FOR.P.SEG.

012 - 01
Ficha de Entrega de Equipamentos de Proteção Individual - EPIs R01

Nome do Funcionário

Cargo/Função: Data de Admissão:

Termo de Responsabilidade

Declaro, para os devidos fins, que recebi orientação sobre o uso correto dos EPI´s fornecidos pela empresa acima descritos e comprometo-me a:
- Usá-los apenas para a finalidade a que se destinam;
- Responsabilizar-me por sua guarda e conservação, utilizando-os nos recintos da empresa e no desempenho de minhas atividades, conforme N.R – 06 item 6.7 da Portaria
3.214/78 do Ministério do Trabalho;
- Comunicar ao empregador qualquer alteração que os tornem impróprios para uso;
- Responsabilizar-me pela danificação dos EPI´s devido ao seu uso inadequado ou fora das atividades a que se destina, bem como seu extravio;
- Declaro também, estar ciente que o uso é obrigatório, sob pena de ser punido conforme lei nº 6.514, de 22.12.77 artigo 158.

Itatiaiuçu-MG , de de 2023

Assinatura do Empregado

Quantidade Data de Data da

Tipo de Equip. de Proteção Individual - EPIs C.A Assinatura do Funcionário
Entregue Entrega Devolução
 FOR.P.SEG.012 - 01
Ficha de Entrega de Equipamentos de Proteção Individual - EPIs R01

Quantidade Data de Data da

Tipo de Equip. de Proteção Individual - EPIs C.A Assinatura do Funcionário
Entregue Entrega Devolução