NEFRITIS TÚBULOINTERSTICIALES

1. Generalidades

Las nefritis tubulointersticiales (NTI) son aquellas enfermedades que afectan fundamentalmente a los
túbulos y/o al intersticio renal.
Antes de comenzar realizaremos unas cuantas consideraciones:

1. La localización de la afectación nos dará el cuadro clínico: dependiendo de la zona del intersticio
que se haya visto afectada en primer lugar, aparecerán una serie de síndromes clínicos u otros.
2. La extensión de las lesiones nos indica la gravedad de la patología: cuanto mayor sea la cantidad
de intersticio afectado por la patología en cuestión, mayor será la gravedad y peor el pronóstico
del cuadro clínico.
Existen dos formas de presentación de las NTI: aguda y crónica. Sea cual sea la causa
(normalmente un tóxico) se cumple casi siempre la siguiente relación:

Aguda  por administración de un tóxico a dosis altas

Crónica  por administración de un tóxico a dosis bajas y repetidas

3. Independientemente de cual sea la causa que ha originado la afectación de una zona del
intersticio, la NTI puede extenderse con el tiempo, afectando a otras zonas del intersticio e
incluso otras estructuras distintas (glomérulo, vasos…) y aparecer entonces síndromes de
afectación de otros túbulos. Por tanto, todas las causas pueden causar todos los síndromes
tubulares. Lo interesante es saber qué situaciones afectan de manera preferente a cada túbulo.

2. Localización

Como veremos, las NTI tienen una lista interminable de causas, por lo que es más fácil abarcar su estudio
según la localización inicial (lo primero que se ve afectado, aunque luego pueda extenderse) de la lesión.
Los lugares de afectación pueden ser:
a) Túbulo contorneado proximal (TCP)
b) Túbulo contorneado distal (TCD)
c) Túbulo colector y zona medular del asa de Henle  Zona medular
d) Lesión papilar

Afectación del TCP:

La afectación del TCP en una NTI con predominio de lesión del intersticio cortical da lugar a la alteración
de todas / parte de las sustancias que se excretan y/o reabsorben en este punto, que, como sabemos, son
casi todas.
Como consecuencia se puede producir:
1. Bicarbonaturia (por acidosis tubular proximal)
2. Glucosuria renal1
3. Aminoaciduria
4. Uricosuria
5. Fosfaturia

Se pueden dar aisladas o en conjunto. Cuando se presentan todas se denomina síndrome de Fanconi.

Etiología:
- Mieloma2, sobretodo de cadenas ligeras. Como la producción de γ-globulinas está
aumentada, y deben ser eliminadas, se sobrepasa la capacidad de filtración del TCP y
acaba por dañarse
- Metales pesados: Cd, Cu, Al y Pb dañan el TCP (recordemos que de forma aguda si se
administran grandes cantidades, y de forma crónica si se administra lenta y repetidamente
en dosis bajas)
- Infecciones

1
Se denomina “renal” cuando hay glucosa en orina sin que haya un aumento de la glucosa en sangre
2
Se ha descrito el “riñón de mieloma”, como la presencia de acúmulos proteináceos en segmentos dilatados y atróficos de la
nefrona distal, rodeados de células gigantes de origen monolítico. Las cadenas ligeras son reabsorbidas a nivel del túbulo
proximal por un mecanismo saturable. Cuando hay un exceso de filtración de cadenas ligeras, éstas aparecen excretadas en
orina lo que se conoce con el nombre de proteinuria de Bence Jones.
 Afectación del TCD:

La afectación del TCD en una NTI con predominio de lesión del intersticio cortical da lugar a:
1. Hiperpotasemia
2. Hiponatremia
3. Acidosis metabólica

Etiología:
Las situaciones que pueden originar una NTI con afectación inicial del intersticio cortical y TCD son las
siguientes:
- Anfotericina B
- Ciclosporina
- Uropatía obstructiva
- Infecciones del tracto urinario (ITU)
- Pielonefritis aguda

Afectación medular:

La afectación medular incluye la lesión del túbulo colector y de la porción medular del asa de Henle. En
esta zona se concentra la orina mediante la reabsorción de agua. La hormona que actúa principalmente es
la ADH.
Cuando se produce lesión medular se desarrolla diabetes insípida nefrogénica (DIN).

Etiología:
Las situaciones que son capaces de originar una DIN por ataque inicial al intersticio medular y asa de
Henle son los siguientes:
• Hipercalcemia

• Hipopotasemia.

• Hiperuricemia.

• Analgésicos

En condiciones normales la ADH promueve la reabsorción de agua hacia el intersticio en el asa de

Henle y túbulos colectores, y por tanto concentra la orina. La hipercalcemia, hipopotasemia,
hiperuricemia o el tratamiento inadecuado con analgésicos pueden causar una resistencia tubular a la
acción de la ADH o bien una interferencia en los mecanismos de concentración de los solutos en el
intersticio medular.

Afectación papilar

Cuando se afecta la papilar se produce necrosis papilar, que vamos a comenzar a ver al final de la clase
pero que veremos con más detalle en otra.

3. Afectación aguda vs. Afectación crónica

Como ya se dijo, la afectación en la NTI puede ser aguda o crónica, dependiendo de la dosis y duración
de la exposición a la causa o al tóxico. Hay una lista interminable de NTI agudas y crónica, sobretodo por
la gran cantidad de etiologías posibles. Las que nos interesa resaltar hoy son:

NTI agudas:
- NTA aguda alérgica
- Pielonefritis agudas (corresponde a otro tema)

NTI crónicas:
- Nefropatía crónica por analgésicos
- Enfermedad renal poliquística (tema aparte)

En esta clase sólo veremos la NTI aguda alérgica y la nefropatía crónica por analgésicos, ya que tienen
entidad propia y deben ser definidas detalladamente.

Nefritis tubulointersticial alérgica aguda

Es un caso de enfermedad tubulointersticial que se presenta en forma de insuficiencia renal agua (IRA)
de curso rápido y explosivo como consecuencia de una reacción alérgica frente a un fármaco/tóxico.

Etiología
Cualquier tipo de medicamento es capaz de producir una reacción alérgica. Sin embargo, los fármacos
que se ha visto producen de manera más frecuente este cuadro son:
• AINEs.
• Antibióticos

• Alopurinol.

• Diuréticos

Anatomía Patológica:
Los hallazgos histológicos que podemos encontrar en este caso son los de toda NTI aguda:
• Hay edema intersticial (se verá una gran separación entre túmulos, que normalmente no existe)

• Infiltrado mixto de células inflamatorias, sobretodo linfocitos y monolitos

• Necrosis tubular

• La inmunofluorescencia (IF) suele ser negativa

• Los riñones son de tamaño normal o ligeramente aumentado, con glomérulos normales.

• NO hay atrofia tubular ni fibrosis intersticial (porque estos indican que la patología es de larga
evolución y entonces sería una forma crónica y no aguda).

Cuadro clínico:
Por tratarse de una NTI aguda, se manifiesta clínicamente como una Insuficiencia renal aguda (el paciente
entra bruscamente en IRA, con la característica de que aquí se puede iniciar bien con oliguria o bien con
poliuria). Además, al tratarse de una reacción alérgica puede presentar las manifestaciones propias de
este tipo de reacciones:
• Manifestaciones Sistémicas: fiebre, artralgias, mialgias, urticaria…

• Manifestaciones Locales: a nivel renal la respuesta inmunitaria provoca un edema generalizado

con afectación de todo el intersticio. Es decir, se van a presentar conjuntamente signos de
afectación del TCD + TCP + asa Henle asociados al cuadro de IRA.

Analítica:
Las alteraciones analíticas que aparecen en este caso son las de toda NTI aguda (aparte de las que se
deriven de los síndromes antes mencionados, que nos indicarán qué estructura es la que está siendo
afectada).
• Hematuria microscópica (no visible)

• Proteinuria <1 gramo. Pero si la reacción alérgica es por AINEs, puede llegar incluso a rango
nefrótico (3,5 g/día).
 • Piuria estéril: es decir que encontramos leucocituria pero con cultivos de orina estériles, sin
microorganismos.
• Las alteraciones propias de una reacción alérgica (aumento de Ig E, eosinofilia…)
Tratamiento:
1. Retirada inmediata del fármaco sospechoso
2. Esteroides a altas dosis
3. El tratamiento propio de la IRA y de las alteraciones asociadas que pueda presentar el paciente

Nefritis tubulointersticial crónica por analgésicos

Es un caso de NTI que se presenta en forma de insuficiencia renal crónica (IRC) con un curso evolutivo
lento y poco llamativo, y que se debe al abuso continuado de (uno o varios) fármacos analgésicos durante
largo periodos de tiempo.
Es cada vez más frecuente observar la NTI crónico por analgésicos como causa de IR terminal

Etiología:
Los AINEs son muy nefrotóxicos, sobretodo si se asocian varios tipos 3. La asociación más perjudicial es:
AAS + FENACETINA (similar al paracetamol). Administrar esta combinación es mucho más nocivas
que cuando se dan estos mismos fármacos por separado
Para que provoquen fallo renal crónico, los estudios epidemiológicos describen que un paciente debe
ingerir unos 10 kg de analgésicos durante unos 13 años4.

Anatomía Patológica:
Los hallazgos histológicos que encontramos en este caso comienzan por una lesión medular que se va
extendiendo:
• Signos de cronicidad: fibrosis intersticial + atrofia tubular.
- La fibrosis aparece primero en la región medular y se va extendiendo
- La atrofia tubular se produce sobretodo e inicialmente en es asa de Henle, túbulo colector
y papilas
• Calcificaciones en la pared de túbulo colector y asa de Henle
• Los infiltrados celulares son casi exclusivamente mononucleares (lo que indica cronicidad del
proceso inflamatorio) y están limitados a unos pocos focos.
3
Es muy típico en nuestro medio oír contra a alguien que se ha tomado un Gelocatil para el dolor de cabeza y que, como no se
le ha quitado a las dos horas, se ha tomado entonces ibuprofeno.
4
Las cifras son anecdóticas. Con este ejemplo sólo se pretende ilustrar que los tratamientos prolongados a dosis intermedias
son la causa de esta patología, porque el efecto tóxico se acumula. No es necesario sabérselo.
Si se dejan evolucionar (lo que es muy posible porque cursan con clínica inespecífica y poco relevante),
la fibrosis y atrofia tubular características de esta forma provocan una insuficiencia renal crónica (IRC).
Patogenia:
Parece ser que no son los fármacos sino sus metabolitos los que tiene un efecto tóxico, ya que: 1) generan
radicales libres de oxígeno. 2) Inducen isquemia. 3) Tiene efecto celular tóxico directo.
Estos metabolitos parece que afectan de manera preferente a la médula renal, y por tanto la estructura que
antes se verá afectada en esta patología será el asa de Henle.

Cuadro clínico:
Podemos encontrar 2 tipos de signos y síntomas, los que derivan de la IRC y los que derivan de la
afectación del intersticio que rodea al asa de Henle.
• Manifestaciones de IRC: el cuadro clínico que aparece suele ser muy inespecífico: astenia,
anorexia, trastornos del sueño, anemia bien tolerada, calambre, cefaleas…
• Manifestaciones del asa de Henle: Lo primero que se produce es una diabetes insípida
nefrogénica. El paciente tendrá nicturia y poliaquiuria por no concentra suficientemente la
orina
• Se debe tener en cuenta que hay una frecuente asociación entre la nefropatía crónica por
analgésicos y el carcinoma ureteral.

Analítica:
Las alteraciones analíticas que aparecen en este caso son los de toda NTI de curso crónico (aparte de las
que se deriven de los síndromes de diabetes insípida nefrogénica):
• Piuria estéril muy leve
• Proteinuria muy leve
• Si se produce hematuria habrá que descartar carcinoma ureteral

Tratamiento:
Si se descubre la enfermedad en fases tempranas, cuando la fibrosis todavía no se he extendido de manera
excesiva por el intersticio, la aplicación del tratamiento es efectiva y tiene un buen pronóstico por lo
general. Se basa en:
1. Retirada inmediata del fármaco/s que se sospecha son responsables.
2. Tratamiento de la IRC y sus complicaciones.
 NECROSIS PAPILAR

Es la necrosis del extremo distal de las pirámides renales (papilas), que al morirse se desprenden ( y se
excretan en la orina) o se calcifican

Etiología:
• Analgésicos
• Infecciones (sobretodo pielonefritis)
• Uropatía obstructiva

• Diabetes mellitus (es tan importante, que deben ser controlados todos aquellos diabéticos que
tomen analgésicos o que tengan infecciones urinarias)

Clínica:
Puede cursar:
a) Asintomática: muy leve, sin encontrar prácticamente signos. Pasado el tiempo, al hacer una
ecografía renal, por ejemplo, se visualizan las papilas renales calcificadas
b) Cuadro renal agudo, asociado a una sepsis que puede ser mortal

La profesora comentó que hay que poner cuanto antes fecha para los seminarios de nefro y para el
examen práctico. Dijo que es importante ponerlos cerca porque las imágenes para una cosa y otra son
las mismas. El examen constará de 5 o 6 preguntas sobre unos apuntes que ella nos va a proporcionar
más una serie de imágenes.
Esta clase se la dedico a Yago, a Carmen y a Macarena. Gracias por todo!!

Pilar Fernández-Montesinos Aniorte