Antecedentes Antes da criao do Sistema nico de Sade (SUS) a assistncia sade no Pas tinha uma estreita vinculao com

m as atividades previdencirias, e o carter contributivo do sistema existente gerava uma diviso da populao brasileira em dois grandes grupos (alm da pequena parcela da populao que podia pagar os servios de sade por sua prpria conta): previdencirios e no previdencirios. Essa diviso, profundamente injusta do ponto de vista social, separava a populao brasileira em cidados de 1 e de 2 classe. Os de 1 classe, representados pelos contribuintes da previdncia, tinham, mesmo com as dificuldades inerentes ao sistema de ento, um acesso mais amplo assistncia sade dispondo de uma rede de servios e prestadores de servios ambulatoriais e hospitalares providos pela previdncia social por meio do INAMPS. Os de 2 classe, representados pelo restante da populao brasileira, os noprevidencirios, tinham um acesso bastante limitado assistncia sade normalmente restrito s aes dos poucos hospitais pblicos e s atividades filantrpicas de determinadas entidades assistenciais. Esta lgica de estruturao e financiamento das atividades de ateno e assistncia sade, alm das evidentes discriminaes dela decorrentes, determinava uma lgica de diviso de papis e competncias dos diversos rgos pblicos envolvidos com a questo de sade. Dessa forma, o Ministrio da Sade (MS) e as Secretarias de Sade dos Estados e municpios desenvolviam, fundamentalmente, aes de promoo da sade e preveno de doenas, com destaque para as campanhas de vacinao e controle de endemias. A atuao desses entes pblicos na prestao de assistncia sade era bastante limitada, restringindo-se s aes desenvolvidas por alguns poucos hospitais prprios e pela Fundao de Servios Especiais de Sade Pblica (FSESP) e dirigidas populao no-previdenciria os chamados indigentes. Estes Os indigentes tinham ainda, por uma atividade caritativa, acesso a servios assistenciais de sade prestados por instituies de carter filantrpico como as chamadas Santas Casas. J na assistncia sade, a grande atuao do poder pblico se dava pela Previdncia Social inicialmente pelo Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) e depois do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), autarquia do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. As aes desenvolvidas pelo INAMPS que tinham carter contributivo beneficiavam apenas os trabalhadores da economia formal, com carteira assinada, e seus dependentes, os chamados previdencirios. No havia, portanto, carter universal na atuao desta autarquia. O INAMPS aplicava nos Estados, por intermdio de suas Superintendncias Regionais, recursos para a assistncia sade de modo mais ou menos proporcional ao volume de introduo beneficirios existente e a assistncia prestada se dava por meio de servios prprios (Postos de Assistncia

Mdica e Hospitais prprios) e uma vasta rede de servios, ambulatoriais e hospitalares, contratados para a prestao de servios. Toda esta situao a desarticulao dos servios de sade ento existente e os evidentes prejuzos sade da populao decorrentes do modelo vigente naquela poca comeou gerar no seio da comunidade de profissionais da sade, de sanitaristas e da prpria sociedade brasileira, um movimento na direo de uma reforma sanitria e de uma transformao dos paradigmas do sistema de sade. Dentro deste processo e como prenncio das profundas mudanas que estavam por vir, o INAMPS adotou uma srie de medidas que aproximam sua ao de uma cobertura universal de clientela, dentre as quais se destaca o fim da exigncia da carteira do INAMPS para o atendimento nos hospitais prprios e conveniados da rede pblica. Esse processo evoluiu com a instituio do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), implementado por meio da celebrao de convnios entre o INAMPS e os Governos Estaduais. Na verdade, o SUDS j era uma tentativa de se fazer o SUS ainda sem as necessrias definies constitucionais e de uma lei complementar. Como sua implementao se dava por meio da celebrao de convnio, a participao da Secretaria Estadual de Sade, ou seja, do Governo do Estado, era opcional. Caso o Estado no concordasse em participar do SUDS, o INAMPS continuaria executando suas funes. Se por um lado, isto significou um grande avano, principalmente pelo fato de iniciar um sistema de sade de carter universal, por outro, parece ter criado uma certa confuso entre SUDS e SUS, que viria logo a seguir, e de entendimento sobre as verdadeiras regras legais que constituem o SUS. Por fim, todo esse processo culminou com a criao do SUS e a consagrao de seus princpios e diretrizes na Constituio Federal de 1988 e em toda a legislao que regulamenta o sistema. Vivemos hoje um processo de consolidao do SUS. Embora com inmeros avanos ocorridos nos ltimos anos, existem ainda grandes desafios a serem enfrentados por todos os gestores do SUS para tornar todos os princpios. O Federalismo Brasileiro e as Polticas de Sade O Brasil se organiza em um sistema poltico federativo constitudo por trs esferas de governo Unio, Estados e municpios , todas consideradas pela Constituio da Repblica de 1988 como entes com autonomia administrativa e sem vinculao hierrquica. So 26 Estados e o Distrito Federal e 5.560 municpios. Estados que vo desde Roraima, com apenas 279 mil habitantes, at So Paulo, com mais de 36 milhes de habitantes. Municpios com pouco mais de mil habitantes at o municpio de So Paulo com mais de 10 milhes de habitantes. O sistema federativo seria, em linhas gerais, adequado para pases marcados pela diversidade e heterogeneidade, por favorecer o respeito aos valores democrticos em situaes de acentuada diferenciao poltica, econmica, cultural, religiosa ou social. Por outro lado, esse tipo de sistema torna mais complexa a implementao

de polticas sociais de abrangncia nacional, particularmente nos casos em que a situao de diversidade diz respeito existncia de marcantes desigualdades e excluso social, como no Brasil. Nesses casos, acentuase a importncia do papel das polticas sociais de redistribuio, reduo das desigualdades e iniqidades no territrio nacional e incluso social. Alm disso, a implementao de polticas sociais em um sistema federativo requer, por um lado, a explicitao das funes das diferentes esferas de governo para cada rea da poltica e, por outro, a adoo de mecanismos articuladores entre essas esferas, com nfase em uma lgica de cooperao e complementao. No que diz respeito s polticas de sade, agregue-se a isso a complexidade inerente a essa rea, relacionada aos seguintes fatores: mltiplas determinaes sobre o estado de sade da populao e dos indivduos; diversidade das necessidades de sade em uma populao; diferentes tipos de aes e servios necessrios para dar conta dessas necessidades; capacitao de pessoal e recursos tecnolgicos requeridos para atend-las; interesses e presses do mercado na rea da sade (no mbito da comercializao de equipamentos, medicamentos, produo de servios, entre outros) que freqentemente tensionam a estruturao de um sistema calcado na concepo de sade como um direito de cidadania. O federalismo brasileiro apresenta algumas especificidades que merecem destaque, por suas implicaes para a rea da sade. A primeira diz respeito ao grande peso dos municpios, considerados como entes federativos com muitas responsabilidades na implementao de polticas pblicas. A diversidade dos municpios brasileiros em termos de porte, desenvolvimento poltico, econmico e social, capacidade de arrecadao tributria e capacidade institucional de Estado , por sua vez, implica diferentes possibilidades de implementao de polticas pblicas de sade, face complexidade de enfrentamento dos desafios mencionados. Outro aspecto relevante que o federalismo brasileiro ainda se encontra de certa forma em construo, uma vez que, ao longo de toda a histria, foi tensionado por perodos de centralismo autoritrio e a redemocratizao do Pas ainda relativamente recente. O Processo de Implantao do SUS A partir das definies legais estabelecidas pela Constituio Federal de 1988 e da Lei Orgnica de Sade, se iniciou o processo de implantao do Sistema nico de Sade (SUS), sempre de uma forma negociada com as representaes dos Secretrios Estaduais e Municipais de Sade. Esse processo tem sido orientado pelas Normas Operacionais do SUS, institudas por meio de portarias ministeriais. Estas normas definem as competncias de cada esfera de governo e as condies necessrias para que Estados e municpios possam assumir as novas posies no processo de implantao do SUS.

As Normas Operacionais definem critrios para que Estados e municpios voluntariamente se habilitem a receber repasses de recursos do Fundo Nacional de Sade para seus respectivos fundos de sade. A habilitao s condies de gesto definidas nas Normas Operacionais condicionada ao cumprimento de uma srie de requisitos e ao compromisso de assumir um conjunto de responsabilidades referentes gesto do sistema de sade. Desde o incio do processo de implantao do SUS, foram publicadas trs Normas Operacionais Bsicas (NOB/SUS 01/91, NOB/SUS 01/93 e NOB/SUS 01/96). Em 2001 foi publicada a primeira Norma Operacional da Assistncia a Sade (NOAS/SUS 01/01) que foi revista e publicada em 2002, a qual se encontra atualmente em vigor (NOAS/SUS 01/02). Embora o instrumento que formaliza as Normas seja uma portaria do Ministro da Sade, o seu contedo definido de forma compartilhada entre o Ministrio e os representantes do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS). No item 2 da NOB/SUS 01/93 relativo ao gerenciamento do processo de descentralizao, foram criadas, como foros de negociao e deliberao, as Comisses Intergestores. No mbito nacional, funciona a Comisso Intergestores Tripartite (CIT), integrada paritariamente por representantes do Ministrio da Sade, do CONASS e do CONASEMS. No mbito estadual, funciona a Comisso Intergestores Bipartite (CIB), integrada paritariamente por dirigentes da Secretaria Estadual de Sade e do rgo de representao dos Secretrios Municipais de Sade do Estado (saiba mais no captulo 1). Dessa forma, todas as decises sobre medidas para a implantao do SUS tm sido sistematicamente negociadas nessas comisses aps amplo processo de discusso. Esse processo tem funcionado desse modo ao longo dos ltimos 12 anos de vigor da Lei 8.080, contribuindo para que se venha a alcanar a plena implantao do Sistema nico de Sade. O Financiamento do SUS O financiamento do SUS uma responsabilidade comum dos trs nveis de governo. Recentemente, em setembro de 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional n 29, que determina a vinculao de receitas dos trs nveis para o sistema (saiba mais no captulo 4). Os recursos federais que correspondem a mais de 60% do total, progressivamente vm sendo