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Antecedentes Antes da criação do Sistema Único de Saúde (SUS) a assistência à saúde no País tinha uma estreita vinculação com

as atividades previdenciárias, e o caráter contributivo do sistema existente gerava uma divisão da população brasileira em dois grandes grupos (além da pequena parcela da população que podia pagar os serviços de saúde por sua própria conta): previdenciários e não previdenciários. Essa divisão, profundamente injusta do ponto de vista social, separava a população brasileira em cidadãos de 1ª e de 2ª classe. Os de 1ª classe, representados pelos contribuintes da previdência, tinham, mesmo com as dificuldades inerentes ao sistema de então, um acesso mais amplo à assistência à saúde dispondo de uma rede de serviços e prestadores de serviços ambulatoriais e hospitalares providos pela previdência social por meio do INAMPS. Os de 2ª classe, representados pelo restante da população brasileira, os nãoprevidenciários, tinham um acesso bastante limitado à assistência à saúde – normalmente restrito às ações dos poucos hospitais públicos e às atividades filantrópicas de determinadas entidades assistenciais. Esta lógica de estruturação e financiamento das atividades de atenção e assistência à saúde, além das evidentes discriminações dela decorrentes, determinava uma lógica de divisão de papéis e competências dos diversos órgãos públicos envolvidos com a questão de saúde. Dessa forma, o Ministério da Saúde (MS) e as Secretarias de Saúde dos Estados e municípios desenvolviam, fundamentalmente, ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, com destaque para as campanhas de vacinação e controle de endemias. A atuação desses entes públicos na prestação de assistência à saúde era bastante limitada, restringindo-se às ações desenvolvidas por alguns poucos hospitais próprios e pela Fundação de Serviços Especiais de Saúde Pública (FSESP) e dirigidas à população não-previdenciária – os chamados indigentes. Estes Os indigentes tinham ainda, por uma atividade caritativa, acesso a serviços assistenciais de saúde prestados por instituições de caráter filantrópico como as chamadas Santas Casas. Já na assistência à saúde, a grande atuação do poder público se dava pela Previdência Social – inicialmente pelo Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) e depois do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), autarquia do Ministério da Previdência e Assistência Social. As ações desenvolvidas pelo INAMPS – que tinham caráter contributivo – beneficiavam apenas os trabalhadores da economia formal, com “carteira assinada”, e seus dependentes, os chamados previdenciários. Não havia, portanto, caráter universal na atuação desta autarquia. O INAMPS aplicava nos Estados, por intermédio de suas Superintendências Regionais, recursos para a assistência à saúde de modo mais ou menos proporcional ao volume de introdução beneficiários existente e a assistência prestada se dava por meio de serviços próprios (Postos de Assistência

existem ainda grandes desafios a serem enfrentados por todos os gestores do SUS para tornar todos os princípios. ambulatoriais e hospitalares. Se por um lado. cultural. Por outro lado. principalmente pelo fato de iniciar um sistema de saúde de caráter universal. Como sua implementação se dava por meio da celebração de convênio. Esse processo evoluiu com a instituição do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS). o SUDS já era uma tentativa de se fazer o SUS ainda sem as necessárias definições constitucionais e de uma lei complementar. Dentro deste processo e como prenúncio das profundas mudanças que estavam por vir. Toda esta situação – a desarticulação dos serviços de saúde então existente e os evidentes prejuízos à saúde da população decorrentes do modelo vigente naquela época – começou gerar no seio da comunidade de profissionais da saúde.Médica e Hospitais próprios) e uma vasta rede de serviços. com mais de 36 milhões de habitantes. parece ter criado uma certa confusão entre SUDS e SUS. O sistema federativo seria. religiosa ou social. Na verdade. por outro. do Governo do Estado. a participação da Secretaria Estadual de Saúde. isto significou um grande avanço. por favorecer o respeito aos valores democráticos em situações de acentuada diferenciação política. O Federalismo Brasileiro e as Políticas de Saúde O Brasil se organiza em um sistema político federativo constituído por três esferas de governo – União. um movimento na direção de uma reforma sanitária e de uma transformação dos paradigmas do sistema de saúde. contratados para a prestação de serviços. em linhas gerais. Municípios com pouco mais de mil habitantes até o município de São Paulo com mais de 10 milhões de habitantes. todas consideradas pela Constituição da República de 1988 como entes com autonomia administrativa e sem vinculação hierárquica. de sanitaristas e da própria sociedade brasileira. o INAMPS continuaria executando suas funções. dentre as quais se destaca o fim da exigência da carteira do INAMPS para o atendimento nos hospitais próprios e conveniados da rede pública. implementado por meio da celebração de convênios entre o INAMPS e os Governos Estaduais. Caso o Estado não concordasse em participar do SUDS. ou seja. Vivemos hoje um processo de consolidação do SUS. econômica. Por fim. o INAMPS adotou uma série de medidas que aproximam sua ação de uma cobertura universal de clientela. e de entendimento sobre as verdadeiras regras legais que constituem o SUS. até São Paulo. Estados que vão desde Roraima. São 26 Estados e o Distrito Federal e 5. Embora com inúmeros avanços ocorridos nos últimos anos. adequado para países marcados pela diversidade e heterogeneidade. era opcional. Estados e municípios –.560 municípios. esse tipo de sistema torna mais complexa a implementação . que viria logo a seguir. com apenas 279 mil habitantes. todo esse processo culminou com a criação do SUS e a consagração de seus princípios e diretrizes na Constituição Federal de 1988 e em toda a legislação que regulamenta o sistema.

a explicitação das funções das diferentes esferas de governo para cada área da política e. a implementação de políticas sociais em um sistema federativo requer. com ênfase em uma lógica de cooperação e complementação. desenvolvimento político. acentuase a importância do papel das políticas sociais de redistribuição. Outro aspecto relevante é que o federalismo brasileiro ainda se encontra de certa forma “em construção”. O Processo de Implantação do SUS A partir das definições legais estabelecidas pela Constituição Federal de 1988 e da Lei Orgânica de Saúde. instituídas por meio de portarias ministeriais. redução das desigualdades e iniqüidades no território nacional e inclusão social. sempre de uma forma negociada com as representações dos Secretários Estaduais e Municipais de Saúde. por outro.de políticas sociais de abrangência nacional. interesses e pressões do mercado na área da saúde (no âmbito da comercialização de equipamentos. diversidade das necessidades de saúde em uma população. medicamentos. face à complexidade de enfrentamento dos desafios mencionados. entre outros) que freqüentemente tensionam a estruturação de um sistema calcado na concepção de saúde como um direito de cidadania. implica diferentes possibilidades de implementação de políticas públicas de saúde. por sua vez. foi tensionado por períodos de centralismo autoritário e a redemocratização do País ainda é relativamente recente. relacionada aos seguintes fatores: múltiplas determinações sobre o estado de saúde da população e dos indivíduos. a adoção de mecanismos articuladores entre essas esferas. A diversidade dos municípios brasileiros – em termos de porte. como no Brasil. uma vez que. A primeira diz respeito ao grande peso dos municípios. Estas normas definem as competências de cada esfera de governo e as condições necessárias para que Estados e municípios possam assumir as novas posições no processo de implantação do SUS. Nesses casos. ao longo de toda a história. capacitação de pessoal e recursos tecnológicos requeridos para atendê-las. considerados como entes federativos com muitas responsabilidades na implementação de políticas públicas. capacidade de arrecadação tributária e capacidade institucional de Estado –. econômico e social. diferentes tipos de ações e serviços necessários para dar conta dessas necessidades. No que diz respeito às políticas de saúde. particularmente nos casos em que a situação de diversidade diz respeito à existência de marcantes desigualdades e exclusão social. produção de serviços. se iniciou o processo de implantação do Sistema Único de Saúde (SUS). . Além disso. por um lado. agregue-se a isso a complexidade inerente a essa área. O federalismo brasileiro apresenta algumas especificidades que merecem destaque. por suas implicações para a área da saúde. Esse processo tem sido orientado pelas Normas Operacionais do SUS.

integrada paritariamente por dirigentes da Secretaria Estadual de Saúde e do órgão de representação dos Secretários Municipais de Saúde do Estado (saiba mais no capítulo 1). do CONASS e do CONASEMS. O Financiamento do SUS O financiamento do SUS é uma responsabilidade comum dos três níveis de governo. A habilitação às condições de gestão definidas nas Normas Operacionais é condicionada ao cumprimento de uma série de requisitos e ao compromisso de assumir um conjunto de responsabilidades referentes à gestão do sistema de saúde. Os recursos federais que correspondem a mais de 60% do total. No âmbito nacional. No item 2 da NOB/SUS 01/93 relativo ao gerenciamento do processo de descentralização. progressivamente vêm sendo . Em 2001 foi publicada a primeira Norma Operacional da Assistência a Saúde (NOAS/SUS 01/01) que foi revista e publicada em 2002. o seu conteúdo é definido de forma compartilhada entre o Ministério e os representantes do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS). foi aprovada a Emenda Constitucional nº 29. foram criadas. NOB/SUS 01/93 e NOB/SUS 01/96). funciona a Comissão Intergestores Bipartite (CIB). todas as decisões sobre medidas para a implantação do SUS têm sido sistematicamente negociadas nessas comissões após amplo processo de discussão. Recentemente. No âmbito estadual.As Normas Operacionais definem critérios para que Estados e municípios voluntariamente se habilitem a receber repasses de recursos do Fundo Nacional de Saúde para seus respectivos fundos de saúde. Dessa forma. Desde o início do processo de implantação do SUS. em setembro de 2000. funciona a Comissão Intergestores Tripartite (CIT). que determina a vinculação de receitas dos três níveis para o sistema (saiba mais no capítulo 4). Esse processo tem funcionado desse modo ao longo dos últimos 12 anos de vigor da Lei 8. integrada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde. Embora o instrumento que formaliza as Normas seja uma portaria do Ministro da Saúde. como foros de negociação e deliberação. contribuindo para que se venha a alcançar a plena implantação do Sistema Único de Saúde. as Comissões Intergestores. a qual se encontra atualmente em vigor (NOAS/SUS 01/02).080. foram publicadas três Normas Operacionais Básicas (NOB/SUS 01/91.