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para além da coleta, orga zação e análise de grandes volumes de daclose índícadores quantitativos acerca d siatus de saúde das

populações. Simultaneamente, fi necessário investir no desenvol vímento de abordagens qualitativas, bem COlmo no de estratégias participativas e t itori.alizadas, identificadas com valores relacionados à qualidade de vida, à saúd solidariedade, à equidade, à democracia, ao desenvolvimento, à participação e à arceria.
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'Uma Jntrodução ao Conceito de <:Promoção Saúde da

Paim, no texto "Vigilância da sau : tendências de reorientação dos modelos assistenciais para a promoção da saúde' defende que a proposta de vig;i.lància da saúde deve estar associada à reoríenta ão dos modelos assístenciaís vigentes, Para o autor, da prevenção da doença à pro oção da saúde, a proposta de intervenção denominada vigilância da saúde apres ta-se como alternativa tecnoâégíca para reorganização das práticas de saúde. Paim ropõe combinar os meios técnicos e científicos existentes, articulando conhecíme tos e técnicas provenientes da epidemiologia, do planejamento € das ciências socíaí em saúde, de modo a amar sobre problemas que exigem atenção contínua, tendo c o base ações Intersetoríaís nos territórios. De acordo com o autor, as ações progr áticas de saúde e a oferta organizada em estabelecimentos de saúde poderiam se a ticular com as ações de vigilância sanitária, epídemioíõgtca e de assistência me ico-hosp italar. Bssas ações setoriais seriam capazes de se integrar à intervenção s cial organizada. € às políticas públicas intersetoriais ou transetoriais que configur o espaço da promoção da saúde. Como procuramos demonstrar, os textos do presente livro a ntam. para: um vigor e uma diversidade teórica, no âmbito da saúde coletiva brasile a; que .P"'...ITI:'Jtem refletir de modo crítico sobre alguns dos principais conceitos que tão na base dos discursos e das práticas da promoção da saúde. Os orga izadores

Paulo ivuirchiori Buss

Dntroaução .. o conceito moderno de promoção da saúde, assim como sua prática, surge ese desenvolve de forma mais vigorosa nos últimos 20 anos, nos países em desenvolvimento, particularmente no Canadá, nos Estados Unidos e nos países da Europa Ocidental. Três importantes conferências internacionais sobre o tema, realizadas entre 1986 e 1991,em Ottawa (1986), Adelaide (1988)e Sundsval (1991), estabeleceram as bases conceituais e políticas contemporâneas da promoção da saúde. As conferências seguintes realizaram-se em [akarta, em 1997, 'e no México, no ano 2000. Na América Latina, realizou-se, em 1992, a Conferência Internacional de Promoção da Saúde (Brasil, 2002). Examinaremos, neste artigo, a contribuição dessas conferências para o desenvolvimento do conceito de promoção da saúde.
Ao analisar o discurso vigente no campo da promoção da saúde, constata-se que partindo de uma concepção ampla do processo saúde-doença e ,de. seus determinantes, a promoção da saúde propõe a articulação de saberes tecrucos e populares e a mobilizaçãode recursos institucionais e comunitários,públicos e privados para seu enfrentamento e resolução. (Buss,2000a:165) Para além das motivações ideológicas e políticas dos seus principais formuladores, presentes nas referidas conferências, a promoção da saúde surge, certamente, como reação à acentuada medicalização da saúde na sociedade e no interior do sistema de saúde, como se verá adiante. Embora o termo tenha sido inicialmente usado para caracterizar um 'nível de atenção" da medicina preventiva (Leavell & Clark, 1965),seu significado foi mudando ao longo do tempo, como se verá, passando a representar, mais recentemente, um 'enfoque' político e técnico em tomo do processo saúde-doença-cuidado.

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Hoje em dia, decorridos mais de quinze anos da divulgação da Carta de Ottawa, em 1986 (Brasil, 2002), um dos documentos fundadores do movimento atual da promoção da saúde, este termo está associado inicialmentea um 'conjunto de valores': vida, saúde, solidariedade, eqüidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participação e parceria, entre outros. Refere-se também a uma 'combinação de estratégias': ações do Estado (políticas públicas saudáveis), da comunidade (reforço da ação comunitária), de indivíduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do sistema de saúde (reorientação do sistema de saúde) e de parcerias intersetoriais; isto é, trabalha com a idéia de 'responsabilízação múltipla', seja pelos problemas, seja pelas soluções propostas para os mesmos. Observa-se ainda que, em urn mundo globalizado, a promoção da saúde apresenta um forte 'componente intemacionalista', presente em todos os seus documentos. de natureza mais política (as cartas e declarações das conferências, por exemplo), seja no entendimento dos problemas, seja nas propostas de intervenção. Outra característica a destacar refere-se ao entendimento dos problemas e às respostas aos mesmos: a problemas com multideterminações são propostas respostas com múltiplas estratégias, medidas e atores. Apesar disso, o discurso prevalente no campo da promoção da saúde procura caracterizá-Ia pela 'integralidade', seja no entendimento dos problemas no processo saúde-doença-cuidado, seja nas respostas propostas aos mesmos. A grande valorização do 'conhecimento popular' e da participação social conseqüente a este conhecimento está na base da formulação conceitual da promoção da saúde. Também encontramos uma proposta de articulação com outros movimentos sociais, com os quais têm em comum algumas das características referidas, corno o movírner... ecológico/ ambientalista e o movimento feminista. ito De fato, observa-se grande coincidência entre os conceitos de promoção da saúde com o de desenvolvimento humano sustentável, Agenda 21, direito à cidade e à moradia e outros, como o cooperativismo. Em todos eles trabalha-se com 'fatores determinantes internos e externos' aos respectivos campos a que centralmente se referem (desenvolvimento, ambiente, saúde, aglomerações humanas e produção coletiva de bens e serviços), o que evoca a 'ação íntersetorial' para o enfrentamento dos problemas identificados. O protagonismo social e político da mulher nas ações de promoção da saúde, presente na maioria das declarações e documentos contemporâneos referentes ao terna, aproximam, em definitivo, este campo com o movimento feminista. A saúde é mencionada como fator essencial para o desenvolvimento humano; um dos campos de ação proposto no contexto da promoção da saúde é a criação de ambientes favoráveis. O desenvolvimento sustentável coloca o ser humano como agente central do processo de defesa ao meio ambiente, e tem, no aumento da expectativa de vida saudável e com qualidade, um de seus principais objetivos; a governance implica ampla participação da comunidade na definição de questões 16

culturais da:vida coletiva. Em todos esses conceitos, preconiza-se a importância da 'eqüidade', seja na distribuição da renda, seja no acesso aos bens e serviços produzidos pela sociedade.

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Sigerist (1946)foi um dos primeiros autores a fazer referência ao termo promoção da saúde quando definiu as quatro tarefas essenciais da medicina: a promoção da saúde, a prevenção das doenças, a recuperação dos enfermos e a reabilitação. Ele afirmou que "a saúde se promove proporcionando condições de vida decentes, boas condições de trabalho, educação, cultura física e formas de lazer e descanso" (1946: 19), para o que pediu o esforço coordenado de políticos, setores sindicais e empresariais, educadores e médicos. A estes, como especialistas em saúde, caberia definir normas e fixar standars. Antes, Winslow (1920:23) definiu a saúde pública como a ciênciae a arte de evitar doenças, prolongar a vida e desenvolvera saúde física, mental e a eficiência,através de esforços organizados da comunidade para o saneamento do meio ambiente, o controle das infecções na comunidade, a organizaçãodos serviçosmédicos e paramé~icospara o dia~ó~tico p:ecoce : ~ tratamentopreventivo de doenças, e o aperfeiçoamento da maqUInasocialque tra assegurara cada indivíduo, dentro da comunidade,um padrão de vida adequado à manutenção da saúde. O mesmo autor, complementando seus conceitos, afirma que (1920:23) a promoção da saúde é um esforço da comunidade organizada para alcançar políticas que melhorem as condições de saúde da populaçãoe os programas educativospara que o indivíduo melhoresua saúde pessoal, assim com~ p~ra o desenvolvimentode uma 'maquinaria social' que assegure a todos os ruveis de vida adequados para a manutenção e o melhoramento da saúde. Na realidade, já era reconhecido, há muito tempo, que as melhorias na nutrição e no saneamento (aspectos relativos ao meio ambiente) e as modificações nas condutas da reprodução humana, sobretudo a diminuição no número de filhos por família, foram os fatores responsáveis pela redução da mortalidade na Inglaterra e no País de Gales no século XIXe na primeira metade do século XX.As intervenções médicas eficazes, como as imunizações e a antibioticoterapia, tiveram influência tardia e de menor importância relativa (McKeown; Record & Turner, 1974), Leavéll & Clark (1965) utilizam o conceito de promoção da saúde ao desenvolverem o modelo da história natural da doença, que comportaria três 'níveis de prevenção' (Quadro 1). Dentro desses três níveis de prevenção, existiriam pelo menos cinco componentes distintos, nos quais se poderiam aplicar medidas preventivas, dependendo do grau de conhecimento da história natural.
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1992). mas servem para aumentar a saúde e o bemestar gerais.. inserindo-se. processos e recursos.. governamental ou da cidadania. portanto. incluindo um padrão adequado de alimentação e nutrição. compreendido. moderna mente. A orientação sanitária nos exames de saúde periódicos e o aconselhamento para a saúde em qualquer oportunidade de contatoentre o médico e o paciente. a Carta de Ottawa preconiza também cinco campos de ação para a promoção da saúde: elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis. no grupo de conceitos mais amplos. promoção da saúde é o conjunto de atividades. as atividades físicas. Por exemplo. ::~rclana ) . que se encontrariam. dessa forma. Os autores destacam a educação e a motivação sanitárias como elementos importantes para este objetivo e afirmam que os procedimentos para a promoção da saúde incluem um bom padrão de nutrição. a ser desenvolvida no período de pré-patogênese. oportunidades de educação ao longo de toda a vida. o movimento da prevenção das doenças crônicas. a nível individual e coletivo. Para Gutierrez (1997: 117).fases do desenvolvimento humano. Ela estabelece. seus papéis de defesa da causa da saúde.'. Como parte deste primeiro rúvel de prevenção. os programas ou atividades de promoção da saúde tendem a se concentrar em componentes educativos primariamente relacionados com riscos comportamentais carnbiáveis. num sentido amplo. Suas atividades estariam. com uma projeção para a família ou grupos. o hábito de fumar. então. educação sexual e aconselhamento pré-nupcial. estilo de vida responsável e um espectro adequado de cuidados de saúde. de um enfoque centrado no indivíduo. Prevenção A prevenção primária. 19 i . De fato. reforçando a responsabilidade e os direitos dos indivíduos e da comunidade pela sua própria saúde. mais voltadas ao coletivo de indivíduos e ao ambiente. não mais voltadas exclusivamente para indivíduos e famílias. de habitação e saneamento. 2002:19). que as condições e os recursos fundamentais para a saúde são: paz. com extensão ao resto da família.Níveis de aplicação de medidas preventivas na história natural da doença Promoção da saúde Proteção específica Diagnóstico e tratamento precoce Limitação da invalidez Reabilitação .que favoreçam o desenvolvimento de conhecimentos.'~ Prevenção primária Fonte: Leavell & Clark (1965). A Carta de Ottawa define promoção da saúde como "o processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde. boas condições de trabalho. :Jn:lrodução ao Coru:eilo de :Promoção . estão entre os componentes da promoção. Nesta abordagem. constaria de medidas destinadas a desenvolver uma saúde geral ótima pela proteção específica do homem contra agentes patológicos ou pelo estabelecimento de barreiras contra os agentes do meio ambiente. incluindo o aconselhamento e educação adequados dos pais em atividades individuais ou de grupos. a promoção da saúde consiste nas atividades dirigidas à transformação dos comportamentos dos indivíduos. a promoção da saúde passou a associar-se a medidas preventivas. orientados a propiciar o melhoramento de condições de bem-estar e acesso a bens e serviços sociais. fugiriam do âmbito da promoção da saúde todos os fatores que estivessem fora do controle dos indivíduos. renda. reforço da ação comunitária. sob O controle dos próprios indivíduos. ambiente físicolimpo. 1996). Trata-se. I"' -. assim. ecossistema estável. o atendimento das necessidades para o desenvolvimento ótimo da personalidade. Neste caso. vem caracterizar a promoção da saúde. desenvolvimento de habílídades pessoais. por meio de políticas públicas e de ambientes favoráveis ao desenvolvimento da saúde e do reforço da capacidade dos indivíduos e das comunidades (empowerment). pelo menos em parte. a dieta. 18 diversos setores envolvidos.:Promoção da 0míde 'Uma. Prevenção secundária . As diversas conceítuações disponíveis para a promoção da saúde podem ser reunidas em dois grandes grupos (Sutherland & Fulton. as medidas adotadas para a promoção da saúde não se dirigem à determinada doença ou desordem. entretanto..' Todavia. Destacando. com a segunda revolução epiderniológica (Terris. adoocacf. incluindo uma maior participação no controle deste processo" (Brasil.de vida e localizando-os no seio das famílias e. apoio social para famílias e indivíduos. de ordem institucional.! . educação.de Quadro 1 . i. focando nos seus estilos. recursos sustentáveis. verificou-se que a extensão dos conceitos de Leavell e Clark é inapropriada para o caso das doenças crônicas não-transmíssíveis.No primeiro deles. O que. no ambiente das 'culturas' da comunidade em que se encontram.da Saú.---:-::-:--. habitação. no máximo.. reorientação do sistema de saúde. dentro de certos limites. sobre o ambiente físico e sobre os estilos de vida. ajustado às várias . justiça social e eqilidade. o aleitamento materno. alimentação. criação de ambientes favoráveis à saúde. é a constatação do papel protagonizante dos determinantes gerais sobre as condições de saúde: a saúde é produto de um amplo espectro de fatores relacionados com a qualidade de vida. recreação e condições agradáveis no lar e no trabalho. moradia adequada. atitudes e comportamentos favoráveisao cuidado da saúde e o desenvolvimentode estratégias quepermitam à população um maior controle sobre sua saúde e suas 'condiçõesde vida. na promoção da saúde. a direção perigosa no trânsito etc. afirmando que o incremento nas condições de saúde requer uma base sólida nestes pré-requisitos básicos. de capa citação individual e social para a saúde e de mediação entre os .

DHSS (Grã-Bretanha) Conferência das Nações Unidas sobre Assentamentos Humanos (Habitat lI) (Istambul) Cúpula Mundial das Nações Unidas sobre Alimentação (Roma) Declaração de Jakarta sobre promoção da saúde no século XXI em diante IV Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (Jakarta) V Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (México) Saúde para todos no ano 2000 . de surge no Canadá perspective . na metade dos anos 70. ineqüitativos e com pouco apoio da opinião pública.Promoção - da saúde: uma breve cronologia (continuação) sobre Declaração de Santafé de Bogotá .Documento promoção da saúde em países em desenvolvimento Declaração de Sundsval Conferência Internacional . ~ 'f. o conceito de promoção da saúde vem sendo elaborado por diferentes atores técnicos e sociais. ao longo dos últimos 20 anos. o referido e um marco de I Conferência das Nações Unidas sobre Ambiente e Desenvolvimento 'I contexto do pensamento estratégico. além disso. então.Campanha lançada no Canadá Escritório Europeu da Organização Mundial da Saúde. Lalonde. reage-se com mecanismos de regulação.Lançamento pela OMS do Projeto Cidades Saudáveis 1988 1988 1989 1990 1991 1992 . Inúmeros eventos internacionais.I Conferência de Promoção da Saúde do Caribe (Trínidad y Tobago) Conferência das Nações Unidas sobre os Direitos Humanos (Viena) Conferência das Nações Unidas sobre População e Desenvolvimento (Cairo) Conferência das Nações Unidas sobre a Mulher (Pequim) Conferência das Nações (Copenhague) Unidas sobre o Desenvolvimento Social 1993 1994 1995 1995 1996 1996 1997 2000 - 1974 1976 1977 1978 1979 1980 1984 1985 - Informe Lalonde: uma nova perspectiva sobre a saúde dos canadenses/ New Perspectioe on the Health of Canadians Prevenção e Saúde: interesse para todos.30' Assembléia Mundial de Saúde Conferência Internacional sobre Atenção Primária de Saúde . 1996). em diferentes conjunturas e formações sociais. e certamente incompleta. à transição demográfica e à mudança do perfil nosolõgíco).II Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (Austrália) . 20 21 .77".! o moderno também 5<lJJ- em maio de 1974. liA new da OMS sobre on the health Informe Lalonde .Declaração de Alma Ata População Saudável/Healthy People: the surgeon general'» health promotion and disease preueniion. ao desenvolvimento tecnológico. uma breve. 38 metas para a saúde na região européia Nos países do primeiro mundo.Conferência Internacional Promoção da Saúde na Região das Américas (Colômbia) Carta do Caribe para a promoção da saúde .Alcançando Saúde para Todos: um marco de referência para a promoção da saúde/ Achieoing Healilt for AlI: a framework for healili promoiion Informe do Ministério da Saúde do Canadá. cronologia do desenvolvimento do campo da promoção da saúde. ambiente e serviços de saúde (modelos de Blum.Promoção da Saúde: estratégias para a ação . que procuram articular quatro dimensões explicativas: biologia humana.De Alma-Ata ao ano 2000: reflexões no meio do caminho Internacional promovida pela OMSem Riga (URSS) .Uma Chamada para a Ação / A Callfor Aciion . ineficazes. a seguir. 1979. Como os sistemas de saúde estão submetidos permanentemente a forças expansivas (à medicalízação. Encontra-se. como o uso racional de recursos humanos e físicos.Cúpula Mundial das Nações Unidas sobre a Criança (Nova Iorque) sobre Ambientes Favoráveis à Saúde . de vida. Malgrado a utilização de mecanismos de regulação cada vez mais custosos e sofisticados. Segundo preparado para a Canadian Public Health Association documento oficial a usar o termo 'promoção da saúde' Draper (1995).i:.oção da cSalÚle 'Uma.Declaração de Adelaide sobre Políticas Públicas Saudáveis . Quadro 2 . novas concepções do processo saúde-enfermidade-cuidado. então Ministro da Saúde do Canadá. Dever.'Yrom. com a divulgação of canadíans". para o mesmo documento oferecia uma nova fórmula para definir prioridades referência para o planejamento estratégico. Toronto Saudável 2000 . o controle financeiro e a ética profissional. US-DHEW (EUA) Relatório negro sobre as desigualdades inequities in healih. DHSS (Grã-Bretanha) em saúde/ report on 011 Black report Fonte: quadro elaborado pelo autor.Reunião . os sistemas continuam ineficientes.IU sobre Promoção da Saúde (Suécia) (Rio 92) (1996). movimento conhecido de promoção do documento como da A partir desta reconceítualízação.: 1986 .Conferência Anual da Associação Canadense de Saúde Pública 1987 .. Jfltrodução '10 CO/lceito de ryromoção·da Saúde Na realidade. a serem fortemente questionados. publicações de cará ter mais conceitual e resultados de pesquisa têm contribuído para aproximações a conceitos e práticas mais precisas nesta área. que articulam saúde e condições.Promoção da saúde: uma breve cronologia A Quadro 1992 1993 2 . tendo como pano de fundo novas concepções do processo saúde-enfermidade-culdado. foi o primeiro e a colocar este campo no autor. mais globalízantes. Surgem. os sistemas de saúde começam. estilos de vida. Jack Epp 1986 Carta de Ottawa sobre promoção da saúde . 1980.I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (Canadá) 1986 . Min. em texto (CPHA).

influenciar e assistir a indivíduos e organizações para que assumam maiores responsabilidades e sejam mais ativos em matéria de saúde" (1996: 5). os ruídos ambientais e a disseminação de doenças transmíssfveis. em colaboração com o United Nations Children's Fund (Unícef).'YrofTtoção da. a I Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde. humana. O componente 'estilo de vida' representa o conjunto de decisões que toma o indivíduo com relação à sua saúde e sobre os quais exerce apenas certo grau de controle. como a dieta. O evento mais significativo. pois visava a enfrentar os custos crescentes da assistência médica ao mesmo tempo em que se apoiava no questionamento da abordagem exclusivamente médica para as doenças crônicas devido aos resultados pouco significativos que aquela avresentava. consiste 'ria quantidade. cosméticos. quando se identificam as principais causas de morbi-mortalídade no Canadá. que se realizou em Alma-Ata. pesquisa e fixação de objetivos. em termos mundiais. tem suas origens no Informe Lalonde. que utilizaram abordagens inovadoras de ação comunitária relacionadas a um amplo leque de problemas e desenvolvidas em diversos locais do país.io ele CYromoção tia.biologia até agora. A estratégia da promoção da saúde foi então estabelecida para "informar. como sistema de saúde. a Organização Mundial da Saúde (OMS) convocou. só tenham vindo anos mais tarde. por ter apresentado um marco de referência novo e amplo para as políticas de saúde. estilo de vida e organização da assistência a saúde . como a contaminação do ar e da água. simplesmente oferecendo-a como urna das cinco estratégias. a biologia humana. que reúne os chamados ' de terminantes da saúde'. uma vez que evitou estabelecer aspectos jurídicos e financeiros. "uma importante reorientação. ambiente. chega-se a conclusão que sua origem está nos outros três componentes do conceito. As 23 medidas componentes da estratégia de promoção da saúde estavam relacionadas exclusivamente a fatores Específicos do estilo de vida. tanto física como mental.. No entanto. Ademais. concentraram-se na organização da assistência médica. índole e relações entre as pessoas e os recursos na prestação da atenção à saúde. mas não se constituiu em política governamental. Os componentes saúde aparecem assim descritos no informe (Lalonde. ordem. regulação. mas o Informe o documento de Lalonde (1996: 4) conclui que Lalon de representou. Ministério da Saúde. Os fundamentos do Informe Lalonde se encontravam no conceito de 'campo da saúde'. a 'organização da assistência a saúde'. Estas tiveram base em projetos experimentais. Cerca de 74 iniciativas foram propostas para implementar as cinco estratégias.Jntrodução ao Coru:ei. ocorrido na segunda metade do século XX. Inclui a herança genética da pessoa. qualidade. o tabaco. para além daquelas relacionadas com a ênfase nos estilos de vida. quase todos os esforços da sociedade envidados pa. A motivação central do Informe Lalonde parece ter sido política. Ademais. Em suma. Há amplo consenso de que este foi um dos eventos mais significativos para a saúde pública.. Cinco estratégias foram propostas saúde: promoção da saúde. Os indivíduos. embora definições claras sobre suas ações. o meio ambiente e o estilo de vida. Este conceito contempla a decomposição do campo da saúde em quatro amplos componentes . Em 1978.). ainda segundo Draper (1995: 12). tampouco está em suas mãos o controle dos perigos para a saúde.ra a melhoria da saúde e a maior parte dos gastos diretos em matéria de saúde. o documento não conferiu nenhuma ênfase particular à promoção da saúde.. 1996): do campo da O componente de 'biologia humana' inclui todos os fatos relacionados à saúde. dispositivos ou do abastecimento de água. pelo alcance que teve em quase todos os sistemas de saúde do mundo. as drogas e a conduta sexual. que se manifestam no organismo como conseqüência da biologia fundamental do ser humano e da constituição orgânica do indivíduo. de uma Diretoria de Promoção da Saúde 110 uüonde. o álcool. (. nem que o meio social e suas rápidas transformações efeitos nocivos sobre a saúde. ter oferecido o reconhecimento político a novas idéias e ter estabelecido um primeiro passo na definição de um novo paradigma em saúde".dentro dos quaís distribuem-se ínümeros fatores que influenciam a saúde. a influência deste documento foi abrir as portas para um novo debate e reconhecer politicamente a necessidade de inovações. genericamente. por exemplo. O 'ambiente' inclui todos os fatores relacionados à saúde externos ao organis- (1995: 14) conclui que mo humano e sobre os quais a pessoa tem pouco ou nenhum controle. Entretanto. no Canadá. não podem garantir a inocuidade nem a pureza dos alimentos. A quarta categoria do conceito. pois muitos programas de promoção da saúde em desenvolvimento hoje. Define-se. foi o estabelecimento. Saútie A origem deste documento remonta volvidas pelo Governo Federal do Canadá em décadas às atividades de educação em saúde desenanteriores. para abordar os problemas do campo da eficiência da assistência médica. individualmente. venham a produzir o Informe Lalonde ofereceu uma nova abordagem para a análise da política de saúde. As medidas propostas abarcam programas educatívos dirigidos tanto aos indivíduos quanto às organizações e à promoção Draper de recursos adicionais para o lazer. por si sós. Saúde 'lima . no Canadá. Cada uma dessas categorias pode ser analisada em profundidade para determinar sua Importância relativa como causa dos problemas de saúde. 22 23 . técnica e econômica. tendo recebido maior atenção internacional do que doméstica. não se consegue garantir a eliminação adequada dos dejetos. que se seguiu a divulgação do Informe em 1978. ou seja. os processos de amadurecimento e envelhecimento e os diferentes órgãos e aparelhos internos do organismo.

satisfazernecessidadese modificarfavoravelmenteo meio ambiente. Ottawa. da Canadian Public Health Association (CPHA) e do Ministério da Saúde e do Bem-estar do Canadá. abastecimento de água e saneamento básico apropriados. 24 No Brasil. 1984. e distribuição de medicamentos básicos (WHO/Unicef. que tornou-se. que culminou com a I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. Contando com a participação de pessoal interessado em promoção da saúde de trinta e oito países. a criação das condições e entornos que favoreçam à saúde. fortalecer os serviços de saúde comunitários. procuramos identificar as principais conclusões e proposições das cinco conferências realizadas no âmbito da promoção da saúde e as agregações que foram trazendo as bases estabelecidas na Ia Conferência. Também foi extremamente importante o processo de discussão em torno da promoção da saúde para além da educação em saúde.principais doenças infecciosas. Desde 1980. prevenção e controle de doenças endêmicas: tratamento apropriado de doenças comuns e acidentes.. promoção do suprimento de alimentos e nutrição adequada.2002:19) A Carta de Otawa assume ainda que a eqüidade em saúde é um dos focos da promoção da saúde. resultando na publicação de documentos e conferências (WHO/Europe. incrementar o esforço preventivo e incrementar a capacidade das pessoas no erifrentamento dos problemas de saúde. econômico e pessoal. Neste sentido. Ottawa/Canadá.) devemos optar pelo enfoque que denominamos promoção da saúde". incluindo uma maior participação no controle deste processo" (Brasil. sob os auspícios da Organização Mundial da Saúde (OMS). Nesta seção do artigo. 1996) que tiveram ampla divulgação e grande influência nos resultados da referida conferência. Kickbusch. 1978). que "a saúde é o maior recurso para o desenvolvimento social. 2002: 19). e insiste. ao Con.cei. ambientes saudáveis. A Carta de Ottawa define promoção da saúde como "o processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde. mas avançasse em relação a mesma. O documento apresentava três desafios para alcançar 'saúde para todos': reduzir as desigualdades. 2002). cujas ações objetivam reduzir as diferenças 110 estado de saúde l Com base na experiência acumulada nos dez anos precedentes.' coordenar políticas públicas saudáveis. realizada em Ottawa! Canadá em 1986. ações que aspessoas realizam para ajudarem-se umas às outras. a saúde é um conceito positivo.no qual propunha um marco de referência para a promoção da saúde que guardasse estreita relação com as posições da Carta de Ottawa. ou seja.A saúde deveser vista como um recurso para a vida e não como objetivo de viver.(Brasil. Para álcançá-la. preparou e apresentou à I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde o documento Achieving health for ali: a framework for health promotíon" (Epp.. bem corno as capacidades físicas. Jack Epp. decisões e ações que o indivíduo toma em benefício de sua própria saúde. Os três mecanismos eram: o autocuidado. U J7ls Contribuições das Conferências Jnternacionais para o \Desenvolvimento Conceitual da :Promoção da Saúde A maioria dos autores reconhece o papel central que desempenharam as conferências internacionais no desenvolvimento do conceito de promoção da saúde. ou seja. a I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde teve como principal produto a Carta de Ottawa (Brasil. ou seja. ainda.tode <:Promoçãoda 0aúde A conferência trouxe um novo enfoque para o campo da saúde. colocando a meta de 'Saúde para Todos no Ano 2000' e recomendando a adoção de um conjunto de oito 'elementos essenciais': educação dirigida aos problemas de saúde prevalentes e métodos para sua prevenção e controle.:Promoção da Saúde 'Uma Jntrodução As três estratégias eram: favorecer a participação da população. desde então. que enlatiza os recursos sociais e pessoais. Assume o conceito de saúde da OMS. ajuda mútua. desenvolvido no Escritório da OMS para a Europa. assim como uma importante dimensão da qualidade de vida" (2002: 20). O documento afirmava: "0 atual sistema de saúde do Canadá não serve para enfrentar corretamente nossos principais problemas de saúde (. imunização contra as . principalmente do mundo industrializado. O então Ministro da Saúde do Canadá. os indivíduos e grupos devem saber identificaraspirações.o Ministério da Saúde do Canadá e o Escritório da OMS na Europa passaram a desenvolver uma produtiva cooperação no desenvolvimento de conceitos e práticas em promoção da saúde. 1996). realizada em novembro de 1986. incluindo o planejamento familiar. um termo de referência básico e fundamental no desenvolvimento das idéias de promoção da saúde em todo o mundo. 25 . equivaleriam a serviços públicos não-estatais. o documento apresentava um conjunto de mecanismos de promoção da saúde e uma série de estratégias de execução para o enfrentamento dos desafios apontados. ~ I Conferência Ontemacional sobre :Promoção da :Paúde e a Carta de. atenção materno-infantil.

o acompanhamento sistemático do impacto que as mudanças no meio ambiente produzem sobre a saúde. 'J'romoção da Saúde 'Um a . Este conceito vem em oposição à orientação prévia à conferência. As decisões em qualquer campo das políticas públicas. ou seja.j As políticas públicas saudáveis se expressam por diversas abordagens complementares. taxações e mudanças organizacionais. alimentação. comportamentais e biológicos. A promoção da saúde visa a assegurar a igualdade de oportunidades e 'proporcionar os meios (capacitação)' que permitam a todas as pessoas realizar completamente seu potencial de saúde. estão entre os principais elementos capacitantes. A Carta de Ottawa propõe cinco campos centrais de ação: elaboração e implementação de 'políticas públicas saudáveis'. na tomada de decisões e na definição e implementação de estratégias para alcançar um melhor nível de saúde é essencial nas iniciativas de promoção da saúde. Ambientes favoráveis. segundo a Carta de Ottawa. Os indivíduos e as comunidades devem ter oportunidade de conhecer e controlar os fatores de terminantes da sua saúde. as conferências regionais. ao recomendar a abertura de canais entre o setor saúde e os setores sociais. sociais. culturais. capacitação e mediação são. A promoção da saúde propugna a formulação e implementação de 'políticas públicas saudáveis'. 'reorientação do sistema de saúde'.políticos. o lazer. a Carta de Ottawa tem sido o principal marco de referência da promoção da saúde em todo o mundo.Jntrodu. educação. 2002: 20). que identificava a promoção da saúde primordialmente com a correção de comportamentos individuais. o que demanda urna ação coordenada entre todas as partes envolvidas: governo. está 'entre as medidas preconizadas na Carta de Ottawa.ção ao COIlCeitode 'J'romoção da Saúde da população e no acesso a recursos diversos para uma vida mais saudável. ou seja. em relação à saúde. bem como os mencionados pré-requísitos.Diversas organizações devem se responsabilizar por tais ações. habilidades para viver melhor. as três 'estratégias fundamentais' da promoção da saúde. como o trabalho. ecossistema estável. econômicos e arnbíentais. bem como a conquista de ambientes que facilitem e favoreçam à saúde. e completa. a escola e a própria cidade. renda. econômicos. a promoção da saúde não é responsabilidade exclusiva do setor saúde". setor saúde e outros setores sociais e econômicos. medidas fiscais. Para isto é imprescindível a divulgação de informações sobre a educação para a saúde.. responsáveis pela saúde. autoridades locais. Os profissionais e grupos sociais assim como o pessoal de saúde têm a responsabilidade de 'mediação' entre os diferentes interesses. têm influências favoráveis ou desfavoráveis sobre a saúde da população.é o conceito de empouiermeni comunitário. O documento aponta para os determinantes múltiplos da saúde e para a intersetorialidade ao afirmar que" dado que o conceito de saúde comobem estar global transcende a idéia de estilos de vida saudáveis. como a de 27 26 . afirmando que "as condiçõese requisitos para a saúde são: paz. 1991e 1997. distribuição mais eqüitativa da renda e políticas sociais. A 'defesa da saúde' consiste em lutar para que os fatores políticos. o processo de capacitação (aquisiçãode conhecimentos) e de consciênciapolítica propriamente dita. A 'reoríentação dos serviços de saúde' na direção da concepção da promoção da saúde. ambientais. acesso à informação. recursos sustentáveís. agora no plano individual. habitação. o lar. . embora aqui também avancecom a idéia de empotoermeni.A percepção de que tais mudanças devem ser acompanhadas na formação dos profissionais de saúde também está presente na declaração resultante da conferência. organizações voluntárias e não-governamentais. bem como o acesso total e contínuo à informação e às oportunidades de aprendizagem nesta área . indústria e mídia. A proteção do meio ambiente e a conservação dos recursos naturais. Desde sua divulgação. equidade" (Brasil. o que implica que a saúde tenha prioridade entre políticos e dirigentes de todos os setores e em todos os níveis. A 'criação de ambientes favoráveis à saúde' implica o reconhecimento da complexidade das nossas sociedades e das relações de interdependência entre diversos setores. passam a compor centralmente a agenda da saúde. na escola. . reeditadas em 1988. Defesa da ~. reforço da 'ação comurutária': desenvolvimento de 'habilidades pessoais'. existentes na sociedade. entre outras. criação de 'ambientes favoráveis à saúde'. justiça social C. a aquisição de poder técnico e consciência política para atuar em prol de sua saúde. Os pré-requisitos e perspectivas para a saúde não são assegurados somente por este setor. O incremento do 'poder das comunidades' na fixação de prioridades. além do provimento de serviços assístencíaís. A carta preconiza também uma visão abrangente e íntersetorial. A Carta de Ottawa enfatiza que as ações comunitárias serão efetivas se for garantida a participação popular na direção dos assuntos de saúde. que seriam os principais. sejam cada vez mais favoráveis à saúde. bem como oportunidades para fazer escolhas mais saudáveis.no trabalho e em qualquer espaço coletivo. em todos os níveis de governo. Este componente da Carta de Ottawa resgata a dimensão da educaçãoem saúde. como reconheceram as conferências seguintes. '. e por ações coordenadas que apontam para a eqilidade em saúde. que incluem legislação. senão os únicos. o que deve ocorrer no lar. com responsabilização pelas conseqüências das políticas sobre a saúde da população. O 'desenvolvimento de habilidades e atitudes pessoais' favoráveis à saúde em todas as etapas da vida encontra-se entre os campos de ação da promoção da saúde.

O ever to ocorre na efervescência prévia à primeira das grandes conferências n das Nações Unidas prevista para 'preparar o mundo para o século XXI'. Em Adelaide. sociais. a se engajarem ativamente no desenvolvimento de ambientes . instituições educacionais. e engloba também "as estruturas que determinam o acesso aos recursos pará viver e as oportunidades para ter maior poder de decisão" (Brasil. lança-se um renovado apelo.mais favoráveis à saúde. devido ao grande fosso existente entre os países quanto ao nível de saúde. 2002). a conferência lançou uma declaração convocando as pessoas. suas Cã$â5. grupos de defesa da saúde. quando foi estabelecido que. devem ser difundidas por meio de mecanismos. Neste conceito pode-se já identificar claramente os componentes de intersetorialidade. como também pelas políticas econômicas e seu impacto sobre a situação de saúde e o sistema de saúde. a Rio-92. com notável potência. a Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento. já presente em Ottawa. criação de ambientes favoráveis. mais recentemente. e estabelece laços ainda mais estreitos da promoção da saúde com a futura Conferência do Rio. em 1991. e num contexto de crescimento da consciência internacional de indivíduos. Com a última das políticas anteriormente mencionada. que têm marcado. econômicos e políticos . pela construção de novas alianças na saúde. ONGs.físicos. quando insiste que as políticas públicas. não restrito apenas à dimensão física ou 'natural'. a. A Conferência de Adelaide identificou quatro áreas prioritárias para promover ações imediatas em políticas públicas saudáveis: apoio à saúde da mulher. que as tornem conhecidas e acessíveis exatamente para aqueles que delas mais necessitam e às quais freqüentemente têm seu acesso negado. Em Adelaide também se afirma a visão globale a responsabilidade internacionalista da promoção da saúde. 2002: 35). como direitos de cidadania.ção ao Conceito de Promoçiiq da Saúde Santafé de Bogotá (Brasil. que a proposta de políticas concretas é tímida em relação à formulação inicial. realizada em SundsvaI/Suécia.Promoção da Saúde 'tinea J. movimentos sociais e governos sob os riscos de um colapso do planeta diante das inúmeras e profundas agressões ao meio ambiente. inclusive com o desenvolvimento de sistemas de informação adequados e acessíveis é uma das recomendações explícitas da conferência. política e cultueal. entre outras parcerias. em todas as partes do mundo. realizada em 1992. no próprio Canadá. na realidade. 1993) e. desde então.elegeu como seu tema central as políticas públicas saudáveis "que se caracterizam pelo interesse e preocupação explícitos de todas as áreas das políticas públicas em relação à saúde e à eqüídade e pelos compromissos com o impacto de tais políticas sobre a saúde da população" (Brasil. as estruturas econômicas e políticas. opções saudáveis de vida. que se realizada dois anos depois. 1996). a Canadian Public Health Association (CPHA). refere-se "aos espaços em que as pessoas vivem: a comunídade. Assim.úrodu. A Conferência de Sundsval traz. Caribe (Opas. Ressalta a Declaração de Adelaide que os principais propósitos das políticas saudáveis são a criação de ambientes (na acepção mais ampla do termo) favoráveis para que as pessoas possam viver vidas saudáveis. rnídia. é)l II Conferência Jnternacional sobre c::Promoção SaúJe da e a 7Jeclaração de :Jldelaide: políticas públicas saudáveis A Conferência de Adelaide. alimentação e nutrição. 2002: 41). os desenvolvidos teriam a obrigação de assegurar que suas próprias políticas públicas resultassem em impactos positivos na saúde das nações em desenvolvimento. que envolvam políticos. observa-se.muito mais abrangente e mais incisiva ao responsabilizar O poder público por políticas em todas as áreas dos campos social e econômíco. m Conferência :Jnternacional sobre :Promoção da Saúde e a CJJec1araçãpde Sundsval: criação de. as organizações e os governos. vale dizer. bem como a idéia de responsabilização do setor público. realizada em 1988. O compromisso com a eqüidade está presente em várias passagens do texto: quando se refere à necessidade de superar as desigualdades no acesso a bens e serviços existentes na sociedade. o discurso da promoção da saúde. quando relaciona tais desigualdades às iniqüidades em saúde. tabaco e álcool. Apesar da importância desses temas. e que tais políticas facilitem 28 29 . foi a primeira a focar a interdependência entre saúde e ambiente em todos os seus aspectos. ao revisar o tema da promoção da saúde após extensa consulta a especialistas (CPHA. ao reclamar que deve ser dada prioridade aos grupos menos privilegiados e mais vulneráveis. ambientes favoráveis à saúde A III Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. inclusive de linguagem. mas também às dimensões social. não só pelas políticas sociais que formula e implementa (ou pelas conseqüências quando deixa de fazê10). o tema do ambiente para a arena da saúde. Tomando como tema os 'ambientes favoráveis à saúde' ou 'ambientes saudáveis'. deixa praticamente anunciada a Conferência de Sundsval. seu erabalho e os êmpaçOí5 dê lazer". eeenômíca. Avaliar o impacto das políticas públicas sobre a saúde e o sistema de saúde.

A 'dimensão econômica'. O documento reafirma posições históricas da promoção. garante o respeito aos direitos humanos e acumula capital social. o documento (a Declaração dê Sundsval) insiste na viabilidade da criação de ambientes favoráveis. As experiências referentes a esses campos. a contribuição da saúde para o desenvolvimento. 'novos atores' para uma nova era. trabalho e transporte. Foi preconizado o gerenciamento público dos recursos naturais e mencionado o respeito às peculiaridades dos povos indígenas. acrescentando agora "o ambiente degradado. que requer o reescalonarnento dos recursos para alcançar saúde para todos e o desenvolvimento sustentável. Uma vez mais. 2002: 42) ao Con. de forma a garantir uma distribuição mais eqüitativa de recursos e responsabilidades. o acesso aos meios de comunicação. o respeito à bíodíversídade são os dois princípios básicos que devem reger as estratégias para a saúde para todos. assim como a contribuição que eles podem dar na questão ambiental. . assim como a continuação da degradação ambíental. A primeira é qu~ em promoção da saúde baseados no emprego de combinações da~e Ottawa são mais eficazes que os centrados em apenas um campo".Saúde Afirma-se.ração de Oa. que inclui a maneira pela qual normas. para isto. à configuração surgidas da experiência vivenciada nos últimos anos quanto das ações em promoção da saúde. e a accountabilitu (prestação de contas) das políticas. Duas conclusões. com a paz e a realocação de recursos oriundos da corrida armamentísta. os mercados financeiros e o comércio. Ambientes e saúde são interdependentes e inseparáveís. das Na conferência. com o crescente isolamento social. 2002: 49) Outra reafu:mação da conferência diz respeito à posição central da participação popular e do empotuermeni. Depois de serem. A meta final é prolongar as expectativas de saúde e reduzir as diferenças entre países e grupos. ressalta-se que a busca da eqüidade e. são ressaltadas. lugares de trabalho etc. tação e nutrição. realçando. inclusive os político e econômico.ka. alimen- . este último. enfatíza a redução da iniqüidade em saúde. pois 31 30 . em uma conferência sobre promoção da saúde. . sobretudo. foram reunidas e revisadas em um informe publicado pela OMS (Haglund et al. a perda de significados e propósitos coerentes de vida ou a perda de valores tradicionais e da herança cultural em muitas sociedades. como os principais componentes. 1996). a Declaração de Iakarta enfatíza o surgimento de novos determinantes da saúde... costumes e processos sociais afetam a saúde. Atingir estas duas metas deve ser o objetivo central ao se estabelecer prioridades para o desenvolvimento e deve ter precedência no gerenciamento diário das políticas governamentais. em última análise. devem ser destacadas. bem como a pobreza. apoio e atenção social. Exemplifica. No campo da eqüidade. A necessidade de reconhecer e utilizar a 'capacidade e o conhecimento mulheres' em todos os setores. a promoção da saúde atua sobre os fatores deterrninantes da saúde visando obter o maior beneficio possível para a: população. pretendeu ser uma atualização da discussão sobre urna dos campos de ação definidos em Ottawa: o reforço da ação comunitária. tanto nas zonas rurais como urbanas" (Brasil. as desigualdades sociais e em saúde. são ressaltados promotor de saúde: quatro aspectos para um ambiente favorável e . nas 'propostas para a ação'. (Brasil.) oferecem oportunidades práticas para a execução de estratégias integrais" (Brasil. um ambiente favorável é de suprema importância para a saúde.. desenvolvidas particularmente em nível local. na conferência. destacando os fatores transnacíonaís: a integração da economia global. aponta o compromisso com a superação da pobreza. por meio de investimentos e de ação. pela singular relação espiritual e cultural que mantêm com o ambiente físico. que cobrem as áreas reunidas como 'cenários para a ação' na denominada 'pirâmide dos ambientes favoráveis de Sundsval': educação. Se quisermos estabelecer uma analogia com as conferências anteriores. fazendo menção às inúmeras experiências oriundas de todo o mundo.:Promoção da Saúde 'Uma :Jrilrodufão que (Brasil. Estas são conclusões muito importantes por oferecerem orientação prática para as futuras ações em promoção da saúde. moradia e vizinhanças. alertando para as mudanças que estão ocorrendo nas relações sociais tradicionais e que podem ameaçá-Ia. 2002: 50). Também reclama o compromisso com os direitos humanos. um tema que teve significativo destaque na conferência. o que inclui a transferência de tecnología segura e adequada. comunidades locais. Finalmente. o desenvolvimento sustentável. 2002: 43) como os grandes desafios a serem vencidos para se atingir as desejadas metas de saúde para todos. escolas. que requer dos governos a garantia da participação democrática nos processos de decisão e a descentralízação dos recursos e das responsabilidades. A 'dimensão política'. pode-se dizer que desde seu subtítulo.rfa.Yl IV Conferência Jnfernacional sohre ryromoção da Saúde e a 'LJecla. reafirmados os vínculos entre saúde e desenvolvimento e. a Importânda do acesso à educação e à informação. o pagamento do débito humano e ambiental acumulado pelos países industrializados com os países em desenvolvimento. apesar de todos os alertas internacionais feitos sobre este tema em particular. Na conferência. relatadas em Sundsval. a segunda é que "diversos cenários (cidades. A Conferência de Jakarta foi a primeira a realizar-se em um país em desenvolvimento. quando insiste que A 'dimensão social'.ceito de 'Yromoçãp J<1.

Tradicionalmente. 1997). e objetivas de desenvolvimento individual e coletivo. e orienta-se ao conjunto de ações e decisões coletivas que possam favorecer a saúde e a melhorla das condições de bem-estar (Franco et al. seja no plano coletivo. inexoravelmente. De fato. "que possam fomentar o desenvolvimento humano. Para a prevenção. a mortalidade e o tempo de sobrevída. e a dos grupos. portanto. a saúde e a qualidade de vida" (Brasil. que consideramos enfoques complementares ao processo saúde-doença seja no plano individual.Jnlrodução ao Concei!o de 'Yromoção da Saúde articulam os consagrados campos de ação da promoção da saúde com os ambientes/territórios onde realmente vivem. com um renovado apelo por políticas públicas saudáveis.2002: 51). Registre-se a polêmica surgida quanto à participação do setor privado nas atividades de promoção da saúde. os indivíduos sem evidências clínicas poderiam progredir a estados de maior fortaleza estrutural.seu foco é a doença e os mecanismos para atacá-Ia mediante o impacto sobre os fatores mais íntimos que a geram ou precipitam.saúde e Prevenção de 'Doenças Um ponto crítico em todo o debate sobre promoção da saúde é a linha divisória entre esta e a prevenção de doenças. Assegurar uma infra-estrutura para a promoção da saúde . Já a prevenção. diferente da promoção. Para a promoção da saúde. já que perante qualquer nível de saúde registrado em um indivíduo sempre haverá algo a ser feito para promover um nível de saúde melhor e condições de vida mais satisfatórias (Gutierrez et al. apud Gutierrez et al. Assim. mas também para a educação. o objetivo contínuo é um nível ótimo de vida e de saúde. maior capacidade funcional. a intervenção sobre indivíduos tem vantagens em termos de reduzir o surgímenro de complicações e de melhorar ti letalídade. A promoção da saúde busca modificar condições de vida para que sejam dignas e adequadas. como se pode observar abaixo.reafirma o enfoque multissetorial. capacitação para a liderança e acesso a recursos.. procurando identificar e enfrentar os macrodeterrninantes do processo de saúde-doença. Aumentar os investimentos no desenvolvimento da saúde . organizações ou comunidades para influir nos fatores determinantes da saúde. 1997). o enfoque da promoção da saúde é mais amplo e abrangente.aqui. maiores sensações subjetivas de bem-estar. morrem as pessoas sob a influência direta de múltiplas condições. que nada mais tem sido do que a agregação dos fenômenos individuais. ambientes de trabalho etc. o que exige educação prática. Foram definidas cinco prioridades para o campo da promoção da saúde nos próximos anos: Promover a responsabilidade socialcom a saúde . evitar a enfermidade é o objetivo final e. orienta-se mais às ações de detecção. Com freqüência. no início de 1990.).implica ampliar a capacidade das pessoas para a ação. medidos por taxas. e buscando transformá-Ias favoravelmente na direção da saúde. iniciados há pelo menos dez anos. e a avaliação dos conhecimentos em prevenção adquiridos nos últimos anos permitiram sistematizar melhor as vantagens e desvantagens que caracterizam a intervenção 'individual' e a intervenção 'populacional' para alguns dos problemas prevalentes nas sociedades industrializadas. o verdadeiro sentido da promoção da saúde propriamente dita (Gutierrez et al. como também os fatores populacionais que condicionam seu aparecimento (Femández & Regules. Já ti intervenção sobre populações tem vantagens em têrmos de modificar a incidência. e mais recursos financeiros e materiais para a promoção da saúde. defendendo o aumento e a reorientação de investimentos para a saúde. portanto. a medicina e as chamadas ciências da saúde lidam com a 'doença'. finalmente aceita e constante da declaração final do evento. O encerramento. ao longo da história. Aumentar a capacidade da comunidade e fortalecer os indivíduos . Consolidar e expandir parcerias para a saúde entre os diferentes setores em todos os níveis do governo e da sociedade. a ausência de doenças não é suficiente. Já a prevenção das doenças buscaria que os indivíduos ficassem isentos das mesmas. Promoção da ... A medicina preventiva. a criação de novas e diversas redes para que a colaboração intersetorial seja alcançada: a documentação de experiências através de pesquisas e relatórios de projetos e o intercâmbio de informações sobre a efetividade de estratégias nos diferentes ambientes/territórios. de estudos longitudinais de intervenção.propõe a definição de espaços/ambientes para a atuação em promoção da saúde (escolas. amplia o objeto de intervenção à categoria 'problemas de saúde'. mas também procurando responsabilizar o setor privado. Como a saúde não é apenas a ausência de enfermidades. amam. 1994). a ausência de doenças seria um objetivo suficiente. aponta para a transformação dos processos individuais de tomada de decisão para que sejam predominantemente favoráveis à qualidade de vida e à saúde. a partir do marco mais geral da promoção da saúde. o objeto da clínica tem sido. controle e enfraquecimento dos fatores de risco ou fatores causais de grupos de enfermidades ou de uma enfermidade específica. 1997). o conteúdo teórico entre estes dois enfoques se diferencia com mais precisão do que as respectivas práticas. a doença em sua dimensão individual. a habitação e outros setores sociais. por sua vez. que inclui não apenas as doenças em sua expressão populaciona1. em essência.Promoção da Saúde 'lima . que requerem abordagens específicas. 32 33 . Esta é. adoecem e.

bem como supõem uma efetiva participação da população desde sua formulação até sua implementação. e a saúde como fato positivo. descrição e análise técnica da causalidade) e responsabilidades centradas nos profissionais de saúde. as doenças e suas causas. assim como a ação combinada de políticas públicas. Stachtchenko & Jenicek (1990) desenvolveram o esquema abaixo. movimentos sociais. ainda. vigentes em certos programas intitulados de promoção da saúde. Finalmente. Assim. as doenças. implementação e avaliação dos programas de prevenção de doenças. como ausência de doença. modificação de estilos de vida e intervenção ambíental. regionais e nacionaisetc. combinando escolhas individuais com responsabilidade social pela saúde (as chamadas políticas públicas saudáveis). como tem sido mostrado ao longo deste texto. Neste contexto.saúde 'Ilm. relacionada ou não com a enfermidade.. satisfazer necessidades e mudar ou controlar o ambiente. mas (enão há contradição) por sua vez integral.(Brasil. centralmente. que é visto como o responsável último (senão único) por seu estado de saúde.. que as abordagens metodológicas em promoção da saúde. política e cultural.municipais. Nesse caso. legislativas. o que implica claramente o protagonismo de indivíduos não técnicos e de movimentos sociais. Nesse sentido.). ela tem sido definida como o processode capacitarindivíduos e comunidadespara aumentar o controlesobre os determinantes da saúde e.quanto objetiva . incorporando o mal-estar como percepção subjetiva. no seu ambiente total Rede de temas da saúde Diversas e com~lementares Facilitaçãoe capacitação Oferecidasà população Mudanças na situação dos indivíduos e de seu ambiente Organizaçõesnão-profissionais. sintético e bastante útil. Boaparte da confusão entre promoção e prevenção advém da grande ênfase em modificações de comportamento individual e do foco quase exclusivo na redução de fatores de riscos para determinadas doenças. mas mantendo-a como foco (estratégia preventiva) ou aproximando-se da saúde como referência (estratégia de promoção) (Fernández & Regules. tem seu foco na 'saúde propriamente dita'. conseqüências e tratamento são o foco da clínica e da medicina preventiva. como curá-ias (prevenção secundária ou controle da duração. propondo abordagens inclusive de fora do chamado setor saúde .:Promoçiio da . não de substituição das demais estratégias em saúde pública. da prevalência). Este foco sobre o indivíduo e seu comportamento tem sua origem na tradição da intervenção clínica e no paradigma biomédíco. assim. estão menos desenvolvidas do que 05 métodos epidemiol6gicos de planejamento. devendo para isto um indivíduo ou grupo ser capaz de identificar e realizar aspirações. Em contrapartida. aportando novos irtstrumentos e reorientando suas finalidades. posto que a saúde é urna utopia a ser definida em suas coordenadas espaço-temporais. PREVENÇÃO DEDOENÇAS Ausênciade doença Médico Principalmente os grupos de alto risco da população Patologiaespecífica Geralmente única Direcionadoras e persuasivas Impostas a grupos-alvo Focamprincipalmente em indivíduos e grupos de pessoas Profissionaisde saúde I Fonte: adaptado de Stachtchenko & Jenicek (1990).. para diferenciar promoção e prevenção.bem-estar .a :.Diferenças esquemáticas entre promoção e prevenção CATEGORIAS Conceito de saúde Modelo de intervenção Alvo Incumbência Estratégias Abordagens Direcionamento das medidas Objetivos doa programas Executores dos programas PROMoçÃO DASAÚDE Positivoe multidimensional Participativo Toda a população. fiscais e administrativas (Stachtchenko & Jenicek. Deve-se reconhecer.a promoção da saúda é uma estratégia complementar. incrementarsua saúde (.ntrodução ao Conceito de ':Promoção da Saúde As principais questões da clínica e da medicina preventiva sobre seu objeto. A primeira situação implica fundamentalmente conhecimentos técnicos (identificação.que visam a manter e melhorar os níveis de saúde existentes. a saúde tem sido entendida.2002: 19) Desse modo. e como mitigá-Ias (prevenção ter ciária ou controle de complicações adicionais). por afetar a todos os elementos que até agora vinham intervindo. tanto na sua dimensão subjetiva . a promoção da saúde avança. governos locais. Quadro 3 . por este ser um campo de conhecimento e prática mais recente. como afirmam Fernández & Regules (1994:25). Já a promoção da saúde apresenta-se como uma estratégia de mediação entre as pessoas e seu ambiente. as estratégias de promoção da saúde são mais integradas e intersetoriais. logo. O caminho entre a saúde e a doença pode se realizar distanciando-se da doença. são: como evitá-Ias (prevenção primária ou controle da incidência). através de um amplo arco de medidas políticas. 1990). a promoção da saúde. 34 35 . 1994). Já a estratégia da promoção é claramente social.aos objetos do Dlanejamento I intervenção. o locus de responsabilidade e a unidade de análise são o indivíduo.

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Entre os muitos desafios colocados para aqueles que demonstram interesse ou têm experiência profissional no campo da promoção da saúde está o aperfeiçoamento do conceito. M. BUSS. M. & RAMOS. et al. suas condições de vida e seu estado de saúde. Tal fato é decorrente do entendimento que a saúde tem determinações sociais. 2000). de atores de outros setores sociais . 2000c. Buss & Ramos. a ser de responsabilidade. que tem sido avaliada de forma promissora por todos aqueles que. no Brasil. 1980. J. L. métodos e práticas desta área. insatisfeitos com os modelos assistenciais vigentes. BLUM. da população organizada com interesses em saúde. 1994. J. HAGLUND. 2000c.'Yromoçã. Perspectives 011 Heaith Promoiion: a discussion papa. e. Promotion & Education.. Creaiing Supportíve Enoironmenis for Health. A. V. em Wislow (1920). 1996. A experiência comunitária d~ Fiocruz: desenvolvimento local integrado e sustentável em Manguinhos. de outro. G. H. Desenvolvimento local e Agenda 21: desafios da cidadania. do movimento dos municípios saudáveis e do desenvolvimento local integrado e sustentável (Buss. (Orgs. Stachtchenko & Jenicek (1990) insistem na tese de que as duas abordagens (promoção e prevenção) são complementares e não excludentes no planejamento de programas de saúde. bases mais sólidas de evidências foram demonstrando que existe uma forte relação entre os estilos de vida das pessoas.oll1oção da Saúde Da mesma forma. Nova Iarque: Human Science Press. 5(1): 163-177. Inicialmente restrito ao campo de ação de profissionais da área ria educação em saúde. De fato. B. como é o caso. políticas e culturais mais amplas do que simplesmente a herança genética. Cadernos da Oficina Social. In: ARROYO. 7(4):25-28. por parte dos diversos atores.o ela SaÚiÍe '"Uma Jnirodução ao. O conceito é consentâneo à concepção do processo saúde-doença-cuidado que tem os diversos atores políticos e técnicos envolvidos em diferentes conjunturas e formações sociais. 1996. foi-se observando que as estratégias mais eficazes de prevenção das enfermidades e promoção da saúde baseiam-se em uma combinação de. C. Cadernos da Oficina Social. econômicas. sua posição social e econômica. Hartz & Buss. a biologia humana e os fatores ambíentais mais imediatos. Essa compreensão. Promociôn de Ia Sulud: una antologi». 1996.2000. Dessa forma. BUSS. GUTTIERREZ. L. M. & CERQUElRA. In: ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (OPAS). Local integrated and sustainable development as a strategy for "radical health promotion" ín Brazil. Ministério da Saúde. e a população beneficia-se das medidas adequada e equilibradarnente propostas em ambos os campos. Ciência & Saúde Coletiva. et al. 1997. E. o que conduz também à construção de práticas sociais mais abrangentes para que de fato se promova a saúde. ações destinadas a abordar os de terminantes tanto estruturais como individuais da saúde"(Nutbeam.incíusíve setores governamentais não diretamente envolvidos com a área da saúde. 2002. de um lado. 557) FERNANDEZ. P. Ottawa: CPHA. & FERREIRA. Enfrentando a pobreza através da parceria estado-comunidade: desenvolvimento local integrado e sustentável em Manguinhos. Sígeríst (1946) e Leavell & Clark (1965). assim como aproximar as práticas de promoção da saúde a movimentos mais abrangentes e integrados. BUSS. Acilon Siaiemeni for Health Promotion in Canadá. maio! ago. A. & REGULES. P.saude. Holistic health: an epiderniological model for policy analysis. como vem sendo caracterizado nos últimos 25 anos (desde Alma-Ata e Ottawa). T. com o tempo. Conclusão A evolução do conceito de promoção da saúde. Brasília: MS. Washington: Opas. La promoción di salud. Saúde em Debate. 24(55): 31-43. M. é evidente que se necessita trabalhar com o conceito mais amplo de promoção da saúde. SanJuan: Editora de Ia Universidad di Puerto Rico. L. Disponível em: <www.P. Inc. Achieving health for all: a framework for health promotion. para um 'enfoque político e técnico' do processo saúde-doença-cuidado. Rio de Janeiro. R.gov.J. P.htmb-. .. Uma tendência importante nessas situações tem sido discutir em conjunto os conceitos de saúde e qualidade de vida (Minayo. 2000a. (Publ. transitou de um 'nível de prevenção' da medicina preventiva. H. DRAPER. também levou ao desenvolvimento de modos e fOITnas que podem vir a modificar esses determinantes estruturais e pessoais da saúde. 1999: 2). 36 37 . BUSS. As Cartas da Promoção da Saúde. In: Communiiu Health Analysís. L.

(Part Il) ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). 5. 1920. 2000). Promoción Sanitária y Acción de Ia Comunidad en pro de Ia Salud en los Paises en Desarrollo. o enfrentamento dos problemas de saúde pública. C. especialmente no Canadá: EUA e países da Europa ocidental. Waslúngton: Opas. 81: 53-59. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE COPAS). An interpretation on the decline of mortality in EngIand and Wales during the zo. (Publ. NUTBEAM.. (Ed. The social scíences in the medical school. Promoção é um conceito tradicional.. sept. nestes países. Promoción de Ia Salud: una antologia. WORLD HEALTH ORGANIZATION/EUROPE (WHO/EUROPE). USSR. Um dos eixos básicos do discurso da promoção da saúde é fortalecer a idéia de autonomia dos sujeitos e dos grupos sociais. M. The untilled fields ofpublic heallh. publicado nos Cadernos de Saúde Pública (Czeresriia. Health Promoiion: a discussion documeni on ihe coneept and principles. M. & TURNER. 2 ea 'Diferença entre Cj)revenção e Promoção Dina Czeresnía 1 o Conceito de Saúde Jntrodução o discurso da saúde pública e as perspectivas de redirecionar as práticas de saúde. Nova Iorque: McGraw-Hill. E. Qualidade de vida e saúde: um debate necessário. Preventive Medicine for the Ooetor in his Community. WORLD HEALTH ORGANIZATION /UNITED NATIONS CHILDREN'S FUND (WHO / UNICEF). H. conformando os sujeitos para exercerem uma I Este texto é uma versão revisada e atualizada do artigo "The concept of health and the diference between promotion and preventíon". J. o pensamento médico social do século XIX expresso na obra de autores como Virchow. & BUSS. a partir das duas últimas décadas. afirmando as relações entre saúde e condições de vida. J. In: ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (OPAS). A revalorízação da promoção da saúde resgata. W. 29: 391422. 1996. RECORD. 1992. G. El concepto de "campo de Ia salud": uma perspectiva canadiense. com um novo discurso. SIGERIST. Washington: Opas. A análise de alguns autores evidencia como a configuração dos conhecimentos e das práticas. 1999).P. LEAVELL. 1993. Chadwick e outros. 1984. In: SUTHERLAND. Primary Healili Care: report of the International Conference on PHC. The Evidence of Health Promotion Effectiveness. estariam construindo. G. Uma das motivações centrais dessa retomada foi a necessidade de controlar os custos desmedidamente crescentes da assistência médica. & CLARK.century.'Yrornoção da Saúde -/J' KICKBUSCH. 1946. (PubL Cient. Genebra: OMS. S. Populaiion Siudies. A configuração do discurso da 'nova saúde pública' ocorreu no contexto de sociedades capitalistas neoliberaís. HeaIth promotion effectiveness. STACHTCHENKO.. HARTZ. Geneva: WHO. H. In: SIGERISr. M. 1995. Caribbean Charter for Health Promotion.1974. HeaIth promotion. 51: 23. definido por Leavell & Clarck (1976) como um dos elementos do nível primário de atenção em medicina preventiva. que não correspondem a resultados igualmente significativos. D. 557) LALONDE. principalmente das doenças crônicas em populações que tendem a se tornar proporcionalmente cada vez mais idosas (Buss. Promoción de Ia salud: una perspectiva mundial. vêm articulando-se em torno da idéia de promoção da saúde. H. T. W. 5(1): 7-17/29-31. 1. 1999. M. Conceptos de Ia promoción de Ia salud: dualidades de Ia teoria de Ia salud publica. Conceptual differences between prevention and health promotion: research implícatíons for community health programs. R. M. Washington: Opas. Canadian [ournal of Public Health. In: INTERNATIONAL UNION OF HEALTH PROMOTION AND EDUCATION (IUHPE). 1996. Promociôn de Ia Salud: una antologia. R. D. 1978. Copenhagen: WHO/RegionaI Office for Europe. Brussels: European Commission. Science. C. M. In: ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (OPAS). Nova Iorque: Henry Schumann Publísher. 38 39 . Inc. (Eds. & JENICEK.) Health Care in Canada. Alma-Ata.) The U1lÍvel'sil:1) at the Crossroaâ. Ottawa: CPHA. Uma questão que se apresenta é qual concepção de autonomia é efetivamente proposta e construída". E. R. TERRIS. Este conceito foi retomado a ganhou mais ênfase recentemente. 557) WINSLOW. M. A. Villermée. 1990. Cient. Z. 1965.2000." representações científicas e culturais. ampliar. 1996.1978. Tornou-se uma proposta governamental. MINA YO. Washington: Opas. Promoción de Ia Salud: una antologia. & FULTON. & FULTON. Ciência & Saúde Coletiva. MCKEOWN. para além de uma abordagem exclusivamente médica. In: ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (OPAS). SUTHERLAND. M. 6-12. A. nestas sociedades.

1994). Essas dificuldades aparecem como inconsistências. mas deconstruir discursos e práticas que estabeleçam uma nova relação com qualquer conhecimento científico. tenderam a ser vistos como erro ou anomalia.<:Promoçiio da. O pensamento humano desenvolve-se em duas direções: por um lado. A medicina estruturou-se com base em ciências positivas e considerou científica a apreensão de seu objeto (Mendes Gonçalves. desconsiderando um aspecto fundamental: o limite dos conceitos na relação com o real. Ciência e Complexidade A saúde pública/saúde coletiva é definida genericamente como campo de conhecimento e de práticas organizadas institucionalmente e orientadas à promoção da saúde das populações (Sabroza.de e a. em particular para a questão da saúde. Essa representação não pode ser entendida como simples engano. 1994). com e contra o conceito". exerceu significativo poder no sentido de construir representações da realidade. além de incorporar elementos físicos. não se distinguem claramente 5i'as estratégias de promoção das práticas preventivas tradicionais. teóricas e políticas envolvidas. assim. as quais encontram suas raízes na efetiva utilização do conhecimento científico. voltadas à melhoría da qualidade de vida das populações. A construção da consciência desse limite estaria na base de mudanças mais radicais nas práticas de saúde. contradições e pontos obscuros e.d.não conseguiam alcançar. as práticas 40 . efetivar práticas concretas que se representam corno capazes de responder à sua totalidade. mesmo que seja urna elaborada forma de expressão e comunicação. a profundidade. O conceito de doença constituiu-se a partir de urna redução do corpo humano. 1978). desconsiderando-se que a prática médica entra em contato com homens e não apenas com seus órgãos e funções (Canguilhem. dessa maneira. a abrangência e a abertura de fronteiras. A 'doença' é concebida corno dotada dé realidade própria. ressaltando a elaboração de políticas públicas intersetoriais. A perspectiva conservadora da promoção da saúde reforça a tendência de diminuição das responsabilidades do Estado. Ou seja.experiência da vida -. Ao mesmo tempo.ú. Os elementos dos acontecimentos que as palavras . na maioria das vezes.: 14). psicológicos e sociais. O desenvolvimento da racionalidade científica. 1994). o autor vincula a questão da complexidade ao problema da "dificuldade de pensar. O significado da palavra objetiva apresentou-se em substituição à própría coisa. A linguagem matemática seria capaz de expressar as leis universais dos fenômenos. destacando a "dificuldade da palavra que quer agarrar o Inconcebível e o silêncio" (Morin. principalmente. em particular. mas de doença. Este texto tem o objetivo de contribuir para o debate.o autonomia regulada. 1997). Nesse texto. não é suficiente para apreender a realidade em sua totalidade. O discurso científico. O conceito de doença não somente é empregado como se pudesse falar ern nome do adoecer concreto. progressivamente. em geral. O corpo é. a amplitude. defende o ponto de vista de que as dificuldades em se distinguir essa diferença estão relacionadas a urna questão nuclear à própria emergência da medicina moderna e da saúde pública. colocando para si o desafio de alcançar o máximo da precisão e objetividade por meio da tradução dos acontecimentos em esquemas abstratos. pensado a partir de constantes morfológícas e funcionais. A importância de adquirir a consciência de que o conceito não pode ser tomado como capaz de substituir algo que é mais complexo é enfocada por Edgar Morin em O Problema Epistemológíco da Complexidade. Outra questão é que suas práticas tendem a não levar em conta a distância entre conceito de doença . Apesar de efetivamente superarem a mera aplicação de conhecimentos científicos. cujo aspecto sensível não era tido como existente.construção mental .e o adoecer . Promover a saúde alcança. calculáveis e demonstráveis. por outro. as quais se definem por intermédio de ciências como a anatomia e a fisiologia. 4i Saúde. e da medicina. mas aspecto essencial da conformação dessas práticas. s.ou. atravessando a perspectiva local e global. Uma primeira questão é a de a saúde pública se definir como responsável pela promoção da saúde enquanto suas práticas se organizam em tomo de conceitos de doença. mais precisamente. Pensar saúde em uma perspectiva mais complexa não diz respeito somente à superação de obstáculos no interior da produção de conhecimentos científicos. aos sujeitos. o limite dos conceitos de saúde e de doença referentes à experiência concreta da saúde e do adoecer. a tarefa de tomarem conta de si mesmos (Lupton. Independente das diferentes perspectivas filosóficas. surgem dificuldades na operacionalização dos projetos em promoção da saúde. externa e anterior às alterações concretas do corpo dos doentes. Sa. incluindo o ambiente em sentido amplo. produzindo-se a 'substituição' de um pelo outro. mas. a especialidade e a organização institucional das práticas em saúde circunscreveram-se a partir de conceitos objepvos não de saúde. a redução e o estreitamento. estimulando a livre escolha segundo uma lógica de mercado. delegando. porque o pensamento é um combate com e contra a lógica. desconectado de todo o conjunto de relações que constituem os significados da vida (Mendes Gonçalves. Petersen. O conhecimento e a institucionalização das práticas em saúde pública configuraram-se articulados à medicina. a palavra. 'J)iferença entre ']>revençiio e <J>romoçii. uma abrangência muito maior do que a que circunscreve o campo específico da saúde. O pensamento científico moderno tendeu à redução. Não se trata de propor conceitos e modelos científicos mais inclusivos e complexos.de o Conceito de Saú. 1995. afirmam-se perspectivas progressistas que enfatizarn uma outra dimensão do discurso da promoção da saúde. os conceitos científicos . em saúde representaram-se como técnica fundamentalmente científica. tematizando a diferença entre os conceitos de prevenção e promoção.

ou sistema de conceitos . humanidade. No processo de elaboração do conceito científico. impossíveis de serem reconhecidas e signilicadas integralmente pela palavra. No entanto. Porém. da mesma forma que o médico dá significação às queixas de seu paciente. criando-se recursos operativos para lidar com a realidade. Esta situa-se entre a subjetividade da experiência da doença e a objetividade dos conceitos que lhe dão sentido e propõe intervenções para lidar com semelhante vivência. É no interior do limite que se torna possível a explicação. principalmente. portanto. das práticas de saúde.poderia se propor a dar conta da unidade que caracteriza a 43 42 . porém. que sinaliza a construção de qualquer modelo como inevitavelmente redutora.também médico e escritor .). Este é o tema que Moacyr Scliar .d. Isto produziu um problema importante na forma com que se configurou historicamente a utilização dos conceitos científicos na instrumentalização das práticas de saúde. que adota o vital como ponto de vista básico. 1996: 10).no sentido excepcionalda palavra _ um médico que tenha o problema da saúde geral do povo.A circunscrição de um plano de referência é necessidade que se impõe à construção científica. o pensamento científico desconfia dos sentidos.írni.desenvolve no livro A Paixão Transformada.que torna evidente o aspecto mutilante do conhecimento . a sociedade? A medicina foi também considerada arte. que ocorre a tensão remetida à questão que se destaca aqui. as relações que se estabelecem entre eles. A questão que se apresenta é que o discurso da modernidade não levou em conta essa restricão. Nietzsche. pois o limite é ilusório e qualquer explicação objetiva não poderia pretender negar a existência do misterioso. como poucos. 1983: 15). constrói proposições que se orientam por planos de referência. é por intermédio da palavra que o doente expressa seu mal-estar. Evidenciaram-se diferentes níveis de organização da realidade e qualidades emergentes próprias a cada nível. A saúde não é objeto que se possa delimitar. vida. Ao contrário da literatura. em seu desenvolvimento histórico. A explicação científica. O próprio Descartes. mas de algo outro. Escritores como Thomas Mann e Tolstói conseguíram exprimir. raça. principalmente.é questão que se coloca desde o nascimento dessa forma de apreender a realidade. não se traduz em conceito científico. a palavra do paciente e a do profissional de saúde. 1993). Saúde o Conceito de . 1990). para O pensamento científico. o que a aproximação entre medicina. o sujeito individual. A necessidade de integrar as partes surgiu no interior da própria lógica analítica . potência. A saúde e o adoecer são formas pelas quais a vida se manifesta.como integrar as informações e saberes construídos no sentido de uma profundidade crescente? Apresentou-se. o desafio da busca da amplitude. para cuidar =. crescimento. literatura e filosofia afirma senão a evidência de que a objetividade não poderia excluir o espírito humano. Contudo. O discurso médico científico não contempla a significação mais ampla da saúde e do adoecer. o relato das queixas e sintomas dos doentes é traduzido para uma linguagem neutra e objetiva. Inúmeros médicos lançaram mão da literatura como meio de expressar o sofrimento humano para além dos 1. da mesma forma que o sofrimento que caracteriza o adoecer. a cultura. 1997: 288). ao deslocar-se dos sentidos. uma qualificação de sua pertinência.que diz respeito à vida de cada um . Esse aspecto foi analisado com profundidade por Canguilhem (1978) na obra O Normal e o Patológico. considerado o primeiro formulador da concepção mecanícísta do corpo. É na relação entre a ocorrência do fenômeno concreto do adoecer. Em troca. pode-se afirmar que nenhum conceito. com delimitações que contornam e enfrentam o indefinido e o inexplicável (Deleuze & Guattari. mostrando como a ficção é reveladora "porque fala sobre a face oculta da medicina e da doença" (Scliar. o contato imediato com o real apresenta-se como dado confuso e provisório que exige esforço racional de discriminação e classificação (Bachelard. este autor afirma o conceito de saúde tanto corno noção vulgar . digamos saúde. 1983:190) Conforme ressaltou Morin (s. diferenciando-o de um conceito de natureza científica (Canguilhem. Levando-se em consideração o limite da construção científica e o seu inevitáveÍ caráter redutor.quanto como questão filosófica.tes da objetividade do discurso científico. (Nietzsche. relaciona medicina e filosofia. mas. inexplicável ou indizível. Sem dúvida que tal problema tornou-se mais explícito no mundo contem. tendeu hegemonicamente a identificar-se com a crença da onipotência de uma técnica baseada na ciência. Atribuiu-se predominância quase exclusiva à verdade científica nas representações construídas acerca da realidade e. mostrando a dimensão de amplitude que o termo saúde evoca: Ainda estou à espera de um médico filosófico. também conforma uma definição de restrição.porâneo em decorrência dos impasses gerados pela progressiva fragmentação do conhecimento. reconheceu que há partes do corpo humano vivo que são exclusivamente acessíveis a seu titular (Caponi. A questão da complexidade surgiu na discussão científica como possibilidade de explicar a realidade ou os sistemas vivos mediante modelos que buscam não só descrever os elementos dos objetos. valorizando a compreensão da interação entre as partes na direção da unidade e da totalidade. a condição do homem em sua relação com a doença e a morte. Assumir o domínio lirnitado do pensamento científico constitui. as lacunas que o texto médico apresenta para dar conta da dimensão mais ampla do sofrimento humano acabaram por aproximar medicina e literatura.<:Promoção da. tempo. Correspondem a experiências singulares e subjetivas. Em trabalho mais recente. Carregado de emoção.saúde e a <})iferença entre ':Prevenção e Promoção Mas a referência à integridade dos acontecimentos . esta tentativa encontra limite na 'indizIDilidade' do real. Não houve o devido reconhecimento do hiato entre a vivência singular da saúde e da doença e as possibilidades de seu conhecimento. terá uma vez o ânimo de levar minha suspeita ao ápice e aventurar a proposição: em todo o filosofar até agora nunca se tratou de 'verdade'. futuro.

1976: 19). é bem recente a formulação de um discurso sanitário que afirme a saúde em sua positividade. O objetivo não é a verdade. pois situa o contexto das transformações contemporâneas do discurso da saúde pública.baseada. Trata-se da renovação de velhas filosofias que foram esquecidas e marginalizadas pela crença desmedida na razão e no poder de controle e domínio do homem. seu objetivo é o controle da transmissão de doenças infecciosas e a redução do risco de doenças degenerativas ou outros agravos específicos. Ao questionar hoje o primado da objetividade científica. O conceito expressa identidades. em particular. contudo. tornando-se insensível ao inexplicável. por um lado. Como foi explicitado acima.da história. originar. Enfatiza-se aqui a necessidade de redimensionar os limites da ciência.) futuro. mas sim criticar o ponto de vista que nega o limite da construção científica. 1976:17).. para agir. 1986). gerar (Ferreira. . por mais que se construam novos modelos explicativos .A prevenção em saúde "exíge. não caberia propor a implosão de fronteiras em direção à construção de um discurso unifica dor. tradicionalmente. mesmo que marginalmente. Oficialmente. mas recolocam. 'YromoçiúJ da Saúde o Conceito de Saúde e a 'lJiferença entre <]Jrevwção e <Yrorrwção singularidade. sempre foram complementares à medicina. não é capaz de expressar o fenômeno na sua integridade. A Conferência Internacional sobre Promoção de Saúde. realizada em Ottawa (1986). esse aspecto é fundamental.entre formas de linguagem essencialmente diferentes entre si. abrindo canais para valorizar a interação de sensibilidade e pensamento.As estratégias de promoção enfatízam a transformação das condições de vida e de trabalho que conformam a estrutura subjacente aos problemas de saúde.no . Saúde <J>ública: diferença enire prevenção e promoção O termo 'prevenir' tem o significado de "preparar. é preciso recolocar a importância do papel da filosofia. As ações preventivas definem-se como intervenções orientadas a evitar o surgimento de doenças especificas. Esse processo implica transformações mais radicais do que a mudança no interior da ciência. mas a felicidade. mas não acreditar totalmente neles. mas servem para aumentar a saúde e o. que permita "encontrar uma sabedoria através e para além do conhecimento" (Atlan. Buscar dar conta da singularidade é estabelecer novas relações entre qualquer conhecimento construído por meio de conceitos e modelos e o acontecimento singular que se pretende explicar. pois refere-se a medidas que "não se dirigem a uma determinada doença ou desordem. natural. mutilam-se as possibilidades de sua apreensão sensível. Trata-se de relativizar ovalor de verdade dos conceitos científicos: utílízã-Ios. A base do discurso preventivo é o conhecimento epidemiológico moderno. umaação antecipada.. não é capaz de 'representar' a realidade. As transformações discursivas envolvidas não são somente internas à lógica do discurso científico. ou seja. assumir essa construção mental como capaz de substituir a realidade. Para compreender o que diferencia prevenção e promoção da saúde. Trata-se da proposta de uma forma inovadora no que se refere a utilizar a racionalidade científica para explicar o real e. a sabedoria e a virtude (Atlan.Promoção da saúde define-se. dispor de maneira que evite (dano. mal). Nenhuma ciência seria capaz de dar conta da singularidade. Não é a descoberta de uma novidade. por outro lado. chegar antes de. demandando uma abordagem intersetorial (Terris. por conseqüência. buscando ampliar as possibilidades dos modelos construídos. portanto.xpressão da diferença. ao que não foi conceituado. Não caberia. Tal como a própria medicina. a filosofiae a literatura. não de 'verdade'. bem-estar gerais" (Leavell & Clarck. Sem abrir mão de ter conhecimento de causa dos saberes científicos. na elaboração dos programas de formação profissional. já a unidade singular é e. mas a renovação de questões que a modemidade e o pensamento iluminista sufocaram.da realidade.a fim de tomar improvável o progresso posterior da doença" (Leavell& Clarck. ocorre também quando se exige que a ciência responda ao que não lhe é pertinente. os limites e os sentidos do conhecimento produzido na configuração das práticas de saúde e. postula a idéia da saúde como qualidade de vida resultante de complexo processo 45 . 1991).conhecímenjo . Não deixando de empregar os conhecimentos científicos e. não se fecham os canais que nos tornam sensíveis à realidade. Por mais que o conceito tenha potencial explicativo e possa ser operatívo.. do ponto de vista deste trabalho. 'Promover' tem o significado de dar impulso ai fomentar. como afirma a citação de Nietzsche feita anteriormente. Trata-se do esforço voltado para a construção de uma nova relação com a verdade. 1990). 1986).na ação . de maneira bem mais ampla que prevenção. potência e vida" (1983: 190). revalorizando e ampliando a interação com outras formas legítimas de apreensão da realidade.reduzindo sua incidência e prevalência nas populações. a saúde trata. 1991: 18). pois diz respeito à construção de uma concepção de mundo capaz de interferir no enorme poder de a racionalidade científica construir representações acerca da realidade. 44 Essa questão é estrutural à constituição do campo da saúde pública e está na origem do que se denomina a sua 'crise'. Essa negação se expressa.complexos . da arte e da política. impedir que se realize" (Ferreira. A constatação de que os principais determinantes da saúde são exteriores ao sistema de tratamento não é novidade. crescimento. ao mesmo tempo. por se encerrar a realidade em uma redução. mas de "(. questionar o pensamento científico por ser limitado e redutor. ao se considerar a verdade científica como dogma. em especial. O que se afirma é a exigência de revalorizar a aproximação complementar . Os projetos de prevenção e de educação em saúde estruturam-se mediante a 'divulgação de informação científica e de recomendações normativas de mudanças de hábitos. Ao se elaborar um sistema lógico e coerente de explicação.

nesse sentido. 46 A idéia de promoção envolve a de fortalecimento da capacidade individual e coletiva para lidar com a multiplicidade dos condicionantes da saúde. Se. econômica. da mesma forma que as de prevenção.1986) Apesar de configurar avanço inquestionável tanto no plano teórico quanto no campo das práticas. Nesse último aspecto. ou seja.mediada pelo conhecimento científico e se utilizada sem reificação . 1991: 13). aceitando-se que não basta conhecer o funcionamento das doenças e encontrar mecanismos para seu 47 . pois sustenta uma tensão entre a demarcação dos limites da competência específica das ações do campo da saúde e a abertura exigida à íntegração com outras múltiplas dimensões. sem dúvida. o que não pode ser atribuído à responsabilidade de uma área de conhecimento e práticas. Ao se considerar saúde em seu significado pleno. a conceituação ampla de saúde assume destaque nesse mesmo ano. ecossistema. Promover a vida em suas múltiplas dimensões envolve. alimentação. política.sa. :r. Ao se tentar pensar a unidade do sujeito. como margem e como barreira. por outro. do estudo dos mecanismos físico-químicos que estruturam o fundamento cognitivo das intervenções da medicina e da saúde pública. ". da verdade em sentido lógico. tendo sido incorporada ao Relatório Final da VIII Conferência Nacional de Saúde: Direitoà saúde significaa garantia. pelo Estado. conforme problematizado anteriormente. comportamental.úde e a 'Diferença entre :Prevenção e . o máximo que se consegue é expressá-Ia como 'integração bio-psico-socíal' que não deixa de se manifestar de forma fragmentada. como também aos limites dos conceitosobjetivos que configuram a lógica das intervenções em relação à dimensão da singularidade e subjetividade do adoecer concreto. sabendo relativizar sem desconsiderar a importância do conhecimento. além da biológica e médica (Carvalho. Se a especificidade não é disciplinar. justiça social.cuja racionalidade é a mesma do discurso preventivo. não só pode senão como deve admitir a presença.i. " r No contexto da implementação das práticas de saúde mantém-se a tensão entre duas definições de vida: uma. Essa demarcação aplica-se não só ao limite da ação específica da assistência à saúde em relação aos condicionantes sociais envolvidos na dimensão da intersetorialidade. a singularidade e autonomia dos sujeitos. Radical porque implica 'mudanças profundas na forma de articular e utilizar o conhecimento na formulação e operacionalização das práticas de saúde . de outro. tais como. social.úde o Conceito de Sa. Certamente. a de nossa experiência subjetiva. estimando-se que ele deve estar integrado às dimensões ambiental. um campo problemático e deve ser tratado com cuidado. Qualquer teoria é redutora e incapaz de dar conta da totalidade dos fenômenos de saúde e do adoecer. tida como repressiva. de um lado. ela deve constituir-se a partir da delimitação de problemas. Isto pode gerar confusão e índíferenciação entre as práticas. 1996). O desafio é poder transitar entre razão e intuição. Os projetos de promoção da saúde valem-se igualmente dos conceitos clássicos que orientam a produção do conhecimento especifico em saúde . é através de conceitos que são viabilizadas as intervenções operativas. outra. A partir de concepções e teorias a respeito da especificidade biológica ou psíquica. O conhecimento científico e a possibilidade operativa das técnicas nas práticas de saúde deveriam ser empregados sem provocar a desconexão da sensibilidade em relação aos nossos próprios corpos.Promoção condicionado por diversos fatores.permitiria alargar a intuição e principalmente servir como "instrumento de diálogo e também como barreira de proteção" aoprocesso de vivência singular do adoecer (Atlan. no sentido ontol6gico. da ciência. Sem dúvida. Porém. vai além de uma aplicação técnica e normativa. porém para o homem viver é também conhecer" (Canguilhem. em todos os seus níveis.As ações próprias dos sistemas de saúde precisam estar articuladas. É conquista inegável o reconhecimento oficial dos limites do modelo sanitário baseado na medicina. renda e educação. entre outros. ações do âmbito global de um Estado e. foram elaboradas intervenções objetivas e operacíonais de assistência à saúde. fazem uso do conhecimento científico. em especial porque a radicalidade da diferença entre prevenção e promoção raramente é afirmada e/ou exercida de modo explícito. Pequena porque as práticas em promoção. O ponto de partida e a referência da experiência da saúde e da doença é a intuição primeira do corpo. No Brasil. a razão .'YromoçOO da . o corpo vivido não é um objeto. está-se lidando com algo tão amplo como a própria noção de vida. O vital é mais complexo do que os conceitos que tentam explicá-Ia. é fundamental valorizar e criar formas de ampliação dos canais de abertura aos sentidos. Essa relação entre intersetorialidade e especificidade é. a outros setores disciplinares e de políticas governamentais responsáveis pelos espaços físico. 1990:36). por um lado. transmissão e risco .de condiçõesdignas de vida e de acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção. possibilitando a implementação de práticas efetivas. levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade.e isso só pode ocorrer verdadeiramente por meio da transformação de concepção de mundo. a conceituação positiva de saúde traz novo problema.(Brasil/MS. Promoção. ao mesmo tempo. Não há como produzir formas alternativas de atenção à saúde que não busquem operacionalizar conceitos de saúde e doença. É justamente aí que se afirma a radical e. alargando a possibilidade de resolver problemas concretos. a do objeto das ciências da vida. a afirmação de Canguilhem manifesta com propriedade o reconhecimento de que a necessária preocupação com o corpo subjetivo não deve levar à obrigação de uma libertação da tutela.doença.. proteção e recuperação da saúde. da medicina: "O reconhecimentoda saúde como verdade do corpo.a todos os habitantes do território nacional. social e simbólico. não obstante. pequena diferença entre 'prevenção' e 'promoção' da saúde. mediante conceitosque não dialogam com facilidade 'entre si.

saúde não diz respeito à íncocporação de novo discurso que migra do pólo da objetividade ao da subjetividade. ora a deterrninantes genéricos e estruturais (Fleury. Vinculado ao conceito de situação de saúde. Um dos exemplos. que integram as dimensões de comportamento pessoal. Tarantola & Netter. 1997). álcool e outras drogas etc. como. sujeito e natureza. na compreensão dos processosdésaúdee doença (Cósta & Costa. os conceitos que configuram a especificidade do campo da saúde pública. não deixa de ter. 1995). mas de saber transitar entre diferentes níveis e formas de entendimento e de apreensão da realidade. é a marcante vinculação dos projetos em promoção da saúde com o conhecimento elaborado mediante estudos epidemiológicos de risco. No contexto das transformações das abordagens tradicionais da saúde pública. à redução do fumo. de construir novos posicionamentos que mantêm a reprodução de antigas oposições. Pensar. articulando-se a conceitos de outras áreas. 1990). 1991).a (e semelhança) entre prevenção e promoção diz respeito também ao uso dos conceitos epidemiológicos. apresentou-se no contexto das transformações no discurso científico. 1993.le e a 'Diferença entre <J>revenção e <J>romoçiio controle. 1992)ou 'vulnerabilidade' (Ayres et al. Não se trata simplesmente de optar por valores que ficaram subjugados no decorrer do desenvolvimento da racionalidade científica moderna.questionandose abordagens que restringiam os processos ora a urna dimensão biologista. como é o caso dos estudos de vulnerabilidade à Aids. tendo como referendal não sistemas de pensamento. 1997). A compreensão adequada do que diferencia promoção de prevenção é justamente a consciência de que a incerteza do conhecimento científico não é simples limitação técnica passível de sucessivas superações. subjetividade e singularidade dos acontecimentos individuais e coletivos de saúde. a formulação de Castellanos (1997) acerca do conceito de situação de saúde permite ampliar a concepção de promoção da saúde. Ayres et al. os que eram anteriormente hegemônicos. por exemplo. Buscar a saúde é questão não só de sobrevivência. o incentivo à prática de exercícios. autonomia e diferença. 1997) vêm sendo desenvolvidos e utilizados cada vez mais no contexto das propostas de promoção da saúde. contexto social e de organização de programas institucionais (Mann. existencial e ética. em termos de promoção da saúde é saber que as transformações de comportamento são orientadas simultaneamente por aquilo que se conhece acerca dos deterrninismos e pela clareza de que não se conhece. mas de qualificação da existência (Santos. mas do valor. que são a base do discurso sanitário preventivo.. estabelece-se a diferença entre necessidade e problema de saúde. a urna trajetória própria referida a situações concretas.o Conceito :Promoção da Saúde Je S"ú. A consciênciaprática do limite do conhecimentoacarreta que não se tenha a pretensão de encontrar urna nova teoria científica que possa formular um discurso unificador de todas as dimensões que envolvem a saúde. Urna situação de saúde define-se pela consideração das opções dos atores sociais envolvidos no processo. As necessidades são elaboradas por intermédio de análises e procedimentos objetivos. agora. 1997: 61). Essa ligação ocorre mesmo nas pesquisas que alcançam articular múltiplas abordagens. o 49 4S . O que foi discutido acerca da diferenç. como referência dialógica. esta não pode ser compreendida "à margem da intencionalidade do sujeito que a analisa e interpreta" (Castellanos. do quantitativo para o qualitativo etc. Os problemas demandam abordagens mais complexas. do universal ao singular. 6pidemiologia e ryromoção da Saúde A integração entre epidemiologia e promoção da saúde situa-se no campo problemático analisado neste texto. lacunas e pontos obscuros. Termos como empowerment (Eakín & Maclean. O reconhecimento de valores. Esses 'quase conceitos' não só permitem abordagens transdisciplinares. Buscou-se reinterpretar o significado de conceitos. Essa concepção diz respeito ao fortalecimento da saúde por meio da construção de capacidade de escolha. bem como à utilização o conhecimento com o discernimento de atentar para as diferenças e singularidades dos acontecimentos. conseqüentemente. ao uso de cintos de segurança. contudo. configurando-se mediante a escolha de prioridades que envolvem a subjetividade individual e coletiva dos atores em seus espaços cotidianos (Castellanos. Vincula-sea processos que não se expressam por conceitosprecisos e facilmente medidos. Não se trata de 'acusar' o aspecto redutor desses conceitos como limite à compreensão da complexidade dos processos de saúde e doença em populações e à conformaç~o das práticas de saúde pública. nem se chegará a conhecer. todos eles (Atlan. assim como propõe o estímulo a mudanças de comportamento. O amadurecimento das discussões no interior do campo tomou mais claro que o fato de se pensar de modo complexo a questão da. como abrem-se a múltiplas significações que emergem da consideração da diferença. portanto. como. ao engajamento e comprometimento ativo dos sujeitos. submetendo-se. Essa abertura. que há cerca de uma década manifestou-se mais explicitamente na saúde coletiva. Não se trata. tais como subjetividade. os quais dedicam sua singularidade a colocar o conhecido a serviço do que não é conhecido na busca da verdade que emerge na experiência vivida (Badiou. nesse sentido. mas de ter maior clareza dos limites desses conceitos.Grande parte dos projetos definidos como promoção também aponta exposições ocupacionais e ambientais na origem de doenças. Esse diálogo não se estabelece sem. 1987). Promover saúde envolve escolha e isso não é da esfera do conhecimentoverdadeiro. É algo que remete à dimensão social. por exemplo. mas os acontecimentos que nos mobilizam a elaborar e a intervir. 1992)..

A idéia genérica de promover saúde esconde profundas tensões teóricas e filosó:i~as (Seedhouse. Qu ais valores são produzidos através das representações formadas a partir desse conceito? Que significados são gerados socialmente ao se estabelecer determinados hábitos e comportamentos como risco de agravos à saúde? O objetivo formal do estudo de risco é inferir a causalidade.l ·~t os projetos em promoção da saúde efetivamente trabalham? Pensar na possibilidade de estimular uma autonomia que potencialize a vitalidade (saúde) dos sujeitos envolveria transformações profundas nas formas sociais de lidar com representações científicas e culturais como o risco.a pertinência da construção de protocolos que otimizem a informação acerca de procedimentos. Almeida Filho.pelo contrário . Mas. 1997)? Não será um protocolo técnico que vai resolver a implementação de uma 'boa prática'. Castiel. não há como dar conta do desafio que existe em traduzir informações geradas por meio da produção de conhecimento científico em ações que possam efetivamente promover transformações sociais.l. sem ela. Problemas desse tipo são manifestos.··I' > Vi ~ .i ~:. 1992. estratégias e subjetividades. formulado por meio do conhecimento clínico epidemiológico. também. o que não desqualifica . O discurso preventivo tradicional ressentiu-se da pobreza teórica e da hegemonia da lógica rnecanícísta e linear na elaboração conceitual da epiderniologia. por uma parte. As opções envolvidas no processo em que. É com esse cuidado que se deve avaliar. 1997). avaliando a probabilidade da ocorrência de eventos de doença em indivíduos e/ou populações expostos a determinados fatores.s ~ediações entre critérios operacionais e decisões práticas? Como traduz ir boas recomendações' técnicas em ação (Jenicek. O conhecimento epídemiológico é nuclear na conformação das práticas de saúde pública. nas críticas já feitas ao conceito epidemiológico de risco (Goldberg. 50 51 .Os desafios que se apresentam. As reduções . queenfrentou a necessidade de lidar com as forças desagregadoras da natureza e da sociedadepor intermédio da lógicada ordem e da proteção. Qualquer prática em promoção da saúde apresenta pontos de vista acerca do que é 'boa saúde'. alguma coisa se revela e. O desenvolvimentodos estudos de riscoesteve vinculado a um processo cultural construtor de um homem individualista. A clareza a respeito dos valores contidos nos diferentes projetos em promoção é um dos principais pontos problemáticos da proposta. 1995). retoma-se a pergunta: com que concepção de autonomia } ". em especial. por outra.passagens lógicas necessárias e inevitáveis à viabilização do método . correspondem a interesses. Não se considera devidamente os limites estritos de aplicação das estimativas de risco. é devido. 1997). da mesma maneira que a questão da educação não se resolve 'apenas' com informação e capacitação técnica. 1997). pelo contrário. Considerando que um dos aspectos fundamentais da idéia de promoção da saúde é o estímulo à autonomia. por exemplo.: ~. No entanto. 'apagando-se' assim aspectos importantes dos fenômenos (Czeresnía & Albuquerque.Promoção da saúde contempla um amplo espectro de estratégias técnicas e políticas que incluem tanto posturas conservadoras como extremamente radicais (Lupton. com a experiência clínica e de saúde pública? Quais a. não há como lidar com pontos obscuros que se apresentam quando se procura dialogar e fluir entre as diferentes dimensões que caracterizam a complexidade da saúde. propostas como a de medicina baseada em evidências.Saúde o Conceito de Saúde e o-'Diferença eníre :Prevenfão e 'J'ronwção que possibilitaria direcionar melhor as tentativas de aprimorar métodos. A questão filosófica é vulgarmente tida como 'diletante'.constroem representações que não correspondem à complexidade dos processos. valores e necessidades. 1990. experiências clínicas e de saúde pública (Jenicek. O conceito de risco e sua enorme importância na constituição da cultura moderna tardia (Guiddens. ao passo que pouco investiu no amadurecimento das relações com o outro mediante o fortalecimento de sua vitalidade e autonomia (Czeresnia. 1997). Beck & Lasch. pairando acima da vida e do mundo real. Sem a reflexão. interligadas:_ a necessidade da reflexão filosófica e a conseqüente reconfíguração da educação (comunicação) nas práticas de saúde. 1999). nesse sentido. Esse 'apagamento' não é destituído de valor. que utiliza fundamentalmente critérios e métodos epidemiológicos para sistematizar resultados de pesquisas aplicadas. apesar de se propor a mensurar riscos individuais e! ou coletivos. à exacerbação da pertinência do conceito na sua utilização social.uma redução tanto do ponto de vista individual quanto do coletivo. Como articular um achado de best eoidence. 1995). 2000). construir novos conceitos e utilizá-Ias de modo mais integrado e apropriado aos interesses e necessidades de estruturação das práticas de saúde. é por meio dele que proliferam significados culturais. ambientais e de condutas 'não saudáveis' dos sujeitos. não se resolvem 'apenas' com a aplicação de novos modelos.• :Promoção do. algo se oculta. Não há como trabalhar devidamente e de modo prático a construção da idéia de promoção da saúde sem enfrentar duas questões fundam~ntais :. 1994i Ayres. grupos sociais e instituições (Lupton. o que o método matemático utilizado estima é o 'efeito causal médio' . sendo centralna regulação e monítoração de indivíduos. O conceito de risco contribuiu para a produção de determinadas racionalidades. Não há como propor 'recomendações objetivas e de execução rápida' que capacitem uma apropriação de informações sem o 'risco' da incorporação acrítica de valores. O problema é que as informações produzidas por meio dos estudos de risco tendem a ser empregadas sem se levar em conta as passagens de nível lógico que efetuam.

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