TRANSTORNOS DIAGNOSTICADOS PELA PRIMEIRA VEZ NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

1 TRANSTORNOS DIAGNOSTICADOS PELA PRIMEIRA VEZ NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA 1

SUMÁRIO NOSSA HISTÓRIA .................................................................................. 2
Introdução................................................................................................ 3 Depressão na infância
e adolescência................................................. 4
Crianças ........................................................................................... 6
Adolescentes .................................................................................... 8 Fatores de
risco.............................................................................. 10
Evolução......................................................................................... 11
Comorbidade .................................................................................. 12 Transtornos de
Ansiedade ................................................................. 13 Transtorno de Ansiedade de
Separação ........................................ 14 Transtorno de Ansiedade
Generalizada ......................................... 18 Transtorno de Ansiedade Social ou Fobia
Social ........................... 22 Transtorno de Conduta ......................................................................
26 Classificação .................................................................................. 27 Transtorno Desafiador
de Oposição............................................... 28 Transtorno da
Conduta................................................................... 29 Transtorno de Déficit de Atenção \
Hiperatividade (TDAH) ............ 29
Epidemiologia ................................................................................. 31
Etiologia.......................................................................................... 32
Tratamento ..................................................................................... 35
Prognóstico..................................................................................... 37
REFERÊNCIAS ..................................................................................... 39 2 NOSSA HISTÓRIA A
nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários, em atender à
crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado
a nossa instituição, como entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior. A
instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de conhecimento, aptos
para a inserção em setores profissionais e para a participação no desenvolvimento da
sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua. Além de promover a divulgação de
conhecimentos culturais, científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e
comunicar o saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação. A
nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma confiável e eficiente
para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base profissional e ética. Dessa forma,
conquistando o espaço de uma das instituições modelo no país na oferta de cursos, primando
sempre pela inovação tecnológica, excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. 3
Introdução Os transtornos mentais mais prevalentes entre crianças e adolescentes são
depressão, transtornos de ansiedade, TDAH, por uso de substâncias e transtorno de conduta,
associados principalmente com fatores biológicos, genéticos e ambientais, tais como sexo
masculino, histórico familiar de transtorno mental, violência familiar e comunitária e
configuração familiar. É importante considerar as dimensões sociais e políticas, como
constitutivas da problemática da Saúde mental e da doença mental, pois, não parece haver
dúvidas de que existem relações, entre transtornos mentais e fatores sociais. Entretanto, a
natureza precisa desta relação é incerta e não, claramente, definida. Talvez, uma tentativa de
maior elucidação desses aspectos seja o entendimento de que o "social" não atua,
diretamente, sobre a pessoa como um fator causal ou via grupo familiar, como se este fora um
mediador. Fazer um diagnóstico psiquiátrico é sempre tarefa desafiadora. A maioria dos
transtornos psiquiátricos é diagnosticada pela combinação e intensidade da manifestação de
sinais, ou seja, achados objetivos observados pelo examinador (por ex., taquicardia,
hiperatividade motora); de sintomas, queixas subjetivas apresentadas pelo indivíduo afetado
(por ex., ansiedade, palpitação) e prejuízo funcional. O diagnóstico psiquiátrico na criança
apresenta ainda maior complexidade que o diagnóstico no adulto. Primeiro, porque seus
problemas emocionais se expressam por meio de comportamentos desadaptados e 4
desviantes, raramente associados pela própria criança a um sofrimento interno. Um
diagnóstico competente nessa faixa etária demanda, portanto, avaliação criteriosa. Depressão
na infância e adolescência A depressão na infância e na adolescência parece ser mais frequente
do que a indicada por alguns autores, como: Schilder e Wecheler, Bender, Despert, Baiser e
Masterson. Robert E. Gould afirma que: "... vemos um número considerável de crianças e
adolescentes que apresentam muitos dos sintomas clássicos de depressão, tais como: perda de
direção e impulso; sensação de tristeza e vazio; distúrbios do sono (insônia mais
frequentemente, dormir muito ocasionalmente); distúrbios alimentares (anorexia mais
frequentemente, bulimia ocasional); hipomotilidade e sensação de solidão”. Todos esses
sintomas somados à impulsividade, mais marcante nas crianças e nos adolescentes que nos
adultos, determinam quadros clínicos em que vivências depressivas não apareceriam,
claramente, expressas. Tais vivências seriam exteriorizadas então, através de aspectos clínicos,
os mais variados. No desenvolvimento da relação mãe/filho há um momento em que os
aspectos bons e maus não são mais repartidos entre dois objetos parciais, 5 radicalmente,
divididos. As pulsões sexuais e hostis (amor e ódio) dirigem-se ao mesmo objeto (a mãe),
constituindo, desta forma, a ambivalência propriamente dita. A angústia deixa de ser
persecutória (mais ou menos 3 ou 4 meses de idade) para vir a ser depressiva em torno da
segunda metade do primeiro ano de vida. Enfim, as defesas mudam de caráter: em resposta à
angústia e à culpa, trata-se de reparar o objeto, de preservá-lo da fragmentação, de lhe fazer
renascer. Agora, a criança já pode se assegurar da posse do objeto, plenamente, "bom".
Melanie Klein define esta "posição" — depressiva — como: "o resultado de uma mistura de
angústia paranoide e de conteúdos de angústia, de sentimento de solidão e de defesas ligados
à perda iminente e total do objeto de amor". A criança e o adolescente, desta forma, acham-se
em constante defesa contra a angústia e a depressão, pois, parece ser às suas custas que eles
vão poder integrar seus objetos internos, isto é, conhecer a ambivalência de sentimentos e
verificar que o objeto que lhes frustra é o mesmo que lhes gratifica; que eles podem, ora amar
ora odiar o mesmo objeto. Parece então, que as relações de objeto e, portanto, as relações
entre as pessoas, podem ser compreendidas, dinamicamente, resumidas em dois tipos de
medo: medo à perda e medo ao ataque. A depressão é uma reação à perda de objeto. A
pessoa introjeta, incorpora e se identifica com o objeto perdido que é amado e odiado. A
agressão contra esse objeto ambivalente — amado e odiado — dá origem a sentimentos de
culpa, e a agressão se volta contra si mesmo (perda da autoestima, sentimentos de apatia,
pulsão suicida). Na adolescência, por exemplo, a pessoa está em constante processo de
desestruturação e reestruturação, cujo ponto central é a elaboração dos lutos com
características bastante específicas. De um lado, isso ocorre em função das aquisições
progressivas da personalidade, em todos os seus níveis e, de outro, em função dos
antecedentes histórico-genéticos, do meio familiar e social, em que este processo se
desenvolve. É a busca de uma nova identidade. Ao desencadear-se o processo puberal,
sobrevém profundas reações em toda a personalidade, que são vivenciadas como um
"renascimento". É o seu primeiro luto; seguindo-se o "luto pelo corpo infantil", "pelos pais da
infância" e pela "bissexualidade". Há diferentes modalidades de exteriorização disto, por 6
exemplo: alterações de conduta na escola, agressividade, inquietação, mecanismos esquizo-
paranóides, confusionais e depressivos. Assim, no adolescente a luta pela nova identidade e
todos esses processos de perda e lutos, aparecem, clara e dramaticamente, nos quadros de
depressão. Neste estado, ele se queixa de um sentido confuso de identidade. Em alguns
momentos são mais apáticos, em outros superativos, entretanto, temem sempre a crítica e a
perda de autoestima, ora diminuída. Bibring (1953) sugere que qualquer condição que
imponha, ao ego, sentimentos de estar indefeso, pode criar uma predisposição à depressão. Às
dificuldades e às crises infantis e adolescentes corresponde uma crise importante, no grupo
familiar. Os pais revivem, com seus filhos, alguns aspectos de suas próprias infâncias e
adolescências. Suas respostas aos jovens podem estar relacionadas â maneira pela qual eles
resolveram seu próprio processo adolescente e a sua capacidade de adaptação às novas
definições, que esta situação requer. Crianças Em crianças pré-escolares (idade até seis a sete
anos), a manifestação clínica mais comum é representada pelos sintomas físicos, tais como
dores (principalmente de cabeça e abdominais), fadiga e tontura. Goodyer cita que
aproximadamente 70% dos casos de depressão maior em crianças apresentam queixas físicas.
As queixas de sintomas físicos são seguidas por ansiedade (especialmente ansiedade de
separação), fobias, agitação psicomotora ou hiperatividade, irritabilidade, diminuição do
apetite com falha em alcançar o peso adequado, e alterações do sono. Alguns autores ainda
citam, com menor frequência, a ocorrência de enurese e encoprese, fisionomia triste,
comunicação deficiente, choro frequente, movimentos repetitivos e auto e
heteroagressividade na forma de comportamento agressivo e destrutivo. O prazer de brincar
ou ir para a pré-escola diminui ou desaparece e as aquisições de habilidades sociais próprias da
idade não ocorrem naturalmente (Tabela 2). Embora a maioria dos autores afirma que neste
período não ocorrem ideação ou tentativas de suicídio, 7 Shafii e Shaffi destacam que o
comportamento autodestrutivo na forma de bater a cabeça severa e repetidamente, morder-
se, engolir objetos perigosos e a propenção a acidentes pode ser um equivalente suicida em
crianças que não verbalizam emoções. Entretanto, a ideação suicida nesta faixa etária é
considerada de ocorrência rara, podendo ocorrer em casos especiais. Quanto às famílias,
estudos norte-americanos realizados com crianças pré-escolares com depressão encontraram
frequentemente pais também com depressão e envolvidos em graves problemas sociais. Em
crianças escolares (idade entre seis a sete anos até doze anos), o humor depressivo já pode ser
verbalizado e é frequentemente relatado como tristeza, irritabilidade ou tédio. Apresentam
aparência triste, choro fácil, apatia, fadiga, isolamento, declínio ou desempenho escolar fraco,
podendo chegar à recusa escolar, ansiedade de separação, fobias e desejo de morrer. Também
podem relatar concentração fraca, queixas somáticas, perda de peso, insônia e sintomas
psicóticos humor-congruente (alucinações auditivas depreciativas e, menos frequentemente,
delírios de culpa e pecado). O declínio no desempenho pode dever-se à fraca concentração ou
interesse, próprios do quadro depressivo. Z comum a criança não ter amigos, dizer que os
colegas não gostam dela ou apresentar um apego exclusivo e excessivo a animais. Inabilidade
em se divertir (anedonia), pobre relacionamento com seus pares e baixa autoestima, se
descrevendo como estúpidas, bobas ou impopulares também podem estar presentes (Tabela
3). Z importante destacar que os professores são frequentemente os primeiros a perceber as
modificações 8 decorrentes da depressão nessas crianças. Em pesquisa sobre o rendimento
escolar em crianças de nove a doze anos com sintomas depressivos, de uma escola particular
na cidade do Recife-PE, Bandim et al. obtiveram como resultado um prejuízo significativo no
desempenho escolar em todas as matérias, principalmente em Português e Ciências, quando
comparados com crianças sem sintomas depressivos. Tanto em crianças pré-escolares como
nas escolares a depressão pode tornar-se clara através da observação dos temas das fantasias,
desejos, sonhos, brincadeiras e jogos, com os conteúdos predominantes de fracasso,
frustração, destruição, ferimentos, perdas ou abandonos, culpa, excesso de autocríticas e
morte. Adolescentes A manifestação da depressão em adolescentes (idade a partir de doze
anos) costuma apresentar sintomas semelhantes aos dos adultos, mas também existem
importantes características fenomenológicas que são típicas do transtorno depressivo nesta
fase da vida. Adolescentes deprimidos não estão sempre tristes; apresentam-se principalmente
irritáveis e instáveis, podendo ocorrer crises de explosão e raiva em seu comportamento.
Segundo Hazdin e 9 Marciano, mais de 80% dos jovens deprimidos apresentam humor irritado
e ainda perda de energia, apatia e desinteresse importante, retardo psicomotor, sentimentos
de desesperança e culpa, perturbações do sono, principalmente hipersonia, alterações de
apetite e peso, isolamento e dificuldade de concentração. Outras características próprias desta
fase são o prejuízo no desempenho escolar, a baixa autoestima, as ideias e tentativas de
suicídio e graves problemas de comportamento, especialmente o uso abusivo de álcool e
drogas. O desenvolvimento do pensamento abstrato se faz ao redor dos doze anos de idade,
trazendo uma compreensão mais clara do fenômeno da morte, consequentemente, nos
adolescentes depressivos tanto as ideias de suicídio como as tentativas, que costumam
apresentar alta letalidade, alcançam uma dimensão maior, pois os adolescentes são altamente
vulneráveis às mesmas (Tabela 4). Em pesquisa sobre sintomas de depressão maior em
adolescentes entre quatorze e dezoito anos de idade, em amostra comunitária no Oregon
Adolescent Depression Project, nos EUA, Roberts et al. encontraram como sintomas mais
prevalentes o humor deprimido, alterações do sono e dificuldades no pensamento (problemas
de concentração e pensamento negativista), e como sintomas mais estáveis o humor
deprimido e anedonia. Alguns autores chamam a atenção para a diferença entre a
manifestação depressiva entre adolescentes do sexo feminino e masculino, destacando que as
garotas relatam mais sintomas subjetivos, como sentimentos de tristeza, vazio, tédio, raiva e
ansiedade. As garotas costumam ter, também, mais preocupação com popularidade, menos
satisfação com a aparência, mais conscienciosidade e menos autoestima, enquanto que os
garotos relatam mais sentimentos de desprezo, desafio e desdém, e demonstram problemas
de conduta como: falta às aulas, fugas de casa, violência física, roubos e abuso de substâncias.
Destacam que o abuso de álcool na adolescência pode ser um forte indicador de depressão. 10
Como orientação aos clínicos, segue a sugestão do que não deve ser considerado normal,
alertando para provável presença de quadro depressivo durante a adolescência: os estados de
humor irritável ou depressivo duradouro e/ou excessivos, os períodos prolongados de
isolamento ou hostilidade com família e amigos, o afastamento da escola ou queda importante
no rendimento escolar, o afastamento de atividades grupais e comportamentos como abuso de
substâncias (álcool e drogas), violência física, atividade sexual imprudente e fugas de casa. O
adolescente costuma ser a melhor fonte de informação quanto ao seu sofri- mento depressivo,
e seus colegas e amigos são os que mais facilmente reparam nas modificações ocasionadas
pela patologia. Vários autores destacaram que os pais e professores muitas vezes não estão
cientes da depressão em seus filhos e alunos adolescentes. Fatores de risco Quanto aos fatores
de risco para depressão em crianças e adolescentes, o mais importante é a presença de
depressão em um dos pais, sendo que a existência de história familiar para depressão aumenta
o risco em pelo menos três vezes, seguidos por estressores ambientais, como abuso físico e
sexual e perda de um dos pais, irmão ou amigo íntimo. Em estudo longitudinal, 11 envolvendo
550 adolescentes estudantes entre 11 e 17 anos de idade, Garrison et al., nos EUA, concluíram
que no início da adolescência o ambiente familiar é um preditor de sintomas depressivos mais
importante do que os eventos estressores de vida. Abou-Nazel et al., no Egito, em pesquisa
com 1.561 adolescentes estudantes entre 11 e 17 anos de idade, encontraram que o
desempenho acadêmico baixo é um marcador de alto risco para depressão nesta faixa etária.
Nunes et al., em pesquisa realizada na cidade de Londrina-PR, avaliaram a presença de
transtornos psiquiátricos em pais de indivíduos entre 7 e 18 anos de idade e encontraram uma
predominância de transtornos de humor, especialmente depressão maior e distimia,
confirmando a importância do fator familiar na vulnerabilidade das depressões na infância e na
adolescência. Patten et al., em pesquisa comunitária na Califórnia-EUA, com 5.531
adolescentes entre 12 e 17 anos com sintomas depressivos, concluíram que a falta de
percepção de apoio por parte dos pais é altamente relacionada com a presença de sintomas
depressivos nos jovens. Evolução Em média, a depressão maior na infância surge ao redor dos
9 anos de idade, e na adolescência entre os 13 aos 19 anos. O primeiro episódio depressivo
costuma durar aproximadamente entre cinco a nove meses. Quanto ao índice de recuperação,
a maioria dos autores cita o artigo de Hovacs et al., em que 74% dos casos apresentaram
melhora significativa dentro de um ano, e 92% se recuperaram em um período de dois anos. Os
autores são unânimes em afirmar que, após a recuperação, costuma permanecer algum grau
de prejuízo psicossocial; e quanto mais precoce for o aparecimento da patologia, maior
tenderá a ser o prejuízo, o que foi confirmado na pesquisa de Rohde et al. com 1.507
adolescentes comunitários, onde concluíram que o aparecimento precoce da depressão maior
é uma forma mais perniciosa da doença, e causa um impacto mais severo do que em adultos.
O risco de recorrência da depressão maior na infância e adolescência é mais frequente alguns
meses após o primeiro episódio, com taxas variáveis, 12 entre 33 a 80% em cinco anos,
segundo artigos de revisão. Em pesquisas longitudinais nos EUA e na Inglaterra, foram
encontradas taxas de recorrência entre 60 a 74%. Considera-se que crianças e adolescentes
com depressão possuem um grande risco de recorrência que se estende até a idade adulta,
representando uma alta vulnerabilidade para transtornos depressivos. São considerados
fatores preditores de recorrência: início precoce, inúmeros episódios anteriores, gravidade do
episódio, presença de sintomas psicóticos, presença de estressores, comorbidade
(especialmente distimia) e falta de adesão ao tratamento. Alguns autores consideram o
aparecimento de episódio depressivo maior na infância e na adolescência como preditivo de
transtorno bipolar no futuro, entretanto ainda faltam evidências seguras dessa relação.
Comorbidade Crianças e adolescentes deprimidos costumam apresentar altas taxas de
comorbidade com outros transtornos psiquiátricos, sendo encontrada mais comumente do que
em adultos deprimidos. Os transtornos comórbidos mais comuns em crianças são os
transtornos de ansiedade (especialmente o transtorno de ansiedade de separação), o
transtorno de conduta, o transtorno desafiador opositivo e o transtorno de déficit de atenção,
e em adolescentes acrescentam-se os transtornos relacionados a substâncias e os transtornos
alimentares. Goodyer e Cooper destacam que os transtornos depressivos em crianças e
adolescentes apresentam 40% de comorbidade com transtornos de ansiedade, e 15% com
transtornos de conduta. Birmaher et al. descrevem que a depressão maior na adolescência
costuma apresentar o índice de 40 a 70% de comorbidade psiquiátrica, sendo que pelo menos
20 a 50% têm dois ou mais quadros comórbidos; e destacam que os transtornos de conduta
podem persistir após cessar o episódio depressivo. Hazdin e Marciano citam que jovens
deprimidos, em estudos comunitários, apresentam taxas médias de comorbidade entre 40 e
50% para pelo menos um outro diagnóstico psiquiátrico, podendo chegar até 13 80%. Martin e
Cohen e Scivoletto et al. citam que 20% dos adolescentes deprimidos também apresentam
abuso de álcool e drogas. Hashani et al., em pesquisa comunitária com adolescentes, nos EUA,
encontraram entre aqueles com diagnóstico de depressão maior os seguintes índices de
comorbidade: 100% para distimia, 75% para transtornos de ansiedade, 50% para transtorno
desafiante opositivo, 35% para transtorno de conduta, e 25% para abuso de substâncias.
Roberts et al., nos EUA, em levantamento comunitário com 1.710 adolescentes, encontraram
entre os portadores de depressão maior a taxa de 66% de história de outro transtorno mental,
e 34% já tinham apresentado um episódio depressivo anterior. Garrison et al. nos EUA, em
estudo epidemiológico longitudinal com 3.283 participantes entre 12 e 14 anos de idade,
pesquisando distimia e depressão maior, encontraram alta taxa de comorbidade, sendo que
58% daqueles diagnosticados com distimia também tinham depressão maior, caracterizando a
presença de depressão dupla. Ainda nos EUA, Hessler e Walters, em investigação com a
população de 1.769 indivíduos entre 15 e 24 anos de idade, que fizeram parte do National
Comorbidity Survey, encontraram que 76,7% daqueles com depressão maior e 69,3% daqueles
com distimia apresentavam, pelo menos, um outro transtorno psiquiátrico ao longo da vida, e
concluíram que a comorbidade para depressão, nesta faixa etária, é mais a regra do que a
exceção. Em relação à depressão na infância e na adolescência, sabe-se que a probabilidade de
transtornos comórbidos aumenta com a severidade do quadro depressivo, assim como a sua
presença costuma indicar uma evolução mais grave, e um prognóstico mais pobre. Transtornos
de Ansiedade Os Transtornos de Ansiedade (TAs) são reconhecidos como alguns dos
transtornos mentais mais prevalentes em crianças e adolescentes, encontrandose atrás apenas
do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) e do Transtorno de Conduta
(Asbahr, 2004). Estudos epidemiológicos em populações americanas indicaram que os TAs em
infanto-juvenis têm 14 prevalência estimada de 8 a 12% (Costello, 1989; Spence, 1998). No
Brasil, um estudo populacional encontrou índices de prevalência de 4,6% em crianças e 5,8%
entre os adolescentes (Fleitlich-Bilyk & Goodman, 2004). Na Inglaterra, Ford, Goodman e
Meltzer (2003) observaram índices de morbidade similares aos encontrados na pesquisa
brasileira e indicaram prevalência de 3,4% em crianças e 5,04% em adolescentes. Os TAs
podem causar manifestações clínicas capazes de gerar importantes prejuízos no
funcionamento normal do indivíduo (Last, Perrin, Hersen & Kazdin, 1996). A ansiedade
patológica leva o paciente ao desenvolvimento de estratégias compensatórias para evitar o
contato com aquilo que lhe causa temor. Além do consequente prejuízo funcional imediato ,
implicações de médio e longo prazo possíveis são a diminuição de autoestima e o desinteresse
pela vida (APA, 2000). Quando o transtorno é presente na infância ou na adolescência e não há
tratamento adequado, há incremento na possibilidade do progressivo agravamento da
condição mórbida ao longo da vida (Walkup & cols ., 2008). Transtorno de Ansiedade de
Separação O transtorno de ansiedade de separação caracteriza-se pela experimentação de
ansiedade excessiva em função do afastamento de casa ou de figuras de vinculação. A reação
emocional exagerada diante do afastamento 15 dos pais também pode fazer parte do
funcionamento normal de crianças muito pequenas. Este comportamento pode ser
frequentemente observado em crianças até a idade pré-escolar, devido à insegurança gerada
pela ausência dos cuidadores. A ansiedade de separação se configura como um transtorno
quando se torna inadequada para o grau de desenvolvimento ou quando interfere no
funcionamento da vida diária do indivíduo (Suveg & cols., 2005). De acordo com a DSM-IV-TR
(APA, 2000) cinco critérios diagnósticos devem ser preenchidos para que o transtorno seja
caracterizado. O primeiro critério diagnóstico é a presença de, pelo menos, três sintomas
relacionados com reações emocionais inadequadas ao grau de desenvolvimento da criança ou
do adolescente, com relação ao afastamento de casa ou dos pais. Dentre os sintomas possíveis,
estão: sofrimento excessivo e recorrente frente à ocorrência ou previsão de afastamento;
preocupação persistente e excessiva acerca de perigos envolvendo os pais ou a si próprio;
recusa ou relutância a ir para a escola, ou para outros lugares, desacompanhado; temor
excessivo de ficar sozinho em casa; dificuldades para adormecer sem uma figura de vinculação
ou para dormir fora de casa; pesadelos frequentes envolvendo o tema separação e queixas
somáticas persistentes. Além destes sintomas, os prejuízos funcionais nas áreas social,
acadêmica, entre outras, devem ser clinicamente significativos (Suveg & cols., 2005) e os
sintomas devem estar presentes por pelo menos quatro semanas (APA, 2000). Além disso, o
início do quadro clínico deve se dar antes dos 18 anos e não deve ocorrer durante o curso de
outros transtornos, tais como o transtorno global do desenvolvimento ou a esquizofrenia (APA,
2000). Crianças e adolescentes que apresentam este quadro têm um medo irreal de que algo
prejudicial aconteça com eles ou com seus pais, quando se afastam, de modo que não seja
possível o reencontro (Silverman & Dick-Niederhauser, 2004). As preocupações mais
frequentes com relação aos pais são ferimentos graves ou morte. A própria criança ou
adolescente pode temer ser sequestrado ou se perder de seus pais. Estas preocupações podem
ocorrer tanto em estado de vigília como durante o sono (Suveg & cols., 2005). 16
Frequentemente, observa-se a intensificação destes sintomas sob a forma de perseguição aos
pais dentro de casa, dificuldades para dormir ou ficar em casa sozinho e recusa para ir à escola
ou para sair desacompanhado, nos momentos que antecedem a saída dos pais para o trabalho
ou o horário da escola (Francis, Last & Strauss, 1987). Quando os pais saem de casa,
frequentemente essas crianças ou adolescentes sentem a necessidade de saber onde eles
estão ou de permanecer em contato, sendo muito comum o uso do telefone para este fim.
Algumas crianças ou adolescentes se queixam de saudade extrema quando estão longe de
casa, podendo experimentar sintomas somáticos em função do desconforto (APA, 2000).
Dentre os sintomas somáticos mais usuais estão: dor de cabeça, de estômago e náuseas. Estes
sintomas são comuns tanto no momento da separação quanto na antecipação do afastamento
(Francis & cols., 1987). Embora o transtorno de ansiedade de separação possa ocorrer em
qualquer idade antes dos 18 anos, existe uma maior frequência deste transtorno na faixa etária
que vai dos sete aos nove anos de idade (Last & cols., 1996). Francis e cols. (1987) encontraram
diferenças na expressão dos sintomas de acordo a faixa etária. Preocupação e pensamentos
trágicos sobre os pais parecem estar associados a crianças com idades entre 5 e 8 anos.
Protestos ou acessos de raiva, falta de concentração e apatia são mais frequentes em crianças
maiores (entre 9 e 12 anos). Queixas somáticas e recusa escolar são comuns em adolescentes.
Parece não existir distinção na expressão destes sintomas entre meninos e meninas. O curso do
transtorno costuma oscilar entre momentos de ansiedade em menor grau e crônicos, com
períodos de exacerbação em grau agudo. Comumente, estes momentos de pico são
acompanhados por alterações importantes na vida da criança ou do adolescente, tais como
mudança de escola ou doença na família (Suveg & cols., 2005). Dados coletados em amostras
comunitárias mostram que o transtorno de ansiedade de separação é um dos quadros clínicos
mais frequentes dentre os transtornos de ansiedade (Costello, 1989; Prior & cols, 1999; Beidel
& cols., 17 1999), com a prevalência variando entre 3 a 5 % em crianças (Beidel & cols., 1999) e
2 a 4% em adolescentes (Prior & cols., 1999). Não há um consenso a respeito da prevalência
entre gêneros. Muito embora um número significativo de estudos tenha encontrado uma
maior frequência no sexo feminino (Costello, 1989; Last & cols., 1996), outras pesquisas não
apontaram para esta diferença (Bernstein & cols., 1996; Francis & cols., 1987). Alguns estudos
relataram uma associação entre condições socioeconômicas desfavoráveis e transtorno de
ansiedade de separação (Francis & cols., 1987; Last & cols., 1996), sugerindo que 50 a 70% das
crianças com ansiedade de separação encontram-se em famílias de baixa renda (Last & cols.,
1996; Vélez, Johnson & Cohen, 1989). A frequência encontrada em dois estudos envolvendo
amostras clínicas foi significativamente maior do que em amostras comunitárias. No primeiro
estudo, 33% das crianças atendidas em uma clínica especializada em ansiedade infantil
preenchiam critérios diagnósticos para ansiedade de separação (Last & cols., 1996). Na
segunda pesquisa, 50% da amostra clínica apresentavam sintomas de ansiedade de separação
sem que estes causassem grande comprometimento no funcionamento das crianças
(Silverman & DickNiederhauser, 2004). As comorbidades mais frequentemente associadas ao
transtorno de ansiedade de separação são outros transtornos de ansiedade, em especial o TAG
e a fobia específica. Uma série de estudos com amostras clínicas estimam que 50% dos casos
de ansiedade de separação venham acompanhados de outros distúrbios de ansiedade, e
outros 33% tenham comorbidade com depressão (Last & cols., 1996; Suveg & cols., 2005).
Outros quadros clínicos comórbidos citados, porém menos comuns, são: o transtorno
obsessivo compulsivo (TOC) e transtorno de identidade sexual (Silverman & DickNiederhauser,
2004). Um número reduzido de estudos prospectivos foi conduzido com amostras clínicas de
crianças, portanto pouco pode-se afirmar sobre o prognóstico do transtorno de ansiedade de
separação (Silverman & DickNiederhauser, 2004). Dentre os estudos, destaca-se o de Cantwell
e Baker 18 (1989) que acompanharam 151 crianças, em atendimento ambulatorial, numa
clínica de linguagem e fala, por um período de quatro anos. Ao final de quatro anos, eles
observaram em maior grau a remissão dos sintomas e menor estabilidade nos casos de
ansiedade de separação em comparação com o transtorno evitativo e transtorno de ansiedade
excessiva. Apenas 11% das crianças ainda preenchiam critérios diagnósticos para transtorno de
ansiedade de separação, enquanto 44% tinham outros diagnósticos. Last e cols. (1996), em
estudo similar, acompanharam 102 crianças atendidas em uma clínica especializada em
transtornos de ansiedade por um período de quatro anos e encontraram resultados
semelhantes quanto à alta taxa de remissão de sintomas e a baixa estabilidade do diagnóstico.
Ao final de quatro anos, 96% das crianças que foram inicialmente diagnosticadas com
transtorno de ansiedade de separação não apresentavam mais sintomas do transtorno. No
entanto, 25% desta amostra tinham desenvolvido um novo distúrbio mental. Transtorno de
Ansiedade Generalizada O TAG caracteriza-se pela presença de preocupações excessivas e
incontroláveis sobre diferentes aspectos da vida. Apesar de preocupações serem uma
manifestação de ansiedade bastante comum e fazerem parte da experiência humana,
pacientes diagnosticados com TAG referem haver uma intensificação e prolongamento deste
estado ansioso, sem que haja a interrupção deste processo (Flannery-Shroeder, 2004). Os
critérios diagnósticos apontados na DSM-IV-TR (APA, 2000) incluem: ansiedade e preocupação
excessiva e de difícil controle com diversos eventos, na maioria dos dias e com duração mínima
de seis meses, causando prejuízos no funcionamento da vida diária. O quadro deve ser
acompanhado ainda de pelo menos três de seis sintomas físicos tais como: inquietação;
fatigabilidade; dificuldade de concentração; irritabilidade; tensão muscular ou perturbações do
sono. Finalmente, o distúrbio não deve ser oriundo de ingestão de drogas ou de abuso, de uma
condição médica geral ou ocorrer exclusivamente durante o curso 19 de transtorno de humor,
transtorno psicótico ou transtorno global do desenvolvimento. O diagnóstico em crianças e
adolescentes difere dos adultos no que diz respeito aos sintomas físicos. Há a necessidade da
presença de apenas um sintoma somático para que o diagnóstico seja confirmado em infanto-
juvenis (APA, 2000). Embora dores de cabeça ou de estômago, assim como tensão muscular
sejam queixas comuns em crianças e adolescentes com TAG (Flannery-Schroeder, 2004), Tracey,
Chorpita, Douban e Barlow (1997) e Kendall e Warman (1996) encontraram que fatigabilidade
é a queixa mais frequente. Kendall, Krain e Treadwell (1999) definem crianças e adolescentes
com TAG como “mini adultos” em função da preocupação em excesso com compromissos, da
rígida aderência a regras, ou por suas perguntas referentes aos perigos inerentes às situações.
Afirmam ainda que estas preocupações dificultam o diagnóstico precoce do transtorno, porque
adultos tendem a valorizar 20 este tipo de preocupação, confundindo assim a presença dos
sintomas com senso de responsabilidade. Crianças e adolescentes com TAG podem ter
preocupações consigo ou com os outros sobre diferentes domínios, como por exemplo:
perfeccionismo; pontualidade; saúde e segurança; eventos catastróficos mundiais (tais como:
guerras ou desastres naturais); situação financeira familiar e futuro (Layne, Bernart, Victos &
Bernstein, 2008). Weems, Silverman e La Greca (2000) encontraram entre os principais
domínios de preocupação temas como: testes, furacões, agressão física, futuro, escola e
problemas com crianças da mesma idade. Pina, Silverman, Alfano e Saavedra (2002), avaliando
uma amostra clínica de 111 crianças e adolescentes com idades entre seis e 17 anos,
identificaram a preocupação com a própria saúde como o fator preditivo mais confiável para o
TAG. Bögels e Zigterman (2000) encontraram que crianças e adolescentes com TAG
frequentemente subestimam a própria capacidade de lidar com as situações cotidianas, em
especial as que envolvem a avaliação de terceiros. Por apresentar uma autocrítica exagerada,
são perfeccionistas, capazes de cometerem distorções cognitivas que tornam um pequeno erro
um fracasso enorme. Como consequência das ideias perfeccionistas, estas crianças tendem a
faltar seus compromissos com maior frequência ou mesmo a abandonar suas atividades diárias
(Flannery-Schroeder, 2004). Outras características apontadas foram: necessidade constante de
reasseguramento e excesso de autoconsciência e preocupação com comportamento no
passado (Bell-Dolan, Last & Strauss, 1990; Kendall & cols., 1999; Flannery-Schroeder, 2004).
Rigidez com relação ao cumprimento de regras ou evitação de situações nas quais poderia
haver a exposição ao julgamento dos outros são as principais consequências destes
comportamentos (Bögels & Zigterman, 2000; Kendall & cols., 1999; Layne & cols., 2008).
Finalmente, crianças e adolescentes com TAG têm uma tendência a superestimar o perigo,
prevendo situações catastróficas (Kendall & cols., 1999). A incidência de TAG em crianças de
até 12 anos é significativamente menor do que em crianças a partir desta idade. Além disso, o
número de sintomas apresentados aumenta com a idade (Tracey & cols.,1997). Vale ressaltar
que estes estudos foram realizados em amostras clínicas e podem não 21 reproduzir fielmente
a realidade com relação à idade de início do TAG na população geral (Layne & cols., 2008). Não
é possível fazer uma diferenciação na apresentação do quadro entre meninos e meninas até o
início da adolescência (Kendall & Warman, 1996; Last & cols., 1996). No entanto, a prevalência
de TAG em meninas passa a ser maior do que em meninos a partir dos primeiros anos da
adolescência, e essa diferença se mantém em adultos (Rapee, 1991). Vélez e cols. (1989)
atribuem a maior incidência de TAG no sexo feminino à subdiagnosticação de pacientes do sexo
masculino e não a uma ocorrência real de mais casos em meninas. O início do transtorno
costuma ser precoce, lento e insidioso, o que é apontado como a principal dificuldade para
precisar a idade de início mais frequente (Flannery-Schroeder, 2004). Comumente, pacientes
adultos com TAG referem a presença de sintomas ao longo de toda a vida, tendo dificuldade de
identificar o momento em que os sintomas começaram (Layne & cols., 2008). A prevalência do
TAG em crianças e adolescentes norte-americanos em amostras comunitárias varia entre 2 e 4
% (Fleitlich-Bilyk & Goodman, 2004). Não foram encontrados artigos que identifiquem a
prevalência de TAG na população infanto-juvenil brasileira. Até o momento, o único estudo
epidemiológico brasileiro, com crianças e adolescentes, apresenta apenas as categorias mais
amplas, como transtorno de ansiedade, de humor ou TDAH (Fleitlich-Bilyk & Goodman, 2004).
Na Inglaterra, Ford e cols. (2003) identificaram uma porcentagem menor de casos com TAG,
atingindo cerca de 0,65% da amostra de crianças e adolescentes. Last e cols. (1996) avaliaram
as características sócio-demográficas de uma amostra clínica composta por 118 crianças e
encontraram uma associação entre condições socioeconômicas favoráveis, estrutura familiar e
TAG: as crianças que receberam o diagnóstico eram em sua maioria oriundas de famílias
estruturadas, de classe média ou classe média alta. Em amostras clínicas, a taxa de prevalência
aumenta para 10 a 14 %, quando a amostra estudada considera crianças e adolescentes em
atendimento para qualquer transtorno psiquiátrico (Kendall & Warman, 1996; Layne & cols.,
2008). Já quando a amostra é extraída de clínicas especializadas em transtornos 22 de
ansiedade, esta taxa varia entre 15% (Last & cols., 1996) e 58 % (Kendall & Warman, 1996). A
presença de comorbidades é extremamente comum em casos de crianças e adolescentes com
TAG (Layne & cols., 2008). Em um estudo conduzido por Masi e cols. (2004) 93% dos
participantes com TAG tinham alguma comorbidade; 75% tinham como comorbidade um outro
transtorno de ansiedade, 56% um transtorno depressivo e 21% TDAH ou TC (Layne & cols.,
2008). Estas co-ocorrências são mais frequentes em pré-adolescentes e adolescentes e
provocam um grande impacto na adaptação psicossocial destes jovens (Flannery-Schroeder,
2004). Alguns autores acreditam que o TAG na infância ou adolescência pode ser um precursor
de outros transtornos psiquiátricos na vida adulta (Pina & cols., 2002; Beidel & cols., 1999; Last
& cols., 1996). Pina e cols. (2002) realizaram um estudo prospectivo com 111 crianças e
adolescentes com TAG. Após nove anos de acompanhamento, os pesquisadores concluíram
que o TAG na infância e juventude pode ser considerado um fator de vulnerabilidade para
quadros como: Fobia Social, Transtorno de Pânico e Transtorno Depressivo Maior. Outros
estudiosos defendem que o surgimento precoce do quadro é um fator de vulnerabilidade para
o aparecimento de qualquer transtorno de ansiedade na fase adulta, inclusive o próprio TAG
(Last & cols., 1996; Flannery-Schroeder, 2004) e a falta de tratamento adequado pode levar a
sérios prejuízos no funcionamento do indivíduo (Tracey & cols., 1997). Transtorno de
Ansiedade Social ou Fobia Social O TAS pode ser entendido como uma vivência exagerada e
persistente de ansiedade a estranhos. Crianças com até 2,5 anos tendem a não se sentir
confortáveis perto de pessoas não familiares, evitando estabelecer uma comunicação assertiva.
Este comportamento é esperado para a idade e deve ser entendido como parte do
desenvolvimento infantil normal. Entretanto, após este período, se o estranhamento persistir e
interferir na construção de uma vida 23 social, é possível que este desconforto tenha se
tornado patológico (Chavira & Stein, 2005). O DSM-IV-TR (APA, 2000) apresenta os seguintes
critérios diagnósticos para o TAS: medo acentuado e persistente, excessivo ou irracional, em
uma ou mais situações sociais ou de desempenho que envolvam a exposição a pessoas
estranhas ou a possível gozação de terceiros; presença de resposta imediata de ansiedade,
caracterizada muitas vezes como um ataque de pânico, resultante da antecipação ou do
contato com a situação social temida; reconhecimento de que o medo é irracional ou
desproporcional. As situações sociais e de desempenho temidas são constantemente evitadas,
ou suportadas com intenso sofrimento, resultando em prejuízo funcional significativo. O
quadro não se deve à ingestão de alguma substância (drogas de abuso ou medicamentos),
condição médica geral, e não é melhor explicado por outro transtorno mental. Apesar de não
configurar um critério diagnóstico, a presença de sintomas somáticos é comumente descrita
nos momentos de antecipação e exposição à situação social temida. Palpitações, tremores,
sudorese, desconforto gastrointestinal, diarreia, tensão muscular, rubor facial e confusão
mental são os sintomas mais frequentes. Em crianças e adolescentes, algumas considerações
acerca dos critérios descritos acima devem ser feitas para que o diagnóstico se confirme. O TAS
só pode ser diagnosticado em crianças que apresentem habilidades sociais adequadas a sua
idade, com pessoas que lhe são familiares. Outra consideração importante é a necessária
presença de ansiedade em situações sociais que envolvam outras crianças e não apenas na
interação com adultos. Crianças e adolescentes com TAS não precisam reconhecer o medo que
sentem como irracional ou desproporcional, mas os sintomas devem ter duração mínima de
seis meses. Este critério é exclusivo para infanto-juvenis, ou seja, para menores de 18 anos
(APA, 2000). A resposta ansiosa da criança tende a ser diferente da apresentada pelo adulto.
Diante da situação temida, a criança procura se afastar do ambiente com pessoas estranhas e
buscar a proteção e segurança junto a pessoas familiares, 24 em especial junto aos pais. Além
dos ataques de pânico, o choro e a imobilidade também são reações apresentadas como
resposta ansiosa pela criança (Asbahr, 2004). Crianças com TAS referem passar por situações
sociais ansiogênicas quase todos os dias. A escola é o ambiente onde 60% dos eventos
estressores listados pelas crianças ocorrem. A lista das situações mais temidas inclui: conversar
com outras crianças, fazer provas, apresentações artísticas e leitura em voz alta (Beidel & cols.,
1999). Esse mesmo estudo identificou as situações mais ansiogênicas para préadolescentes. A
leitura em sala de aula; escrever no quadro negro; apresentações artísticas ou esportivas; e
conversar com pessoas da mesma idade e com adultos foram apontados como situações
difíceis a serem enfrentadas pelo grupo amostrado. Hofmann e cols. (1999) identificaram
interações informais com pessoas da mesma idade como a pior situação social a ser enfrentada
entre adolescentes. A fim de se esquivarem do desconforto causado por interações sociais
temidas, crianças e adolescentes com TAS evitam ir ao quadro negro na sala de aula, brincar
em grupo ou usar o banheiro da escola (Chavira & Stein, 2005). A principal consequência deste
comportamento evitativo é a dificuldade ou mesmo a incapacidade de fazer amizade com
pessoas da mesma idade (Beidel & cols., 1999). Alguns autores encontraram que, além do
comprometimento das habilidades sociais, crianças e adolescentes acometidos por TAS
apresentam pior desempenho em tarefas que envolvam leitura em voz alta e fluência, se
comparadas com infanto-juvenis normais da mesma idade (Spence & cols., 2001; Beidel &
cols., 1999; Essau, Conradt & Peterman, 2000). O comportamento de esquiva parece se tornar
mais frequente com a idade (Beidel & cols., 1999). Essau e cols. (2000) encontraram que 65,4%
da amostra de adolescentes com sintomas marcantes de ansiedade social relataram ter
evitado, pelo menos algumas vezes, situações sociais desconfortáveis. A maior autonomia dos
adolescentes é apontada como principal causa para que o comportamento evitativo cresça em
função do tempo (Beidel & cols., 1999). 25 Crianças e adolescentes com TAS tendem a
interpretar as situações cotidianas como mais ameaçadoras do que crianças que não
apresentam este diagnóstico (Chavira & Stein, 2005). Aquelas com idades entre 10 e 12 anos, e
adolescentes com TAS além de interpretarem o ambiente como ameaçador, tendem a
desenvolver pensamentos negativos sobre si mesmos e sobre suas capacidades para lidarem
com situações sociais (Spence & cols., 2001). O curso do TAS é variável e o prejuízo social tanto
pode ser mantido pela adolescência e vida adulta, como pode melhorar espontaneamente. Há
um alto índice de comorbidades entre TAS e outros transtornos, inclusive com Abuso de
Substâncias quando o TAS se torna crônico (Essau & cols., 2000). A taxa de prevalência de TAS
na população infanto-juvenil norteamericana se apresenta em torno de 2,5%, sendo mais
prevalente em meninas (Chavira & Stein, 2005). Dois grandes estudos epidemiológicos da
Alemanha encontraram que 0,5% das crianças e entre 2 e 4 % dos adolescentes tinham TAS
(Essau & cols., 2000; Wittchen, Stein & Keessler, 1999). Pesquisas epidemiológicas sugerem
que o TAS pode ser mais frequentemente encontrado em adolescentes do que em crianças
(Chavira & Stein, 2005), com prevalência de 5% em adolescentes com idades entre 12 e 18
anos (Costello & cols., 1999; Ferdinad & Verhulst, 1995). Apesar da maior incidência acontecer
por volta de 14 ou 15 anos de idade, o diagnóstico pode se dar em qualquer idade, sendo
relativamente comum em crianças com sete e 12 anos de idade (Chavira & Stein, 2005; Spence,
1998). Há evidências de que o início precoce aumenta a probabilidade do quadro se tornar
grave e crônico, havendo uma abrangência maior de situações sociais temidas e um
prognóstico menos promissor (Chavira & Stein, 2005; Beidel & cols., 1999). Chavira & Stein
(2005) identificaram a depressão maior, o TAG, as fobias específicas e o TDAH como principais
comorbidades em uma amostra clínica. A presença do TAS na infância e adolescência é um
fator de risco para prejuízos funcionais importantes no adulto (Chavira & Stein, 2005). Estudos
prospectivos mostraram que o adulto com histórico de TAS muitas vezes apresenta uma
história de fracasso escolar, acompanhada de baixa autoestima 26 e solidão (Francis &
cols.,1987). O quadro na infância possui forte associação com outros transtornos de ansiedade,
depressão, abuso de substância e tentativa de suicídio na fase adulta (Chavira & Stein, 2005)
Transtorno de Conduta O transtorno de conduta se configura como um dos transtornos
psiquiátricos mais freqüentes no período da infância, consequentemente, gerando uma dos
principais causas de encaminhamento ao serviço de saúde mental. Desta forma, importa
ressaltar que o transtorno de conduta não deve ser confundido com o termo “distúrbio da
conduta”, utilizado no Brasil de forma muito abrangente e inespecífica a fim de nomear
problemas de saúde mental que causam incomodo no ambiente familiar e\ou escolar. Por
exemplo, crianças e adolescentes com o perfil de desobediência familiar e nos espaços sociais,
que apresentem dificuldade em aceitar regras e limites e que desafiam a autoridade de pais ou
professores costumam ser encaminhados ao serviço de saúde mental devido a “distúrbio da
conduta”. No entanto, os jovens que apresentam tais distúrbios nem sempre preenchem
critérios para a categoria diagnóstica “transtorno de conduta” assim, não se torna 27 propicio
para representar e caracterizar diagnósticos psiquiátricos (Bordim, Offord, 2008) Nomeados no
CID Classificação Internacional de Doença pelo código F91, essa categoria entra nos
Transtornos de Comportamento Disreptivos (TCDs) e segundo o DSM-IV Manual Diagnóstico
Estatístico de Transtornos Mentais essa classificação mais geral é composta por dois
transtornos: o Transtorno da Conduta (TC) e o Transtorno Desafiador de Oposição (TODO). As
pessoas com mais de 18 anos que apresentam essas características são consideradas com
Transtorno de Personalidade Antissocial (Bordim, Offord, 2008). Classificação Os transtornos de
comportamento disruptivos incluem o transtorno desafiador de oposição (TODO), os
transtornos da conduta (TC) e o transtorno de déficit de atenção \ hiperatividade (TDAH). O
TDO e TC estão intimamente relacionados. O TODO é visto como uma forma precursora, mais
leve, ou subtipo, de TC. E, quando os comportamentos ocorrem com muito mais frequência do
que costuma ser observado em indivíduos de idade e nível de desenvolvimento comparável e
quando leva a comprometimento funcional que se torna um transtorno. Também parece
essencial investigar de maneira exaustiva outros transtornos psiquiátricos ou comorbidades.
Muitos jovens traumatizados com transtorno do humor (deprimidos ou bipolares), psicóticos
ou com desenvolvimento perturbado se engajam em comportamentos negativos. O TDO e o TC
não devem ser diagnosticado em separado se os sintomas ocorrem exclusivamente durante o
curso desses outros transtornos. Inicialmente, em qualquer transtorno e para qualquer
paciente, o primeiro passo é a realização de uma avaliação minuciosa que possa trazer dados
consistentes a fim de se traçar uma linha de bases. Isto é, conhecer quem é a pessoa, qual sua
demanda, como foi sua história de aprendizagem e quais são 28 as relações estabelecidas com
o contexto. A avaliação permite trazer um diagnóstico topográfico e funcional, apontar
diagnósticos diferenciais e escolher as técnicas mais pertinentes e eficazes para serem
utilizadas no processo terapêutico. Além disso, a avaliação não ocorre apenas no início do
acompanhamento psicoterápico, mas durante todo o processo. Uma vez que a criança e os pais
vão se transformando ao longo do processo, vão aprendendo e desenvolvendo novas formas
de relacionamento e adquirindo maior poder de discriminação de situações consideradas
aversivas. Desta forma, diferentes maneiras de interpretação das situações vão sendo
favorecidas e, consequentemente, novas habilidades de enfrentamento podem ser emitidas.
Nesse sentido, o processo avaliativo deve estar presente durante todo o processo
psicoterápico, a fim de focar metas, verificar possíveis resultados, restabelecer intervenções e
objetivos terapêuticos. Critérios diagnósticos para TDO, TC, TDAH e Transtorno Desafiador de
Conduta. Transtorno Desafiador de Oposição Para TDO, o indivíduo deve exibir pelo menos
quatro de oito sintomas dentro dos últimos seis meses. Estes são sintomas característicos do
portador desse transtorno: - Demonstrar ressentimento; - Ficar aborrecido com facilidade; -
Discute com adultos; - Descontrola-se; - Culpa os outros por se mau comportamento; -
Aborrece deliberadamente as pessoas; - Desafia regras ou solicitações; 29 - Revela Rancor.
Transtorno da Conduta No Transtorno de conduta deve exibir três dos quinze sintomas no ano
anterior e nos últimos seis meses. Estes são sintomas característicos do portador desse
transtorno: - Bravatas (persegue, atormenta, ameaça ou intimido os outros); - Crueldade com
os animais; - Destruição de propriedade alheia; - Brigas; - Permanência até tarde da noite fora
de casa; - Fuga de casa; - Imposição de sexo à força; - Crueldade com pessoas; - Uso de armas; -
Provocação de incêndios; - Invasão da casa, edifício ou carro de alguém; - Ausência da escola; -
Mentira ou trapaça todos os dias; - Roubo com confrontação com a vítima (assalto) - Furto (não
há a confrontação da vítima). Transtorno de Déficit de Atenção \ Hiperatividade (TDAH) 30 O
TDAH deve ocorrer na infância inicial, no mínimo antes dos sete anos de idade, mesmo não
sendo diagnosticado mais tarde. Se uma criança apresentar, por seis meses ou mais, dos
sintomas de desatenção, o transtorno é identificado como TDHA do tipo que predomina a
desatenção. Se houver, por mais de seis meses ou mais, sintomas hiperativos impulsivos são
satisfeitos os critérios para o tipo predominantemente hiperativo impulsivo. Se houver os dois,
o TDHA é do tipo combinado. Sintomas de Desatenção Nove critérios para os sintomas de
desatenção do TDAH (6 de 9): - Erro por descuido; - Dificuldade de atenção; - Problemas de
ouvir; - Perda das coisas; - Falha em finalizar o que inicia; - Falta de capacidade de organização;
31 - Relutância em fazer tarefas que necessitam de esforço mental persistente. - Esquecimento
das atividades de rotina; - Distração fácil. Sintomas Hiperativos Impulsivos Nove critérios para a
hiperatividade (6 de 9): - Corre ou é inquieto; - Incapaz de esperar por sua vez; - Incapaz de
brincar quieto; - Lento ou incapaz de ficar parado; - Apresenta inquietação com as mãos e os
pés; - Responde com precipitação; - Dificuldade em ficar sentado; - Falo de mais; - Tende a
interromper. Outro ponto importante é que esses comportamentos devem ser apresentados
em público, além da escola e da casa. Epidemiologia O comportamento antissocial de crianças
e adolescentes tem sido associado aos fatores constitucionais e ambientais. A partir do
estabelecimento de clínicas vinculadas ao Juizado de menores que profissionais da Saúde
Mental foi possível observar o desenvolvimento do comportamento antissocial na fase da
infância e adolescência. Ao constatar-se a gama de problemas familiares e 32 sociais na história
de vida dos delinquentes juvenis, foi elaborado a hipótese de uma reação às adversidades
encontradas tanto no ambiente familiar como na comunidade (Bordin, ofoord 2000) Segundo
Winnicott (1994), quando crianças sofrem privação afetiva, manifestam-se os comportamentos
antissociais no lar ou numa esfera mais ampla. Do ponto de vista psicodâmico, estes
comportamentos demonstram esperança em obter algo que foi perdido, sendo a ausência de
esperança a característica básica da criança que sofreu privação. O jovem experimenta um
impulso de busca de objeto, de alguém que possa encarregar-se de cuidar dele, esperando
poder confiar num ambiente estável, capaz de suportar a tensão resultante do comportamento
impulsivo. O ambiente é repetidamente testado em sua capacidade para suporta a agressão,
tolerar o incômodo, impedir a destruição, preservando o objeto que é procurado e encontrado.
Acredita-se que a cerca de 2 a 16% das crianças em idade escolar satisfaçam os critérios
diagnósticos de TDO ou TC. Tanto o TDO como o TC são mais prevalentes em meninos do que
em meninas. A taxa de TC tende ser maior em adolescentes (7% em jovens de 12 a 16 anos) do
que em crianças (4% em crianças de 4 a 11 anos). Considera-se o TC de início na infância uma
forma mais séria de transtorno, cujo prognóstico em geral é pior. Mesmo assim, menos da
metade das crianças com transtorno da conduta continua a sofrer do TC até a vida adulta.
Contudo, algum tipo de transtorno psiquiátrico é diagnosticado em até 80% dos adultos que
tiveram TC quando crianças. Em geral, os adultos que foram crianças com TC exibem taxas mais
altas de criminalidade, de transtornos psiquiátricos e de abuso de substâncias, menos
conquistas acadêmicas e ocupacionais, relacionamentos conjugais ruins e pior saúde física que
os demais. Etiologia A etiologia do TDO e do TC é complexa e multifatorial. A pesquisa tem
destacado vários fatores de risco que contribuem para o início. Tais fatores são características,
acontecimentos ou processos que aumenta a probabilidade do 33 início do transtorno.
Contudo, as crianças podem ter múltiplos fatores de risco e nunca desenvolver o transtorno ou,
ao contrário, podem ter poucos e exibir um transtorno complexo. Embora exista muito a ser
elucidado, é amplo o conhecimento sobre o início do TC, e a pesquisa provavelmente nos
permitirá dividir o transtorno em subtipos que possam ter etiologias únicas e métodos únicos
de tratamento efetivo. Fatores da Criança Temperamento: crianças com temperamento mais
difícil (humor negativo, menos adaptabilidade, etc.) e alto nível de busca por novidades.
Déficits neuropsicológicos: déficits de desempenho na linguagem, memória, coordenação
motora, e “desempenho executivo” (raciocínio abstrato, planejamento, atenção enfocada e
julgamento).  Baixa relação autonômica atividade\ativação.  Dificuldades iniciais de
comportamento: início precoce da falta de obediência e agressão.  Dificuldades acadêmicas:
transtornos de aprendizagem em níveis baixos de desempenho intelectual.  Disfunção
serotonérgica.  Traumatismo craniano, convulsões, outros distúrbios neurológicos.  Outros
transtornos psiquiátricos (especialmente TDH, TEPT, Transtornos da aprendizagem, abuso de
drogas, transtornos de humor). Fatores dos Pais de Família Complicações pré e perinatais;
complicações da gravidez e do parto; prematuridade e baixo peso ao nascer, lesões ou
complicações cerebrais menores. 34  Psicopatologia e comportamento criminoso na família:
comportamento criminoso, personalidade antissocial e alcoolismo em um dos genitores. 
Histórico familiar de personalidade antissocial, abuso de drogas, TDHA, transtorno de humor,
transtorno de aprendizagem.  Desempenho materno e paterno deficiente: comunicações
coercitivas dos pais aos filhos; disciplina inconsciente, punição severa ou física e pai\mãe
permissivos ou excessivamente controladores.  Supervisão deficiente: poucas regras e falta de
supervisão.  Perturbação das qualidades das relações familiares: pouca aceitação dos filhos
por parte dos pais; falta de calor humano, afeição, apoio emocional e apego.  Discórdia
conjugal: conflitos e\ou violência doméstica.  Tamanho da família: família muito grande. 
Irmãos com comportamento antissocial (especialmente irmão mais velho).  Desvantagem
sócio econômica: pobreza, excesso de pessoas no lar, desemprego, habitação precária, estresse
financeiro e falta de apoios. Fatores relacionados com a escola Ambiente escolar inadequado:
turmas grandes com pouca ênfase em desempenho escolar, utilização rara pelos professores
de feedback positivo, pouca ênfase na responsabilidade individual do estudantes, instalações e
espaço de trabalho precários, indisponibilidade de professores e outro apoio dos funcionários
da escola para lidar com as dificuldades dos alunos. Fatores Protetores Fatores que reduzem a
probabilidade de ocorrência de TC entre jovens outrossim de alto risco: ser primogênito, visto
pela mãe como afetuoso, com alta 35 autoestima e tendo local de controle (sentir que seu
comportamento pode fazer a diferença) e ter adultos do mesmo sexo com um papel
importante em seu desenvolvimento (além dos pais) que reforcem modelos de papéis.
Tratamento Aspectos essenciais da avaliação de TDO e TC: 1- Devem ser feitas avaliações por
diversos métodos e avaliadores em várias situações. 2- As escalas de avaliações podem ser
úteis, mas não diagnósticas. 3- Certificar-se de uma avaliação psiquiátrica completa para outros
diagnósticos e comorbidades primárias. 4- Uma avaliação educacional deve ser realizada se
existir suspeita de problemas escolares ou da aprendizagem. Excluir transtornos da
aprendizagem, déficit sensorial (problemas de audição ou visão). 5- Avaliar a dinâmica da
família, suas interações e seu estilo de comunicação, bem como a história familiar de
transtornos. 6- Realizar a análise funcional e comportamental, incluindo antecedentes,
consequências e avaliações de linha de base e de acompanhamentos de comportamento. O
tratamento será mais eficiente se for multimodal e utilização em diversas situações, que
incluem o lar, a escola e o componente da criança no tratamento. Há comportamentos
psicossociais bem estudados e com base em evidências que devem ser utilizados para os
transtornos de conduta. Os tratamentos psicossociais com base em evidências são: 36 1-
Treinamento de Manejo pelos pais (TMP): treina os pais para interagir com a criança de
maneira que promovam o comportamento pró-social. 2- Treinamento de Habilidades
Cognitivas em Solução de Problemas: desenvolve habilidades para enfrentar conflitos
interpessoais, reordenando as expectativas cognitivas e treinando soluções adaptativas. 3-
Terapia Multissistêmica: enfoca o funcionamento do sistema da família e o comportamento da
criança no contexto de sistemas múltiplos (família, escola, grupo de colegas, etc.). 4-
Treinamento de Manejo com a Raiva: auxilia a criança a desenvolver métodos mais adaptativos
para lidar com sentimento de raiva. 5- Terapia Familiar Funcional: enfoca o auxílio a família
para melhorar o estilo de interações e os comportamentos funcionais. A intervenção precoce e
o auxílio as famílias na aquisição de métodos mais adaptativos nos relacionamentos melhoram
o prognóstico. A respeito desse assunto Waidman (1998), explica que, pela perspectiva
biopsicossocial, a família deve ser considerada como uma unidade funcional, na qual o impacto
de uma enfermidade repercutirá em cada membro e em todos os relacionamentos familiares.
Quanto mais jovem o paciente e menos grave os sintomas, maior a probabilidade do indivíduo
se beneficiar de uma psicoterapia. Quando se trata de adolescente que já cometeu delitos,
observa-se maior resistência à psicoterapia, podendo ser útil o envolvimento com profissionais
especializados no manejo de jovens antissociais através de oficinas de artes, músicas e
esportes. Nessas oficinas, o adolescente tem a oportunidade de estabelecer vinculo afetivo
com profissionais responsáveis pelas atividades, tomando-os como modelos, além de
perceber-se capaz de criar, o que favorece o desenvolvimento da autoestima. Sempre que
possível, a família dos pacientes deve ser incluída no processo terapêutico. Outro passo
importante é reavaliar o ambiente escolar da criança, se a metodologia de ensino é voltada
para a resolução de conflitos em sala, se há inspeção nos pátios, pois as maiorias das situações
agravantes e perigosas entre crianças e adolescentes acontecem fora da sala de aula. O ideal é
uma 37 escola com esse olhar, com mais profissionais especializados na problemática real da
existência de crianças que já trazem problemas comportamentais, não podendo a escola
incentivar e sim inibir a piora desse quadro. O tratamento com psicofármacos faz-se necessário
em algumas situações nas quais os sintomas alvos (por exemplo, ideias paranoides associadas à
agressividade, convulsões) ou outros transtornos psiquiátricos (por exemplo, TDAH, depressão)
estão presentes. Recomenda-se cautela no uso de neurolépticos para o tratamento da
agressividade, pois os riscos podem superar os benefícios. A hospitalização está indicada em
casos de risco iminentes para o paciente (por exemplo, suicídio, autoagressão) ou para os
demais (por exemplo, homicídios). Sempre que possível optar por intervenções menos
restritivas (por exemplo, hospital-dia). Prognóstico O prognóstico do TODO e do TC é bastante
variável. Muitas pessoas com TC continuam a demonstrar algumas dificuldades flutuantes em
aspectos comportamentais no seguimento (follow-up) de sete anos. Cerca de um terço dos
indivíduos com TC desenvolve transtorno da personalidade antissocial. Começo tardio (após os
15 anos), sexo feminino, QI alto, boas habilidades sociais, família melhor estruturada, boa
relação com colegas na escola, não usar drogas, paciente mais jovem, cultura pacifista, boas
condições financeiras e histórico familiar sem transtornos de personalidade estão associados a
um melhor prognóstico. Entre 60 – 75% dos adolescentes com transtornos de conduta NÃO se
tornam antissociais\psicopatas\sóciopatas. A maioria nunca chega a ser condenada por algum
crime e se tornam cidadãos produtivos desde que possuam apoio social suficiente. Desse
modo, a prevenção e o tratamento precoce costumam ter mais sucesso na melhora do
prognóstico. Apesar do alto risco de outros transtornos psiquiátricos, de ir a cadeia e de
comprometimento do desempenho ocupacional, muitas crianças com TC atingem um
ajustamento adulto favorável. 38 Comportamentos antissociais são frequentes observados no
período da adolescência como sintomas isolados e transitórios. Porém, estes podem surgir
precocemente na infância e persistir ao longo da vida, constituindo quadros psiquiátricos de
difícil tratamento. Fatores individuais, familiares e sociais estão implicados no desenvolvimento
e na persistência do comportamento antissocial, interagido de forma complexa e ainda pouco
esclarecido. Pode-se identificar na literatura investigada o mapeamento do transtorno da
conduta em suas vertentes, porém faz-se necessário, que os profissionais que atuam junto a
infância e adolescência tomem ciência desses conhecimentos para subsidiar um intervenção
efetiva. 39 REFERÊNCIAS Alpert, J. E.; Maddocks, A.; Rosenbaum, J. F. & Fava, M. (1994).
Childhood psychopathology retrospectively assessed among adults with early onset major
depression. Journal of Affective Disorders, 31, 165-171. American Psychiatric Association
(2000). Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM – IV-TR) (4a ed). Porto
Alegre/RS: Artes Médicas. Asbahr, F. (2004). Transtornos ansiosos na infância e adolescência:
aspectos clínicos e neurobiológicos. Jornal de Pediatria, 80 (2), S28-S34. Barletta, Janaina
Bianca. Avaliação e Intervenção psicoterapêutica nos transtornos disrruptivos: algumas
reflexões. Rev. Bras. Ter. Cogn. Vol. 7 nº 2 Rio de Janeiro dez. 2011. Beidel, D. C.; Turner, S. M. &
Morris, T. L. (1999). Psychopathology of childhood social phobia. Journal of American Academy
of Child and Adolescent Psychiatry,38 (6), 643-650. Bell-Dollan, D. J.; Last, C. G. & Strauss, C. C.
(1990). Symptoms of anxiety disorders in normal children. Journal of American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 29, 759-765. Benetti, Silva Fereira da Cruz; Ramires, Regina
Rohnett Schneider, Cláudia. Adolescência e Daúde Mental: revisão de artigos brasileiros
publicados em periódicos nacionais. Cad.Saúde \Publica vol. 23 n° 6 Rio de Janeiro jun – 2007.
Bernstein, G. A.; Borchardt, C. M. & Pewien, A. R. (1996). AnxietyDisorders in children
andadolescents: A Review of the Past 10 Years. Journal of American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 35 (9) 1110- 1119. Bögels, S. M. & Zigterman, D. (2000). Dysfunctional
cognitions in children with social phobia, separation anxiety disorder, and generalized anxiety
disorder. Journal of Abnormal Child Psychology, 28 (2), 205-211. Bordin, Isabel AS; Offord,
David R. Transtorno de Conduta e Comportamento antissocial. Rev. Bras. Psiquiatr. Vol. 22 s.2
São Paulo Dec. 2000. Brasil. Ministério da Saúde. Estatuto da Criança e do Adolescente. Serre E,
Legslação de Saúde.3. ed.Brasília : 2006. Candido, Mariheci Camargo F.S.; Furegato, Antonio
Regina F. Atenção da Enfermagem ao portador de Transtorno de Depressivo: Uma Reflexão. São
Paulo 2005. Cantwell, D. P. & Baker, L. (1989). Stability and natural history of DSM-III Childhood
diagnoses. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 28, 691-700.
Chavira, D. A. & Stein, M. B. (2005). Childhood social anxiety disorder: from understanding to
treatment. Child & Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 14 (4), 797-818. Colorubo,
Prefeitura de. Secretaria Municipal de Saúde Programa de Saúde Mental. Protocolo Municipal
de Atenção a Saúde Mental. Colombo 2011. Corito, Maria Cristina Ventura; Duarte, Cristiane S.;
Delgado, Pedro Gabriel Godinho. A Saúde Mental Infatil na Saúde Pública brasileira: situação
atual e desafios. Rev. Bras. Psiquiatr. Rio de Janeiro ago. 2008. 40 Costello, E. (1989)
Developments in child psychiatric epidemiology.Journal of American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 28, 836-841. Costello, E. J.; Angold, A. & Keeler, G. P. (1999). Adolescent
outcomes of childhood disorders: the consequences of severity and impairment. Journal of
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38 (2), 121- 128. Desidério, Rosimeire C.
S.; Miya Zaki, Maria Cristina de O. S. Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade (TDAH).
Orientações para a família. Psicol. Esc. Educ.(Impr) vol. 11 n. DMSIV-TR: Manual Diagnóstico e
Estátistica de Trastornos Mentais. Trad. Cláudia Dorneles. 4. Ed. Ver. Porto Alegre: Artmed,
2002. Essau, C. A.; Conradt, J. & Petermann, F. (2000). Frequency, comorbidity, and
psychosocial impairment of anxiety disorders in German adolescents. Journal of Anxiety
Disorders, 14 (3), 263-279. Farias, Cassilene de Souza; Silva, Célia Mattos da. Transtorno de
Conduta na Infância. Jales. Ferdinand, R. F. & Verhulst, F. (1995). Psychopathology from
adolescence into young adulthood: An eight-year follow-up study. American Journal of
Psychiatry, 152, 586-594. Flannery-Schoeder, E. (2004) Generalized Anxiety Disorder. Em: T. L.
Morris & J. S. March (Orgs.). Anxiety Disorders in Children and Adolescent 2ed (pp.125-140).
New York: Gilford Press. Fleitlich-Bil, Y. K. B. & Goodman, R. (2004) Prevalence of child and
adolescent psychiatric disorders in southeast Brazil. Journal of American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 43 (6), 727-734. Ford, T.; Goodman, R. & Meltzer, H. (2003) The British
Child and Adolescent Mental Health Survey 1999: the prevalence of DSM-IV disorders. Journal
of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42 (10), 1203- 1211. Francis, G.; Last,
C. G. & Strauss, C. C. (1987). Expression of separation anxiety disorder: The roles of age and
gender. Child Psychiatry and Human Development, 18, 82-89. Hofmann, S. G.; Albano, A. M.;
Heimberg, R. G.; Tracey, S.; Chorpita, B. F. & Barlow, D. H. (1999). Subtypes of social phobia in
adolescents. Depression and Anxiety, 9, 15-18. Kendall, P. C. & Warman, M. J. (1996). Anxiety
disorders in youth: Diagnostic consistency across DSM-III-R and DSM-IV. Journal of Anxiety
Disorders, 10, 453-463. Kendall, P. C.; Krain, A. & Treadwell, K. (1999). Generalized anxiety
disorders.Em: R. T. Ammerman; M. Hersen & C. G. Last. (Orgs), Handbook of prescriptive
treatments for children and adolescents, 2ed. (pp.155-171). Needham Heights: Allyn & Bacon.
Landeira-Fernandez, J. & Cruz, A. P. M. (2007). Medo e dor e a origem da ansiedade e do
pânico. Em: J. Landeira-Fernandez & M. T. A. Silva (Orgs.). Intersecções entre Neurosciência e
Psicologia (pp:217-239). Rio de Janeiro: Editora MedBook. Last, C. G.; Perrin, S.; Hersen, M. &
Kazdin, A. E. (1996). A prospective study of childhood anxiety disorders. Journal of American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 1502-1510. 41 Layne, A. E.; Bernart, D. H.;
Victor, A. M. & Bernstein, G. A. (2008). Generalized anxiety disorder in a nonclinical sample of
children: Symptom presentation and predictors of impairment. Journal of Anxiety Disorders, 23
(2), 283-289. Maia, Joviane Marcondelli Dias; Willians, Lucia Cavat Canti de Albuquerque.
Fatores de Risco e fatores de proteção ao desenvolvimento infatil: uma revisão da área. Termas
psicol. V. 13 n°. 2 Ribeirão Preto dez. 2005. Manfro, G.; Isolan, L.; Blaya, C.; Santos, L. & Silva, M.
(2002). Estudo retrospectivo da associação entre transtorno de pânico em adultos e transtorno
de ansiedade na infância. Revista Brasileira de Psiquiatria, 24 (2), 26-29. Marcelle Paiano;
Batina B. Andrade. Distúrbios de conduta em criança do ensino fundamentale sua relação com
a estrutura familiar. Rev. Bras. Crescimento desenvolv. Hum. V. 17 n.2 São Paulo ago 2007.
Marconi, Marina de Andrade. Lalhatos, Eva Maria. Técnicas de Pesquisa. São Paulo: artmed,
1999. Organização Mundial de Saúde (1993). Classificação Estatística Internacional de Doenças
e Problemas Relacionados à Saúde. Porto Alegre (RS): Editora Artmed. Organização Mundial de
Saúde, CID 10/ Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados /à
Saúde. 8° ed. São Paulo; Universidade de São Paulo, 2000. Pina, A. A.; Silverman, W. K.; Alfano,
C. A. & Saavedra, L. M. (2002). Diagnostic efficiency of symptoms in the diagnosis of DSM-IV:
generalized anxiety disorder in youth. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43 (7), 959-
967. Prior, M.; Sanson, A.; Smart, D. & Oberklaid, F. (1999). Psychological disorders and their
correlates in an Australian community sample of preadolescent children. Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 40 (4), 563- 580. Rapee, R. M. (1991). Generalized anxiety disorder:
A review of clinical features and theorical concepts. Clinical Psychology Review, 11, 419-440.
Silva, Maguida Gomes da. O cuidado clínico à criança e ao adolescente em sofrimento psíquico
no CAPSI. Fortaleza- CE. 2009 Silverman, W. K. & Dick-Niederhauser, A. (2004) Separation
Anxiety Disorder. Em: T. L. Morris & J. S. March (Orgs.). Anxiety Disorders in Children and
Adolescents (pp.164-188). New York: Guilford Press. Spelberger, C. D. (1973). Manual for the
State- Trait anxiety Inventory for Children. Palo Alto: Consulting Psychologist Press. Spence, S.
H. (1998). A measure of anxiety symptoms among children. Behavior Research and Therapy, 36
(5), 545-566. Spence, S. H.; Rapee, R.; Mc Donald, C. & Ingram, M. (2001). The structure of
anxiety symptoms among preschoolers. Behavior Research and Therapy, 39, 1293-1316. Suveg,
C.; Aschenbrand, M. A. & Kendall, P. C. (2005). Separation Anxiety Disorder, Panic Disorder and
School Refusal. Child & Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 14, 773-795. Tracey, S.
A.; Chorpita, B. F.; Douban, J. & Barlow, D. H. (1997). Empirical evaluation of DSM-IV
Generalized anxiety disorder criteria in children and adolescents. Journal of Clinical Child
Psychology, 26, 404-414. 42 Vasa, R. A. & Pine, D. S. (2004). Neurobiology. Em: T. L. Morris & J. S
March (Orgs.). Anxiety Disorders in Children and Adolescents 2 ed. (pp.3-26). New York:
Guilford Press. Vélez, C. N.; Johnson, J. & Cohen, P. A. (1989). A longitudinal analysis of selected
risk factors for childhood psychopathology. Journal of American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry; 28, 861-864. Waidman, Maria Angélica Pagliarini; Marcon Sônia Silva;
Pandini, Andressa. Assistência de enfermagem as pessoas com transtornos mentais e às
famílias na Atenção Básica. Acta Paul Enfer. 2012; 25(3): 346-51. Walkup, J. T.; Albano, A. M.;
Piacentini, J.; Birmaher, B.; Compton, S. N.; Sherrill, J. T.; Ginsburg, G. S.; Rynn, M. A.;
McCracken, J.; Waslick, B.; Iyengar, S.; March, J. S. & Kendall, P. C. (2008). Cognitive behavioral
therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. New England Journal of Medicine,
359 (26), 2753-2766. Weems, C. F.; Silverman, W. K. & La Greca, A. M. (2000). What do youth
referred for anxiety problems worry about? Worry and its relation to anxiety and anxiety
disorders in children and adolescents. Journal of Abnormal Child Psychology, 28 (1), 63-72.
Winnicot, D.W. Privação e Delinquência. São Paulo. 1987. Wittchen, H. U.; Stein, M. B. &
Keessler, R. C. (1999). Social fears and social phobia in a community sample of adolescents and
young adults: prevalence, risk factors and co-morbidity. Psychological Medicine, 29 (2), 309-
323.