 Detecção de doenças graves e tratáveis antes

RESUMÃO UC 22
mesmo do aparecimento dos sintomas, prevenindo
Marcos do desenvolvimento
problemas como retardo mental ou óbito.
 Permite a identificação dos portadores permitindo o
aconselhamento genético
 Reduz a morbimortalidade e melhora a qualidade de
vida destas pessoas.
Fases de implantação do PNTN:
Fase 1. Fenilcetonuria e hipotireoidismo congênito
Fase 2. + doenças falciformes e outras hemoglobinopatias.
Fase 3. + fibrose cística.
Fase 4. + hiperplasia adrenal congênita.
Doenças identificadas:
1. Fenilcetonúria – doença autossômica resseciva.
Acomete o cromossomo que codifica a enzima
fenilalanina-hidroxilase (FAL). Isso impede a conversão
hepática de fenilalanina (aminoácido essencial) levando
ao seu acúmulo. Gera sintomas como retardo mental,
microcefalia, convulsões, hipopigmentação cutânea e
irritabilidade.
Odor da urina e atraso do desenvolvimento
Diagnóstico com dosagem de FAL, enzima e cofator
2. Hipotireoidismo congênito: caracterizado pela baixa ou
ausência na produção dos hormônios tireoidianos. Sinais
e sintomas são atrasado no desenvolvimento,
hipotermia, icterícia, fontanelas amplas.
3. Fibrose cística: produção excessiva das secreções e muco
mais espesso. Sinais e sintomas presentes incluem
obstrução intestinal, baixo peso, desnutrição, problemas
respiratórios, suor salgado.
4. Deficiência de biotinidase (vit. B7): doença metabólica
em que há deficiência da enzima biotinidase responsável
pela absorção e regeneração orgânica da biotina. Sinais
e sintomas incluem distúrbios neurológicos, alopecia,
dermatite eczematoide.
Diagnóstico dosagem e atividade enzimática.
Sequelas auditivas e visuais.
5. Anemia falciforme: alteração nos eritrócitos por
alterações estruturais no grupamento hemoglobina.
6. Hiperplasia adrenal: síntese inadequada de cortisol,
Teste de triagem neonatal
aldosterona ou ambos (↓cortisol e ↓aldosterona).
Engloba a triagem neonatal biológica, auditiva, ocular e
Ocorre por defeitos em uma das enzimas das
cardíaca.
suprarrenais envolvidas na síntese destes hormônios. Há
Teste do pezinho:
produção excessiva de andrógenos. Sinais e sintomas
 Realizado entre o 3° aos 5° dia de vida
incluem ausência de menstruação, virilização pós-natal,
 É um exame obrigatório e gratuito
crescimento rápido e maturação esquelética prematura.
 Teste básico permite a identificação de 6 doenças e o
Defeito na enzima 21-hidroxilase e 17-hidroxi-
teste ampliado até 53 tipos de doenças.
progesterona
 Básico: hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria,
Aumento da produção de andrógenos
fibrose cística, anemia falciforme, hiperplasia
Classificação: clássica perdedora de sal (virilização + crise
adrenal e deficiência de biotinidase.
adrenal, desidratração), clássica não perdedora de sal
 Ampliado: galactosemia, deficiência de G6PD,
(virilização) e não clássica (início tardio e virilização)
tirosinemia, leucinose, etc.
Benefícios:
Ingrid Oliveira TIX - 1
Fibrose cística (mucoviscidose ou doença do beijo salgado)
 Doença autossômica recessiva
 Comum em brancos (caucasianos)
 Define-se por uma disfunção no gene que codifica a
proteína CFTR (gene regulador de condutância
transmembrana de fibrose cística).
 O defeito da FC é no canal de cloro.
 Tal defeito gera disfunção das glândulas exócrinas
(produtoras de muco) principalmente pâncreas e
pulmão.
 Resulta num transporte anormal de íons de cloro através
dos ductos das células sudoríparas e da superfície
epitelial das células da mucosa.
CFTR – proteína reguladora da condutância transmembrana
da fibrose cística
 CFTR está localizado na membrana apical das células
epiteliais.
 Está envolvida na regulação do fluxo de vários íons com
destaque ao íon cloro.
 Disfunção do CFTR geram:
 Grande reabsorção de sódio e água
 Desidratação das secreções mucosas
 Aumento da viscosidade
 Obstrução dos ductos com reação inflamatória.
Classes de mutações
1. CFTR não é sintetizado
2. Defeito na síntese de CFTR (mais comum) com
quantidade mínima funcional atinge a membrana apical.
3. Defeito de maturação com redução do tempo de
abertura do canal de cloreto.
4. Defeito na condutância da CFTR mesmo quando aberto
tem função reduzida
5. Redução parcial da função CFTR
6. Raras – degradação gradativa e progressiva da CFTR
Classes de 1-3 são mais graves, e de 4-6 mais brandas.
Fisiopatogenia
Fisiologicamente, há reabsorção passiva dos íons sódio e de
cloreto a partir da luz das glândulas exócrinas, diminuindo-se
perda de eletrólitos nas secreções. Na FC, há bloqueio da
secreção do cloreto através da membrana apical das células
epiteliais glandulares, resultando em seu acúmulo
intracelular, acompanhado do movimento passivo de sódio e
água para esse compartimento, para manter a eletro
neutralidade com
consequente influxo de
água, o que leva a uma
desidratação da superfície
celular, com formação de
muco espesso
característico da doença.
Quadro clínico
Íleo meconial Diarreia crônica
Tosse crônica Desnutrição
Suor salgado Desidratação frequente
Dispneia Pneumonias de repetição
Sinusite crônica Baqueteamento digital
Cirrose hepática Prolapso retal
Esteatorréia (fezes gordurosas);
Doença pulmonar
 É a principal causa de morbidade e mortalidade da
fibrose cística
 Seu mecanismo envolve a viscosidade excessiva das
secreções respiratórias que evoluem e obstruem os
brônquios e preenchem as vias aéreas causando
impactação e aprisionamento aéreo regional e formação
de bronquiectasia.
 Sua evolução é acompanhada por inflamação e
processos infecciosos significativos.
 Agentes etiológicos mais comuns: Staphilococcus aureus,
Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa.
 Quadro clínico: progressivo, exacerbações respiratórias
recorrentes, desnutrição, alterações na conformação
torácica, hipóxia, baqueteamento digital, hipercapnia.
Insuficiência pancreática
 Decorrem da obstrução dos canalículos pancreáticos por
tampões mucosos que impedem a liberação das enzimas
para o duodeno, levando a má digestão de gorduras,
proteínas e carboidratos.
 Tal fato promove diversas manifestações
gastrointestinais como diarreia crônica ou obstrução,
desnutrição energético proteica e desnutrição.
 A primeira manifestação da insuficiência pancreática é o
íleo meconial:
 Refere-se ao bloqueio do intestino delgado no RN
provocado por conteúdo intestinal (mecônio)
espesso.
 Dificuldade de eliminação do mecônio.
 Sintoma presente entre 10-20% dos RN
Diagnóstico
1. Presença de sinais e sintomas sugestivos e/ou
2. História familiar positiva e/ou
3. Resultados alterados de tripsina imunorreativa (IRT)
na triagem neonatal, confirmados por:
a. Teste do suor alterado
b. Presença de 2 mutações conhecidas para
FC ou
c. Diferença de potencial transepitelial
Observações:
 A dosagem de tripsinogênio imunorreativo é feita em 2
etapas (5° dia de vida e 30° dia de vida).
 Frente a 2 dosagens positivas para FC, realiza-se o teste
do suor.

Ingrid Oliveira TIX - 2

 O teste do suor é confirmatório quando positivo em 2
amostras. O teste é feito com a estimulação com
pilocarpina (droga parassimpáticomimética que estimula
a sudorese).
 Teste normal não exclui diagnóstico.
 Teste genético é indicado a todos os pacientes com
diagnóstico de FC independente do teste de suor. Nele é
identificado as variantes de mutações do gene CFTR. É
útil para avaliação prognóstica.
Exames laboratoriais: Necessários para diagnóstico de
carências nutricionais e monitoramento. Devendo ser feitos
periodicamente.
Diagnóstico diferencial
Tratamento não farmacológico
 Requerimentos nutricionais: dieta hipercalórica,
hiperlipídica e hiperproteica para suprir os
requerimentos nutricionais aumentado devido as perdas
sistêmicas.
 Suplementação de micronutrientes: à má absorção
intestinal das vitaminas lipossolúveis, o estresse
oxidativo e a comum ingestão insuficiente de alimentos
fontes de vitaminas é recomendada a suplementação
diária, em solução hidrossolúvel.
 B12
 Vitamina D e K a partir dos 6 anos
 Suplementação de vitaminas lipossolúveis.
 Suplementação de minerais e oligoelementos.
 Ferro, Cálcio, Sódio, Magnésio e Zinco.
Tratamento medicamentoso
Insuficiência pancreática:
 Administração de enzimas pancreáticas para aumentar a
absorção de gorduras e outros nutrientes, reduzir
quadro de diarreia e favorecer o ganho ponderal.
 Incluem administração de lipase, amilase e protease
 A pancreatina é único suplemento disponível no Brasil.
 O tratamento é mantido por tempo indeterminado.
Doença pulmonar:
 O tratamento diário é a prática de nebulização seja por
solução isotônica (0,9%), hipertônica (7%) ou com
medicamentos.
 A solução salina hipertônica, mucocinética, atua como
hidratante das vias aéreas e provoca tosse, auxiliando na
eliminação das secreções pulmonares.
 Pode provocar broncoespasmo, devendo ser
precedida pela inalação de broncodilatadores.
 Dose recomendada é de 4mL por inalação 2x/dia.
 Alfadornase é utilizada por via inalatória com objetivo de
reduzir o muco das vias aéreas facilitando sua
expectoração e desobstrução das vias aéreas.
 Indicada para estágios iniciais da doença e para
crianças > 6 anos.
Infecções respiratórias:
 Visa a erradicação do agente
 O antibiótico mais estudado é a tobramicina por uso
inalatório, recomendado para pacientes > 6 anos com
infecções crônicas de P.auriginosa
 É recomendada inalação de 300mg 2x/dia por 28
dias.
 Deve ser associada ao uso de ciprofloxacina oral por
2/3 semanas
Ingrid Oliveira TIX - 3
 O paciente deverá ser suspenso se permanecer sem Fisiologia
agente na cultura de secreção respiratória por um Receptores nucleares de hormônios tireoidianos (TRs) são
período de 1 ano. fatores de transcrição e estão nas membranas celulares. T3
 Azitromicina oral 3 vezes por semana para pacientes > atua na expressão de proteínas que agem no metabolismo de
5anos e cronicamente colonização, atua como osteopontina e osteoprotegerina. Nos ossos e no cérebro T3
imunomodulador, melhorando a função pulmonar e e T4 ativam os receptores nucleares estimulando a
redução das exacerbações. transcrição do DNA e RNA e logo a tradução do RNA em
Imunizações: proteínas nos tecidos específicos.
 Todo paciente com FC deve receber imunização No HC a redução destes hormônios causa nos ossos um
conforme indicado pelo MS. atrado generalizado na ossificação intramembranosa e
 Devem receber vacina conta HBV (hepatopatia), endocondral. Alteração na lamina epifisal, acarretando
influenza, pneumococo e varicela. ↓espessura, ↓da diferenciação proliferativa/hipertrófica, ↓
Hipotireoidismo congênito do crescimento.
 Distúrbio metabólico sistêmico Já no SNC fisiologicamente o T3 atua na sinpatogênese,
 Caracteriza-se pela secreção insuficiente dos hormônios integração neural, migração celular e mielinização.
tireoidianos (tiroxina e triiodotironina). Diagnóstico
 Estes hormônios têm funções relacionadas a vários  Triagem neonatal com dosagem de TSH em papel filtro
órgãos, mas principalmente na mielinização e maturação  Realizado no teste do pezinho entre o 3° ao 5° dia de
do SNC no neonato até os 2/3 anos de vida. vida.
 É o defeito endócrino metabólico congênito mais  Situações especiais incluem: prematuros, BPN,
prevalente. gemelares, em uso de dopamina ou amiodarona,
 Causa mais comum de deficiência mental passível de exposição ao iodo, anomalia cardiaca congênita e RNs
prevenção. enfermos deve-se optar por:
 Classificação: primário (tireoide), secundário (hipófise) e  Repetir o exame com 1 mês de vida ou na alta
terciário (hipotálamo). hospitalar (o que acontecer primeiro) ou
 85% dos casos refere-se a HC primário.  Realizar a triagem tripla no 5°, 10° e 30° dia de vida.
Etiologias TSH T4 livre e total
Hipotireoidismo primário
- Disgenesias Elevado Diminui
- Disormonogênese
Diminuído ou
Normal ou
Hipotireoidismo central Diminuído
Discretamente Confirmação diagnóstica
elevado  Dosagem de TSH e T4 em amostra de sangue venoso
Hipotireoidismo  Pacientes com TSH > 10 mUI/L e T4 livre ou total baixos
transitórios Diminui ou confirmam diagnóstico.
Elevado com
-Deficiência de iodo com
normalização
-Excesso de iodo normalização
posterior
-Passagem de anticorpos posterior
maternos
Manifestações clínicas
Icterícia prolonga Dificuldade de sucção
Hipotermia Livedo reticular Confirmação etiológica
Hipotonia Obstipação intestinal  US cervical
Letargia Hérnia umbilical  Cintilografia com pertecnetato de tecnécio (99mTc) ou
Mixedema Macroglossia iodo-123
Cretinismo Fontanelas alargadas  Dosagem de tireoglobulina associada a USG cervical para
Obs: o mixedema decorre do acúmulo de proteínas diferenciar atireoise ou ectopia glandular.
produzidas, tendo em vista a diminuição dos processos  Dosagens de anticorpos antitireoidianos – Ac
metabólicos. O que confere um “gel” tecidual nos espaços antiperoxidase e AC bloqueador do receptor de TSH.
intersticiais.  Dosagem de iodo
Mnemônico MC LIL: Mixedema, Cretinismo, Letargia,
Icterícia, Livedo reticular.

Ingrid Oliveira TIX - 4


Tratamento
 Utilização da levotiroxina
 Dosagens entre 10-15mcg/kg são as mais utilizadas
 Sua administração é por via oral
 Devendo os comprimidos serem amassados e
misturados com agua ou leite materno em uma colher.
 Seu uso deve ser entre as mamadas/refeições
 Não se pode utilizar concomitantemente ao leite de soja,
ferro e cálcio.
 Em pacientes com insuficiência adrenal concomitante
deve iniciar o tratamento com corticoterapia para em
seguida utilizar a levotiroxina para evitar crise adrenal.
Anemia falciforme
 Caracteriza-se por uma anemia hemolítica crônica com
presença de fenômenos vasoclusivos que levam a crises
dolorosas agudas e à lesão tecidual e orgânica crônica e
progressiva.
 É uma doença genética autossômica recessiva
 O cromossomo 11 com alteração na cadeia beta
Anemia falciforme = doença homozigótica (SS) associada à
persistência hereditária da hemoglobina fetal.
Doença falciforme = doença heterozigótica (SC, DE,SD,
BbetaTAL).
 Existe ainda variante S-talassemia (tem uma S e a outra
é B0 ou B+).
 Lembrar da variante CS
Fisiopatologia
 Ocorre substituição de adenina por timina (GAG > GTG),
codificando valina ao invés de ácido glutâmico na
posição 6 da cadeia β-globina, com produção de
hemoglobina S.
 O processo primário desse evento é a polimerização ou
gelificação, no qual sob desoxigenação, a presenças da
valina geram um agregado de hemoglobina
polimerizada.
 A polimerização progride, com adição de moléculas
sucessivas de HbS à medida que a porcentagem de
saturação de oxigênio da hemoglobina diminui.
 A falclização ocorre pela polimerização reversível da HbS
dentro da célula sob a desoxigenação. Mas com a
completa desoxigenação formam as células as foices.
 A hemoglobina fetal inibe a polimerização, fenômeno
que gera a redução da sintomatologia da doença.
Manifestações clínicas
 As manifestações têm início após os 6 meses de vida,
porque nesta idade há predomínio da hemoglobina fetal
no lactente. Após os 6 meses de inicia o predomínio de
HbS.
Anemia:
 Ocorre uma anemia hemolítica (normo/normo)
 Quadros geralmente com poucos sintomas.
 Aumento nos níveis de bilirrubina indireta,
hiperplasia eritroide (MO) produzindo icterícia
 Há presença de RETICULOSE.
CRISES DE FALCILIZAÇÃO:
Crise vaso-oclusiva
 Dor AGUDA em osso longos, articulações, região lombar,
tórax, pelve, couro cabeludo e face.
 Dor por isquemia
 Seus fatores desencadeantes são infecções,
desidratação e tensão emocional.
 É frequente entre 3° e 4° década de vida
 A micro-oclusão sobretudo da MO é o fator inicial do
episódio doloroso, gerando isquemia dos tecidos e
consequentemente levando a resposta inflamatória
aguda.
Ingrid Oliveira TIX - 5
Priapismo
 É definido como uma ereção involuntária, sustentada e
dolorosa, devido à vaso-oclusão que obstrui a drenagem
venosa do pênis, deve ser considerada uma emergência
médica
 Comum a noite com duração ≥ 3 horas
 Pode levar a disfunção erétil
Síndrome mão-pé
 Primeira manifestação da anemia falciforme
 Ocorre em crianças de 6 meses até 3 anos
 Dor por isquemia periosteal, presença de dactilite e
radiografia normal
 Há edema de mãos e pés
 Hemácia se polimeriza dentro da MO
Crise aplástica
 É a acentuada redução nos níveis de Hb acompanhada
de reticulopenia
 São raras
 Geralmente ocorrem após infecções como parvovírus
B19 em crianças, e nos adultos infecções por
Streptococcus pneumoniae, salmonela e EBV.
 Não há esplenomegalia mas há presença de
RETICULOPENIA (insuficiência transitório da
eritropoese).
 Clinicamente: febre, dor óssea, inapetência, é
autolimitada durando de 5 -10 dias.
 Alguns pacientes necessitam de hemotransfusão.
 DX diferencial: oxigenação com tensão máximo por 2
dias (iatrogenia) e deficiência de ácido fólico
(principalmente em grávidas).
Síndrome torácica aguda
Caracteriza-se por infiltrado pulmonar novo, sinais e
sintomas respiratório (dor torácica, tosse, dispneia,
taquipneia).
Em crianças geralmente há febre
É causada por infecções, embolia de medula óssea necrótica,
vaso-oclusão pulmonar, embolia gordurosa e sequestro
pulmonar.
Critérios diagnósticos para STA.
Presença de infiltrado novo na radiografia + 1 dos:
Dor torácia
Febre ≥ 38,5
Dispneia
Hipoxemia
Expectoração purulenta
 Tratamento: antibioticoterapia agressiva de amplo
espectro, manter SO2 > 92%, uso de transfusão simples
ou de troca.
Crise de sequestro esplênico
Decorre do repentino acúmulo intraesplênico de grandes
volumes de sangue (redução do sangue circulante)
Esta intercorrência inicia-se a partir dos 5 meses de vida,
sendo rara após os 2 anos.
Ocorre esplenomegalia com queda súbito no nível de
hemoglobina até valores < 5 g/dL há RETICULOCITOSE.
Há risco de choque hipovolêmico e morte.
Diagnóstico laboratorial
 Teste de triagem neonatal
 Realizar entre 48h até 5° dia de vida
 Se positivo encaminhar ao centro de referência
para educação e medidas profiláticas
 Hemograma – pode haver plaquetose pelo estimulo da
MO.
 Leucograma – podem apresentar leucocitose
 Eletroforese de hemoglobina
 Dosagens de hemoglobina fetal
 Marcadores de hemólise – aumento da bilirrubina
indireta, redução haptoglobina sérica, aumento do
urobilinogênio urinário e
 Mielograma – pode apresentar hiperplasia eritroide da
MO
Tratamento
Tratamento agudo (emergência)
 Hidratação – tendo a atenção de não fazer hiper-
hidratação
 Oxigenação apenas se sat < 92%
 Analgesia – incluindo opioides, visto que ao diminuir a
dor se diminui a taxa de afoiçamento.
 Antibioticoterapia – ceftriaxona em casos de:
 Febre > 38,5
 Hipotensão
 Hb < 5
 Leucócitos > 30.000
Hidroxiúreia (UH)
 Atua na inibição da enzima ribonucleotídeo redutase
 Leva a ↑da produção de HbF, da hidratação do glóbulo
vermelho e da taxa hemoglobínica, além de ↓da
hemólise, maior produção de óxido nítrico e ↓ da
expressão de moléculas de adesão.
 É uma droga que causa neutropenia e trombocitopenia
 Apresenta alto risco de toxicidade hematológica, e tem
alto potencial carcinogênico e teratogênico.
Indicação:
Ingrid Oliveira TIX - 6
  Pacientes com SS, S beta talassemia TRANSTORNO DE COMPULSÃO ALIMENTAR
 Crises dolorosas frequentes 3 ou + internações em
12 meses
 Síndrome torácica aguda
 Anemia grave sintomática
 AVE
 Priaprismo grave ou recorrente
Prevenção de infecções
 Devido a asplenia funcional apresentam maior
susceptibilidade a infecções por S. pneumoniae.
 A profilaxia ocorre com administração de penicilina oral
devendo ser iniciada a partir do 2° ou 3° mês de vida com
penicilina V até os 5 anos de vida.
 Utilizada a cada 21 dias
 Em caso de impossibilidade de uso por via oral a
penicilina G injetável deve ser considerada.
 E em casos de alergias à penicilina uso de eritromicina
por via oral pode ser usada.
Reposição de ácido fólico
 5mg/dia
 Devido a hiperplasia eritropoética ANATOMOFISIOLOGIA PANCREÁTICA
Crizanlizumab  Pâncreas é uma glândula retroperitoneal.
 É um anticorpo monoclonal de imunoglobulina  Está posteriormente à curvatura maior do estômago.
humanizada que se liga a p-selectina, bloqueando  Divide-se estruturalmente em cabeça, corpo, cauda e
efetivamente a adesão celular e melhorando o fluxo processo uncinado.
sanguíneo microvascular.  Histologicamente: possui aglomerados de células
 Atua nas crises álgicas epiteliais glandulares, sendo a maior parte formado por
Voxelotor ácinos (exócrina) e outra porção as ilhotas pancreáticas
 O fármaco é um inibidor da polimerização da (endócrina).
hemoglobina S desoxigenada, a anormalidade principal
da doença, com isso as células falciformes tendem
menos a ligar-se entre si e a serem menos destruídas.
Transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH)
 É o único tratamento curativo da doença falciforme.
 Reservados para casos graves
 Há grandes risco durante o procedimento onde o
benefício deve ser superior aos malefícios.
Hemotransfusão
 Ilhotas pancreáticas é formada por diferentes tipos
 Transfundir sempre que o hematócrito tenha caído mais
celulares sendo:
de 20% abaixo do nível de base do paciente, ou quando
 Células alfa secretam glucagon, que eleva o nível
houver sinais de descompensação hemodinâmica
sanguíneo de glicose.
induzida pela anemia.
 Células beta secretam insulina, qual reduz o nível
 Objetivo: Hb S < 30%
sanguíneo de glicose.
 Células delta secretam somatostatina, atua
inibindo a secreção de GH.
 Células F (PP) secretam polipeptídio pancreático,
por sua vez inibe a secreção de somatostatina, a
contração da vesícula biliar e a secreção de
enzimas digestivas do pâncreas.

Ingrid Oliveira TIX - 7


DIABETES MELLITUS
É um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia
persistente, decorrente da deficiência de produção de
insulina ou na sua ação, ou em ambos os mecanismos.
Epidemiologia
 É um problema de saúde mundial e em constante
crescimento, sendo a 4° e 8° principais causas de óbitos
nos países desenvolvidos.
 A sua alta prevalência está associada aos fatores de
urbanização, transição nutricional, excesso de
peso/obesidade, envelhecimento populacional e vida
sedentária.
 Segundo a OMS o diabetes mellitus é o 3° fator de
mortalidade prematura no mundo.
 A DM tipo 1 tem uma acentuada variação geográfica.
Apresentando taxas por 100mil indivíduos com menos
de 15 anos.
 A incidência do DM tipo 1 aumenta particularmente
entre indivíduos com < 5 anos.
A história natural do DM1 inclui quatro estágios distintos:
1. Pré-clínico: autoimunidade dirigida às células beta, com
uma diminuição aguda e progressiva da resposta
insulínica à glicose intravenosa ou oral;
2. Clínico: início do diabetes clínico;
3. Remissão transitória
4. DM estabelecido: diabetes associado com complicações
agudas, crônicas (retinopatia, nefropatia e vasculopatia)
e morte
Complicações
 Distúrbios microvasculares e macrovasculares que
resultam em:
 Retinopatia
 Nefropatia
 Neuropatia
 Doença coronariana
 Doença cerebrovascular
 Doença arterial periférica
 A cetoacidose diabética é uma importante causa de
óbito para paciente com DM tipo 1.
 Já no DM tipo 2 a principal causa de óbito são as doenças
cardiovasculares.
Classificação
Diabetes mellitus tipo 1
 Doença autoimune e poligênica
 Decorrente da destruição das células β pancreáticas
 Há deficiência completa na produção de insulina
 No Brasil a DM tipo 1 ocupa o 3 ° lugar em prevalência
de DM1.
 É frequentemente diagnosticada em crianças (< 5 anos)
90% dos casos, adolescentes e adultos jovens.
 Tem incidência comum entre os sexos.
 Divide-se em DM1 tipo A e tipo B
 Os autos anticorpos geralmente precedem a
hiperglicemia por anos levando ao estágio pré-diabético.
 A fase clinicamente ativa manifesta com início abrupto
podendo ocorrer cetoacidose diabética como primeira
manifestação.
 Na maioria dos pacientes ocorre manifestações clínicas
clássicas 4Ps (poliúria, polidipsia, polifagia, perda de
peso).
 Peso normal, sobrepeso ou obesidade não exclui DM1
DM Tipo 1 A
 Forma mais frequente de DM1
 É confirmada pela positividade de um ou mais anticorpos
 Tem forte associação com antígeno leucocitário humano
HLA (DR3 e DR4)
 Fisiopatologia envolve predisposição genética, fatores
ambientais (infecções virais, dietas e microbiota intestinal) que
desencadeiam resposta autoimune.
 LADA (latente autoimune diabetes em adultos): forma
lentamente progressiva da DM1.
 Marcadores de autoimunidade: ICA (Ac anti-ilhota), IAA (Ac anti-
insulina), anti-GAD65 (Ac antidescarboxilase do ác. glutâmico), IA-2 e IA-2B
(Ac antitirosina-fosfatase) e Znt8 (Ac antitransportador de zinco).
DM tipo 1 B
 É idiopática
 Os autos anticorpos não são detectados na circulação
 Seu diagnóstico é limitado
 O tratamento também requer precoce insulinoterapia
plena.
Ingrid Oliveira TIX - 8

Diabetes mellitus tipo 2
 É uma doença poligênica
 Tem etiologia complexa e multifatorial (genético e
ambiental).
 Acomete indivíduos a partir dos 40 anos.
 Corresponde a 90-95% de todos os casos de DM.
 Seu desenvolvimento está associado a ocorrência de:
 Hiperglicemia
 Hiperglucagonemia
 Resistência dos tecidos periféricos a ação da
insulina
 ↑da produção hepática de glicose
 Disfunção incretínica
 ↑ da lipólise
 ↑ dos ácidos graxos livres circulantes
 ↑ da reabsorção renal de glicose
 Deficiência na síntese e secreção de insulina pelas
células β pancreática.
 Clinicamente pode ser por longos períodos assintomática
ou oligoassintomática. E em poucos casos os 4Ps podem
estar presentes.
Diabetes mellitus gestacional
 A gestação por conta própria é uma condição
diabetogênica visto que a placenta produz hormônios
hipoglicemiantes e enzimas placentárias que degradam
insulina.
 Ocorre aumento compensatório da insulina e na
resistência à insulina podendo evoluir com disfunções
nas células β pancreáticas.
 Traz riscos ao feto e o neonato
 É definida como DMG quando diagnosticada entre 24 e
28 semanas.
 Diagnóstico se dá pelos valores de corte de glicemia de
jejum.
Diabetes mellitus neonatal
 Forma monogênica
 Diagnosticada geralmente nos primeiros 6 meses de vida
 50% dos casos são transitórios (associado a
anormalidade do cromossomo 6q24).
 A hiperglicemia pode se manifestar já nos primeiros 3
meses
MODY – maturity-onset diabetes of the Young
 É uma forma monogênica de DM
 Herança autossômica dominantes
 Tem início precoce dos sintomas < 25 anos
 Há variáveis graus de disfunção das células β
 Na maioria das vezes é diagnosticada como DM1 ou DM2
MODY 2
 Há hiperglicemia leve
 Encontrada desde o nascimento
 Não é progressiva
 Não requer tratamento medicamento apenas
MEV
 Raramente há complicações.
MODY 3
 Apresenta falência progressiva das funções das
células β acarretando uma hiperglicemia ao longo
da vida
 Seu diagnostico ocorre na adolescência ou no
adulto jovem
 Suas complicações são comuns a DM1 e DM2
devido ao controle glicêmico
 MODY 3 tem sensibilidade à ação dos
hipoglicemiantes das sulfonilureias qual é a linha
terapêutica de escolha.
Diagnóstico de DM
 DM1 se dá pela presença de auto anticorpos
 DM2 e DMG ocorrem pela presença dos valores
glicêmicos acima dos valores de referência
 Exames solicitados para investigação:
 GJ sangue periférico de jejum calórico de mínimo
8h.
 TOTG com ingestão de 75g de glicose dissolvida
em água com coleta de sangue em 1h e 2h
 Hemoglobina glicada reflete os níveis glicêmicos
nos últimos 3/4meses. Pode sofrer interferência
de anemias, hemoglobinopatias, uremia, idade e
etnia.
 A confirmação diagnóstico requer REPETIÇÃO do mesmo
exame alterado na ausência de sintomas.
Já paciente com sintomas clássicos devem ser submetidos a
dosagem de glicemia ao acaso e independente do jejum não
havendo necessidade de confirmação por meio de segunda
dosagem caso glicemia ao acaso ≥ 200mg/dL
Ingrid Oliveira TIX - 9
Tratamento DM tipo 1
 Baseia-se no tripé: insulina, monitorização e educação
(alimentação, atividade física e orientação)
 A reposição de insulina deve tentar atingir o perfil mais
próximo possível do fisiológico.
 As metas glicêmicas devem ser individualizadas, mas
buscando-se manter dentro dos limites de normalidade.
 A monitorização deve ser constante associado a terapia
nutricional de contagem de carboidratos e prática
regular de atividade física.
 O controle deve ser rigoroso a fim de evitar
HIPOGLICEMIAS principalmente as mais graves, noturnas
e despercebidas.
Terapia intensiva basal-bolus
 A dose da insulina basal (NPH) diária deve variar de 40%
a 60% da dose total de insulina, em 2 a 3 aplicações
diárias. Hipoglicemia hospitalar
 O restante da dose diária recomendada deve ser  É qualquer glicemia < 70mg/dL (3,9 mmol/L)
administrado em forma de bolus (com insulina regular ou  A HG grave e clinicamente importante é definida como
insulina análoga de ação rápida) antes das refeições (5 a uma glicemia < 54mg/dL ou que requer ajuda para sua
15 minutos antes ou imediatamente após para insulina correção.
análoga de ação rápida ou 30 minutos antes para  Fatores de risco para hipoglicemia: DRC, redução da
insulina regular) com vistas a atingir metas de glicemias hemoglobina glicada, caquexia, baixa ingestão
pré- e pós-prandiais nutricional, insuficiência hepática, infecções, uso de
 A última dose de NPH do dia deve ser administrada antes antidiabético orais.
de dormir, aproximadamente às 22 horas ou 8 horas Doença renal crônica e taxa de filtração glomerular < 30
antes do despertar do paciente. mL/min aumentam o risco de hipoglicemia
 A utilização de doses de NPH antes do jantar pode  O esquema basal-bolus é comprovadamente um
provocar pico de ação durante a madrugada, causando esquema seguro de insulinoterapia hospitalar para
hipoglicemias noturnas e concentrações reduzidas de pacientes não críticos.
insulina no período do amanhecer quando, geralmente,  A hipoglicemia hospitalar é um marcador de mau
há piora na ação da insulina. prognóstico de morbimotalidade, tempo de internação
 O ajuste das doses das insulinas basais deve ser de aumentado e gastos maiores para o sistema de saúde.
acordo com as glicemias pré-prandiais, glicemias no  O tratamento intra-hospitalar deve se basear na
período do sono e a presença de hipoglicemias entre as correção da hipoglicemia.
refeições e no período de sono.  Consequências da hipoglicemia: palpitações, sudorese,
diminuição do nível de consciência, isquemia miocárdica,
arritmias, convulsões, danos cerebrais, etc.

Ingrid Oliveira TIX - 10


Cetoacidose diabética
 É uma complicação grave do DM1 e DM2
 É a causa mais comum de morte entre crianças e
adolescentes com DM1.
 CAD moderada e grave deve ser tratada em UTI
 Fatores precipitantes: infecções como pneumonias e ITU,
AVE, ingestão excessiva de álcool, pancreatite aguda,
IAM, traumas uso de glicocorticoides.
 Drogas ilícitas como a cocaínas em jovens é das
causas de CAD recorrente.
 Fisiopatologia:
 A redução efetiva da insulina promove a liberação
de hormônios contrarregulatórios (glucagon,
catecolaminas, cortisol, GH)
 Aumento da produção hepática e renal de glicose
(glineogênese e glicogenólise)
 Redução da captação da insulina pelos tecidos
periféricos (resistência à insulina).
 Gerando hiperglicemia e hiperosmolaridade
 Lipólise – liberação de ácidos graxos pelo tecido
adiposo
 Corpos cetônicos com desenvolvimento de
cetonemia e acidose metabólica
 Instalação do quadro de desitração, glicosúria,
diurese osmótica e perda de fluidos e eletrólitos.
 Quadro clínico: manifestações com evolução lenta e
progressiva com sinais e sintomas de DM
descompensado. Hiperpneia, respiração de Kaussmaul,
desidratação, agitação, hipotonia, etc.
 Achados laboratoriais:
 Glicemia sanguínea > 200mg/dL
 pH venoso < 7,3
 Bicarbonato sérico < 15 mmol/L
 Cetonemia e/ou cetonúria
 Dosagem de fosforo, ureia, creatinina
 Eletrólitos (incluindo cálculo de ânion-gap)
 Hemograma
 Eletrocardiograma
CAD leve: pH entre 7,25-7,3
CAD moderada: pH entre 7 -7,24
CAD grave: pH de sangue venoso < 7
Diagnóstico
Tratamento
1. Manutenção das vias respiratórias pérvias (se vomito
utilizar sonda nasogastrica)
2. Correção da desidratação
3. Correção dos distúrbios eletrolíticos e acidobásicos
4. Redução da hiperglicemia e da osmolaridade
5. Identificação e tratamento do fator precipitante.
Reposição de líquidos e eletrólitos
 Em caso de desidratação sem comprimento cardíaco ou
renal indicar infusão salina isotônica a 0,9%
 Em média 15 a 29 mL/kg na primeira hora
 O objetivo é restabelecer a perfusão periférica
 Em casos de hipernatremia (sódio ≥ 150mEq/L) utilizar
solução hipotônica de 0,45% em média de 10 a 14
mL/kg/h.
 Com função renal adequada ou com debito urinário
iniciar infusão de 20 a 30mEq/L de cloreto de potássio
19,1% por hora para manter os níveis de potássio sérico
entre 4 a 5 mEq/L.
Insulinoterapia
 Insulina somente deve ser iniciada se potássio for
superior a 3,3mEq/L devido o risco de arritmias
associado a hipopotassemia.
 Em CAD grave insulina regular EV com dose média de 0,1
U/kg/h.
Ingrid Oliveira TIX - 11
 Em CAD leve ou moderada insulina regular IM a cada  O estado hiperglicêmico gera estresse oxidativo,
hora ou análogos ultrarrápidos SC a cada 1/2h alterações pró-inflamatórias e pró-coagulantes.
 Quando CAD atingir glicose de 100 a 150 mg/dL iniciar o  Ocorre uma inibição da lipólise devido ao estado
soro glicosado a 5% associado a insulina regular EV hiperosmolar.
continua ou SC a cada 4 hora até resolução da CAD.  Quadro clínico: desidratação, alterações no nivel da
 Controle laboratorial da CAD incluem: consciência, poliuria, polidpsia, fraqueza, turvação
 Glicemia ≤ 200mg/dL visual, etc.
 Bicarbonato sérico ≥ 15 mEq/L  Diagnóstico: achados laboratoriais.
 pH ≥ 7,3
Bicarbonato
 Se reserva a casos graves em paciente com pH < 6,9
 Caso indicado a dose preconizada é de 50 a 100mmol
diluídos em solução isotônica a 400mL para reduzir o
risco potencial de hipocontratilidade cardíaca e
arritmias.
Fosfato
 Hipofosfatemia leve é um achado comum e geralmente
assintomático durante a terapia da CAD Tratamento
 Raras situações há depleção dos níveis de fosfato que
 Identificação e tratamento dos fatores precipitantes
pode se manifestar com ICC e insuficiência respiratória
aguda.  Correção da desidratação
 Nesses casos a reposição é recomendada e evolui com  Correção da hiperglicemia
bom prognostico.  Correção dos distúrbios eletrolíticos
Complicações da CAD
 Correção da hiperosmolaridade sérica.
Hipoxemia, edema agudo de pulmão, hipercloremia por
infusão excessiva de fluidos, herniação do tronco cerebral e
PCR, etc.
Síndrome hiperglicêmica hiperosmolar não cetótica (SHH)
 É uma complicação metabólica grave do DM
 Caracteriza-se por hiperglicemia severa,
hiperosmolaridade e desidratação na ausência de
cetoacidose.
 É menos frequente que a CAD
 Tem alta morbimortalidade
 Requer tratamento na UTI
 A SHH acomete principalmente idosos com DM2 e
pacientes pediátricos com DM1.
 Fatores precipitantes: infecções como pneumonias e
ITU, eventos cardiovasculares, patologias agudas
clínicas ou cirúrgicas e/ou uso de medicações e adesão ANATOMOFISIOLOGIA ADRENAL (HHA)
inadequada ao tratamento.  Produz hormônios esteroides (colesterol)
 Fisiopatologia: Histologia
 Insulinorresistência e/ou insulinopenia  Zona glomerulosa – mineralocorticoides (aldosterona)
 Concomitante aumento nos hormônios  Zona fasciculado – glicocorticoides (cortisol)
contrarreguladores  Zona reticulada – androgênios
 Ocorre gliconeogênese hepática e renal  Medula adrenal – catecolaminas
 Diminuição da utilização periférica de glicose Eixo HHA
gerando hiperglicemia e mudança na osmolaridade  A partir do estímulo neuronal o hipotálamo secreto CRH
plasmática. (hormônio liberador de corticotrofina).
 A hiperglicemia leva a diurese osmótica e depleção  O CRH chega na hipófise pelo sistema porta
do volume intravascular podendo levar a  Na adeno-hipófise o CRH estimula a liberação de ACTH
desidratação, ↓TFG e hipotensão e;/ou choque.

Ingrid Oliveira TIX - 12

 Juntamente com o ACTH é liberado a secreção de MSH  Com a exposição crônica a longo prazo do
(melanócitos hormônio estimulante) em conjunto com a hipercortisolismo ocorre uma sinergia com a insulina,
liberação de POMC (pró-opiomelanocortina) favorecendo a lipogênese.
 Este ACTH atua sobre a adrenal estimulando a secreção SÍNDROME DE CUSHING
dos hormônios adrenais  Ocorre como resultado da exposição crônica ao excesso
 Ademais o cortisol atua no de glicocorticoides
feedback negativo, inibindo a  É uma condição rara 0,7 a 2,4 milhões de pessoas/ano
secreção de CRH e ACTH.  Tem alta morbimortalidade associada
Biossíntese dos hormônios  É mais comum em mulheres
esteroides  Já a síndrome de Cushing ACTH-dependente por
 É mediada por inúmeras secreção ectópica é mais comum em homens.
enzimas importantes Etiologias e classificação
 As deficiências de uma destas Dependente de ACTH
enzimas podem ocasionar  Doença de Cushing . Representa 80% dos
inúmeras deficiências importantes e quadros (adenoma hipofisário) casos, sendo a principal
sindrômicos específicos  Síndrome ectópica de causa a doença de
 Requerem atenção a 21-hidroxilase importante na ACTH (ca de pequenas Cushing.
síntese de mineralocorticoide e de glicocorticoide. células, pâncreas, ovários) . ↑ACTH e ↑ cortisol
 Na hiperplasia adrenal congênita ocorre deficiência  Síndrome CRH ectópica . Depende da elevação do
desta enzima, levando a produção importante de  Iatrogênico (uso de ACTH ACTH para o
ACTH e consequentemente aumentando a sintético) hipercortisolismo.
produção dos hormônios androgênicos visto que a Independente de ACTH
via dos mineralocorticoides e glicocorticoides estão  Adenoma adrenal . Representa 15 a 20% dos
comprometidas.
 Carcinoma adrenal casos
Mecanismo de ação do ACTH
 Hiperplasia adrenal . A principal causa são
 As adrenais possuem receptores de membrana para o adenomas adrenais.
macronodular
ACTH ligados a proteínas G
 Hiperplasia nodular . Ocorre hipersecreção
 Quando presente, o ACTH leva a mudança direta de cortisol pode
pigmentada primária
conformacional da proteína G, produz AMPc que ativa estimulo autônomo
 Iatrogênico
proteína quinase e converte proteínas inativas para fase exagerado da adrenal
(glicocorticoides
ativa, o que libera ésteres de colesterol base para a . Há ↓CRH e ↓ACTH pelo
exógenos)
síntese de hormônios corticoides. feedback – do cortisol
Cortisol Pseudocushing
 Glicocorticoide Podem ser definidos pela presença de um fenótipo clínico
 Fasciculada similar ao da Síndrome de Cushing (SC) verdadeira associada
 Mediado por ACTH a alguma evidência de hipercortisolismo. O Não apresenta
 O pico de cortisol é maior as 8h da manhã e o pico de uma causa bem definida. Acredita-se que seja principalmente
CRH e ACTH entre as 23/00h. secundário ao aumento de secreção de CRH.
 O transporte de cortisol se dá pela globulina ligadora de  Alcoolismo: os períodos de abstinência e a parada
corticosteroides (CBG) e albumina. abrupta do álcool geram um estado de estresse capaz de
 Funções: estimular o HAA. Além disso, acredita-se que haja
 Aumenta a gliconeogênese hepática (ação predisposição genética ou a sensibilidade ao álcool e ao
hiperglicemiante) cortisol.
 Catabolismo proteico (proteólise)  Obesidade: há um estimulo elevado do HHA pela
 Ação inotrópica no coração (↑DC ↑PA) redução das CBG, e aumento dos receptores
 Diminuição formação óssea e aumenta a glicocorticoides periféricos (CG), o que aumenta o
reabsorção óssea clearance de cortisol. Há um hipercortisolismo funcional
 Diminui a síntese de colágeno e não bioquímico.
 Diminui filtração glomerular  Depressão: hiper-reatividade do HAA pelo aumento no
 Estimula a maturação fetal número de células do núcleo paraventricular
 Inibe a secreção de ACTH expressando mais CRH ou CRH + AVP (argenina
 Antagoniza respostas imunológicas e inflamatórios vasopressina)
(anti-inflamatório)
Ingrid Oliveira TIX - 13
Fisiopatologia
 Doença de Cushing: se tem uma hiperestimulação da
adrenal pelo excesso de ACTH produzido de forma
autônoma pelo adenoma hipofisário.
 Síndrome de Cushing (iatrogênica) e hiperplasia adrenal:
há o excesso de cortisol administrado ou autônoma da
adrenal gera supressão do HHA.
 Secreção ectópica de ACTH: o ACTH ectópico estimula
diretamente a adrenal que suprime o eixo HHA.
Manifestações clínicas
São múltiplos os achados,
sendo que na prática
medica o quadro típico
nem sempre é presente.
Sendo eles:
 Obesidade:
centrípeta, face de
lua, giba, e gordura
que poupa
extremidades.
 Pele: pletora facial (advêm do afilamento da epiderme e
do tecido conectivo subepidérmico com visualização da
vascularização da derme), hirsutismo e escurecimento
da pele principalmente nos ACTH dependente.
 Musculoesquelético: fraqueza muscular, osteopenia.
 Neuropsiquiátrico: labilidade emocional, irritabilidade,
depressão, ansiedade, psicose e mania.
 Gônadas: hipogonadismo
 Cardiovascular: hipertensão arterial
 Renal: hipocalemia, alcalose metabólica, litíase renal.
 Metabolismo: DM e hiperlipidemia.
Diagnóstico
Baseia-se no:
1. Diagnóstico do hipercortisolismo
2. Diagnóstico da etiologia
Diagnóstico do hipercortisolismo
Teste de cortisol sérico urinário de 24h (CSU)
 90% do cortisol está ligado a proteínas de transporte e
10% livres (forma ativa)
 Esta fração livre é excretada pelos rins, sendo a maior
parte reabsorvida e uma pequena porção eliminada.
 A dosagem do cortisol sérico
 É indicado a realização de 3 repetição, sendo que as 3
normais praticamente exclui a síndrome de cushing.
 Atenção a pseudo Cushing, gravidas e SOP podem
apresentar níveis elevado de CSU.
 Valor de referência: 10ug a 50ug/dia
 Falsos-positivos podem ocorrem por uso de
carbamazepina, digoxina e em pseudoCusing
Dosagem de cortisol sérico após supressão com
dexametasona em baixa dose (Little 1)
 Dexametosa é um glicorticoide sintético
 O exame constitui na administração oral de 1 mg de
dexametasona as 23h ou 00h seguido da medição de
cortisol sérico na manhã seguinte as 8h ou 9h.
 Em condições normais o nível de ACTH e cortisol devem
ser supressos visto a administração não fisiológico de
cortisol.
 Valor de referência: ≤ 1,8ug/dL
 Portanto valores acima de 1,8ug/dL são altamente
sugestivos de síndrome de Cushing
 Falsos-positivos podem estar presentes em pacientes
com metabolismo basal acelerado, uso de enzimas
hepáticas ou hiperestrogenismo
Cortisol sérico a meia-noite
 Avalia o ritmo circadiano do cortisol
 O paciente com síndrome de Cushing perde o ciclo as
23h
 Valor acima de 1,8ug/dL são sugestivos para síndrome de
Cushing.
 Sua limitação é porque requer internação, ambiente sem
fatores estressantes, punção enquanto paciente está
dormindo e requer laboratório disponível logo após a
coleta.
Dosagem de cortisol salivar à meia-noite
 Relaciona-se com a concentração sérica de cortisol
 É altamente sensível e específico
 É disponibilizado um kit para coleta de material
 Não requer internação
 Desvantagem: pouco acessível e pouco disponível
 Valores de referência: < 0,144mg/dL
 Portanto valores > 0,144 mg/dL confirmam o diagnóstico
Diagnóstico etiológico
Medição de ACTH
 ACTH normal
 Valores entre 10 a 20 pg/mL
 Estimular a hipófise com CRH exógeno
 Baixo ACTH provável doença de suprarrenal
 Aumento de ACTH provável lesão hipofisário
(doença de Cushing).
 Síndrome de Cushing independente de ACTH:
 Níveis baixos de ACTH < 10 pg/mL
 Lesão a nível de adrenal
 Requer TC de abdômen superior
 Se tumor < 3 cm provável adenoma
Ingrid Oliveira TIX - 14
  Se tumor > 6 cm provável carcinoma Tratamento
 Síndrome de Cushing dependente de ACTH: Dependente de ACTH (doença de Cushing)
 Valores altos de ACTH > 20pg/mL  Tratamento de 1ª linha é a remoção do tumor
 Lesão a nível hipofisário, tumores ectópicos que  Cirurgia transesfenoidal para adenomectomia com
produzem ACTH ou CRH (raros) preservação da hipófise ou hemi-hipofisectomia.
 Altos níveis de ACTH requer RM e teste de Liddle 2.  2ª linha é a radioterapia e radiocirurgia
Teste de Liddle 2  3ª linha é a adrenalectomia bilateral (possível risco de
 Administração de 2mg de dexametasona, VO a cada 6h síndrome de Nelson)
nas 48h que antecedem o exame. Ou administração de Agente adrenolítico
8mg as 23h e dosagem as 8h. Mitotano (lysodren):
 Requer a dosagem de cortisol plasmático ou urinário  Atua no hipercortisolismo
antes, durante e após a administração do medicamento.  Tem ação citotóxica sobre o córtex adrenal inibindo a
 Se RM normal e não houver supressão do cortisol com esteroidogenese (enzima 11-beta-hidroxilase).
teste de Liddle 2 – secreção ectópica de ACTH.  Seu principal uso é no controle do carcinoma adrenal
 Se RM normal com supressão do cortisol plasmático pelo avançado.
teste de Liddle 2 – adenoma hipofisário pequenos. Inibidores enzimáticos
Requer cateterismo de seio petroso inferior. Cetoconazol (nizoral):
 Níveis de ACTH entre 5 e 20 são inconclusivos e  Agente imidazólico
requerem estudos dinâmicos pois, podem predizer  Causa hipogonadismo ou hipoadrenalismo.
lesões adrenais ou hipofisárias e alguns ectópicas.  Em doses baixas bloqueia a 17-alfa-hidroxilase inibindo
Teste de estimulação com desmopressina (DDAVP) produção androgênica.
 A arginina vasopressina tem a capacidade de estimular a  Em doses altas bloqueia também a enzima 11-beta-
secreção de ACTH em corticotrofos especialmente hidroxilase reduzindo a síntese de colesterol.
adenomas hipofisários produtores de ACTH Metirapona (metopirona):
 A desmopressina causa aumento de ACTG  Bloqueador principalmente da 11-beta-hidroxilase
 Seu uso não é rotineiro  Ocorre elevação do ACTH após bloqueio da síntese de
 > 35% ACTH ou > 20% cortisol provável doença de cortisol com acumulo de precursores com ação
Cushing androgênica e mineralocorticoides.
 Se valores menores síndrome ACTH ectópico.  Não é comercializado no Brasil.
Inibidores da liberação de ACTH
Cabergolina (dostinex):
 É um agonista dopaminérgico
 Atua no controle da hiperprolactonima e na redução da
secreção de ACTH
 Em doses elevadas seu uso é intolerável
Antagonista de glicocorticoides
Mifepristona
 Bloqueador do receptor de glicocorticoides,
androgênios e progestanênios
 Tem afeito sobre as manifestações do
hipercortisolismo
 Provoca elevação dos níveis de ACTH e cortisol
Diagnóstico diferencial
Doença de Cushing: mulher, 20-40 anos, hipercotislismo
moderado, hiperandrogenismo não muito pronunciado.
Secreção ectópica de ACTH: mais homens, 40 a 60 anos,
hipercortisolismo grave e tumor produtor.
Adenoma adrenal: feminino, ≥ 40 anos, androgênios baixos e
hipercotisolismo puro.
Carcinoma adrenal: lembrar que há o aumento de múltiplos
hormônios, massa abdominal palpável e perda de peso.
Síndrome de Sheeran e síndrome de Asherman

Ingrid Oliveira TIX - 15

ANATOMOFISIOLOGIA HEPÁTICA  Canalículos biliares pequenos ductos entre os
 Fígado está localizado no QSD hepatócitos que coletam a bile produzida pelos
 É um órgão recoberto por peritônio visceral e por uma hepatócitos.
camada de tecido conjuntivo denso irregular.  Canalículos > ductulos
 É dividido em lobos: direito, esquerdo, caudado e biliates > ductos biliares >
quadrado ducto hepático comum >
 Possui diversos ligamentos: falciforme, redondo, ducto colédoco.
coronário, triangular direito e triangular esquerdo.  Tríade portal:
 Sua irrigação se dá principalmente pela veia porta em  Ducto biliar
conjunto com a artéria hepática.  Ramo da veia porta
 A veia porta é formada pela união da veia esplênica mais  Ramo da artéria hepática
a veia mesentérica superior.  Ácino hepático (zonas):
 Da v. esplênica se encontram as vv. Mesentéricas  Zona 1 próxima a tríade portal com mais suprimento
inferiores e pancreáticas. de oxigênio (mais suscetível a lesões isquêmicas)
 Da v. mesentérica superior há vv. Pancreáticas.  Zona 2 intermediaria
 Drenagem venosa do fígado ocorre, portanto da v.porta  Zona 3 próximas a veia central (mais suscetíveis a
> veia central > v.hepática > v.cava inferior > átrio direito. agressões metabólicas)
 Irrigação arterial ocorre, portanto, do tronco celíaco > a. Vesícula biliar
hepática comum > a. hepática própria > a. hepática  Hepatócitos secretam de 800-1000mL de bile
direita e esquerda > v. central. > v. hepática > vci > a.d  O pH tem entre 7,6-8,6
 É constituído principalmente por água, sais biliares,
colesterol, lecitina, pigmentos biliares e vários ions.
 A bilirrubina é o principal pigmento biliar, surge da
fagocitose dos eritrócitos envelhecidos que liberam
ferro, globina e derivado heme (bilirrubina)
 O ferro e a globina são reciclados
 E a bilirrubina é excretada na bile e posteriormente
decomposta no intestino
 Um dos produtos da degradação da bilirrubina é a
estercobilina

Funções hepáticas
 Metabolismo de carboidratos: glicólise e gliconeogênese
 Os hepáticos são as células funcionais do fígado,
 Metabolismo de lipídios: clivagem de ácidos graxos para
realizando uma variedade de funções metabólicas,
produção de ATP, sintetização de lipoproteínas (VLDL,
secretoras e endócrinas.
LDL, HDL) e síntese de colesterol.
 Sinusoides hepáticos são capilares sanguíneos
 Metabolismo de proteínas: catabolismo da amônia,
fenestrados que estão entre os hepatócitos e recebem
síntese de proteínas plasmáticas como albumina,
sangue da a. hepática e ramos da v. porta.
alfaglobina, protrombina e fibrinogênio.
 Nos sinusoides também estão as células estreladas
 Metabolismo de fármacos e hormônios
que armazenam vitamina A (retinoides) e quando
 Armazenamento: vitaminas como A, K, B12, D e E
ativados produzem MEC (colágeno, proteoglicanos e
 Fagocitose pelas células de Küpfer e estreladas
glicoproteínas).
 Ativação da vitamina D
Ingrid Oliveira TIX - 16
CIRROSE HEPÁTICA Cirrose mista
 É o estágio final de qualquer doença hepática crônica Cirrose septal incompleta
 Define-se como um processo difuso que converte o  Nesta os septos fibrosos predominam sobre os nódulos
parênquima hepático normal em nódulos anormais Classificação etiológica
circundados por tecido fibroso.  Infecciosa (hepatite B, D e C)
 Hepatite autoimune
 Sua epidemiologia é difícil de estabelecer, pois, muitos
 Alcoólica
dos pacientes são assintomáticos até a sua
 Obstrução biliar
descompensação clínica. Mas acredita-se que sua
 Fármacos
prevalência mundial seja de 100/100mil pessoas.  Metabólicas (Doença de Wilson, hemocromatose)
 Possui morbimortalidade  Vascular (doença venoclusiva)
Fatores de risco  Criptogênica)
 Etilismo Manifestações clínicas
 Uso crônico de medicamentos As 4 fases clínicas da cirrose
 Transfusão sanguínea (Hepatite B e C) 1. Cirrose compensada sem varizes esofágicas
 Idade mulheres > 50 e homens > 40 anos 2. Cirrose compensada com varizes
 Obesidade 3. Cirrose descompensada com varizes
 Doenças autoimunes 4. Cirrose descompensada com sangramento
 Histórico familiar grastrointestinal
 Sobrecarga de cobre e ferro
Fisiopatologia
 Ocorre ativação das células estreladas (Ito), ocorrendo:
 Liberação dos depósitos de retinol
 Proliferação e desenvolvimento de reticulo
endosplasmático granular proeminente
 Secreção de MEC (colágeno, proteoglicanos e
glicoproteínas)
 As células estreladas tornam-se miofibroblastos hepático
contrateis.
 Secundariamente a essa extensa fibrose ocorre a perda
das fenestrações dos sinusoides o que dificulta as trocas
entre plasma e hepatócito
 Disfunção hepática e cirrose

Cirrose compensada (fase inicial)

Classificação morfológica
Cirrose micronodular
 Também chamada de cirrose de Laennec
 Nódulos de até 3mm
 Apresenta septos fibrosos finos
 Mais frequentes em alcóolatras
Cirrose macronodular
 Pode ser evolução da micronodular
 Há nódulos > 3mm
 Há septos fibrosos espessos e irregulares
 Mais frequentes em infecções virais
 Geralmente assintomática
 Há presença de sinais inespecíficos como fadiga, redução
da libido e distúrbios do sono
 Varizes podem estar presentes em alguns pacientes
Cirrose compensada com hipertensão portal (fase
intermediária)
 Ascite, varizes esofágicas, cabeça de medusa,
esplenomegalia congestiva síndrome de hipertensão
portopulmonar
Cirrose descompensada (fase avançada)
 Há sinais de complicações – ascite, varizes hemorrágicas,
icterícia, encefalopatia hepática ou combinação destes.
Diagnóstico
 Diagnóstico sindrômico baseado nos achados clínicos
sugestivos de cirrose

Ingrid Oliveira TIX - 17

 Achados sugestivos de cirrose hepática Mnemônico ABATE
Icterícia – comprometimento na função de excreção do Tratamento geral da cirrose hepática
hepatócito  Vacinação contra hepatite A e B
Aranhas vasculares e eritemas palmar – elevação do nível de
 Vacinação para pneumococo e influenza
estradiol decorrente de menor degradação hepática
 Retirada de álcool e medicações hepatotóxicas
Cabeça de medusa – hipertensão portal e abertura da veia
umbilical  Adequado aporte calórico e proteico
Ascite e esplenomegalia – Hipertensão portal e vasodilatação  1,5g/kg
esplânica  40kcal
Anorexia, fadiga e perda de peso e massa muscular – catabolismo  Reposição de vitaminas
Hálito hepático (fector hepaticus) - shunt portossitêmico e  Exames de imagem para acompanhamento
insuficiência hepática  USG a cada 6 meses SE hepatocarcinoma
 Padrão-ouro é a biópsia hepática com confirmação  EDA para investigação das varizes
histopatológica (pouco utilizada na prática). Complicações da cirrose hepática:
 Exames laboratoriais utilizados: HIPERTENSÃO PORTAL
 AST/ALT podem estar normais ou elevados  É a elevação do gradiente de pressão venosa hepática >
 Fosfatase alcalina 5mmHg
 GGT
 Bilirrubinas elevadas ou normais (fração direta)
 Albuminas
 Tempo de protrombina (TP)
 Eletroforese de proteínas com hipergamaglobulina
 Pancitopenia
 Hiponatremia
 Plaquetas < 150.000 são sugestivos de hipertensão
portal e hiperesplenismo
 Sorologias hepáticas
 Exames de imagens são confirmatórios. Sendo utilizados
 Há 2 processos hemodinâmicos que ocasionam:
TC, RNM, USG com doppler.
 Resistência intra-hepática elevada à passagem do
 USG com doppler permite a aferição da pressão
fluxo sanguíneo pelo fígado (deposição de tecido
portal
fibroso e subsequente compressão pelos nódulos
 Identifica-se fígado com contorno nodular, presença
regenerativos)
ou não de hipertrofia lobular, identificação de vasos
colaterais e sinais de hipertensão portal.  Fluxo sanguíneo esplâncnico aumentado secundário
Classificação de Child-Pug à vasodilatação dentro do leito vascular esplâncnico.
 É um fator preditivo razoavelmente confiável de  Inicialmente com a hipertensão o baço cresce e
sobrevida de várias doenças hepáticas e antecipa a sequestra plaquetas e outras células sanguíneos
probabilidade de complicações importantes. (hiperesplenismo)
 Pode ser considerado um método de classificação clínica  Os vasos que drenam para o sistema
portal passam a reverter seu fluxo
 É amplamente utilizado para avaliar o prognóstico da
ocorrendo um desvio do sangue para a
cirrose e orienta o critério padrão para inscrição no
circulação sistêmica (vias colaterais
cadastro de transplante hepático.
ESCORES (número de pontos)
portossistêmicas)
1 PONTO 2 PONTOS 3 PONTOS  Circulação colateral por meio da qual
Ascite Ausente Leve Moderada o sangue passa diretamente do
Bilirrubina sérica < 2 mg/dL 2 a 3 mg/dL > 3 mg/dL sistema porta para a circulação
Albumina sérica > 3,5 g/dL 2,8 a 3,5 g/dL < 2,8 g/dL venosa, sem atravessar o fígado.
RNI (tempo de < 1,7 (> 1,7 a 2,3 (40 a > 2,3 (<  Estas novas vias são insuficientes para descomprimir o
protrombina) 50%) 50%) 40%) sistema venoso portal e oferece uma resistência
Leve a Grave adicional ao fluxo portal.
Encefalopatia Ausente moderada (Grau 3 ou
 Ocorre uma redução de oxido nítrico intra-hepático e
(Grau 1 ou 2) 4)
aumento de oxido nítrico extra-hepático (vasodilatação)
C
ESTRATIFICAÇÃO
A B
10 – 15
 Esta vasodilatação sistêmica reduz o volume arterial
5-6 Pontos 7 – 9 Pontos efetivo o que ativa o SRAA promovendo retenção de
Pontos
Ingrid Oliveira TIX - 18
 sódio, expansão do volume plasmático e o
desenvolvimento de um estado circulatório
hiperdinâmico o que mantem a hipertensão portal.
VARIZES
 É uma das consequências diretas da hipertensão portal
pelo desenvolvimento das colaterais portossistêmicas.
 As mais importantes são as varizes gastroesofágicas que
se formam a partir da dilatação das veias coronárias e
gástricas.
 A manutenção do estado hiperdinâmico e a hipertensão
portal há continuidade da formação das varizes e
possibilidades de ruptura e hemorragias varicosas.
 Diagnóstico é feito principalmente com endoscopia
digestiva alta (EDA), que visa diferenciar varizes
pequenas, médias ou grandes, e também identificar
presença de sangramento ativo.
Classificação de Forrest
 Tratamento tem por objetivo reduzir a pressão portal.
 Uso de β-bloqueador não seletivo (propranolol na
dose de 20mg, VO, 2x ao dia) é eficiente para
pacientes com cirrose média ou grande que nunca
sangraram.
 β-bloqueador reduz o risco de sangramento
 Ligadura elástica endoscópica visa obliterar as varizes
por meio de anéis de borracha, também visa prevenir
o primeiro sangramento, sendo indicada para
pacientes com contraindicação de β-bloqueador
 Pacientes com varizes finas ou sem varizes não se
beneficiam dos β-bloqueador não seletivos
 Tratamento para pacientes com hemorragia varicosa visa
o controle da hemorragia e estabilização do paciente:
 Necessitam de ressuscitação em UTI
 Correção do volume sanguíneo com solução coloidal
ringer lactato ou de preferência hemotransfusão. A
meta é manter Hb entre 7-8g/dL
 Antibiótico profilático deve ser usada para reduzir
infecções, ressangramento e óbito. Sendo
recomendado norfloxacina/cirprofloxacino oral de
400mg 2x ao dia por 5 a 7 dias.
 Uso de vasopressor (terlepressina) e terapia
endoscópica são eficazes.
 O protocolo para evitar ressangramento se dá com uso
de:
 β-bloqueador não seletivo, acrescido ou não com
isossorbida e ligadura endoscópica.
 TIPS (anastomose portossistêmica intra-hepática
transjugular) deve ser usada em pacientes com
sangramento varicoso persistente ou redicivante a
terapia farmacológica e endoscópica.
 Monitorização:
 EDA repetida a cada 2 ou 3 anos para pacientes sem
varizes
 EDA repetida a cada 1 ou 2 anos em pacientes com
varizes finas
 EDA o quanto antes em pacientes descompensados
(após estabilização)
ASCITE
 Consiste no acúmulo anormal de liquido na cavidade
peritoneal
 A cirrose é a causa mais comum de ascite
 Secundária a hipertensão sinusoidal e a retenção de
sódio
 A retenção de sódio aumenta o volume intravascular e
permite a formação continuada de ascite
Fatores envolvidos:
 Ocorre diminuição na síntese de albumina devido a lesão
dos hepatócitos
 Queda da pressão coloidosmótica
 A retenção de água é estimulada pela diminuição de
prostaglandina tipo PGE2 (antagonista do hormônio
antidiurético)
 Hipertensão portal com aumento da pressão
hidrostática provocando transudação de liquido na
cavidade abdominal.
 Diagnóstico:
Exame físico:
 Abdômen globoso
 Sinal do pipatore +
 Macicez móvel
 Semicírculo de Skoda se houver ascite o líquido tende
a se alojar na parte inferior do abdome e nos flancos.
A percussão delimita uma área semicircular pela
variação sonora do timpanismo à macicez.
Classificação da ascite se dá quanto ao volume:
 Grande volume > 1500mL
 Médio volume entre 500 a 1500
 Pequeno volume 500mL
Ingrid Oliveira TIX - 19
Classificação com base no exame físico e/ou
ultrassonografia, conforme sua magnitude, em três graus:
 Ascite grau I (leve) – detectada apenas por US.
 Ascite grau II (moderada) – distensão abdominal
moderada e simétrica do abdome.
 Ascite grau III (tensa) – distensão abdominal
volumosa e tensa.
Paracentese diagnóstica:
 O abdômen é puncionado no QIE no, sendo retirada
cerca de 30mL para análise do líquido (citologia,
bioquímica e microbiologia)
 Pode haver sangramento de pequena intensidade.
 É indicada para pacientes cirróticos, com ascite
recente, admitidos em hospitais ou descompensação
clínica.
 Paracentese de repetição podem infectar a cavidade
abdominal.
Análise macroscópica:
Citologia:
 Citometria (oncótica ou convencional): permite
diferenciar as neoplasias malignas peritoneais,
principalmente metastáticas (carcinomatose
peritoneal)
Grande número de hemácias - neoplasias e TB
Contagem elevada de leucócitos – inflamação do
peritônio.
Contagem elevados de neutrófilos - PBE
 Bioquímica refere a glicose, pH, proteínas totais, DHL.
Critérios de Ligth (transudato x exsudato)
 GASA (gradiente albumina sérica e albumina do
liquido ascítico). É a diferença entre a albumina do
soro e a albumina do liquido ascítico.
GASA ≥ 1,1g/dL precisa pensar em PBE e PBS
 Tratamento:
 Restrição de sal pela dieta restrita a 2g/dia
 Uso de diurético como a espironolactona (diurético
de alça) deve ser iniciado em doses de 100mg/dia
 A meta é perda de peso de 1kg na primeira semana e
2kg por semana e subsequentemente.
 O uso dos diuréticos deve ser reduzido conforme a
perda de peso
 Em pacientes refratários aos diuréticos é
recomendado a paracentese de grande volume com
infusão de albumina em doses EV de 6 a 8g/L de
ascite removido.
 TIPS com stents pode ser alternativa para pacientes
com ascite recorrente
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE)
 É uma infecção que ocorre na ausência de perferução de
um órgão oco ou ausência de foco inflamatório intra-
abdominal
 Os mecanismos envolvidos estão a translocação
bacteriana ou migração de bactérias do intestino para os
linfonodos mesentéricos e outros locais extraintestinais.
 O desvio dos vasos sanguíneos das células de Kupfer pela
circulação colateral portossistêmica propicia a
bacteremia transitória e colonização do liquido ascético.
 Além disso há o crescimento bacteriano excessivo
atribuído à diminuição da motilidade intestinal e o
tempo de transito intestinal.
 A PBE pode precipitar a disfunção renal em decorrência
do estado circulatório hiperdinâmico.
 Quadro clínico engloba febre, icterícia e dor abdominal.
No exame físico pode haver dor a descompressão.
 Muitos pacientes podem ser assintomáticos
 O diagnóstico de PBE é definido pela contagem de
polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥
250/mm³, com cultura positiva monobacteriana.
 É geralmente uma infecção monobacteriana por
agentes entéricos gram-negativos
 Tratamento:
 Antibioticoterapia empírica com cefalosporina de 3ª
geração EV (ácido amoxicilina-clavulanato) assim que
estabelecido o diagnóstico e antes da cultura.
 Deve ser mantido por no mínimo 5 dias
 Paracentese deve ser repetida após 2 dias do início
do tratamento
 A disfunção renal nestes pacientes é evitada com a
administração intravenosa de albumina para os
pacientes que já possuem alguma disfunção renal.
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
 A Encefalopatia hepática é uma disfunção cerebral
causada por insuficiência hepática e/ou derivação
portossistêmica
Ingrid Oliveira TIX - 20
 Manifesta-se como um amplo espectro de anomalias
neurológicas ou psiquiátricas que variam de alterações
subclínicas ao coma.
 Há o acúmulo de amônia na circulação sistêmica por
causa do desvio de sangue realizada pelos colaterais
portossistêmicos e do metabolismo hepático diminuído.
 A grande quantidade de amônio danifica os astrócitos e
desencadeia alterações estruturais.
 Há uma suprarregulação de receptores
benzodiazepínicos do tipo astrócitos periféricos
potentes na produção de neuroesteroides.
 ↑ r. benzodiazepínico ↑ neuroesteroides
 Neuroesteroides são moduladores do ácido gama-
aminobutirico que gera depressão cortical e
encefalopatia hepática
 Quadro clínico é de início gradual, manifestando-se com:
 Inicialmente pode apresentar déficit de atenção,
memória, redução da velocidade psicomotora e
capacidade visuo-espacial.
 Conforme progride apresenta mudança na
personalidade (apatia, irritabilidade, desinibição),
alterações na consciência e função motora.
 Podem desenvolver progressiva desorientação
tempo e espaço;
 Diagnóstico é clinico com evidência de alterações de
consciência e comportamento, e presença de
asterixe/flaping.
 Diagnóstico diferencial: encefalopatias metabólicas,
sangramento intracerebral, Doença isquêmica cerebral,
Infecções do sistema nervoso central, Delirium tremens,
Alcoolismo, Status pós-ictal
A EH deve ser classificada de acordo com a doença subjacente,
gravidade das manifestações, tempo de curso da doença (episódica,
recorrente, persistente) e quanto aos fatores desencadeantes.
Classificação EASL – Associação Europeia para o Estudo
do fígado quanto a doença subjacente
 A: insuficiência aguda
 B: decorrente do shunt portossistêmico
 C: decorrente de cirrose
Classificação de West Haven: quanto a gravidade das
manifestações.
De acordo com o seu curso no tempo, subdivide-se em:
 EH episódica
 A EH recorrente indica episódios de EH que ocorrem
com um intervalo de tempo igual ou inferior a 6
meses.
 A EH persistente indica um padrão de alterações
comportamentais que estão sempre presentes e às
quais se sobrepõem recaídas de EH observável.
De acordo com os fatores desencadeantes:
 Tratamento visa a identificação e tratamento do fator
precipitante e a redução do nível de amônia.
 Corrigir evacuação. Uso de lactulona para reduzir a
produção de amônia intestinal. Promover 2 a 3
evacuações pastosas/dia.
Dose: 20-30 g (30-45 ml) de duas a quatro vezes por
dia.
 Antibióticoterapia como neomicina, metronidazol ou
rifaximina. Para inibição da produção de amônia ou
outras neurotoxinas por bactérias intestinais
 Dieta hipoproteica não é necessária, mas há
benefícios pela troca da proteína animal pela
proteína vegetal.
SÍNDROME HEPATORRENAL
 É caracterizada por vasodilatação periférica máxima,
bem como ativação máxima de hormônios que causam
retenção de sódio e água e vasoconstrição intensa das
artérias renais (↓ TFG)
 Reflete um desequilíbrio entre os fatores
vasodilatadores e vasoconstritores, resultando no
aumento significativo da resistência vascular renal,
diminuição da TFG e uma ávida retenção de sódio e água
(o sódio urinário desses pacientes geralmente é < 10
mEq/dia).
 Ascite não responsiva aos diuréticos e hiponatremia
quase sempre está presente
 É uma forma de insuficiência renal com ausência de
alterações morfológicas
 Tem mau prognostico e alta mortalidade
Ingrid Oliveira TIX - 21
 Classificação clinico-laboratorial  MELD > 18 beneficia com transplante
Tipo 1  MELD < 15 melhor não transplantar
 Lesão aguda de rápida progressão com aumento nos níveis  MELD ≥ 15 < 18 zona indeterminada
de creatinina sérica no período de 2 semanas
≥ 40 pts – 100% de mortalidade
 Havendo aumento da creatinina sérica para além do dobro
30 – 39 pts – 83% de mortalidade
do valor inicial (> 2,5 mg/dl), ou uma queda no clearance de
creatinina para < 50% do valor inicial, atingindo um nível 20 – 29 pts – 76% de mortalidade
absoluto < 20 ml/min. 10-19 pts – 27% de mortalidade
 Quadro clínico: insuficiência renal aguda oligúrica. < 10 pts – 4% de mortalidade
Tipo 2 Indicações do transplante hepático
 Progride mais lentamente e está associada a ascite refratária
 Doenças hepáticas colestaticas crônicas – cirrose biliar
a diuréticos.
primária, secundária ou colangite esclerosante primária.
 Semanas a meses
 Doenças hepatocelulares crônicas – cirrose
 Creatinina sérica é > 1,5 mg/dl e/ ou o clearance de creatinina
é < 40 ml/min.  Doenças hepáticas metabólicas – hemocromatose
 Pacientes se apresentam com “ascite refratária” ao avançada, doença de Wilson, dificiencia de alfa-1-
tratamento clínico. anitripsina
 Prognóstico a curto prazo, mesmo sem tratamento, é melhor  Tumor primário de fígado
 Diagnóstico é de exclusão, mas exames complementares  Trauma
são necessários. Contraindicações relativas
Critérios diagnósticos  Etilismo ativo
 Cirrose com ascite;  Uso abusivo de drogas
 Creatinina sérica maior que 1,5 meq/l;
 Sem melhora com reposição volêmica com albumina 1 g/kg
 Sorologia positiva para HIV
(máximo de 100 g/dia) por 48 horas;  Positividade para replicação do vírus da hepatite B
 Ausência de choque;  Doença renal crônica avançada
 Ausência de tratamento com drogas nefrotóxicas;
Contraindicações absolutas
 Ausência de doença renal parenquimatosa, que pode ser
verificada por ausência de proteinúria maior que 500  Metástases
mg/dia, hematúria maior que 50 hemácias/campo e  Doença cardiopulmonar avançada
alterações ultrassonográficas renais.  Infecção ativa extra-hepática
 Diagnóstico diferencial inclui condições como sepse, uso
de vasodilatadores, hemorragia gastrointestinal, diurese
excessiva ou diarreia, uso de AINES e lesões nefróticas.
 Tratamento tem como eixo principal o transplante de
fígado. Durante a condução do transplante pode incluir
o uso de:
 Correção da hipovolemia
 Vasoconstritores como terlipressina em dose de 0,5
a 2mg EV a cada 4 ou 6h.
 Albumina 1 g/kg no primeiro dia seguido de 20-40
g/dia.
 TIPS
 Diálise extracorpórea de albumina
TRANSPLANTE HEPÁTICO
Critérios de MELD
 Modelo para doença hepática crônica em estágio final HEPATITES
 Usado para estimar a gravidade relativa da doença e
sobrevida provável de pacientes aguardando transplante
de fígado
 Utiliza valores do paciente de bilirrubina sérica,
creatinina sérica e INR para predizer o risco de
mortalidade em 3 meses.
 É útil para priorizar a alocação de pacientes para
transplantes hepáticos.
 Pontua-se até 40 pontos, sendo elegível para transplante
pacientes com score mínimo de 15.
Ingrid Oliveira TIX - 22

DIARREIAS
Pode ser definida pela ocorrência de três ou mais evacuações
amolecidas ou líquidas nas últimas 24 horas. A diminuição da
consistência habitual das fezes é um dos parâmetros mais
considerados.
As diarreias podem ser classificadas quanto ao tempo,
etiologia, mecanismo fisiopatológico e localização da diarreia.
Quanto ao tempo:
 Aguda: até 2 semanas
 Persistente: entre 2 a 4 semanas
 Crônica: mais de 4 semanas
Quanto a etiologia:
 Infecciosa: evacuações frequentes, pequeno volume,
com muco ou pus, algumas com sangue. É comum febre,
toxemia, dor abdominal intensa, tenesmo e leucocitose
associada
 Não infecciosa: fezes aquosas, volumosas, sem sangue
muco ou pus, geralmente sem febre.
Quanto a fisiopatologia:
 Osmótica: acúmulo de solutos osmóticos ativos não
absorvíveis no lúmen intestinal. Ocorre retenção de
líquidos intraluminal.
 Secretória: distúrbio no processo hidroeletrolítica da
mucosa intestinal com aumento da secreção de íons e
agua para o lúmen, enterotoxinas, sd. Carcinoides.
 Exsudativa: processos inflamatórios que sugere infecção
por agentes invasivos, com agressão de íleo distal e
colón. Motora:
 Disabsortiva: deficiência digestiva e lesões parietais do ID
que impedem a correta digestão ou absorção (DC e
pancreatite)
 Motora: alteração causada pelo transito intestinal
acelerado, recorrência por ressecção intestinal e fistular
enteroenterica
Quanto a localização:
 Alta: proveniente do ID. poucas dejeções ao dia, fezes
volumosas, presença de restos alimentares e ausência de
muco. Geralmente acompanhada de cólicas abdominais.
 Baixa: proveniente do IG. Múltiplas dejeções ao dia,
pouco volumosas, sem restos alimentares e com
presença de muco, pus e pode conter sangue.
Geralmente acompanhadas de urgência e tenesmo.
 Funcional: causada por hipermotilidade intestinal (SII)
Diarreia aguda
 Pode ser entendida como um episódio diarreia com
início abrupto, etiologia presumivelmente infecciosa,
potencialmente autolimitada e com duração < 14 dias.
 Decorre desequilíbrio entre absorção e secreção de
líquidos e eletrólitos
 Geralmente é um quadro autolimitado
 As diarreias agudas podem ser de 3 categorias:
 Diarreia aguda aquosa
 Disenteria (aguda com sangue)
 Persistente
 Causas mais comuns são as gastrenterites infecciosas
agudas.
 As diarreias virais agudas são frequentes em crianças
causadas principalmente pelo norovírus e rotavírus,
porém, podem acometer adultos.
 As diarreias virais são precedidas de vômitos, enquanto
as bacterianas em sua maioria não.
 Diagnóstico é clinico. Na maioria das vezes não há
necessidade de investigação etiológica. Valorizar os
seguintes aspectos:
 Exame de coprocultura pode ser indicado em casos
de suspeita bacteriana.
 Diagnóstico diferencial: infecções, alergia alimentar,
intoxicação alimentar, medicamentos e quadro inicial de
diarreia crônica.
 Tratamento é sintomático e visa a reidratação e uso de
antibiótico quando necessário.
 Agentes que se indicam antibióticos –
Campylobacter, Shigella, Vibrio cholerae, Yersínia,
Salmonela typhi, E. coli.
Diarreia crônica
 Persistência do quadro por mais de 3 semanas
 Não é autolimitada
Ingrid Oliveira TIX - 23
 Tem início mal definido, mas com evolução progressiva e
continua OU com surtos frequentes.
 Tem impacto no estado nutricional e/ou no crescimento.
 Etiologias mais comuns estão as: diarreia crônicas
inespecíficas, enteropatia ambientes (parasitoses),
intolerância primária, doença celíaca e fibrose cística.
 Patologias que geralmente não se associam a má
progressão ponderal e/ou estatural: síndrome do
intestino irritável; intolerância primária à lactose;
hipersensibilidade às proteínas do leite de vaca não IgE
mediada; erros alimentares (diarreia osmótica por abuso
de sumos, sorbitol, xilitol);
 Patologias habitualmente associadas a má progressão
ponderal e/ou estatural: doença celíaca; doença
inflamatória intestinal; giardíase; fibrose cística.
 Diagnóstico requer investigação etiológica.
 VSH quando se suspeita de DII e pesquisa de sangue
oculto nas fezes
Na investigação deve-se primeiro realiza a avaliação de má
absorção intestinal e consequências nutricionais (ferro,
ferritina, eletrólitos, albumina, EPF) em seguida investigar a
síndrome possível (sorologias, EDA)
 Diagnóstico diferencial: intolerância a lactose, quadros
infecciosos, neoplasias (CCR, linfoma, tumores
neuroendócrinos).
Investigação clínica das diarreias
 Quanto tempo do início dos sintomas (diarreias crônicas
podem iniciar nos primeiros meses de vida)
 Quantidade e volume das fezes
 Há comorbidades associadas (câncer, IC, DRC)
 Sintomas associados – febre, náuseas, vômitos, dor
abdominal, redução da diurese
 Presença de manifestações extra-intestinais – eczema,
edema, febre prolongada, perda de peso.
 Característica das fezes – muco, sangue, pus, presença
ou ausência de alimentos, odor
 Medicamentos em uso
 Condições socioeconômicas e saneamento básico
 Viagens recentes
 Vacinação para rotavírus
 AVALIAÇÃO DO ESTADO DE DESIDRATAÇÃO
Exames complementares iniciais nas diarreias
 Coprocultura
 Hemograma, eletrólitos e função renal
 EPF se diarreia > 10 dias, endemia ou surto com origem
de fonte de aguda, HIV
 Colonoscopia com biópsia
 EDA
 Teste de toelrancia a lactose
 Anticorpos anti-transglutaminase IgA, antiendomísio IgA
Os pacientes que se beneficiam destes exames são: idosos,
diarreias persistentes, desidratação grave, toxemia,
imunossupressão suspeita de etiologia nosocominal e
diarreia inflamatória. EDA e colonoscopia suspeitas de DII,
DC, Whipple e neoplasias.
Ingrid Oliveira TIX - 24
Ingrid Oliveira TIX - 25
INTOLERÂNCIA PRIMÁRIA A LACTOSE
 Ocorre perda progressiva da atividade da enzima lactase
 A lactase cliva a lactose em glicose e galactose os quais
são transportados ativamente para os enterócitos e
posteriormente aos capilares do TGI por difusão
facilitada.
 A lactose quando não digerida é metabolizada pelas
bactérias do cólon aumentando a produção gasosa
(fermentação), além disso os carboidratos atuam como
substancias osmóticas ativas provocando diarreia.
 A expressão da lactase aintge seu pico na infância e reduz
o longo do tempo
 Clinicamente há:
 Distensão abdominal
 Flatulência
 Diarreia aquosa e ácida (osmótica)
 Diagnóstico é estabelecido por meios de testes como:
teste de hidrogênio expirada com lactose, teste de
tolerância a lactose, medida de atividade de lactase
duodenal e teste genético.
 Tratamento de maneira geral é exclusão ou redução da
lactose da dieta, ou a suplementação de lactase nas
refeições que contenham lactose.
DOENÇA CELÍACA
 Enteropatia autoimune
 É causa por intolerância total e permanente ao glúten
 Tem prevalência de 1:100
 Pode manifestar-se em qualquer idade
 Apresenta-se clinicamente de modo multissistêmico:
 Doença celíaca clássica: diarreia, desnutrição, perda
de peso, esteatorreia, edema secundário a
hipoalbuminemia.
 Não clássica (atípica): sintomas gastrointestinais
como dor abdominal, sintomas de refluxo
gastroesofágico, distensão abdominal e  Os segmentos mais acometidos são íleo, colón e região
manifestações extra-intestinais como anemia
ferropriva, infertilidade, baixa estatura.
 Assintomática (silenciosa)
 Diagnóstico é necessário a realização de EDA com biopsia
do intestino delgado e em seguida o histopatológico de
no mínimo 4 fragmentos.
 Lesão característica é a mucosa plana ou quase plana
com criptas alongadas e aumento de mitoses,
epitélio superficial cuboide com vacuolização,
aumento de linfócitos intraepiteliais e lamina própria
com denso infiltrado de linfócitos e plasmócitos.
 Sorologias também podem ser utilizados no diagnóstico,
sendo utilizados principalmente: anticorpo
antiendomísio (EMA), anticorpo antigliadina (IgA e IgG
sensíveis, porém pouco específicos, com baixo valor
preditivo positivo, e com isso pouco utilizado),
anticorpos contra peptídeos de gliadina desaminados
sintéticos (DGPs) e anticorpo antitransglutaminase (TTG
– IgA com sensibilidade de 90% e especificidade de 95-
97% e IgG com sensibilidade e especificidade de 98%.
 Tratamento baseia-se na exclusão do glúten da dieta,
excluindo alimentos que contenham centeio, cevada e
trigo. A mucosa intestinal pode ser normalizar ao longo
dos anos.
Obs: o desenvolvimento de intolerância a lactose e
sacarose podem estar presença na DC devido aos danos
a mucosa.
INTOLERÂNCIA À FRUTOSE
 É um erro inato do metabolismo
 Não tem cura
 Há deficiência enzimática da aldolase
 Tem como principais sintomas a hipoglicemia grave,
náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia.
 Diagnóstico é clinico, a exclusão de proteínas e dos
carboidratos que contem frutose ou galactose e
observação da melhora dos sintomas, além disso e coleta
de exames laboratoriais podem ser utilizadas na exclusão
de outras doenças.
 Teste do hidrogênio no ar expirado após ingestão de
sobrecarga a frutose pode ser utilizado onde os
monossacarídeos não absorvido fermentam e produz
gases como metano, dióxido de carbono e hidrogênio
além de ácidos graxos voláteis.
 Os principais alimentos que apresentam fontes de
frutose são: vegetais, frutas, mel, alimentos
industrializados com alto teor de açúcar, entre outros.
DOENÇA DE CROHN
 É uma doença inflamatória intestinal
 Sua etiologia é desconhecida
 A DC caracteriza-se pelo acometimento focal,
assimétrico e transmural de qualquer porção do tubo
digestivo da boca ao ânus.
perianal.
 É marcada por períodos de agudização e remissões.
 Não é curável nem clinicamente nem cirurgicamente
 Tem distribuição bimodal maior pico entre 20-30 anos e
menor de 60-80 anos.
 Possíveis fatores ambientais envolvidos na DC
 Tabagismo
 Apendicectomia
 Fatores alimentes
 Infecções antes dos 20 anos (sarampo,
gastrintestinais recorrentes)
 Drogas (AINES, antibióticos, ACO)
 Estresse
 A patogênese da DC é resultado de um desequilíbrio
entre a flora bacteriana comensal e o aparato
imunológico da mucosa intestinal. Há uma reatividade
excessiva do sistema imunológico.
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  A DC se inicia pela inflamação das criptas e formação  Diagnóstico é complexo devido a heterogeneidade das
de abcessos, os quais evoluem como ulceras aftoides. manifestações. Requer uma investigação detalhada com
Esta lesão pode evoluir e se tornar mais profunda, exames de imagens e biópsia (diagnóstico definitivo).
transversais e longitudinais com edema entre as  Colonoscopia com biópsia é o padrão-ouro para
ulceras. determinação do diagnóstico.
 A disseminação transmural da inflamação causa  TC de abdômen pode ser útil na identificação de
linfedema e espessamente da mucosa intestinal e do fistulas entre alças intestinais e outras alterações.
mesentério, acarretando hipertrofia muscular, Achados do exame físico
fibrose e estenose que podem ocasionar obstrução  Sensibilidade abdominal e dor a palpação principalmente no
intestinal. QID
 Inchaço abdominal
 Massa abdominal
 Exame retal pode revelar hemorroidas, fissuras e fistulas
Achados da colonoscopia
 Aparência espessa e edemaciada
 Lúmen intestinal estreitado pele edema nos casos iniciais e
pela combinação e de edema e fibrose nos casos mais
avançado
 Aspecto de pedras em calçamento
 Tumefação nodular, fibrose e ulceração
 Fistulas podem estar presentes assim como abcessos
Achados anatomopatológico
 Agregados linfoides nodulares transmurais
 Proliferação da mucosa
 Formas de apresentação:
 Presença de áreas displásicas nas áreas epiteliais da mucosa
 Inflamatória
(focais ou disseminadas)
 Fibroestenosante (obstrutiva)  Edema mucoso e submucoso com aumento de linfócitos,
 Fistulosa plasmócitos e macrófagos.
 Manifestações depende da duração, localização,  Granulomas não-caseoso constituídos por material hialino
extensão, atividade da doença e presença ou não de Marcadores sorológicos
complicações.  Os anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA), que
 Sintomas mais comuns são diarreia, disenteria, perda são anticorpos para levedura, ocorrem em 40% a 70% dos
de peso, dor abdominal. pacientes com DC;
 A combinação de ASCA elevado de imunoglobulina A (IgA) e
 Sinais mais comuns são febre, palidez, caquexia,
os títulos de IgG é altamente específica para DC
massas abdominais, fistulas e fissuras anais.
 Diagnóstico diferencial: ileites agudas, retocolite
 Manifestações extra-intestinais são frequentes, está
ulcerativa, anorexia nervosa, FOI, brucelose,
relacionado principalmente a exacerbações, podendo
colagenoses, gatrenterites, DC, doença de Behçet.
acometer vários órgãos.
 Tratamento visa conseguir a remissão e controle dos
Menifestações extra-intestinais DC
sintomas, prevenção e tratamento das complicações.
 Uveite e espisclerite
Aminossalicitatos (5-ASA)
 Artropatia
 Tem ação anti-inflamatória
 Ulceras orais
 É muito usado para manter a remissão da doença
 Pioderma gangrenoso  Tem papel limitado em casos recidiva aguda
 Eritema nodoso  Ex. sulfassalazina, olsalazina
 Nefrolitíase Corticosteroides
 Colangite esclerosante primária  Ação anti-inflamatória e imunossupressora
 Osteoporose e osteomalacia  Pacientes moderado a grave
 Doença tromboembólica  São uteis nas crises agudas da DC
 Deficiência de B12  Não são eficazes no tratamento de manutenção e
 Complicações: perfuração intestinal, abscesso nem das fistulas
intrabdominal, estenoses, suboclusão e obstrução  Ex. prednisolona, hidrocortisona e budesonida.
intestinal, fistulas, doença perianal, megacolón tóxico, Agentes imunomoduladores/imunossupressores
malignidades.  Supressão a resposta imune da DC
 Pilar do tratamento a longo prazo
Ingrid Oliveira TIX - 27
  Ex. azatioprina e metotrexato
Antibióticos
 Provocam dano celular na parede de patógenos e
redução da carga bacteriana
 É utilizado nos casos de tratamento adjuvante,
complicações especificas e profilaxia pós-operatória
 Ex. metronidazol
Cirurgias
 Destinada a complicações como obstruções e
complicações supurativas
 Está indicada a casos refratários as medicações
 Entre as intervenções cirúrgicas destacam-se:
ressecção segmentar do ID, colectomia abdominal
total, protocolectomia total com ileostomia.
RETOCOLITE ULCERATIVA
 É uma doença inflamatória intestinal
 Caracteriza-se por episódios recorrentes de inflamação
que acomete predominantemente a mucosa do cólon.
 A doença tem fases de remissão e de exacerbações.
 Afeta o reto e porções proximais do colón, classificando-
se em:
 Proctite – doença limitada
 Proctossimoidite – quando afeta até a porção média
do sigmoide
 Colite esquerda – colón descendente
 Pancolite – envolvimento até a flexura esplênica.
 O pico de incidência é entre 20 aos 40 anos
 Clinicamente há diarreia, disenteria, fezes com muco e
dor abdominal.
 As agudizações são classificadas em 3 categorias:
 Leve: menos de 3 evacuações por dia, com ou sem
sangue, sem comprometimento sistêmico e com
velocidade de sedimentação globular normal;
 Moderada: mais de 4 evacuações por dia com
mínimo comprometimento sistêmico;
 Grave: mais de 6 evacuações por dia com sangue e
com evidência de comprometimentos sistêmicos,
tais como febre, taquicardia, anemia e velocidade de
sedimentação globular acima de
Manifestações extra-intestinais da RCU
 Uveite e espisclerite
 Artropatia
 Piderma gangreno e eritema nodoso
 Nefrolitiase
 Colangite esclerosante primaria
 Doença tromboembolítica
 Diagnóstico é complexo devido a heterogeneidade das
manifestações. Requer uma investigação detalhada com
exames de imagens e biópsia (diagnóstico definitivo).
 EPF deve ser realizado para excluir outras causas de
diarreia
 Retossigmoidoscopia
Achados da colonoscopia
 Fase inicial pode haver eritema difuso da mucosa com perda
do padrão vascular normal
 Fase mais grave a mucosa fica friável, sangra com facilidade
e pode ulcerar
 Os achados se estendem em padrão contínuo
 Pseudopólipos podem se formar devido a regeneração
epitelial após os ataques recorrentes da doença
 Doença crônica a mucosa colônica perde seu padrão de
dobras e passa a ficar encurtado e estreio.
Achados anatomopatológico
 Presença de infiltrados inflamatórios no interior da mucosa
 Criptite
 Abscessos de cripta
 Número reduzido de células caliciformes.
 Distorções arquitetônicas nas criptas, com ramificação e
encurtamento das criptas ocasionadas por lesões crônicas.
 Granumolas não estão presentes.
Marcadores sorológicos
 Anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos perinuclear
(pANCA)
 Tratamento vai ser variado de acordo com a distribuição
anatômica da colite ulcerativa.
Proctite
 Tratamento tópico e oral com 5-ASA
(Aminossalicitatos)
 A terapia oral isolada pode levar de 3 a 4 semanas
para apresentar resposta
Colite proctossigmoidite e colite distal
 Pacientes com atividade leve a moderada
 Extensão proximal ao colón sigmoide
 A escolha farmacológica inicial é o aminossalicilato
oral;
 Prednisona oral deve ser iniciada em pacientes com
mais de cinco ou seis evacuações por dia, diarreia
Ingrid Oliveira TIX - 28
 muito intensa, disenteria ou com sintomas
sistêmicos.
Colite grave
 Pacientes que requerem internação
 Não se beneficiam com 5-ASA
 Deve-se administrar azatioprina-6-mercaptopurina
ou infliximabe
 Os pilares do tratamento são reidratação com
líquidos intravenosos e corticosteroides intravenosos
(hidrocortisona, 300 mg/dia; prednisolona, 60 a 80
mg/dia)
 Pacientes com sinais de irritação peritoneal ou de
infecção sistêmica devem ser tratados com
antibióticos parenterais.

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