ANEXO Il - FORMULARIO DE COMPOSICAO FAMILIAR ze ~ J idade | Estado | Parentesco | Profissio | Saldrio/ | Estudante | Escola ‘Nome (incluindo o do | avi | emrelacso remuneragio| 7 ‘| pablica cestudante) 20 ruta | ou estudante_| | privada?, 01 | Gabriela 19 | Solteir | Estudant | Estuda | Néo sim Escola Corneau a e nte | possue piblica renda 02 | Katarzyna [47 | Divore | Mae Profess | 1.047,00 | Nao | Nao Antosz jada ora 03 | Elzbieta 65 | Divore | Avé Aposen | Néo Nao | Nao Antosz jada tada | possue renda 04 05, ‘Alguém na sua residéncia possui algum beneficio social? Bolsa Familia( ); BPC/LOAS( ) Outro, No ( X) ‘A familia recebe algum apoio material e/ou financeiro de pessoa que no resida no mesmo domicilio? Sim( ) ou Nao (X ). Especifique Algum membro da familia recebe penso alimenticia? Sim ( ) ou Nao ( X). Quem Qual o valor? Observacao (caso possua ou queira listar mais integrantes do grupo familiar; detalhar outras informagées que ndo foram abordadas; etc). Renda Total Declarada RS 1.047,00 Renda Per Capita RS 349,00 ‘Assumo inteira responsabilidade pelas informacdes prestadas e declaro estar ciente de que a falsidade das mesmas poderé implicar em penalidades cabiveis. voca_Vila \lelha, £9 data 2/02/2004. Gobel ComonunANEXO Ill - TERMO DE COMPROMISSO DISCENTE Eu, matricula_2023LLPVVO\6O__, declaro estar Gente das disposiges previstas no Edital n®. _03_/2024___referente aos Programa (s): (X ) Auxilio Alimentaco {_) Auxilio Transporte (_) Auxilio Moradia E, ainda, dos compromissos enumerados abaixo, com os quais comprometo-me a cumprir integralmente, para que possa fazer jus a participacdo no(s) referido(s) programa(s): 1. Anexar 0 Termo de Compromisso devidamente preenchido e assinado, conforme solicitado na inscrigo. Em caso de estudante menor de 18 anos, o referido termo devera conter a assinatura de um responsdvel legal. Serdo aceitas assinaturas digitalizadas. 2. Manter atualizadas as informagées de contato no Sistema Académico: telefone, e-mail e endereco. 3, Manter atualizadas as informagées referentes a conta bancéria. Qualquer alteracaio/mudanca deveré ser comunicada Coordenadoria de Atendimento Multidisciplinar através do e-mail multidisciplinar.w@ifes.edu.br. Caso ocorra algum problema com a conta bancéria, o estudante ser comunicado através do e-mail informado no Sistema Académico e se no corrigir no tempo previsto tera 0 auxilio suspenso, sem fazer jus a pagamento retroativo. 4, Ser assiduo as aulas, conforme prevé o Regulamento de Organizagao Didatica (ROD); 5. Comparecer em todas as atividades de acompanhamento dos programas de Assisténcia Estudantil, assim como os atendimentos individuais e reunides, quando solicitado; 6. Em caso de desisténcia, transferéncia ou trancamento de matricula, encaminhar imediatamente a Coordenadoria de Atendimento Multidisciplinar, através do e-mail multidisciplinar.vw@ifes.edu.br, solicitago de interrup¢3o do auxilio com a respectiva justificativa; 7. Nao cometer ato indisciplinar grave ou ato infracional previstos no Cédigo de Etica e Disciplina do Corpo Discente do if 8. Apresentar justificativa, por escrito, a Coordenadoria de Atendimento Multidisciplinar sobre situag6es que inviabilizam o cumprimento de quaisquer compromissos; 9. Comunicar qualquer alteracdo da situaco socioeconémica e familiar, por escrito ou através de e-mail, 4 Coordenadoria de Atendimento Multidisciplinar, apresentando as respectivas comprovag6es documentais. 10, Para estudantes atendidos nos Programas Auxilio-Transporte e/ou Moradia, realizar mensalmente a comprovacdo de despesas com transporte e/ou moradia, conforme orientacdes da Coordenadoria de Atendimento Multidisciplinar. A auséncia de comprovacéo podera acarretar a suspenso de pagamento do auxilio, sem fazer jus a pagamento (s) retroativo (s). 11. Em caso de descumprimento de algum item acima, o estudante teré garantia de contraditorio ampla defesa, desde que encaminhe por escrito justificativa a ser avaliada pela Coordenadoria de Atendimento Multidisciplinar e/ou Comité Gestor da Assisténcia Estudantil do Campus (Portaria n®, 170, de 16 de maio de 2022).Paragrafo Unico. Em caso de descumprimento de algum dos compromissos listados, o estudante tera garantia de contraditério e ampla defesa, desde que encaminhe por escrito justificativa a ser avaliada pela Coordenadoria de Atendimento Multidisciplinar e/ou Comité Gestor da Assisténcia Estudantil do Campus (Portaria n®. 170, de 16 de maio de 2022). 12, 0 Auxilio seré cancelado nos seguintes casos: I. N5o cumprimento dos compromissos dispostos neste termo, avaliados pela Coordenadoria de Atendimento Multidisciplinar e/ou Comité Gestor da Assisténcia Estudantil do Campus (Portaria n®, 170, de 16 de maio de 2022); Il, Automaticamente na conclusao, trancamento ou evaséo do curso; Ill, Automaticamente com o término do programa de auxilio; IV. Omiss&o, prestacSo de informagées falsas ou incompletas, por parte do discente, no processo de inscri¢do, selecdo e participacdo no programa; V. Considerando 0 Paragrafo Unico, os discentes que tiverem 0 auxilio cancelado sé poderao retornar ao programa mediante selecdo em novo edital que o contemple como piiblico-alvo. Estando de acordo com essas disposi¢Ses, comprometo-me a aceité-las e cumpri-las. Vila Velha, 12 __de__mmargo de 2024 Assinatura do estudante/ responsavel legal brit ny