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CAPTULO 137

Lombalgia Aguda
Maria Luiza Maddalena, TSA SBA*

1. Definio 1.1 Localizao1 Lombalgia a dor percebida na regio lombar e ou sacral que localizada entre os seguintes limites: - superiormente por uma linha transversa imaginria que passa pelo processo espinhoso da ltima vrtebra torcica - inferiormente por uma linha transversa imaginria que passa pelas articulaes sacrococcgeas posteriores - lateralmente por linhas verticais tangenciais s bordas laterais do msculo elevador da espinha continuando por linhas passando pelas espinhas ilacas posterior superior e posterior inferior 1.2 Durao1 considerada lombalgia aguda aquela com at trs meses de persistncia dos sintomas. 2. Epidemiologia A lombalgia muito comum. Nos pases industrializados ela afeta 70% das pessoas em alguma poca durante suas vidas1.

* Responsvel pela Clnica de Dor do Hospital de Ipanema - Ministrio da Sade - Rio de Janeiro - RJ Responsvel pela Clnica de Dor do Hospital So Vicente de Paulo - Rio de Janeiro - RJ Co-Responsvel pela CET-SBA Hospital de Ipanema - Ministrio da Sade - Rio de Janeiro - RJ

3. Etiologia1 95% dos casos de lombalgia aguda so no especficos, afeces graves so causas raras de lombalgia. Achados comuns em pacientes com lombalgia (por exemplo, osteoartrose, degenerao das vrtebras, estenose de canal) tambm aparecem em pessoas assintomticas, portanto essas condies podem no ser responsveis pela dor. 4. Avaliao do paciente com dor lombar 4.1 Histria A avaliao inicial do paciente deve incluir uma histria clnica completa, reviso dos vrios sistemas e um exame fsico em busca de pistas, sinais de alerta, as chamadas bandeiras vermelhas, de alguma doena sistmica oculta1. Na prtica, isso significa identificar pacientes com dor causada por (a) infeco, (b) cncer, (c) doena inflamatria como a espondilite anquilosante, (d) condies no reumatolgicas especialmente aneurisma de aorta2. A histria deve se concentrar nos eventos prximos ao incio da dor. Os distrbios mecnicos freqentemente tm incio agudo, com durao de algumas semanas, mas no comum acontecer uma histria clara de trauma anterior. A dor mecnica, de modo geral, melhora com uma posio confortvel e piora ao final do dia. Dados importantes na histria so o tabagismo, idade acima de 50 anos e cncer, todos fatores de risco para metstases para corpo vertebral. A dor em repouso ou noite levanta a suspeita de cncer. Osteomielite ocorre mais frequentemente em adultos com histria de infeco urinria de repetio e especialmente nos diabticos. As doenas sistmicas tm um incio insidioso, com uma durao mais prolongada e no se alteram significativamente com a posio. As doenas inflamatrias da coluna vertebral cursam com rigidez e dor pela manh. Sndrome da cauda eqina ou a ruptura de um aneurisma de aorta so causas raras de dor lombar, mas exigem diagnstico precoce para interveno cirrgica imediata. Uma histria de dor citica bilateral, anestesia perineal ou incontinncia urinria ou fecal deve chamar ateno para a compresso de cauda eqina. J uma histria de tonteira sbita em um paciente mais idoso com queixas de claudicao levanta a possibilidade de um aneurisma de aorta. 4.2 Tcnicas de exame Embora o exame da coluna no sugira uma causa especfica para a dor2, vrios sinais fsicos devem ser procurados porque eles ajudam a identificar os poucos pacientes que precisam mais que o tratamento conservador. O exame fsico inclui a observao do paciente de p, sentado, e deitado nas posies de supinao e pronao. A coluna tambm deve ser examinada em repouso e em movimento de modo a observar posies ou movimentos que exacerbem a dor. A palpao da coluna usualmente no fornece muitas informaes diagnsticas2. A dor localizada provocada pela palpao de uma vrtebra pode sugerir osteomielite (associao incomum), fratu-

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ras do corpo vertebral ou expanso do espao da medula ssea. Qualquer doena sistmica que aumente a perda mineral do osso e a substituio da medula ssea por clulas inflamatrias ou neoplsicas enfraquecer o osso vertebral at o ponto em que fraturas podem ocorrer espontaneamente ou com trauma mnimo. Medicaes como os corticides podem levar a osteoporose intensa da coluna e resultar em fratura vertebral. Nesses casos a dor intensa perdura por 3-4 meses e depois desaparece. Dor nos tecidos moles sobre o grande trocanter uma manifestao de bursite trocantrica. O exame do quadril deve fazer parte de um exame completo j que alguns pacientes com artrite de quadril apresentam dor em regio gltea ou lombar. Nos casos de pacientes com dor em membro inferior associada a dor lombar deve se proceder a um exame neurolgico completo1. 4.3 Exame neurolgico objetivo O exame neurolgico dos membros inferiores ir detectar pequenos dficits produzidos por doena discal e dficits maiores acompanhando patologias como os tumores de cauda eqina. Fazer o paciente andar sobre os calcanhares e sobre os pododctilos pode rapidamente avaliar a integridade dos mitomos L5 S11. Um teste positivo da extenso do membro inferior indica irritao da raiz nervosa. O examinador executa o teste elevando passivamente o membro inferior no paciente na posio supina. O teste positivo se produz dor com o membro inferior elevado a 60 ou menos. Esse teste particularmente sensvel para hrnias em L4-L5 ou L5-S1, mas pode ser falso negativo para hrnias acima desses nveis. O teste da perna cruzada (tambm especfico para hrnia de disco) consiste em elevar o membro inferior como no teste anterior e positivo quando essa elevao produz dor no lado oposto ao do membro elevado. As hrnias de disco produzem dficits previsveis para os nveis afetados. Dficits de mltiplos nveis sugerem tumor de cauda eqina, abscesso peridural ou outro processo importante que exige avaliao e tratamento urgente2. Exame neurolgico das alteraes dos nervos lombossacros2 Raiz Nervosa L4 L5 S1 Motor Flexo dorsal do p Flexo dorsal do primeiro pododctilo Everso do p Reflexo Patelar rea Sensitiva Panturrilha mdia Parte mdia do dorso do p Lateral do p

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4.4 Dor discogncia O diagnstico de hrnia de disco sugerido pelo exame fsico e confirmado por tcnicas de imagem. A hrnia de disco pode ser assintomtica de modo que a sua presena no est invariavelmente ligada ao sintoma lgico2. 4.4.1 Manifestaes clnicas A dor na hrnia de disco intervertebral lombar profunda e aguda irradiando-se pelo membro inferior afetado. O incio associado a uma sensao de estalo ou esgaramento na rea

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lombar. Ocasionalmente a dor citica continua mesmo depois que a dor lombar desaparece. A dor pode ser intensa impedindo a deambulao. Tipicamente os pacientes com hrnia de disco lombar sentem aumento da dor ao sentar, dirigir, andar, tossir ou manobra de Valsalva porque essas atividades aumentam a presso intradiscal3. 4.4.2 Achados no exame fsico Na hrnia de disco lombar o exame fsico revela dor radicular com a tenso no nervo afetado (sinal de Lasgue ou sinal da extenso do membro inferior positivo). O exame neurolgico pode revelar dficit sensitivo, assimetria de reflexos, diminuio da fora muscular no territrio da raiz nervosa afetada. 5. Diagnstico Dor lombar um sintoma que est associado a uma gama variada de distrbios clnicos. Distrbios mecnicos da coluna lombossacra so responsveis por 95% de todos os episdios de dor lombar. Esses pacientes no tm, na maioria das vezes, uma causa definida para a sua dor que pode ser atribuda a distenso ou leso de msculos e ligamentos ou artrite da articulao facetria. As hrnias de disco e a estenose de canal so causas menos freqentes de dor lombar. Distrbios mecnicos so caracterizados por exacerbao (extenso sustentada da coluna) ou alvio (posio supina) correlacionados diretamente com algumas atividades fsicas em particular. Os 5% restantes dos pacientes adultos com dor lombar apresentam essa dor como manifestao de alguma doena sistmica como cncer, doena inflamatria ou infeco. Tabagismo, perda de peso, idade acima de 50 anos e cncer so fatores de risco para metstases do corpo vertebral (principalmente provenientes de prstata, mama, pulmo, mieloma mltiplo e linfoma). A osteomielite ocorre com mais freqncia em adultos com histria de infeco urinria recorrente e particularmente comum em diabticos2. 6. Exames complementares Caso a histria e o exame fsico no sugiram a presena de infeco, cncer, doena inflamatria e dficits neurolgicos importantes, outros exames podem ser postergados enquanto se tenta o tratamento conservador. A maioria dos pacientes se recuperar espontaneamente em 1-4 semanas2. Radiografias simples da coluna lombossacra liberam para o paciente 20 vezes a quantidade de radiao de uma radiografia de pulmo e fornecem poucas, embora importantes, informaes diagnsticas. As incidncias oblquas duplicam a dose de radiao e no so necessrias na maioria das vezes. As radiografias podem fornecer evidncia de osteomielite do corpo vertebral, cncer, fraturas ou espondilite anquilosante. As alteraes degenerativas so freqentes em indivduos com mais de 40 anos de idade e no provam doena clnica. Entretanto, os pacientes na maioria das vezes preferem se submeter radiografia e se sentem melhor tratados quando o exame pedido. Quando pedem exames de imagem, os mdicos se sentem mais seguros quanto ao diagnstico 1,4,5. A ressonncia nuclear magntica fornece detalhes anatmicos preciosos, mas deve ser reservada para pacientes nos quais as informaes mudaro a conduta teraputica. Nos pacientes com suspeita de massa peridural ou tumor de cauda eqina a ressonncia nuclear magntica deve ser

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feita com urgncia, j naqueles com suspeita de uma hrnia de disco pode ser postergada uma vez que a maioria deles ir melhorar com o tratamento conservador em 4-6 semanas. A cintilografia ssea til na deteco precoce de osteomielite de corpo vertebral e de metstases. 7. Tratamento Em 1994 a AHCPR -Agncia para Programas e Pesquisa em Atendimento de Sade6 dos Estados Unidos da Amrica do Norte publicou um conjunto de orientaes para conduta no atendimento primrio dos casos de dor lombar aguda. A partir da, vrios outros pases publicaram orientaes semelhantes recomendando7: 1. 2. 3. 4. 5. aconselhar aos pacientes a que mantenham a atividade fsica prescrever medicaes se necessrio: paracetamol, antiinflamatrios no esteroidais desencorajar o repouso no leito considerar manipulao da coluna no recomendar exerccios especficos para a coluna

7.1 Mobilizao, manipulao, massagem Apesar do desenvolvimento de drogas mais potentes e cirurgias mais complexas, as terapias manuais e os exerccios continuam a ser os mtodos de tratamento das dores msculoesquelticas mais utilizados. Uma reviso sistemtica da Cochrane Collaboration8 encontrou evidncias de benefcios na lombalgia crnica que se mantm por semanas ou meses. Embora no haja evidncias na literatura dos benefcios em longo prazo dessas terapias para lombalgia aguda, os pacientes costumam relatar melhoras9. Talvez o apoio de um terapeuta e mais o alvio, ainda que temporrio que se segue manipulao, sirvam para que o paciente tolere melhor a sua dor. 7.2 Analgsicos sistmicos Os antiinflamatrios no esteroidais so o padro analgsico no tratamento das dores de coluna vertebral. Uma reviso sistemtica da Cochrane Collaboration encontrou evidncias de que os antiinflamatrios (versus placebo) aumentam significativamente a proporo de pessoas com melhora em uma semana e reduzem a proporo de pessoas que necessitam de analgsicos adicionais. No foram encontradas evidncias de que algum antiinflamatrio em particular garanta melhores resultados que os outros10. Quando a dor muito intensa, s vezes necessrio o tratamento com opiides por 1-2 semanas2. Tambm no h evidncias de benefcios no uso de relaxantes musculares como o diazepam, ciclobenzaprina (Miosan), carisoprodol (Beserol, Dorilax, Tandrilax) e metocarbamol embora alguns pacientes relatem alvio com o seu uso. Essas drogas devem ser usadas com cautela

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Sabe-se hoje que o repouso e exerccios para as costas, que foram at h algum tempo a base para o tratamento, so ineficazes2. O tratamento para a maioria dos pacientes de hrnia de disco no cirrgico j que 80% respondero ao tratamento conservador se acompanhados por um perodo de cinco anos3.

nos pacientes idosos que tm risco de cair da prpria altura2. 7.3 Bloqueios teraputicos Na literatura h poucas evidncias de benefcios ou da ausncia deles nas tcnicas de injeo na articulao facetria, injeo peridural ou injees locais de anestsico e/ou corticide 1,10 . Na experincia da autora e outros11,12,13, as injees peridurais de corticide ajudam no alvio imediato dos sintomas agudos nos casos em que, aps 4-8 semanas de tratamento, as medidas conservadoras se mostram insatisfatrias. 7.4 Vertebroplastia Esse procedimento tem sido usado nos casos de fratura de vrtebra, principalmente por osteoporose. O procedimento realizado com visualizao sob radioscopia. introduzida uma agulha atravs do pedculo da vrtebra afetada e injetado metilmetacrilato para reforar o local colapsado. O alvio geralmente imediato e, para ser mais efetivo, deve ser realizado precocemente na evoluo da doena14.
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7.5 Acupuntura Tambm neste caso h poucas evidncias na literatura15 provando ao benfica ou provando ausncia de benefcios da acupuntura talvez devido baixa qualidade dos estudos publicados at agora16. Entretanto os pacientes parecem se sentir bem com este tratamento. 7.6 Fisioterapia A fisioterapia, comumente exerccios combinados com outros tratamentos como massagem, trao, ultra-som, ondas curtas, laser, estimulao eltrica transcutnea, largamente utilizada no tratamento das dores de origem msculo-esqueltica, mas ainda assim no encontramos na literatura evidncias dos seus efeitos benficos17. Tanto o calor como o frio reduzem o espasmo muscular secundrio patologia osteoarticular e compresso nervosa. Assim, com a ajuda do calor ou do frio, se interrompe o crculo vicioso constitudo por espasmo muscular, isquemia, dor. 8. Prognstico A recorrncia dos sintomas de dor lombar aguda freqente. A gravidade da dor, a extenso da incapacidade que acompanha o episdio, um episdio incapacitante prvio e a trajetria da dor no geral e o intervalo de tempo at que o paciente procure atendimento primrio so todos fatores que aumentam a probabilidade do problema se tornar persistente18. O intervalo de tempo at a primeira consulta pode apenas ser a traduo da histria natural da doena: episdios intensos destinados resoluo rpida apresentam-se antes consulta do que aqueles que se desenvolvem mais lentamente, menos dramticos, mas com destino a durao mais longa. Dissatisfao com o trabalho um fator preditor de mau prognstico. A maioria dos pacientes se recupera dentro de trs meses embora sintomas leves persistam.

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Referncias Bibliogrficas
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