Rev Esp Salud Pblica 2002; 76: 605-612

N. 5 - Septiembre-Octubre 2002

ORIGINAL

ANLISIS CUALITATIVO DE LA PERCEPCIN QUE TIENEN LAS PERSONAS QUE PARTICIPAN EN UN ENSAYO CLNICO, NAVARRA (*)
AS...

Carmen Silvestre Busto (1), Javier Gost Garde (1), Pilar Astier Pea (1) y Pilar Ezpeleta Iturralde (2)
(1) Servicio de Medicina Preventiva y Gestin de la Calidad Asistencial. Hospital de Navarra. (2) Becaria del proyecto (*) Este proyecto fue becado por el Departamento de Salud del Gobierno de Navarra en la convocatoria de proyectos de investigacin del ao 2000 y premiado con la Beca Mikel Larumbe Zuazu al mejor proyecto en investigacin aplicada.

RESUMEN
Fundamento: El objetivo del estudio es explorar la percepcin que tienen los participantes en un ensayo clnico de la informacin facilitada por el mdico, en el proceso de captacin y durante la realizacin del mismo, como fase previa a la realizacin de un cuestionario. Mtodos: Estudio cualitativo mediante entrevistas semiestructuradas a sujetos de distintas caractersticas, extrados de un listado de pacientes mediante seleccin aleatoria de participantes en ensayos clnicos aprobados entre los aos 1998-99. Para la realizacin de las entrevistas se elabor un guin que recoga las recomendaciones de la Declaracin de Helsinki. De la transcripcin de las entrevistas se realiz el anlisis de contenido. Resultados: Se realizaron 6 entrevistas a 7 personas, pues se entrevist conjuntamente a un matrimonio. La mayor parte de las categoras encontradas pertenecan a la Declaracin de Helsinki. Adems, aparecieron otras relacionadas con la satisfaccin de expectativas y con el balance riesgo/beneficio que los individuos realizan para tomar la decisin de participar en un ensayo. Conclusiones: Los pacientes fueron aceptablemente informados de muchos de los puntos que considera la Declaracin de Helsinki, pero se puso de manifiesto la existencia de reas ms deficitarias con importante repercusin en el cumplimiento de sus expectativas. Palabras clave: Ensayo clnico. Consentimiento informado. Satisfaccin. Investigacin cualitativa.

ABSTRACT A Qualitative Analysis of Patient's Perceptions on the Participation in Clinical Trials, Navarra, Spain
Background: The objective of this study is to explore the perception that participants in a clinical trial have about the information disclosured by the physician, during patient recruitment and along the study as a preliminary stage for drafting a questionnaire. Methods: Qualitative study by means of quasi-structure interviews to subjects of different features taken from a patients list obtained by randomized selection of participants in clinical trials approved within the 1998-1999 period. For conducting the interviews, a guide was prepared based on the recommendations of the Helsinki Declaration. Results: Six (6) interviews were held with 7 individuals, as one married couple was interviewed. Most of the categories encountered belonged to the Helsinki Declaration. In addition, others being related to the fulfillment of expectations and to the balance of the risks/benefits done by the individuals for deciding to take part in the study. Conclusions: The patients were acceptably informed of the most points dealt with under the Helsinki Declaration. The existence of lacking areas having a major impact on the fulfillment of their expectations however having been revealed. Keywords: Clinical trials. Informed consent. Perception. Personal satisfaction. Qualitative research.

Correspondencia: Carmen Silvestre Busto Servicio de Medicina Preventiva y Gestin de Calidad Hospital de Navarra Avda. Irunlarrea 3. 31008 Pamplona Correo electrnico:msilvesb@cfnavarra.es

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INTRODUCCIN Este estudio tiene su origen en el desarrollo de las competencias del Comit Etico de Investigacin Clnica (CEIC) de Navarra, para el seguimiento de los ensayos clnicos (EC) con medicamentos. En la Comunidad de Navarra existe un nico CEIC para el conjunto de los establecimientos sanitarios ubicados en la misma; su constitucin y funciones vienen reguladas por decreto1. La principal funcin de los CEIC es la de garantizar la proteccin de las personas que participan en un EC, a lo largo de todo el proceso. En la actualidad, la proteccin de los derechos de los sujetos se realiza casi exclusivamente mediante la revisin previa de dos tipos de documentacin diferente: el protocolo de investigacin del EC y el de la informacin que sobre el desarrollo del EC va a facilitarse al eventual participante. Hasta el momento, debido a una limitacin de los recursos disponibles, el CEIC desconoce si los requisitos, en cuanto a la informacin que se da a los pacientes, se cumplen durante el desarrollo del EC. La Declaracin de Helsinki (DH) propone los principios ticos que han de orientar a las personas que realizan investigacin sobre seres humanos2,3. En el punto 8 de su ltima revisin (Edimburgo, 2000) considera que se debe prestar atencin especial, entre otras, a las personas que tienen la investigacin combinada con la atencin mdica. El equipo investigador se propuso explorar, en este segmento de la poblacin, el grado en que la informacin que reciben los participantes en un EC se ajusta a la Declaracin de Helsinki. Para obtener esta informacin se decidi realizar una encuesta telefnica mediante cuestionario4,5. Para conocer si existan otras experiencias se realiz una revisin bibliogrfica. No aparece publicado que ningn comit en Espaa, ni la administracin sanitaria, ni otros investigadores, hayan realizado ninguna evaluacin. A nivel internacional aparecen estudios con encuestas a poblacin que ha
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participado en EC6-9.Estos estudios exploran la satisfaccin, la motivacin para participar y distintos aspectos de la informacin, empleando metodologa cualitativa o cuantitativa dependiendo de los objetivos. A pesar de que algunos utilizaron cuestionarios como instrumento de medida, el hecho de que no estuvieran en castellano, y de que en su concepcin tampoco se acomodaran completamente a los objetivos de nuestro equipo investigador, determin la necesidad de disear un cuestionario especfico como instrumento reproducible del que disponer en sucesivas evaluaciones. El desconocimiento de la realidad de las personas que participan en un EC en nuestro entorno plante la necesidad de realizar la investigacin en dos fases. En primer lugar, un acercamiento mediante entrevistas personales a una pequea muestra de participantes, que es el propsito del presente estudio, para en una segunda fase proceder a elaborar un cuestionario en base a los resultados de la esta primera fase. La utilizacin de metodologa cualitativa para el diseo de cuestionarios contribuye a garantizar la validez interna de la informacin que se obtiene con el mismo, pues permite superar las ideas previas de los investigadores y reflejar las opiniones y reas de inters de los encuestados10,11. Con las entrevistas se pretenda dar respuesta a los siguientes objetivos: conocer la informacin que los participantes en un EC reciben de los mdicos y la relevancia que tiene para ellos identificar los trminos que utilizaban para explicarla, con el fin de incluirlos en el cuestionario tener un mejor conocimiento del campo que facilitase la realizacin de la encuesta.
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SUJETOS Y MTODOS Diseo: Estudio cualitativo utilizando la tcnica de entrevistas semiestructuradas. El estudio se realiz en los primeros meses del ao 2001. Contexto y seleccin de participantes: De una seleccin aleatoria de los EC aprobados entre los aos 1998-99 por el CEIC en centros de la red pblica, se obtuvo un listado de 234 participantes en EC, una vez excluidos los pacientes fallecidos, los que residan en instituciones sociosanitarias y los que participaron en EC de Fase I (estudios de farmacocintica en voluntarios sanos que perciben una compensacin econmica). En la aleatorizacin no resultaron seleccionados EC de Fase II (en ellos se evala cul es la dosis eficaz y son los menos frecuentes). Las variables que se consideraron para seleccionar a los participantes fueron: edad, gnero, nivel de estudios, participante o acompaante de paciente que no puede otorgar o rechazar el consentimiento por s mismo, procedentes de EC de Fase III (miden la eficacia y seguridad de un frmaco a una dosis y para una indicacin determinada, son los ms frecuentes) y de Fase IV (estudio de la aparicin de efectos nuevos o secundarios en el perodo de postcomercializacin). Del listado de participantes se seleccion, de forma intencionada, una muestra que cubra todas las variables. Recogida de datos: Una nica entrevistadora realiz las entrevistas utilizando un guin. Para su elaboracin se revisaron la normativa legal vigente: RD 561/199312, que establece los requisitos para la realizacin de EC con medicamentos, las recomendaciones de la Asociacin Mdica Mundial recogidas en la DH2, las guas de Conferencia Internacional de Armonizacin (ICH)13 y los hallazgos de otros estudios. De esta se revisin se extrajeron distintos aspectos que constituan el guin de las entrevistas: contenidos de la informacin recibida: objetivo, metodologa, beneficios esperaRev Esp Salud Pblica 2002, Vol. 76, N. 5

dos, alternativas de tratamiento y riesgos previsibles del estudio libertad para dar el consentimiento: contexto en el que se solicita la participacin; tiempo para leer, pensar y consultar antes de decidir participar o negarse; posibilidad de revocar el consentimiento proteccin: dnde poda acudir o qu hacer si no se encontraba bien; existencia de seguro para cubrir posibles daos; incomodidades causadas por la participacin; desarrollo del EC conforme a la idea que se haban hecho al aceptar. Dinmica de las entrevistas: Para su realizacin se les ofreci un local ajeno al medio sanitario y prximo a sus domicilios (centros cvicos del ayuntamiento) y la posibilidad de que ellos indicaran el lugar ms adecuado. La entrevista se iniciaba explicando el objetivo del estudio, el uso que se hara de los resultados y pidiendo su consentimiento para grabar la conversacin. Se les invitaba a hablar de forma general sobre la informacin que haban recibido para la participacin en el estudio, introduciendo la entrevistadora aspectos del guin que no hubieran surgido espontneamente. El tiempo medio de duracin de las entrevistas fue de 40 minutos. Anlisis de datos: Para analizar las transcripciones se utiliz la tcnica de anlisis de contenido14. El objetivo de este anlisis era doble, por una parte descriptivo porque era exploratorio, tanto del contenido de la informacin como de la forma (trminos utilizados), por otra buscaba la comparacin con los estndares (DH, otros estudios6-9,15). El anlisis de las entrevistas fue concurrente. Se entrevist a un representante por cada una de las distintas caractersticas seleccionadas. La informacin obtenida de ellos se consider suficiente para contestar a los objetivos propuestos porque en las sucesivas entrevistas se reiteraban algunas opiniones y no aparecan temas nuevos.
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Control de calidad de los datos: Durante el proceso se tuvieron en cuenta los criterios de confiabilidad definidos por Guba para la investigacin cualitativa. Estos comprenden aspectos de credibilidad, transferibilidad, dependencia y confirmabilidad de los datos obtenidos y de su anlisis, as como del proceso de investigacin16,17. A las personas entrevistadas se les pidi colaboracin para contestar y valorar el cuestionario una vez que estuviera disponible y todos aceptaron. Con esta colaboracin se persegua garantizar: la confirmabilidad del anlisis cualitativo realizado por los investigadores y la fiabilidad de las opiniones vertidas por los participantes. El control de calidad del anlisis se llev a cabo mediante triangulacin entre investigadores. Cuatro entrevistas fueron analizadas por dos investigadores, y dos lo fueron por tres. Consideraciones ticas: Durante la conversacin telefnica para la captacin de los entrevistados, la investigadora les explicaba su posicin, su afiliacin, los fines del estudio, el destino de los datos y peda permiso para grabar en audio las entrevistas.

De las transcripciones se extrajeron las unidades de significado, se listaron las categoras y subcategoras, y se agruparon en tres temas. La mayor parte de las categoras se correspondan con el marco terico previo (DH). Adems aparecieron otras relacionadas con la satisfaccin de expectativas cumplidas o superadas, y otras con el balance riesgo/beneficio que los individuos realizan para tomar la decisin de participar. Categoras que recogen recomendaciones de la Declaracin de Helsinki Todos fueron informados de los objetivos de los distintos estudios en los que participaron, la invitacin se hizo respetando su intimidad, (V35): Los tres primeros das estaba all [en Intensivos], y antes de mandarme a la habitacin, pues vino a hablar la doctora conmigo, para que fuera ms privado. Me coment para qu iba, que si la sangre era ms fluida, menos fluida, si se quitaba la [...] o no se quitaba... y me dijo, pues eso, pues que ya hara la prueba. Referan la informacin acerca de los mtodos y procedimientos como completa y suficiente, adems algunos recordaban que les explicaron que dependiendo del azar tomaran medicacin o placebo (M68): Es que eran dos cosas diferentes. Poda ser una cosa [medicamento] u otra [placebo]. Poda [ser] que tomara o que no. Yo no me notaba ni mejor ni peor. No notaba nada. El Principio 19 de la DH indica que la participacin slo se justifica si los participantes se pueden beneficiar de los resultados. Los pacientes no refieren de forma clara que esperaran un beneficio para su salud, (V65): Bueno matarme no me va a hacer, si es mejor me aliviar y si es peor, y declaran su esperanza ms firmemente cuando introducen componentes altruistas y perciben el beneficio para otros (M68): Pues asegurarme... pues que si no vale para m, pues puede valer para alguien ms no?, alguna otra persona. Porque claro, para todos los
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RESULTADOS Se realizaron 6 entrevistas a 7 personas, pues se entrevist conjuntamente a un matrimonio; para ello fue necesario realizar contactos telefnicos con 13 personas. Los entrevistados fueron una mujer de 41 aos con estudios superiores (M41); otra de 68 aos con estudios bsicos (M68); la madre de una nia de 10 aos con estudios medios (M10); un varn de 35 aos con estudios bsicos (V35); otro de 65 aos con estudios medios (V65) y un matrimonio de 67 aos con estudios bsicos (el participante se hizo acompaar por su cnyuge, como cuando acude al mdico habitualmente) (V/M67). Todos eran participantes en EC de fase III, excepto la primera entrevistada cuyo EC era de fase IV.
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medicamentos hacen esas pruebas, si son nuevos, por lo que se ve, este tipo de manifestaciones provenan de pacientes con enfermedad crnica. La posibilidad de ser tratados con el frmaco utilizado hasta ese momento, no despertaba su inters. Respecto a la informacin del promotor, el nico conocimiento que tienen y al parecer les satisface porque todos lo dicen, es si el estudio supera el mbito del centro y si es nacional o internacional (M10): De toda Espaa, quien lo centraliza todo, es Madrid. Ellos estn haciendo aqu el estudio, pero muestras de sangre... todo, todo, todo va all. Bueno, se queda aqu [una] mitad y la otra mitad all. Sus comentarios indican que las incomodidades derivadas del estudio eran esperadas, las comprendan y las sobrellevaban bien (M10): que tienes que estar, pues, atenta a lo que es las citas, lo que son los sobres que no se te puede olvidar ni un da, Te explican que es duro el llevar, pues, el tener que estar pendientes de hoy [da] 20, tengo que ir, hoy [da] tal, tengo que..., entre otras cosas porque se alternaban con otro tipo de facilidades que eran muy apreciadas (V35): Me decan: ya, nada, t vente cuando puedas que yo ya te sacar sangre aqu. Total, si no poda ir de maana, pues poda ir de tarde. Algunos comentaron conocer la posibilidad de retirar el consentimiento al EC sin exponerse a represalias (M41): Si me encontraba muy agobiada, muy eso, que poda dejarlo en cualquier momento, eso tambin me dijeron, pero el resto no recordaba haber sido informado. Casi todos refieren haber recibido informacin por escrito (V65): La informacin que me dieron, yo creo que bien clara. Me dieron dos o tres folios escritos y en algunos casos hacen hincapi en el inters de los investigadores por transmitir la informacin (M10): Por si t no te lo lees, el da que vas a echar la firma, lo leen contigo. Si en algn
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momento ellas consideran que t no entiendes algo, ellas te lo explican. Tambin recuerdan haber firmado el documento de consentimiento informado (V65): Luego firm un papel donde pona autorizo, aunque no dan demasiada importancia a estos aspectos formales del consentimiento Pues me parece que algo firm, pero la verdad es que tampoco... Informacin sobre los resultados del EC: Uno de los ltimos aspectos que aborda la DH hace referencia a que los pacientes tendrn la certeza de que contarn con los mejores mtodos de diagnstico y tratamiento identificados por el estudio. En este punto la carencia de informacin era unnime (V35): Me gustara saber si [el estudio] ha salido bien o mal. Estuve as un ao y pico... por lo menos que te digan al final cmo sale. Y en los casos en que el EC se haba suspendido antes de plazo, la desinformacin generaba un sentimiento de frustracin al no haber recibido una explicacin suficiente y satisfactoria del final del estudio (M68): No, lo que me hubiera gustado era [saber] si hubiera hecho efecto o no, o sea, si haba cogido algo bueno de ah, pero como no se termin... seis meses antes se cort. Satisfaccin con la participacin en relacin con distintos aspectos del estudio Valoran muy positivamente los aspectos medico-tcnicos; esta valoracin est relacionada con el hecho de que perciban un mayor control y vigilancia y ms chequeos que fuera de un estudio (M68): y desde luego, vigilarme me vigilaban mucho, eh, mucho, mucho. Porque me miraban muy... Y otra seora que iba tambin, tena lo mismo que yo y ella tambin pensaba lo mismo. Tambin se referan a aspectos de la relacin personal con el mdico. En lo que se refiere a la informacin, se mostraban satisfechos con la forma en la que se les haba facilitado (M41): En ningn momento he
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pensado que me he quedado escasa de informacin. La informacin del mdico a sus familiares no la extraaban si no la haban tenido, sin embargo era apreciada cuando la tenan (V/M67): cuando nos bamos a ir nosotros de la consulta, pues sali y estaba el hijo all, que nos haba subido en el coche, y ya le dijo: mire le he dicho esto porque tal... En lo que se refiere al trato recibido advertan que resultaba privilegiado en algunos aspectos (M10): hasta ahora, es una delicia ir all, porque es una sala slo para ellos. Como van en ayunas, los echan en la cama, les toman la sangre, despus le dan su zumo, o sea, es un privilegio que tienen. Dentro de los aspectos organizacionales, el seguimiento que hacan los mdicos del protocolo de investigacin (la sistemtica en la realizacin de pruebas, fechas, personas, etc.) y su desarrollo como estaba previsto, era una cualidad muy considerada, porque al tiempo que cumpla sus expectativas, generaba seguridad. Recordaban los detalles minuciosamente y sentan cierto orgullo de ser los protagonistas (V/M67): como ya nos dijo que iba a llevar un control y que cuando l dijera que tenamos que ir, pues a hacer anlisis tal da de mes, pues... as vamos. l mismo nos da, en una libretica tal da, nos apunta la hora, a las nueve de la maana... Y nos lo hace el lunes, porque el tiene consulta los martes y slo dedica los lunes a esa cosa, porque si no ya se le atrasa mucho los dems pacientes. Por ello, insistan en destacar las ventajas que obtenan (V35): S, porque adems me vena bien. Al sacarme sangre y tal pues ya me miraban [...] y aprovechaba el mdico de cabecera mo y me deca: Pues pdeles otro frasco para analizarlo aqu y de paso miramos todo el resto de cosas. Y las facilidades que el equipo les procuraba para evitar molestias, fundamentalmente en horarios y eliminacin de tiempos de espera; lo que haca que no tuvieran una perspectiva negativa de la realizacin de pruebas, desplazamientos, etc.
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Balance riesgo/beneficio que los pacientes realizan para tomar la decisin de participar Las razones que los participantes alegaban para participar en los estudios estaban entre la esperanza de conseguir alguna mejora de su proceso, especialmente los que padecan enfermedades crnicas, o evitar lamentarse ms tarde de no haber aprovechado la oportunidad de un mejor tratamiento (V/M67): Cuando nos dijo, pues nos quedamos un poco... l dijo: Si mejorar no le va a mejorar, perjudicar tampoco. Pues nosotros dijimos: Bueno, por probar no queda, no? Porque luego vale que diga: Uy, igual si hubiera hecho lo que me dijo el Dr... Me entiende? Pues s, nos decidimos a hacerlo. En general estn informados de los riesgos, pero minusvaloran tanto la posibilidad como el alcance de los mismos (V65): Adems un suero!, si me dices que es una vacuna de algo. Pero un suero? La confianza en el clnico y/o en el sistema sanitario, ayuda a difuminar cualquier posibilidad de riesgo. Muy pocos recordaban haber sido informados sobre la existencia de un seguro que cubriera dichos riesgos y ninguno daba importancia a su existencia, porque se daba por supuesto (M10): Y se supone que... Hombre, me supongo que todo el mundo tiene un seguro, pero tanto el hospital como todo el mundo tiene un seguro por si a ella le pasa algo. Un factor que reforzaba esta confianza era que saban qu hacer y a dnde acudir en caso de tener problemas derivados del estudio y en qu casos habran de suspender la medicacin y/o cambiarla por otra. DISCUSIN El conocimiento de las limitaciones que presenta la investigacin mediante encuesta obliga a tomar las cautelas necesarias para prevenir los errores que se derivan de los distintos elementos que la componen y poder garantizar la validez de los resultados18.
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La utilizacin de tcnicas de entrevistas personales para disear una encuesta, asegura que lo que se preguntar tiene que ver con la experiencia de los sujetos encuestados. Dos meses despus de la realizacin de las entrevistas se elabor el cuestionario. Los entrevistados evaluaron el cuestionario y mostraron su acuerdo con el contenido, puesto que reflejaba las opiniones que ellos haban expuesto y respondieron a las preguntas en el mismo sentido que se haban manifestado en las entrevistas, lo que incrementa el grado de fiabilidad tanto del anlisis de contenido como de la informacin obtenida. La comparacin de los resultados con los de otros estudios presenta a un tiempo convergencias y divergencias. El grado de acuerdo de la informacin recibida con lo que propone la Declaracin de Helsinki resulta ms alto que lo esperado tras la revisin bibliogrfica, pero hay que matizarlo teniendo en cuenta el reducido nmero de informantes. Sin embargo, en lo que se refiere a informacin sobre resultados finales, la opinin es igual de unnime y parece necesario que la colaboracin mdico-paciente en un estudio tenga un cierre ms satisfactorio. La posibilidad de tomar medicacin o placebo dentro de un EC es un problema que concita el inters de los grandes centros investigadores, debido al rechazo de los pacientes a participar cuando no se les asegura que seguirn el tratamiento que se pretende ensayar9.19.En este estudio se aprecia que la aleatorizacin del tratamiento, que es la clave de los EC, fue explicada y comprendida, pero finalmente los pacientes no supieron si tomaron medicacin o placebo. Los resultados obtenidos se acercan a los hallazgos de Verhegeen7,20, en una serie de estudios sobre consentimiento y satisfaccin con los EC. Sus resultados mostraban que los pacientes estaban bastante satisfechos con la informacin oral y escrita. Con una muestra suficiente para poder hacer inferencias encontr que la percepcin que los
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pacientes tenan de la informacin estaba influida por actitudes ms generales hacia el cuidado mdico, la investigacin y las instituciones sanitarias y, concretamente por la confianza de los pacientes en la integridad del mdico y en sus EC; en este ltimo dato coinciden otros autores9. La baja percepcin de incomodidades o desventajas se encuentra igualmente en otros estudios6, y al contrario que en nuestro caso, se centra en problemas de transporte y en tiempos de espera en clnica. Morrow desarroll un marco terico basado en las teoras del comportamiento, que explica el balance que hacen los pacientes para tomar la decisin de participar en un estudio15. Cmo hacen los pacientes para valorar la informacin y tomar la decisin, era algo no previsto en los objetivos, ni en el guin de la entrevista, pero contestan en esos trminos a algunas preguntas sobre su percepcin de la informacin. La sensacin de no tener otras opciones era referida por la mayora y transmitan un sentimiento de inevitabilidad. La idea de que su participacin es algo inevitable puede explicar la valoracin que hacen de los posibles riesgos o efectos secundarios. La severidad del proceso y la curiosidad por probar un nuevo tratamiento entran a formar parte de la decisin, pero para realizar una interpretacin ajustada de este balance, habra que contar con la opinin de los pacientes que rehusan participar en un EC y sus motivos. Est descrito en la literatura que casi el 60% de los pacientes sobrestiman la probabilidad de que el tratamiento que se les aplica, tenga resultados positivos en su caso21. La valoracin del beneficio esperado se basa ms en aspectos emocionales que en los tcnicos, ya que estos se escapan a su conocimiento. Los pacientes fueron informados de forma aceptable de muchos de los puntos que considera la Declaracin de Helsinki, pero se puso de manifiesto la existencia de reas
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concretas en las que la informacin era ms escasa (por ejemplo, la informacin sobre los resultados finales del EC) con importante repercusin en el cumplimiento de las expectativas y satisfaccin de los participantes en un EC. La informacin obtenida allana y posibilita, por un mejor conocimiento del campo, el estudio del fenmeno desde otras perspectivas; en nuestro caso, el diseo posterior de un cuestionario. AGRADECIMIENTOS A Idoia Gaminde por sus valiosas aportaciones. A Teresa Artazcoz y Olga Diaz de Rada por su colaboracin. BIBLIOGRAFA
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