MANUAL DE PROCURACIN DE RGANOS Y TEJIDOS, PARA EL COORDINADOR HOSPITALARIO DE DONACIN

MANUAL DE PROCURACIN DE RGANOS Y TEJIDOS, PARA EL COORDINADOR HOSPITALARIO DE DONACIN CENTRO ESTATAL DE TRASPLANTES DEL ESTADO DE MEXICO

MANUAL DE PROCURACIN DE RGANOS Y TEJIDOS, PARA ELCOORDINADOR HOSPITALARIO DE DONACIN ________________________________________________________________________

REALIZ: DRA. INEZ DIAZ MUOZ

JULIO DE 2009.

CONTENIDO Pg. PRESENTACIN............................................................................................ OBJETIVO GENERAL.................................................................................... MARCO JURDICO......................................................................................... INTRODUCCIN ............................................................................................ CAPTULO I: DETECCIN, IDENTIFICACIN Y SELECCIN DE DONANTES................ 1.-Tipos de donantes....................................................................................... 2. Valoracin del cadver como donante de rganos y tejidos...................... 6 7 8 9 12 12 14

3.- Sistemas de deteccin de donantes.......................................................... 14 4.- Vas de deteccin de los donantes............................................................ 15 CAPITULO II: VALORACIN CLNICA DEL DONANTE............................ 18 1.- Criterios generales..................................................................................... 2.- Criterios absolutos de exclusin de donantes............................................ 3.- Evaluacin del donante renal..................................................................... 4.- Evaluacin del donante heptico............................................................... 5.- Evaluacin del donante cardiaco............................................................... 6.- Valoracin pulmonar.................................................................................. CAPTULO III: MUERTE ENCEFLICA........................................................ 1.-Introduccin................................................................................................. 2.-Concepto de muerte enceflica................................................................... 3.- Diagnstico de muerte enceflica.............................................................. 4.- Exploracin clnica del paciente en muerte enceflica............................... 5.- Pruebas instrumentales en el diagnstico de muerte enceflica............... 6.- Mtodos diagnsticos instrumentales que evalan el flujo sanguneo cerebral ..................................................................................................... 7.- Otras pruebas instrumentales.................................................................... 8.-Elementos diagnsticos a emplear para establecer la muerte enceflica.. 9.- Tiempo de observacin para establecer el diagnstico de muerte enceflica................................................................................................... 10.- Situaciones conflictivas de diagnstico de muerte enceflica................. 11.- Recomendaciones didcticas 18 29 30 31 32 33 34 34 34 35 38 41 43 44 45 45 45 46

Pg. CAPTULO IV MANTENIMIENTO DEL DONADOR Y ESTUDIOS DE VIABILIDAD.............. 1.- Alteraciones fisiopatolgicas de la muerte cerebral..................................... 2.- Perdida del control de la respiracin............................................................ 3.- Perdida del control de la circulacin............................................................ 4.- Perdida de control de temperatura corporal................................................. 5.- Perdida de control de balance hidroelectroltico y del equilibrio hormonal.. 6.- Trastornos de coagulacin........................................................................... 7.- Mantenimiento del donante en muerte cerebral.......................................... 8.- Mantenimiento de la monitorizacin............................................................. 9.- Mantenimiento hemodinmico..................................................................... 10.- Mantenimiento hidroelectroltico................................................................ 11.- Mantenimiento de la temperatura.............................................................. 12.- Mantenimiento endocrino........................................................................... 13.- Alteraciones del eje hipotlamo-neurohipofisario (diabetes inspida)........ 14.- Alteraciones del metabolismo de la glucosa.............................................. 15.- Mantenimiento de la coagulacin.............................................................. 16.- Mantenimiento ventilatorio......................................................................... 17.- Mantenimiento de la funcin renal............................................................. 18.- Mantenimiento de crneas......................................................................... 19.- Mantenimiento de otros rganos y sistemas.............................................. 20.- Preservacin de rganos........................................................................... 21.- Mantenimiento durante la operacin quirrgica......................................... 22.- Mantenimiento Transoperatorio................................................................. 23.- Recomendaciones didcticas.................................................................... CAPTULO V: SOLICITUD DE DONACIN A LOS FAMILIARES 1.- Solicitud de donacin a los familiares.......................................................... 2.- Entrevista familiar - solicitud de donacin - apoyo ayuda....................... 3.- factores que influyen en la decisin............................................................. CAPTULO VI: TICA EN LOS TRASPLANTES DE GANOS..................... 1.- La tica en los trasplantes de rganos........................................................ ANEXOS...........................................................................................................

47 47 48 49 51 52 53 53 54 57 63 64 65 67 68 69 70 71 72 73 73 77 77 78 79 79 82 82 84 84 86

PRESENTACIN En la actualidad, la importancia de contar con manuales de procedimientos, es significativo, ya que sirven como medios de comunicacin y coordinacin permitiendo registrar y transmitir en forma ordenada y sistemtica informacin de un proceso determinado. Es por ello que el MANUAL DE PROCURACIN DE RGANOS Y TEJIDOS, PARA EL COORDINADOR HOSPITALARIO DE DONACIN, constituye un instrumento tcnico que incorpora informacin sobre la sucesin cronolgica y secuencial de las actividades correspondientes en materia de Donacin. En el presente manual se describen las fases especficas, normas de operacin, las descripciones narrativas y esquematizadas, as como los formatos oficiales que se utilizan para recabar la informacin correspondiente. Es importante mencionar que en el manual estn documentados los procesos apegados a la normatividad vigente con la finalidad de transmitirlos completa y estandarizadamente y as fomentar una cultura organizacional hacia la mejora continua.

OBJETIVO GENERAL

Contar con un Manual de Procuracin de rganos y Tejidos, para el Coordinador Hospitalario de Donacin, en los distintos Establecimientos de Salud del Estado de Mxico, con la finalidad de que incrementar las actividades en materia de Donacin, con oportunidad, calidad, efectividad y eficiencia.

MARCO JURDICO

LEY GENERAL DE SALUD Diario Oficial de la Federacin 26 de mayo del 2000 REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE CONTROL SANITARIO DE LA DISPOSICIN DE RGANOS, TEJIDOS Y CADVERES DE SERES HUMANOS Diario Oficial de la Federacin 20 de febrero de 1985 REGLAMENTO INTERIOR DE LA SECRETARA DE SALUD Diario Oficial de la Federacin 19 DE ENERO DEL 2004.

INTRODUCCIN El principal impedimento en la actividad de trasplantes, ya sea de rganos o tejidos, es la disponibilidad de stos. En Europa un paso importante en la bsqueda de solucionar este cuello de botella fue la creacin del Coordinador de Trasplantes, inicialmente surgieron incorporados a los mismos equipos de trasplantes, y que se encargaron de organizar el camino de la donacin desde la unidad de cuidados intensivos hasta la extraccin de los rganos en el quirfano. En Estados Unidos, siguen una variante que consiste en el OPO (Organ Procurement Organization) y el OPA (Organ Procurement Agency), organizaciones privadas e independientes tanto a los hospitales donadores, como al equipo trasplantador, pero trabajando paralelamente con ellos. En Espaa, la Coordinacin de Trasplantes naci en Catalua en 1985 con la realizacin del Primer Curso de Coordinadores de Trasplantes y la ordenacin administrativa de que cada Hospital Trasplantador o Generador de rganos deba tener un Coordinador de Trasplantes para ser acreditado, como ahora ocurre en Mxico a partir de las modificaciones de la Ley General de Salud en su ttulo XIV, Trasplantes, donacin y muerte cerebral publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 26 de mayo el ao 2000, en su artculo 316. Los primeros Coordinadores, fueron nefrlogos, debido a que los avances de la inmunosupresin tambin abrieron las posibilidades en cuanto a rganos a trasplantar, tambin se fueron diversificando las especialidades y profesiones que desempeaban esta labor, hoy en da y debido a las tareas que desempean se prefieren que sean mdicos o enfermeras, con entrenamiento en cuidados intensivos, jvenes pues se requieren en largas y agotadoras jornadas que inician con la deteccin del donante y acaban con la extraccin de los rganos y su distribucin lo que con frecuencia toma mas 9

de 48 horas, que no tengan otros compromisos laborales que se pudieran interponer con la disponibilidad de tiempo, que tambin tengan resueltos sus compromisos familiares, de preferencia (no obligatorio) del sexo femenino, con gran sensibilidad para diagnosticar los estados de nimo y con una gran capacidad de convencimiento, y facilidad para hablar y tratar de la muerte. Estos conocimientos son bsicos para poder llevar a cabo: la deteccin del posible donante, la evaluacin de los distintos rganos que se pretendan obtener, el diagnstico de muerte enceflica, el mantenimiento del donante, la entrevista familiar para obtener la no negacin de la donacin, en algunos casos participar en la procuracin de los rganos o tejidos, sino cuando menos la obtencin de las crneas, debe estar perfectamente enterada de los problemas ticos de esta actividad, del marco legal vigente, de los aspectos sociales, culturales y religiosos que se le puedan preguntar, asistir a la familia del donante en lo posible orientndole en los trmites legales de la defuncin, como en la contratacin de los servicios funerarios. Tiene que conocer las modalidades en cuanto a preservacin de rganos y tejidos, as como de los trmites que la normatividad indica en cuanto los anlisis que se deben realizar y la distribucin de los rganos y tejidos. En sus tiempos libres deber organizar sesiones con la gente que visita a los hospitales con la finalidad de crear una cultura de la donacin a travs de plticas o exposiciones sencillas. Deber crear y mantener una red con sus compaeros de las diferentes reas para hacer muy eficiente la deteccin de donantes en su hospital. Es muy importante que entre en contacto con el personal del Ministerio Pblico del hospital o que le corresponda, los eduque y se los gane, ya que depender de su ayuda en los casos mdico-legales. Deber ser muy autocrtica al evaluar su desempeo, que podr hacer a travs de los siguientes criterios: Deteccin = Total de decesos hospitalarios x 100 Casos evaluados

Gestin =

Casos evaluados x 100 Anuencias obtenidas Anuencias obtenidas x 100 rganos procurados

Procuracin =

Eficiencia = rganos procurados x 100 rganos trasplantados

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La calidad del aprendizaje depende de los sentidos que se emplean en la transmisin de las actitudes y habilidades. As en la enseanza oral recordamos el 70% de los conocimientos adquiridos a las 3 horas, pero a los tras das solamente el 10%; algo parecido ocurre con la enseanza visual, a las 3 horas recordamos el 72% de los conocimientos adquiridos y slo el 20% a los 3 das. Sin embargo, en la enseanza interactiva la participacin e implicacin del alumno con el profesorado, hace que estos porcentajes aumenten en forma considerable; el 85% de los datos son recordados a las 3 horas y el 65% a los tres das. Es decir oigo y olvido, veo y recuerdo, hago y aprendo. Lo anterior es particularmente importante sobre todo en la entrevista con la familia, el enfrentar a las personas le va dando a uno una serie de recursos para salir victoriosos y al mismo tiempo una seguridad en nuestra actitud, que es de fundamental importancia para estos propsitos, seguridad sin arrogancia ya que esto ltimo lo nico que generar son negaciones y demandas. La personalidad del coordinador es muy importante, hemos mencionado los conocimientos que en general pueden adquirirse sin problema, pero hay rasgos de las personas que son innatas y quiz en este caso mas importantes que lo adquirido, as que en nuestra autoevaluacin es conveniente tener presente esto, pues quiz en algunos casos no nacimos para esta misin, lo cual no debe tomarse ni como derrota ni algo malo, simplemente no poseemos el perfil adecuado para esto, seguramente tendremos xito en otras tareas. Laboralmente el Coordinador no debe pertenecer al grupo quirrgico de trasplantes y para cuente con el apoyo operativo necesario, recomendamos que dependa directamente de la Subdireccin Mdica o equivalente. Sobra decir que para lograr el xito en la peticin de la anuencia familiar, es necesario contar con un espacio privado, amplio, como para poder ofrecer un asiento cmodo a un grupo de hasta 10 personas, que son las que en promedio ocurren al hospital en caso del fallecimiento de algn elemento. Este espacio a veces se ofrece a estas personas para que reposen o dormiten, pues el proceso de donacin en ocasiones tomas mas de 48 horas.

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CAPTULO I
DETECCIN, IDENTIFICACIN Y SELECCIN DE DONANTES
Objetivos. a) Conocer los diferentes tipos de donantes y los distintos rganos y/o tejidos a valorar para la donacin. b) Conocer las caractersticas de cada donante. c) Conocer cules son los distintos hospitales que pueden participar en la deteccin, extraccin y trasplantes de rganos y tejidos, que pueden confirmar sistemas un o multihospitalarios. d) Conocer las diferentes vas de deteccin de los posibles donantes, tanto de rganos como de tejidos. e) Conocer las enfermedades y hbitos personales que pueden contraindicar de manera absoluta o relativa la donacin de rganos y tejidos. f) Conocer que alteraciones hemodinmicas y de la perfusin tisular contraindicar la donacin de rganos. 1.- TIPOS DE DONANTES Donante vivo: Tejido regenerable: Sangre Mdula sea. rgano slido: Doble-rin nico segmento lateral izquierdo de hgado, de Padre a hijo. Semejante en caso de pulmn. Donante cadver: De acuerdo a la legislacin consideramos donante a toda persona fallecida que no haya manifestado en vida oposicin expresa a la donacin. La muerte puede sobrevenir por: A) PARO CARDIORESPIRATORIO IRREVERSIBLE .

B) MUERTE CEREBRAL.- Definida como el cese irreversible de todas las funciones del tronco y hemisferios cerebrales; la interrupcin de dichas funciones conlleva

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a una prdida absoluta de la capacidad respiratoria pero que puede recuperarse artificialmente, preservndose el automatismo cardiaco. La muerte cerebral se define en la Ley General de Salud, ttulo XIV, Artculo 344. La muerte cerebral se presenta cuando existen los siguientes signos: I Prdida permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a sensoriales; Ausencia de automatismo respiratorio, y estmulos

II

III Evidencia de dao irreversible del tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estmulos nocioceptivos. Se deber descartar que dichos signos sean producto de intoxicacin aguda por narcticos, sedantes, barbitricos o sustancias neurotrpicas. Los signos sealados en las fracciones anteriores debern corroborarse por cualquiera de las siguientes pruebas: I Angiografa cerebral bilateral que demuestre ausencia de circulacin cerebral, o II Electroencefalograma que demuestre ausencia total de actividad elctrica cerebral, en dos ocasiones diferentes con espacio de cinco horas. Las patologas que con mayor frecuencia conducen a la muerte cerebral son: traumatismos craneoenceflicos 40-60%, accidentes cerebrovasculares 30-45%, encefalopata anxico-isqumica 8-10% y tumor cerebral primario 2-4%. La incidencia de fallecimientos en muerte cerebral en Espaa, oscila entre 1 a 4%, y un 14% en las unidades de cuidados intensivos. Este hecho significa que la incidencia esperada de fallecimientos en situacin de muerte cerebral puede fijarse entre 50 a 60 personas/ao/milln de habitantes. Aunque estas cifras supondran un nmero elevo de donantes potenciales, existe una serie de circunstancias que producen la prdida de los mismos, como: Contraindicacin mdica para la donacin Problemas de mantenimiento del donante Negativa familiar de la donacin Negativa judicial de la donacin y otros problemas logsticos 16-32 % 7a9% 10-60 % 5-10 %

As el nmero de pacientes que fallecen en muerte cerebral y llegan a donar sus rganos (donantes reales o efectivos) se sita alrededor del 0.5 a 2 % de los xitos hospitalarios. Por esta razn es imprescindible que el Coordinador de Trasplantes articule

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los mecanismos adecuados en su medio hospitalario para detectar por sistema a todo paciente que fallece en muerte cerebral.

2.- VALORACIN DEL CADVER COMO DONANTE DE RGANOS Y TEJIDOS. La viabilidad de los rganos y tejidos depende en gran medida de la capacidad de los mismos para soportar la isquemia sin dao celular importante, tendremos que valorar la donacin segn ste parmetro. Por tanto, segn la situacin en la que se produzca la muerte, consideraremos la donacin de los diferentes rganos y tejidos. Donantes en muerte cerebral. rganos Riones, hgado, corazn, pncreas (glndula o islotes) Tejidos - Crneas. Donantes a corazn parado. Constituyen un grupo de pacientes que fallecen en paro cardiorrespiratorio irreversible, con un tiempo de isquemia caliente (tiempo transcurrido desde el xitos al enfriamiento de rgano), lo suficientemente reducido que permite la extraccin de rganos aptos para trasplante. Este tipo de donantes pueden ser valorados como donantes renales y de tejidos. Donantes fallecidos en parada cardiorespiratoria. Este grupo es el ms numeroso, tanto a nivel intra como extra hospitalario y podrn ser valorados como donantes de tejidos, con las contraindicaciones especficas de cada caso.

3.- SISTEMAS DE DETECCIN DE DONANTES. A) Sistemas Unihospitalarios. Se consideran centros de extraccin y/o trasplante, a aquellos hospitales que posean la autorizacin correspondiente por parte del Registro Nacional de Trasplantes. Segn la infraestructura, estar acreditado como: Centro de Trasplante.- El nmero de programas de trasplante ser variable, segn las necesidades poblacionales. Centro Extractor o Banco.- Todo aquel que posea la capacidad para el diagnstico de muerte cerebral y correcto mantenimiento del donante, as como los equipos mdico-quirrgicos necesarios para llevar a cabo la extraccin y preservacin de los distintos rganos y tejidos. Este hospital estar adscrito a un centro trasplantador para recibir ayuda en caso necesario.

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Pudieran existir centros sin capacidad de diagnstico de muerte cerebral y/o de mantenimiento del donante. En estos casos se proceder al traslado del donante potencial a un centro de referencia. B) Sistemas Multihospitalarios. Con lo referido anteriormente, un sistema multihospitalario, estar compuesto por un centro trasplantador, uno o varios centros extractores y cuantos centros detectores adscritos sean posibles a fin de detectar el mayor nmero de donantes posible. C) Sistema Intra-extrahospitalario. Este sistema se aplica exclusivamente a las crneas, en donde el centro implantador ha de disponer de un equipo mvil, con localizacin permanente y la posibilidad de realizar las pruebas de laboratorio post mortem que aseguren las mximas garantas del tejido a trasplantar.

4.- VAS DE DETECCIN DE LOS DONANTES Con todo lo referido hasta ahora y dependiendo del tipo de donantes, ser preciso utilizar diferentes vas de deteccin. En cualquier caso la responsabilidad recae en el Coordinador de Trasplantes, quien determinar las vas mas apropiadas segn el centro en que se desarrolle su trabajo y los mecanismos ms giles de acceso a la informacin. Donantes en muerte cerebral. Dado que las patologas neuro-quirrgicas son las que con ms frecuencia conducen al fallecimiento con muerte cerebral, el Coordinador ha de identificar a todos los pacientes con dao cerebral severo, el dato ms fiable para dar seguimiento es el Test de Glasgow. Ojos abiertos nunca al dolor al estmulo verbal espontneamente Respuesta verbal No responde Sonidos incomprensibles Palabras inapropiadas Conversa pero desorientado Conversa orientado

1 2 3 4

1 2 3 4 5

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Respuesta motora No responde En extensin (rigidez del descerebrado) Flexin anormal (rigidez d/decorticado) Flexin de retiro Localiza dolor Obedece Total

1 2 3 4 5 6 3-15

Puntuaciones inferiores a 7 indican una probable mala evolucin y exigen una estrecha vigilancia hasta el final de su evolucin, ya sea de recuperacin o desencadenamiento de una muerte cerebral. Otro grupo de pacientes son aquellos que han sufrido una parada cardiorespiratoria con reanimacin prolongada y subsecuente dao cerebral irreversible. En ambos casos, dado que los pacientes tienen necesidad de soporte ventilatorio y cuidados especiales, estarn ingresados en: a) b) c) d) e) f) g) h) Servicios de Urgencias Hospitalarias Unidades de Cuidados Intensivos Terapia Intensiva Unidades Coronarias Unidades de Politraumatizados Unidades de Reanimacin de Anestesia Servicios de Neurociruga Servicios de Neurologa

Va Administrativa. Control por parte del Coordinador de Trasplantes de los ingresos realizados al Servicio de Urgencias con patologas neuroquirrgicas graves, as como destino intrahospitalario e identificacin del paciente para su posterior seguimiento. Va Asistencial. Visita diaria del Coordinador a las distintas reas y unidades especiales en las que puede estar ingresado un posible donante. Aviso del personal mdico de stas reas ante la presencia de un paciente con muerte cerebral. Control de todas las tomografas axiales computarizadas realizadas por urgencia por los servicios de neurologa o neurociruga.

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Relaciones con otros centros. El establecimiento trasplantador puede hacer convenios con otros centros donadores o detectores. Donantes de Tejidos. Hablando exclusivamente de crneas, se requiere de un control de los casos de fallecimiento con paro cardio-respiratorio. Se cuenta en general con seis horas para realizar la peticin y la toma de los tejidos. Requiere de un apoyo por la red de deteccin (con enfermeras o trabajadoras sociales). Va Administrativa. Control de todas las defunciones acaecidas en la noche anterior. Va Asistencial. Aviso de la red de las defunciones que estn ocurriendo en ese momento. Donantes a corazn parado Por implementarse.

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CAPTULO II
VALORACIN CLNICA DEL DONANTE

1.- CRITERIOS GENERALES Tras la deteccin de un posible donante, es prioritario llevar a cabo una exhaustiva valoracin clnica del donante para evaluar su idoneidad como tal. Para llevar a cabo dicha valoracin clnica es importante seguir un proceso sistemtico que conlleva:

TABLA 1 VALORACIN CLNICA DEL DONANTE DE RGANOS 1.- Establecer de forma clara y precisa la causa de la muerte 2.- Revisin completa de la historia clnica: contraindicaciones absolutas. contraindicaciones relativas. hbitos personales 3.- Perfusin y oxigenacin tisular. 4.- Pruebas de laboratorio y gabinete.

Establecer la causa de la muerte.-Se trata de establecer de forma precisa la causa de la muerte del donante para descartar enfermedades infecciosas o tumorales metastsicas que puedan causar secuelas letales en el paciente trasplantado inmunosuprimido. Esto supone descartar aquellas enfermedades que puedan conducir a la muerte cerebral y que son contraindicacin para la donacin de rganos, tales como encefalitis o meningitis aguda bacteriana, empiema cerebral, absceso subdural, encefalitis viral aguda, meningitis asptica, neoplasias metastsicas del sistema nervioso central, infecciones del SNC por virus lentos y enfermedades degenerativas de etiologa desconocida o viral como: esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica, sndrome de Guillin-Barr, sndrome de Reye, etc. Revisin de la Historia Clnica. En la revisin de la historia clnica debe descartarse enfermedades preexistentes, hbito personal o tratamiento medicamentoso que pueda comprometer la funcin definitiva de un determinado rgano o conlleva la transmisin de una enfermedad a un receptor inmunodeprimido. Existen pocas contraindicaciones absolutas generales para la donacin de rganos:

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CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

TABLA 2 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS. 1.- Infeccin generalizada (bacteriana, viral o fngica) 2.- Neoplasias malignas de cualquier localizacin, salvo los tumores primarios de SNC, el carcinoma basocelular y el carcinoma in situ de tero. 3.- Enfermedad vascular arterioesclertica generalizada. 4.- Enfermedades sistmicas con repercusin sobre los rganos a trasplantar (colagenosis, vasculitis)

Infecciones de origen bacteriano. La transmisin bacteriana donante-receptor est bien documentada en la literatura. En el caso de los riones se cita una incidencia que vara ampliamente segn las series estudiadas, entre el 2.1% y el 23.4%. Sin embargo estos estudios no diferencias la transmisin directamente relacionada con el donante, de la contaminacin iatrognica que ocurre durante la extraccin/preservacin. De hecho, el donante parece la fuente menos probable de la contaminacin bacteriana. La evaluacin de la fiebre y la infeccin en un donante potencial es, a menudo, difcil por diversas razones. En primer lugar, por la premura de tiempo para realizar el trasplante y la escasa informacin disponible sobre el donante y en segundo lugar, por varios factores ligados al propio proceso causal de la muerte o estancia en la UCI, que pueden contribuir al enmascaramiento del proceso. Datos clnicos fundamentales ligados a la infeccin, como la fiebre o la leucocitosis, pueden ser secundarios a procesos de destruccin tisular (traumatismos, ciruga, reabsorcin de hematomas), lesiones hipotalmicas o a la utilizacin de esteroides (para luchar contra el edema cerebral) y exigen una cuidadosa valoracin. Cualquier signo actual de infeccin sistmica activa (inestabilidad hemodinmica, perfusin tisular inadecuada o disfuncin orgnica) en el donante debe hacernos rechazarlo como tal. Sin embargo, si podemos evaluar la utilizacin de estos rganos en el caso de que hayamos identificado el germen causante y se haya efectuado el tratamiento antibitico adecuado durante un perodo mnimo de 48 horas con signo de buena respuesta clnica, debindose continuar el tratamiento en el receptor. En algunos centros hospitalarios se extraen rganos de pacientes con bacteriemia por Neisseria meningitidis o Haemophilus influenzae, despus de un tratamiento adecuado, ya que son grmenes muy sensibles al tratamiento antibitico.

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Para la utilizacin de rganos de donantes portadores de infecciones bacterianas localizadas (respiratorias, urinarias,...) en tratamiento no existen reglas fijas, por lo que suele ser decisin del equipo que va a trasplantar ese rgano. Como lneas generales se sugiere que pueden utilizarse los riones de un donante con una neumona bien documentada causada por un germen no virulento. La presencia de una infeccin del tracto urinario bajo puede no contraindicar la donacin de rganos. Sin embargo la infeccin de vas urinarias altas que contraindica el trasplante renal, si no presenta signos de infeccin sistmica, no hace inviable la donacin de rganos a distancia tales como el corazn o el hgado. La presencia de microorganismos en el esputo, sin signos sistmicos de infeccin no contraindica la donacin de rganos, excepto pulmones. La infeccin tuberculosa incompletamente tratada es una contraindicacin absoluta para la donacin. En el caso de infeccin tuberculosa bien tratada, controlada y libre de sntomas, debe valorarse cada caso individualmente. Determinadas infecciones de transmisin sexual como gonorrea y sfilis, no contraindica la donacin, pero debe valorarse la posibilidad de aplicar tratamientos preventivos. Infecciones de Origen Vrico.- La infeccin viral activa, incluyendo hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, Citomegalovirus y herpes simple, son contraindicaciones absolutas a la donacin de rganos, al igual que la positividad de los Ac HIV. La positividad de las serologas frente a los marcadores de la hepatitis B y C no son actualmente una contraindicacin absoluta para la donacin, ya que los rganos de los donantes seropositivos pueden ser trasplantados a receptores seropositivos. De la misma forma, la seropositividad para citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, herpes simple y toxoplasma, no contraindican la donacin, ya que es posible tratar profilcticamente a los receptores seronegativos, evitando su infeccin. Neoplasias malignas.- Son excepcin los tumores primitivos del SNC y algunos cnceres cutneos (carcinoma Basocelular) no metastatizantes y el carcinoma in situ de tero. Con respecto a los tumores primitivos del SNC hay que hacer varias reflexiones. Hasta hace poco tiempo se han estado utilizando, sin restricciones, los rganos de donantes fallecidos por neoplasia maligna primitiva del SNC (glioblastomas, astrocitomas, meduloblastomas), dada la bajsima frecuencia de metstasis extracraneales de estos tumores. Sin embargo, en los ltimos aos, se han publicado algunos casos excepcionales de metstasis extracraneales de estos tumores casi siempre en relacin con ciruga craneal (craniectomias, colocacin de shunts ventriculo-sistmicos), radiacin o quimioterapia, aunque tambin espontneamente. Enfermedad vascular arterioesclertica avanzada Enfermedades sistmicas con repercusin sobre los rganos y tejidos a trasplantar (colagenosis, vasculitis..)

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CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Tabla 3 CONTRAINDICACIONES RELATIVAS 1. 2. 3. 4. 5. Edad superior a 60 aos Hipertensin arterial Diabetes mellitus Tratamientos de larga evolucin con frmacos que lesionen algn rgano en concreto.

Edad.- La necesidad de rganos para trasplante unido a los resultados aceptables obtenidos con los trasplantes realizados con rganos procedentes de donantes aosos ha conllevado que, en la actualidad, la edad del donante no sea una contraindicacin per se y que todo donante potencial deba ser evaluado en relacin a su situacin biolgica, valoracin analtica y filosofa individual de cada grupo de trasplante. Sin embargo, en lneas generales, edades superiores a 60 aos son excluyentes para la donacin de los rganos perfusibles (corazn, pulmn, hgado, pncreas y riones), pero no invalidan la donacin de tejidos. Hipertensin arterial (HTA).- Si la HTA es de comienzo reciente, bien tratada y no tiene repercusin visceral, no es una contraindicacin para la donacin; ahora bien, la HTA severa y la HTA maligna con contraindicaciones absolutas. Diabetes Mellitus (DM). La DM en individuos jvenes, de inicio reciente, fcil de controlar y sin repercusin sistmica, no contraindica la donacin de rganos. Se han realizado trasplantes con rganos procedentes de diabticos tipo I y II con buenos resultados. Adems, numerosos estudios demuestran la reversibilidad de las lesiones de la nefropatia diabtica despus del trasplante a receptores no diabticos. Ms de 5 aos de evolucin y datos patolgicos en el fondo de ojo pudieran descartar al donador. Tratamientos previos.- El consumo crnico e importante de frmacos nefrotxicos (fenacetina, cido acetilsaliclico, ibuprofen y litio) o hepatotxicos (paracetamol, cido acetilsaliclico y algunos psicofrmacos), pueden invalidar la utilizacin de alguno de esos rganos para el trasplante. HBITOS PERSONALES:

Alcoholismo crnico.- La ingesta etlica importante y de larga evolucin puede contraindicar la donacin heptica y cardaca pero, habitualmente, no la renal. Para valorarlo adecuadamente es necesario evaluar duracin, intensidad y repercusin orgnica.

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Factores de riesgo de ser HIV positivo.- Debe evaluarse con mucha cautela los donantes potenciales en los que se sospeche o conozca: adicin a drogas por va parenteral, promiscuidad sexual, estancia reciente en rgimen penitenciario y portadores de tatuajes, homosexualidad masculina (revisar si esta depilado o maquillado, manicurado), si es actor, bailarn peinador, cocinero. En todos ellos, es recomendable determinar, adems de los Ac HIV, el antgeno HIV para cubrir el periodo ventana desde la infeccin hasta la positividad de los anticuerpos. Dado que esta tcnica se realiza en muy pocos hospitales, en la mayora de los casos es preferible no utilizarlos como donantes, por el elevado riesgo que conlleva. PERFUSIN Y OXIGENACIN TISULAR Hay una serie de factores que es preciso evaluar ya que nos van a indicar una parte de la calidad de los rganos que vamos a extraer y trasplantar. Situacin hemodinmica.- Hay que valorar en las 24-48 horas anteriores: Periodos de hipotensin y oliguria (evaluando duracin y repercusiones), ya que la hipotensin prolongada puede daar muchos rganos. Los episodios hipotensivos de corta duracin y que remontan bien con la administracin de lquidos no contraindican la utilizacin de ningn rgano. Necesidades de empleo de frmacos inotrpicos (tipo, dosis y duracin), ya que algunos de ellos, a altas dosis, pueden mantener una buena TA pero conllevar una mala perfusin tisular de los rganos trasplantables. Parada cardaca.- Es preciso valorar si ha existido PCR, maniobras de resucitacin cardiopulmonar y tiempo de duracin de ambas. Una PCR prolongada puede contraindicar la utilizacin del hgado y del corazn. ENFERMEDADES VRICAS TRANSMISIBLES La posibilidad de transmitir enfermedades vricas a travs del trasplante de rganos y tejidos queda de manifiesto en la abundante literatura que hay al respecto. Las vas de transmisin que ms nos interesa controlar son el injerto y las transfusiones de sangre utilizadas a lo largo de todo el proceso. Pero tambin es posible que alguna de stas enfermedades curse en forma latente en el receptor y se ponga de manifiesto a lo largo del tiempo mediante la inmunosupresin necesaria para la conservacin del injerto. Si nos encontramos un resultado dudoso y precisamos su confirmacin es preferible utilizar una nueva muestra de sangre del donante, a repetir la tcnica en la misma muestra, e inclusive ante la duda descartar al donante.

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Virus linfotrficos.- Los virus mas conocidos con tropismo por los linfocitos T humanos, el HTLV-I y el HTLV-II tienen en comn ser retrovirus transmisibles por va sexual, transfusiones de elementos celulares sanguneos (no plasma o derivados), agujas de venopuncin contaminadas y a travs de la relacin materno filial, sobre todo en los nios alimentados con leche materna, mas que durante la relacin intrauterina o perinatal. La posibilidad de transmisin a travs de transfusiones disminuye con el tiempo de almacenaje. El HTLV-I se asocia a leucemia y linfoma cutneo de clulas T del adulto y a enfermedades neurolgicas crnico-degenerativas como la paraparesia espstica tropical y ciertas mielopatas. El HTLV-II no ha sido claramente asociado a ninguna enfermedad, aunque en un principio se aisl en dos pacientes con leucemia de clulas peludas, no se ha confirmado este hallazgo en otros pacientes con la misma enfermedad. La prevaleca de anticuerpos contra el HTLV-I es endmica en zonas de Japn, Islas del Caribe y partes de frica y Australia, llegando en ocasiones a afectar a un 15%18%. La seroprevalencia en donantes de sangre voluntarios de EEUU oscila entre un 0.016% y un 0.025% desde que en Noviembre de 1988 se generaliz su determinacin. En un estudio realizado en nuestro pas sobre 83091 muestras se detectaron 79 casos positivos, de los que solo se confirmaron 17 (0.020%) y nicamente uno desarrollo estigmas de la enfermedad. El HTLV-II prevalece entre los adictos a drogas por vas parenteral y es endmico entre la poblacin india de Amrica Central, nuevo Mxico y el Norte de Florida. Habitualmente no se determinan los anticuerpos contra el HTLV-I/II, previa a la extraccin de rganos. En nuestra experiencia, el anlisis retrospectivo de 67 muestras de fallecidos en muerte cerebral, la mayora donantes de rganos, muestra una incidencia nula Aun as, sera deseable introducir de forma rutinaria su determinacin entre los donantes potenciales de rganos y tejidos y donantes voluntarios de sangre. Virus de la Inmunodeficiencia humana.- El virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) puede ser transmitido por el trasplante de rganos y tejidos. Aunque la bsqueda de anticuerpos contra el HIV se ha generalizado en los donantes de rganos y tejidos y donantes voluntarios de sangre desde 1985, en que se pudo utilizar una tcnica de enzimoinmunoanlisis (ELISA), algunos casos recientes demuestran que, aunque pequeo, el riesgo de transmisin persiste. Existe la posibilidad de un resultado falsamente positivo, (en esto es muy importante si el donante pertenece a un grupo de riesgo), que pudiramos descartar en al menos dos nuevas determinaciones en muestras de sangre distintas y confirmarlas posteriormente mediante Western Blot o radioinmuno-precipitacin (RIPA), o mejor aun con tcnicas de amplificacin del genoma viral capaces de identificar la secuencia de cidos nucleicos del virus, la PCR. Mayor riesgo existe en aquellos casos en que el resultado pueda ser un falso negativo. Esta circunstancia pudiera darse si la determinacin la hacemos relativamente 23

prxima a la infeccin, cuando aun no se han desarrollado un nivel detectable de anticuerpos. Este periodo de tiempo hasta la seroconversin se denomina periodo ventana y puede oscilar entre dos o tres semanas y seis meses. Los reactivos utilizados regularmente son incapaces de detectar la presencia de anticuerpos durante este periodo ventana, que pudiramos acortarlo hasta 14 das mediante la bsqueda del antgeno p 24, una protena del core, si bien no nos eliminara todo el riesgo y su utilizacin rutinaria en todas las vas de transmisin posible (donantes de rganos y tejidos y donantes voluntarios de sangre) supondra un alto coste para evitar un riesgo aparentemente pequeo. De todas formas con la determinacin del antgeno VIH no podramos detectar la infeccin en fase intracelular, lo que nicamente sera posible mediante la amplificacin de la PCR del genoma viral a partir de lisados de leucocitos. La implantacin adicional sistemtica de alguna de estas pruebas para minimizar el riesgo de transmisin es un tema en discusin para evaluar la relacin coste-beneficio. Otras posibilidades de resultado falsamente negativo es que el donante haya recibido un nmero de transfusiones importante que pudiera diluir la muestra de sangre no permitiendo detectar un nivel suficiente de anticuerpos. Para evitarlo sera conveniente extraer las muestras precozmente. Lo que deberemos hacer, como coordinadores, es conocer y minimizar estos riesgos y obtener la mxima informacin de los antecedentes y costumbres del potencial donante a travs de la historia clnica realizada en su entorno familiar y social. VIRUS HEPATOTRICOS Virus de la hepatitis B El virus de la hepatitis B (VHB) es un virus hepatotropo que pertenece a la familia de los hepadnavirus. La infeccin por VHB se halla extendida por todo el mundo con una prevalencia desigual y se detecta mediante la presencia en suero del antgeno de superficie s (Hbs Ag). Deberemos descartar la existencia de Hbs Ag en el suero de todos los donantes de rganos y tejidos. Su presencia nos har descartar el hgado del donante como rgano trasplantable pues la incidencia de morbi-mortilidad en estos receptores es altsima a pesar de los tratamientos de inmunizacin pasiva empleados. Podemos ofrecer el resto de rganos a equipos de trasplante en cuyas listas de espera haya pacientes as mismo Hbs Ag positivos. Virus de la Hepatitis C El virus de la hepatitis C (VHC) es un virus hepatotropo que pertenece a la familia de los flavivirus. En la actualidad no es posible detectar directamente los 24

antgenos del VHC, pero s la respuesta inmune frente a ellos, es decir, los anticuerpos (Ac HVC). Una vez superados los test serolgicos de primera generacin, introducidos en 1989, pero su baja especificidad con numerosos falsos positivos y tener un periodo ventana muy prolongado, hoy en da disponemos de tests de segunda generacin que incorporan los cuatro antgenos identificados del virus C: Tres de ellos no estructurales, 51-1, el C-100-3 y el C33c y otro estructural de la regin del core, el C 22-3. La transmisin del VHC a travs de los rganos y tejidos trasplantados es conocida y se asocia a una alta morbilidad en los receptores. La actitud frente a un donante con Ac. Del VHC positivos ser similar a la referida ante un portador del antgeno del VHB. Virus de la hepatitis D El virus de la hepatitis D (VHD), descubierto en 1977, es un virus defectivo que para su replicacin necesita la presencia del virus de la hepatitis B (VHB), por esto la infeccin delta se presenta de forma exclusiva con Hbs Ag positivo. Existen dos formas de infeccin por el VHD: la coinfeccin (VHG+VHD) que da lugar a una hepatitis aguda muy agresiva y la sobreinfeccin (VHD en portador crnico del VHB) que da lugar a una hepatitis crnica activa. Citomegalovirus La infeccin por citomegalovirus (CMV) es la complicacin infecciosa mas frecuente en el post-trasplante. Existen tres mecanismos de afectacin: la primoinfeccin, la reactivacin de un virus latente o la reinfeccin por un virus de diferente cepa. En Mxico cerca del 80% de la poblacin adulta, tiene anticuerpos anti-CMV (Ac CMV), porcentaje que aumenta con la edad y en los estratos sociales menos favorecidos.

ENFERMEDADES NEOPLSICAS TRANSMISIBLES La transmisin de enfermedades neoplsicas a travs del trasplante de rganos, vehiculizadas por el injerto son raras hoy en da, si bien han sido descritas en la literatura medica un amplio abanico de posibilidades que corresponden a la primera poca de los trasplantes de rganos en la dcada de los aos setenta. Las clulas neoplsicas de un donante trasplantadas a un receptor inmunodeprimido pueden no solo sobrevivir, sino multiplicarse, invadir estructuras vecinas metastatizar a distancia. Segn el Prof. I. Penn del Registro de Tumores Trasplantados de Cincinnati, Ohio, EEUU, han sido trasplantados 224 rganos de donantes que padecan algn tipo de 25

cncer o haban sido tratados aos antes de alguna enfermedad neoplsica. El riesgo de aparicin de malignidad en el receptor, desde pocos das a varios meses despus del trasplante, en estos casos es del 44%-46%, incluyendo metstasis a distancia en la mitad de ellos. Deberemos analizar estas cifras en su contexto real, ya que corresponden a un periodo de mas de 30 aos en el que se han realizado mas de 150.000 trasplantes de diferentes rganos. Hoy en da, en la dcada de los 90, con los mtodos diagnsticos y una cuidadosa seleccin de los donantes, la transmisin de una neoplasia al receptor, aunque posible, es extremadamente rara. COMO PREVENIR EL TRASPLANTE DE UNA NEOPLSIA La mayora de neoplasias transmitidas a travs de rganos extrados a donantes afectados de cncer corresponden a la primera poca del trasplante. Hoy en da conocemos las repercusiones al implantar un rgano afecto de enfermedad neoplsica en un receptor inmunodeprimido y, aunque posible, esta situacin es rara si hacemos una cuidadosa seleccin de los donantes. Es prioritario realizar una econografa abdominal a los donantes que nos permitir valorar no slo los rganos a extraer: riones, hgado, pncreas, sino observar posibles tumoraciones que puedan ser examinadas mediante una biopsia preoperatoria. Una vez en la mano del cirujano debemos valorar cuidadosamente los rganos extrados. El hallazgo de un ndulo nos obliga a biopsiarlo y si la reseccin es posible con amplios mrgenes, puede permitir la viabilidad y trasplante del rgano. Una neoplasia renal no excluye la utilizacin y trasplante del rin contralateral. En ambos casos el seguimiento de los receptores deber ser meticuloso y frecuente, mediante TAC o resonancia magntica para detectar posibles recidivas tempranamente. Ante la ausencia de antecedentes de HTA o malformacin arterio-venosa documentada, deberemos intentar establecer, con los mtodos diagnsticos a nuestro alcance, la causa de la hemorragia cerebral espontnea. Medir los niveles de orina o suero de B-HGC puede ser de utilidad para descartar que no se trate de una metstasis de carcinoma de clulas germinales (coriocarcinoma), tanto en mujeres como en varones, sobre todo jvenes. As mismo deberemos descartar un embarazo en mujeres en edad frtil, como causa de niveles elevados de B-HGC. Se han descrito varios casos de rganos trasplantados con enfermedad neoplsica, cuyos donantes, principalmente mujeres en edad frtil, haban fallecido a consecuencia de una hemorragia cerebral espontnea, siendo la causa subyacente una metstasis de coriocarcinoma. Es obligado buscar antecedentes en la historia obsttrica y ginecolgica de las mujeres donantes que nos ayuden a pensar en esta posibilidad. Actuaremos con cautela ante los donantes multirganicos, pero no es necesario rechazar a todos los potenciales donantes con antecedentes de neoplasia. 26

Podremos aceptar como donantes los afectados de carcinomas cutneos de bajo grado como los basocelulares, que rara vez metastatizan y algunos espinocelulares que solo dan metstasis regionales en la zona expuestas al sol: manos y cara. As mismo, podemos valorar aceptar como donantes a mujeres con antecedentes de carcinoma in situ de cuello uterino y de naturaleza no invasiva, sobre todo si el periodo libre de evidencia tumoral es largo. Ms cautos seremos con aquellos donantes con antecedentes de neoplasia digestiva intestinal, especialmente del tramo colono-rectal, aunque haya sido tratada con xito, pues ms del 30% pueden cursar con micrometstasis hepticas, que se pongan de manifiesto en el receptor inmunodeprimido. La duda estriba en cuanto tiempo debe transcurrir para considerar a un enfermo neoplsico curado totalmente. El seguimiento clnico-evolutivo realizado y la curva de los marcadores tumorales pueden sernos de utilidad ante una decisin difcil y poco recomendable por la posibilidad de recidivas a largo plazo de este tipo de tumores. Los tumores primitivos cerebrales raramente metastatizan fuera del SNC. Podemos utilizar los rganos de estos donantes para ser trasplantados siempre y cuando no hayan sido tratados con radioterapia, quimioterapia, derivaciones sistmicas o mediante ciruga craneal previa, dado que estos procedimientos pueden suponer vas de diseminacin de la neoplasia primitiva. As mismo, deberemos asegurarnos con los medios diagnsticos a nuestro alcance que se trata de una neoplasia primitiva (biopsia confirmativa) y que no hay metstasis extracraneales. Es recomendable en todo donante con antecedentes o diagnstico de enfermedad neoplsica plantearse un estudio exhaustivo necrpsico postextraccin. En Espaa alrededor de un 4% de donantes de rganos y tejidos fallecen a consecuencia de un tumor primitivo cerebral, lo que supone un nmero no despreciable de rganos trasplantables. Estaremos obligados a tomar todas las precauciones posibles para evitar la transmisin de una neoplasia al receptor, pero los datos disponibles hasta ahora no avalan el rechazo sistemtico de estos donantes. En una amplia revisin de la literatura no se ha encontrado ningn caso descrito de transmisin de enfermedad neoplsica a travs del trasplante de rganos procedente de un donante con tumor primitivo del SNC sin metstasis extracerebrales ni manipulacin diagnstico-teraputica previa, aunque la posibilidad pueda existir. Se ha realizado ms de 150.000 trasplantes de rganos slidos y la transmisin de neoplasias es escasa, sobre todo de la primera poca de los trasplantes. Hoy en da con una cuidadosa seleccin de los donantes la transmisin de una neoplasia inadvertidamente, es un hecho muy raro.

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ENFERMEDADES BACTERIANAS TRANSMISIBLES Sfilis (les) La serologa lutica es de acostumbrado uso determinarla en todos los donantes de rganos y tejidos, si bien es una enfermedad de difcil transmisin a travs del trasplante, dado que el germen causal acostumbra a acantonarse en ganglios y LCR, siendo ms fcil su transmisin por va sexual o transplacentaria. En cualquier caso su deteccin en el donante no sera motivo para rechazar los rganos a trasplantar dado el fcil tratamiento con penicilina en el posible receptor. Su determinacin de forma rutinaria nos puede permitir conocer de forma indirecta el hbito y costumbres sexuales del potencial donante y el riesgo para otras enfermedades transmisibles. Tuberculosis Se han descrito casos de transmisin de la tuberculosis a travs del trasplante de rganos. A todo donante deberemos realizarle una Rx de trax y una PPD (prueba de la tuberculina). Rechazaremos los donantes con signos de infeccin activa. En el resto, en caso de posibilidad evidente o sospechosa podemos plantearnos un tratamiento con isoniacidas (INH) en el receptor durante un ao. Bacterias Otras bacterias ms habituales en las unidades especiales de mantenimiento de donantes hospitalarias y quirfanos que pudieran ser responsables de cuadros de sepsis e inestabilidad hemodinmica debern hacernos tener en cuenta una serie de medidas profilcticas para detectarlas y evitar sus efectos. Entre estas medidas de profilaxis realizaremos regularmente a todos los donantes cultivos de sangre, orina y aspirado bronquial, as como cultivos de los lquidos de perfusin y conservacin de los rganos a trasplantar. La incidencia bacteriana en lquidos de preservacin vara entre 2.1% y 23.4%, segn los lquidos utilizados y la profilaxis antibitica empleada. Mientras el donante potencial est en la unidad de mantenimiento prestaremos especial atencin a los cuidados de asepsia y cambios temporales de catteres y tubo endotraqueal, vas ms propicias a la entrada de grmenes. En caso de infeccin sistmica nos plantearemos rechazar el donante, a menos que conozcamos el agente causal, hayamos efectuado un tratamiento adecuado durante un perodo de una 48h. Con buena respuesta clnica y nos propongamos seguir el mismo tratamiento en el receptor.

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As mismo y aunque no haya signos clnicos muy evidentes de infeccin bacteriana deberemos valorar con esmero aquellos donantes que puedan pertenecer a los grupos de riesgo de infeccin, como son: quemados, ahogados y aquellos que han permanecido bajo ventilacin mecnica y han sido portadores de vas de infusin durante largo tiempo. Por otra parte, las serologas infecciosas positivas a salmonella, brucella y otros agentes no nos deben hacer rechazar los rganos, dado que en la mayora de estos casos la positividad suele darse en portadores sanos con reservorio en el tubo digestivo, sin transmisin a travs del rgano y con fcil tratamiento en el receptor. En los protocolos de todos los grupos de trasplantes se puede leer un apartado que seala los criterios de exclusin de los donantes. La experiencia acumulada en la mayora de los trasplantes de rganos slidos, unido a la escasez de rganos para hacer frente a una cada vez mas abultada lista de espera han contribuido a flexibilizar al mximo las contraindicaciones para la donacin de todos los rganos slidos. Desde un punto de vista terico, si los mtodos de preservacin han sido adecuados y la tcnica quirrgica correcta, todo rgano que funciona en un donante debe reproducir su funcin una vez trasplantado a un receptor. Adems, determinados rganos como el hgado y el rin que sufren agresiones de tipo isqumico y txico que desvirtan transitoriamente su funcin, pueden recuperarse ntegramente en el receptor. 2.- CRITERIOS ABSOLUTOS DE EXCLUSIN DE DONANTES nicamente existen tres criterios absolutos de exclusin de donantes: las neoplasias malignas, incluidas algunas del sistema nervioso central, la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana y la sepsis bacteriana o viral no controlada con tratamiento adecuado. Si el donante presenta un dao estructural presumiblemente irreversible de algn rgano, esto no contraindica la donacin de los restantes, siempre que el funcionamiento de estos sea adecuado. Aunque clsicamente se aceptaba que los donantes fallecidos de tumores malignos del sistema nerviosos central (fundamentalmente el glioblastoma multiforme) eran aptos para la donacin, en la actualidad, muchos equipos los rechazan, concretamente el glioblaston multiforme, dado que , son ya significativos los casos descritos de metstasis extracraneales de estos tumores, sobre todo, si han sido sometidos a un procedimiento quirrgico previo. No hay ninguna duda sobre la utilidad de los donantes que han sufrido una infeccin que se encuentra adecuadamente controlada con tratamiento antimicrobiano. Por tanto, son contadas las causas de exclusin de donantes en su totalidad, la mayora de la veces la evaluacin de cada rgano por separado determinar su utilizacin final.

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3.- EVALUACIN DEL DONANTE RENAL Tabla 1 CRITERIOS DE SELECCIN DE LOS DONANTES RENALES

EDAD: Recin nacidos- menores de 65 aos: discutible DATOS DE LA HOSTORIA CLNICA a) No antecedentes de hipertensin arterial: muy discutible b) No diabetes Mellitus: discutible. c) No antecedentes de necropsia recientemente a excepcin de algunas del sistema nervioso central. d) Ausencia de enfermedad renal primaria. e) No sepsis vrales ni bacteriana no controladas. DATOS ANALTICOS EXCLUYENTES a) Presencia de proteinuria en rango nefrtico. b) Elevacin de la creatinina o urea sericas crnicamente. c) Positividad para virus de la hepatitis B: muy discutible. Se pueden trasplantar riones de donantes antgeno australiano positivo a receptores portadores de este virus. d) Positividad serolgica para el virus de la inmunodeficiencia humana. DATOS DE LA PERFUSIN a) Isquemia caliente < 60 minutos. b) Coloracin plida adecuada tras la perfusin.

En principio todo paciente que presente una funcin renal normal o un deterioro agudo de la misma causa reversible puede ser donante renal. Una vez aceptado el donante renal, tras realizarse la extraccin, algunos riones han de ser desechados por sus alteraciones macroscpicas, fundamentalmente las vasculares o las del parenquima renal (3). No son aprovechables los riones en los que se descubren amplias zonas cicatriciales.(esclerosis) o un tumor o una poliquistosis; y difcilmente se podrn implantar los riones en herradura o los fracturados por severos traumatismos. Por el contrario, las alteraciones vasculares congnitas, las ateroescleroticas o las yatrogenicamente producidas en la extraccin pueden ser reparadas en muchas ocasiones por cirujanos expertos, haciendo vlidos esos riones.

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Los tiempos de isquemia fra y caliente pueden limitar tambin la viabilidad de un rin trasplantado. No obstante, hoy se aceptan perodos de isquemia largos que van hasta 60 minutos en la caliente y 35-40 horas en la fra. En resumen todo paciente en muerte cerebral menor de 75-80 aos, con funcin renal normal y sin antecedentes de nefropata crnica es susceptible de ser donante renal. La visin macroscpica de los riones y vasos sanguneos darn la clave sobre la validez final de estos rganos. A veces, la biopsia nos puede ayudar ante hechos o alteraciones que nos planteen dudas: cuando hay isquemias calientes prolongadas podemos descartar la necrosis cortical y si existen zonas sospechosas de tumor nos permitir conocer su histologa

4.- EVALUACIN DEL DONANTE HEPTICO TABLA II CRITERIOS DE SELECCIN DE LOS DONANTES HEPTICOS EDAD: 6 meses a 60 aos: discutible. SITUACIN HEMODINMICA: a) Presin arterial sistlica: mayor 100 mmHg: discutible. b) Presin venosa central mayor de 5 cm de H2O: discutible c) PO2 y saturacin de Hb aceptables: discutible. d) No hipotensin prolongada mas de 20 minutos: discutible e) No parada cardaco transitoria: discutible f) Drogas vasoactivas: discutible. Dopamina: dosis no mayor de 10 mcg/Kg/min. Vasopresina: dosis moderadas. CONTRAINDICACIONES. a) Hepatopatia previa. b) Severo traumatismo heptico: discutible. c) Infeccin intrabdominal no controlada. d) Intoxicaciones que afecten al hgado. e) Estancias mayores de 7 das en UVI: muy discutible. f) Aumento de bilirrubina y/o transaminasas por encima de los limites normales: muy discutible. g) Incompatibilidad grupo sanguneo ABO si no es una urgencia O. h) Ciruga abdominal o hepatobiliar previa: muy discutible.

Con el tiempo, todos y cada uno de los criterios se han ido flexibilizando y como en el rin, la visin macroscpica del hgado se ha convertido en criterio mas valido para su seleccin y utilizacin. Pero por desgracia, no estn claramente tabuladas las 31

condiciones macroscpicas ideales que debe tener un hgado y muchas veces las evaluaciones de este se basa mas en las experiencias personales de los cirujanos que en criterio cientficamente asentados. Son vlidos los hgados que presentan un aspecto sonrosado, de tacto liso, consistencia blanda y borde agudo y adems no tienen apariencia esteatsica (amarillo moteado). La coloracin, la consistencia y el tacto de la superficie son parmetros muy importantes que los cirujanos valoran siempre. Hgados con aspecto extremadamente plidos, rojos oscuros o cianticos suelen considerarse hgados isqumico, no viables, que adems, aparecen duros al tacto y con bordes romos. Los hgados que presentan estas alteraciones pero en un grado leve, pueden aceptarse para su utilizacin en pacientes con urgencia 0. No se aceptarn hgados cirrticos, poliqusticos o con neoplasias. Las roturas hepticas, segn su localizacin, se valorarn cuidadosamente; pero en general se podrn reparar o incluso, utilizar segmentos hepticos como injertos parciales. De particular inters es la esteatosis. Algunos desechan los hgados que tienen mas de un 30% de infiltracin grasa, pero, lo cierto, es que no se conoce donde est el limite exacto de infiltracin que hace al rgano inviable. Hgados con esteatosis severas superiores al 50% no deben implantarse. 5.- EVALUACIN DEL DONANTE CARDACO TABLA III CRITERIO DE SELECCIN DE LOS DONANTES CARDACOS EDAD: Varones < 35, Mujeres < 40: discutible HISTORIAL CLNICO: a) ECG normal b) PESO+/- 25% DEL RECEPTOR c) Infusin de dopamina no superior a 10 mcg/kg/min: discutible d) Compatibilidad de grupo sanguneo ABO. e) Ausencia de neoplasia, infeccin sistemtica y de traumatismo torcico significativo. f) Ac anti HIV, antgeno de superficie de la hepatitis B HBs y anticuerpos anti C negativos. g) Ausencia de resucitacin cardiopulmonar. h) Si hubo parada cardaca y la situacin es estable valorar ECG, ECO y enzimas. (para receptores en situacin critica).

En general, los equipos cardacos son menos dados a la visin macroscpica de corazn, si previamente los criterios de seleccin de sus donantes no se cumplen. Se prefieren corazones con una viva contractibilidad, no impregnados de catecolaminas y sin enfermedad coronaria. As, en general son desechados todos los corazones de tamao

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ms pequeo de lo esperado, los hinchados con dbil contractibilidad, y los contusionados o con hemopericardio.

6.- VALORACIN PULMONAR TABLA IV CRITERIOS DE SELECCIN DE LOS DONANTES PULMONARES EDAD: Menor de 55 aos. HISTORIAL CLNICO: RADIOGRAFA DE TRAX: Normal del lado a extraer (contusin o hemotorax contralateral no contraindica la donacin). PO2 > 300 mmHg con FO2 = 1, PEEP = 5 cm de H2O: durante cinco minutos. No aspiracin. Fibrobroncoscopia sin evidencia de secreciones purulentas. No historia previa de neoplasias ni enfermedades sistmicas. No historia de tabaquismo. No traumatismos, ni contusiones, ni ciruga previa en el pulmn a extraer.

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CAPTULO III MUERTE ENCEFLICA 1.- INTRODUCCIN Actualmente los programas de trasplante de rganos siguen encontrando la mayor dificultad para su desarrollo en el insuficiente nmero de rganos disponibles para trasplantes. El aprovisionamiento de rganos sigue realizndose mayoritariamente a partir de rganos provenientes de cadveres en situacin en muerte enceflica. Por ello el diagnstico de muerte enceflica es un elemento clave dentro del proceso de procuracin de rganos para trasplantes. No es misin del coordinador de trasplantes la realizacin del diagnstico de muerte enceflica. No obstante, el coordinador debe conocer pormenorizadamente los elementos que configuran el diagnstico. Varias son las razones que justifican esta afirmacin, pero atenindose a algunas de las mas practicas, se pueden afirmar que Al conocer adecuadamente el concepto y los elementos diagnsticos de muerte enceflica el coordinador podr 1.- Mejorar la informacin que se demanda sobre la muerte enceflica durante las actividades de divulgacin de los programas de trasplantes, 2.- mejorar las relaciones con los familiares de los potenciales donantes, al responder con precisin y exactitud las preguntas que sobre muerte enceflica les realicen aquellos, 3.- Asesorar al personal sanitario no habituado a las prcticas diagnosticas de muerte enceflica, y 4.Colaboracin logstica (gestin de elementos instrumentales, tasas sricas de frmacos, etc...) en los casos de especial dificultad diagnstica y que precisen, por tanto elementos instrumentales no habituales para el diagnstico. 2.- EL CONCEPTO DE MUERTE ENCEFLICA El fallecimiento de un ser humano, definido en trminos biolgicos, no es un evento instantneo sino un proceso progresivo durante el que van extinguindose las distintas funciones de los rganos corporales, para finalizar cuando todas las clulas del organismo han cesado irreversiblemente su funcin. La ausencia de cualquier tipo de movimiento corporal (incluyendo movimientos respiratorios y latido cardaco) haba sido durante milenios el signo mas aceptado para distinguir el adentramiento de la muerte en el individuo. Ello estaba justificado por el hecho de que a partir del cese de los movimientos cardacos y respiratorios se desarrollaban rpida e irremediablemente mltiples procesos de desestructuracin orgnica (rigidez, putrefaccin, etc.,) identificados con la muerte. En la actualidad, el fracaso completo e irreversible de las funciones del sistema nervioso central es la autentica frontera entre la vida y la muerte del ser humano. Varias son las razones para esta aseveracin, aunque quizs la principal sea el hecho de que el fracaso neurolgico completo se acompaa irremediablemente del cese de las funciones cardaca y respiratoria, y en consecuencia el desencadenamiento inmediato del proceso de la muerte. No obstante gracias a las tcnicas de soporte antes mencionadas, es 34

posible diferir durante unas horas, o das, el cese de la funcin cardiaca. Esa situacin de afectacin irreversible del sistema nervioso central, con incapacidad para el mantenimiento espontneo de la homeostasis corporal, con funcin cardiocirculatoria espontnea (aunque a veces con apoyo farmacolgico) y ventilacin asistida, es definida como muerte enceflica, y reconocida en muchos pases del mundo como la muerte legal del individuo. No todas las escuelas mdicas aceptan el mismo concepto de muerte enceflica. En consecuencia, los criterios diagnsticos son diferentes segn el concepto empleado. Los tres principales conceptos de muerte enceflica son: 1.- Concepto de muerte enceflica global. Implica el cese irreversible de las funciones neurolgicas de hemisferios cerebrales y tronco de encfalo. El mas difundido de los conceptos de muerte enceflica. Los criterios diagnsticos incluyen: Examen clnico y varios tes que exploran funciones de sistema nervioso central (electroencefalograma.) o fenmenos relacionados con la muerte enceflica (cese de la circulacin intracraneal usando tests de flujo sanguneo cerebral, etc...). Este es el concepto utilizado en Espaa y en la mayor parte de los pases europeos, y al que nos referiremos en el desarrollo posterior del tema. 2.- Muerte trancoenceflica. Se define como la prdida irreversible de la capacidad de la conciencia combinada con la capacidad de respiracin espontnea. El diagnstico puede ser establecido exclusivamente con el examen clnico. No se requieren pruebas instrumentales. 3.- Muerte neocortical. Esta nueva formulacin de muerte enceflica emergi en los ltimos aos. Se define como la prdida de ambos componentes de la conciencia (contenido de la conciencia, y despertar). 3.- DIAGNSTICO DE MUERTE ENCEFLICA

PRERREQUISITOS Y CONDICIONES PREVIAS AL DIAGNSTICO TABLA I 1.- COMA DE ORIGEN CONOCIDO 2.- PRERREQUISITOS -PRESION ARTERIAL NORMAL -NO HIPOTERMIA SEVERA (TEMPERATURA > 35) -AUSENCIA DE EFECTOS DE DROGAS NEURODEPRESORAS -AUSENCIA DE EFECTOS BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES -AUSENCIA DE EFECTOS DE ANTICOLINERGICOS

El cerebro del paciente en muerte enceflica es un rgano en el que se han perdido todas las funciones intrnsecamente neurolgicas. No obstante, pueden persistir, durante 35

algn tiempo, algunas funciones no especficamente neurolgicas (neuroendocrinas, etc...), existiendo adems, en la mayora de los pacientes algn grado de actividad metablica, atribuible a la persistencia de actividad de las clulas gliales y de actividad metablica basal de algunos grupos neuronales. El diagnstico de muerte enceflica debe ser realizado por los mdicos que atienden al paciente, siendo imprescindible que tengan experiencia en diagnstico neurolgico. Las pruebas instrumentales que se practiquen para el diagnstico (EEG, potenciales evocados, arteriografia) es conveniente, aunque no imprescindible, que sean interpretadas por mdicos especialistas. Previo a la realizacin del diagnstico de muerte enceflica es imprescindible conocer la causa de la lesin cerebral. Los accidentes cerebrovasculares, los traumatismos craneoenceflicos y las encefalopatias anoxicas son las causas mas frecuentes de muerte enceflica. Uno de los conceptos imprescindibles de establecer antes del diagnstico de muerte enceflica es el de la irreversibilidad del dao cerebral. Aunque no hay normas estrictas establecidas, se recomiendan unos periodos mnimos de observacin, que son variables dependiendo de la patologa causante del coma. En general se recomienda mayor periodo de observacin para las encefalopatias isquemico-anxicas que para las lesiones traumticas o vasculares. No obstante, los periodos de observacin pueden acortarse significativamente cuando para el diagnstico de muerte enceflica se emplean mtodos complementarios que exploran fenmenos tales como la parada circulatoria cerebral. Antes de realizar la exploracin clnica deben de cumplirse una serie de prerrequisitos o condiciones generales bsicas para evitar su posible interferencia en el diagnstico de muerte enceflica. As, es conveniente la exclusin de la existencia de hipoxia, hipercapnia, alteraciones electrolticas, alteraciones del equilibrio acido-base, etc... Es igualmente imprescindible descartar que el paciente est bajo efectos de agentes fsicos, como la hipotermia inducida, aunque no hay que olvidar que la muerte enceflica conlleva con frecuencia la hipotermia espontnea. No obstante, dado que la hipotermia profunda puede simular alguno de los signos clnicos de muerte enceflica, es conveniente realizar una monitorizacin de la temperatura central (timpnica, esofgica o rectal) y en caso de hipotermia severa recalentar al paciente para que la temperatura alcance al menos los 35C. Los efectos neurodepresores o paralizantes de determinados frmacos, frecuentemente empleados en el tratamiento de pacientes neurolgicos crticos obliga a descartar su influencia sobre la exploracin clnica de los pacientes en los que se sospecha muerte enceflica. Es importante destacar que el paciente se encuentre bajo el efecto de frmacos como de barbitricos (tiopental, fenobarbital), benzodiacepinas (midazolam), sedantes (propofol...), paralizantes musculares (Atracurio, Pancuronio, etc..), anticolinrgicos (atropina, etc...) mrficos, etc... que pudieran simular la exploracin fsica de un paciente en muerte enceflica. En los casos en que los pacientes se encuentren bajo el efecto de alguno de estos frmacos, se emplearn frmacos antagonistas 36

especficos (flumacenil para las benzodiacepinas, naloxona para los efectos clnicos de los mrficos, etc...) en el caso de que se disponga de ellos, y en todo caso ser preciso incrementar las pruebas instrumentales para el diagnstico, recurriendo a aquellas que no se vean influenciadas por tales frmacos, y entre las que destacan las pruebas que constatan la parada circulatoria cerebral (arteriografia convencional, estudios de perfusin con radioisotopos, sonografia doppler trascraneal). Antes de plantear el posible diagnstico de muerte enceflica es requisito indispensable la presencia de una situacin hemodinmica estable, sobre todo la presencia de una tensin arterial normal, ya que la hipotensin arterial severa puede tambin simular la muerte enceflica. Antes de realizar pruebas diagnsticas de muerte enceflica que puedan tener un efecto deletreo sobre el cerebro es aconsejable realizar aquellas que no afectan al mismo, ya que en el caso de no confirmarse la muerte se podran sobreaadir dao al mismo. As, el test de la apnea (que produce hipertensin endocraneal) debe ser la ltima exploracin clnica en realizarse. En pacientes sometidos a tratamiento con frmacos depresores, y antes de retirar estos, es aconsejable realizar estudios diagnsticos de muerte enceflica que no se influyan por los aquellos (potenciales evocados, arteriografia, doppler...) y en los que sustentar la retirada de tratamiento. Para la demostracin del cese de todas las funciones neurolgicas el mejor elemento diagnstico es la exploracin clnica. Sin embargo varios fenmenos intracraneales acompaan la muerte enceflica.

TABLA II FENMENOS INTRACRANEALES RELACIONADOS CON LA MUERTE ENCEFLICA 1.- PARADA CIRCULATORIA CEREBRAL 2.- AUSENCIA DE ACTIVIDAD BIOELCTRICA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 3.- DISMINUCIN DEL CONSUMO CEREBRAL DE OXIGENO 4.- OTROS.

La demostracin de tales fenmenos puede ser muy til para establecer el diagnstico y tambin la irreversibilidad del proceso. Es importante sealar que la presencia de tales fenmenos no es sinnimo de muerte enceflica. As, es posible, encontrar, por ejemplo, pacientes con electroencefalograma plano que mantienen actividad troncoenceflica. Es tambin importante resear que no todos los test tienen la 37

misma exactitud para el diagnstico de muerte enceflica. Los tests neurofisiolgicos y los que estudian flujo sanguneo cerebral son los que tienen mayor correlacin con la muerte enceflica. 4.- EXPLORACIN CLNICA DEL PACIENTE EN MUERTE ENCEFLICA

TABLA III PROTOCOLO DE EXPLORACIN CLNICA PARA EL DIAGNSTICO DE MUERTE ENCEFLICA 1.- pupilas medias o dilatadas 2.- ausencia de reflejo fotomotor 3.- ausencia de movimientos oculares 4.- ausencia de parpadeo espontneo 5.- ausencia de reflejo corneal 6.- ausencia de movimientos faciales 7.- ausencia de movimientos musculares espontneos 8.- ausencia de reflejos oculovestibulares 9.- ausencia de reflejos oculocefalicos 10.- ausencia de reflejo nauseoso 11.- ausencia de reflejo tusgeno 12.- ausencia de respuesta a la atropina 13.- ausencia de respiracin espontnea 14.- pueden existir reflejos espinales

La exploracin clnica de un paciente en muerte enceflica es, desde el punto de vista neurolgico, similar a la de un fallecido pro parada cardaca. La nica diferencia notable es la posibilidad de encontrar en los pacientes en muerte enceflica reflejos de origen medular. La exploracin clnica para el diagnstico de muerte enceflica se basa en la demostracin de la ausencia de funcin, a travs del examen clnico de todos los pares craneales, sus ncleos, y de la ausencia de consciencia. No obstante, es conveniente que la exploracin sea sistemtica, completa y extremadamente rigurosa, debiendo hacerse constar todos los datos de la exploracin en la historia clnica del paciente. Un protocolo de exploracin clnica de muerte enceflica tabla III debe incluir los siguientes apartados: AUSENCIA DE REFLEJO FOTOMOTOR: Al iluminar las pupilas con una luz potente, no se produce ninguna modificacin del tamao de las pupilas. El reflejo fotomotor utiliza como va aferente el II par craneal y como va aferente el III par craneal. No es preciso que las pupilas tengan el mismo tamao, pudiendo existir anisocoria.

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En los pacientes en muerte enceflica no se observan ni movimientos oculares ni parpadeo. Los prpados estn flcidos y sin movimiento, y no es indispensable que cubran completamente el ojo. El reflejo fotomotor puede alterarse por la utilizacin de colirios que contengan agentes anticolinrgicos y tambin por la administracin de atropina intravenosa, por lo que este reflejo se explorar siempre antes de realizar el Test de la Atropina. AUSENCIA DE REFLEJO CORNEAL: Al estimular la crnea (utilizar una torunda de algodn) no hay ningn tipo de respuesta motora (no parpadeo, no retirada) ni vegetativa (no lagrimeo, no enrojecimiento). El reflejo corneal utiliza el V par (nervio trigmino) como va aferente y el VII para (nervio facial) como aferente. AUSENCIA DE MOVIMIENTOS FACIALES: No se observa ningn tipo de movimiento en la cara: 1.- Ni de manera espontnea 2.- Ni al producir un estimulo doloroso en la cara 3.- Ni al producir un estimulo doloroso en cuello, trax, miembros o abdomen. AUSENCIA DE MOVIMIENTOS MUSCULARES ESPONTNEOS O PROVOCADOS: No se producir ningn tipo de respuesta motora corporal al provocar estmulos faciales. En la mayor parte de los pacientes en muerte enceflica tampoco se detectan respuestas motoras somticas (entendiendo por tales las generadas en grupos musculares de cuello, trax, abdomen y extremidades) cuando se provoca un estmulo en territorios inervados por nervios espinales. No obstante en algunos pacientes en muerte enceflica es posible detectar respuestas motoras somticas (en ocasiones extraordinariamente complejas) cuando el estmulo que lo desencadena parte de cualquiera de los territorios no inervados por nervios sensitivos craneales (cuello, trax, abdomen, o extremidades), constituyendo los denominados reflejos medulares o espinales, cuya presencia no invalidan el diagnstico de muerte enceflica. As, en pacientes en muerte enceflica se pueden encontrar reflejos cutneo-abdominales, cremastrico, reflejo plantar flexor, reflejo de retirada, reflejo tnico-cervical, etc. En ocasiones, este tipo de respuestas son mas complejas, y remedan situaciones posturales mas o menos estereotipadas, a veces constituyendo movimientos complejos (signos de Lzaro). Tambin se ha descrito, hasta en un 10% de pacientes en muerte enceflica la presencia de priapismo. Es posible encontrar algunas de respuestas motoras al producir una isquemiaanoxia de la mdula espinal (por ejemplo al clampar la aorta durante la extraccin de rganos) las cuales pueden recordar una respuesta tusgena (contraccin sbita de todos los msculos respiratorios); no obstante su presencia no invalida el diagnstico de muerte enceflica puesto que el estimulo desencadenante se produce en territorios espinales. AUSENCIA DE REFLEJOS OCULOVESTIBULARES: Tras elevar la cabeza 30 sobre la horizontal, se inyectan 50ml, de agua a 4C en cada conducto auditivo externo (previa 39

eliminacin del cerumen si lo hubiese y comprobacin de la indemnidad de la membrana del tmpano). Manteniendo los prpados abiertos podremos objetivar, en pacientes en muerte enceflica, la ausencia de movimientos oculares tras la irrigacin. El VIII par craneal es utilizado como va aferente, y los pares III y VI como va aferente para este reflejo. AUSENCIA DE REFLEJOS OCULOCEFLICOS: Se mantienen los prpados abiertos y se realiza un giro brusco de la cabeza de un lado a otro, mantenindose al menos de forma breve los puntos finales, objetivndose cmo la mirada sigue los movimientos de la cabeza y la ausencia de la respuesta contraversiva habitual. El VIII para craneal (nervio auditivo) constituye la va aferente, y los nervios oculomotores la va aferente para el reflejo oculoceflico. AUSENCIA DE REFLEJO NEUSEOSO: Al estimular mediante una sonda la base de la lengua y la pared posterior de la faringe, no se obtiene ninguna respuesta. El IX par craneal (nervio glosofaringeo) y el X par (neumograstrico), vehicularan, de existir, la respuesta del reflejo nauseoso. AUSENCIA DE REFLEJO TUSIGENO: Al introducir repetidamente una sonda a travs del tubo endotraqueal hasta vas respiratorias bajas, no se obtienen ningn tipo de respuesta. El estmulo utilizara el IX par craneal como aferente y el X como aferente. El reflejo tusgeno suele ser el ltimo reflejo que desaparece. TEST DE LA ATROPINA: Ausencia de respuesta a la atropina. En pacientes en muerte enceflica, al inyectar 0.04 mg/kg de atropina intravenosa no se observa elevacin de la frecuencia cardiaca por encima del 10% de la frecuencia base. Explora estructuras troncoenceflicas. Debe realizarse siempre despus de la exploracin clnica y obviamente siempre de haber explorado la respuesta pupilar a la luz. La Atropina debe inyectarse en una lnea venosa en la que no se infundan otros frmacos, sobre todo cronotropos (Dopamina, dobutamina, etc...) que pudieran interferir el resultado del test. AUSENCIA RESPIRACIN ESPONTNEA: TEST DE LA APNEA: Previa oxigenacin del paciente durante 20 minutos con oxgeno al 100% retiraremos al paciente del respirador y suministraremos a travs del tubo endotraqueal un flujo de oxgeno a 6 litros por minuto. Esperaremos el tiempo suficiente para que la pCO2 se eleve a 60 mmHg (comprobar dicho incremento mediante gasometra), teniendo en cuenta que la elevacin promedio de pCO2 en sangre es de 2-3 mmHg/min) y en enfermos con historia clnica sugestiva de depender de estmulos hipxicos para la ventilacin hasta que la pO2 sea inferior a 50 mmHg. Tras ello podemos comprobar como no se produce ningn tipo de movimiento respiratorio. Debe ser la ltima exploracin clnica que debe practicarse. No deben confundirse los movimientos diafragmticos producidos por el latido cardaco con una respuesta ventilatoria positiva.

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5.- PRUEBAS INSTRUMENTALES EN EL DIAGNSTICO DE MUERTE ENCEFLICA

PRUEBAS INSTRUMENTALES UTILES PARA EL DIAGNSTICO DE MUERTE ENCEFLICA 1.- ELECTROENCEFALOGRAMA 2.- POTENCIALES EVOCADOS MULTIMODALES 3.- SONOGRAFIA DOPPLER TRASNSCRANEAL 4.- ARTERIOGRAFA CEREBRAL 5.- ANGIOGRAFA CEREBRAL ISOTPICA

No existe una nica prueba diagnstica que demuestre la ausencia de todas las funciones neurolgicas de sistema nervioso central. Sin embargo, existen diversos tests que, aunque no examinan todas las funciones si son capaces de demostrar la presencia de fenmenos ntimamente relacionados con la muerte enceflica, tales como la parada circulatoria cerebral, la ausencia de actividad bioelctrica cerebral o la disminucin del metabolismo aerbico cerebral. Estos tests son complementarios de aquellos que exploran las funciones de Sistema Nervioso Central. ELECTROENCEFALOGRAMA : Un trazado electroencefalogrfico obtenido durante media hora, en condiciones de amplificacin de 2 microv/mm, bandas de frecuencias entre 0.3 y 30Hz, con electrodos separados entre si 10cm como mnimo, con ubicacin de estos en regiones frontales, temporales, occipitales y parietales, y estimulacin dolorosa del sujeto, puede registrar cualquier actividad electrocerebral; y en su ausencia, se concluye que se est en presencia de silencio elctrico cerebral, trazando nulo u otros sinnimos como el de EEG plano (figura 1). Convienen no confundir el registro de artefactos o de otro tipo de actividad elctrica, como el electrocardiograma, con actividad bioelctrica cerebral. POTENCIALES EVOCADOS MULTIMODALES: Las respuestas evocadas multimodales mediante estmulos luminosos, sonoros y elctricos examinan las vas visuales, auditivas y somatosensoriales en sus diferentes niveles, siendo capaces de informarnos de la indemnidad de las mismas, o por el contrario, de su exclusiva extensin funcional a sistema nervioso perifrico. Unas respuestas evocadas que muestran como nivel ms alto de procesamiento de seales nerviosas el bulbo raqudeo, son compatibles con el diagnstico de muerte enceflica. Las respuestas evocadas se muestran resistentes a la accin de drogas depresivas del sistema nervioso central como los barbitricos, como ha sido demostrado diversos estudios tanto clnicos como experimentales. Igualmente se ha demostrado la

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persistencia de respuestas evocadas, con modificaciones de latencia, en situaciones de hipotermia inducida. SONOGRAFIA DOPPLER TRANSCRANEAL: A su utilidad en el manejo de pacientes con procesos cerebrovasculares y traumticos se une su rentabilidad en el diagnstico del cese progresivo de la circulacin de las grandes arterias intracraneales que acompaan a la muerte enceflica. En estos pacientes las modificaciones observadas en la onda de flujo consisten bsicamente en un patrn de alta resistencia que determina ausencia o inversin del flujo diastlico o pequeas y aisladas espigas sistlicas. Descenso de la velocidad media y significativa elevacin del ndice de pulsatilidad acompaan a las modificaciones de la onda antes comentadas. El empleo de la sonografa doppler trascraneal aporta la ventaja, sobre otras tcnicas, de poder ser realizada a pie de cama y de poder repetirse frecuentemente o incluso mantenerla como monitorizacin permanente del paciente. Ello ha permitido el constatar como el cese de la circulacin cerebral en muerte enceflica es un proceso, que se inicia (sobre todo en patologa supratentorial que corsa con hipertensin endocraneal) con una disminucin progresiva de la velocidad de flujo diastlico, que se continua con una separacin de la onda diastlica y la sistlica, (figura 2), una inversin de la onda de flujo diastlica (flujo reverberante), (figura 3), una desaparicin de la onda diastlica con persistencia solo de la espiga sistlica, (figura 4), para finalizar, sobre todo en pacientes con parada circulatoria cerebral de mas de 24 horas de evolucin de una imposibilidad de obtencin de ninguna seal de flujo cerebral. ARTERIOGRAFIA CEREBRAL DE LOS 4 VASOS: La arteriografa cerebral de los cuatro vasos en pacientes en muerte enceflica puede ser de inestimable valor en el diagnstico de parada circulatoria cerebral. El cese circulatorio no se produce instantneamente sino que se trata de un proceso, por ello, se pueden observar varios patrones, todos ellos compatibles con muerte enceflica: 1.- Paro total del contraste arterial sin llenado de las venas (figura 5). El medio de contraste desaparece retrogradamente, 2.- Detencin de la circulacin arterial a nivel del polgono de Willis, 3.- Enlentecimiento extremo del tiempo de circulacin arteriovenoso. Una prolongacin de este tiempo por encima de 15 segundos, no se considera ya compatible con funcin cerebral. La angiografa intravenosa por substraccin digital ha sido igualmente utilizada con xito para la comprobacin del cese circulatorio cerebral fundamentado en los mismos principios que la arteriografa convencional. El desplazamiento de los pacientes fuera de las unidades de cuidados intensivos (con descenso de la monitorizacin y posibilidades de tratamiento) es uno de los ms importantes inconvenientes de las mencionadas tcnicas arteriogrficas. ESTUDIOS DE PERFUSIN CON ISOTOPOS: La medicina nuclear presenta tambin interesantes posibilidades confirmatorias de muerte enceflica. La ausencia de captacin de istopos a nivel intracraneal, es compatible con el diagnostico de para circulatoria cerebral.

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Recientemente se han incrementado las posibilidades diagnosticas de las tcnicas de medicina nuclear, sobre todo con el reciente desarrollo de radiofrmacos lipoflicos. Estos trazadores, capaces de atravesar la barrera hematoenceflica intacta, tienen una alta extraccin en el primer paso y muestran una prolongada retencin en el cerebro. El I123IMP y el Tc99mHMPAO son los ms utilizados en estudios de muerte enceflica. Entre estos dos radiofrmacos no se han encontrado diferencias en cuanto a resultados, siendo mas utilizado en la actualidad el Tc99mHMPAO, debido a su mayor disponibilidad. Estos radiotrazadores no presentan los inconvenientes de los trazadores no difusibles que se utilizaban antiguamente (dependencia de un bolo adecuado, pobre resolucin espacial e incapacidad para valorar correctamente la fosa posterior). La angiogammagrafa con Tc99mHMPAO, consta de dos fases: una primera fase angiogammagrfica que sirve para valorar el flujo sanguneo cerebral, y una segunda fase en la que se obtienen imgenes estticas a los 5-10 minutos de la inyeccin en proyeccin anterior, lateral derecha y lateral izquierda, y que tiene por objeto evaluar la captacin parenquimatosa. La gammagrafa con Tc99mHMPAO, es una prueba diagnstica de flujo cerebral fcil de realizar, altamente sensible y especifica, para el diagnostico de la parada circulatoria cerebral. 6.- MTODOS DIAGNSTICOS INSTRUMENTALES QUE EVALUAN EL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL (FSC) 1.- ARTERIOGRAFA: Arteriografa cerebral de 4 troncos Arteriografa de troncos supra-aorticos Angiografa por substraccin digital (ASD) 2.- SONOGRAFA DOPPLER TRANSCRANEAL 3.- ANGIOGAMMAGRAFA CEREBRAL CON Tc99HMPAO. VASCULARIZACIN INTRACRANEAL. RECUERDO ANATMICO: La vascularizacin de las estructuras enceflicas se realiza mediante: 2 arterias cartidas internas (ACI): cada arteria, irriga el hemisferio cerebral y el ojo correspondiente. 2 arterias vertebrales (AV) que unidas, forman el tronco arteria basilar (AB) responsable de la irrigacin de la fosa posterior. ARTERIA CAROTIDA INTERNA (ACI): Garantiza la irrigacin del hemisferio cerebral y del ojo correspondiente. La cartida interna se introduce en el carneo a travs del canal carotideo. ACI Intrapetrosa:

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En el peasco, la ACI se adhiere a las paredes del canal carotideo a lo largo de 2528 mm y esta rodeada por un importante plexo simptico. Incluye 3 segmentos: C1: segmento vertical o timpnico C2: acodamiento intrapetroso. C3: segmento horizontal que sigue el eje del peasco. En el seno cavernoso (C4, C5): forma una S itlica oblicua hacia delante y hacia arriba, que reposa por dentro en la cara lateral del cuerpo del esfenoides. Por encima y hacia adentro se encuentran la silla turca y la hipfisis; hacia fuera, en el seno cavernoso, se sita en un primer plano, el nervio motor ocular comn, pattico y trigmino. En el crneo (C6): la ACI surge del seno cavernoso por dentro de la apfisis clinoides anterior ay luego cruza el quiasma y el nervio ptico. A este nivel da lugar a las arterias de la hiptesis, a la arteria menngea anterior y a la arteria oftlmica. Las 2 ACI despus de haber suministrado la arteria oftlmica, terminan cada una de ellas en una especie de ramillete de 4 ramas divergentes: 1.- Arteria Cerebral Anterior (ACA), que se dirige hacia delante y adentro y se une poco despus de su nacimiento con su homnima del lado opuesto por medio de una anastomosis denominada arteria comunicante anterior. Garantiza la vascularizacin de la parte interna de la cara anterior del lbulo frontal y de la cara interna de los lbulos frontal y parietal, as como de la parte anterior de la hipofisis y de la cabeza del ncleo caudado. 2.- Arteria Cerebral media (ACM) o Silviana: Por sus dimensiones y su direccin, parece ser la continuacin directa de la ACI; es la arteria cerebral ms voluminosa y responsable de la vascularizacin del hemisferio cerebral correspondiente. Sus ramas centrales vascularizan los cuerpos estriados y sus ramas corticales la cara externa de los hemisferios cerebrales. 3.- Arteria Coroidea Anterior que se dirige a los plexos coroideos de los ventrculos laterales.

7.- OTRAS PRUEBAS INSTRUMENTALES Medicin de la presin intracraneal y de la presin de perfusin cerebral: El clculo de la presin de perfusin cerebral (diferencia entre la presin arterial media y la presin intracraneal) es otro paramento til de monitorizacin del paciente con lesiones cerebrales agudas. En determinados proceso que determinan la evolucin a muerte enceflica es posible detectar la parada de la circulacin cerebral al objetivarse junto a una progresiva elevacin de la presin intracraneal un paralelo descenso de la presin de perfusin cerebral que llega a situarse en valores cercanos a cero o incluso negativos. No obstante, el empleo de esta tcnica alcanza los mximos niveles de exactitud diagnstica en aquellos caos en que el cese de la circulacin cerebral esta motivado por una elevacin incontrolable de la presin intracraneal, siendo menor su rentabilidad en aquellos caos en que el cese circulatorio obedece a otros mecanismos.

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Estudio de la extraccin cerebral de oxgeno: El estudio de la extraccin cerebral de oxgeno de oxgeno, mediante la diferencia arterioyugular de oxigeno, u otras formulaciones, puede completar, en la mayor parte de los pacientes el diagnstico de muerte enceflica establecidos con otros mtodos. Otras tcnicas: Como el anlisis de la onda de pulso intraventricular, niveles de cido lctico en lquido cefalorraqudeo, econocefalografia, biopsia cerebral, topografa axial computada, muestran igualmente utilidad como complemento diagnstico en la mayor parte de los pacientes. No obstante hasta el momento ninguna de ellas ha aportado ventajas destacables sobre las arriba descritas. 8.- ELEMENTOS DIAGNSTICOS A EMPLEAR PARA ESTABLECER LA MUERTE ENCEFLICA No siempre es posible emplear todos los mtodos antes descritos para el diagnstico de muerte enceflica. Como para cualquier diagnstico mdico, deben emplearse todos aquellos mtodos que la prudencia de los mdicos que diagnostican exija. Por su accesibilidad y difusin, debe realizarse una exploracin clnica completa y un electroencefalograma y a ser posible cualquiera de las pruebas que demuestren la parada circulatoria cerebral (Doppler, arteriografa, gammagrafa, etc.,). No obstante, dada la trascendencia del diagnstico, deben utilizarse aquellos medios de los que disponga el hospital donde se encuentre el paciente. En Mxico, la legislacin exige el empleo, al menos, de exploracin clnica, y 2 estudios electroencefalograficos o exploracin arteriografica cerebral. 9.- TIEMPO DE OBSERVACIN PARA ESTABLECER EL DIAGNSTICO DE MUERTE ENCEFLICA Cuando se describieron los primeros criterios de muerte enceflica (Criterios de la Harvard Medical School), los signos clnicos y complementarios haban de mantenerse al menos 24 horas antes de establecerse el diagnstico de muerte enceflica. La legislacin Espaola de 1979 obliga a la realizacin de al menos dos exploraciones separadas por 6 horas de intervalo. Hoy es posible afirmar, que ante un coma de causa conocida, y una vez excluida la existencia de agentes que pudieran interferir el diagnstico, un paciente que presente una exploracin clnica de muerte enceflica y un electroencefalograma plano y tras constatacin de la existencia de parada circulatoria cerebral (arteriografa, doppler, o gammagrafa), puede emitirse sin dilacin el diagnstico de muerte enceflica. 10.- SITUACIONES CONFLICTIVAS DE DIAGNSTICO DE MUERTE ENCEFLICA: Dos de las situaciones conflictivas ms frecuentes para el diagnstico de muerte enceflica: El diagnostico en nios, o en pacientes bajo efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central. En los casos de recin nacidos los criterios diagnsticos deben considerarse tiles despus de 7 das de la agresin cerebral; en pacientes entre 7 das de edad y menores 45

de 2 meses es necesario incrementar los perodos de observacin hasta 48 horas; en pacientes entre 2 meses y 1 ao se recomiendan dos exmenes separados al menos 24 horas. Igualmente, en el caso de nios, se recomienda una prudente ampliacin de los perodos de observacin clnica cuando sea difcil asegurar la irreversibilidad de la lesin, como es el caso de la encefalopata isquemico-anoxica. No obstante, el empleo de tcnicas diagnsticas que estudian la perfusin cerebral para comprobar la parada circulatoria cerebral, puede acortar estos perodos de observacin. La administracin de barbitricos a altas dosis puede, como ya se ha comentado, interferir la exploracin clnica y el EEG del paciente en que se sospecha muerte enceflica. La actitud a tomar en estos casos no es unnime. Mientras algunos autores esperan a que el nivel plasmtico de barbitricos descienda por debajo de determinados niveles, en otros esperan hasta que el nivel plasmtico de barbitricos sea de cero. Aunque bien es verdad que se han documentado casos de silencio elctrico cerebral reversibles con posterior recuperacin durante la intoxicacin o terapia barbitrica, no es menos cierto que cuando se obtuvieron los mencionados registros las tasas plasmticas de barbitricos se encontraban alrededor de 100 microgr/ml. Dado que en nuestra experiencia los niveles plasmticos de thiopental (empleado para el control de la hipertensin endocraneal) no suelen superar los 10 microgr/ml, el margen de seguridad parece suficientemente amplio como para que un juicioso descenso de los niveles de barbitricos hasta niveles teraputicos sea suficiente. No obstante el desarrollo de tcnicas diagnsticas refractarias a la terapia barbitrica tales como los potenciales evocados multimodales o aquellas que exploraran flujo sanguneo cerebral justifican su empleo como confirmatorias del diagnstico. 11.- RECOMENDACIONES DIDCTICAS Para el ptimo aprovechamiento del contenido de este tema se recomienda al alumno la realizacin de las siguientes prcticas: 1.- Exploracin neurolgica de pacientes con bajo nivel de conciencia. El lugar mas apropiado sera una unidad de cuidados intensivos neurolgicos. 2.- Revisin de registros electroencefalogrficos planos y potenciales evocados con nivel bulbar en contraste con registros con indemnidad neurolgica. Se aconseja su estudio en servicios de neurofisologa. 3.- Revisin de estudios de perfusin, con contraste e isotpicos de pacientes en muerte enceflica y pacientes con afectacin de la perfusin cerebral.

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CAPTULO IV MANTENIMIENTO DEL DONADOR Y ESTUDIOS DE VIABILIDAD 1.- ALTERACIONES FISIOPATOLGICAS DE LA MUERTE CEREBRAL Conocer las funciones del tronco enceflico que se afectan con la muerte cerebral. Conocer cuales de ellas van a tener una mayor repercusin en el proceso de mantenimiento del donante. PALABRAS CLAVE: Tronco enceflico. Respiracin, tono vasomotor, Shock neurognico, hipotermia, Diabetes inspida, Equilibrio hormonal. Introduccin Definida la muerte cerebral como el cese irreversible de las funciones del cerebro, tanto de los hemisferios como del tronco cerebral, es imprescindible conocer cuales de estas funciones perdidas van a interferir con el objetivo de mantener los rganos del donante para ser trasplantados en ptimas condiciones, o lo que es lo mismo, plenamente funcionantes, para lo cual han de estar totalmente preservadas su perfusin y oxigenacin. Son muy escasos los estudios clnicos e incluso experimentales que aborden los complejos cambios fisiopatolgicos que siguen a la muerte cerebral, es importante recordar que la aceptacin del criterio neurolgico de muerte cerebral lleva implcito el deterioro inevitable de la funcin cardiopulmonar, pero el como y la manera de presentarse esta evolucin es muy variable en los diferentes individuos y va a implicar decisiones rpidas y un manejo inteligente y agresivo del donante para recuperar rganos cuyo destino es en principio la irrecuperabilidad. Dos sern los objetivos del mantenimiento, primero conservar los sistemas generales del organismo, consiguiendo mantener la respiracin, hemodinmica, temperatura y homeostasis metablica y el segundo conservar las funciones especficas de los rganos trasplantables. Para acceder al mantenimiento del donante es necesario conocer que ocurre en este donante al sobrevenir la muerte cerebral y aunque el tema es en general rido y poco atractivo, es imprescindible iniciarlo con la revisin de las funciones normales y fundamentales del organismo que se afectarn por la muerte enceflica. La muerte cerebral se sigue inevitablemente de la muerte del resto del organismo en un plazo de escasos das, en el transcurso de los cuales, se van deteriorando progresivamente todos los rganos salvo que se inicien medidas de mantenimiento y preservacin inmediatas al diagnstico de muerte cerebral. Los cambios fisiopatolgicos que siguen a la muerte cerebral son similares e independientes de la causa que origin la muerte cerebral. A las alteraciones propias de la muerte cerebral que complican el mantenimiento del donante, se deben aadir las de la patologa que llev a esta situacin y que tambin

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influirn en el xito del mantenimiento, como ocurre en la hipovolemia secundaria a las prdidas hemticas del politraumatizado, las infecciones, etc. Mantenimiento de la homeostasis interna. En esencia la muerte cerebral conlleva un fracaso en el mantenimiento de la homeostasis interna que sigue a la prdida de las funciones del tronco cerebral; la ausencia de actividad sensitiva y motora que tambin aparece (homeostasis externa) carece de repercusin significativa sobre el mantenimiento del donante. El tronco enceflico constituye la unin entre el cerebro y la mdula, en sentido cefalocaudal se distinguen tres porciones: el mesencfalo con los pednculos cerebrales, la protuberancia y el bulbo. A travs del tronco cerebral se integran las vas sensitivas y motoras con ncleos intermedios y emergen los pares craneales - excepto el I y II-, pero su relacin con el mantenimiento del donante es escasa; ms importante es el fracaso de los centros de control autonmico respiratorio y vasomotor situados a nivel bulbar bajo y los trastornos secundarios a la perdida de funciones hipotalmicas. La localizacin anatmica de estos centros conlleva su destruccin en el transcurso del enclavamiento del tronco cerebral secundario a un proceso expansivo (traumtico, vascular o tumoral) o edematoso intracraneal. Este fracaso en el mantenimiento de la homeostasis interna se manifiesta principalmente por: *Perdida de la respiracin espontnea. *Perdida del control hemodinmico y de la presin arterial eficaz, secundario a alteraciones del control vasomotor, principalmente, y cardaco, *Prdida del control de la temperatura corporal, *Perdida del control del balance hidroelectroltico, *Alteraciones del equilibrio hormonal, principalmente a nivel hipofisario y sistemas endocrinos dependientes. Las alteraciones propias de la muerte cerebral no alcanzan en principio el nivel medular y es por esto que pueden existir respuestas motoras de origen espinal cuando el estmulo doloroso se aplica por debajo del nivel ceflico y tambin pueden existir respuestas hipertensivas de origen medular que no invalidan los criterios comnmente aceptados de muerte cerebral. 2.- PERDIDA DEL CONTROL DE LA RESPIRACIN El centro respiratorio bulbar se compone de agrupaciones neuronales dispersas entre la protuberancia y el bulbo y agrupadas en reas que regulan los procesos respiratorios, la principal de las cuales es bulbar. La perdida de la respiracin espontnea es fcilmente sustituida en la actualidad por la ventilacin mecnica; aunque pueden intercalarse en el curso del mantenimiento del donante factores que pueden desembocar en una hipoxia progresiva que impida una correcta oxigenacin de los rganos, como puede ser un edema pulmonar de origen 48

neurognico que cursa con presiones venosa central y capilar pulmonares normales, en el momento de la muerte cerebral puede existir un desvo de volumen intravascular de la circulacin sistmica a la pulmonar, con un aumento de las presiones de arteria pulmonar y de aurcula izquierda muy superiores a la presin normal del capilar pulmonar, que se lesiona permitiendo la fuga de lquido, que se mantiene aun cuando las presiones regresen a sus valores normales. Otros no estn ligados especficamente a las alteraciones propias de la muerte cerebral y dependen del manejo de un enfermo crtico en ventilacin mecnica: neumotrax por traumatismo o por barotrauma, hemotrax traumtico, atelectasia, neumona por aspiracin, embolia grasa, sobreinfeccin respiratoria, etc,.... La mayora de estas complicaciones estn en relacin con el tiempo transcurrido antes de la aparicin de la muerte cerebral y con la prolongacin del mantenimiento del donante previo a la extraccin. Se debe suprimir la hiperventilacin a que suelen estar sometidos estos pacientes para reducir la hipertensin intracraneal, ya que la alcalosis puede disminuir el umbral para la aparicin de arritmias. Para conseguir una eficaz oxigenacin de los tejidos es tambin fundamental contar con un nivel ptimo de transportadores de oxgeno, manteniendo un hematocrito en niveles adecuados. 3.- PERDIDA DEL CONTROL DE LA CIRCULACIN: Es en el mantenimiento de una buena perfusin de los rganos a trasplantar donde el hecho de la muerte cerebral va a plantear los mayores problemas. En el organismo sano, la regulacin principal de la perfusin de cada rgano o tejido se efecta a nivel local segn las necesidades de cada momento; de la circulacin sistmica y es esta la que mas se altera en situacin de muerte cerebral. El tono vasomotor depende principalmente del sistema simptico, la accin del parasimptico es sobre todo de control de la funcin cardiaca en un menor papel en el control de la circulacin. El centro vasomotor est situado entre la protuberancia y el bulbo, acta sobre todo a travs de fibras vasoconstrictoras que mantiene un estimulo constante sobre el sistema vascular, en un estado parcial de contraccin que constituye el tono vasomotor. Este centro vasomotor cuando esta indemne, mantiene una unidad de accin para preservar una correcta circulacin y es capaz de aumentar el flujo sanguneo cuando lo requiere el organismo y lo hace a travs de un triple mecanismo. 1.- Aumenta las resistencias perifricas por medio de la vasoconstriccin, con lo que aumenta la tensin arterial. 2.- Disminuye la capacidad del sistema venoso, con lo que aumenta el aporte de sangre al corazn y con ello el gasto cardaco. 3.- Ejerce una estimulacin simultnea del corazn con lo que tambin mejora el gasto cardaco. Todos estos efectos que contribuyen a mantener un correcto flujo sanguneo en el organismo, se pierden en la muerte cerebral al cesar sus funciones el centro vasomotor 49

apareciendo una vasodilatacin generalizada que establece una situacin que puede etiquetarse de Shock neurognico. El Shock neurognico ocurre sin prdida de volumen circulante, pero al aumentar la capacidad del sistema vascular por la vasodilatacin y cada de las resistencias perifricas, el sistema circulatorio no se puede rellenar con la volemia normal con la subsiguiente cada del gasto cardaco y tampoco funcionarn los mecanismos descritos para preservar una buena irrigacin. No se suelen establecer tampoco los mecanismos compensatorios de otros tipos de shock: taquicardia, por ejm. Como en todo estado de shock, si se prolonga un transporte inadecuado de oxgeno con disminucin de la oferta de energa a las clulas, stas entran en metabolismo anaerobio con aumento de la produccin de cido lctico y sobreviene una lesin celular, que al aumentar la permeabilidad de su membrana con el edema intracelular subsiguiente, ocasiona la muerte celular. En esta fase de shock irreversible no tarda en aparecer la muerte somtica con un fallo de bomba final. La acidosis que aparece en este estado puede interferir en la accin de las drogas vasoactivas utilizadas en el mantenimiento del donante y tambin contribuir a aumentar la inestabilidad hemodinmica. Al perder sus funciones el centro vasomotor, anula todas las influencias de centros superiores hipotalmicos y de reas corticales que pueden estimularlo para activar la vasoconstriccin. Tambin fracasan los sistemas de regulacin refleja que utilizan como estacin intermedia al centro vasomotor, como son los reflejos de T.A. de los bororeceptores (seno carotideo, etc) y los reflejos de control de volumen que a travs de receptores de distensin son capaces de aumentar el flujo renal y a travs del hipotlamo regular la secrecin de hormona antidiurtica. La perdida de esta capacidad de control circulatorio adquiere gran importancia por la dificultad que representa mantener el flujo de los rganos a trasplantar que adems suelen tener grandes necesidades para mantener su funcin y porque limita la capacidad de actuacin al aporte de volumen y al uso de drogas vasoactivas. Existen por ltimo, mecanismos de control humoral, que a travs de los cambios de determinadas hormonas o iones pueden ejercer variaciones locales o generalizadas del flujo sanguneo: norepinefrina, epinefrina, angiotensiva, vasopresina, histamina, prostaglandinas, etc... cuyo inters radica en el donante en la posibilidad de su uso como tratamiento de los trastornos hemodinamicos de la muerte cerebral. El mantenimiento de un adecuado equilibrio electroltico es tambin importante ya que entre otras acciones, la elevacin de los niveles de sodio, potasio y osmolaridad (por hiperglicemia generalmente) pueden ejercer una accin vasodilatadora. La posible accin vasocontrictora por aumento de CO2 es fcilmente controlable por medio de la respiracin asistida. Es importante recalcar que los cambios dependientes de todos estos ltimos mecanismos citados quedan minimizados por el gran trastorno que representa la prdida de control vasomotor de origen neurolgico. Intentando resumir los factores que condicionarn la correcta perfusin de los rganos y su relacin con la conservacin de los mismos para trasplante, son tres los factores a considerar:

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1.- El volumen intravascular: En el donante estar probablemente disminuido por las prdidas hemticas, por la deshidratacin teraputica previa y por otras prdidas: poliuria por diabetes inspida, edemas de partes blandas por disminucin de presin onctica, aumento de secrecin gstrica, etc... Es un factor importante a considerar, ya que agravar la vasodilatacin que se presenta en la muerte cerebral. 2.- Las resistencias vasculares: La vasodilatacin por prdida de tono vasomotor ya ha sido ampliamente comentada; se ha de valorar tambin en el donante y en la fase anterior a la muerte cerebral, que como mecanismo compensador puede haber existido una vasoconstriccin simptica que si ha sido muy prolongada puede haber comportado una disminucin del filtrado glomerular renal y del dbito urinario, siendo el rin ms susceptible de presentar una necrosis tubular aguda. En esta fase de predominio simptico es cuando pueden iniciarse los procesos que conducirn al edema pulmonar neurognico. Un mecanismo similar puede ocurrir en la fase de mantenimiento con el uso de drogas vasoactivas a dosis elevadas. 3.- La Funcin cardiaca: Hay que valorar los aumentos importantes de frecuencia cardaca para compensar los efectos de hipovolemia y vasodilatacin. Tambin se incluyen los trastornos elctricos: arritmias auriculares y ventriculares, bloqueos, que pueden ser secundarios a cambios electrolticos (descenso de los niveles de calcio, magnesio, potasio y fsforo), isquemia miocrdica secundaria a la hipotensin, uso de inotrpicos, contusin miocrdica traumtica hipotermia. De este resumen se deduce un hecho importante, hay que considerar en el momento en que se inicia el mantenimiento del donante no solo los cambios que condiciona la muerte cerebral sino todas las circunstancias previas del donante que van a pesar negativamente sobre los problemas que se presentan a partir de la muerte enceflica. Se han descrito lesiones anatomopatolgicas en el miocardio de los pacientes en muerte cerebral consistentes en zonas hemorrgicas subendocrdicas y miocitolisis, ligadas probablemente a las alteraciones de las catecolaminas que ocurren durante el proceso de la muerte cerebral. 4.- PERDIDA DE CONTROL DE TEMPERATURA CORPORAL La temperatura del cuerpo se controla prcticamente en su totalidad a travs del centro regulador de temperatura existente en el hipotlamo. Su destruccin en la muerte cerebral se acompaa normalmente de hipotermia. La hipotermia severa produce bradicardia y otras arritmias graves (fibrilacin auricular y ventricular) y estimula los mecanismos de vasodilatacin con depresin miocrdica, descenso del gasto cardaco y mayor hipotensin, puede causar asimismo desequilibrios electrolticos, trastornos en el control de la glicemia y de los sistemas de coagulacin.

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Existe una relacin entre hipotermia y estimulacin tiroidea de origen hipotalmico para aumentar el nivel de metabolismo celular a travs de la tiroxina, pero parece ser un mecanismo que no acta a corto plazo y que obviamente no existira en la situacin de muerte cerebral. 5.PERDIDA DE CONTROL DE BALANCE HIDROELECTROLTICO Y DEL

EQUILIBRIO HORMONAL. La destruccin de los ncleos suprapticos hipotalmicos que controlan la hipfisis posterior, provoca un cese de la produccin de hormona antidiurtica que se traduce en un cuadro de diabetes inspida caracterizado por la presencia de orina muy diluida en cantidades importantes (>1 15 l./da) y que en el donante al no existir los mecanismos compensatorios sed- provoca fcilmente una deshidratacin con osmolaridad plasmtica superior a la osmolaridad urinaria y aumento de l sodio extracelular, que va a complicar mas todava el mantenimiento, deplecionando de lquidos un sistema circulatorio con su capacidad muy aumentada. Las prdidas urinarias de potasio, calcio y magnesio aumentadas con la diabetes inspida tambin repercuten sobre la estabilidad vascular del donante. Un aporte excesivo de glucosa en la reposicin de volemia puede provocar tambin poliurias osmticas cuyo tratamiento en este caso sera la utilizacin de insulina. La afectacin hipotalmica al instaurarse la muerte cerebral significa la anulacin del centro regulador del medio interno y de la homeostasis, rector del sistema nervioso vegetativo, sobre todo de sus funciones involuntarias imprescindibles para la vida, la mayora de las cuales ya han sido revisadas. Otras de estas funciones se estudian en otra seccin de esta mesa, ya que por sus relaciones con la hipfisis anterior a travs de la estimulacin neurosecretora que vehicula por la circulacin, ejerce un control de la secrecin tiroidea y corticosuprarrenal. El donante en muerte cerebral al carecer de estos estmulos presenta una deplecin hormonal que favorece la inhibicin de la funcin mitocondrial que lleva a un aumento del metabolismo anaerobio y una mayor inestabilidad hemodinmica, por lo que el tratamiento hormonal se presenta como una nueva posibilidad en el mantenimiento del donante de rganos. Se han demostrado descensos en los niveles de T3, cortisol e insulina, aparte del ya comentado de ADH, aunque la deteccin de niveles de hormonas hipotalmicas despus del diagnstico de muerte cerebral no es contradictoria con dicho diagnstico. Es difcil, en el caso de la muerte cerebral, delimitar si se trata de un autntico hipotiroidismo o de una manifestacin del sndrome del enfermo eutiroideo que aparece en pacientes crticos de diversas etiologas. La hiperglicemia es frecuente, no solo por el uso de sueros con glucosa en la reposicin de volumen, tambin por el descenso de los niveles de insulina y el uso de inotropos.

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6.- TRANSTORNOS DE COAGULACIN En un relativamente elevado porcentaje de traumatismos craneales graves aparecen trastornos de coagulacin y entre un 5 y un 10% de ellos presentan coagulacin intravascular diseminada en diversos grados, que suele estar en correlacin con la gravedad y extensin de la lesin y depende de la liberacin de material tromboplstico del cerebro necrtico y daado. Afortunadamente en muchas ocasiones se trata solo de alteraciones biolgicas sin traduccin clnica de fenmenos hemorrgicos. En un trabajo de 1990 (Nygaard. Pennsylvania) sobre las complicaciones presentadas en el mantenimiento de 114 donantes, se confirma lo revisado en este captulo; la incidencia de dichas complicaciones fue: Hipotensin Diabetes inspida C.I.D. Arritmias Edema pulmonar Hipoxia Acidosis 81% 53% 28% 27% 19% 11% 11%

Examinadas las alteraciones secundarias a la muerte cerebral, los objetivos del mantenimiento del donante van a ir dirigidos a corregir todas las deficiencias descritas; se intentar conseguir en todos los rganos. una oxigenacin correcta: ventilacin mecnica eficaz transporte de oxgeno eficaz. una perfusin correcta: tensin arterial eficaz correcta diuresis. una correcta temperatura.

7.- MANTENIMIENTO DEL DONANTE EN MUERTE CEREBRAL INTRODUCCIN Desde que en 1954 se produjera el primer trasplante efectivo en humanos, con la trasferencia de un rin entre gemelos univitelinos, el trasplante de rganos ha presentado un crecimiento progresivo, lo que ha hecho que aumente la demanda, y la necesidad de obtener varios rganos de un mismo donante. Pero, para que despus del implante, el rgano funcione de una forma ptima, es vital que se mantenga en buenas condiciones

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mientras todava se encuentra en el donante, lo contrario puede significar un fallo del trasplante o un mal funcionamiento en el paciente receptor. Por tanto, es deber de los mdicos asegurar un correcto mantenimiento del donante de rganos; primero, para evitar la prdida de donantes potenciales de los cuales puede depender la vida de otros pacientes que esperan un rgano, y segundo, para que los rganos se encuentren en el mejor estado posible hasta que sean transferidos al receptor. As pues, desde el instante en que se diagnostica la muerte cerebral (MC) y se obtiene el consentimiento familiar, los cuidados del enfermo se trasforman en medidas de mantenimiento del donante, con lo que el nfasis aplicado a la proteccin cerebral pasa a centrarse en los rganos que se trasplantarn. Un correcto mantenimiento del donante exige el conocimiento profundo de toda una serie de cambios fisiopatolgicos que se producen tras la muerte enceflica, los cuales comprometen de forma importante la perfusin y la oxigenacin de los diferentes rganos, por lo cual, precisan un diagnstico y tratamiento precoces y exactos para que el proceso de donacin-trasplante se lleve a cabo con las mayores garantas de xito. Objetivos: Conocer las alteraciones fisiopatolgicas del donante en MC. Interpretar los datos clnicos, analticos y hemodinmicos que llevan al diagnstico de los diferentes problemas que se plantean en el donante en MC. Conocer las tcnicas (catteres venosos, arteriales, pulmonares, etc) y tratamientos (lquidos, frmacos, etc) que se utilizan en el mantenimiento del donante. PALABRAS CLAVE Mantenimiento del donante. Catecolaminas. Fluidoterapia. inspida. Vasopresina y anlogos. Hipotermia. 8.- MANTENIMIENTO DE LA MONITORIZACIN Los donantes de rganos en muerte cerebral (MC) deben someterse a una monitorizacin estricta y que habitualmente es la misma a la que estaban sometidos antes de realizarse el diagnstico de MC (tabla 1). Es esencial mantener una monitorizacin hemodinmica que sirva de gua exacta para la administracin de lquidos y drogas vasoactivas, as como para poder realizar un diagnstico y tratamiento precoces de las complicaciones que puedan aparecer. Dicha monitorizacin debe de comprender: ECG, PVC, pulsioximetria, PA invasiva. La utilizacin de catter de Swan-Ganz no es necesaria, salvo en determinadas circunstancias. Por otra parte, debe mantenerse o colocarse una sonda vesical permanente para medir la diuresis horaria y monitorizarse la temperatura central. Finalmente, deben de analizarse peridicamente una serie de parmetros sanguneos: electrolitos, glucosa, hematocrito, gases arteriales, equilibrio cido-base, osmolaridad, etc. Hemoterapia. Diabetes

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Tabla I. Monitorizacin y Objetivos del Mantenimiento del Donante de rganos. Monitorizacin Hemodinmica Paciente Estable Continua * ECG Paciente Inestable Continua * ECG Frecuencia 100 lat/min Control de arritmias * Sonda vesical * Sonda vesical Diuresis (adultos) Diuresis (adultos) * 2 Catteres venosos * Central Perifrico 2 Catteres PVC 10-12 cmH2O Central Perifric TA 120/80 (100) o PVP 8-14 cmH O
2

Objetivos

>

ml/kg/h.

>

ml/kg/h.

venosos -

* 1 Catter arterial

* 1 Catter arterial * Catter SwanGanz Temperatura Continua: * T. Central Ventilacin Cada 4 horas * Gasometra Cada 4 horas: * T. perifrica Cada 8 horas * Gasometra pH 7.35-7.45 pO2 100 mmHg pO2 35-45 mmHg pO2 100 mmHg Temperatura > 35C

Coagulacin

Cada 24 horas: * E. coagulacin

Cada 24 horas: * E. Coagulacin Valores Normales (VN)

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Tabla I. Monitorizacin y Objetivos del Mantenimiento del Donante de rganos. Continuacin Monitorizacin Sangunea Paciente Estable Cada 4 horas: * Ionograma * Glucemia Cada 8 horas: * Urea * Creatinina * Calcemia Cada 24 horas: * Hematocrito Cada 24 horas: * Hematocrito 30% (d. renales) 35% (d. Multiorgnico) * F. leucocitaria * Urea * Creatinina * Calcemia * AST, ALT, FA * BD, BI * Amilasa * E. cardacas Orina Cada 24 horas: * Urea * Iones * Sedimento * * F. leucocitaria VN * Urea VN * Creatinina * Calcemia * AST, ALT, FA * BD, BI * Amilasa * E. cardacas Cada 24 horas: * Urea * Iones * Sedimento VN VN VN VN VN VN VN VN VN VN VN VN Paciente Inestable Cada 8 horas: * Ionograma * Glucemia VN VN Objetivos

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9.- MANTENIMIENTO HEMODINMICO HIPOTENSIN FISIOPATOLOGA: La hipotensin es un hallazgo muy habitual en el paciente con muerte enceflica, habindose observado una incidencia de hipotensin y/o paro cardiaco en dos tercios de los donantes. Dicha hipotensin tiene un origen multifactorial, estando algunas causas en relacin con la situacin y el tratamiento del paciente antes de producirse la MC, y otras, con las propias alteraciones que esta induce. Entre las primeras podemos destacar: La deshidratacin e hipovolemia secundaria a la restriccin de lquidos, la administracin de diurticos y agentes hiperosmolares para el tratamiento del edema cerebral. El aumento de la diuresis osmtica como consecuencia de la aparicin de hiperglucemia con glucosuria, debido a la administracin de nutriciones parenterales y glucocorticoides. El aumento de las prdidas de agua por la existencia de hipertermia, o a travs del circuito del respirador. Posible disfuncin miocrdica secundaria a contusiones (politraumatizados). Por otro lado, la MC puede producir hipotensin por otras causas: Lesin del centro vasomotor continuo como consecuencia de la muerte del tronco cerebral, con la consiguiente vasodilatacin progresiva y disminucin de las resistencias perifricas. Aumento de las prdidas de agua secundaria a la aparicin de diabetes inspida y/o diabetes mellitus. hipotermia. deterioro de la funcin miocrdica por mltiples causas (microinfartos, alteraciones hormonales, aumento del metabolismo anaerobio, disminucin de las reservas energticas de ATP). Tambin se ha sugerido que tras la herniacin amigdalar se producira un shock medular en C1 que contribuira a disminuir las resistencias vasculares perifricas

Se ha demostrado que el factor ms crucial en la viabilidad y funcionamiento de un rgano trasplantado es un estado de presin de perfusin adecuado en el donante. La relacin entre presin sangunea del donante y buena funcin renal postrasplante ha sido la mas claramente demostrada. La relacin entre presin sangunea del donante y buena funcin renal postrasplante ha sido la mas claramente demostrada. La incidencia de necrosis tubular aguda postrasplante se incrementa sustancialmente cuando la PA 57

sistlica del donante se sita entre 80-90mmHg. De este modo, es fundamental mantener (como mnimo) una presin arterial sistlica entre 90-100 mmHg, que permita una adecuada perfusin de todos los rganos, siendo la PA sistlica entre 100-120 mmHg la cifra ptima. TRATAMIENTO: 1.- Lquidos. El primer paso para la correccin de la hipotensin es expandir el volumen intravascular. Previamente debe de calcularse el aporte y las prdidas de lquidos que se han producido en el periodo inmediatamente anterior al desarrollo de la MC. Para la reposicin de lquidos utilizamos como gua fundamental la medida de la presin venosa central (PVC), pero debemos de considerar otros parmetros que tambin resultan de ayuda: signos clnicos (medida del pliegue cutneo, la sequedad de piel y mucosas), constantes clnicas (diuresis, el gradiente entre la temperatura central y perifrica), determinaciones analticas en sangre (urea, electrolitos, hematocrito). El tipo de lquidos a utilizar para la correccin de la hipotensin es un aspecto controvertido, particularmente cuando se tienen que perfundir rpidamente grandes volmenes para reanimar un donante hipotenso. Sin duda alguna, las prdidas hemticas deben reemplazarse con sangre total o concentrada de hemates, de forma que se mantenga un hematocrito del 30% y una hemoglobina superior a 100 g/l. Este valor del hematocrito permite que el aporte de oxgeno sea mximo, ya que se consigue un nivel ptimo de balance entre el transporte de oxgeno a cargo de los hemates y las variaciones del flujo sanguneo provocadas por los cambios de viscosidad. Respecto de la utilizacin de otras soluciones, no esta claro todava cuales de ellas resulta ms apropiada. Las soluciones de dextrosa o glucosa isotnicas no estn indicadas generalmente, pues su uso excesivo puede provocar hiponatremia secundaria generalmente a la administracin excesiva de soluciones de cloruro sdico al 0.9% o de expansores que contienen dicha sustancia. En ambos casos es necesario considerar la adicin de otros iones, en especial de potasio y fsforo. Las soluciones de cristaloides ricas en sodio, en pacientes con osmolaridad aumentada por la restriccin hdrica, pueden ocasionar la presencia de una hipernatremia difcil de corregir. En este sentido, la solucin de Ringer Lactato, con menor concentracin de sodio, puede ser el cristaloide de eleccin. Las soluciones coloidales (dextrano-40, hidroxietilalmidn) utilizadas de forma exclusiva pueden provocar la aparicin de necrosis tubular aguda en el receptor por alteracin del filtrado glomerular. En nuestro centro, al igual que otros autores, mantenemos una perfusin mixta de cristaloides isotnicos (fisiolgico, Ringer) y coloides, a razn de 5 ml/kg cada 5-10 min. Hasta lograr tensiones arteriales sistlicas superiores a 100 mmmHg y/o presiones venosas alrededor de 12 cmH20. Se observa una proporcin del 35% de coloides y del 58

65% de cristaloides con el objetivo de mantener un adecuado volumen sanguneo y plasmtico, esto determina una moderada hemodilucin, una mejora de la microcirculacin y oxigenacin histica y una disminucin del riesgo de microembolismos. La rehidratacin debe realizarse con precaucin, para no provocar la aparicin de edema pulmonar, sobrecarga cardiaca o congestin heptica. 2.- Catecolaminas. Si despus de corregir la PVC persisten valores bajos de presin arterial (PA), puede prestarse apoyo circulatorio mediante la infusin de un agente inotrpico. La dopamina (Aprical Dopamina R, amp50mg; Dopamina Fides R, amp 200 mg) es el frmaco ms aceptado a este respecto. El efecto de la dopamina es dosis dependiente: Entre 2-3 ug/kg/min (dosis dopaminrgica) provoca una vasodilatacin renal y mesentrica mejorando el flujo sanguneo a este nivel y facilitando la diuresis. Entre 3-12 ug/kg/min (dosis beta-adrenrgica) acta como inotrpicos positivo, con ligero efecto vasopresor con lo que aumenta la tensin arterial. Las dosis superiores a 12 ug/kg/min (dosis alfa-adrenrgica), al igual que otros frmacos inotrpicos, producen una vasoconstriccin renal y sistmica progresiva que puede afectar a la perfusin de los rganos. La administracin de dopamina a dosis mxima de 12 ug/kg/min no determina lesiones histolgicas cardacas que comprometan significativamente al corazn trasplantado, ni se refieren aumentos de la mortalidad postoperatoria. As mismo, Snchez & co han descrito que el uso de dopamina a dosis 2 6 ug/kg/min durante un tiempo inferior a 24 horas no se asocia con una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca intra o postoperatoria en el corazn trasplantado, ni tampoco han observado cambios histolgicos en la primera biopsia endomiocrdica realizada a los 10 das del trasplante que sugieran lesiones miocrdica secundarias al uso de dopamina. La administracin prolongada y a dosis altas de dopamina si podra causar la deplecin de noradrenalina endgena (degradacin de receptores) y de las reservas de ATP en los rganos y afectar su funcionamiento tras el implante, en especial el corazn. En ocasiones, el uso de dopamina puede ser insuficiente para mantener cifras tensionales adecuadas, lo que hace necesario la asociacin de otra droga. La dobutamina (DobutrexR, amp 250mg) es una catecolamina sinttica, tambin posee un efecto hemodinmico dosis dependiente: a dosis de 5-15 ug/kg/min. Aumenta el volumen minuto con lo que disminuye la PVC y la PCP (efecto B1 adrenrgico y tiene un moderado efecto vasodilatador perifrico pro lo que disminuyen las resistencias vasculares sistmicas (efecto B2-adrenrgico), a dosis ms elevadas su accin es similar a otras catecolaminas. Su asociacin con dopamina permitir reducir la dosis de esta a niveles no deletreos para la perfusin de los rganos. Las indicaciones preferentes de esta droga son los donantes con insuficiencia respiratoria aguda, contusin miocrdica o fallo cardiaco (en especial secundario a tromboembolismo pulmonar); su mayor inconveniente es que puede ser mal tolerada en pacientes con disminucin de las RVS. Excepcionalmente, existen situaciones en las que la que no se puede mantener la presin arterial con lquidos, dopamina y dobutamina: patologa cardiaca crnica, donantes 59

con shock espinal, falta de respuesta a las medidas habituales, etc. En estos casos es aconsejable la monitorizacin del gasto cardiaco, de las presiones pulmonares y de llenado ventricular con un catter de Swan-Ganz, que nos permitir ajustar el tratamiento de forma ms fiel a las necesidades del donante. Despus de esto, se puede recurrir a la utilizacin de otras drogas vasoactivas para mantener la perfusin de los rganos. La norepinefrina (norepinefrian R, amp 1 mg), produce venoconstriccin que invalidar la medida de la PVC, por lo que ser necesario como hemos indicado la colocacin de un catter de arteria pulmonar para medir la PCP como gua del aporte de volumen, por otro lado tambin induce vasoconstriccin disminuyendo por tanto el flujo sanguneo al hgado, pncreas y rin La noradrenalina puede originar hiperglucemia por lo que ser necesario un control estricto de los niveles de glucosa en sangre e instaurar el tratamiento con insulina si fuera necesario. La noradrenalina se utiliza a dosis de 2-10 ug/kg/min, asociada a baja dosis de dopamina (dosis dopaminrgica) para incrementar el flujo renal. Habitualmente cuando se realiza una reanimacin masiva de lquidos y se alcanza una PCP3 18 mmHg, esta droga puede llegar a retirarse a las 2-4 horas de su inicio, sustituyndola por dopamina a las dosis ya comentadas. Cuando no se consiguen tensiones adecuadas a pesar de dosis altas de noradrenalina o cuando su perfusin debe de mantenerse durante mucho tiempo, es recomendable sustituida por epinefrina tiene la ventaja de que mejora el flujo sanguneo heptico, tambin se asocia con dopamina a dosis de dopaminrgica. El tratamiento con catecolaminas a dosis elevadas y durante largos periodos de tiempo puede comprometer la calidad de los rganos a trasplantar, esto obliga a realizar un chequeo continuo de la funcin de los distintos rganos y debe ser comunicado a los equipos quirrgicos trasplantadores que debern valorar su posible viabilidad. De cualquier forma, la presin arterial no debe considerarse de un modo aislado, ya que puede existir una vasodilatacin global con un buen nivel de perfusin tisular, a pesar de que la PA sea baja. Una diuresis correcta (100ml/h), adems de otros parmetros hemodinmicos como el gasto cardiaco, aporte y consumo de oxgeno, etc, pueden ser la mejor gua de que existe una adecuada perfusin tisular. HIPERTENSIN FISIOPATOLOGA: Antes o durante la fase inicial (primeras 3 horas) de la instauracin de la MC, como consecuencia de la hipertensin endocraneal con la consiguiente isquemia cerebral progresiva, puede presentarse un cuadro hipertensivo. Dicha respuesta hipertensiva est determinada por el incremento de la actividad simptica, el exceso de catecolaminas circulantes y la evidencia histolgica de microinfartos en el corazn. La respuesta hipertensiva determina un cuadro clnico caracterstico: hipertensin arterial, bradicardia (reflejo de Cushing) que evoluciona posteriormente a taquicardia, arritmias cardiacas (taquicardias supraventriculares, extrasistolia ventricular), cambios electrocardiogrficos (elevaciones del segmento ST) e hipertermia. 60

TRATAMIENTO: Dado que esta respuesta hipertensiva, junto con los microinfartos puede contribuir a un fallo postrasplante cardiaco, es necesaria una intervencin inmediata para minimizar los efectos adversos sobre la funcin miocrdica. El cuadro puede ser de muy difcil manejo, estudios experimentales sugieren que el uso de B-bloqueantes de corta duracin (esmolol), permitiran mitigar esta respuesta hipertensiva y arritmognica durante la herniacin cerebral.

MANTENIMIENTO DE LA TENSIN ARTERIAL

TA sistlica < 100 mmHg

PVC < 12 cm H2O PVC < 12 mmHg

PVC > 12 cm H2O PCP > 12 mmHg

Coloides (35 %) y Cristaloides (65%)

Dopamina < 10 ugr/Kg/min Valorar otras catecolaminas si no hay respuesta

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ARRITMIAS FISIOPATOLGIA Y TRATAMIENTO: En presencia de lesiones cerebrales graves (TCE, ACVA), es frecuente la aparicin de diversas arritmias, alteraciones del segmento ST y de la onda T. En el donante en MC se pueden presentar arritmias de origen auricular y ventricular as como diversos grados de bloqueos AV. Las bradicardias tienen su origen en la falta de transmisin de estmulos simpticos. La destruccin del ncleo ambiguo del tronco cerebral produce una abolicin del tono vagal en reposo, por lo que la atropina no logra mejorar la bradicardia en esta situacin, de hecho, por lo que la atropina constituye una prueba diagnstica de muerte enceflica. La bradicardia con repercusin hemodinmica se tratar con una infusin de dopamina a dosis2 10ug/kg/min, si la dopamina no es eficaz se pueden utilizar frmacos simpaticomimticos, que actan sobre los receptores B-adrenrgicos cardiacos, como la isoprenalina (AlupentR, amp 0.2mg) a dosis de 1-3 ug/min la epinefrina (AdrenalinaR) a dosis ya comentadas; manteniendo la dopamina a dosis dopaminrgica. Excepcionalmente hay que recurrir a la implantacin de un marcapasos provisional para controlar el estado hemodinmico. Por otra parte, es frecuente la aparicin de arritmias supra y ventriculares, as como anomalas de la conduccin en los donantes de rganos. Estas son, generalmente, secundarias a alteraciones electrolticas, hipotermia, hipovolemia, hipoxemia, alteracin miocardica (contusiones, isquemia), efecto yatrognico de frmacos (inotrpicos), o de origen central. Inicialmente deber realizarse un tratamiento etiolgico de las arritmias, y si ello resulta insuficiente, recurriremos al uso de frmacos antiarritmicos, considerndose la amiodarona (TrangorexR, amp 150mg) de eleccin para las arritmias supraventriculares y la lidocaina (LincainaR frasco de 50 cc al 5%) para las ventriculares. En caso de arritmias ventriculares deber considerarse siempre la hipotermia, que suele ser el principal factor desencadenante. A travs de un alargamiento del intervalo QT puede desencadenar extrasistolia ventricular y taquicardia ventricular tipo torsade de pointes, siendo el tosilato de bretilio (BretylateR, amp 100 mg) uno de los antiarritmicos mas eficaces para este tipo de arritmias, se utiliza en bolus repetidos de 5-10 mg/kg. Paro cardiaco. Aproximadamente, un 10% de todos los donantes experimentan un paro cardiaco previo a la extraccin de rganos. En estos casos debe de establecerse una resucitacin inmediata siguiendo los protocolos internacionalmente acetados, con la salvedad ya mencionada de la ineficacia de la atropina en cestos pacientes. Las inyecciones intracardicas no deben usarse pues pueden determinar una lesin cardiaca que excluya dicho rgano para trasplante. En determinadas ocasiones el donante puede presentar una parada cardiaca difcil de remontar o irreversible. Actualmente en estos casos se puede preservar la funcin de algunos rganos mediante tcnicas de perfusin a corazn parado. Esta se consigue 62

bien a travs de la perfusin renal de lquido de preservacin por va femoral o bien mediante la hipotermia corporal total empleando una circulacin extracorporea similar a la utilizada en ciruga cardiaca. 10.- MANTENIMIENTO HIDROELECTROLTICO En el donante de rganos existen muy frecuentemente desbalances electrolticos, por lo que es preciso practicar con frecuencia anlisis para valorar los niveles plasmtico de Na+, K+, Mg++, Ca++ y P+, as como las prdidas por orina de Na+ y K+. Las causas de estas alteraciones son mltiples y su correccin adecuada es vital para evitar la aparicin de arritmias que pudieran comprometer la situacin hemodinmica. Hipopotasemia. Sus causas ms frecuente son: Aporte inadecuado Aumento de las prdidas (digestivo, orina) Alcalosis Tratamiento con insulina Su tratamiento se basa en la adicin de suplementos de potasio en las soluciones de perfusin. Hiperpotasemia Se suele deber: Aporte inadecuado Destruccin tisular (graves politraumatismos, sndromes de aplastamiento) hemlisis Acidosis fallo renal El tratamiento es fundamentalmente etiolgico, adems se utiliza el gluconato clcico, bicarbonato y la administracin de glucosa con insulina. Hiponatremia La hiponatremia tiene un origen multifactorial: Aporte inadecuado aumento de las prdidas digestivas (sonda NG) o renales (hiperglucemia, diurticos) disminucin volumen extracelular (hipovolemia, deshidratacin) fallo renal. El tratamiento va dirigido a restablecer la volemia normal, con control de la PVC; restaurar la osmolaridad con suero salino isotnico y restriccin de agua. La recuperacin rpida de la osmolaridad ha sido implicada como causa de un nuevo sndrome de deterioro central, pero no se ha encontrado dao tisular extracraneal. 63

Hipernatremia Su origen suele estar: Aporte inadecuado. Hipovolemia (hipernatremia con oliguria). diabetes inspida (hipernatremia con poliuria). La hipernatremia puede originar un dao heptico importante. El tratamiento, adems de etiolgico, se basa en la utilizacin de soluciones glucosadas. 11.- MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA FISIOPATOLOGA: La MC provoca, no siempre, la desaparicin de las mecanismos centrales hipotalmicos de la termorregulacin y por tanto del control de la homeostasis trmica, con lo que el cuerpo se vuelve realmente poiquilotermo. Si no se proporciona un control trmico utilizando medios de calentamiento pasivo, la temperatura del donante descender hasta igualarse con la del ambiente en que se encuentra. Se ha referido una incidencia de hipotermia en donantes de rganos de hasta el 86%. La hipotermia es peligrosa, ya que da origen a mltiples alteraciones: vasoconstriccin progresiva y depresin miocrdica con el consiguiente deterioro hemodinmico. arritmias: retraso general de la conduccin, inversin de la onda T, alargamiento del QT, apracin de la onda J de Osborn (entre 32-33C), fibrilacin auricular y con temperatura inferior a 30C fibrilacin ventricular. hiperglucemia y cetosis leve, por depresin de la liberacin de insulina pancretica y un cierta resitencia de su accin perifrica. alteraciones de la coagulacin alteraciones en la funcin renal por disminucin del filtrado glomerular y de la capacidad para mantener los gradientes de concentracin tubular (cold diuresis). disbalances electrolticos secundarios a la depresin de la actividad enzimtica de la bomba Na+/K+. retardo generalizado de la actividad enzimtica, con lo que disminuye la metabolizacin de todos los frmacos. desviacin a la izquierda de la curva de disociacin de la hemoglobina con reduccin de la liberacin de oxgeno a los tejidos.

TRATAMIENTO: El mejor tratamiento se basa en la prevencin de la hipotermia, por lo que en muchos centros se utilizan sistemticamente mantas aislantes en pacientes con Glasgow25. En consecuencia, se monitorizar la temperatura corporal y se aplicarn las

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medidas necesarias para mantenerla por encima de 35C: se elevar en lo posible la temperatura ambiente (con una temperatura de 23-24C, es posible mantener normotrmico al donante), debern calentarse los lquidos y la sangre perfundida, se humidificarn y calentarn los gases inspiratorios y se colocar al donante en un sistema de conservacin de calor (mantas elctricas, sbanas trmico aislantes, lmparas). 12.- MANTENIMIENTO ENDOCRINO Alteraciones del eje hipotlamo adrenohipofisario - tiroides. FISIOPATOLOGA: A diferencia de la gran frecuencia con que se presenta el fracaso de la hipfisis posterior en la MC, no parece ocurrir lo mismo con la funcin adenohipofisiaria. Varios autores han demostrado como hormonas producidas en el lbulo anterior de la hipfisis (TSH, prolactina, HGH, hormona luteinizante) mantienen tasas sricas prximas a las normales y varias horas despus de producirse la MC. Schrader & co han descrito, asimismo, el incremento de los niveles de TSH tras la administracin de factor liberador de tirotropina (TRF) en un paciente en MC. Algunos autores sugieren que la circulacin y, por tanto, la funcin adenohipofisiaria, podran estar preservadas an tras demostrar angiogrficamente el cese de actividad cerebral. Novitzky & co demostraron que tras la induccin experimental de MC en animales se produca una rpida deplecin de los niveles de TSH, as como una cada significativa de los niveles de cortisol e insulina en algunas especies. Varios estudios han demostrado tras la MC un rpido deterioro del metabolismo aerbico celular con un predominio progresivo de la anaerobiosis, lo que se manifiesta con un aumento de los niveles tisulares y sricos de cido lctico y cidos grasos libres y una disminucin del uso de la glucosa y otros metabolitos que slo pueden ser oxidados en las mitocondrias. Se produce una rpida prdida de las reservas energticas celulares (en forma de fosfatos de alta energa) lo que conduce al deterioro de las funciones orgnicas, especialmente cardiacas y renales. Tambin en experimentacin animal la administracin de T3 sola o asociada a cortisol e insulina conducida a la estimulacin del metabolismo aerobio, reemplazamiento de las reservas energticas miocrdicas y reduccin del lactato srico y tisular con una mejora significativa de la funcin cardiaca, facilitando la estabilidad hemodinmica y permitiendo disminuir el aporte de frmacos inotropos. Posteriormente, diversos autores han confirmado estos resultados en humanos, demostrando la presencia de un hipotiroidismo agudo en pacientes en MC, potenciales donantes. Montero & co han comprobado tambin este dficit de T3 y T4 en el donante cadver asociado a la disminucin de los receptores miocrdicos de T3 y su ocupacin, lo que podra explicar el fallo precoz miocrdico tras el trasplante cardiaco, aunque no han podido correlacionar estadsticamente sus resultados. TRATAMIENTO: En base a los resultados obtenidos con el uso de hormonas tiroideas en animales de experimentacin en MC, Novitzky & co plantearon el tratamiento combinado con T3 (2 65

ug), cortisol (100 mg) e insulina rpida (10-30 UI) desde el momento en que se diagnosticara la muerte cerebral y lo aplicaron a 21 pacientes potencialmente donantes de corazn. Este tratamiento se repeta a intervalos de 1-2 horas, combinndolo con perfusin de dextrosa y bicarbonato sdico para corregir el dficit de bases, los resultados fueron comparados con otros grupos de pacientes en MC que no recibieron soporte hormonal. Los hallazgos fueron altamente sugerentes: se produjo un incremento significativo de los parmetros hemodinmicos (presin arterial media y gasto cardiaco), con disminucin de los requerimientos de frmacos inotropos, una mejora en el estado cido-base con disminucin de los niveles de lactato srico y de las necesidades de bicarbonato como reflejo de un estmulo notable del metabolismo aerobio y obtuvieron buenos resultados funcionales en los receptores tras el trasplante. Los autores atribuyen la eficacia de esta terapia, fundamentalmente, a la triyodotironina, desconociendo el papel que pueden desempear los corticoesteroides y la insulina. Sin embargo, estos alentadores resultados no han podido ser confirmados por otros autores que no han podido correlacionar los niveles hormonales en el donante y los resultados funcionales de los corazones trasplantados. Recientemente ha surgido otro punto de controversia en relacin a la situacin hormonal en la MC. Algunos autores han postulado que los descensos de hormonas tiroideas detectados tras la MC son tambin un hallazgo habitual en pacientes crticos (politraumatizados, sepsis, quemados) formando lo que se h a dado en llamar el sndrome de enfermo eutiroideo (euthyroid sick syndrom, SEE). Este sndrome se caracteriza por disminucin de la T3, con valores elevados de la rT3, pudiendo estar la T4 normal, baja o incluso elevada, existiendo un defecto de la conversin perifrica de la T4 en T3. La hormona tirotropa (TSH) suele estar normal, lo que constituye la base del argumento a favor del eutiroidismo. En los enfermos crticos con SEE no parece indicado el tratamiento con hormonas tiroideas, aspecto este, que tampoco esta dilucidado con claridad. Powner & co estudiaron la situacin hormonal en pacientes en MC comprarndola con pacientes con lesin cerebral severa (GCS<7) y que no desarrollaron MC, objetivando que en ambos grupos se produca una cada significativa de T3 libre, sin existir diferencias significativas entre los niveles sricos de T3 antes y despus de producirse la MC. En nuestro pas, Rabanal & co han publicado recientemente una serie de 15 donantes de rganos en MC en los que valoraron los niveles de hormonas tiroideas e hipofisarias, obteniendo unos niveles bajos de rT3 elevada en el 80% de los casos y valores variables de TSH y T4, lo que sugiere una situacin eutiroideo (SEE) en el paciente en MC. Por todo lo referido anteriormente, y pese a los esperanzadores resultados obtenidos en pequeas series con terapia hormonal en MC, parece evidente que son precisos nuevos estudios controlados y ms amplios que permitan conocer con mayor profundidad el problema y, tal vez, en un futuro prximo, incorporar el soporte hormonal en los protocolos del manejo del donante potencial.

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13.- ALTERACIONES DEL EJE HIPOTLAMO-NEUROHIPOFISARIO (DIABETES INSPIDA). FISIOPATOLOGA: La diabetes inspida (DI) resulta del dficit de produccin en los ncleos hipotlamos o de la liberacin a nivel del lbulo posterior de la hipfisis de hormona antidiurtica (ADH). La evidencia clnica de su presentacin en la MC vara entre el 8.5% y el 87%. Asimismo, estudios experimentales en animales han demostrado una cada significativa de los niveles sricos de ADH tras inducir la MC y su prctica desaparicin en unas 6 horas, sin embargo, el inicio clnico del cuadro de DI puede demorarse desde varias horas a das tras producirse el dao cerebral fatal. La Di se presenta como una poliuria hipotnica con diuresis horaria superior a 4 ml/kg y una densidad inferior a 1005 (en ausencia de tratamiento diurtico, dosis dopaminrgica de dopamina o hiperhidratacin), asociada, generalmente, a hipernatremia y a alteraciones en la osmorregulacin con osmolaridad plasmtica mayor de 300 mmOs/kg y osmolaridad urinaria menor de 300 mmOsl/kg. Tambin se puede encontrar una disminucin de las concentraciones sricas de magnesio, potasio, calcio y fosfatos. Estas prdidas hidroelectrolticas pueden contribuir o desencadenar inestabilidad hemodinmica, por lo que deben ser detectadas precozmente para instaurar la adecuada terapia reemplazante. TRATAMIENTO: Las prdidas urinarias moderadas deben ser reemplazadas volumen a volumen de manera horaria. El tipo de fluido a utilizar depender de las concentraciones de los iones sricos y de la eliminacin de electrolitos por orina. El uso de soluciones con glucosa o dextrosa est indicado para intentar mantener la reservas intrahepticas de glucosa, asociando suplementos de potasio, fosfato o calcio si son precisos. Cuando la diuresis horaria es superior a 5-7 ml/kg y persisten las anomalas no corregibles con Fluidoterapia debe de plantarse el tratamiento con vasopresina o sus anlogos. Parece que las diferentes propiedades biolgicas de la hormona antidiurtica nativa (arginina-vasopresina), estn relacionadas con diferentes mediadores celulares de los que se han identificado los receptores V1, responsables del efecto presor, proagregante y glucogenolitico, y los V2 de los que parece depender el efecto antidiurtico. El conocimiento de estos hecho ha permitido el desarrollo de diversos anlogos sintticos de la hormona nativa que poseen efectos mas selectivos y potentes que la originaria. Tradicionalmente, el tratamiento con vasopresina se ha realizado con tanato de vasopresina oleosa (extracto animal purificado parcialmente) por va intramuscular, administrando 5-10 unidades cada 12-24 horas, habindose descrito la aparicin de resistencias por el desarrollo de anticuerpos. Su efecto es muy prolongado, pero difcil de controlar. La vasopresina acuosa (PitresinR ) tiene un efecto de corta duracin, cualquiera que se ala va por la que se administre, por lo que parece preferible su utilizacin en infusin intravenosa continua (disolviendo 50 UI en 500ml de suero glucosado o fisiolgico) a una dosis de 0.5-15 UI por hora para mantener una diuresis horaria de 2-3 67

ml/kg. La administracin en bolus intravenosos parece tener un mayor efecto presor que se minimiza con la infusin continua. Puede administrarse en dosis repetidas de 2-5 UI por va subcutnea o intramuscular cada pocas horas, pero con este mtodo se incrementa la cantidad total de hormona administrada y parecen aumentar los efectos deletreos derivados del poder vasoconstrictor de la ADH sobre la circulacin coronaria o mesentrica. En la actualidad se ha introducido en la prctica clnica el uso de anlogos de la vasopresina, que mediante pequeas modificaciones en su estructura molecular consiguen efectos ms selectivos, potentes y duraderos. Entre ellos la desmopresina (1desmino-8-D arginina vasopresina, DDAVp) es el que parece poseer mayores ventajas. Es un agonista altamente selectivo de los receptores V2, con potente efecto antidiurtico y mnimo presor, a diferencia de otras presentaciones (felipresina, ornipresina, terlipresina) que presentan mayor efecto vasoconstrictor mediado por receptores V1 y que pueden contribuir a la necrosis tubular renal postrasplante y a reducir el flujo sanguneo heptico. Posee una accin 3-5 veces ms duradera que la hormona nativa, lo que permite espaciar ms la administracin de la dosis. Puede administrase por va intranasal, sublingual, oral, intramuscular y subcutnea, pero en el donante cadver parece mas adecuada la utilizacin de la va intravenosa, que permite una dosificacin mas precisa y un control mayor de sus efectos. Dosis entre 0.5 y 2 ug cada 8-12 horas suelen bastar para controlar el cuadro de DI. Lo efectos hemodinmicos de la vasopresina y sus anlogos pueden resultar deletreos y deben vigilarse. Adems de incrementar la presin arterial media, y en especial las resistencias perifricas, disminuye la frecuencia y el gasto cardiacos y produce vasoconstriccin de los territorios coronario, pulmonar y esplcnico. Estos efectos son dosis-dependiente y pueden incrementarse con el uso concomitante de dopamina, pudiendo ocasionar lesiones tubulares renales, hepticos e isquemia miocrdica. As mismo, por su efecto vasoconstrictor, la vasopresina puede causar edema pulmonar en pacientes hiperhidratados, lo que parece monos frecuente si la presin venosa central es menor de 7 cmH2O o si se aade tratamiento con dopamina en dosis bajas. Adems, la administracin de ADH aumenta la sensibilidad de la circulacin a las catecolamina, reducindose los requerimientos de catecolaminas notablemente la eliminacin urinaria de fosfatos, pudiendo ocasionar hipofosfatemia, que podra ser responsable de depresin de la funcin miocrdica, por lo que los niveles sricos de fosfatos deben ser controlados estrechamente y administrar suplementos de fosfato sdico o potasio junto con la Fluidoterapia. 14.- ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LA GLUCOSA FISIOPATOLOGA: Tras la MC es frecuente la aparicin de hiperglucemia moderada e incluso severa. Su origen suele ser multifactorial y entre sus causas se incluyen: Infusin de frmacos inotropos. Administracin de lquidos que contiene glucosa o dextrosa. 68

Liberacion de catecolaminas. Tratamiento con corticoides a altas dosis. Hipotermia.

Estudios experimentales en animales demostraron una cada significativa de los niveles de insulina plasmtica tras la induccin de la MC, aunque en humanos no se ha demostrado este posible hipoinsulinismo, encontrando cifras de insulina plasmtica normales o incluso elevadas. Las principales consecuencias de la hiperglucemia son la acidosis metablica, la cetosis, la hiperosmolaridad del medio extracelular que conduce a deshidratacin y a cambios electrolticos intracelulares y, por otro lado, la hiperglucemia con glucosuria origina diuresis osmtica con prdidas urinarias de agua y electrolitos, lo que puede contribuir a incrementar la deshidratacin y la hipovolemia y, por tanto, la inestabilidad hemodinmica. TRATAMIENTO: Por todas estas razones, la hiperglucemia, en el donante cadver debe ser reconocida precozmente y tratada con insulina. La administracin de insulina por va subcutnea o intramuscular no parece adecuada en estos pacientes, ya que su absorcin es variable y de difcil control, por lo que debe ser nicamente la va intravenosa la utilizable, y en perfusin continua, puesto que la administracin en bolus intermitentes tampoco asegura un control correcto de la glucemia. La dosis a administrar variaran en cada momento segn el grado de hiperglucemia presente, pero que, por lo general, oscilarn entre 0.5 y 7 UI/hora de insulina rpida, tratando de mantener los niveles de glucemia entre 140 y 200 mg/dl. Deben practicarse controles peridicos de glucemia, glucosuria y cetomuria para determinar los requerimientos de insulina y tambin controles ionicos (sobre todo, potasio y fosfato) en sangre y orina, para aportar suplementos de los mismos si son precisos. 15.- MANTENIMIENTO DE LA COAGULACIN FISIOPATOLOGA: En ocasiones los donantes los donantes de rganos pueden presentar alteraciones de la coagulacin, llegando incluso a la coagulacin intravascular diseminada, que puede observarse en el 88% los casos. Su origen puede derivar de graves prdidas hemticas, transfusiones previas con sangre citratada, hipotermia y de la continua liberacin de grandes cantidades de agente fibrinoltico hstico del tejido cerebral isqumico-necrtico. Todos estos factores podran ser la causa inicial y de mantenimiento de la coagulopata. El depsito de los productos de degradacin del fibringeno y la hemoglobina libre en los rganos, principalmente en el pulmn y rin, as como las hemorragias secundarias a la coagulopata de consumo (heridas superficiales, punto de entrada de catteres, etc), pueden hacer difcil el manejo del donante. 69

TRATAMIENTO: En estos casos se aconseja la transfusin de concentrados de hemates para mantener el hematocrito por encima del 30%, as como de plasma fresco congelado y/o concentrados de plaquetas para mantener los parmetros de la coagulacin dentro de los lmites normales y controlar la hemorragia. Dado el riesgo de trombosis microvascular, el cido psilon aminocaproico, no debe de utilizarse en el tratamiento de la CID. 16.- MANTENIMIENTO VENTILATORIO El transporte de oxgeno (DO2) depende fundamentalmente del contenido arterial de oxgeno y del gasto cardiaco, por tanto, para mantener una oxigenacin ptima es necesario previamente corregir los valores de hemoglobina, hematocrito, y gasto cardiaco. Los donantes requieren una ventilacin artificial continua, el primer paso es suprimir la hiperventilacin teraputica del edema cerebral, el respirador debe de ajustarse de forma que se mantenga un pH de 7.40, un pCO2 entre 35-45 mmHg, (volumen tidal 10-12 ml/Kg) y un pO2 superior a 100 mmHg (con la menor FiO2 posible y el menor nivel de presin positiva final respiratoria: PEEP). En el caso de donantes hipotrmicos (temperatura < 34C) se aconseja un cierto grado de alcalosis respiratoria para aumentar el umbral de fibrilacin ventricular. En este sentido, se aconseja disminuir la pCO2 a razn de 0.015 unidades de pH por cada grado de temperatura inferior a 37C. En donantes con MC la ausencia de circulacin cerebral, de estmulos simpticos y del tono muscular, junto con la hipotermia pueden determinar que la produccin de dixido de carbono sea baja. Para mantener la normocapnia puede ser necesario disminuir el volumen por minuto o aadir un espacio muerto al circuito de ventilacin. As mismo, puede ser recomendable el uso de sigh (suspiro) para prevenir la formacin de atelectasias. La oxigenacin puede representar un problema si se han producido aspiraciones del contenido gstrico, lesiones pulmonares agudas, edema pulmonar o lesiones traumticas. En estos casos se realizarn determinaciones frecuentes de las fases en sangre arterial. No deber utilizarse PEEP, a no ser que aparezcan problemas de oxigenacin que no respondan a los aumentos de la concentracin de FiO2. La PEEP incrementa la presin intratorcica media, provocando el descenso del retorno venoso y con ello el gasto cardaco y de la perfusin de los distintos rganos (rin, hgado, etc.). Tambin se han implicado otros mecanismos humorales, entre los que se cuenta la liberacin de hormona antidiurtica (ADH) y la activacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona. La PEEP debe evitarse en presencia de inestabilidad hemodinmica y en los casos en que no este especficamente indicada para mejorar los niveles de pO2 (patologa pulmonar con aumento del CRF, neumotrax, etc.). Al instaurarse la MC, particularmente en donantes entre 13 y 30 aos, puede manifestarse la aparicin de edema pulmonar de origen neurognico por el aumento brusco de catecolaminas circulantes, que puede conllevar una hipoxia severa y poner en peligro la viabilidad de los rganos a trasplantar. En estos casos es recomendable colocar 70

un catter de arteria pulmonar para optimizar el manejo teraputico, mantener controles gasomtricos frecuentes y una monitorizacin continua de la saturacin arterial de oxgeno mediante pulsioximetra. El trasplante pulmonar requiere una serie de consideraciones especiales: Utilizacin de concentraciones de oxgeno inferiores al 0.5 para evitar a toda costa el riesgo de toxicidad pulmonar. Aplicacin rutinaria de bajas presiones de PEEP (5 cmH2O) para preservar el volumen pulmonar e impedir el colapso alveolar. Evite una sobrecarga de lquidos con una estrecha monitorizacin de la PVC (510 cmH2O), de las presiones pulmonares y de la presin pulmonar de enclavamiento (PCP). Observar la mecnica respiratoria, evitando una presin inspiratoria mxima inferior a 30 cmH2O, para minimizar el dao pulmonar por hiperpresin. Observar al mximo un control asptico de la va area para evitar la sobreinfeccin pulmonar.

Para algunos autores, las condiciones ideales del donante pulmonar seran un correcto intercambio de oxgeno (pO2 > 350 mmHg con FiO2 de 1) y un tiempo de ventilacin mecnica 2 24 h, con lo que disminuye notablemente el riesgo de sobreinfeccin pulmonar. 17.- MANTENIMIENTO DE LA FUNCIN RENAL En el donante multiorgnico es necesario mantener una diuresis horaria de 1 ml/Kg en adultos y 2 ml/Kg en nios; pudiendo encontrarnos situaciones con aumento o disminucin de estas cifras. Poliuria La poliuria (diuresis > 3-4 ml/Kg/h) puede perpetuar una situacin de hipovolemia, por lo que precisa de un diagnstico y tratamiento precoces. Las dos causas ms frecuentes de poliuria en la MC son la diuresis osmtica por hiperglucemia y la diabetes inspida. Ambas ya han sido comentadas anteriormente. Oliguria Si el donante se encuentra oligrico (diuresis < 0.5 ml/Kg/h) a pesar de mantener una TA y PVC adecuadas que garanticen la presin de perfusin renal y la volemia correctas, ser necesario administrar diurticos. Los ms utilizados son la furosemida (Seguril, amp 20 y 250 mg) a dosis de 2060 mg iv y el manitol (Manitol, 20%, got 500 ml) a dosis de 0.25-0.50 g/Kg.

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DIURESIS

< 1 ml/Kg/h

> 3 ml/Kg/h

PVC < 12 cmH2O TAs < 100 mmHg

PVC > 12 cmH2O TAs > 100 mmHg

DIABETES MELLITUS

DIABETES INSIPIDA

Lquidos iv

Furosemida

Insulina rpida iv en perfusin

Reponer diuresis y Desmopresina 0.5-2 ug/8h iv

18.- MANTENIMIENTO DE CRNEAS Los criterios de exclusin para el donante de crneas son los mismos que para la donacin de rganos en general, a los que se aaden la ciruga intraocular previa, enfermedades oculares intrnsecas (retinoblastoma, queratocono, queratoglobo, etc.). El mantenimiento corneal ptimo precisa de la oclusin ocular correcta, los prpados deben permanecer cerrados y con aplicaciones de fro (hielo) para minimizar las alteraciones cornales epiteliales. Tambin se deben realizar instilaciones de colirios o soluciones lubrificantes (lgrimas artificiales) y en ocasiones de colirios antibiticos (tobramacina o gentamicina). An en el caso de no existir una total integridad de la capa

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endotelial de la crnea, se puede aprovechar parte del tejido obtenido para la realizacin de una queratoplasta laminar o una epiqueratoplasta. 19.- MANTENIMIENTO DE OTROS RGANOS Y SISTEMAS Adems del mantenimiento de una presin arterial y un gasto cardaco adecuados y de evitar que aparezca vasoconstriccin, tambin se aplican otros tratamientos especficos destinados a proteger los rganos. COMPLICACIONES INFECCIOSAS Los pacientes con MC presentan mltiples factores predisponentes que pueden determinar la aparicin de mltiples focos de infeccin y/o sepsis: - broncoaspiracin, ventilacin mecnica prolongada, traumatismo torcico - traumatismos en extremidades, abdomen - lceras de decbito - sondas (vesical, nasogstrica) - catteres (venosos, arteriales, presin intracraneal, Swan-Ganz) Por todo ello, algunos centros utilizan rutinariamente antibiticoterapia profilctica en los donantes de rganos, sin embargo, no existen datos de su eficacia. La profilaxis de todos los factores de riesgo antes mencionados podra ser el mtodo ms eficaz de disminuir la incidencia de complicaciones infecciosas postrasplante, reservando el tratamiento antibitico a los casos con alta sospecha o documentacin de infeccin, evitando en todo momento la utilizacin de antibiticos nefrticos. Por su importancia, merece la pena destacar que uno de los problemas que impide de forma ms frecuente la donacin de pulmn es la alta incidencia de infecciones de este rgano, lo que se debe al contacto de los pulmones con el medio externo que conduce a un alto ndice de contaminacin microbiana. Por esta razn es aconsejable la profilaxis con antibiticos de amplio espectro (ceftazidima + clindamicina) para evitar la transmisin de la infeccin al receptor. Los resultados de las tinciones de Gram y los cultivos de secreciones traqueobronquiales servirn de gua para la modificacin de la pauta antibitica. Es necesario saber que la existencia de una infeccin respiratoria y/o urinaria perfectamente documentada (cultivo), no complicada (ausencia de bacteremia y/o sepsis), y con tratamiento antibitico correcto instaurado antes de la extraccin, no excluyen al paciente como donante de rganos. 20.- PRESERVACIN DE RGANOS Los estudios sobre la preservacin de rganos han demostrado la implicacin de los radicales libres de oxgeno en la afectacin de la microcirculacin y de las clulas del parnquima, junto con la reperfusin de tejidos isqumicos. Se considera que la proteccin renal mejora al administrar dosis bajas de dopamina (<5 g /Kg/min), habindose descrito una relacin entre la disminucin de necrosis tubular 73

aguda postrasplante y el uso de dopamina a estas dosis. Otros frmacos empleados son el manitol y la furosemida (bolus intravenosos de 10 mg). La mayora de las unidades de trasplante aplica bolus de 20 g de manitol durante 30 min inmediatamente antes de la extraccin de los riones, con la finalidad de reducir la aparicin de radicales libres de oxgeno. La utilizacin cada vez ms extendida del alopurinol se basa en su efecto bloqueador de la degradacin de hipoxantina a la xantina, evitando la liberacin de radicales libres de oxgeno en la reperfusin. El alopurinol se puede administrar bien en el propio donante antes de la extraccin de los rganos o bien en la misma solucin de preservacin para cada rgano individual. Otros frmacos como la superxido-dismutasa, catalasa y otras substancias antioxidantes, y los inhibidores de los canales lentos del calcio (diltiazem), han sido usados con el mismo propsito. Tambin es importante llevar a cabo una limpieza adecuada de los mismos antes de su extraccin para eliminar los hematies residuales. La manipulacin de los vasos renales durante la nefrectoma puede desencadenar vasoespasmos, en los modelos experimentales se han logrado reducir los espasmos administrando bloqueadores alfa (clorpromazina, fenoxibenzamina, fentolamina) o verapamilo. No se dispone de estudios comparativos acerca de estos tratamientos, y existe muy poca informacin en relacin de rganos como el hgado, pulmn y el corazn, El uso de bloqueadores alfa se reserva a los casos en los que se ha suspendido el soporte hemodinmico a la espera de la aparicin del paro cardaco, contrarrestando la masiva liberacin de catecolaminas y permitiendo la mejor perfusin posterior de los rganos; sin embargo, su uso de donantes de rganos en MC no parece muy til. La administracin de 2 mg/Kg de lidocaina, seguida de una perfusin continua en la fase previa a la extraccin, se ha relacionado con una disminucin del riesgo de aparicin de necrosis tubular aguda en los riones trasplantados. De la misma manera debe administrarse heparina (3-5 mg/Kg) inmediatamente antes del pinzamiento arterial, para evitar la formacin de trombosis intravascular. El pulmn es muy sensible al efecto de los radicales libre de oxgeno, y la adicin d estos frmacos en el lquido de perfusin o de preservacin ha demostrado reduccin del dao pulmonar secundario a la isquemia y reperfusin. ltimamente existe un inters creciente en el uso de prostaglandinas, y, en especial, de la prostaciclina (vasodilatador, antiagregante plaquetario y citoprotector) con el fin de evitar la formacin de radicales libres.

SOLUCIONES DE PRESERVACIN La preservacin de rganos para trasplante se base esencialmente en uso de distintas soluciones d preservacin para perfundir y conservar el rgano en hipotermia simple. Actualmente se considera adems el efecto beneficioso que pueden ejercer los lquidos en el momento de la reperfusin sangunea protegiendo del dao de la reperfusin debido a la liberacin de los radicales libres de oxigeno. En el diseo y uso de los lquidos se han seguido una serie de principios considerados bsicos.

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LAVADO Y EQUILIBRIO DEL RGANO EL LAVADO intavascular del rgano se consigue mediante la perfusin del lquido a una presin hidrosttica baja que arrastra elementos formes, isoaglutininas y factores de la coagulacin del rbol vascular del rgano especialmente de la microcirculacin. Un lavado defectuoso favorecera la presencia de micro agregados de hematides en la micro circulacin que dificultara la reperfusin sangunea del rgano comprometiendo su funcin posterior. Adems del lavado del rgano se ha introducido el concepto de equilibrio del lquido con los distintos espacios del rgano vascular extravascular y tubular. El equilibrio de los distintos compartimientos renales alcanza en unos 10-12 minutos a una presin hidrosttica del 120 cm H2O tras la perfusion d un volumen de litro equivalente a unas 10 veces el peso del rgano. El equilibrio del corazn requerira de 2 a 3 veces el peso del rgano y la del hgado unas 6 veces su peso. Con la equilibracion del rgano en la prctica clnica quizs se podra obtener mayores beneficios de los distintos lquidos de preservacin. HIPOTERMIA.- Con la perfusin de un lquido a 4 grados a travs del rbol vascular del rgano y posteriormente inmersin y conservacin en este mismo lquido fro se logra el enfriamiento del rgano cuyo objetivo es enlentecer el metabolismo anaerobio celular. Sin embargo ello no se consigue ni a cero grados lo cual evidentemente limita la duracin de la `preservacin por la simple hipotermia. COMPOSICION ELECTROLTICA.- La composicin de la mayora de los lquidos de perfusin se asemeja al lquido del componente intracelular. Ello es debido a que durante la isquemia, se altera el funcionamiento de la bomba de Na-K con lo cual se producira una entrada pasiva y masiva de sodio al interior de la clula con el consiguiente edema y muerte celular. Un lquido de tipo intracelular contiene una baja concentracin de sodio y elevada concentracin de potasio con lo que se intenta minimizar las consecuencias de la anulacin funcional de la bomba de sodio y potasio. PREVENCIN DE EDEMA CLULAR.- Con el uso de lquidos de composicin extravascular se intente evitar el edema celular con la introduccin de impermeabilizantes en el lquido de perfusin. Los impermeabilizantes son sustancias con capacidad osmtica y relativamente impermeables a las membranas celulares con lo cual son capaces de mantener la tonicidad extracelular, evitando as la entrada de agua al interior de las clulas. Se han utilizado distintos impermeantes en los sucesivos lquidos de perfusin. La glucosa es el impermeante que contiene la solucin de Eurocolins. La sucrosa parece ser ms eficiente que la molcula de glucosa y ha sido utilizada con xito en un lquido de preservacin extracelular, lo que podra sugerir que el mantenimiento de la tonicidad extracelular fuera ms importante que la composicin electroltica. El manitol es tambin un buen impermeante que s a utilizado en la prevencin del dao renal inducido por la isquemia caliente. Otros impermeabilizantes utilizados son el lactobionato y la rafinosa que asociados al fosfato se encuentran en la solucin de Wisconsin.

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MANTENIMIENTO DEL PH.- La prevencin de la acidosis intracelular se consigue mediante la utilizacin del bicarbonato, el citrato y el fosfato, este ltimo es el que mantiene de forma ms eficaz el ph intracelular en un rango fisiolgico. SOLUCIONES EMPLEADAS EN MXICO Dentro de las soluciones mas empleadas en el medio nacional encontramos al VaSian (solucin de la universidad de Wisconsin UW), solucin de Euro-colins y solucin custodiol (HTK o histamina, triptofano, ketoglutarato) emplendose en forma ms confiable y generalizada la solucin UW por resultados demostrados confiables en la preservacin de hgado, rin, pncreas, pulmn . Se aconseja un lavado inicial de los rganos a prefundir con UW, con solucin Hartman fra. La solucin de Eurocollins es utilizada principalmente y casi exclusivamente para la preservacin de riones con una adecuada conservacin hasta por 30 horas de estos rganos, y por ultimo la solucin HTK es til en la perfusin y preservacin de hgado, rin, pncreas, corazn sin que sea necesario llevar a cabo un lavado inicial con solucin Hartman como se hace necesario con la solucin UW. Existen controversias menores en cuanto a los tiempos confiables para adecuada funcin del rgano post preservacin en los diferentes grupos de trasplante, el coordinador hospitalario deber tomar esto en cuenta para el embalaje y envi de los rganos de acuerdo a la urgencia particular de cada rgano. EMBALAJE El coordinador hospitalario en trasplantes es responsable de verificar que el embalaje de los rganos este debidamente realizado, sea seguro, este debidamente rotulado y adecuadamente referido, cuando el equipo extractor sea el trasplantador como sucede generalmente con corazn e hgado, se le permitir el embalaje del mismo de acuerdo al protocolo del equipo extractor. Pero cuando se trate de referir un rgano a otro centro de trasplante o a otro grupo de trasplante, el rgano deber estar protegido por tres compartimentos separados por tres bolsas de plstico. En el primer compartimiento se encontrara el rgano a preservar completamente cubierto por solucin preservadora sin hielo, hermticamente sellado sin compresin del rgano procurado y sin que existan fugas de la solucin de preservacin, el sellado puede mediante ligas estriles o cinta umbilical exclusivamente. El paquete anterior se introducir en una segunda bolsa estril y se agregara hielo frape, cubos de hielo estril o fragmentos de solucin congelada y solucin hartman, se sellara nuevamente este segundo paquete cuidando no comprimir el rgano; este paquete ser introducido en una tercera bolsa estril la cual se sellara hermticamente y por ultimo el paquete anterior se depositara en una cuarta bolsa la cual contendr hielo no estril. Se deber rotular especificndose rgano obtenido, en caso de rgano par el lado correspondiente y la hora de inicio de isquemia fra. El embalaje deber ser individual para cada rgano y aunque se trate de una obtencin en bloque nunca debern enviarse ms de un rgano en cada bolsa salvo que se trate de situaciones especiales como lo es la obtencin de riones en lactantes. 76

21.- MANTENIMIENTO DURANTE LA OPERACIN QUIRRGICA ORDENES PREOPERATORIAS: Antes del traslado al quirfano es preciso realizar y comprobar diversas maniobras: - suspender todos los tratamientos farmacolgicos que no sean estrictamente imprescindibles. - comprobar el funcionamiento de las vas venosas, sabiendo que deben de existir dos vas de suficiente calibre para permitir una rpida infusin de lquidos y que una de ellas debe servir para control de la PVC. - comprobar el funcionamiento del catter arterial - tener reservadas de 4-6 unidades de sangre cruzada para la intervencin. - rasurar el campo necesario para la extraccin segn sea donante multiorgnico (trax o abdomen) o renal (abdomen), lavar la zona con jabn antisptico aplicar posteriormente solucin de povidona yodada y cubrir con paos estriles. - durante unos 20-30 min antes del traslado al quirfano es aconsejable que se lleve a cabo la ventilacin con una FiO2 = 1. 22.- MANTENIMIENTO TRANSOPERATORIO El anestesilogo debe continuar el cuidado del donante para mantener la correcta perfusin y oxigenacin de los rganos hasta la extraccin. Las extracciones multiorgnicas son cada vez ms frecuentes, siendo su duracin entre las 3-4 horas segn los rganos que deban extraerse, de ah que el mantenimiento durante este periodo deba realizarse de forma cuidadosa para preservar la funcin de los rganos de la misma manera que se realiz durante las horas o das precedentes. El anestesilogo deber valorar el estado del paciente (hidroelectroltico, respiratorio, bioqumico, etc.), establecer el calibre y nmero de catteres de perfusin necesarios para el procedimiento y, en la mayora de ocasiones, proceder al traslado del paciente de la unidad de cuidados intensivos hasta el quirfano, ya que este momento son frecuentes los episodios de inestabilidad hemodinmica y/o paro cardaco. La monitorizacin debe comprender: ECG, PVC, PA invasiva, diursis temperatura central, capnografa y pulsiometra. En determinadas ocasiones puede ser recomendable la monitorizacin de las presiones pulmonares y de la PCP. Simultneamente se debe monitorizar el estado del equilibrio cido-base, electroltico, glucemia y hemoglobina. Gelb & co sugieren la regla de los 100 como objetivos a mantener durante la extraccin: PA>100 mmHg ; diursis > 100 ml/h; PaO2 > 100 mmHg; hemoglobina > 100 g/l. Los problemas comunes durante el mantenimiento (hipotensin, arritmias, diabetes inspida, oliguria, coagulopatas, etc.) pueden continuar durante el procedimiento transoperatorio y su manejo debe ser similar al realizado durante el mantenimiento del donante. En presencia de MC, pueden aparecer movimientos reflejos como respuesta a estmulos (reflejos espinales bajos que originan espasmos y sacudidas musculares, 77

particularmente en las extremidades), y que se deben a la integridad de la mdula espinal. Es ms frecuente la conservacin de reflejos superficiales que los profundos y nunca aparece reflejos en el rea de distribucin de los pares craneales. Es necesario insistir que dichos reflejos no deben hacernos dudar de la validez del diagnstico de MC. Se recomienda aplicar bloquedores neuromusculares para abolir los movimientos musculares, pero estos frmacos ocasionan habitualmente una cada de la presin arterial secundaria a la liberacin de histamina y al bloqueo ganglionar. De todos ellos, el pancuronio (Pavulon, amp 4 3 mg) o el vecuronio (Norcuron, amp 4 mg) constituyen la mejor opcin. Al practicar las incisiones quirrgicas tambin puede desencadenarse episodios de sudacin, taquicardia e hipertensin. No estn claras las cas neuronales que dan lugar a estas respuestas hemodinmicas, pero podran deberse a una respuesta vasoconstrictora espinal, o depender de un mecanismo humoral a travs de la estimulacin de la mdula adrenal por un reflejo espinal. La cuestin del empleo de analgsicos y anestsicos es difcil de solucionar, si bien su uso deprime la posible taquicardia e hipertensin asociada a la incisin quirrgica, su aplicacin resulta ilgica en un donante en muerte cerebral. A pesar de ello, muchos anestesistas de prestigio reconocido los siguen utilizando, as como xido nitroso como gas de transporte para evitar la administracin de oxgeno a altas concentraciones. Durante la intervencin, como consecuencia de la apertura del trax y el abdomen, se produce una prdida de lquidos por evaporacin muy significativa. Por ello puede ser necesario en esta fase efectuar transfusiones de sangre. Las cavidades abiertas provocan tambin grandes prdidas de calor por evaporacin y radiacin, por lo que la hipotermia puede ser un problema en el quirfano. Estas prdidas se reducirn a lo mximo incorporando calefaccin el quirfano, calentando los lquidos perfundidos, utilizando humidificadores en los circuitos de ventilacin y aplicando mantas elctricas debajo del donante. 23.- RECOMENDACIONES DIDCTICAS Acercarse a las tcnicas que habitualmente se utilizan en el manejo del donante (catteres arteriales, Swan-Ganz, pulsioximetra, clculos de gasto cardaco y otros parmetros hemodinmicos), as como a la interpretacin de los datos que dichas tcnicas proporcionan. Aprender los conceptos bsicos de ventilacin mecnica, as como la programacin y manejo de un respirador. Estas dos recomendaciones se pueden llevar a cabo mediante la visita a Unidades de Cuidados Intensivos. Practicar con problemas supuestos de alteraciones analticas y/o del equilibrio cidobase, planteando diagnsticos y tratamientos a efectuar. Practicar con supuestos en el manejo de drogas y lquidos, en diferentes alteraciones hemodinmicas (dosis, vas, asociaciones, etc.). 78

CAPTULO V

SOLICITUD DE DONACIN A LOS FAMILIARES 1.- SOLICITUD DE DONACIN A LOS FAMILIARARES Desde hace varios aos, la donacin y el trasplante de rganos y tejidos ha hecho posible que miles de enfermos de alguna deficiencia de un rgano como el rin, corazn, hgado o pulmn, para los que no excite otro tratamiento efectivo, puedan salvar la vida gracias a un trasplante y reintegrarse a su vida familiar y social con una normalidad casi absoluta, consiguiendo mejorar su calidad de vida de una forma muy ostensible. Los continuos avances cientficos en la medicina, la mayor experiencia y la mejor preparacin de los equipos profesionales implicados en los trasplantes, junto con otros factores de tipo organizativo, de infraestructuras, etc. han hecho que la garanta de xito en este tipo de intervenciones sea cada vez mayor. Esto conlleva al aumento del nmero de pacientes que pueden beneficiarse de esta teraputica, lo que significa que, a pesar de la gran actividad desarrollada y los indudables xitos conseguidos, las listas de espera siguen creciendo y son miles los pacientes que esperan un rgano que les pueda salvar la vida o liberarlo de la dependencia de una mquina. La cruda realidad de las listas de espera nos llevan a plantearnos cul es el obstculo que impide que se realicen ms trasplantes en Mxico, y la conclusin no es otra que la gran escasez de rganos, por una falta en nuestra cultura sobre la donacin. Hay una frase muy difundida en campo del trasplante, que resume perfectamente esta situacin la cual es Sin donante no hay trasplante. Por lo que hay que plantearse cules son las circunstancias que impiden que aumente el nmero de donaciones, para poder ofrecer ms oportunidades aquellos enfermos que esperan un rgano. El acto de la donacin de rganos es un acto fundamentalmente generoso y solidario ya que significa entregar algo a otra persona sin esperar nada a cambio. La sociedad debe conocer que al realizar una donacin el beneficiario de la misma va a ser la propia sociedad, Durante estos ltimos meses la legislacin mexicana ha presentado un cambio fundamental sobre la donacin, y esta se basa en el principio del consentimiento presunto. Esto significa que podra ser donante toda aquella persona que haya fallecido y que no hubiese expresado en vida su voluntad de no donar. A su vez, y como no podra ser de otra manera, establece el respecto escrupuloso de la voluntad del fallecido, esto obliga a los profesionales responsables a que, cuando se produce un fallecimiento con posibilidad de donacin, se averige cual era la voluntad del paciente, lo que implica invariablemente, plantear esta cuestin a la familia y personas ms cercanas, solicitando su conocimiento. Este es, sin duda uno de los momentos ms duros que nos toca vivir a todos los profesionales que trabajamos en trasplantes. Ya que tenemos que actuar inmediatamente despus de una muerte, la mayor parte de las veces inesperada, cuando la familia todava

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no ha asumido la prdida, desgraciadamente, el tiempo es fundamental y de la rapidez con que se inicie todo el proceso puede depender el xito del futuro trasplante. Nuestra experiencia nos indica que, el hecho de conocer de antemano cual era la voluntad del fallecido, facilita enormemente este trmite y disminuye la ansiedad de las familias que no tienen que tomar una decisin propia, desconociendo la opinin de ser querido, sino que en todo momento tiene la seguridad de cumplir con su voluntad, lo que, en cierta medida, puede reconfortarles en esos momentos tan difciles. Por el contrario, el desconocimiento de esta voluntad crea desasosiego y ansiedad en la familia que debe tomar una decisin en un momento de gran tensin y sin la opinin que ms podra importar en este caso. No son pocas las veces que por este motivo no se autoriza la donacin excusndose frases como yo soy donante, pero no puedo autorizar la donacin porque desconozco cual era su opinin . o no conozco su voluntad, porque nunca hemos hablado de este tema. Este es el motivo de que un gran nmero de posibles donaciones no lleguen a buen trmino, impidindose de esta manera el acceso al trasplante de muchos enfermos. Desde el punto de vista personal, el momento ms difcil y delicado del proceso de donacin y trasplante es la entrevista en la que se solicita los rganos a los familiares conocer de antemano la voluntad del fallecido porque ya en vida haba manifestado su intencin de ser donante, esto aligerar de forma sustancial los difciles momentos por los que atravesara sus familiares cuando tengan que tomar la decisin de la donacin. La peticin de rganos y tejidos plantea una situacin difcil a los coordinadores hospitalarios en trasplante, ya que se realiza justo en el momento en el que los familiares afrontaran el choque emocional de la prdida de un ser querido padecen los primeros efectos emocionales adverso, ocasionados por dicha muerte, en estos primeros momentos los esfuerzos van encaminados a reconfortar a los familiares y crear el equilibrio emocional necesario que favorezca la aceptacin de una decisin madura y razonada sobre la donacin de rganos tejidos. Se podra pensar que los profesionales que realizan estas entrevistas tienen como principal misin lograr la mayor cantidad de donaciones posibles, de modo que con los rganos conseguidos se pueden salvar la vida de personas que estn en lista de espera. Sin embargo, en los primeros momentos de la solicitud, la misin principal del personal que efecta la solicitud de donacin, se centra en dispensar ayuda y alivio emocional a la familia, ya que es imprescindible crear un clima de equilibrio que permita realizar esta solicitud. Las reacciones emocionales que acompaan a muerte dependen de que sta sea ms o menos repentina e inesperada o de que sea prevista desde hace tiempo. El primer caso, en ms comn en la donacin de rganos, el impacto emocional y el duelo es mayor. Las familias atraviesan por varias fases: Respuestas de letargo o negacin de la muerte. La cruel realidad de la muerte no puede ser eludida y aparecen los trastornos emocionales, depresin, clera, desorganizacin, etc. 80

En esta situacin se proceden pensamientos confusos y ambivalentes de aceptacin y rechazo del suceso, lo que dificulta el que una persona tome una decisin madura y razonada sobre la donacin de los rganos del ser querido que acaba de perder, y muchas veces entra en conflicto con dilucidar cul ha sido su papel en las circunstancias en que se produjo el suceso. Todas las situaciones de crisis se caracterizan por un trastorno de las habilidades para la solucin de problemas, ya que lo esencial del problema es que l o ella se siente incapaz de hacer frente a las circunstancias abrumadoras del momento. Una ayuda bien dispensada facilita que las personas tomen las medidas concretas que les permita el manejo de sus propios sentimientos y la toma de decisiones. En estas circunstancias, los familiares se niegan a donar los rganos por las siguientes razones. 1) El fallecido se manifiesto negativamente en vida. Se respecta su derecho a negarse. 2) Negativa de los familiares. Son los familiares del fallecido, uno o varios, los que no desean donar, sin manifestar una causa especifica 3) Problemas con el sistema sanitario. Manifiestan desacuerdo por la atencin recibida. 4) No comprenden la muerte enceflica. Su nivel cultural o su situacin de crisis les impide entender que la muerte cerebral corresponde al fin de la vida. 5) Problemas con la imagen o integridad del cadver. Los familiares creen que la donacin de los rganos supondr una mutilacin que afectar la imagen que tenia en vida su familiar. 6) Desconocimiento del deseo del fallecido. Ellos no saben qu pensaba sobre la dignacin y no quieren tomar una decisin por l. 7) Problemas sociales: relacionadas con la ausencia de algn familiar o amigo que consideran fundamental, o tambin relacionados dificultosas o con la opinin de entornos sociales muy reducidos. 8) Problemas religiosos. Algunos familiares aluden motivos religiosos para la donacin por desconocer que la actitud de todas las religiones es favorable a la donacin de rganos y tejidos. Sera la gran importancia que las personas manifiestan en vida su deseo de donar o no donar a sus familiares, ya que esto facilitara la tarea de los profesionales y aliviara a las familias en el momento de tomar una decisin vital para las personas que estn a la espera de un rgano. Durante la solicitud de donacin siempre debemos tener en mente las siguientes preguntas. Que informacin vamos a dar? A quien se la vamos a dar? Cmo se la vamos a dar? Cundo se dar?

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Despus de analizar correctamente cada una de ellas, podremos lograr un alto ndice de aceptacin en muestra solicitud de donacin. 2.- ENTREVISTA FAMILIAR - SOLICITUD DE DONACIN APOYO, AYUDA. OBJETIVO: OBTENER LA NO NEGACIN DE LA DONACIN

Hasta este momento, la figura del coordinador / a no ser conocida por la familia. Pero si debe estar en contacto con todo el personal mdico y paramdico que haya contactado con la familia, sobre todo el personal de trabajo social y del servicio de apoyo tanatologico, si lo hay, y recabar todas las versiones de actitudes, reacciones, comentarios etc. As como tener el conocimiento de todo el historial social, laboral, familiar y sobre todo conocer su expediente, historia clnica, y sobre el accidente o padecimiento que lo llev a la muerte. El mejor momento suele ser en el que el mdico encargado informa a la familia sobre la situacin de MC, (irreversibilidad del caso) o posterior a este, esto nos permite valorar el caso ante la actitud de los familiares: calmados, histricos, negativos, agresivos, rabiosos, etc. Identificar si algn miembro de la familia se encuentra ms ubicado, en aceptacin de la prdida y sobre todo si es persona significativa. No siempre es un familiar. DEBEMOS SABER: Como comunicar una mala noticia de una manera clara, honesta llevando el ritmo de asimilacin del entrevistado. Consolando y facilitar la expresin de sentimientos. Ofrecer una relacin de ayuda valorando las necesidades personales, sociales, espirituales, y el duelo, tratando de no agobiar, existen personas que no toleran el consuelo. Solicitar la donacin como una opcin de ayuda en un momento de gran pena, pero que salvar varias vidas, altruismo, herosmo, solidaridad, trascendencia etc. Pero que tienen todo el derecho a negar.

3.- FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DECISIN. PARA LOS FAMILIARES: El trato recibido durante todo el proceso por el personal sanitario. Los preconceptos religiosos, sociales, culturales, familiares. La aceptacin de la relacin de ayuda. (Religiosas, T. Social, Tanatologa.)

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PARA LOS COORDINADORES: La ansiedad. La premura del caso. La falta de experiencia en el trato con los familiares en los procesos del duelo o prdida. La falta de conocimientos del proceso de donacin.

NECESIDADES: Una habitacin privada. Que cuente con: Ventana si es posible, telfono, agua, vasos, pauelos, espacio para la estancia de la familia Durante le proceso de toma de decisiones y todo el proceso de extraccin, si as lo desea la familia. Entrevista: como abordar a la familia: Para este momento ya contamos con toda la informacin antes descrita. 1, - Ser presentados por el mdico tratante, y que dio la informacin anterior. 2. - O presentarse uno mismo, sobre todo cuando se requiere de mayor informacin del caso sobre todo en el tema de MC. Valorar si es conveniente presentarse como coordinador de Trasplantes. POR EXPERIENCIA RECOMENDAMOS ESTAR ACOMPAADOS EN TODO MOMENTO DE UN TRABAJDOR SOCIAL QUE REPRESENTE LA INSTITUCIN, Y SOBRE TODO REALIZAR EL ABORDAJE ANTE LA OPCION DE DONAR ACOMPAADO DE POR LO MENOS UN PROFESIONAL DEL EQUIPO COORDINADOR. TEMAS A TRATAR EN LA ENTREVISTA DE SOLICITUD DE NONEGACIN: DE SOLIDARIDAD: Social: todos podemos necesitar un trasplante o conoce usted alguna persona trasplantada o conoce usted a alguna persona que requiere de un trasplante. DE UTILIDAD: La donacin representa continuidad de la vida en otros o es una forma de trascender DE GRATIFICACIN: Sobre todo si era una persona generosa y le gustaba ayudar a los ancianos, vecinos etc.

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CAPTULO VI TICA EN LOS TRASPLANTES DE RGANOS

1.- LA TICA EN LOS TRASPLANTES DE GANOS. La palabra tica, muy de moda en la actualidad, engloba los principios morales, circunscritos estos a determinados grupos, respeta los criterios deontolgicos y ataca los pronunciamientos jurdicos; genricamente incluye el sentido comn , parafraseando lo de que lo que no quieras para ti, no lo hagas a tu semejante, o bien lo que quisieras que te hicieran a ti, hazlo con los dems . Cuando la tica se aplica a la medicina se le llamaba biotica, y sus principios son de aplicacin en todos los procesos mdicos, en las tomas de decisiones y particularmente en los trasplantes debido a la complejidad del acto y al nmero de personas que afecta el proceso. Los principios bsicos son: autonoma de la persona en la toma de decisiones, nomaleficencia: no hacer dao, justicia: Distribucin equitativa, y beneficencia: procurando hacer el bien. AUTONOMIA: Significa el respecto absoluto a la voluntad del individuo como persona, l respecto al ser humano en s mismo y a las decisiones que haya tomado. En los trasplantes se documenta la voluntad, tanto en el momento de donar rganos como el someterse a un trasplante. Particular importancia tiene la manifestacin de voluntad cuando una persona fallecida tiene que donar sus rganos, ya que una gran mayora no se ha manifestado en vida respecto a la donacin de rganos, por lo tanto para constatar su voluntad en caso de fallecimiento se recurre a las personas ms allegadas. Son momentos muy difciles en los que se acaba de perder un ser querido pero, siendo conscientes de la situacin debemos intentar conocer la voluntad del fallecido con el fin de respetar su autonoma y las decisiones que hubiera podido tomar en vida, sin dejar de valorar la importancia que tiene la donacin, ya que es la nica posibilidad de que se realice el trasplante. Ser, pues, la familia la que nos documente que no haya manifestacin en contra, demostrando de esta forma que se est a favor de la donacin, en el nico proceso mdico generado por la sociedad, al donar los rganos de personas fallecidas para que otras personas se beneficien, cumpliendo as otro de los principios ticos. NO MALEFICIENCIA. Es uno de los principios ticos ms histricos y preceptivo en todas las actuaciones mdicas. La aplicacin a la persona fallecida se reconoce en que su diagnstico de muerte es independiente de s va a ser donante, es un acto mdico, el certificar que una persona ha fallecido, y en caso del donante de rganos el certificado lo firma un mdico que no forma parte del equipo de trasplantes ( como lo seala el marco de nuestra legislacin), el trato al cadver es el mismo que el de una intervencin quirrgica reglada, ya que el trasplante comienza con la obtencin del rgano. 84

JUSTICIA. Al margen de que el proceso conlleva un cumplimiento legal, interesa destacar la forma de actuacin tica, en cuanto a la distribucin de los rganos o a quin se va a trasplantar, para lo cual se necesita que la adjudicacin sea con arreglo a criterios mdicos de mxima efectividad del trasplante a un paciente y no a otro, teniendo en cuenta que la escasez de rganos es el verdadero factor limitante del nmero de trasplante Justicia equitativa sin ms elementos condicionantes de los mdicos. BENEFICENCIA. Principio ltimo y finalidad a conseguir con el proceso. El hacer el bien a otras personas, que pueden variar desde l seguir viviendo ante la necesidad de un rgano vital, corazn, hgado pulmones, hasta cambiarle su vida con trasplante renal. El beneficio va implcito en la accin, pues para ello se procede al trasplante. El beneficiario, o en este caso la persona que se va a trasplantar, debe ser informada de los beneficios que puede obtener con el trasplante y de los inconvenientes que pudieran surgir, todo ello documentado con lo que se conoce como Consentimiento informado, documento que se firmar tras una explicacin completa, detallada y compresible del proceso a que va a ser sometido, con la particularidad de que podr renunciar a lo firmado en cualquier momento, cerrndose as el proceso y respetando los criterios bioticos que nos han ocupado en el proceso, respetando el de autonoma de las personas en la toma de decisiones ante los procedimientos que se van a llevar a cabo, y aplicable a todo proceso mdico. El complejo proceso mdico que supone la realizacin de un trasplante, con un relativamente elevado nmero de personas, implica la aceptacin y seguimiento de una serie de principios ticos. La autonoma de la persona, la justicia y el no hacer dao y hacer el bien, son principios ticos que deben ser respetados en cualquier trasplante.

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ANEXOS

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RUTA CRTICA PARA LA PROCURACIN DE RGANOS Y TEJIDOS

1.- Visita diaria a unidades generadoras. 2.- Notificacin del potencial donador al responsable del programa y CETRAEM. Llenar formato del CENATRA: AVISO DE PACIENTES CON MUERTE CEREBRAL 3.- Obtener informacin del posible donante. Nombre Edad Sexo Talla Grupo sanguneo y RH Causa de Muerte Cerebral o Paro Cardio-Respiratorio Hora de Defuncin Tiempo de estancia intrahospitalaria Estado Civil Presencia de Familiares 4.- Determinar los criterios de inclusin para donador de rganos y tejidos. Qu rganos y tejidos puede donar? 5.- Solicitar la realizacin de estudios virolgicos. (HIV, Hepatitis B y C, V.D.R.L) 6.- Apoyo para la confirmacin de M.C. o la realizacin de certificado de defuncin. Llenar formatos CENATRA: CERTIFICACIN DE PRDIDAD DE LA VIDA PARA LA DISPOSICIN DE RGANOS, TEJIDOS Y CLULAS CON FINES DE TRASPLANTE. 7.- Solicitud de rganos y/o tejidos. 8.- Si se acepta la donacin, llenar la documentacin correspondiente, si no, colocar nota en el expediente clnico de la negacin de la donacin. Llenar formatos CENATRA: Donante en Muerte Cerebral (que donan rganos y/o tejidos). CONCENTIMIENTO PARA LA DISPOCISIN DE RGANOS Y/O TEJIDOS, DE CADVERES CON FINES DE TRASPLANTE. ACTA DE INTERVENCIN PARA LA DISPOSICIN DE RGANOS Y TEJIDOS DE CADVERES A LOS QUE SE LES ORDENA LA NECROPSIA (Si es caso mdico legal).

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Donante de crneas. ACTA DE DONACIN POST-MORTEM DE CRNEAS. ACTA DE INTERVENCIN PARA LA DISPOSICIN DE RGANOS Y TEJIDOS DE CADVERES A LOS QUE SE LES ORDENA LA NECROPSIA (Si es caso mdico legal). Donante de crneas: crnea, hueso y vlvulas CONSENTIMIENTO PARA DISPOSICIN DE RGANOS Y TEJIDOS DE CADVERES CON FINES DE TRASPLANTE ACTA DE INTERVENCIN PARA LA DISPOSICIN DE RGANOS Y TEJIDOS DE CADVERES A LOS QUE SE LES ORDENA LA NECROPSIA (Si es caso mdico legal) 9.- En caso mdico legal, informar al Ministerio Pblico, presentando la siguiente documentacin: Formatos del CENATRA, debidamente requisitados. Identificacin Oficial del Coordinador Hospitalario en Donacin y de los familiares que hayan firmado la donacin. Realizar declaracin ante el C. Agente del M.P. por parte del CHD y familiares. 10.-Solicitar al C. Agente del M.P. Oficio de No Inconveniente para la procuracin de tejidos. 11.- Solicitar al mdico tratante Resumen Clnico del donador. 12.-Avisar a servicio de quirfano la hora de intervencin quirrgica de extraccin. Llenar formato de solicitud de intervencin. 13.-Una vez realizada la extraccin, solicitar a los equipos de procuracin la hoja de dictado quirrgico. 14.- Fotocopiar el expediente de donacin, un juego por tejido procurado. 15.- Para la salida de rganos y tejidos procurados del hospital, llenar el Formato CETRAEM 001. 16.- En Casos Mdicos Legales, una vez enviado el cadver al servicio de patologa, acudir al Ministerio Pblico y presentar la siguiente documentacin: Resumen clnico Hoja de dictado quirrgico E informar que ha concluido la intervencin quirrgica. 17.- Se entrega expediente clnico de donacin, se fotocopia y se entrega un juego a cada direccin o archivo del donador. Y otro juego se entrega al CETRAEM.

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FLUJOGRAMA DE DONACIN CASO MDICO (Donacin Multiorgnica)

Deteccin

Evaluacin Clnica

Mantenimiento del Donador

Confirmacin de M.C.

Peticin a la Familia

Consentimiento Familiar

Extraccin de rganos y Tejidos

Entrega del Cadver

FIN
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FLUJOGRAMA DE DONACIN CASO MDICO LEGAL (Donacin Multiorgnica)

Deteccin Notificacin al Ministerio Pblico Evaluacin Clnica Mantenimiento del Donador Confirmacin de M.C. Peticin a la Familia Consentimiento Familiar No inconveniente del Ministerio Pblico Extraccin de rganos y Tejidos Aspectos organizativos Entrega del Cadver

FIN
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FLUJOGRAMA DE DONACIN CASO MDICO (Donacin Tejidos)

Deteccin

Evaluacin Clnica

Peticin a la Familia

Consentimiento Familiar

Extraccin de Tejidos

Entrega del Cadver

FIN

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FLUJOGRAMA DE DONACIN CASO MDICO LEGAL (Donacin de Tejidos)

Deteccin Notificacin al Ministerio Pblico Evaluacin Clnica Peticin a la Familia Consentimiento Familiar No inconveniente del Ministerio Pblico Extraccin de Tejidos Aspectos organizativos Entrega del Cadver

FIN

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