Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade

SINAN

SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO N FICHA DE NOTIFICAO / INVESTIGAO TUBERCULOSE TUBERCULOSE PULMONAR: Paciente com tosse com expectorao por trs ou mais semanas, febre, perda de peso e apetite, com confirmao bacteriolgica por baciloscopia direta e/ou cultura e/ou com imagem radiolgica sugestiva de tuberculose. TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR: Paciente com evidncias clnicas, achados laboratoriais, inclusive histopatolgicos, compatveis com tuberculose extrapulmonar ativa, ou pacientes com pelo menos uma cultura positiva para M. tuberculosis de material proveniente de localizao extrapulmonar. 1 Tipo de Notificao 2 - Individual Dados Gerais 2 Agravo/doena 4 UF

TUBERCULOSE

Cdigo (CID10) 3

Data da Notificao

A 1 6. 9

| | |

| | | | | | | |

| | | |

| | | |

5 Municpio de Notificao

Cdigo (IBGE) 7 Data do Diagnstico

|
6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo

|
8 Nome do Paciente Notificao Individual
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano

| |

| | | |

9 Data de Nascimento 12 Gestante 13 Raa/Cor

1-Branca 4-Parda 2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado

10 (ou) Idade

11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado

1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado

3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica

14 Escolaridade

0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15 Nmero do Carto SUS

16 Nome da me

| | | | | | | | | | | | | | |
17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito

|
Dados de Residncia 20 Bairro 22 Nmero 21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado

|
Cdigo 24 Geo campo 1 27 CEP

| | | | |

25 Geo campo 2 28 (DDD) Telefone

30 Pas (se residente fora do Brasil)

|
Antecedentes Epidemiolgicos

|| |

| |

| | |

Dados Complementares do Caso

31 N do Pronturio 32 Ocupao

|
34 Institucionalizado 1- No 2- Presdio 2 - Recidiva 3 - Reingresso Aps Abandono 4- Orfanato 5- Hospital Psiquitrico 5 - Transferncia 9- Ignorado 36 Teste Tuberculnico 38 Se Extrapulmonar 1 - Pleural 2 - Gang. Perif. 3 - Geniturinria 6 - Miliar 7 -Meningoenceflico 8 - Cutnea Alcoolismo Diabetes Doena Mental 3- Asilo 6- Outro

33 Tipo de Entrada 1 - Caso Novo 4 - No Sabe 35 Raio X do Trax

Dados Clnicos

1 - Suspeito 2 - Normal 3 - Outra Patologia 4 - No Realizado 37 Forma 1 - Pulmonar 2 - Extrapulmonar 3 - Pulmonar + Extrapulmonar 39 Agravos Associados 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Aids 40 Baciloscopia de Escarro (diagnstico) 1 - Positiva 1 amostra 2 - Negativa 2 amostra 3 - No Realizada 43 Cultura de Outro Material 1 - Positiva 3 - Em Andamento 2 - Negativa 4 - No Realizada 46 Data de Incio do Tratamento Atual

1 - No Reator 2 - Reator Fraco 3 - Reator Forte 4 - No Realizado 4 - ssea 5 - Ocular 9 -Laringea 10- Outra_______ Outras _______________________

41 Baciloscopia de Outro Material

42 Cultura de Escarro

1 - Positiva 3 - Em Andamento 1 - Positiva 2 - Negativa 2 - Negativa 4 - No Realizada 3 - No Realizada 45 Histopatologia 44 HIV 1 - Baar Positivo 4 - Em Andamento 1 - Positivo 3 - Em Andamento 2 - Sugestivo de TB 5 - No Realizado 2 - Negativo 4 - No Realizado 3 - No Sugestivo de TB 47 Drogas 1 - Sim 2 - No Rifampicina Etambutol Isoniazida Estreptomicina Pirazinamida Etionamida

Tratamento

Dados do Laboratrio

| |

| |

Outras ______________________________ 50 Doena Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Cd. da Unid. de Sade

48 Indicado para Tratamento Supervisionado (TS/DOTS)? 1 - Sim 2-No 9 - Ignorado Municpio/Unidade de Sade Nome Tuberculose

49 Nmero de Contatos Registrados

Investigador

|
Funo Sinan NET

Assinatura SVS 18/05/2006