SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONMICAS

Da Mes Ao

Solicitud Inicial

Solicitud posterior

Fecha de Solicitud Inicial

(Para uso exclusivo de la Entidad)

Radicado No. I. TIPO DE PRESTACIN

1.Pensin Vejez 5.Sustitucin Pensin

Fecha de Radicacin

Da

Mes

Ao

9.Reliquidacin Pensin Ordinaria (Jubilacin, vejez e invalidez) 10.Reliquidacin Pensin Gracia

2.Pensin Gracia

6.Indemnizacin Sustitutiva Pensin Vejez

3.Pensin Invalidez

7.Indemnizacin Sustitutiva Pensin Invalidez

11.Auxilio Funerario

4.Sustitucin Pensin Ordinaria (Jubilacin, vejez e invalidez)

8.Indemnizacin Sustitutiva Sobrevivientes

12.Mesadas Causada y No Cobradas

II. DATOS DEL CAUSANTE DEL DERECHO Primer Apellido Segundo Apellido o de Casada

Primer Nombre
Da Mes Ao

Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento: Tipo de Documento C.C C.E Pasaporte

Sexo: Nmero de documento

Masculino

Femenino

Direccin (para correspondencia) Telfono Fijo Ciudad o Municipio Nmero de Celular Departamento

Correo Electrnico Solicitud presentada directamente por: Causante del Derecho Representante Legal III . DATOS DE: Primer Apellido Primer Nombre Apoderado Representante Legal Beneficiario Autorizado Curador Autorizado Segundo Apellido o de Casada Segundo Nombre Apoderado Curador

Tipo de Documento: Otro

C.C

C.E

T.I

Pasaporte

Nmero de Documento No. Tarjeta Profesional Nmero de Celular Departamento

Telfono Fijo Ciudad o Municipio

Direccin (para correspondencia) Correo Electrnico

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO

Primer Apellido Segundo Apellido o de Casada

Primer Nombre

Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento:

Da C.E

Mes T.I

Ao Pasaporte

Sexo: Masculino Femenino

Tipo de Documento:

C.C

Nmero de Documento

Otro Direccin (para correspondencia)

Telfono Fijo Ciudad o Municipio

Nmero de Celular Departamento

Correo Electrnico
Funcionario que Recibe Nombre:___________________________ DECLARO BAJO GRAVEDAD DE JURAMENTO QUE LA INFORMACIN Y LA DOCUMENTACIN ADJUNTA ES VERAZ Y AUTENTICA, Y LA FIRMA QUE SUSCRIBO ES LA QUE AUTORIZO TANTO EN MIS ACTOS PBLICOS COMO PRIVADOS. Firma: ___________________________ Firma de quien presenta la solicitud Versin No.02 del 18 08 - 11 Fecha de Solicitud
Da Mes Ao

Respaldo del Formulario

DOCUMENTOS ADJUNTOS (Marque con X los documentos que se adjuntan a esta Solicitud)
TIPO DE PRESTACIN ECONMICA
1.Pensin Vejez 2.Pensin Gracia 3.Pensin Invalidez 4.Sustitucin Pensin Ordinaria (Jubilacin, vejez e invalidez) 5.Sustitucin Pensin 6.Indemnizacin Sustitutiva Pensin Vejez 7.Indemnizacin Sustitutiva Pensin Invalidez 8.Indemnizacin Sustitutiva Sobrevivientes 9.Reliquidacin Pensin Ordinaria (Jubilacin, vejez e invalidez) 10.Reliquidacin Pensin Gracia 11.Auxilio Funerario 12.Mesadas Causada y No Cobradas DOCUMENTOS GENERALES: (Para las Prestaciones de la 1 a la 12) Solicitud Prestacin con presentacin personal Fotocopia documento identidad solicitante ampliada al 150% Constancia antiguo archivo de prestaciones econmicas (*) DOCUMENTOS ESPECFICOS: 1. Pensin Vejez Certificado de semanas cotizadas del ISS (Si cotiz en el ISS) Certificado de salarios de los 10 ltimos aos en original indicando la administradora de pensiones donde cotiz (**) Acto Administrativo de Retiro (En caso de estar retirado) Certificacin de No pensin U.G.M (*) Certificacin de No pensin U.G.M (*) 2. Pensin Gracia Declaracin personal extrajuicio sobre idoneidad, consagracin y buena conducta (***) Certificado de antecedentes disciplinarios de la Procuradura General de la Nacin Certificacin de No pensin U.G.M (*) 8. Indemnizacin Sustitutiva Sobreviviente 3. Pensin Invalidez Registro civil de defuncin del titular Certificado de no pensin del ISS Aviso de prensa (*) Acto Administrativo de Retiro (En caso de estar retirado) Dictamen junta regional calificacin de invalidez o concepto mdico de invalidez Certificacin de No pensin U.G.M (*) 4, 5 y 12 Sustitucin Pensin Ordinaria (Jubilacin, vejez e invalidez), Sustitucin Pensin y Mesadas causadas y no cobradas Registro civil de defuncin del titular Aviso de prensa (*) Certificacin de No pensin U.G.M (*) 7. Indemnizacin Sustitutiva Pensin Invalidez Dictamen junta regional calificacin de invalidez o concepto mdico de invalidez Certificacin de No pensin U.G.M (*) 6. Indemnizacin Sustitutiva Pensin Vejez Certificado de salarios de todo el tiempo laborado en original indicando la administradora de pensiones donde cotiz (**) Declaracin juramentada expresando razn por la cual no puede seguir cotizando

DOCUMENTOS GENERALES: (Para las Prestaciones de la 1 a la 8) Partida de bautismo o registro civil del solicitante Certificados originales tiempo de servicio (**) Certificados originales factores de salariales (**)

11. Auxilio funerario Registro civil de defuncin del titular Factura de la funeraria o certificacin plan o pliza exequial ltimo desprendible de pago o Certificacin FOPEP Si quien reclama es la funeraria adems: Copia certificado Cmara de Comercio

9. Reliquidacin Pensin Ordinaria (Jubilacin, vejez e invalidez) Autorizacin autenticada o Contrato de Cesin Acto Administrativo de Retiro (En caso de estar retirado) DOCUMENTOS SEGN BENEFICIARIO PARA LOS TIPOS DE PRESTACIN (4, 5 Y 8) Hermano invlido: Partida de bautismo o registro civil nacimiento hermano Dictamen Junta Regional calificacin invalidez Prueba de dependencia econmica (Declaracin de Renta, Certificado de ingresos o dos declaraciones extrajuicio) Hijos: Registro civil nacimiento Hijos Certificado estudios o Dictamen Junta Regional calificacin de invalidez Dos declaraciones extrajuicio dependencia econmica Partida de bautismo o registro civil nacimiento padres Apoderado: Prueba de dependencia econmica (Declaracin de Renta, Certificado de ingresos o dos declaraciones extrajuicio) Si es Curador: Sentencia de Curadura Cantidad de Folios: (*) Acta de posesin y discernimiento del cargo Fotocopia documento de identidad Curador Poder otorgado a abogado

Conyugue o compaero (a):

Declaracin personal juramenta (***) Dos declaraciones extrajuicio testigos (***) Declaracin extrajuicio conformacin de pareja del mismo sexo como familia (***) Partida de bautismo o registro civil nacimiento cnyuge o compaero Partida eclesistica o registro civil matrimonio (Slo para cnyuge) Padres:

Estos documentos son suministrados por la entidad.

(**) Los certificados deben ser expedidos en los formatos nicos que autorizaron los Ministerios de Hacienda y de la Proteccin Social en Circular Conjunta No. 13 del 18 de abril de 2007, con la anotacin de validado para tramite pensional o prestacional Para Pensin Gracia los Certificados deben ser expedidos en los formatos nicos del Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio FIDUPREVISORA. (***) En caso de declaracin extrajuicio, diligenciar el siguiente campo: Notaria: Fecha:

Versin No.02 del 18 08 - 11