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Processos cognitivos, plasticidade cerebral e Sndrome de Down

Reviso de Literatura

PROCESSOS COGNITIVOS E PLASTICIDADE CEREBRAL NA SNDROME DE DOWN COGNITIVE PROCESSES AND BRAIN PLASTICITY IN DOWN SYNDROME
Maria de Ftima Minetto Caldeira SILVA1 Andria Cristina dos Santos KLEINHANS2

RESUMO: muito tem se falado sobre a Sndrome de Down. Mas um ponto se destaca: suas dificuldades cognitivas. Quais as reas mais afetadas? Como potencializ-las? Essas so perguntas que instigam muitos pesquisadores. Com a efetivao da incluso escolar, ampliaram-se as buscas por respostas, uma vez que, nas ltimas dcadas, ficou evidente que pessoas com Sndrome de Down tm potencial cognitivo a desenvolver. Deixamos claro aqui que no estamos negando a constatao de leses em funo de alteraes genticas, mas a possibilidade de minimiz-las. Esse artigo tem o intuito de abordar e discutir algumas das descobertas relacionadas aos processos cognitivos na Sndrome de Down, procurando evidenciar a importncia da plasticidade cerebral no desenvolvimento e na aquisio da aprendizagem. Assim, procuraremos fazer um apanhado dos processos cognitivos na Sndrome de Down, correlacionando-os com os conceitos gerais de plasticidade cerebral e verificar como esses conhecimentos podem favorecer a aprendizagem. Temos plena conscincia de que no esgotaremos o tema, mas pretendemos iniciar uma reflexo. Para isso, faremos uma reviso de literatura, contemplando as pesquisas, desde as mais antigas at as mais recentes, numa tentativa de entender melhor como fazer uso dessas descobertas. PALAVRAS-CHAVE: Sndrome de Down; plasticidade cerebral; processos cognitivos.

ABSTRACT: much has been said about Down Syndrome. But one aspect stands out: their cognitive difficulties. Which areas are most affected? How can they be enhanced? Such questions have instigated many researchers. As inclusion in the schools is being achieved, such issues have augmented the search for answers, since, during the last decades have shown that people with Down Syndrome do have cognitive potential to develop. We would like to point out at this time that we dont intend to deny the evidence of real lesions due to genetic alterations, but rather to highlight the possibility of minimizing their negative effect. The aim of this article is to address and discuss some of the recent discoveries related to cognitive processes in Down Syndrome, so as to show how important brain plasticity can be in development and acquisition of knowledge. To this end, we aim to discuss cognitive processes present in Down Syndrome, relating them to general concepts of brain plasticity and look at ways such knowledge can favor learning. We acknowledge that it isnt possible to exhaust the subject, but we do intend to start thinking about this issue. To do so, we begin with a review of the literature, looking at research, from the oldest to the most recent publications, in an attempt to better understand how to make use of these findings. KEYWORDS: Down Syndrome; brain plasticity; cognitive processes.

Mestre em Educao/Cognio e Aprendizagem pela UFPR; Docente em Psicologia do Desenvolvimento, Escolar e Necessidades Especiais na Faculdade Evanglica do Paran; Psicloga do Ambulatrio da Sndrome de Down do Hospital de Clnicas da UFPR. E-mail: afcaldeira@brturbo.com.br
1 2 Graduanda do 4 ano do Curso de Psicologia da Faculdade Evanglica do Paran. E- mail: andreiakleinhans@brturbo.com.br

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SILVA, M. F. M. C.; KLEINHANS, A. C. S

INTRODUO A Sndrome de Down (SD) a sndrome gentica de maior incidncia e tem como principal conseqncia a deficincia mental. Compreende aproximadamente 18% do total de deficientes mentais em instituies especializadas (MOREIRA; EL-HANI, GUSMO, 2000). A incidncia da SD em nascidos vivos de 1 para cada 600/800 nascimentos, tendo uma mdia de 8.000 novos casos por ano no Brasil. De acordo com os dados levantados pelo IBGE, com base no Censo de 2000, existem 300 mil pessoas com SD no pas, com expectativa de vida de 50 anos, sendo esses dados bastante semelhantes s estatsticas mundiais (SCHWARTZMAN, 1999; MOELLER, 2006). Os dados descritos acima apontam para a crescente necessidade de se buscar conhecimentos sobre a SD, em todos os seus aspectos, biolgicos, sociais e culturais, visto que, apesar de ser um assunto que recebe vasta ateno da comunidade cientfica, muitas vezes, as descobertas no chegam de forma apropriada queles profissionais que trabalham nas escolas e/ou instituies de ensino e sade. Em um estudo sobre os conceitos sade-doena, incluso-excluso e representaes sociais relacionadas SD, verificou-se a presena de idias estigmatizadas e rotulao em relao pessoa com SD (LIMA; FERRAZ, 2000). Por isso, salienta-se a necessidade de melhor formao dos profissionais dedicados ao trabalho com os portadores de SD, no sentido de melhor preparo para se lidar com as diferenas relativas s capacidades cognitivas de cada indivduo. Dessa forma, evidencia-se a necessidade de oferecer acesso a informaes atualizadas, que possam esclarecer pais e profissionais de diferentes reas. Apesar de a SD ser classificada como deficincia mental, no se pode nunca predeterminar qual ser o limite de desenvolvimento do indivduo. Por isso, perguntamos: O que podemos fazer pelo seu desenvolvimento cognitivo? Esse artigo tem o intuito de abordar e discutir algumas das descobertas relacionadas SD, procurando evidenciar a importncia de um trabalho efetivo. Assim, faremos um apanhado dos processos cognitivos na Sndrome de Down, correlacionando-os com os conceitos gerais de plasticidade cerebral, a fim de verificar como esses conhecimentos podem favorecer a aprendizagem. Temos plena conscincia de que no esgotaremos o tema, mas pretendemos iniciar uma reflexo. Para isso, faremos uma reviso de literatura contemplando as pesquisas, numa tentativa de entender melhor como fazer uso dessas descobertas. DESENVOLVIMENTO A SNDROME DE DOWN Caracterizada por um erro na distribuio dos cromossomos das clulas, a SD apresenta um cromossomo extra no par 21 (na grande maioria dos casos), que provoca um desequilbrio da funo reguladora que os genes exercem sobre a sntese de protena, perda de harmonia no desenvolvimento e nas funes das
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clulas. Esse excesso de carga gentica est presente desde o desenvolvimento intra-uterino e caracterizar o indivduo ao longo de sua vida. evidente que as caractersticas se divergem de pessoa para pessoa (MUSTACCHI; ROZONE, 1990; BATSHAW, 1998; SCHWARTZMAN, 1999; FIDLER, 2005; MOELLER, 2006). Embora a SD seja amplamente investigada, no se conhece a causa dessa alterao. Sabe-se, porm, que ela pode ocorrer de trs modos diferentes: o primeiro devido a uma no-disjuno cromossmica total. Dessa maneira, na medida em que o feto se desenvolve, todas as clulas acabariam por assumir um cromossomo 21 extra, sendo essa alterao equivalente a aproximadamente 96% dos casos. Uma segunda forma da alterao ocorre quando a trissomia no afeta todas as clulas e, por isso, recebeu a denominao de forma mosaica da Sndrome. A terceira forma que pode vir a acometer os indivduos seria por translocao gnica, em que todo, ou parte, do cromossomo extra encontra-se ligado ao cromossomo 14 (BISSOTO, 2005). Geralmente, a identificao do indivduo com esta Sndrome feita na ocasio do nascimento ou logo aps, pela presena de vrias caractersticas fsicas que podem ser verificadas pelo mdico. O diagnstico pr-natal tambm pode ser utilizado com o uso de testes sanguneos em que so colhidas amostras da me para a investigao sorolgica e citogentica, na qual se procura a possvel presena de anomalia cromossmica. A combinao de testes sorolgicos e ultra-sonografia pode chegar a um alto ndice de acerto, evitando a aminiocentese (ROIZEN, PATTERSON, 2003). Os bebs com SD podem apresentar algumas ou muitas das caractersticas da Sndrome, mas importante ressaltar que, como todas as crianas, eles tambm se parecero com seus pais, uma vez que herdam os genes destes e, assim, apresentaro caractersticas diferentes entre si, como: cor dos cabelos e olhos, estrutura corporal, padres de desenvolvimento, habilidades, dentre outras (MUSTACCHI; ROZONE, 1990; MOELLER, 2006). A constatao da trissomia no tem valor no prognstico, nem determina o aspecto fsico mais ou menos pronunciado, nem uma maior ou menor eficincia intelectual. H um consenso da comunidade cientfica de que no existem graus da SD e que as diferenas de desenvolvimento decorrem das caractersticas individuais que so decorrentes de herana gentica, estimulao, educao, meio ambiente, problemas clnicos, dentre outros. Conforme publicao da Pediatric Database (1994), h um conjunto de alteraes que necessita de exames mais especficos para ser detectado, como: anomalias de audio (em cerca de 80% dos casos), alteraes ortodnticas (80%), anomalias da viso (50%), anomalias cardacas (40 a 50%), alteraes endocrinolgicas (15 a 25%), anomalias do aparelho locomotor (15%), anomalias do aparelho digestivo (12%), alteraes neurolgicas (8%), alteraes hematolgicas (3%), dentre muitas outras que, se no detectadas e tratadas, vo interferir no desenvolvimento da criana.

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A mesma publicao acima revela que a hipotonia muscular est presente em 100% dos casos dos recm-natos, tendendo a diminuir com a idade. Esta hipotonia afeta toda a musculatura e a parte ligamentar da criana. O tnus uma caracterstica individual, por isso h variaes de uma criana para outra. Essa condio faz com que o desenvolvimento inicial fique um pouco mais lento, demorando mais para controlar a cabea, rolar, sentar, arrastar, engatinhar, andar e correr. Com isso, a explorao que a criana faz do meio, nos primeiros anos de vida e que vai estimular seu desenvolvimento, fica afetada. O trabalho de fisioterapia pode ajudar muito, contudo, quando a criana comea a andar, h necessidade ainda de um trabalho especfico para o equilbrio, a postura e a coordenao de movimentos. Muitas pesquisas, como as de Stratford, 1997; Schwartzman, 1999; Shott e Heithous; 2001 apud Roizen, Patterson, 2003; Moeller, 2006; dentre outros, destacam a importncia de um acompanhamento multiprofissional s alteraes inerentes SD. Isso pode ser verificado em um estudo longitudinal realizado com 48 crianas com idades entre seis e vinte e quatro meses. Essas crianas foram monitoradas por exames do nariz, ouvido e garganta, alm de exames clnicos e audiograma, para verificao das condies mdicas. Constatou-se que, em dezoito meses apenas, oito crianas no apresentaram infeces do aparelho auditivo, verificando-se, portanto, a necessidade de cuidados especiais para as alteraes conseqentes da Sndrome, que possam paulatinamente afetar o desenvolvimento (SHOTT; HEITHOUS; 2001, apud ROIZEN, PATTERSON, 2003). PROCESSOS COGNITIVOS NA SNDROME DE DOWN O sistema nervoso da criana com SD apresenta anormalidades estruturais e funcionais. Os estudos de Lria e Tskvetkova (1964), mais antigos, concluram existir uma leso difusa, acompanhada de um funcionamento eltrico peculiar no desenvolvimento cognitivo da SD, acarretando em um rebaixamento nas habilidades de anlise, sntese e a fala comprometida. Salienta, ainda, dificuldades em selecionar e direcionar um estmulo pela fadiga das conexes. Essas anomalias resultam em disfunes neurolgicas, variando quanto manifestao e intensidade. De acordo com Flrez e Troncoso (1997), todos os neurnios formados so afetados na maneira como se organizam em diversas reas do sistema nervoso e no s h alteraes na estrutura formada pelas redes neuronais, mas tambm nos processos funcionais da comunicao de um com o outro. Os autores destacam, de maneira particular, a influncia que essas alteraes podem exercer sobre o desenvolvimento inicial nos circuitos cerebrais, afetando a instalao e as consolidaes das conexes de redes nervosas necessrias para estabelecer os mecanismos da ateno, memria, a capacidade de correlao e anlise, o pensamento abstrato, entre outros. Ainda, para os mesmos autores, o crebro da pessoa com SD, em seu conjunto, tem um volume menor que o das pessoas normais.
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A criana nasce freqentemente com hipoplasia nos lbulos frontais e occipitais, reduo no lbulo temporal em at 50% dos casos, que pode ser unilateral ou bilateral. Em alguns crebros, observa-se diminuio do corpo caloso, da comissura anterior e do hipocampo. Na SD existe uma limitao na transmisso e comunicao em muitos dos sistemas neuronais. So conhecidas cada vez mais as deficincias das ramificaes dendrticas, da precoce reduo dos neurnios responsveis pela conduta associativa e pela comunicao nas reas cerebrais umas com as outras (TRONCOSO; CERRO, 1999). A criana com a Sndrome pode ter dificuldades para fixar o olhar devido lentido e seu baixo tono muscular, necessitando do meio para desenvolver a capacidade de ateno. A ateno auditiva parece melhor nas primeiras fases da vida na criana com SD. A dificuldade de percepo e distino auditiva pode levar a criana a no escutar e a no atender auditivamente e preferir uma ao manipulativa segundo seus interesses. Os problemas de memria auditiva seqencial de algum modo bloqueiam e dificultam a permanncia da ateno durante o tempo necessrio, o que demonstra sua dificuldade para manter uma informao seqencial. O prprio cansao orgnico e os problemas de comunicao sinptica cerebral impedem a chegada da informao, interpretado como falta ou perda de ateno (TRONCOSO; CERRO, 1999). Isso pode ser verificado em Bissoto (2005), quando cita Buckley e Bird (1994), pois esses autores falam das dificuldades relevantes no tocante ao desenvolvimento cognitivo e lingstico, como, por exemplo, o atraso no desenvolvimento da linguagem, as dificuldades em reconhecer regras gramaticais e sintticas da lngua e tambm dificuldades na produo da fala com um desemparelhamento entre a velocidade com que se compreende e o ato de falar propriamente dito. Tais dificuldades de linguagem podem comprometer outras habilidades cognitivas. Grela (2003) pesquisa aspectos especficos da linguagem, procurando saber se pessoas com SD podem adquirir estruturas argumentativas. Os estudos demonstram que as estruturas argumentativas adquiridas e usadas por adultos com SD correspondem a pessoas de menor idade, confirmando as pesquisas anteriores. Cusin et al. (2005) destacam que as caractersticas peculiares da SD conjuntamente com traos pessoais e desempenhos individuais implicam numa variedade de desempenhos lingsticos. As autoras dizem que no que tange esta variabilidade, e atraso do desenvolvimento das funes comunicativas para todas as crianas, o desenvolvimento lingstico esteve atrasado e houve discrepncia entre a capacidade receptiva e expressiva (p. 93). Para Flrez e Troncoso (1997), a memria, a longo prazo, de forma no declarativa, na qual se aprendem tcnicas e adquirem-se habilidades, no requer a ao do hipocampo, que tambm apresenta limitaes. Assim, a criana com SD,
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que possui dificuldades com pensamentos abstratos, pode adquirir habilidades suficientes para aprender a realizar um bom trabalho manual. De acordo com Escamilla (1998), a memria na criana com SD pode acompanhar a seguinte classificao: sensorial reconhece imagens correspondentes a cada um dos sentidos (ex.: uma pessoa com memria visual, recorda o que v); mecnica repetio de uma seqncia de imagens sem correlao; e a memria lgica intelectual que intervm na capacidade de armazenar e reproduzir os conhecimentos adquiridos anteriormente e implica na compreenso dos significados das coisas e sua relao mtua. A memria desempenha um papel importante no desenvolvimento da inteligncia e da aprendizagem do ser humano. Dificilmente a criana com a SD esquece o que aprende bem. Para o mesmo autor, a memria visual desenvolve-se mais rpido que a auditiva devido maior quantidade de estmulos, adquire uma boa memria sensorial, possibilitando reconhecer e buscar os estmulos. Uma aprendizagem progressiva facilita o desenvolvimento da memria seqencial, tanto auditiva como visual, ttil e cinestsica. O crtex pr-frontal normal tem capacidade para receber informaes mltiplas de todo tipo, externa e interna (sensorial, afetiva), process-la e organizla e oferecer uma resposta categorizada e orientada. Esta resposta pode ter uma expresso motora, a linguagem, ou pode permanecer simplesmente como pensamento ou desejo. Para atingir tal objetivo, deve saber selecionar e ordenar os atos individualmente em funo do que o organismo quer executar. Sintetizando, o crtex frontal essencial para que se possa estruturar o pensamento abstrato e organizar as condutas, independentes do tempo e espao, programadas em funo de objetivos futuros. Uma leso nesta rea, dependendo de sua extenso e localizao, ocasiona uma diminuio na capacidade de reconhecimento, de concentrao, tendncia distrao, dificuldade em manter o olhar. Alm disso, existe a possibilidade de que leses nessa rea tambm possam promover alteraes do comportamento social, como, por exemplo, a demonstrao de impulsos sexuais em situaes inapropriadas (GAZZANIGA, HEATHERTON, 2005). Moeller (2006) evidencia que uma caracterstica marcante na SD o processamento mais lento, pois quase todas as suas reaes demoram mais que o normal, o que deve ser levado em conta quando trabalhamos ou vivemos com elas (p. 29). A funo do cerebelo ajustar os movimentos corporais, integrando as informaes proprioceptivas e as sensaes sinestsicas para realizar os movimentos voluntrios. Influi sobre o modo como devem desenvolver os grupos musculares distintos, contribui para manter o equilbrio e ajuda a relacionar os padres de movimentos. Contudo, recentes pesquisas, como as de Highstein e Thactch (2002), sugerem que o cerebelo possa estar envolvido com a memria de trabalho, ateno, organizao temporal, alm do controle de atos impulsivos. Esses estudos tm destacado que pessoas com alteraes cerebelares tornam-se mais lentas e simplificam seus movimentos, como estratgia para compensar a falta de dados sensoriais de alta qualidade.
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Flrez e Troncoso (1997) descrevem que as alteraes no cerebelo so as mais constantes e significativas na SD. Os autores consideram que o cerebelo na SD menor e que se mantm hipoplstico ao longo da vida. Do ponto de vista motor, observa-se, com freqncia, uma perda de iniciativa e espontaneidade. Na SD no h dificuldade em executar atividades antigas com um conhecimento rotineiro, mesmo sendo longas, mas o problema surge quando tem que se construir uma conduta nova, que exija organizao programada, uma nova seqncia de atos. Observa-se no mesencfalo de crianas prematuras a diminuio de um tipo de receptor (muscarnico), que explica as dificuldades nos primeiros meses para despertar a ateno, o que tambm comum nas crianas com SD, comprometendo o desenvolvimento futuro. A hipotonia muscular, a dificuldade para dirigir o olhar por estmulos, a pouca resposta motora, a falta de iniciativa de busca so fatores que possivelmente derivam da menor participao dos sistemas neuronais associados ao mesencfalo. Tais sistemas neuronais participam da resposta de viglia e ateno mediante orientao viso-espacial, ao mesmo tempo em que alerta o crtex sobre a chegada de uma nova informao, segundo os mesmos autores supracitados. Estudos realizados na Alemanha so descritos por Moeller (2006), que incluem o resultado de testes de noes espaciais feitos com crianas com SD de 11 anos, com habilidades lingsticas no nvel das de 4 anos. O desempenho nas noes espaciais ficou prximo idade de 11 anos, no entanto, mostrou defasagem na noo temporal. Zoia et al. (2004) investigam as diferentes habilidades de ao utilizadas por pessoas com deficincia mental e concluem que, dentre as pessoas com deficincia mental, as com SD, de forma geral, apresentam mais habilidades que as demais (com quadro de deficincia mental, mas sem SD) para executar atividades que j sejam de seu repertrio. As pesquisas de Berger e Sweeney (2003) procuraram verificar a influncia dos neurnios colinrgicos nos processos cognitivos. A acetilcolina uma molcula simples, sintetizada a partir de colina e acetil-CoA, por meio da ao da colina acetiltransferase. Os neurnios que sintetizam e liberam acetilcolina so chamados neurnios colinrgicos. Quando um potencial de ao alcana o boto terminal de um neurnio pr-sinptico, um canal de clcio controlado pela voltagem aberto. Os resultados dessa pesquisa mostram que o mau funcionamento no sistema de neurnios colinrgicos pode ser responsvel pelas dificuldades cognitivas na SD, ocasionando uma significativa reduo do funcionamento intelectual e limitaes significativas no comportamento adaptativo. As concluses evidenciam que alteraes na maturao neuronal uma das causas da DM. Se compararmos os resultados dessa pesquisa com os autores que citamos anteriormente (LRIA; TSKVETKOVA, 1964; FLREZ; TRONCOSO, 1997, ESCAMILLA; 1998), podemos ver que os dados corroboram com as colocaes anteriores.
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Lejeune (1990) j havia levantado a hiptese de que a base qumica da deficincia mental na Sndrome de Down pode estar na desorganizao de um sistema que mantm o equilbrio da funo mental, envolvendo a sntese de mediadores qumicos; a manuteno do DNA e RNA e os mediadores dessa organizao. Esse sistema pode ser modificado na interao com o meio ambiente, o que pode levar a processos de superao e adaptao. A PLASTICIDADE CEREBRAL At meados do sculo passado, supunha-se que os neurnios no possuam capacidade de se dividirem, sendo impossvel de se fazer algo quando as conexes e neurnios eram perdidos em conseqncia de leses. A falta de conhecimentos especficos sobre a maleabilidade cerebral acabava favorecendo uma inrcia teraputica, em que se esperava apenas por uma recuperao espontnea das funes danificadas. Hoje, sabe-se, porm, que ao ocorrer uma leso cerebral, as reas relacionadas podem assumir em parte ou totalmente as funes daquela rea lesada. Essa plasticidade envolve todos os nveis do sistema nervoso, do crtex e at da medula espinal (GAZZANIGA, HEATHERTON, 2005, p.142). A plasticidade cerebral a denominao usada para referenciar a capacidade adaptativa do sistema nervoso central; habilidade para modificar sua organizao estrutural e funcional. Propriedade do sistema nervoso que permite o desenvolvimento de alteraes estruturais em resposta experincia e como adaptao a condies mutantes e a estmulos repetidos (KANDEL; SCHAWARTZ, 2003; KOLB; WHISHAW, 2002). Existem vrias teorias que tentam explicar as diferentes formas como pode acontecer a recuperao das funes perdidas em uma leso cerebral:

poderia ser mediada por partes adjacentes de tecido nervoso que no foram lesadas e a conseqncia da leso dependeria mais da quantidade de tecido poupado do que da localizao da leso; pela alterao qualitativa da funo de uma via nervosa ntegra controlando uma funo que antes no era sua; por meio de estratgias motoras diferentes para realizar uma atividade que esteja perdida, sendo o movimento recuperado diferente do original, embora o resultado final seja semelhante (KANDEL; SCHAWARTZ, 2003; KOLB; WHISHAW, 2002).

Para entendermos melhor esse processo, preciso conhecer melhor o neurnio, a natureza das suas conexes sinpticas e da organizao das reas cerebrais. Estamos longe de simplicidade quando falamos na organizao cerebral, visto que o mecanismo de plasticidade envolve a estimulao de receptores na superfcie celular por neurotransmissores, promovendo a ativao de cascatas
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intracelulares complexas, a transcrio de genes e a sntese de protenas novas que modificam a forma fsica e a estrutura das sinapses (VASCONCELOS, 2004). Segundo este mesmo autor, os locais de contato entre os axnios e os dendritos medeiam a plasticidade sinptica que fundamenta o aprendizado, a memria e a cognio. Alm disso, as redes de neurnios so rearranjadas a cada nova experincia, enquanto outras tantas sinapses so reforadas, envolvendo mltiplas possibilidades de respostas. Em conseqncia disso, o potencial para a recuperao funcional aps uma leso depende de inmeros fatores, como idade do indivduo, local e tempo da leso e a natureza dela (KANDEL; SCHAWARTZ, 2003; RATEY, 2002). A reabilitao do crebro lesado pode promover reconexo de circuitos neuronais lesados. Quanto menor for a rea lesada, maior a tendncia de uma recuperao autnoma, enquanto uma grande leso poder ocasionar uma perda permanente da funo. Tambm existem leses potencialmente recuperveis, mas, para tanto, necessitam de objetivos precisos de tratamento, mantendo nveis adequados de estmulos (KANDEL; SCHAWARTZ, 2003; KOLB; WHISHAW, 2002). Essa reabilitao muito maior em crianas do que nos adultos (GAZZANIGA, HEATHERTON, 2005). Os autores comentam que as conexes cerebrais, apesar de intrincadas e precisas, so altamente maleveis, porm, podem ser afetadas por fatores ambientais, como leses ou privaes sensoriais. Tal fato fortalece a importncia da estimulao adequada em crianas com SD, permitindo, dessa maneira, a reorganizao e plasticidade cerebral. Kandel e Schawartz (2003) corroboram com Gazzaniga e Heatherton (2005) quando dizem que o sistema nervoso em desenvolvimento mais plstico que o sistema nervoso do adulto, pois uma leso em uma criana geralmente caracterizada por boa recuperao de funo; j uma leso em um idoso pode ser mais devastadora. Tambm certo que quanto menos completa a leso, maior a probabilidade que ocorra uma recuperao mais significativa. Ainda um dano em vias motoras ou sensoriais primrias mais provvel de recuperao do que um dano em outras reas, segundo Kandel e Schawartz (2003). A SNDROME DE DOWN E A PLASTICIDADE CEREBRAL A variedade de leses que acometem os indivduos com SD influencia o desenvolvimento e a aprendizagem. H diferenas significativas no desenvolvimento em funo da educao e do ambiente a que esto submetidas essas crianas desde os primeiros anos de vida. As generalizaes quanto sua capacidade de aprendizagem podem ser errneas. Contudo, pode-se estar de acordo com a relativa constncia que se apresenta nas crianas com SD quanto pouca iniciativa, dificuldade em manter a ateno, tendncia distrao, escassa explorao, como confirmam os estudos de vrios autores j anteriormente citados (FLREZ; TRONCOSO, 1997; ESCAMILLA, 1998; TRONCOSO; CERRO, 1999, FIDLER, 2005; MOELLER, 2006).
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Feuerstein (1980), Mantoan (1997), Vygotsky (1998) e outros acreditam que o desenvolvimento cognitivo decorre da interao da criana com o ambiente. Sugerem a solicitao do meio como mediador da aprendizagem, visando a um desenvolvimento significativo. Pesquisas mais antigas, como as de Coriat et al. (1968) j apontavam que a estimulao psicomotora influencia positivamente o desenvolvimento cognitivo da criana com SD. Os resultados evidenciavam que as crianas com SD do grupo de controle apresentaram QI mdio de 62 e as crianas com SD que participaram das atividades psicomotoras apresentaram um QI mdio de 82. Para os autores, o meio pode fazer a diferena. Silva e Bolsanello (2000) investigaram crianas com SD entre quatro meses e quatro anos de idade, que participavam de atividades de estimulao, procurando avaliar as construes cognitivas no perodo sensrio motor. Eles destacam um atraso de um ano a um ano e meio nas crianas, mesmo em estimulao. No entanto, apontam uma criana que at os quatro anos de idade no havia sido estimulada, uma vez que essa criana ainda no andava e tinha idade cognitiva de cinco meses. As concluses destacam que uma estimulao bem estruturada pode promover o desenvolvimento da criana com SD, minimizando suas dificuldades e evidenciando a possibilidade de plasticidade. importante lembrar que condies ambientais e familiares esto relacionadas com o desenvolvimento global do indivduo e as interaes vivenciadas podem promover a capacidade de interaes do sistema nervoso em funes das experincias e das demandas ambientais (FERRARI et al, 2001). Isso pode ser verificado no estudo que relaciona motivao e competncia em crianas com SD em idade escolar. Esse estudo verificou uma alta competncia das crianas em resolver problemas cotidianos quando o ambiente familiar e escolar se mostrava acolhedor e promovia estimulao adequada das funes cognitivas (NICCOLS; ATKINSON; PEPLER, 2003). Considerando a importante influncia do meio, poderamos citar Kaufman e Burden (2004), que avaliaram o efeito da mediao por meio do Programa de Enriquecimento Instrumental de Feuerstein, aplicado a 18 jovens com complexas dificuldades de aprendizagem, entre eles seis com SD. Os resultados mostram que, aps um ano, os participantes foram muito alm da mdia, mostrando autoconscincia nas mudanas de seu comportamento. Destacam que a efetiva mediao pode provocar melhor nvel de desenvolvimento cognitivo, emocional e social. Um estudo que merece destaque o de Lebeer e Rijke (2003), que faz uma correlao do meio e sua influncia na plasticidade de pessoas com severos dficits cognitivos, entre elas a SD, considerando que mesmo havendo fatores de risco e maus prognsticos, muitos se desenvolvem bem. A pesquisa faz uma anlise qualitativa, buscando evidncias de eficcia dos servios de fisioterapia e estimulao no geral. Os resultados mostram que no houve nenhuma associao significativa em relao a qualquer tipo particular de reabilitao, mas, sim, um
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processo complexo de interao entre a criana e o meio ecolgico. A qualidade da mediao, o modo como as pessoas (sujeito que pode ser profissional ou familiar) percebem os problemas e organizam solues, alm da qualidade e quantidade das experincias de aprendizagem oferecidas. Entendemos como risco situaes de vulnerabilidade s quais o sujeito est exposto e que possam influenciar negativamente em seu desenvolvimento. Graminha e Martins (1997) consideram como fatores de risco circunstncias ambientais ou sociais, alm de caractersticas dos indivduos ou grupos associados que aumentem consideravelmente os prejuzos ao desenvolvimento, salientando trs tipos de condio de risco para o atraso no desenvolvimento:

Risco Biolgico: referindo-se a eventos pr, peri e ps-natais. Risco Estabelecido: desordens mdicas, especialmente de origem gentica. Risco Ambiental: condies precrias de sade, poucos recursos sociais.

Portanto, os resultados negativos no desenvolvimento so produzidos, muitas vezes, no s por um, mas pela combinao de mais de um fator. Os diferentes fatores que determinam os problemas que a criana apresenta ao longo de seu desenvolvimento so mais dependentes da quantidade do que da natureza dos fatores de risco, reforando a importncia de constatarmos os riscos mltiplos, que por sua vez tm efeito cumulativo, causando um impacto maior sobre o desenvolvimento (HALPERN; FIGUEIRAS, 2004). Lebeer e Rijke (2003) evidenciam que o desenvolvimento de crianas com deteriorao do crebro no acontece espontaneamente. No um processo linear e impossvel de predizer. Destacam que ambos: aspectos exteriores (um ambiente estimulante, com muitas atividades), como bem aspectos internos (motivao e processos interativos) constituem uma reabilitao ecolgica. Os achados tambm so sugestivos para uma plasticidade de crebro influenciada pela ecologia. Bissoto (2005) defende que a ao educacional ou teraputica adotada com os indivduos com SD deve levar em considerao que existem necessidades educacionais prprias, que devem ser consideradas e respeitadas, para que se possa trabalhar adequadamente, estimulando e desenvolvendo o indivduo com a Sndrome e que os profissionais relacionados possam compreender que existem processos de desenvolvimento particulares de cada indivduo. As descobertas em relao ao fentipo na SD so determinantes na organizao do trabalho a ser desenvolvido. Por exemplo, Fidler (2005) evidencia que somente com a compreenso do fentipo podem ser estabelecidas intervenes que permitam enfocar reas de potencial que minimizem reas em defasagem, enquanto que, na grande maioria das intervenes, feito o contrrio, pois so trabalhados os dficits caractersticos do fentipo. A autora sugere que seria interessante considerar a compreenso do fentipo como uma reflexo de foras,
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um padro compensatrio que deve se constituir de reas de maior competncia, que promovem adaptao. Dessa forma, a organizao de um trabalho de interveno deveria estar direcionada aos talentos e interesses da mesma forma como se devem trabalhar as dificuldades, favorecendo que a pessoa reconhea suas capacidades. A pessoa deve estar encorajada desde cedo a procurar tarefas que envolvam seus potenciais e gostos, bem como o potencial na organizao das relaes sociais. As concluses desse estudo encerram apontando um enfoque em ecologia familiar e na relao pais-criana como fator crucial para uma interveno prspera na SD. Tratamentos e terapias especiais multiprofissionais mostram uma inequvoca contribuio para melhor desenvolvimento e desempenho social do portador de SD (MOREIRA; EL-HANI; GUSMO, 2000). As pesquisas tm evidenciado a possibilidade da plasticidade mediante a estimulao do meio. O Comit da Organizao Mundial da Sade enfatiza a importncia dos procedimentos de interveno precoce no desenvolvimento da criana com Sndrome de Down e outras deficincias. Fidler (2005) lembra que Bronfenbrenner foi um dos primeiros a discutir que uma interveno precoce muito mais efetiva se a famlia for um agente ativo em implementao. Trabalhos de estimulao que incluram envolvimento parental mostraram um efeito mais positivo no desenvolvimento da criana com SD, enquanto estudos de interveno que no envolvem pais foram menos efetivos. As crianas passaram a mostrar melhores resultados quando pais so treinados diretamente por profissionais, por meio de tarefas. Assim, o movimento maior de interveno deve estar voltado para a criana e no contexto no qual ela se desenvolve, visando a potencializao dos resultados no desenvolvimento da pessoa com SD. CONCLUSES A exemplo do que foi abordado neste artigo, pode-se concluir que existe uma rea bastante rica de pesquisa no que diz respeito SD e suas especificidades. No se buscou, como j dito anteriormente, uma sublimao das dificuldades que acompanham a pessoa com SD, uma vez que elas estaro presentes, j que tratamos de uma anomalia gentica. Mas ao se estudar e conhecer as alteraes inerentes SD, pode-se compreender que a capacidade espetacular do organismo humano em se adaptar ao meio e a plasticidade cerebral esto relacionadas qualidade, durao e forma de estimulao que recebe o indivduo com a sndrome. Ou seja, falar em plasticidade na SD implica diretamente em considerar o ecossistema em que a pessoa est inserida. A insero da famlia como parte ativa no tratamento ficou evidente. Hoje, no se concebe um atendimento fragmentado. Para que se possam minimizar os fatores de risco, a famlia, a escola e os profissionais (mdicos, psiclogos,
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professores, fisioterapeutas, fonoaudilogos, dentre outros) devem unir foras num trabalho coeso. Considerando as diferenas sociais e culturais num pas to grande quanto o Brasil, certamente muitas pessoas com a SD podem estar expostas a fatores de risco cumulativos e somente um trabalho organizado poder ser fator de proteo ao desenvolvimento. Os conceitos de plasticidade sugerem que podemos substituir uma funo exercida por uma rea lesada do crebro por outra no lesada ou menos lesada. Como pudemos perceber, na SD, muitas reas, se no todas, podem apresentar algum tipo de alterao. Mas as pesquisas tambm mostraram que h diferenas entre um sujeito e outro, tanto na intensidade como na rea lesada, o que nos leva a concluir que se um trabalho de estimulao dos processos cognitivos for realizado de maneira adequada, nos primeiros anos de vida, poder promover significativas modificaes qualitativas no desenvolvimento. A aprendizagem exige respostas que podem ser motora, verbal ou grfica. A resposta manifestada pela criana com SD ser pobre devido s limitaes que apresenta. Contudo, a possibilidade de ampliar e determinar certa resposta estar condicionada ao apoio do meio. Quanto mais se oferecer um ambiente solicitador, que promova autonomia e diferentes possibilidades de descobertas de seu potencial, melhor ser o seu desenvolvimento. Reconhecendo as caractersticas do fentipo de pessoas com SD, deveramos concentrar as atividades nas reas em que h maior potencial. Assim, na medida em que o sujeito percebe que pode realizar determinadas tarefas com xito, haver satisfao e maior motivao para enfrentar aquelas que ele tem maior dificuldade, contribuindo para que, dessa forma, seu desenvolvimento fsico e mental v avanando passo a passo. A educao requer pacincia, dedicao e firmeza, sobretudo carinho e amor de pais e profissionais. Todos tm habilidades e dificuldades, apenas precisamos conheclas e aprender a lidar com elas. Considerando a velocidade e a dimenso que a incluso vem acontecendo, vemos a necessidade de que os diferentes programas de intervenes no se limitem a atender somente a criana pequena. Adolescentes, jovens, adultos e idosos com a SD necessitam de programas de acompanhamento e trabalhos eficientes de forma longitudinal. Por isso, o empenho para que os estudos e as descobertas possam beneficiar aqueles que mais precisam deve ultrapassar barreiras tericas e metodolgicas, favorecendo aos indivduos com a Sndrome, seus familiares e profissionais, atingindo todas as esferas ecolgicas envolvidas. O esforo da comunidade cientfica em ampliar as pesquisas s ter sentido se chegarem a promover mudanas nos diferentes sistemas em que a pessoa com SD esteja inserida, oferecendo a esses cidados uma otimizao de sua qualidade de vida, viabilizando a construo de sua autonomia.

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