ALMAATAQUALOJOGO?

EmersonEliasMerhyCampinas/1986 Introduo

Nonovidadeaexistnciademovimentosquesepropemareformarndica. Nasdcadasde60e70soconhecidosos movimentospelaMedicinaComunitria que, a partir das idias de inadequao das aes e dos servios diante dos problemasdesadedossetorespopulares,queficavamamargemdosbenefciosdos cuidadosasade1visavamrevertodaestratgiaqueseconstruiu,nopsguerra,para enfrentaraquestodasadedospovos. Nestemovimentoeramuitoclaroatentativadeseconstruirserviosdesade emfunodosbolsesdepobrezaqueexistiamnosvriospases.Nele,procurava se no s fazer um cordo de isolamento sanitrio em torno destes grupos, como tambmatuarnoespaopolticoideolgicoquepermitisseumcontrolesocialsobreos referidosbolses. Eareformarndica,efetivamente,ficounaretrica. Entretanto,partindodeprincpiossemelhantes,isto,acrisedasademundial eospoucosbenefciosqueosserviostempermitido,aquestodareformaretorna,e sobumacapamaisampla,poissurgenumFrumInternacionaldaOMSesepropondo paratodosospasesdomundo,independentedeseremricosoupobres,eemnome darazo. com a Declarao de Alma Ata, em 1978, que se explicita o conjunto de princpiosquedevemnortearanovareforma. Considerandoque,domesmomodoqueaanteriordadcadade60/70esta reformaprecisasercontextualizada,afimdeseentenderoquanto,realmente,sebusca equaissoasmudanaspreconizadas,econsiderandoque,apsAlmaAta,temse podidodetectartraosdeinfluenciaemalgunsserviosdesadenacionais,comose podeobservarnasanlisesdoFrumMundialdeLaSaludOMS,1980/1981,aquise

2 propemumaprimeiraaproximaodestesobjetivosapartirdaanalisedosconceitos bsicos que so utilizados na Declarao, e se tentara verificar se possvel reconhecer um patamar de neutralidade nos mesmos, isto , se efetivamente a Declaraotemefeitouniversalacimadoscontextoshistricosociaisdospasesaos quais ela se dirige, ou se no seu interior (da Declarao) j se prcondiciona os parmetrosdeconstruodaspropostasdepolticasdesade. Assimsendo,antesdeseposicionardomodo abrangentecomosecoloca diantedareforma,quandodizqueacrisedosserviosdesadedomundo,serum instrumentodeao,emnvel internacional,sobrerealidadesnacionaisespecificas maisvinculadas,aochamado,3Mundo. Vale,antesdetudo,observarqueocontextointernacionalnoqualsurgeesta proposta'marcadoporumaprofundacriseinternacionaldosistemacapitalista,eque vriospasesemfasedelibertaopassamaexperimentarorganizaesdeservios desadequetemquealiaroplanejamentocentralizadocomadiminuiodoscustos dasaeseoaumentodosbenefciosdasmesmas. Ospadresderacionalidadequesoimpostosnestesmodelossoretirados dasexperinciassocialistaseadotadosemnaesondeseestasuperandoalgicade mercadocomoumdosdeterminantesdaorganizaosocialdoscuidadosasade. E,portanto,quandoseadotaestespadresnumsupostocampodaneutralidade cientficaedalgica,temsegeradoconceitosmuitopoucodeterminados(abstratos), masdentrodeumparadigmaquepassaaserareferenciadoracional/irracionalno setorsadealmdesuporqueaconstruodepolticassociaissednocampoda razoequeevolutivamenteestaatendnciaemtodosospases.

OParadigma ApropostaprincipaldaDeclaraoadeconstituiodoscuidadosbsicosde sadeapartirdeumarededeserviosdeAtenoPrimriaSade;identificando nestesogranderemdioparaosprincipaismalesdosetor,quesoentendidosapartir de uma viso que relaciona os termos adequados/inadequados e racional/irracional num grau de pouca concretude para a anlise dos servios nos pases em desenvolvimento,almdeidentificaraimplementaodasadecomobemestar,ao impulsonecessrioparaodesenvolvimentosocialdesociedadesatrasadas Comodizodocumento,osCuidadosPrimriossoachaveparaseatingirestas metas,eparaentendercomoistoseefetivanecessriosabernoqueconsisteestes cuidados,oqueelespropemcomoseusproblemas,quaisosseusinstrumentosde ao,quaisaessociaisdevemserrealizadasparaqueelesvirempolticasocial. O primeiro passo que a Declarao faz partir de uma concepo paradigmticadarealidadesocial,ondeoselementosconceituaispermitemdecompor oproblemaempeasquevonofinalseencaixaregerarsempreomesmoresultado, cujosprincpiosordenadoresdestetipoidealpertencemaumavisoracionalizadora. Paraentenderestejogo"importanteanalisaralgunselementosconceituais bsicoseorepetitivoresultadofinal. Escolheuse,nestetrabalho,comoelementossignificativosparaestaanliseos conceitosdesociedade,desenvolvimento,indivduo/participao,sade/serviosque esto no interior da Declarao e formam os pressupostos bsicos para a viso paradigmticadodocumento.

1.OsConceitosBsicos 1.1Sociedade Notextooelementochaveparadefinirasociedadeodecomunidade.

Esteentendidocomoumacoleodeindivduos,queseagrupariamemfunode ummesmohorizontescioculturalequetemcomoclulasocialafamlia: Umacomunidadeformadaporpessoasqueconvivemdentrodeumaforma de organizao e coeso social.Seusmembros compartilham, emmaiorou menor grau,caractersticaspolticas,econmicas,sociaiseculturais,bemcomointeressese aspiraes,inclusiveasade. Asdimenseseoperfilscioeconmicodascomunidadesvariamamplamente, apartirdeumaglomeradodepropriedadesisoladasate'povoaesmaisorganizadas, cidadesedistritosurbanos"(item42,pg.41). Com uma definio desta, atravs de categorias to gerais, a primeira impresso de que no possvel se captar nenhuma realidade social concreta, entretanto, com um exame mais detalhado possvel apreender que este tipo de abordagemprovocaumtipodeapreensodarealidade,queatransformanumacoisa higinica,isto,nocontaminadapeloreal. Comisto,oqueefetivamenteseconsegueumaanlisedasformaessociais, apartirdeumreferencialconceitualqueanula,negando,umavisomaiscomplexada sociedade,tornandoimpossvelacompreensodadinmicadestascomodeterminada pelasrelaesdasclassessociais,aonveldasprticassociaiseconmicasepoltico ideolgicas. A rigor, este modelo de sociedade, no permite entender as realidades concretas mesmo com conhecimentos tericos num grau muito menor de complexidade que o referencial marxista, e isto,porque, ele anula categoriascomo historicidade,contradies,estruturassociais,etc.,quecompemoutrasconcepes sobreosocial,paraalmdoprpriomaterialismohistrico. Assim,aosedefrontarcomorealmodelodeanlisedasociedade,contidona

5 Declarao,iniciaseumprocessodetipificaodosocialquemarcarumadistncia qualitativamente insupervel das sociedades concretas e que trar srias conseqncias prticas, como se vera adiante, e que ira compor um horizonte conservador,comoconjuntodasoutrascategoriasdeanlise,quefarparteessencial dapropostafinaldeintervenonosocial. 1.2Desenvolvimento "0 desenvolvimento implica o progressivo melhoramento das condies e da qualidade da vida desfrutada pela sociedade e compartilhada por seus membros. Tratasedeumprocessoqueocorrecontinuamenteemtodasassociedades;poucas soasquediriamhavercompletadooseudesenvolvimento. Jnocabefazerqualquerdistinoentreo desenvolvimentoeconmicoeo social...osfatoressociaissoaverdadeiramolapropulsoradodesenvolvimento.O propsito do desenvolvimento e permitir que os povos usufruam uma vida economicamente produtiva e socialmente satisfatria ... Todos os povos tm conscinciadequeamotivaoqueoslevaa envidaresforosparaaumentarseus rendimentosnoestnoacmulopuroesimplesderiqueza.. fundamentalparao desenvolvimentoscioeconmicoo...dasade. Acadmicaeanacrnicasoas discussesquevisamadeterminarsea promoodasadesserveparaexaurir recursosouserepresenta umfatoreconomicamenteprodutivoquecontribuiparao desenvolvimento."(itens24e25,pg.37). O desenvolvimento entendido como isento de problemas, conflitos e desigualdades, pois ele passa a ser presente em todas sociedades, que sempre estariam progressivamente evoluindo, e igualmente compartilhado entre os indivduos;oraistospossvelseosocialeoeconmicoforemneutrosemrelao aos interesses dos grupos sociais, e se o conceito de desenvolvimento no se contaminarcomasrealidadesconcretas,isto,seelesesituarnanoopositivade quetodooprocessosocial'desenvolvimento.

6 Comestemodeloimpossvelentenderadistinoentredesenvolvimentoem sociedadescapitalistasesocialistas,tantointraquantointerrelacionalmente;etambm noexplicacomopossvelalgumassociedadessedesenvolveremaomesmotempo quepartedosgrupossociaispioramsuascondiesdevida. Estaconcepo,nofundo,vainegaradialticacapitalista,dodesenvolvimento serorgnicoaoempobrecimentorelativoe'exploraodotrabalhador. Aindaemrelaoaoconceitodedesenvolvimentoverificasequeelefrutode vrias causas, equivalentes e lineares, tanto econmicas quanto sociais, o que vai permitir estabelecer a seguinte equao: os fatores sociais implicam no desenvolvimento; sade implica em desenvolvimento; desenvolvimento implica em sade,quelevaremltimainstncia,nestecampodeneutralidade,adizerquequem questionar esta relao, mostrando que elas no so lineares, "acadmico e anacrnico. Isto, na prtica, ir gerar a idia de que para a implementao do desenvolvimentosocialdeverseconstituirpolticassociais,comosadeparatodos,e, assim, a questo da Ateno Primria Sade se torna imediata. Por serem fundamentais para a obteno de um nvel satisfatrio de sade para todos, os cuidados primrios de sade ajudaro os povos a contribuir para o seu prprio desenvolvimentoeconmicoesocial.(item26,pg.37). E,parafecharoconjuntoderelaesfundamentaisdodesenvolvimento,otexto colocanospovosatarefadeexecutarosesforosdesteapartirdeumaespontnea noodequeacumularriquezasruim;efica,realmente,interessanteobservarqueo povonopoderacumular,poisentendidocomopossuidordepoderaquisitivo,e portanto,comoconsumidordebens. Ficamisentosdestaanliseassituaesdeproduoeaacumulaocapitalistana esferaprodutiva,poisa esferadeterminanteaquerelacionarendimentoepoder aquisitivo. Semdvida,serveaumalgicaquejogananoodequealmdocapitalista,

7 ningummaisdeveraacumular;almderesponsabilizaroindivduo,comoconsumidor, pelas falhas do no desenvolvimento. Reafirmando o horizonte conservador, j observadonoitemanterior. Porm,dandolheumaconcretudemaior,poisidentifica umdosresponsveis,seas"coisas"nofuncionaremcomoodiscursoprope. 1.3lndivduo/Participao Optouseportrabalharjunto,osconceitosdeindivduoedeparticipao,porse acharque a compreensodosegundo,necessariamente notexto,sereferenciaao conceitodeindivduo. "Participaocomunitriaoprocessopeloqualindivduosefamliasassumem a responsabilidade pela sade e o bemestar prprios e da comunidade, e desenvolvem a capacidade de contribuio para o desenvolvimento pessoal e comunitrio.Chegamassimamelhorconhecersuaprpriasituaoeasermotivados no sentidode resolver seusproblemascomuns. Isso dIhescondies de ser os agentesdeseuprpriodesenvolvimentoemvezdebeneficiriospassivosdaajuda parafinsdedesenvolvimento.Portanto,devemdarsecontadequenadaosobrigaa aceitarsoluesconvencionaisinadequadas,quandoestaoseualcanceimprovisare inovar para encontrar as solues que lhe convenham. Devem desenvolver a necessriacapacidadeparaferirumasituao,examinarasdiferentespossibilidadese determinarotipodecontribuioadar. Assimcomodeveacomunidadedisporseaaprender, cabeaosistemade sade a responsabilidade de esclarecer e orientar e de proporcionar claras informaessobreasconseqnciasfavorveiseadversasdasatividadessugeridas, bemcomosobreseuscustosrelativos".(item44,pg.42). "Numerosassoasformasdepossvelparticipaocomunitriaemcadaetapa dos cuidados primrios de sade. Inicialmente, a comunidade deve participar do processo de avaliao da situao, da definio de problemas e da fixao de prioridades. A seguir, ajudar a planejar as atividades relacionadas aos cuidados

8 primrios de sade, prestando depois sua inteira cooperao na execuo de tais atividades. Essacooperaoincluiaaceitao,peloindivduo,deumaltograude responsabilidade para com a manuteno de sua prpria sade traduzida, por exemplo,pelaadoodeumsalutarestilodevida,pelaaplicaoeprincpiosdeboa nutrioehigieneoupelautilizaodeserviosdeimunizao. Podemtambmos membrosdacomunidadecontribuirparaoscuidadosprimriosdesadecomrecursos humanos,financeirosedeoutranatureza"(item46,pg.42). Primeirovaleassinalarqueoindivduopassaaserotermobsicodequalquer sociedade,oqueseconstituiapartirdacoleodosmesmos,almdeserosujeito histricodetodososfenmenossociais,positivosounegativos. O elemento que articula o indivduo como sujeito social o conceito de participao,noqualseencontrariaaalternativaparasepensarapossibilidadede intervenonasquestessociais. Numatocontnuo,odesenvolvimentosocial'puraresponsabilidadedaao dosindivduos,mesmoqueseadmitaquehajaumhorizontescioculturalparacada sociedadeconcreta. Esta perspectiva de anlise acaba por ocultar a viso das classes sociais, inclusiveporquequandoagrupaosindivduoseosrelacionacomasestruturassociais, ofazsobaticadopoderaquisitivo,donguloqueodefinecomoconsumidordeuma sociedade mercantilizada, e da do usurio de instituies prestadoras de servios. Chegaaentenderqueosurgimentodeserviossefazemrespostasasdemandasdos indivduos. Assim, o processo de negao das classes, oculta, tambm o elemento determinante da articulao entre indivduo e sociedade, que ' o lugar que os indivduos ocupam e as relaes que estabelecem a partir da perspectiva da produo, impossibilitandooentendimentodarealdinmicaentreserviossociaise necessidadesdosgrupossociais. Aformagenricadeentenderaquestodoindivduoeaparticipao,levaa

9 admitir o processo de atuao social dos indivduos, porm sem que os mesmos estejamsocialmenteorganizados,isto,participarsim,masnocomocidado,nem atravsdepartidosousindicatos,ounadaquepossaestarmediando,politicamente,a relaoindivduo/classe. Neste processo de participao afirmase que esta leva a determinao de mudanas significativas ao nvel dos servios, alm de entender que isto se far enquanto usurio e indivduo, pois, como se colocou no pargrafo acima, no se admiteumarelaomediadapornenhumprocessoquecoloqueoindivduo,paraalm dopontodevistadousurioedoconsumidor. Ao nvel do prprio saber tcnico o indivduo tem que ser instrudo pelos tcnicos para saber atuar, tanto para poder atuar de modo positivo entendendo claramente as prioridades, quanto no espao do processo de planejamento dos cuidadosbsicosdesade. Assim sendo, prope participao para influir, mas efetivamente ele e conformado pela ao institucional, o que alias e uma marca do processo de institucionalizaodaclientelanassociedadescontemporneas. No entanto, esta forma de abordagem permite achar, como assinalamos no item desenvolvimento,umdosculpadospelosinsucessosdomodelooindivduoeasua noparticipao. Novamente,ocicloserepetedentrodaperspectivaconservadora.Comoatuar emsociedadesquesemovimentamsem,noentanto,movelas.

1.4Sade/Servios Enfim,apsospressupostosanteriorespodesechegarnoquebracabea,no qualoresultadosempreomesmoapesardosvriosmodospeloqualseorganizao processodearticulaodosseuscomponentes. Aestruturafinaldoquebracabeaeoquearticulaarelaoentreoprocesso

sade/doenaeasaessociaisqueatuamnaquelebinmio.

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Diantedamultiplicidadedestasaes,procuraseumtratamento1 dasmesmas, sob onguloprivilegiadodos servios apregoandose que as aesde efeito mais especfico sobre o processo sade/doena pertencem ao campo de atuao dos serviosdesade. Portanto, se analisar o modelo, de efeito paradigmtico, sob o princpio da relao entre sade/servios que adquire carter fundante da proposta final da Declarao. O documento assume o conceito de sade adotado pela OMS: "... sade estadodecompletobemestarfsico,mentalesocial,enosimplesmenteaausncia dedoena..." (pg.2),quetem comopressupostoavisodaHistriaNaturalda Doenaqueadotaumaperspectivajsuficientementecriticada,nosentidodemostrar asuapoucasuficincianacompreenso datotalidadedofenmenosade/doena, tanto por seus pressupostos metodolgicos de cunho funcionalista, quanto pela abordagemreducionistaquefazdassituaesconcretas. Entendequeoprocessosade/doenaencontrasenumasituaodeequilbrio dinmico,quepodeseralterado pelasaesd~sade,numadireo quejoguea balanaparaopolosade,eassimcategorizaoconjuntodaquelasaesconformeo papel de promotor, protetorou de recuperadorda sade, segundo o momento que intervmnoprocessohistricodobinmio. E,partindodesteponto,supondoaIgicainternadofenmenosade/doena, da perspectiva da Histria Natural da Doena, visualiza nos cuidados primrios de sadeabasedeseumodelodeao. "Oscuidadosprimriosdesadesocuidadosessenciaisdesadebaseados emmtodosetecnologiasprticas,cientificamentebemfundamentadasesocialmente aceitveis...Fazemparteintegrantetantodosistemadesade...doqualconstituem afunocentraleofocoprincipal...representam oprimeironveldecontatodos indivduos,dafamliaedacomunidadecomosistemanacionaldesade..."(pg.3).

11 Estes cuidados fazem parte de uma estrutura mais ampla que formaria o SistemaNacionaldeSadeequesegueummodeloidealdeorganizao,noqual estolocalizadasasaesdepromoo,proteoerecuperaodasade,apartirde algunsprincpiosbsicosdeordenao. "Integramumsistemadesadecomponentesdesteedeoutrossetores,cuja interao contribui paraasade. Subdivideseseo sistemaemdiversosnveis,o primeirodosquaisopontodecontatoentreoindivduoeosservios,valedizer,o ponto em que so dispensados os cuidados primrios de sade. A prestao de servios,emboravariedeumanaoedeumacomunidadeparaoutra,incluirpelo menos: promoo da nutrio apropriada e proviso adequada de gua de boa qualidade, saneamento bsico; ateno maternoinfantil, inclusive planejamento familiar;imunizaocontraasprincipaisdoenasinfecciosas;prevenoecontrolede doenas localmente endmicas; educao no tocante a problemas prevalentes de sade e aos mtodos para sua preveno e controle; e tratamento apropriado de doenaselesescomuns. Osdemaisnveisdosistemadesadeprestamservios mais especializados cuja complexidade aumenta na razo direta de sua maior centralizao".(item50,pg.44). De posse destes parmetros, organizase um modelo de servios de sade baseadonumaidiadecorrespondncialineareseqencialentreasaesdesadee aHistriaNaturaldasDoenas;supondosequeasaespodemirdomomentoinicial do processo histrico natural at o final seguindo uma estruturao da ao mais simplesmaiscomplexa. Aisto,estariamligadas,seqencialmente,apromoo,proteoerecuperao dasade. Mantendo o raciocnio linear,osserviosse organizariamdo maisbsico ao maiselevado,numadisposiohierrquicaquereproduzaidiadoinicialaofinal,do primrioaotercirio. Finalmente, juntandose todos os elementos do "jogo", podese construir o

12 modelofinalquetemumcaractersistmico,noqualsesupemecanismosreguladores baseados nas noes de adequao/inadequao, racional/irracional. Vale lembrar que,comotodosistema,temcomoessnciaabuscadoequilbrionarelaoentreas partespassandotudoafuncionarnumestilociberntico. As prticas de sade so expurgadas da sua dimenso social tornandose prticas tcnicas isentas, ento, da possibilidade de serem entendidas enquanto prticassociais;epassamaserempensadas,aonveldaorganizaosocial,apartir deparmetrosracionalizadores. Tornamse,assim,livresdecontradies,enquantoelementosestruturantesde suasexistnciassociais. Almdisso,ombitodeorganizaodasprticastcnicasdevesernonvel governamental,queentendidocomopermevelaumapropostaracionalizadorae, portanto, passvel de absorver a perspectiva do planejamento como elemento estratgiconaestruturaodosserviosdesade,semseproporaentenderporque no se desenvolvem na prtica, as polticas de sade em comum acordo com o modelo,anosernosmarcosformaisdoracional/irracional,adequado/inadequado. Assim sendo, o modelo se constri em cima de uma racionalidade abstrata baseadanateoriadesistemaesupondocomoseusprincpiosmximos,osseguinte: 1.asade'entendidacomoumaquestonatural,epassveldesermantida ourecuperadaatravsdeaestcnicascientficasdesade, 2. as aes de sade so fundamentalmente gerais como promotoras, especificascomoprotetorasemdicascomorecuperadoras, 3.osserviossoorganizaes sistmicasdasaestcnicasdesade,e passveisdeseremplanejadascientificamente, 4. os objetivos dos servios so anistricos e visam igualmente todas as pessoas,quecomocoleoformamascomunidades. 2.ConclusesFinais

13 Dentreumainfinidadedeanlisesquepodesefazer,apartirdoquejfoiditoa cadaitem,edocarterconservadordaproposta,oquenoschamaaatenodesta Declaraoasuafidelidadesbasesdeumcertoiluminismo,ondeseapregoaque o ato civilizatrio um processo contnuo marcado pelo progresso, num avano paulatinoeseguro daracionalizaodanaturezaedasociedade,eoquantoesta fidelidade responde a anseios conservadores e tragados pela historia, mais pela barbriequepelacivilizao,comodiriaGianotti. Bem,oqueistotrazdefundamentalnotododanossareflexo? Parecenos,quepoucaoperatividadetransformadoraestaposturailuministatem tido,poisomundorealtemsemostradoprofundamentenofuncionalista,comoeste modelodesejariaquefosse. Assim, a sua articulao enquanto poltica, ou rompe com suas bases racionalistasesistmicas,oucainomaispuroconservadorismo,admitindotudoquej existe comopartedofuturo,precisandoparaosaltoumamerapitadadeumacerta razo,dadapeloplanejamento,que"articuleeorganizeaspartesnumSistema. Senoseincorporaraconcepoqueasrelaessociais,easprticasde sade enquanto tal, so marcadas pelos processos contraditrios, historicamente determinados, e transformar esta incorporao em base fundamental para a ao poltica,apartirdeumpontodacontradio,noserompecomolimitedoreferencial conservador. Afinal,emsociedadescapitalistasocapitalfundaounosuaracionalidade,de formaprofundamentecontraditriaemtodososporosdotecidosocial? Oquesignificaadotaravisode "nocontradio"e "equilbrio"daHistria NaturaldaDoena? Significaasituaodedesenvolvimentoda"funcionalidadedocorpo",queem ltima instncia o "estar trabalhando", o que numa sociedade capitalista implica na valorizaodocapitalenoestabelecimentodomundodaForadeTrabalho. Implica no uso social do corpo como mera Fora de Trabalho, onde a

14 AssistnciaMdica,comseusmodelosdeinterveno,temsidoumdosinstrumentos deregulaoemanutenodassuascondiesfuncionais. Assim,omodelodeAlmaAtafechaoresultadofinaldoquebracabea.