Ficha de anamnese para Micropigmentação labial

• Dados Pessoais
Nome: ________________________________________________________
___________Idade:___________________
Endereço:________________________________________________
________________CEP:____________________ Bairro:_____________________
Cidade:____________________________ Estado:_______________ Tel. res.___________
Tel. cel.____________________ Data de nasc.____/____/______
Profissão: ______________________Estado civil:_____________________
E- mail:____________________________________________________
________________________________________ Porque decidiu fazer a TÉCNICA
ESCOLHIDA_______________________________________________ ____
ESTÁ USANDO ÁCIDO ? ( ) Sim ( ) Não
Qual:___________________________________________
USA LENTES DE CONTATO? ( ) Sim ( ) Não
TABAGISMO? ( ) Sim ( ) Não
INGERE BEBIDA ALCOÓLICA? ( ) Sim ( ) Não
ESTÁ GESTANTE ? ( ) Sim ( ) Não
JÁ TEVE GESTAÇÕES? ( ) SIM ( ) NÃO QUANTAS:___________
ESTÁ FAZENDO TRATAMENTO MÉDICO ATUAL: ( ) SIM ( ) NÃO
QUAL:___________________________________________
USANDO ALGUM MEDICAMENTO ? QUAL? __________________________________
ALERGIAS? ( ) Sim ( ) Não QUAIS? ___________________________
MARCAPASSO? ( ) Sim ( ) Não
DIABETES? ( ) Sim ( ) Não TIPO:____________ É CONTROLADA ( ) SIM ( ) NÃO
• INQUIETAÇÃO? ( ) Sim ( ) Não
TEM TENDÊNCIA Á HERPES LABIAL? ( ) sim ( ) não
DOENCA TRANSMISSÍVEL HEPATITE, HIV OU SIMILAR ( ) Sim ( )Não Qual:
_____________________________
QUELOIDE? ( ) Sim ( ) Não
TOMA ANTICOAGULANTE? ( ) Sim ( ) Não
TATUAGEM? ( ) sim ( ) não
MICROPIGMENTAÇÃO ANTERIOR? ( ) sim ( ) Não HÁ QUANTO
TEMPO:_______________________
LUPOS? ( ) SIM ( ) NÃO
ANEMIA? ( ) SIM ( ) NÃO
• Análise da pele: (profissional) Biótipo cutâneo: ( ) mista ( ) oleosa ( ) seca ( ) normal Fototipo:
( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )V ( ) VI Objetivo:

Termo de Responsabilidade:
Eu_____________________________________________________ ______________(nome
do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e
ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contraindicações, principais efeitos
colaterais e advertências gerais, relacionada a Micropigmentação labial
Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em
minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo à profissional
a responsabilidade por informações omitidas.
Autoriza a divulgação da sua imagem?
( )sim( ) não
Ass cliente: :___________________________________
Ass Profissional: :___________________________________