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Interao em Psicologia, 2003, 7(1), p.

27-35

O acompanhamento psicolgico a familiares de pacientes oncolgicos terminais no cotidiano hospitalar


Andr Luiz Picolli da Silva
Universidade Federal de Santa Catarina

Resumo
Nossa sociedade atual tem-se demonstrado cada vez mais inbil em lidar com as questes referentes morte, sendo esta, muitas vezes, vista como algo antinatural que no deve ser lembrado. Essa situao faz com que nos tornemos despreparados frente realidade da finitude humana, no sabendo como reagir quando subitamente nos deparamos com situaes de morte iminente, principalmente quando esta morte ocorre com entes queridos. Neste artigo pretende-se aclarar as dificuldades do trabalho com familiares enlutados, de pacientes terminais com cncer em hospitais gerais, bem como fornecer orientaes prticas aos psiclogos que atuam na rea. O trabalho de luto em si, j apresenta dificuldades que, juntas ao estigma de uma doena secular, a agressividade da situao cirrgica aliada a um ambiente hospitalar aversivo, criam um universo riqussimo para o surgimento das mais variadas fantasias, conflitos pessoais e quadros patolgicos, sendo estes alguns dos principais objetos de interveno, com os quais o psiclogo se depara no mbito hospitalar. Palavras-chave: luto; cncer; hospital.

Abstract
The psychologist's support to families in their morning process for relatives having terminal cancer Nowadays, our society has manifested more and more inaptness in dealing with death issues. When we are suddenly faced with the imminent death of a loved one, we feel unprepared and dont know how to react. This article highlights the difficulties of working with a familys bereavement process for terminally ill cancer patients and provides practical orientation for psychologists who work in surgical clinics of general hospitals. The bereavement process has its own difficulties, besides the stigma of a secular disease, and the aggressiveness of a surgical situation, allied with a repulsive environment, can create a very a condition in which there is o the appearance of fantasies, personal conflicts and pathological frame of mind. These are some of the principal objects for intervention which the psychologist must face himself/herself in the hospital ambit. Keywords: mourning, cancer; hospital.

A CONSTRUO DE UM PENSAMENTO EQUIVOCADO Quando nos remetemos terminologia pacientes terminais, geralmente surge em nosso pensamento, a questo da morte, e na maioria dos casos um medo quase incompreensvel da mesma. Esse medo originase pela negao da morte, na tentativa de se reviver uma vida que no foi vivida, pelo medo da vida. Essa forma de encarar a vida e a morte no um fenmeno especfico surgido nesse atual momento histrico do incio do sculo XXI; ao invs disso, a situao de despreparo frente a tais questes foi construda ao longo dos sculos dentro da civilizao ocidental. Nossa cultura desenvolveu-se sobre uma estrutura social baseada na represso, sobretudo a corporal que est presente entre ns desde os primrdios de nossa civilizao, sendo apenas refinada ao longo dos sculos.

Nas culturas de coleta no se trabalhava sistematicamente. Por isso os controles eram frouxos e podia-se viver mais prazerosamente. Quando o homem comea a dominar a natureza, ele comea a se separar dessa mesma natureza em que at ento vivia imerso. Como o trabalho penoso, necessita agora de um poder central que imponha controles mais rgidos e punio para a transgresso. preciso usar a coero e violncia para que os homens sejam obrigados a trabalhar, e essa coero localizada no corpo, na represso da sexualidade e do prazer (Muraro, 1991, p. 9).

Assim, para conseguir um domnio sobre a natureza o homem ocidental distanciou-se dela, construindo ento, a raiz de nosso primeiro grande medo, ou seja, o medo da vida, demonstrado e ocasionado pela represso da sexualidade. Isto, mais tarde, far surgir nosso segundo grande medo, ou seja, o da morte, demonstrado e ocasionado pela necessidade de aumentar o tempo de vida na busca de

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um prazer que no encontrado. Essas questes, sobre vida e a morte, durante sculos ficaram submetidas ao domnio quase exclusivo da religio e da filosofia. Com o surgimento da dicotomia cartesiana e posteriormente com o advento do capitalismo, as questes referentes vida e morte foram transferidas para o domnio da cincia e, para a medicina, como sua representante oficial para esses assuntos. Pode-se supor ento, que foi a partir desse perodo que a vida e a morte comearam a ser pautadas apenas sobre o corpo, que passava a ter um outro significado: o da fora de trabalho. Porm, no incio do surgimento dos grandes hospitais gerais, estes ainda estavam ligados religiosidade, havendo uma diviso na figura e funo da medicina. O mdico mantenedor da sade era aquele que visitava a casa de seus pacientes, realizando ali o tratamento. O hospital, por sua vez, realizava mais obras assistencialistas (e de limpeza do rejeito da sociedade), sendo que o tratamento oferecido ali era, mais uma obra de caridade do que uma busca pela sade propriamente dita.
O personagem ideal do hospital at o sculo XVIII no o doente que preciso curar, mas o pobre que est morrendo. algum a quem se deve dar os ltimos cuidados e os ltimos sacramentos. Esta a funo essencial do hospital. Dizia-se corretamente nessa poca que o hospital era um morredouro, um lugar onde morrer. E o pessoal hospitalar no era fundamentalmente destinado a realizar a cura do doente, mas conseguir a sua prpria salvao. Era um pessoal caritativo religioso ou leigo que estava no hospital para fazer uma obra de caridade que lhe assegurasse salvao eterna (Pitta, 1999, p. 41).

foi distorcida para a mantenedora da fora produtiva. Com o tempo, a sociedade legitimou e incorporou essa forma de pensar, e a idia de vida boa sendo igual vida longa (e produtiva) passou a fazer parte do cotidiano. Tal pensamento continua impregnado em nossa conduta social, mesmo depois das revolues industriais (quando a partir de ento, a fora humana, pelo menos em tese no seria to requerida), acabando por atingir as modernas equipes de sade que, apresentam inabilidade para tratar de questes referentes morte, tentando a todo o custo, apenas prolongar o tempo de vida. Observa-se desse modo, que a sociedade como um todo, atravs de um processo de adoecimento da vontade, passou a ter uma utilizao distorcida da vida, e num complexo sistema estico de postergao do prazer, acaba por no viver a vida e conseqentemente no pensando na morte. Quando o indivduo se depara com o inevitvel, ou seja, com a morte, fica confuso diante do desconhecido e, geralmente no consegue expressar reaes diferentes do estupor ou raiva. O CNCER E O PACIENTE O cncer uma patologia caracterizada pela proliferao descontrolada de clulas anormais que invadem as estruturas das clulas vizinhas espalhando-se continuamente, bem como, pela sua disseminao a distncia (metstase), por intermdio da corrente sangnea, vasos linfticos ou cavidades do organismo. A razo pela qual certas clulas de um momento para outro comeam a proliferar de forma desordenada ainda no bem conhecida, sabe-se apenas que o DNA da clula sofre um processo mutacional (causado por uma leso), que faz com que esta no responda mais ao controle intracelular, transformando-se assim, em um oncogene que prolifera e contamina as clulas adjacentes. Casciato e Lowitz (1991) fornecem um exemplo simples de como se desenvolve um oncognese atravs de uma contaminao viral.
Vrios tipos de vrus produzem cncer em animais e crescimento de clulas anormais em culturas de tecidos. Os retrovirus so os mais estudados, estes vrus so RNA simples apresentando um cdigo gentico para transcriptase reserva uma enzima que produz DNA, utilizando o RNA viral como modelo. Este DNA pode ser incorporado ao genoma da clula hospedeira, reproduzindo muitas cpias do RNA viral original. O DNA viral tambm pode combinar-se com o DNA do genoma da clula, produzindo novos vrus RNA que contm cpias do RNA do genoma da clula hospedeira normal. Estes novos vrus infectam outras clulas do hospedeiro, provocando a transformao maligna. Foi denominado oncognese o gene do hospedeiro transformado e incorporado ao vrus (Casciato & Lowitz, 1991, p. 50).

Com o tempo a viso religiosa foi cedendo espao para a viso do capital e, o controle sobre o corpo que produz, transformou-se em uma fonte ainda maior de poder. Dessa forma, o hospital passou gradativamente de uma forma de assistencialismo, para uma forma de domnio e controle social.
Trata-se de recolher, alojar, alimentar aqueles que se apresentam de espontnea vontade, ou aqueles que para l so encaminhados pela autoridade real ou judiciria. preciso tambm zelar pela subsistncia, pela boa conduta, e pela ordem geral daqueles que no puderam encontrar seu lugar ali, mas que poderiam ou mereciam ali estar. Essa tarefa confiada a diretores nomeados por toda a vida, e que exercem seus poderes no apenas nos prdios do hospital como tambm em toda a cidade de Paris sobre todos aqueles que dependem de sua jurisdio (Foucault, 1999, p. 49).

Sendo o corpo agora visto como uma mquina que produz, quanto mais tempo tal mquina produzisse a um baixo custo, melhor para o coletivo onde essa mquina estava inserida. O hospital, desse modo, desviou sua atuao de depsito do rejeito social ou de lugar de caridade, para se tornar o local de manuteno de corpos. A funo mdica que nos primrdios hipocrticos era a de mantenedora da vida,
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A partir dos oncogene surgem vrias novas clulas contaminadas, denominadas neoplasias que, posteriormente podero desenvolver diferentes tipos

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de tumores, tais como os carcinomas, sarcomas, melanomas etc. Atualmente, os principais fatores conhecidos que podem causar mutao no DNA das clulas, segundo Casciato e Lowitz (1991, pp. 3-5) so: Agentes dietticos Gordura, ingesto calrica total elevada, protena animal, lcool, conservas salgadas/defumadas e aditivos a base de nitrato e nitrito. Agentes qumicos Tabagismo, aflotoxinas (do Aspergillus, que pode contaminar amendoins), animas aromticas e corantes de anilina, arsnico etc. Agentes farmacolgicos Agentes alquilinantes, esterides anablicos, arsnico, contraceptivos orais, drogas imunossupressoras e fenacitina etc. Agentes microbianos Citomegalovrus, vrus da hepatite B, HTLV-1, HTLV-2, HTLV-3, HIV, papiloma vrus e schistosoma haemotobium etc. Alm destes agentes, Chabner (1993, pp. 1.0481.051) cita tambm, outros fatores associados ao surgimento de clulas cancergenas: Poluio ambiental O risco ambiental diz respeito contaminao de elementos do meio ambiente, gua e ar, principalmente com agentes qumicos. A poluio area, principalmente dos grandes centros que pode contribuir para a incidncia de cncer est ligada queima de produtos combustveis. Radiao Principalmente aps a exploso das bombas atmicas em Hiroshima e Nagasaki e com a observao de pacientes que se submetem radioterapia, constatou-se que a radiao ionizante pode induzir ao cncer no homem. Alm desta, tambm a radiao ultravioleta (proveniente principalmente do sol), j est associada origem de alguns tipos de cncer. Suscetibilidade gentica Atualmente sabe-se que o risco de cncer grande quando existe um histrico familiar da doena, o que levanta a hiptese de uma suscetibilidade gentica. Tal hiptese reforada quando observado, por exemplo, o cncer de pele cuja incidncia maior em pessoas que possuem pele com pigmentao clara. Alm disso, o risco ampliado quando o indivduo possui sndromes hereditrias pr-cancerosas, como o xeroderma pigmentoso, a neurofibromatose, a sndrome de Bloom etc. Tambm importante salientar a relao existente entre o sistema imunolgico e os agentes cancergenos, sendo que esse sistema est diretamente relacionado com os estados emocionais do indivduo. Pessoas que tenham sofrido grandes perdas, que sofrem contnuos padres de distresse, que tenham incapacidade ou inabilidade extremada em lidar com emoes (geralmente reprimindo-as) etc., no iro necessariamente desenvolver um tumor, mas debilitaro seu organismo, o que facilita a atuao de agentes cancergenos.

Sentimentos de desesperana e desistncia ocorrem com mais freqncia em indivduos j estressados e, quando portadores de cncer, essa postura de desistncia encontra um campo favorvel, uma vez que as defesas naturais do corpo se encontram diminudas e a relao corpo-mente-emoo, fica portanto, comprometida... o estresse crnico deprime o sistema imunolgico responsvel pela destruio de clulas cancerosas ou microorganismos estranhos ao corpo. Criando condies propcias para o aparecimento do cncer (Ferreira, 1994, p. 173).

interessante notar que, muitas pessoas portadoras de tumores, desenvolvem a doena sem terem um contato direto com agentes causadores de cncer e, nem possuem um histrico familiar da doena. Tais casos so um convite para uma observao mais profunda em relao a esta patologia, sendo possvel destacar os aspectos psicolgicos implicados. Parece ocorrer em tais casos um grande conflito no tocante a Eros/Thanatos ou, luta/desistncia. Ao estudar o cncer, possvel observar em alguns momentos, uma busca pela morte, uma vontade de consumir-se a si prprio como afirma Chabner (1993, p. 1.037): os tumores destroem o homem de maneira peculiar e apavorante, j que a carne de sua prpria carne de alguma forma se torna proliferativa, agressiva predatria e ingovernvel. Entretanto, esta mesma atitude agressiva do tumor, descrita por Chabner (1993), pode ser entendida como uma luta pela vida, numa espcie de conflito self/ego, como se uma parte do indivduo (self), tentasse de maneira desesperada proliferar para sobreviver, visto que, o organismo (ego) j desistiu desse movimento. Podemos observar isso, no modo de organizao de algumas clulas neoplsicas.
Muitas clulas malignas preservam as propriedades de crescimento e antignicas caractersticas das clulas fetais, secretam protenas caractersticas dos tecidos fetais (como a -fetoprotena dos carcinomas hepatocelulares e dos tecidos de clulas germinativas) e parecem ficar presas em um estgio inicial de diferenciao que lembra um estgio especfico no desenvolvimento normal do rgo (Chabner, 1993, p. 1.038).

No possvel afirmar categoricamente que os tumores cancergenos tenham, alm das causas fsicas, qumicas e biolgicas, tambm causas psicolgicas. Porm, pode-se afirmar, dentro de uma compreenso somatopsicodinmica de homem que necessria a combinao desses elementos para a ocorrncia e a proliferao dos tumores. Segundo Ferreira (1994, p. 173) para o aparecimento de um tumor so necessrias trs condies: 1) Um conflito pessoal muito dramtico; 2) Conflito prolongado; 3) Conflito acompanhado de um estado de solido e fechamento psicolgico. Na atuao prtica em hospitais gerais com pacientes oncolgicos, observa-se que um dos principais fatores geradores de tenso, e logo, de angstia, a incerteza quanto ao futuro, devido

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principalmente demora no estabelecimento de um plano teraputico eficaz. Infelizmente a elaborao de um plano teraputico no to simples de ser realizada como pode parecer. De acordo com Salmon (1993), pelo menos trs elementos centrais devem ser levados em considerao ao se criar um plano teraputico: 1. O diagnstico Onde o maior problema est em diagnosticar tumores indiferenciados, ou ainda pouco diferenciados. Atualmente as anlises histolgicas cada vez mais precisas possibilitam determinar mais facilmente se os tumores so linfomas, melanomas, carcinomas, sarcomas etc. 2. O estagiamento Tem por objetivo averiguar o volume do tumor, bem como a presena ou no de metstases em outros pontos do organismo. (Cada vez mais este processo est sendo realizado com tcnicas menos invasivas ao paciente, sendo utilizadas principalmente a radiografia, a ultra-sonografia, a tomografia computadorizada, a ressonncia magntica nuclear, a endoscopia etc.). 3. A avaliao global nesse momento que se realiza a definio da modalidade teraputica a ser utilizada com o paciente. Aqui, a presena multidisciplinar se faz necessria com uma maior intensidade, visto que existe a possibilidade de serem realizados tratamentos conjuntos (no s de ordem mdica), sendo que, um dos principais fatores a ser avaliado neste momento a relao custo/beneficio do tratamento para o paciente. Aps a realizao dessas trs etapas para a definio de um plano teraputico, o paciente pode ento, ser submetido a uma abordagem teraputica especfica. Atualmente existem trs modalidades teraputicas clssicas para o combate ao cncer: a cirurgia, a radioterapia, e a terapia clnica. Porm, alm destas modalidades fundamentais para o tratamento do cncer, existe uma constante busca por novas abordagens que contribuam para uma interveno mais efetiva sobre a patologia, visto que a viso puramente biolgica do cncer est cada vez mais sendo substituda por outra, que leva em considerao, principalmente o ser (e o meio em que ele est inserido) envolvido com a patologia. Apesar de estarmos distantes de esgotar totalmente nossa compreenso sobre o tema, um fator est comprovado em relao ao cncer, no tocante a aspectos psicolgicos do sujeito portador da doena: a vontade de continuar lutando, aliada a uma conscientizao do quadro, e uma efetiva participao no processo teraputico so fundamentais para o sucesso do mesmo. Como afirma Carvalho (1994, p. 141), referindo-se a um estudo realizado com pacientes oncolgicos:
Os pacientes do primeiro grupo, aqueles que evoluam melhor, tinham tambm como caracterstica achar que de alguma forma podiam influenciar o curso de suas doenas. Adotavam uma atitude muito mais ativa em relao a suas vidas e tambm em relao doena e aos tratamentos mdicos. Eram pessoas mais participativas, que
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diferentemente da grande maioria dos pacientes no viam o processo de cura como algo a que o indivduo se submetesse passivamente, mas como algo de que podiam participar de forma ativa.

O ATENDIMENTO PSICOLGICO FAMLIA ENLUTADA Todas as famlias ao longo de suas histrias passam por momentos de crise que desestruturam uma certa ordem estabelecida. A durao deste momento, bem como as conseqncias que trar, ir depender de fatores como: a preparao da famlia para o evento, a estrutura social na qual est inserida, a intensidade e a forma como tudo transcorreu etc. A morte de um dos membros da famlia um desses momentos marcantes de crise pelos quais ela passar. A forma como a morte encarada varia drasticamente de cultura para cultura, e de uma poca para outra. Por mais suave que seja essa transio, a morte sempre tem algo de doloroso que necessita ser vivenciado. Por esta razo (para aliviar a dor de quem sofre uma perda, e para ajud-lo a adaptar-se a uma nova realidade), as diversas sociedades criaram formas especficas de rituais (ritos de passagem) para esse momento. No entanto, apesar de existirem formas especficas para se lidar com a morte em cada cultura, cada famlia dar uma roupagem prpria a esta forma, interpretando-a sua maneira.
A famlia, longe de ser uma intermediria, a fora primria operando nesses momentos primria no apenas porque ela, e no a cultura, que determina a qualidade emocional dessas ocasies (e, conseqentemente o sucesso da passagem), mas tambm porque a famlia, mais do que a cultura que acaba determinando os ritos a serem cumpridos. As famlias so muito menos determinadas pelos costumes de sua cultura e por sua maneira de fazer as coisas do que so seletivas, de acordo com suas prprias caractersticas e patologias, em relao ao repertrio cerimonial de sua cultura (Friedman, 1995, p. 106).

Desse modo, compreende-se o quanto as famlias so importantes nestes rituais, visto que, a energia necessria para o ritual emana dela, sendo moldada pela cultura, e no ao contrrio. Assim a conduo do luto precisa partir daquilo que emana desse ncleo que vivencia mais intensamente esse processo. O processo de luto, em nossa cultura ocidental, at bem pouco tempo (e ainda hoje, s que mais raramente), era bastante facilitado pelos velrios que eram assistidos por toda a comunidade. As pessoas mesmo que relativamente desconhecidas, vinham prestar suas condolncias famlia, permanecendo por horas a fio no local, apenas em silncio (visto que diante da morte, no h o que dizer). Ocorria tambm, de vizinhos assumirem as tarefas da casa durante esse perodo, que podia durar dias, desse modo as pessoas enlutadas viam-se livres e acolhidas pelo coletivo para vivenciar o seu processo, o que de uma forma geral, trazia uma boa elaborao da perda (at mesmo por parte da comunidade).

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Porm, nos dias de hoje, onde o tempo transformou-se um bem precioso, tais rituais tornaram-se inviveis. A antiga presena fsica para dar fora , cada vez mais, substituda por telefonemas e cartes de condolncias. A prpria morte no mais vivenciada em casa, ocorrendo geralmente em um hospital e, com um velrio rpido sendo realizado no prprio cemitrio horas antes do enterro, quase apenas para cumprir um protocolo. A prpria sociedade assim, se prejudica, pois o no contato com a morte leva a um desconhecimento sobre a mesma e logo: ao medo. Entretanto, mesmo que de uma forma precria, as famlias e os prprios indivduos desenvolvem formas especficas de lidar com as perdas. O terapeuta que trabalha com estas questes, deve cuidar para no deixar que suas prprias ansiedades e fantasias interponham-se ao seu trabalho, querendo que as pessoas vivenciem ou expressem abertamente seu processo de luto. Ao invs disso, precisa estar atento e intervir mais enfaticamente, somente quando perceber que algo est atrapalhando o processo. Nunca demais ressaltar que cada pessoa tem seu momento e forma de lidar com o luto, e, quando isso no ocorre, a sim uma interveno teraputica mais enftica se faz necessria. De acordo com Stedeford (1986, p. 141),
Os profissionais que estiveram intimamente ligados ao tratamento do paciente terminal desejam continuar o contato com a famlia, por mais algum tempo, quando possvel. Eles sentem o pesar sobre a morte do paciente, e a ltima ajuda que podem prestar ver se as pessoas mais ligadas ao falecido esto seguindo um processo de luto normal... pelo menos um dos interessados no caso o clnico geral, enfermeira -chefe, a assistente social ou o sacerdote deveria continuar a agir como uma espcie de monitor permanecendo como uma figura de apoio a distncia se tudo estiver correndo bem, porm pronta a intervir se as necessidades dos parentes e amigos no estiverem sendo satisfeitas.

elaboradas venham a trazer problemas futuros. Se a incorporao da perda mal feita ou simplesmente ignorada, o indivduo, em um breve espao de tempo, pode apresentar quadros patolgicos como: desajustes sociais, estados depressivos, doenas psicossomticas, reproduo de um drama familiar anterior, incorporao do papel do falecido etc. Conforme colocado por Lindemann citado por Bromberg (1994, p. 246).
Freud j em 1917 demonstrava que para concluir o trabalho de luto a libido deve ser retirada do objeto perdido e transferida para um novo objeto... a aceitao da perda, e o estabelecimento de novas relaes objetais so condies fundamentais para a elaborao do luto.

Desse modo, encarar, compreender e aceitar a perda, fica mais leve quando nos deparamos com um dado da realidade. Assim, o trabalho com familiares enlutados torna-se mais fcil quando a morte j ocorreu e j se constitui em fato. Entretanto, quando a morte do parente ainda uma expectativa, esse processo pode tornar-se mais complicado. Tal situao ambivalente, dando margem a duas possibilidades: uma, geradora de alvio, pois a famlia tem tempo para compreender e processar o que ainda vai acontecer, podendo realizar uma boa despedida do membro que ir falecer, e outra, geradora de angstia, pois a famlia pode ter a percepo de estar traindo o ente que ainda no morreu, desejando ou antecipando sua morte.
Os que sobrevivem ao luto antecipado, comeam a experimentar reaes de luto antes mesmo da morte do ente querido. Uma delas o senso de culpa, resultando do fato de que se encontram planejando seu prprio futuro sem o ente querido, mesmo antes da morte dele. Esta preocupao a nvel consciente, pode ser til psicologicamente, mas, socialmente, a famlia e amigos podem no ter a capacidade de compreender esta reao (Franklin, 1997, p. 118).

Stedeford (1986) coloca ainda que qualquer tipo de tristeza, da mais simples mais grave, deixa a pessoa debilitada e que dois componentes bsicos so percebidos nessa manifestao, variando de magnitude e intensidade: uma resposta emocional e a interrupo de uma atividade habitual. Dessa forma, estes dois componentes j podem ser esperados pelo profissional que trabalha com o luto, constituindo-se em elementos que precisam ser levados em considerao durante a conduo desse processo. De maneira geral, nesse momento o importante tratar o enlutado de maneira honesta, sincera e clara, evitando-se contornos e mecanismos de compensao, compreendendo que as manifestaes (dceis ou agressivas) que so exteriorizadas fazem parte apenas de um momento de transio, podendo ser, muitas vezes, pedidos de ajuda disfarados. Assim a importncia de um bom acompanhamento durante o perodo de luto, diz respeito principalmente preveno, evitando que emoes presas ou,mal
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O profissional que trabalha com a situao de luto antecipado precisa trazer para o foco da interveno os benefcios que essa situao traz, principalmente, o benefcio de ter mais tempo para se preparar e poder realizar uma boa despedida, aproveitando para resolver (caso haja) algum problema ainda pendente. Em casos assim, tambm importante baixar os nveis de ansiedade decorrentes das fantasias que podero surgir, geralmente em torno das culpas, dos deveres ou responsabilidades, isso nem sempre fcil para o profissional, mas pode ser feito, estando-se atento ao discurso do familiar enlutado, pontuando onde e como ele coloca elementos a mais, do que realmente est acontecendo. A situao de morte iminente, porm no realizada, talvez seja uma das crises mais angustiantes pelas quais uma famlia possa passar. O problema maior encontra-se na frustrao decorrente da impotncia vivenciada perante o o que fazer? e o

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quando vai ser?. O tempo prolongado dessas situaes geralmente acaba sendo o principal inimigo, pois vai debilitando gradativamente a resistncia dos envolvidos. Boss (1998) define tais situaes como perdas ambguas, onde o que ocorre uma indefinio da situao, ou excessiva demora na sua definio. Outro fenmeno marcante nos casos de famlias enlutadas pela morte ou eminncia de morte de um de seus membros a incorporao de diferentes papis diante do fato. Assim, existem os inconformados, os apticos, os desesperados, sendo comum, porm, a existncia de um papel bem determinado: o forte. Em praticamente todas as famlias destaca-se nesse momento, um ou mais membros que reagiro situao de uma forma altamente prtica, eficiente e racional, cuidando de tudo para que os outros membros da famlia possam vivenciar sua dor. Muitas vezes o terapeuta pode se utilizar dessa pessoa para poder entrar no mago da famlia enlutada, contando com seu auxlio para trabalhar junto aos outros familiares. Entretanto esta fora precisa ser entendida como algo momentneo, e no se deve cair no erro de acreditar que o indivduo que incorporou esse papel no necessite de auxlio para a elaborao de seu luto. Tal indivduo precisa ser incentivado a, no momento oportuno, tambm realiza-lo, pois como ressalta Caplan (1980, p. 310),
As pessoas que parecem ajustar-se mais estoicamente a uma morte so, a longo prazo, as mais afetadas por ela. Vez por outra observamos pessoas que encaram aparentemente uma perda com fortaleza e coragem incomuns. Elas no se deixam abalar pelo infortnio... No choram nem se mostram preocupadas com as recordaes e pensamentos sobre as pessoas que amavam e perderam... Mas eram essas pessoas aparentemente corajosas as que, com o tempo, eram mais marcadas pela morte.

angstia dos pacientes internados, bem como de seus familiares. Porm, ficar apenas listando os problemas com que qualquer profissional se depara ao entrar em um hospital geral, no resolve a situao. Como a resoluo destes problemas parece ainda estar longe de ser alcanada, no momento, somos obrigados a nos render aos fatos presentes e realizarmos o melhor trabalho possvel dentro daquilo que nos colocado. Dado as diversas dificuldades que o profissional encontrar para realizar o atendimento, o primeiro passo tentar garantir ao mximo o foco do trabalho, centrando-se especificamente na crise que est sendo vivenciada naquele momento, deixando outros fatos mais estruturais da dinmica familiar, para um momento posterior (quando possvel), ou fazendo um encaminhamento para uma psicoterapia aps a internao. neste sentido que Pincus (1989, p. 230) afirma:
A segunda caracterstica importante de toda terapia breve sobre o trabalho da perda a forte nfase na crise de perda. No estamos tratando de uma doena ou tentando interferir em distrbios de personalidade, embora seja imperativo compreender que problemas de personalidade e do seu padro de relaes foram intensificados pela crise. Eles no podem ser resolvidos numa terapia breve, mas o problema especfico que cada pessoa introduz na crise da perda tem de ser apreendido pelo terapeuta e pelo prprio enlutado.

O trabalho psicolgico em hospitais gerais com famlias enlutadas. O trabalho com familiares enlutados, de pacientes terminais com cncer em hospitais gerais no fcil. O prprio trabalho de luto em si j apresenta suas dificuldades, e, se ligarmos a isso, o estigma de uma doena secular, um ambiente hospitalar aversivo junto, a insegurana de alguns profissionais que muitas vezes negam-se a fornecer diagnsticos e prognsticos verdadeiros ao paciente nessas situaes, colocando para a famlia toda a responsabilidade sobre a deciso de informar ou no o paciente, teremos ento, um universo riqussimo para a criao das mais variadas fantasias, surgimento de conflitos e quadros patolgicos. Os problemas que o profissional de psicologia enfrenta nessas situaes so vrios: desde a incerteza do tempo de internao do paciente, at a falta de um setting especfico para realizar os atendimentos, passando, muitas vezes, por um ambiente de trabalho multidisciplinar fragmentado, onde as informaes vm e vo em constantes contradies, servindo apenas, para ampliar a tenso e
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Um elemento que constantemente aparece quando se trabalha com familiares de pacientes terminais com cncer em hospitais, so as fantasias decorrentes da patologia. Muitos evocam o medo de tambm desenvolverem a doena atravs da suscetibilidade gentica, tambm surgem nos discursos o medo e a angustia de ver seus entes queridos passarem os ltimos dias sofrendo, principalmente com dores fsicas ou, de serem submetidos a tratamentos drsticos como a quimioterapia, sem efetivamente ter algum ganho significativo. Quando essas situaes vm ao foco da interveno, deve-se buscar separar realidade da fantasia, clarificando ao familiar o quanto de cada um ele est colocando em seu discurso. Entretanto, no podemos esquecer que efetivamente muitas pessoas, ao sofrerem uma perda grande, acabam por incorporar o papel do falecido, inclusive muitas vezes com sua mesma patologia, ou outras de intensidade semelhante. Dessa forma, pode-se at sugerir ao familiar que realize ele prprio exames num carter preventivo, como qualquer pessoa pode realizar, bem como sugerir um acompanhamento psicoterpico para lidar mais profundamente com tais questes. Da mesma forma como importante centrar a ateno do atendimento sobre a crise que est acontecendo no momento, outro fator importante a ser enfatizado , buscar diminuir a ansiedade dos familiares (e do prprio paciente), para que o trabalho transcorra de uma maneira mais suave. Infelizmente a prpria situao hospitalar por si s uma situao

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geradora de ansiedade, sendo que um dos principais geradores a falta de informao sobre o que esta acontecendo. Alguns profissionais da rea da sade em hospitais, embora com grande conhecimento tcnico sobre a situao hospitalar, so na verdade imaturos em relao a como lidar com pacientes em situaes graves, existindo um grande medo de um enfrentamento por intermdio de um questionamento de seu trabalho, assim sendo, evitam ao mximo ter que dar explicaes sobre o que esto fazendo. Esta forma de agir faz com que, devido s incertezas, o paciente e seus familiares fiquem bastante regredidos, numa postura infante de submisso autoridade imposta. Tornam-se mais dceis, e logo, questionam menos, o que erroneamente entendido por tais profissionais como colaborao com o tratamento. O maior problema nesta situao que, medida que o silncio vai perdurando, a ansiedade vai aumentando, interferindo diretamente no processo teraputico das pessoas envolvidas. A famlia por ficar regredida, pode acabar vendo a figura do psiclogo como algum esclarecedor que ir sanar todas as dvidas ao respeito dos procedimentos hospitalares. O importante para o psiclogo, neste momento, no se deixar levar pelas prprias fantasias, querendo ajudar a famlia, agindo por ela. Ao invs disso preciso incentivar os familiares (e o prprio paciente), a participarem de forma ativa dessa situao, na qual eles so os personagens principais, e questionarem os devidos profissionais a fim de se inteirarem de tudo o que se passa no seu caso durante o perodo de internao. Do mesmo modo que a falta de informao, a falta de um lugar onde os indivduos possam expressar seus sentimentos de forma adequada tambm um elemento de dificuldade para o psiclogo. Entretanto, como a principal atividade a ser realizada, frente morte iminente a do acolhimento, em uma situao de emergncia, irrelevante o local em que esse acolhimento se dar. Porm, o que no irrelevante a necessidade de existir um lugar especfico no hospital, onde o profissional possa realizar seu atendimento de maneira adequada. Visto que, frente morte, no h o que ser feito, muitas vezes, o que as pessoas enlutadas precisam , principalmente em um hospital, apenas a compreenso da sua forma de externalizar o luto. Como afirma Freud citado por Pincus (1989, p. 227):
Embora o pesar implique graves afastamentos da atitude normal diante da vida, no nos ocorre jamais encar-lo como uma condio mrbida e submeter a pessoa enlutada a um tratamento mdico, estamos seguros que aps um lapso de tempo isso ser superado, e consideramos desaconselhvel, e at mesmo prejudicial qualquer interferncia.

(Luto e melancolia), a sociedade possua formas mais definidas para apoiar o enlutado. Entretanto a colocao de Freud interessante no sentido de alertar que as pessoas reagem de formas diferentes nos seus processos de luto e, muitas vezes precisam, apenas ser respeitas nestas formas de manifestao. Assim, mesmo hoje, quando a sociedade inbil em lidar com a morte, o psiclogo em um hospital deveria buscar assumir uma postura mais observadora do que impositora na situao de luto, procurando interferir somente no sentido de conduzir o processo, ao invs de induzi-lo e, mesmo assim somente quando autorizado. Essa autorizao raramente expressa abertamente, por isso o psiclogo precisaria ter a sensibilidade para perceber quando ela ocorre. Porm, dado a dinmica de um hospital geral, nem sempre o psiclogo tem a disponibilidade, o tempo ou a liberdade para poder deixar fluir essa percepo. Geralmente as situaes so emergenciais, onde a tomada de decises rpidas e, muitas vezes prticas, a prioridade. Neste sentido, prefervel pecar pela ao, do que pela omisso e, embora cada caso seja invariavelmente um caso diferente, o profissional que atua com familiares enlutados de pacientes terminais com cncer pode melhorar seu trabalho se tiver internalizado alguns procedimentos bsicos para utilizar em seus atendimentos. SUGESTES DE PROCEDIMENTOS PARA O ATENDIMENTO Tendo como base o que foi explanado at este momento e objetivando auxiliar o profissional em Psicologia que trabalha com pessoas enlutadas no cotidiano de um hospital, desenvolveu-se um roteiro prtico de procedimentos especficos que auxiliam no atendimento psicolgico para essas situaes. Para tanto, nesse roteiro buscou-se dividir tais procedimentos, em momentos, ou etapas, que, de acordo com observaes empricas, ocorrem de uma maneira regular e contnua. Entretanto, claro, tais momentos no devem ser vistos como lineares, fechados ou acabados, nem devem ocorrer em um nmero x de atendimentos especficos. Ao invs disso, eles se interpem e se complementam, podendo acontecer ou no, sempre de acordo com a demanda trazida pelos enlutados em acompanhamento. Desse modo, para realizar o acompanhamento psicolgico com familiares enlutados de pacientes terminais em hospitais, sugere-se a observao dos seguintes momentos: 1 momento: Dar acolhimento, deixar a pessoa falar, desabafar, chorar etc. O importante para que isto ocorra com eficcia ter um vnculo estabelecido. Ter acompanhado o paciente (e os familiares) durante o seu perodo de internao pode auxiliar, mas, se isto no foi possvel, o simples estar presente pode ser o suficiente. Caso no seja, devem-se buscar outros meios para estabelecer o vnculo. 2 momento: Acolher as fantasias dos parentes como: raivas, culpas, temores etc. aceitando sem grandes contradies no momento (at porque no se

Claro que, como foi colocado ao longo deste trabalho, na poca em que Freud escreveu este texto
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sabe ainda o quanto fantasia e o quanto realidade), mas tambm sem dar maiores reforos ao discurso. 3 momento: Falar sempre a verdade em relao ao prognstico do paciente. Isto importante principalmente para manter o vnculo com a famlia e estabelecer laos de confiana, aqui deve-se tambm incentivar ao resto da equipe de sade a desenvolver a mesma postura. 4 momento: Descobrir a existncia de algum que possa resolver os problemas prticos da situao. Geralmente h algum na famlia que incorpora o papel do forte, e se encarrega dos problemas mais burocrticos. Esse forte, no momento oportuno, precisar ser lembrado de que no dever ser forte o tempo todo, sob pena de acabar carregando um fardo maior do que suas possibilidades permitem. Nesse momento, pessoas que no sejam to ligadas ao paciente podem ser importantes, principalmente para dar apoio aos familiares (namorados, amigos, vizinhos, parentes distantes etc). 5 momento: Poupar a famlia do excesso de ajuda externa. Aqui o psiclogo deve controlar sua prpria ansiedade no mpeto de querer ajudar. O excesso de estmulos vindo do exterior do ncleo familiar pode ser estressante. Cada famlia tem sua dinmica, tempo, e forma para digerir seus processos, isso deve ser respeitado. O importante neste momento agir mais com a observao. e o enlutado deve ser conscientizado disso para que no se sinta abandonado pelo psiclogo. 6 momento: Evitar a criao de fantasias de cura milagrosa (isso no significa resignao ao diagnstico, pode-se buscar uma segunda opinio ou at outras formas de tratamento), a realidade deve ser encarada sob pena de uma frustrao maior posteriormente. (Lembrando que aqui, trata-se de uma doena agressiva e de pacientes em estado terminal.) 7 momento: Incentivar a famlia a respeitar e tambm vivenciar junto com o paciente o tempo que resta, respeitando os limites e as vontades deste (o que no significa se submeter a qualquer imposio vinda do paciente, sob o fantasma de um futuro remorso ou culpa). Este tambm o momento do deixar ir, de se livrar das mgoas do passado, de perdoar. Para tanto indicado que o paciente esteja ciente da sua condio. Isto deve ocorrer somente se for espontneo, agir de forma artificial no trar os benefcios esperados. 8 momento: Esclarecer aos familiares no to ligados ao paciente terminal que manifestaes emocionais vindas para eles daqueles que esto mais ligados ao paciente no devem ser entendidas como agresses pessoais. Alguns parentes podem querer atacar, destruir, a situao ou seus medos e angstias internas; como no conseguem acabam, deslocando sua agressividade para um outro objeto mais prximo, no caso a famlia. (Esse procedimento precisa do mesmo modo ser realizado com a equipe de sade.) A famlia tambm deve ser instruda a acolher e a incentivar a aflorao dos sentimentos internos de seus membros (dentro de limites aceitveis), para que no venham a causar danos futuros.
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9 momento: o momento de comear a contabilizar no s as perdas, mas, sobretudo, os ganhos da situao. Aqui, pode-se incentivar a famlia a fazer uma avaliao geral de como entrou, como est, e de como sair da situao. Tambm o momento onde se pode realizar o encaminhamento para a psicoterapia caso necessrio. Tais procedimentos podem, num primeiro instante, parecer idealizados e difceis de serem aplicados no cotidiano de um hospital geral. Entretanto, o profissional que pretende aplic-los deve ter a conscincia de que ter de adapt-los a sua realidade cotidiana, ou seja, no ter acesso a um setting adequado, ter acesso apenas a alguns elementos da famlia, correr o risco de ter seu trabalho abreviado ou alongado dependendo das condies do paciente etc. Assim sendo, esse roteiro prtico para atuao nesse contexto, desde que no seja utilizado de forma rgida ou estereotipada, de grande benefcio para os profissionais que trabalham na rea hospitalar, ainda to carente, em nosso pas, de uma literatura terica e prtica sistematizada. REFERNCIAS
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Recebido: 22.10.2002 Revisado:26.06.2003 Aceito:05.07.2003

Sobre o autor
Andr Luiz Picolli da Silva: Psiclogo Mestrando do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina. Endereo para correspondncia: Rua Barra Velha, n. 141 Bela Vista I So Jos SC CEP: 88110-160 E-mail: kuluzan@hotmail.com.

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