ANEXO X MODELO DE DECLARACAO PESSOAS JURIDICAS OPTANTES PELO SIMPLES NACIONAL (Utilizar papel timbrado da empresa que declara ou carimbo de CNPI) imo. Sr. SERVIGO BRASILEIRO DE APOIO AS MICRO E PEQUENAS EMPRESAS — SEBRAE/AP ‘A empresa (Razio Social), com sede na XXX, n° XXX, cidade XXXX, inserita no CNPS sob on? XX.XXX.XXX/000X-XX DECLARA ao SERVICO BRASILEIRO DE APOIO AS MICRO E PEQUENAS EMPRESAS ~ SEBRAB/AP, para fins de nao in fonte do IRPJ, da Contribuigdo Social sobre o Lucro Liquido (CSLL), da Contribuigio para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins), ¢ da Contribuigdo para o PIS/Pasep, aque se refere o art. 64 da Lei n’? 9.430, de 27 de dezembro de 1996, que é regularmente inscrita no Regime Especial Unificado de Arrecadagao de Tributos ¢ Contribuigdes devidos pelas Microempresas e Empresas de Pequeno Porte - Simples Nacional, de que trata o art, 12 da Lei Complementar 123, de 14 de dezembro de 2006. Para esse efeito, a declarante informa que: I- preenche os seguintes requisitos: ) conserva em boa orddem, pelo prazo de 5 (cinco) anos, contado da data da emissio, os documentos que comprovam a origem de suas receitas ¢ a efetivacdo de suas despesas, bem como a realizagio de quaisquer outros atos ou operagdes que venham a modificar sua situagdo patrimonial; € b) cumpre as obrigagSes acessérias a que esté sujeita, em conformidade com a legislacao pertinente; Il - signatério € representante legal desta empresa, assumindo 0 compromisso de informar a Secretaria da Receita Federal do Brasil e a pessoa juridica pagadora, imediatamente, eventual desenquadramento da presente situacdo ¢ esté ciente de que a falsidade na prestagdo dessas informagdes, sem prejuizo do disposto no art. 32 da Lei 9.430, de 1996, o sujeitara, com as demais pessoas que para ela concorrem, as penalidades previstas na legislagdo criminal ¢ tributiria, relativas 4 falsidade ideoldgica (art. 299 do Decreto-Lei n° 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Cédigo Penal) e ao crime contra a cordem tributiria (art. 1° da Lei n® 8.137, de 27 de dezembro de 1990). (CIDADE), XX de XXXX de 201X. ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA XX.XXX.XXX - XX