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Fundo de olho normal

cap. 04

Fundo de olho normal O exame de fundo de olho o exame da retina, a qual uma camada localizada na parte posterior do olho, formando a poro que cobre internamente toda a parede de trs. A retina limitada anteriormente pelo vtreo, e posteriormente pela coride. Na embriologia, a retina uma camada derivada do tubo neural e uma extenso do sistema nervoso central. Nela, os estmulos luminosos so transformados em impulsos nervosos para serem transportados para o crebro. A imagem forma-se invertida para somente no crebro ser interpretada da maneira correta. Ao exame, observa-se o nervo ptico, estrutura arredondada, de colorao amarelo-esbranquiada, com aproximadamente 1500m de dimetro. Ele formado por extenses das fibras nervosas que levam os estmulos nervosos para o crebro. Tambm pelo nervo passam a artria central da retina e a veia central da retina. A artria central da retina derivada da artria oftlmica, ramo da artria cartida interna. A nutrio das camadas mais internas da retina feita por essa artria. A drenagem venosa feita pela veia central da retina. As artrias se ramificam a partir do nervo ptico, em ramos nasal e temporal, e depois em menores derivados: superior e inferior. Os ramos temporais superior e inferior de-

limitam o plo posterior (Figura 01). No centro do plo posterior est a mcula, regio sempre temporal ao nervo ptico e um pouco inferior a ele, com 5mm de dimetro. No centro desta est a fvea, estrutura com 1500m de dimetro, desprovida de bastonetes, e que mais fina do que o restante da retina devido perda das camadas internas da retina. No centro da fvea encontra-se a fovola, estrutura com 250m de dimetro, responsvel pela viso de detalhes e onde acontece a fixao do olhar. As veias vorticosas podem ser observadas por transparncia na regio do equador da retina. A extrema periferia retiniana delimitada pela ora serrata, localizada a aproximadamente 4mm do limbo. A ora serrata tem colorao acinzentada, desprovida de fotorreceptores, e faz a transio entre retina e corpo ciliar. A colorao da retina ao exame vermelha por causa da coride localizada atrs dela, mas a retina transparente. A fvea normal tem colorao um pouco mais escura do que o restante da retina, pela presena de pigmentos como melanina. Idade e raa influem na colorao da retina. Ao examinar a retina, deve-se observar alteraes de colorao, reas elevadas, reas deprimidas ou atrficas, alm de alteraes na cavidade vtrea. A visibilidade da retina depende tambm da transparncia dos meios, da crnea, do cristalino e da cavidade vtrea.

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Figura 01: fundo de olho normal

Figura 02: Esquema das camadas da retina

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A retina formada por 10 camadas histolgicas, da mais interna para a mais externa: membrana limitante interna, camada de fibras nervosas, camada de clulas ganglionares, camada plexiforme interna, camada nuclear interna, camada plexiforme externa, camada nuclear externa, membrana limitante externa, fotorreceptores, epitlio pigmentado da retina. na camada de fotorreceptores que se encontram os pigmentos fotossensveis. Existem dois fotorreceptores: os cones, responsveis pela viso de cores e de viso de detalhes, e os bastonetes que so os predominantes fora da fvea e os responsveis pela viso de formas, funcionando mesmo em condies de menor luminosidade. Os seus segmentos so cercados por extenses das clulas do epitlio pigmentado da retina, que so responsveis pela fagocitose dos segmentos externos destes, assim como pela regenerao dos pigmentos. Diversas clulas fazem parte do transporte da informao visual. As clulas horizontais fazem sinapses com as clulas dos fotorreceptores, transmitindo a informao horizontalmente entre as clulas fotorreceptoras e para as clulas bipolares, que transmitem o estmulo para a retina interna a partir da camada plexiforme interna. Clulas amcrinas fazem as conexes das clulas bipolares com as clulas ganglionares e lateralmente entre si mesmas. Finalmente, quando o estmulo chega s clulas ganglionares pelas clulas amcrinas e bipolares, transportado pelos seus axnios ao crebro. (Figura 02) O exame de fundo de olho pode ser feito com oftalmoscpio direto, com oftalmoscpio indireto ou com biomicroscopia de fundo de olho, de acordo com a necessidade de cada caso. Para o exame adequado da retina, o paciente deve estar com as pupilas dilatadas. Na oftalmoscopia direta, observa-se principalmente o nervo pti-

co, para estudo de sua colorao, bordas e tamanho. O aumento do tamanho da imagem grande, impossibilitando o exame da periferia retiniana com esse mtodo. Na oftalmoscopia indireta usa-se o oftalmoscpio indireto ou Schepens e de lentes para observao do plo posterior e da periferia da retina. A lente mais utilizada nesse exame de 20 dioptrias. Quando o paciente olha diretamente para o examinador, este pode ver o nervo ptico, a mcula e as arcadas vasculares. Ao solicitar que o paciente olhe para cima, para baixo, para os lados e para posies diagonais, possvel examinar at o equador da retina. Para o exame da extrema periferia o examinador usa o depressor escleral. Na biomicroscopia de fundo de olho, usam-se lentes para aumentar o tamanho da imagem e para estudo adequado de cada estrutura. Existem lentes para viso detalhada da mcula e do nervo como as de 78 ou 90D; existem lentes para estudo da periferia como as lentes de 3 espelhos que possibilitam at a observao da ora serrata. O exame da periferia torna-se imprescindvel em alguns casos como doenas que podem se manifestar primeiro na periferia ou na suspeita de buracos/roturas retinianas. A cavidade posterior do olho preenchida pelo vtreo, que corresponde a 80% do volume do olho. um gel composto de colgeno, cido hialurnico e gua. O vtreo mais aderido no nervo ptico, na mcula, nos vasos retinianos e na ora serrata. Com a idade, acontece a liquefao do vtreo e o descolamento deste da retina. Em alguns casos, como nos paciente com miopia, a liquefao e o descolamento acontecem em pessoas mais jovens. Quando esse processo ocorre, muitos pacientes referem o fenmeno de moscas volantes: o paciente percebe pontos pretos mveis no campo visual principalmente quando olha para um fundo branco. A maior preocupao no descolamento de vtreo posterior a formao de roturas retinianas nas regies de maior

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aderncia vtrea quando acontece a separao entre vtreo e retina. Esses pacientes podem ter queixas de flashes luminosos. importante fazer o diagnstico nesses casos para o tratamento precoce da rotura, evitando assim, o descolamento de retina. O exame de fundo de olho faz parte do exame do olho. Diversas doenas, desde degenerativas, metablicas, genticas, inflamatrias e infecciosas sistmicas, podem atingir a retina. Na retina doente existem alteraes mais caractersticas

em algumas doenas. Exsudatos duros so leses amarelo-esbranquiadas, intra-retinianas, resultado do extravasamento de lipdios; acumulam-se nas camadas mais profundas da retina. Exsudatos algodonosos so a conseqncia de isquemias, geralmente localizados nas camadas mais superficiais. Hemorragias em chama da vela so superficiais, e apresentam esse formato porque o sangue se acumula sobre a camada de fibras nervosas. Hemorragias profundas so pontos arredondados, situados nas camadas mais profundas da retina (Figura 03).

Figura 03: Retinopatia Diabtica no proliferativa com edema macular clinicamente significativo. Presena de exsudatos duros e hemorragias.

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Diabetes mellitus

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Diabetes Mellitus A retinopatia diabtica a principal causa de cegueira na populao economicamente ativa nos pases desenvolvidos. A prevalncia e a severidade da retinopatia esto relacionadas com a durao do diabetes. Aps muitos anos de doena, praticamente todos os pacientes com diabetes tipo 1 e a maioria dos pacientes com o tipo 2, desenvolvem algum grau de retinopatia. O controle glicmico rigoroso retarda o aparecimento de todas as doenas relacionadas ao diabetes, como retinopatia, nefropatia e neuropatia.

Muito leve: apenas poucos microaneurismas. Leve: Microaneurismas e/ou hemorragias intra-retinianas leves em menos que 4 quadrantes do olho. Moderada: Microaneurismas e/ou hemorragias intra-retinianas leves nos 4 quadrantes, ou severas em menos que 4 quadrantes. Severa: Usa-se a regra do 4-2-1: microaneurismas e/ou hemorragias intra-retinianas severas nos quatro quadrantes, ensalsichamento venoso em 2 quadrantes ou IRMAs em 1 quadrante. Muito severa: 2 ou mais caractersticas da retinopatia diabtica no proliferativa severa. Nos pacientes em fase no proliferativa, a principal causa de baixa de acuidade visual o edema de mcula (Figuras 04 e 05). Com o aumento da permeabilidade vascular, h extravasamento de fluido e de plasma para a retina (Figuras 06 e 07), causando o seu espessamento. O edema macular considerado clinicamente significativo quando h: espessamento da retina a 500m do centro da mcula, exsudatos duros a at 500m do centro da mcula se associados a espessamento da retina ou com reas de edema retiniano com 1 dimetro de disco ou mais, e se qualquer parte dele encontrar-se a 1 dimetro de disco do centro macular. Na retinopatia proliferativa, neovasos crescem da retina ou do nervo ptico e na superfcie retiniana ou em direo cavidade vtrea. A presena de 3 ou mais dos seguintes fatores retinopatia diabetica de alto risco de perda visual: presena de neovasos, localizao dos neovasos sobre o nervo ptico ou a 1 di-

Fisiopatologia A microangiopatia leva ao aumento da permeabilidade vascular. Os capilares retinianos se obliteram, formando reas de excluso capilar e IRMAs (microangiopatia intra-retiniana, regies com microaneurismas e vasos tortuosos) surgem ao redor.

Classificao A retinopatia diabtica classificada em no proliferativa e proliferativa. Na retinopatia no proliferativa, h alteraes intra-retinianas, formando microaneurismas, hemorragias, alteraes venosas e alteraes da permeabilidade vascular resultando em edema de mcula. Nessa fase, os pacientes so classificados de acordo com a severidade da retinopatia no proliferativa; quanto mais severa a doena, maior a chance em se desenvolver a fase proliferativa. Exsudatos duros, exsudatos algodonosos ou edema macular podem estar presentes.

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metro de disco do nervo, neovasos de disco (NVD) com extenso maior que 1/4 ou 1/3 na rea do mesmo ou neovasos em outra localizao (NVE, sigla em ingls para neovascularization elsewhere) com extenso maior ou igual rea de 1/2 do disco ptico e presena de hemorragia vtrea ou pr-retiniana. Os neovasos de retina so muito aderidos ao vtreo posterior, e a sua contrao pode resultar em hemorragia vtrea e/ou pr-retiniana ou em descolamento de retina tracional. A grande maioria dos descolamentos de retina dessa natureza so fora da mcula, mas pode haver progresso; descolamento progressivo acontece com o passar do tempo.

nificativo devem ser submetidos a laser focal ou grid macular. No laser focal, os microaneurismas so tratados diretamente, com tamanho de mira entre 50 a 100m e tempo de exposio de 0,1s. O grid macular, para edema macular difuso, feito quando no h reas evidentes de vazamento; so queimaduras com 50 a 200m de dimetro, com intensidade leve. Efeitos adversos do tratamento com laser incluem perda de campo visual, neovascularizao de coride e fibrose sub-retiniana. Pacientes com retinopatia diabtica no proliferativa muito severa ou proliferativa devem ser submetidos a panfotocoagulao com laser. So feitos ao todo entre 1500 a 2000 marcas de laser, com espao de uma marca entre cada disparo de laser. O tamanho da marca ser de 500m de acordo com a lente escolhida, com durao de 0,1s, e pode ser de 200mw (Figura 08). Os pacientes com diabetes tipo 2 tm ainda mais benefcio quando tratados. Pacientes monoculares, grvidas, ou que sero submetidos a cirurgia de catarata ou capsulotomia devem ser tratados com laser precocemente, pelo maior risco de progresso da doena. H indicao de vitrectomia em casos de retinopatia diabtica proliferativa com descolamento de retina tracional da mcula. A cirurgia requer experincia; o tecido tem componentes fibrosos e vasculares, a retina muito frivel, e imprescindvel fazer a disseco cuidadosa da trao vitreorretiniana. Outra indicao de vitrectomia a hemorragia vtrea que no clareia espontaneamente aps um ano.

Preveno Todos os pacientes com DM devem ser submetidos a exames de fundo de olho periodicamente. Diabticos do tipo 1 devem ter o primeiro exame realizado 5 anos aps o diagnstico sistmico, enquanto aqueles com tipo 2 devem ser examinados logo ao diagnstico. Pacientes com retinopatia muito leve podem ser examinados anualmente. Quando h retinopatia leve a moderada sem edema macular clinicamente significativo, os exames so semestrais. Na retinopatia diabtica severa, exames podem ser espaados a cada 3 ou 4 meses quando so pacientes aderentes ao acompanhamento.

Tratamento Pacientes com diabetes devem ser orientados sobre a necessidade de controle timo da glicemia. Flutuaes constantes da glicemia esto associadas a maior severidade da retinopatia. Pacientes com edema macular clinicamente sig-

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Figura 04: Retinopatia Diabtica no proliferativa com edema macular clinicamente significativo. Hemorragias profundas e superficiais, exsudatos duros.

Figura 05: Retinopatia Diabtica no proliferativa com edema macular clinicamente significativo, em red free. Nota-se exsudatos duros, hemorragias e alteraes vasculares.

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Figuras 06 e 07: Fases precoce (6) e tardia (7) de angiofluoresceinografia mostram extravasamento tardio do contraste na rea de edema macular, alm de bloqueio causado pelas hemorragias.

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Figura 08: Foto de fundo de olho mostra marcas de panfofocoagulao

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Hipertenso arterial sistmica

Hipertenso Arterial Sistmica A hipertenso sistmica afeta principalmente crebro, corao, rins e olhos. fator de risco para o aparecimento de ocluses vasculares da retina, para macroaneurismas, alm de piorar uma retinopatia diabtica pr-existente. Na maioria dos casos, as alteraes de fundo de olho acontecem de maneira lenta e progressiva, sem afetar bruscamente a acuidade visual. H vasoconstrico arteriolar generalizada da retina, com estreitamento difuso dos vasos, alm de espessamento da parede vascular alterando o reflexo desses vasos. Numa fase posterior, com a degenerao da camada muscular dos vasos, h dilatao destes, causando quebra da barreira hematorretiniana interna e extravasamento de substncias de dentro dos vasos para a retina. Nesse momento surgem hemorragias superficiais e profundas, alm de exsudatos duros e exsudatos algodonosos que podem levar a edema macular e a estrelas maculares (Figura 09). Eventualmente, sem o controle pressrico adequado, os vasos adquirem aspecto de fio de cobre, e num estgio mais avanado, ficam com aspecto de fio de pra-

ta, quando a coluna de sangue nos vasos no visvel. Cruzamentos arteriovenosos patolgicos surgem, como depresso da veia (sinal de Gunn) e deflexo da veia (sinal de Salus). A hipertenso sistmica tambm pode afetar a coride e o nervo ptico. As artrias da coride sofrem vasoconstrico com o aumento da presso, causando necrose fibrinide da coriocapilar e epitlio pigmentado da retina. reas de EPR sobre a coriocapilar isqumica ficam amareladas e so denominadas manchas de Elschnig agudas. Posteriormente, o EPR torna-se hiperpigmentado com apenas um halo hipopigmentado. Com a disfuno do EPR, descolamentos neurossensoriais podem acontecer. A hipertenso severa tambm pode causar edema de papila, com dilatao e tortuosidade dos pequenos vasos do nervo. A diminuio da acuidade visual causada por complicaes relacionadas hipertenso crnica, como ocluses vasculares.

Figura 09: Retinopatia hipertensiva. Exsudatos algodonosos, hemorragias e estreitamento arteriolar.

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Ocluses Vasculares Ocluso da artria central da retina e ocluso de ramo da artria central da retina Em pacientes com queixa de perda da acuidade visual abrupta, s vezes com histria de amaurose fugaz (perda repentina da viso com retorno ao normal aps poucos minutos), a acuidade visual est muito baixa, geralmente entre conta dedos e percepo luminosa. Ao exame ocular, o paciente pode apresentar defeito pupilar aferente (a pupila no mantm miose mesmo estimulada luz). A retina apresenta danos irreversveis 1h30 aps o incio da ocluso. O fundo de olho aparece branco-amarelado, com exceo da fvea. A fvea tem irrigao independente do restante da retina, pela artria cilio-retiniana, e assim, pode ainda manter a sua irrigao mesmo com a ocluso da artria central. Ocasionalmente, um mbolo pode ser visualizado na artria. Essa opacificao retiniana pode se resolver em 4 a 6 semanas, resultando em vasos retinianos estreitados, em nervo ptico plido e em alterao do reflexo do fundo de olho. Em aproximadamente 1 ms, 20% dos pacientes podem desenvolver neovascularizao de ris, alm de menor porcentagem de pacientes que podem desenvolver neovascularizao de nervo ptico. Trombos, mbolos, vasculite, espasmo so as principais causas da ocluso. Quando o ramo da artria central da retina est ocludo, observa-se branqueamento da regio irrigada por esta. Na grande maioria das vezes, o ramo obstrudo o temporal. Apesar de haver um defeito de campo residual, freqentemente os pacientes preservam viso central.

Ocluso de veia central da retina e ocluso de ramo da veia central de retina A ocluso de veia central da retina atinge geralmente pacientes com mais de 65 anos. caracterizada por perda sbita da viso, indolor. A acuidade visual na apresentao importante fator prognstico. Pacientes que tm acuidade visual melhor do que 20/40 na apresentao mantm boa viso. O fundo de olho apresenta hemorragias superficiais e profundas nos quatro quadrantes, alm de tortuosidade vascular. Com a evoluo, as hemorragias diminuem, mas persiste o edema macular. Alguns pacientes, aps aproximadamente 100 dias da ocluso, podem desenvolver glaucoma, que acarreta aumento da presso intra-ocular de difcil controle, alm de complicaes relacionadas a retinopatia proliferativa. Olhos que desenvolvem neovascularizao de ris ou de retina so tratados com panfotocoagulao. A ocluso de ramo venoso acomete pacientes da mesma faixa etria que na ocluso central, aps 60 anos, envolvendo ambos os sexos na mesma proporo. Geralmente a obstruo acontece nos cruzamentos entre veia e artria. No fundo de olho observam-se hemorragias na rea do ramo ocludo. No seguimento, aparecem reas de isquemia, dilatao de capilares, microaneurismas e vasos colaterais formando alas vasculares. As complicaes da ocluso de ramo incluem neovascularizao de retina e edema macular, que so tratados por fotocoagulao.

Macroaneurismas Macroaneurismas so dilataes arredondadas das arterolas retinianas temporais (mais co-

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muns), mais freqentes em mulheres e em hipertensos. Podem evoluir com hemorragias prretinianas, intra-retinianas, ou sub-retinianas, alm de exsudao que pode envolver a mcula. O tratamento com laser realizado naqueles casos em que h comprometimento da mcula e conseqentemente da viso.

Coriorretinopatia Central Serosa Doena de causa indeterminada, atinge principalmente indivduos do sexo masculino, com idade entre 30 a 50 anos. So pessoas com personalidade do tipo A ou com histria de uso de corticosteride. A acuidade visual est diminuda e a viso distorcida. H um descolamento de retina seroso. uma doena com resoluo espontnea e bom prognstico na maioria dos casos.

Buraco de mcula Causado por trauma ou idioptico, o buraco de mcula idioptico acomete mais o sexo feminino, a partir da 6 dcada de vida. Observa-se buraco no centro da mcula, envolvendo assim a fvea. A acuidade visual est diminuda, geralmente menor que 20/100. O tratamento cirrgico.

Edema Cistide de Mcula O edema cistide de mcula pode estar associado a outras doenas j descritas como a retinopatia diabtica e a degenerao macular relacionada a idade. Pode ser complicao de cirurgia de catarata, aparecendo 4 a 16 semanas depois do procedimento, mesmo em cirurgias sem complicaes. A mcula tem um edema de aspecto petalide. O tratamento com anti-inflamatrios no-hormonais tpicos e esterides intra-vtreos.

Anemia Falciforme Na anemia falciforme, os pacientes sofrem de eventos vaso-oclusivos em todos os rgos, principalmente em pulmo, rins, ossos, fgado e pele. A doena acomete mais freqentemente a populao pigmentada (principalmente a raa negra). Na retina, desenvolvem-se alteraes perifricas tpicas na fase no proliferativa como hemorragia em salmon patch (hemorragia pr-retiniana de colorao rosa), black sunburst (grnulos negros causados por hiperplasia de epitlio pigmentado), tortuosidade venosa, sinal da depresso macular (atrofia macular causada por ocluso vascular). Alguns pacientes desenvolvem ocluso de artria central ou de ramo. Devido s complicaes isqumicas da anemia falciforme, os pacientes podem desenvolver reas isqumicas na retina e neovascularizaes perifricas denominadas seafan (recebem esse nome devido sua semelhana fsica com esponjas do mar).

Descolamento de retina regmatognico O paciente tem queixa de perda de campo, de escurecimento de um quadrante da viso (sensao de cortina) ou de perda da acuidade visual. O descolamento pode estar relacionado com trauma, com alta miopia ou com doenas associadas a formao de roturas perifricas ou a alteraes do vtreo, e a maior parte do casos ocorre espontaneamente. O tratamento pode ser: injeo de gs, introflexo escleral ou vitrectomia.

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Auto-avaliao

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Auto-avaliao 1. Assinale a alternativa incorreta: a. A retina responsvel por transformar os estmulos luminosos em impulsos eltricos para serem transportados para o crebro. b. Na retina a imagem formada invertida para somente no crebro ser interpretada da maneira correta. c. A nutrio da retina e da coride feita pela artria central da retina. d. A mcula est localizada temporalmente ao nervo ptico. e. Os ramos inferior e superior da artria temporal da retina delimitam o plo posterior. 2. Assinale a alternativa incorreta: a. A retinopatia diabtica a principal causa de cegueira na populao economicamente ativa. b. A principal causa de diminuio de viso na retinopatia diabtica no proliferativa so as hemorragias. c. Hipertenso sistmica arterial fator de risco para ocluses vasculares, macroaneurismas, alm de piorar retinopatia diabtica pr-existente. d. Descolamentos de retina normalmente acometem olhos sem doena ocular prvia. e. Corrioretinopatia central serosa atinge principalmente o sexo masculino. 3. Assinale a alternativa com as afirmaes corretas: I. No fundo de olho a imagem forma-se invertida. II. No fundo de olho, o nervo ptico encontra-se temporal a mcula. III. H dois tipos de fotorreceptores, cones e bastonetes, que formam a camada mais anterior da retina.

IV. Os bastonetes so os fotorreceptores presentes na fvea. a. Todas as alternativas so corretas. b. Somente as alternativas II e III so corretas. c. Somente a alternativa II correta. d. Somente a alternativa I correta. e. Somente as alternativas II e IV so corretas. 4. Assinale a alternativa incorreta: a. Diabticos do tipo 1 e 2 desenvolvem retinopatia depois de muitos anos de doena. b. A principal causa de diminuio da viso nos pacientes com retinopatia diabtica no proliferativa o edema de mcula. c. O nico tratamento disponvel para retinopatia diabtica proliferativa a cirurgia. d. Pacientes com diabetes tipo 1 devem realizar o primeiro exame de fundo de olho no mximo 5 anos aps o diagnstico da doena. e. Pacientes monoculares, grvidas, ou que sero submentidos a cirurgia de catarata ou capsulotomia devem ser tratados da retinopatia precocemente. 5. A hipertenso arterial sistmica (HAS): a. Afeta principalmente crebro, corao, rins e olhos. b. Causa alteraes de fundo do olho precocemente, levando a queda abrupta de viso. c. Quando afeta o olho, causa leso apenas da retina. d. Causa o aparecimento de fios de cobre e de prata no fundo do olho, nas fases iniciais da doena. e. Pode causar vasodilatao no exame de fundo de olho j no incio da doena.

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Auto-avaliao

6. Assinale a alternativa correta: a. Na ocluso da artria central da retina a acuidade visual ausncia de percepo luminosa. b. Ocluso de artria central de retina acomete mais o sexo masculino. c. Aps a ocluso da artria central, a retina inteira fica plida. d. Alguns pacientes desenvolvem glaucoma neovascular 30 dias depois da ocluso da veia central da retina. e. A neovascularizao de retina tratada com panfotocoagulao. 7. Assinale a alternativa incorreta: a. Edema cistide de mcula pode ser complicao de cirurgia de catarata. b. Coriorretinopatia central serosa uma doena de causa indeterminada, que atinge mais comumente pessoas do sexo masculino, entre 30 e 50 anos. c. No descolamento de retina, os sintomas surgem somente depois que a retina descolou totalmente, causando diminuio da acuidade visual. d. Na anemia falciforme, os pacientes podem sofrer eventos vaso-oclusivos em diversos rgos, entre eles pulmo, rins, ossos, fgado, olhos e pele. e. A acuidade visual nos pacientes acometidos por buraco de mcula est diminuida e o tratamento cirurgico. 8. So achados da retinopatia diabtica no proliferativa: a. Microaneurismas, arterolas em fio de prata, neovasos de disco.

b. Hemorragias intrarretinianas, microaneurismas, neovasos de disco. c. Exsudatos duros, exsudatos algodonosos, hemorragias intrarretinianas. d. Microaneurismas, exsudatos algodonosos, neovasos de disco. 9. So considerados fatores de risco para retinopatia diabtica, exceto: a. Raa amarela. b. Uso de insulina. c. Tempo de evoluo do diabetes. d. Controle metablico irregular. 10. So achados fundoscpicos que sugerem aumento agudo da presso arterial, exceto: a. Borramento da papila. b. Descolamento de retina exsudativo. c. Cruzamentos arterio-venosos patolgicos. d. Exsudatos algodonosos. 11. correto afirmar que: a. As principais alteraes oculares da hipertenso arterial sistmica ocorrem na parte anterior do olho. b. O cruzamento arterio-venoso patolgico na retina caracteriza a fase maligna da hipertenso arterial sistmica. c. A hipertenso arterial sistmica est associado a um risco aumentado de ocluso de ramo da veia central da retina. d. O edema de papila ocorre exclusivamente em doenas neurolgicas.

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