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CURATIVOS

Maril Barbieri Victoria

Tendo em mente que da vitalidade das partculas atmosfricas que toda desfortuna surge, parece que o mais importante cobrir as feridas com algum material capaz de matar estes germes spticos, Joseph Lister (1867) INTRODUO No momento do trauma so interrompidas as conexes vasculares e nervosas, sendo que, quanto mais extenso o traumatismo, maior o nmero de elementos lesados. Podem ser encontrados nas feridas tecidos desvitalizados, sangue extravasado, microorganismos ou corpos estranhos, como terra, fragmento de madeira, vidro e outros, dependendo do tipo de acidente e do agente causal. Aps leso tecidual de qualquer natureza, o organismo desencadeia a cicatrizao, considerado um processo extremamente complexo, composto de uma srie de estdios, interdependentes e simultneos, envolvendo fenmenos qumicos, fsicos e biolgicos. Conforme a intensidade do trauma, a ferida pode ser considerada superficial, afetando apenas as estruturas de superfcie, ou grave, envolvendo vasos sangneos mais calibrosos, msculos, nervos, fscias, tendes, ligamentos ou ossos. Independentemente da etiologia da ferida, a cicatrizao segue um curso previsvel e contnuo, sendo dividida didaticamente em trs fases (fase inflamatria, fase proliferativa e fase de maturao). O cuidado com feridas traumticas determinado pela forma como so tratadas. Cada tipo de fechamento da ferida tem um efeito sobre a cicatrizao. Pode ocorrer cicatrizao por primeira, segunda ou terceira inteno. Os objetivos do curativo so a proteo da ferida, preveno de infeco em caso de fechamento por segunda inteno ou uso de dreno e facilitao do processo de cicatrizao.

A escolha do curativo ir depender do tipo de procedimento, tamanho da ferida, presena de drenagem ou sinais de infeco do stio cirrgico (ISC). FERIDAS LIMPAS: nas feridas limpas, no drenadas, recomenda-se o uso de curativos nas primeiras 24 horas aps a cirurgia. Se a inciso estiver seca, recomenda-se limpeza com gua e sabo e secagem com gaze estril. No recomendado uso de PVP-I nestas feridas. No h evidncias de prejuzo cicatrizao e de aumento de ISC em feridas descobertas. Se houver sada de secreo serosa ou sanguinolenta, a limpeza deve ser feita com SF0,9% estril, repetindo-se quantas vezes for necessrio, at interrupo da drenagem. Cobertura da inciso recomendvel para evitar que a secreo suje a roupa de cama e do paciente. Esta cobertura pode ser feita com uma nica compressa de gaze estril, com o mnimo de fita adesiva ou curativo adesivo sinttico. Em caso de indicao de cobertura em feridas limpas, a literatura aponta vantagem para o uso de gaze seca e esparadrapo, quando comparada com materiais sintticos. As coberturas devem ser limitadas somente ao local da inciso. Coberturas semi-oclusivas (filmes plsticos) so parcialmente permeveis e impedem o contato com substncias contaminadas, podendo ser utilizadas neste tipo de feridas, especialmente quando utilizada sutura intradrmica. Seu fator limitante o aumento de custos. FERIDAS INFECTADAS: o processo de cicatrizao s ser iniciado quando o agente agressor for eliminado e o exsudato e os tecidos desvitalizados retirados. Fundamental nesta situao a limpeza meticulosa. O excesso de exsudato deve ser removido, juntamente com exotoxinas e debris, pois a presena desses componentes pode retardar o crescimento celular e prolongar a fase inflamatria, o que prejudica a formao do tecido de granulao. A limpeza pode ser realizada com SF0,9% estril com auxlio de gaze ou seringa, at o final do processo infeccioso, e os curativos devero ser trocados sempre que saturados. O uso da SF0,9% limpa e umedece a ferida, favorecendo a formao do tecido de granulao, amolecendo os tecidos desvitalizados e favorecendo o debridamento autoltico. As solues antispticas, em sua maioria, no so indicadas para feridas abertas, por apresentar aumento das reaes inflamatrias e dificultar o processo de cicatrizao. Existem alguns fatores

que interferem no processo de cicatrizao. Alguns fatores sistmicos so: oxigenao e perfuso tecidual deficientes; distrbios nutricionais; presena de infeco; distrbios do sistema hematopoitico; distrbios metablicos e hidroeletrolticos; distrbios neurolgicos; tabagismo; distrbios de coagulao; distrbios vasculares; imunossupresso; falncia renal; uso de corticosterides; radioterapia e quimioterapia; idades extremas e doenas crnicas. Fatores locais tambm so importantes: presena de infeco; presena de corpos estranhos, tecidos necrticos e crostas; ressecamento; edema; presso, frico e cisalhamento; localizao da ferida. TRATAMENTO ANTIBITICOS TPICOS EM FERIDAS: o uso de agente antimicrobiano tpico muito restrito e deve ser indicado mediante avaliao criteriosa de sua toxicidade celular. Vrios antimicrobianos tpicos j foram e ainda so utilizados na prtica mdica de forma ritual e muitas vezes irracional. Drogas como aminoglicosdeos, polimixina, clindamicina, eritromicina, cloranfenicol, tetraciclina e rifamicina so disponveis em apresentaes tpicas em diversos veculos isolados ou combinados. Os aminoglicosdeos tm baixa penetrao nos tecidos, no agem em metabolismo anaerbico e podem levar a dermatite de contato. Existem poucos dados sobre o uso de clindamicina, eritromicina e polimixinas. A rifamicina, amplamente divulgada, apresenta o inconveniente de alterar a colorao dos tecidos, dificultando o acompanhamento e induzindo a resistncia rapidamente. No existe hoje consenso quanto indicao de profilaxia ou tratamento tpico de ISC. Combinao de esquemas tpicos com orais ou parenterais no desejada. Discusso maior o uso de cimento impregnado com antimicrobianos em ortopedia, que possui indicaes rigorosas. POLIVINILPIRROLIDONA-IODO (PVP-I): PVP-I aquoso um composto orgnico de iodo, atualmente no indicado para tratamento de feridas, considerando que no reduz a incidncia de infeco nas feridas, no age na presena de materiais orgnicos e eleva o nvel srico de iodo; PVP-I degermante s deve ser usado em pele ntegra, com a

finalidade de remover sujidade e reduzir a flora transitria e residente, devendo ser retirado aps o uso. Tem indicao tambm na degermao da pele, mos, rea cirrgica e procedimentos invasivos; PVP-I alcolico indicado para uso em pele ntegra, aps degermao das mos, com a finalidade de fazer luva qumica e demarcar a rea operatria, reduzindo a flora da pele; SF 0,9% utilizada para limpeza de todos os tipos de feridas e insero de cateteres venosos e arteriais, por ser incua. CLOREXIDINA: no inativada na presena de matria orgnica, porm, existem poucos dados disponveis para uso em feridas abertas, e o risco de sensibilizao no deve ser esquecido. COLAGENASE: uma das enzimas utilizadas no debridamento qumico. Ela decompe as fibras de colgeno natural que constituem o fundo da leso, por meio das quais os detritos permanecem aderidos aos tecidos. A eficcia demonstrada pela colagenase no debridamento pode ser explicada por sua exclusiva capacidade de digerir as fibras de colgeno natural, as quais esto envolvidas na reteno de tecidos necrosados. Alguns autores citam que, alm do carter enzimtico, a colagenase demonstra uma ao excitadora para o tecido de granulao, com acelerao do seu crescimento e enchimento do vazio da leso, bem como sua epitelizao. O ensaio clnico desta enzima demonstra ainda que est indicada exclusivamente nas feridas com tecido necrtico. PROFILAXIA DO TTANO: alm destes cuidados, sempre importante lembrar da profilaxia do ttano quando as feridas forem consideradas tetanognicas. No se deve perder a oportunidade de vacinar as crianas (verificar sempre o carto de vacinao) ou fazer a dose de reforo nos adultos. Avaliar inclusive a necessidade de soro anti-tetnico, a depender da caracterstica da ferida. CARACTERSTICAS DE UM CURATIVO IDEAL:

Manter a umidade no leito da ferida; Manter a temperatura em torno de 37o C no leito da ferida; Absorver o excesso de exsudato, mantendo uma umidade
ideal;

Prevenir a infeco, devendo ser impermevel a bactrias; Permitir sua remoo sem causar traumas no tecido

neoformado; No deixar resduos no leito da ferida; Limitar a movimentao dos tecidos em torno da ferida; Proteger contra traumas mecnicos. Curativos que utilizam coberturas auto-aderentes ( base de hidrocolides, filme transparente) dispensam o uso de instrumental (pacote de curativo). Recomendam-se luvas de procedimento, uma vez que o leito da ferida no vai ser tocado. Aps a limpeza da leso com SF0,9% em jato, secar a pele em volta da ferida e aplicar a cobertura que dever cobrir 2 cm de pele ntegra em torno da leso. Curativos primrios (alginato de clcio, carvo ativado) ficam em contato direto com a leso e exigem uma cobertura. Devese usar obrigatoriamente luvas estreis no momento da manipulao da placa e da adaptao dela no leito da ferida. PROCEDIMENTO:

Lavar as mos com a tcnica correta e fazer antissepsia com

lcool glicerinado antes e aps o procedimento; As pinas usadas durante o curativo devem estar com as pontas para baixo, prevenindo a contaminao; Usar gaze uma s vez; Lavar a ferida com SF 0,9% em jato, usando um frasco de SF0,9% de 250 ml furado com uma agulha 25/8, a fim de promover presso suficiente para remover o exsudato da ferida e eventuais corpos estranhos; Secar a pele ao redor da ferida sem tocar no leito desta; Adequar o curativo ao tamanho da ferida; Remover ao mximo as secrees, corpo estranho e tecido necrtico; Fechar os curativos primrios cobertos com gaze ou compressa, fazendo uma proteo da pele do paciente com adesivo microporoso e vedar com esparadrapo comum, para manter o meio mido; Observar e anotar o aspecto da leso e o curativo realizado, na papeleta e no instrumento de evoluo de feridas. COLETA DE CULTURA:

Feridas, abscessos e exsudatos: limpar a ferida com

SF0,9%, coletar o material purulento na parte mais profunda da ferida, aspirando com seringa ou agulha. A escarificao das bordas o material adequado para cultura. Swabs so menos recomendados; Leses abertas midas e lceras: limpar ao redor da ferida com gaze embebida em lcool a 70%, remover crostas com SF0,9%, passar o swab na base e bordas, coloc-lo em meio de cultura e enviar imediatamente ao laboratrio. No coletar pus emergente; Espcime cirrgico (bipsias e secrees): tcnica de coleta assptica, dever ser coletada pelo mdico. Enviar o fragmento imediatamente ao laboratrio; Fragmento de tecido: colher o material assepticamente, colocando em frasco estril ou contendo SF0,9% estril.
NOMES INDICAES OBSERVAES ALGINATO Indicado em leses infectadas ou no, com mdia ou alta excudao, com sangramento ou em presena de necrose e fibrina. Usado como curativo primrio, por ser aplicado sobre o leito da ferida, necessitando de um curativo secundrio para ocluir ou fix-lo. A frequncia de troca deve ser avaliada de acordo com a quantidade de exsudato presente na ferida, podendo permanecer at 4 dias. HIDROCOLIDE Indicado em feridas no infectadas, com mdio e baixo volumes de exsudao. Pode ser usado em presena de tecido necrtico e fibrina. A troca do curativo deve ser realizada sempre que ocorrer vazamento do gel. Poder permanecer por at 7 dias. O gel formado com o exsudato da ferida tem cor amarelada e odor desagradvel que desaparece aps a limpeza da ferida. HIDROCOLIDE EM GRNULOS Indicado para feridas profundas e altamente exsudativas. So associados ao uso das placas. Os grnulos preenchem o espao morto no leito da ferida, aumentem a absoro do exsudato, ampliando o tempo de permanncia das placas. PAPANA (1%, 5% OU 10%) Indicada para feridas necrticas e na presena de fibrina, sendo contra-indicada em casos de leso isqumica. No deve ser usada ou misturada com substncias derivadas ou compostas de ferro ou iodo, pois facilemnte oxidada. COLAGENASE A 10% SEM CLORANFENICOL Indicada em leses isqumicas e feridas necrticas. CARVO ATIVADO COM PRATA Indicado para leses infectadas, com mdia e alta exsudao, com ou sem odor. Curativo primrio, exigindo sempre a cobertura com um secundrio. Deve ser trocado sempre que estiver saturado, podendo permanecer por at 7 dias. CURATIVOS DE FILMES TRANSPARENTES Indicado para locais de insero de cateteres perifricos, cateteres centrais tunelizados ou no, cateteres de presso intracraniana, cateteres umbilicais e para proteo de reas de

proeminncias sseas em pacientes de alto risco para desenvolvimento de lcera de presso. Em cateteres, deve ser trocado a cada 72 horas; nas reas de presso, pode permanecer por 7 dias. ESPUMA DE POLIURETANO indicada para feridas com perda tecidual profunda, parcial ou total, sendo que nas cavitrias utilizad ana forma de enchimento. Em feridas com perda tecidual superficial ou onde h predomnio de tecido necrtico, est contraindicado. A frequncia de troca dessa cobertura depende do volume de exsudato drenado, podendo permanecer no leito da ferida por at 5 dias. Na apresentao de envoltrio, faz-se necessria a utilizao de cobertura secundria, como gaze dupla estril ou filme poliuretano. AUCAR Feridas infectadas Por ser um produto de fcil acesso e baixo custo, amplamente difundido. Apresenta inmeros inconvenientes como: necessidade de trocas frequentes a cada 2 ou 4 horas, dor intensa pela acidificaoi do meio. TRIGLICERDEOS DE CADEIA MDIA E CIDOS GRAXOS ESSENCIAIS Indicados para o tratamento de feridas, infectadas ou no, debridadas previamente, mdio ou pouco exsudativas. A ferida deve ser irrigada com a soluo e coberta com um curativo oclusivo. As trocas devem ser dirias.

De acordo com os riscos de contaminao, as cirurgias so classificadas em: limpas, potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas. 1-CIRURGIAS LIMPAS So realizadas em tecidos estreis ou passveis de descontaminao, na ausncia de processo infeccioso local. Consideram-se limpas as cirurgias realizadas na epiderme, tecido celular subcutneo, sistemas msculo-esqueltico, nervoso e cardiovascular. 2-CIRURGIAS POTENCIALMENTE CONTAMINADAS So as realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa, em tecidos cavitrios com comunicao com o meio externo, ou de difcil descontaminao, na ausncia de processo infeccioso local. Consideram-se potencialmente contaminadas as cirurgias realizadas nos tratos gastrintestinal (exceto clon), respiratrio superior e inferior, genito-urinrio, cirurgias oculares e de vias biliares. 3-CIRURGIAS CONTAMINADAS So as realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana abundante, de difcil descontaminao, na ausncia de processo infeccioso local. Consideram-se contaminadas as cirurgias realizadas no clon, reto e nus; em tecido com leses cruentas e cirurgias de traumatismo crnio enceflicos abertos. 4-CIRURGIAS INFECTADAS So as realizadas em qualquer tecido, na presena de processo infeccioso local. 5-INCIDNCIA ESPERADA DE INFECO EM FERIDA CIRRGICA SEGUNDO O POTENCIAL DE CONTAMINAO LIMPAS: 1 a 5% POTENCIALMENTE CONTAMINADADAS: 3 a 11% CONTAMINADAS: 10 a 17% INFECTADAS: maior que 27%

INFECES CIRRGICAS
FATORES DE RISCO MEDIDAS PREVENTIVAS DO CDC NVEIS DE RECOMENDAO PR OPERATRIAS TRANS OPERATRIAS PS OPERATRIAS COLETA DE DADOS POTENCIAL DE CONTAMINAO CIRRGICA CRITRIOS DIAGNSTICOS REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

FATORES DE RISCO As infeces cirrgicas esto, juntamentes com as pneumonias, sepses e infeces urinrias, entre os quatro tipos de infeces mais frequentes, perfazendo aproximadamente 25% de todas as infeces hospitalares. No que se refere custos hospitalares aquela que demanda maiores custos, tanto no que se refere a tratamento, quanto no que diz respeito a estadia prolongada [1],[2], aumentando em mdia 5 dias o perodo de hospitalizao dos pacientes. Entre os diversos fatores que interferem no aparecimento das infeces hospitalares, de acordo com o consenso de diversas entidades americanas[3], podem ser divididos em dois grupos: 1) Relacionados ao hospedeiro

RISCO COMPROVADO

grau de severidade da doena condies do paciente no momento da anestesia idade avanada obesidade mrbida infeces a distncia perodo pr-operatrio prolongado RISCO PROVVEL

m nutrio albumina baixa


RISCO POSSVEL

terapia imunossupressora cancer diabete melito

2)

Relacionados cirurgia

RISCO COMPROVADO

tricotomia com lmina durao prolongada da cirurgia contaminao microbiana intraoperatria stio cirrgico abdominal inferior determinados tipos de cirurgia RISCO PROVVEL

admisso hospitalar prolongada trauma tecidual procedimentos mltiplos


RISCO POSSVEL

cirurgio inexperiente falhas em fechamento de espaos mortos hemostasia pobre corpos estranhos exesso de pessoas na sala cirrgica drenos furos em luvas cirurgia de emergncia no realizao de banho/ higiene pr operatria Os fatores acima relacionados continuam sendo estudados para diferentes tipos de cirurgias. Embora os estudos realizados ao longo dos anos tenham associado as infeces cirrgicas s condies do hospedeiro, o conhecimento cientfico tambm nesta rea varia medida que novas pesquisas vo sendo realizadas. Recentemente foi realizado um estudo em pacientes

peditricos demonstrando que as caractersticas do procedimento cirrgico so muito mais importantes que as condies do hospedeiro [4]. No entanto, estes pontos continuam a ser estudados, uma vez que a generalizao no que se refere cirurgia delicada. Os diversos estudos realizados em pacientes ortopdicos[5], por exemplo, ou em pacientes que recebem transplantes de rgos e tecidos[6], [7] diferem de pacientes que realizam cirurgias de hrnia. Alm disto a questo dos riscos relacionados a diferentes transplantes multifatorial e cada centro pode ter um protocolo distinto[7] .

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MEDIDAS PREVENTIVAS DE INFECES EM CIRURGIA[8]

Com base nos ltimos estudos realizados o Centers for Disease Control de Atlanta, publicou em 1999 as medidas preventivas de infeces cirrgicas de acordo com o grau de efetividade. Esta categorizao tem sido utilizada nos Guidelines do CDC e descrita como segue: NVEIS DE RECOMENDAO CATEGORIA IA Medidas fortemente recomendadas para implementao e suportadas por estudos experimentais, clnicos ou epidemiolgicos bem delineados. CATEGORIA IB Medidas fortemente recomendadas para implementao e suportadas por alguns estudos experimentais, clnicos ou epidemiolgicos e com forte teoria lgica e racional. CATEGORIA II Medidas sugeridas para implementao e embasados por estudos sugestivos clnicos ou epidemiolgicos ou teorizao racional. SEM RECOMENDAO / NO RESOLVIDO

Prticas para as quais as evidncias so insuficientes ou no h consenso relacionado eficcia

PR OPERATRIAS

TRANS OPERATRIO

PS OPERATRIO

Preparo do paciente Mos e antebraos


equipe Pessoal colonizado Profilaxia antimicrobiana

Ventilao Limpeza/
desinfeco de superfcies Esterilizao de materiais Roupas cirrgicas Anti-sepsis e tcnica cirrgica

Cuidados com a inciso Vigilncia

O manual em sua ntegra pode ser encontrado no endero www.cdc.gov

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PR OPERATRIAS Preparo do paciente 1Infeces remotas ao stio cirrgico- identificar e tratar antes de realizar uma cirurgia eletiva. IA No realizar tricotomia exceto se houver interferncia mecnica. Se for necessria realizar a tricotomia imediatamente antes da cirurgia preferentemente com barbeador eltrico. IA Controlar os nveis de glicose em pacientes diabticos, especialmente evitando hiperglicemia peri operatria. IA Encorajar que o paciente pare de fumar no mnimo 30 dias antes

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da cirurgia. IB 5Recomendar banho de chuveiro com agente anti-sptico na noite anterior cirurgia. IB Limpar e lavar amplamente o stio cirrgico para remover contaminao grosseira antes da anti-sepsia pr operatria. IB Aplique o anti-sptico em movimentos concntricos movendo para a periferia em extenso suficiente para abranger o stio cirrgico e reas adjacentes. II Providencie que a estadia pr operatria seja to curta quanto possvel. II No h indicaes de descontinuar o uso de esterides. No resolvido

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10- No h recomendaes para melhorar o estado nutricional antes da cirurgia como meio de evitar infeces. No resolvido 11No h recomendaes para aplicar mupirocina descontaminar narinas antes da cirurgia. No resolvido para

12- No h recomendaes de medidas para aumentar espao de oxigenao cirrgica. No resolvido


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Mos e antebraos da equipe cirrgica 12Manter unhas curtas e no usar unhas postias. IB Realizar a frico properatria por no mnimo 2 a 5 minutos com anti-sptico apropriado. Aplicar a partir das mos antebraos e cotovelos. IB Manter as mos elevadas aps a escovao, com cotovelos flexionados de forma a que a gua escorra a partir dos dedos em direo aos cotovelos. Secar com toalha estril e colocar luvas esterilizadas. IB Limpe embaixo das unhas antes do primeiro procedimento do dia. II

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No use jias. II

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Pessoal infectado ou colonizado 1Encorajar a notificao de seus prprios sinais de infeco ao supervisor ou Servio de Medicina Ocupacional. IB Desenvolver rotinas escritas sobre medidas e responsabilidades quando houver infeces transmissveis no pessoal de sade. IB Obter culturais e excluir pessoal cirrgico do trabalho enquanto houver leso ativa com drenagem at que esteja curada. IB No excluir do trabalho pessoal colonizado com S.aureus ou Streptococccus do grupo A exceto em caso de surtos especficos. IB

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Profilaxia Antimicrobiana 1Administrar antimicrobianos profilticos apenas quando indicado e selecion-los baseados na eficcia contra os patgenos mais comuns para os tipos especficos de cirurgias. IA Administrar por via endovenosa a dose inicial do agente antimicrobiano calculando o tempo de tal forma que a concentrao bactericida estar em nvel srico e em tecidos no momento em que for realizada a inciso. Mant-la em nveis teraputicos at poucas horas aps que a inciso for fechada. IA Antes de cirurgias coloretais ( em adio ao tem anterior) preparar o clon atravs de enemas e catrticos. Administrar Antimicrobianos orais no absorvveis em doses divididas no dia anterior cirurgia. IA Para cesarianas de alto risco administrar a antibioticoprofilaxia imediatamente aps clampeamento do cordo umbilical. No usar Vancomicina rotineiramente como quimioprofilaxia.

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TRANS OPERATRIO Ventilao 1Manter ventilao com presso positiva com relao aos corredores e reas adjacentes. IB Manter um mnimo de 15 trocas de ar por hora de pelo menos 3 trocas de ar fresco. IB Filtrar todo o ar, recirculado e fresco atravs de filtros apropriados. IB Introduzir todo o ar atravs do teto e exaurir perto do piso. IB No usar luz ultravioleta para preveno de infeco cirrgica. IB Manter portas fechadas, exceto as necessrias para passagem de pessoas materiais e equipamentos. IB Considerar a possibilidade de realizar cirurgias ortopdicas com implantes em salas com ar ultrafiltrado. II Limitar o nmero de pessoas na sala cirrgica s necessrias para a realizao do procedimento. II

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Limpeza e desinfeco de superfcies 1Quando houver sujeira visvel ou contaminao com sangue ou outros fludos corporais de superfcies e equipamentos utilizar soluo germicida para limpar a rea afetada antes da prxima cirurgia. IB No realizar limpeza especial ou fechar sala cirrgica aps cirurgias contaminadas ou infectadas. IB No utilizar coxins nas entradas de salas cirrgicas. IB Lavar o piso aps a ltima cirurgia do dia com soluo germicida. II No ha recomendaes para desinfeco de superfcies sem

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presena de contaminao visvel. No resolvido


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Esterilizao de materiais 1Esterilizar instrumental publicadas. IB cirrgico de acordo com normas

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Utilizar ciclo de esterilizao "flash" apenas para tens que iro ser utilizados imediatamente ou contaminados inadvertidamente. No usar por razes de convenincia, para economizar tempo. IB (mais detalhes: Esterilizao)

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Roupas cirrgicas e coberturas 1Colocar mscara cirrgica que cubra o nariz e a boca ao entrar na sala cirrgica se uma cirurgia est em andamento ou por comear ou se instrumentos esterilizados esto expostos. IB Colocar touca e/ou cobertura que cubra os cabelos e barba quando entrar na sala cirrgica. IB Vestir luvas estreis sendo um membro da equipe cirrgica. Colocar luvas aps o avental estril. IB Use aventais e coberturas impermeveis. IB Mude as vestimentas cirrgicas que contaminadas, sujas e ou com sangue. IB esto visivelmente

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No h recomendaes de como e onde lavar vestimentas cirrgicas ou restringir ao centro cirrgico. No resolvido

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Anti-sepsia e tcnica cirrgica 1Utilizar os princpios de assepsia intravasculares ou para anestesia. IA ao instalar cateteres

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Montar equipamento estril e solues imediatamente antes do uso. II

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Manusear delicadamente, mantendo hemostasia efetiva, minimizando tecido desvitalizado e corpos estranhos (suturas, tecidos desvitalizados) e erradicando o espao morto no stio cirrgico. IB Preferir fechamento por primeira inteno ou deixar cicatrizar por segunda inteno se o cirurgio considera que o stio cirrgico est altamente contaminado (classe III ou IV). IB Usar sistema de drenagem fechado se for necessrio o uso de dreno. Colocar o dreno distante do local da cirurgia e remov-lo to cedo quanto possvel. IB

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PS OPERATRIO Cuidados com a Inciso no ps operatrio 1Proteger com curativo estril por 24 a 48 horas ps operatria as incises fechadas por primeira inteno. IB Lavar as mos antes e depois de trocar os curativos e com qualquer contato com o stio cirrgico. IB Quando necessrio trocar o curativo usar tcnica assptica. II Educar o paciente e a famlia sobre cuidados com a inciso , sinais de infeco e necessidade de reportar estes sinais. II No h recomendaes sobre cobrir a inciso aps 48 horas nem sobre tempo apropriado de tomar banho com a inciso descoberta. No resolvido

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Vigilncia 1Usar as definies do Centers for Disease Control, sem modificaes para identificar infeces cirrgicas em pacientes internados e ambulatoriais. IB

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Para pacientes internados utilizar observao prospectiva direta ou indireta ou a combinao de ambas durante a hospitalizao. IB Quando realizar vigilncia ps alta para detectar infeces em determinadas cirurgias (por exemplo cardacas) utilizar mtodos que combinam recursos disponveis e necessidade de determinados dados. II Realizar a classificao do potencial de contaminao ao final da cirurgia que deve ser atribuda por um cirurgio. II Para cada paciente que foi escolhido para vigilncia registre as variveis associadas com o risco aumentado de infeco ( classe de contaminao, classificao de gravidade pelo anestesista e durao da cirurgia). IB Calcular periodicamente as taxas de infeco estratificadas pelas variveis associadas ao risco aumentado de infeco. IB Reportar as taxas estratificadas aos cirurgies. O formato, freqncia ser determinado pelo objetivo do programa local. IB No h recomendaes sobre codificar os dados por cirurgies especficos. No resolvido.

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COLETA DE DADOS As infeces cirrgicas com frequncia se manifestam aps a alta hospitalar ou a sada do ambulatrio. As associaes americanas na elaborao de seu consenso, na poca, reconheciam que no h um mtodo ideal de vigilncia cirrgica [3] e citam os trabalhos que identificaram de 19 a 65% de infeces identificadas no perodo ps operatrio. Nas recomendaes atuais no existem modificaes neste sentido. As diferentes formas de buscar (e obter) as informaes sobre infeces no ps alta variam de instituio para instituio. Em algumas situaes a busca por telefonemas [9],[10] aos pacientes d bons resultados em outros no[11]. Em hospitais pblicos brasileiros, onde poucos pacientes possuem esta forma de comunicao outras alternativas devem ser estudadas. No entanto, estas alternativas, como cartas aos mdicos ou aos pacientes tambm

iro depender da forma de encorajamento, corpo clnico, tipo de pacientes etc. e ainda continuam a ser estudadas alternativas [12], [13].

CLCULOS Os percentuais de infeces cirrgicas so as expresses mais simples para anlise do que est ocorrendo em termos de processos. No entanto, com base em que a infeco cirrgica multifatorial Culver descreveu um mtodo de calcular taxas de infeces cirrgicas de forma a que haja comparabilidade interhospitalar. Para cada paciente dado um escore que varia de zero a trs baseado na ausncia ou presena de tres fatores de risco. Estes tres fatores so: a) tempo cirrgico prolongado; b) escore pr operatrio da Academia Americana de Anestesiologia (ASA); c) potencial de contaminao da cirurgia[14]. Este o mtodo preconizado pelo National Nosocomial Infection Surveillance System do Centers for Disease Control and Prevention. Este tipo de classificao e clculos pode no ser to simples para quem no possui sistema informatizado. Mesmo para aqueles que o possuem necessrio que existam "softwares" fceis de utilizar [15] e que se entenda um pouco de informtica . Cada Servio de Controle de Infeco Hospitalar deve conhecer seus prprios pacientes,e eleger a melhor forma de buscar a informao. Em um programa de qualidade idealizado pelos hospitais de Mariland foram escolhidos apenas dois tipos de cirurgias a fim de que pudessem ser feitas comparaes: cirurgias cardacas e prteses totais de quadril. As instituies que possuem outros tipos de cirurgias podero eleger para vigilncia aquelas de maior risco ou considerar importantes aquelas que tm alta mais precoce. No Brasil ainda no existe consenso a respeito. H necessidade de que novos estudos sejam realizados a fim de que haja maior evoluo na rea. O estabelecimento dos percentuais de infeces ps operatrias extratificados pelo potencial de contaminao cirrgica o primeiro passo para aps serem realizados estudos mais apurados.

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POTENCIAL DE CONTAMINAO CIRRGICA CLASSE I- LIMPA Uma ferida cirrgica no infectada, na qual no evidenciada inflamao e que no h invaso dos tratos respiratrio, alimentar, genital ou trato urinrio no infectado. Feridas limpas so fechadas por primeira inteno e , sendo necessrio, o sistema de drenagem do tipo fechado. Cirurgias que se seguem a traumatismos fechados esto includos nesta categoria. CLASSE II- POTENCIALMENTE CONTAMINADA Uma ferida cirrgica na qual h invaso dos tratos respiratrio, alimentar, genital ou trato urinrio em condies controladas e sem contaminao inadvertida. Cirurgias envolvendo o trato biliar, apendice, vagina, e orofaringe so oincludas nesta categoria desde que no haja evidncia de contaminao ou de fal;has tcnicas cirrgicas. CLASSE III- CONTAMINADA Feridas abertas acidentais. Cirurgias com maiores quebras tcnicas (massagem cardaca direta, por exemplo) ou extravasamento de lquido do trato intestinal e incises com inflamaes no purulentas agudas. CLASSE IV- INFECTADA Cirurgias traumticas antigas com tecido desvitalizado e aquelas que envolvem infeco clnica prvia ou vsceras perfuradas. Este tipo sugere que os microorganismos j estavam presentes antes do momento da cirurgia. volta

CRITRIOS DIAGNSTICOS Como aspecto fundamental da vigilncia, semelhana de outros stios, destacam-se os critrios diagnsticos para infeco cirrgica. Sem critrios definidos poder haver uma super estimativa ou uma subnotificao [16]. A deteco adequada de surtos e determinao de tendncias importante para mensurar o seguimento dos processos realizados e recomendados.

INFECO CIRRGICA INCISIONAL

ocorre nos primeiros 30 dias ps-operatrios E envolve apenas a pele e tecidos subcutneos da inciso pelo menos um dos seguintes: 1. drenagem purulenta, com ou sem confirmao laboratorial, da inciso superficial 2. microorganismos isolados de cultura de fluidos ou tecidos da inciso superficial, obtida com tcnica assptica 3. no mnimo um dos seguintes: dor ou sensibilidade, inflamao local, vermelhido ou calor E a inciso superficial deliberadamente aberta pelo cirurgio, a menos que a cultura seja negativa 4. - diagnstico mdico de infeco cirrgica incisional

INFECO CIRRGICA PROFUNDA ocorre nos primeiros 30 dias ps-operatrios se no h implante OU se houver implante dentro no primeiro ano E envolve tecidos moles e profundos (fascia e msculos) da inciso. E pelo menos um dos seguintes: 1. drenagem purulenta da inciso profunda mas no do rgo/espao da cirurgia. 2. deiscncia espontnea da inciso profunda ou abertura pelo cirurgio, se o paciente apresenta no mnimo um dos seguintes:febre

(>38C),dor ou sensibilidade localizada, a menos que cultura negativa. 3. abcesso ou outra evidncia de infeco envolvendo a inciso profunda visualizado em reoperao, exame direto, histolgico, radiolgico. 4. diagnstico mdico de infeco cirrgica profunda pelo cirurgio ou clnico. INFECO CIRRGICA DE RGO/ESPAO ocorre nos primeiros 30 dias ps-operatrios se no h implante OU se houver implante dentro no primeiro ano E envolve qualquer parte da anatomia (rgos, espaos) outros que no a inciso as quais foram abertas ou manipuladas durante a cirurgia E pelo menos um dos seguintes: 1. drenagem purulenta atravs de drenos colocados dentro do rgo/cavidade 5. microorganismos isolados de culturas de fluidos ou tecidos de rgo/ espao, obtido com tcnica assptica 2. abcesso ou outra evidncia de infeco envolvendo o rgo/cavidade visualizado em exame direto, histolgico, radiolgico ou reoperao 3. diagnstico mdico de infeco cirrgica de rgo/cavidade pelo cirurgio ou clnico.