Peon 4002 sao -o18 (ESTADO DE SANTA CATARINA _ Ry fry SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE J Wosprra. REGIONAL HANS DIETER SCHINOT “lol ll il ¥ SONG in canen sae. an-soa vers 89227680, JOINVILLE - SC. 4704618800 PRONTUARIO 444724 BEATRIZ DE FATIMA DE OLIVEIRA SANTOS RA 2022107471 ENDERECO PRESIDENTE WENCESLAU BRAZ NOMERO 30 BARRO” TAUM COMPLEMENT cep 921640 uF sc COD.MUN. — JOINVitLE Smo FEMININO NASCIMENTO 07/10/1662 60 Anos) €2 Mess) ENTRADA —TeriaRtae 818 PROG, SOUCTADS SAIDA rrnzizoz O18 DAG PRINCIPAL E105 TIPODE ALTA 7=INTERNAGAD DIAG. SECUNDARIO cowvénio—1-sus SERVIGO__UNDADEPS ESPECIALIOADE CIRURGIA GERAL FICHA BAU PRO! ARIO 1107471 (EXTERNO - 16/12/2022 - 11 CLASSIFI Data/tore: 16/12/2022 18:24 Enfermeir Clasicario: ANA CAROLINA MAZZETTI DE CAMPOS Fluxograma: PROBLEMAS EM EXTREMIDADES. V2 Prioridade: URGENTE - AMARELO otvo CassficacSo: PRIEIRA Sintomas/Quebxas: ENCAMINHADA DO PA POR PE OM COM PIORA PROGRESSIVA Condigées Especiais: 1DO0SO {NiO} OBSTRUCKO Oe VIAS AEREAS? [Wo] ResmRAGRO INADEQUADA? [NAO] HEMORRAGIA EXANGUINANTE? [io] cHoguer [NiO} BispRETA AUDA? [io] Pete orice? [NiO] COMPRCHETINENTO VASCULAR DISTAL? [WO] HEMORRAGIA-MAIOR INCONTROLAVEL? {WO} DOR INTENSA? (Oor: 5) {WKO} DoR PueuRiticx? [NAO] DEFORMIDADE GRosserRa? [NAO] FRATURA ExPosTa? ; [NRO] HENORRAGIA WENOR iNCONTROLAVEL? {NKO) DeFIer NEUROLOSICO NOVOP {Wio] DisriReIO De COnGULAGAO? {Mio} HisroRta DISCORDANT? {SIM] DOR MODERADK? (Dor: 5) ESTEVE INTERNADO EM OUTRA INSTITUICKO POR MAIS DE 24 HORAS?: SIM SSUSPEITA DE COVID-162: NAO SATURACKO: 97 FREQ.RESP.: 16 PRESCRICAO MEDICA VERSAO 2 fe eriodo: 16/12/2022 19:00 - 31/12/1840 00:00 Preseritor: DIEGO CASTRO MUSIAL(MEDICO) - 16/12/2022 - 39:42 RADIOLOGIA: RADIOGRAFIA PE OU PODODACTILOS ; RADIOGRAFIA PE OU PODODACTILOS HORARIOS: 20:22 8 (.) EINALIZACKO_ 37/12/2022 - 01: = DIEGO CASTRO MUSIAL(MEDICO) ‘Assinalura do prfisional “Assinalura Go pacionteelau Raspansével HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT | RUA XAVIER ARP, SIN - BOA VISTA - JOINVILLE SoPig 2082 yo ESTADO DE SANTA CATARINA _ cece iene 2: it ‘SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE <0 HosPrTaL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT ill ll | UII WSOT pun xawer ar S-80n VTA 127880. JOMVLLE-SC 47461500 IATL FRONTUARIO 444724 BEATRIZ DE FATIMA DE OLIVEIRA SANTOS RA 2022107471 ENDERECO PRESIDENTE WENCESLAU BRAZ NUMERO 8 BARRO” TAUM COMPLEMENT cep aa2ii640 ur se CoD.WUN. — JOINViLE Sexo FEMININO NASCIMENTO _07/101962 60 not) e 2 meses) ENTRADA Tara022 1678 PROG SOLOTROO SADA trnae02e O158 DIAG PRINCIPAL E108 TPO DE ALTA. T-INTERNACAO DIAG, SECUNDARIO ConveNlo— 1-sus SERVIGO__UNDADE PS ESPECIALIDADE CIRURGIA GERAL MOTIVO: INTERNACAO LUNIDADE: UNIDADE PS CCLINICA INTERNACAO: CLINICA CIRURGICA (CD PRINCIPAL: E105 - DIABETES MELLITUS INSULINO-DEPENOENTE - COM COMPLICACOES CIRCULATORIAS PERIFERICAS “Assinalura do praisional Rasinatura do paciote elou Responsavel HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT | RUA XAVIER ARP, SIN - BOA VISTA - JOINVILLE ScI 2OLETIM anmETENTO URceNcTA | AOSECTAL REGIONAL gang DIETER seamIDT FlewA De IomNMtEzeacKa 10 Fospitel Regional fans Dister Sctmict nao se cespenssbiliza por Ifurtos de objetes pessoais de pacientes ov acompamhantes nae Idependencies internas ou externas deste hospital, incluindo Iveiculos, motos, bicicletas © outros 2oeaoTn Prontvario: ¢4e724 Paciente: BEATRIZ OE EATING DE OLrVEIRA SxITOS Date Nascimento: 07/10/2962 464.090,045-15 Ro: 2 PAU HORAS SUL PRESIDENTE WENCESIAY SIRE, 29 Imo / soIWILKE $e Sexo: Peninino dade: €0 Aso} Man.cns: 7osn0s4ae1si012 spec. CIRURGIR GERAL Fone: 47997257178 Data Atendinento: 16/12/2022 Convenso: sus Digitadoe Bora Chegada Metelewles Guta, 388 Dectaro para o8 devidos fins que estou senco atendido nesta unidade hospitala:ESTADO DE SANTA CATARINA ‘SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE Paginas 1 1 10 HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT Data: 26/12/2002 261413 Rua Xavier Arp, SN Joinvile~ SC, 89227-680 RA: 2022107499 Paciente: BEATRIZ DE FATIMA DE OLIVEIRA ‘Sexo: Feminino Data de Nascimento: 0710/1962 SANTOS ‘Municipio: JOINVILLE EVOLUGAO MEDICA COMPLETA {7/2/2022 - 02:03 - DIEGO CASTRO MUSIAL - CRM - SC - 030546 - RESIDENTE (Preceptor: CARLOS ANTONIO STABEL DAUDT - CRM - 6772 - MEDICO) (17/12/2022 - 02:04 - DIEGO CASTRO MUSIAL(MEDICO) - CRM - SC . 30458 - MEDICO) EVOLUGAO DIARIA Pela cirurgia - PS Beatriz, 60 anos HMA: Paciente relata que em setembro teve um quadro de queda da prépria altura, ficou alguns dias ‘acamada, neste periodo teve surgimento de lesSo bolhosa espontaneamente em ambos os pés, contudo no pé esquerdo evolui com ulceracdo e no melhorou desde ento. Procurou atendimento no PA, sendo dagnosticada com osteomielite (SIC) e encaminhada para esté unidade. HPP: DM, HAS, hipotireoidismo MUC: Metformina 500 mg (2-0-2), NPH (20-14-12), regular (4-4-4), Losartana 50 (1-0-1), levotiroxina 150 (1-0-0), sinvastatina 40 (0-0-1), carvedilol 6,25 (1-0-0), AAS (0-1-0), propatilnitrato SOS Noga alergia Cirurgia prévias: Cesariana e histerectomia ha 23 anos Nega etilismo e tabagismo Objetivo: BEG, LOTE, AAA Normocardica e com sinals vitals estaveis Presenca de lesdo ovalada de aproximadamente 2,5 cm em hélux esquerdo, tecido de granulago, porém hiperemiado até terco médico do pé, associado a hipertermia local e edema (2+/4#) Pulsos FEM PoP P PED MIE + : edema + MID + + + + HD: pé DM (osteomilitase em hilux esquerdo). Conduta - conforme discutido com Dr. Sérgio + Interno paciente ~ Inicio unasyn Plano de amputacéo de hélux ~Coleto TCLE e solicito cirurgia ~Solicito aval anesterio ~ Plano de amputacao na quinta-feira, com possibilidede de encaixe ao longo da semana. ‘17/1272022 - 11:50 (17/12/2022 - 11:50 - DAN YAH LEE CHUNG - CRM - SC - 28366 - RESIDENTE(Preceptor: ANDREA MENEZES. LEITE - CRM - 9627 - MEDICO)) EVOLUGAO DIARIA Pela Cirurgia Vascular Beatriz, 60 anos HIMA: Paciente relata que em setembro teve um quadro de queda da prépria altura, ficou alguns dias ‘acamada, neste periodo teve surgimento de lesdo bolhosa espontaneamente em ambos os pés, contudo no pé esquerdo evolui com ulceraco e no melhorou desde ent3o. Procurou atendimento no PA, sendo diagnosticada com osteomielite (SIC) e encaminhada para esté unidade.ESTADO DE SANTA CATARINA SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE pipes aes HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT ‘eta: zorrafonce e458 Rus Xavier Arp, SN - Jeinlle~ SC, 89227-680 RA: 2022107499 Paciente: BEATRIZ DE FATIMA DE OLIVEIRA ‘Sexo: Feminino Data de Nascimento: 07/10/1962 SANTOS Municipio: JOINVILLE EVOLUGAO MEDICA COMPLETA HPP: DM, HAS, hipotireoidismo MUC: Metformina 500 mg (2-0-2), NPH (20-14-12), regular (4-4-4), Losartana 50 (1-0-1), levotiroxina 150 (2-0-0), sinvastatina 40 (0-0-1), carvedilol 6,25 (1-0-0), AAS (0-1-0), propatilnitrato SOS Nega alergi Cirurgia prévias: Cesariana e histerectomia ha 23 anos Nege etlismo e tabagismo Subjetivo: Paciente em leito de enfemaria, no momento sem queixas. Refere dor controlada, aceita dieta com eliminacdes fisioldgicas presentes. Objetivo: BEG, LOTE, ANA Normacardica e com sinais vitais estaveis, Presenca de lesao ovalada de aproximadamente 2,5 cm em hélux esquerdo, tecido de granulacéo, porém hiperemiado até terco médico do pé, associado a hipertermia local e edema (2+/4#) Pulsos FEM Pop TP PED MIE ee + edema + mip + + + + Anilise: Pé DM (osteomielite em hélux esquerdo). Conduta - conforme discutide com Dr. Sérgio = Mantenho Unasyn D1 (00 16/12) Plano de amputagao de hélux com data @ agendar. ~Aguardoo aval anesterio ~ Solicito exames de rotina, ‘ey12/2022 - 11:29 (18/12/2022 . 11:29 - DAN YAH LEE CHUNG - CRM -SC - 28356 - RESIDENTE(Preceptor: LAERCIO JOA BAZZANELLA - CRM - 16915 - MEDICO)) EVoLUGAO DIARIA Pela Cirurgia Vascular Beatriz, 60 anos HMA: Paciente relata que em setembro teve um quadro de queda da prépria altura, ficou alguns dias ‘acamada, neste periodo teve surgimento de lesSo bolhosa espontaneamente em ambos os pés, contudo ‘no pé esquerdo evolui com ulceracdo e ndo melhorou desde ent¥o, Pracurau atendimento no PA, sendo dlagnosticada com osteomielite (SIC) e encaminhada para esté unidade. HPP: DM, HAS, hipotireoidismo MUC: Metformina S00 mg (2-0-2), NPH (20-14-12), regular (4-4-4), Losartana 50 (1-0-1), levotiroxina 150 (2-0-0, sinvastatina 40 (0-0-1), carvedilol 6,25 (1-0-0), AAS (0-1-0), propatilnitrato SOS ‘Nege alergia Cirurgia prévias: Cesariana ehisterectomia ha 23 anos Nega etilismo e tabagismoESTADO DE SANTA CATARINA, ‘SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE Moet ¥e HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT Date: panaracazantaits Rua Xavier Arp, SN -Joinvile - SC, 8927-580 RA: 2022107499 Paciente: BEATRIZ DE PATIMA DE OLIVEIRA Sexo: Feminine Data de Nasomente: Essent ino Dat te: 07071962 ‘Municipio: JOINVILLE EVOLUGAO MEDICA COMPLETA Subjetivo: Paciente em leito de enfemaria, acompanhado pelo familiar, sem queixas. Refere dor leve em hdlux persistente, mas aceita dieta, nega febre ou demais alteracoes. Objetivo: BEG, LOTE, AAA Presenga de leséo ovalada de aproximadamente 2,5 cm em hilux esquerdo, tecido de granulaco, porém hiperemiado até terco médico do pé, associado a hipertermia local e edema (2+/4+). Pulsos FEM. PoP e PED ME + + edema + mip + € + + Labs: 18/12: Hb 10,6 Ht 32,8 / Leucécitos 4870 / Plaquetas 387000 / Ur 25 / Cr 0,5 /'Na 142/K4,8 ‘Analise: Pé DM infectado - osteomielite em hélux esquerdo Conduta - conforme discutide com Dr. Sérgio ~Mantenho Unasyn D2 (D0 16/12) Plano de amputacao de hélux com data @ agendar. ~Aguardo aval anesterio + Solicito exames de rotina, ‘grtare022 - 06:28 (19/12/2022 - 12:32 - DAN YAH LEE CHUNG - CRM - SC - 28356 - RESIDENTE(Preceptor: ALEXANDRE GUSTAVO MARQUES - CRM - 10464 - MEDICO)) EVOLUGAO DIARIA Pela Cirurgia Vascular Beatriz, 60 anos HMA: Paciente relata que em setembro teve um quadro de queda da prépria altura, ficou alguns dias acamada, neste periodo teve surgimento de lesdo bolhosa espontaneamente em ambos os pés, contudo no pé esquerdo evolui com ulceragao e no melhorou desde ento. Pracurou atendimento no PA, sendo diagnosticada com osteomielite (SIC) e encaminhada para esté unidade. HPP: DM, HAS, hipotireoidismo MUC: Metformina 500 mg (2-0-2), NPH (20-14-12), regular (4-4-8), Losartana 5O (1 (1-0-0), sinvastatina 40 (0-0-1), carvedilol 6,25 (1-0-0), AAS (0-1-0), propatilnitrato SOS Nega alergia Cirurgia prévias: Cesarians e histerectomia ha 23 anos Noga ettlismo e tabagismo 1), levotiroxina 150, Subjetivo: Palente em eto de enfemaria,acompanhado peo fair, sm ques. Refere dor levg.om hélux persistente, mas aceita dieta, nega febre ou demais alteractes. \ Dan Yah ee coterieESTADO DE SANTA CATARINA 'SEGRETARIA DE ESTADO DA SAUDE Pagina: 4/10 HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIOT Datagrid ad Rua Xavier Arp, SN Jeinvile~ SC. 6927-680, RA 202107409 Pace: BEATRIZ DE FATIMA DE OLIVEIRA ‘Sexo: Feminino Data de Nascimento: 7710/1962 Municipio: JOINVILLE EVOLUGAO MEDICA COMPLETA Objetivo: BEG, LOTE, ANA Presenca de lesdo ovalada de aproximadamente 2,5 cm em hélux esquerdo, tecido de granula¢io, porém hiperemiado até terco médico do pé, associado a hipertermia local e edema (24/44). Pulsos FEM PoP wr PED MIE + + edema + MID + + + + tat 18/12: Hb 10,6 Ht 32,8 / Leucdcitos 4870 / Plaquetas 387000 / Ur 25 / Cr 0,5 / Na 142/K 4,8 19/12: Hb 9,9 Ht 31,2 / Leucécitos 4880 / Plaquetas 356000 / Ur 22 /Na 144 /K 4 Anilise: Pé DM infectado - osteomielite em hilux esquerdo Conduta - conforme discutido com Dr. Sérgio =Mantenho Unasyn D3 (D0 16/12) = Plano de amputacao de halux com data a agendar. = Aguardo aval anesterio 19/12/2022 - 14:56 (19/12/2022 - 14:55 - MATHEUS DORNELES FRONZA - CRM - SC - 28232 - RESIDENTE(Preceptor: IOSMAR JOSE DA SILVA JUNIOR - CRM - 5637 - MEDICO)) EVOLUGAO DIARIA Pela anestesiologia Beatriz, 60 anos Procedimento proposto: amputacao halux Esq Hiv: Paciente relata que em setembro teve um quadro de queda da prépria altura, flcou alguns dias acamade, neste periodo teve surgimento de les8o bolhosa espontaneamente em ambos os pés, contudo no pé esquerdo evolui com ulceracdo e no melhorou desde entao. Procurou atendimento no PA, sendo iagnosticada com osteomielite (SIC) e encaminhada para esté unidade HPP: DM, HAS, hipotireoidismo MUC: Metformina 500 mg (2-0-2), NPH (20-14-12), regular (4-4-4), Losartana 50 (1-0-1), levotiroxina 150 (2-0-0), sinvastatina 40 (0-0-1), carvedilol 6,25 (1-0-0), AAS (0-1-0), propatiinitrato SOS Nega alergia. CF < 4 mets Cirurgia prévias: Cesariana e histerectomia ha 23 anos Nega etilismo e tabagismo \ Historico de 3 AVCs previos, sem limitagées. Refere 2 suspeitas de 1AM ( sic) . Dan ¥; i. came 56 28.358ESTADO DE SANTA CATARINA SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE Pégina: S110 HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT Data: 26/12/2022 8614-13 Rua Xavier Arp, SN- Joiavile~ SC. 69227-680 RA 2022107489 Pacenc: BEATRIZ DE FATA DE OLIVEIRA ‘Sexo: Feminino Data de Nascimento: 07/10/1962 Municipio: JOINVILLE EVOLUGAO MEDICA COMPLETA Em uso de Unasyn D3. Sem heparina em prescrico Subjetivo: Paciente em leito de enfemaria, desacompanhada, sem quelxas. Objetivo: BEG, LOTE, AMA Peso: 62kg Altura: 159¢m AP: Mv +5/RA, AC: BNF 2t ssrr VA: M1 /AB>3 / DTM >6/ Mao boa / protese superior movel Labs: 19/12: Hb 9,9 Ht 31,2 / Leucdcitos 4880 / Plaquetas 356000 / Ur 22/Na144/K4 /Cr0,S Analise: Pé DM infectado - osteomielite em hilux esquerdo ASAI Conduta - Coleto TCLE anexo em prontuario = Oriento jejum e esclarego duvidas ~ Sugiro solicitaco de ECOTT previamente ao procedimento RL Matheus ‘20/12/2022 - 05:35 (20/12/2022 - 10:19 - DAN YAH LEE CHUNG - CRM - SC - 28356 - RESIDENTE(Preceptor: ALEXANDRE GUSTAVO MARQUES - CRM - 10464 MEDICO)) EVOLUGAO DIARIA Pela Cirurgia Vascular Beatriz, 60 anos HMMA: Paciente relata que em setembro teve um quadro de queda da prépria altura, ficou alguns dias acamada, neste periodo teve surgimento de lesdo bolhosa espontaneamente em ambos os pés, contudo ‘no pé esquerdo evolui com ulceraedo e ndo melhorou desde ento. Procurou atendimento no PA, sendo diagnosticada com osteomielite (SIC) e encaminhada para esté unidade. HPP: DM, HAS, hipotireoidismo MUC: Metformina 500 mg (2-0-2), NPH (20-14-12), regular (4-4-8), Losartana 50 (1-0-1), levotiroxina 150 (2-0-0), sinvastatina 40 (0-0-2), carvediol 6,25 (1-0-0), AAS (0-1-0), propatinitrato SOS ‘Noga alergia Cirurgia prévias: Cesariana e histerectomia ha 23 anos egg etilsmo e tabagismo Subjetive: Paciente em lito de enfernaria, esacompanhada, refer habit jé constipado de longa 69, © dese algun oxante para evacuar, Neg dor abdoina Hea fats Acta eta sem quebas. |’ // Lee ormng 28358 ~ Dan Yi omESTADO DE SANTA CATARINA 'SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE Pagina: 6/10 HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT Data: 2ar1212022 3614:13 Rua Xavier Ar, SN - Joinville - SC, 89227-680 RA 2022107489 "Pacer: BEATRIZ DE FATIMA DE OLVEIRA ‘Sexo: Feminine Data de Nascimento: 7/10/1862 ‘Municipio: JOINVILLE EVOLUGAO MEDICA COMPLETA Objetivo: EG, LOTE, AAA Presenca de lesdo ovalada de aproximadamente 2,5 cm em halux esquerdo, tecido de granula¢io, porém hiperemiado até terco médico do pé, associado a hipertermia local e edema (2+/44) Pulsos FEM PoP. wr PED MIE + + edema + MID + + + + Labs: 18/12: Hb 10,6 Ht 32,8 / Leucécitos 4870 / Plaquetas 387000 / Ur 25 / Cr 0,5 / Na 142/K 4,8 19/12: Hb 9,9 Ht 31,2 / Leucécitos 4880 / Plaquetas 356000 / Ur 22 / Na 144 /K 4 ‘Andlise: Pé DM infectado - osteomielite em hilux esquerdo Conduta - conforme discutido com Dr. Sérgio = Mantenho Unasyn D4 (0016/12) = Plano de amputagao de halux com data a agendar. ~ Aguardo aval anesterio = Prescrevo medidas laxativas. - Solicito exames de rotina. ‘2471212022 - 06:34 (21/12/2022 - 11:13 - DAN YAH LEE CHUNG - CRM - SC - 28356 - RESIDENTE(Preceptor: SERGIO ARAUO - (CRM -7143 - MEDICO)) EVOLUGAO DIARIA Pela Cirurgia Vascular Beatriz, 60 anos HMA: Paciente relata que em setembro teve um quadro de queda da prépria altura, ficou alguns dias ‘acamada, neste perfodo teve surgimento de lesdo bolhosa espontaneamente em ambos os pés, contudo no pé esquerdo evolu com ulcera¢o € no melhorou desde entZo. Procurou atendimento no PA, sendo iagnosticada com osteomielite (SIC) e encaminhada para esté unidade. HPP: DM, HAS, hipotireoidismo MUC: Metformina 500 mg (2-0-2), NPH (20-14-12), regular (4-4-4), Losartana 50 (1-0-1), levotiroxina 150 (40.0), sinvastatina 40 (0-0-1), carvedilol 6,25 (1-0-0), AAS (0-1-0), propatinitrato SOS Nega alergia Cirurgia prévias: Cesariana e histerectomia ha 23 anos /. Dan ¥gh Lee coger 358ESTADO DE SANTA CATARINA SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE Pagina: 7 1 10 HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT Data: 26/12/2022 3514:19 Rua Xavier Aip, SN Joinvile - SC, 8927-680 RA 2022107489 Pacene: BEATRIZ DE FATMA DE OLVEIRA ‘Sexo: Feminino Data de Nascimento: 67/10/1962 Tos Municipio: JOWNVILLE EVOLUGAO MEDICA COMPLETA Nega etilismo e tabagismo Subjetivo: Paciente em leito de enfemaria, desacompanhada, nega queixas no dia de hoje. Pequena dor em hilux, ser demais alteragées, Objetivo: BEG, LOTE, AAA Presenca de lesdo ovalada de aproximadamente 2,5 cm em halux esquerdo, tecido de granulago, porém hiperemiado até terco médico do pé, associado a hipertermia local e edema (2+/44) Pulsos FEM Pop 1p PED MIE + + edema + MID + + + + la 18/12: Hb 10,6 Ht 32,8 / Leucdcitos 4870 / Plaquetas 387000 / Ur 25 / Cr 0,5 / Na 142/K 4,8 19/12: Hb 9,9 Ht 31,2 / Leucécitos 4880 / Plaquetas 356000 / Ur 22/ Na 144 /K 4 21/12: Cr 0,5 / Hb 10,3 Ht 31,4 / Leucécitos 5080 / Plaquetas 272000 / K 5,5 / Na 142 / INR 1,01 /TTPa 58,2/Ur27 ‘Andlise: Pé DM infectado - osteomielite em hilux esquerdo Conduta - conforme discutido com Dr. Sérgio. = Mantenho Unasyn DS (D0 16/12) = Plano de amputagao de halux ampliado no dia de amanha. = Jejum a partir da mela noite 22/12/2022 - 05:35 (22/12/2022 - 09:54 - DAN YAH LEE CHUNG - CRM - SC - 28368 - RESIDENTE[Preceptor: ANDREA MENEZES LEITE - CRM - 9627 - MEDICO)) EVOLUGAO DIARIA Pela Cirurgia Vascular Beatriz, 60 anos / HMA: Paciente relata que em setembro teve um quadro de queda da prépria altura, ficou alguns Wis rand pos Yah SC! 386 oeESTADO DE SANTA CATARINA 'SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE Page: 8 110 HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT Data: 26/12/2002 8614:13 Rua Xavier Arp, SN - Joinvlle~SC, 89727-680, RA 2022107499” Pacers: BEATRIZ DE FATIMA DE OLVEIRA Sexo! Feminine Data de Nascimento: O7HOM862 Municipio: JOINVILLE EVOLUGAO MEDICA COMPLETA acamada, neste periodo teve surgimento de lesdo bolhosa espontaneemente em ambos os pés, contudo No pé esquerdo evolui com ulceracéo e no melhorou desde ent¥o, Procurou atendimento no PA, sendo diagnosticada com osteomielite (SIC) e encaminhada para esté unidade. HPP: DM, HAS, hipotireoidismo MUC: Metformina 500 mg (2-0-2), NPH (20-14-12), regular (4-4-4), Losartana 50 (1-0-1), levotiroxina 150 (2-0-0), sinvastatina 40 (0-0-1), carvedilol 6,25 (1-0-0), AAS (0-1-0), propatilnitrato SOS Nega alergia Cirurgia prévias: Cesariana e histerectomia ha 23 anos Nega etilismo e tabagismo Subjetivo: Paciente em leito de enfemaria, desacompanhada, sem quelxas por ora, aguardando rocedimento em jejum. Objetive: BEG, LOTE, AAA Presenca de lesao ovalada de aproximadamente 2,5 cm em halux esquerdo, tecido de granulacéo, porém hiperemiado até terco médico do pé, associado a hipertermia local e edema (2+/4+). Pulsos FEM Por TP PED MIE + + edema + mip + + + + lal 18/12: Hb 10,6 Ht 32,8 / Leucdcitos 4870 / Plaquetas 387000 / Ur 25 / Cr 0,5 / Na 142/K 48 19/12: Hb 9,9 Ht 31,2 / Leucdcitos 4880 / Plaquetas 356000 / Ur 22 /Na 144/K4 24/12: Cr 0,5 / Hb 10,3 Ht 31,4 / Leucécitos 5080 / Plaquetas 272000 / K 5,5 / Na 142 / INR 1,01/ TTPa 58,2/Ur27 ECOTT 21/12: Hipertrofia concéntrica do ventriculo esquerdo de grau discreto. Fracdo de ejecdo do VE preservada, porém com strain longidudinal global do VE diminuido. Disfungao diastélica de grau It do VE. Insuficiéncia de grau discreto. Aumento discreto do atrio esquerdo. ‘Anilise: Pé DM infectado - osteomielite em halux esquerdo Conduta - conforme discutido com Dr. Sérgio = Mantenho Unasyn Dé (D0 16/22) - Plano de amputacao de hdlux ampliado no dia de hoje. ~ Manter jejum e aguardar procedimento.ESTADO DE SANTA CATARINA 'SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE Pagina 9/10 HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIOT eee aie Rus Xavier Arp, SN - Jcimlle- SC, 89227-680 RA: 2022107499 Paciente: BEATRIZ DE FATIMA DE OLIVEIRA SANTOS ‘Sexo: Feminino Data de Nascimento: 07/10/1962, Municipio: JOINVILLE EVOLUGAO MEDICA COMPLETA ‘2ari2re022 « 18:49 (22/12/2022 18:49 - DAN YAH LEE CHUNG - CRM - SC - 28956 - receptor: Pesaran sea canazn 28956 - RESIDENTE(Preceptor: ANDREA MENEZES EVOLUGAO DIARIA Pela Cirurgia Vascular Beatriz, 60 anos 22/12/2022: Paciente submetida & amputaco ampliada de hilkux 8 esquerda. Procedimento sem intercorréncias. CCirurgia Dra. Andrea Ri Dan Yah Lee Chung 23/12/2022 - 05:27 (28/12/2022 - 18:21 - DAN YAH LEE CHUNG - CRM - SC - 28356 - RESIDENTE(Preceptor: LAERCIO JOAO BAZZANELLA - CRM - 16915 - MEDICO)) EVOLUGAO DIARIA Pela Cirurgia Vascular Beatriz, 60 anos 22/12/2022: Paciente submetida 3 amputago ampliada de hélkux & esquerda. Procedimento sem Intercorréncias. HMA: Paciente relata que em setembro teve um quadro de queda da prépria altura, ficou alguns dias acamada, neste periodo teve surgimento de lesdo bolhosa espontaneamente em ambos os pés, contudo ‘no pé esquerdo evolui com ulceracio e no melhorou desde ento, Procurou atendimento no PA, sendo diagnosticada com osteomielite (SIC) e encaminhada para estd unidade. HPP: DM, HAS, hipotireoidismo MUC: Metformina 500 mg (2-0-2), NPH (20-14-12), regular (4-4-4), Losartana 50 (1-0-1), levotiroxina 150 (1-0-0), sinvastatina 40 (0-0-1), carvedilol 6,25 (1-0-0), AAS (0-1-0), propatilnitrato SOS Nege alergia Cirurgia prévias: Cesariana e histerectomia ha 23 anos Noga etlismo e tabagismo ‘Subjetivo: Paciente em leito de enfemaria, ObjetivESTADO DE SANTA CATARINA ‘SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE eee eae HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT Wate: ner2/e0a2 Sat aifs Rus Xavier Arp, SN - Joinville ~ SC, 89227680 RA: 2022107499_Pacinte: BEATRIZ DE FATIMA DE OLIVEIRA ‘Sexo: Feminino Data de Nascimento: 07/10/1962, eANTOS; Municipio: JOINVILLE EVOLUGAO MEDICA COMPLETA BEG, LOTE, AAA Presena de lesdo ovalada de aproximadamente 2,5 cm em hélux esquerdo, tecido de granula¢e, porém hiperemiado até terco médico do pé, associado a hipertermia local e edema (2+/4+). Pulsos FEM PoP. P PED MIE + + edema + MID + + + + la 18/12: Hb 10,6 Ht 32,8 / Leueécitos 4870 / Plaquetas 387000 / Ur 25 / Cr 0,5 / Na 142/K 4,8 19/12: Hb 9,9 Ht 31,2 / Leucécitos 4880 / Plaquetas 356000 / Ur 22 / Na 144/K 4 21/12: Cr 0,5 / Hb 10,3 Ht 31,4 / Leucécitos 5080 / Plaquetas 272000 / K §,5 / Na 142 / INR 1,01 /TTPa 58,2/Ur27, ECOTT 21/12: Hipertrofia concéntrica do ventriculo esquerdo de grau discreto. FracSo de ejecdo do VE preservada, porém com strain longidudinal global do VE diminuido. Disfungao diastdlica de grau I! do VE. Insuficiéncia de grau discreto, Aumento discreto do atrio esquerdo. ‘Analise: Pé DM infectado - osteomielite em hilux esquerdo Conduta: Devido boa evolugdo do quadro, paciente possul seguintes planos conforme orientacbes da Dra. Andrea: Alta hospitalar. ~ Antibioticoterapia ciprofloxacino 500mg, 1 cp a cada 12 horas, por 14 dias. = Uso de sintomaticos caso necessério. = Retorno no ambulatério da Dra, Andrea em 25 dias. ~ Orientacdes gerais e de sinais de alarmeGOVERNO DO ESTADO DE SANTA CATARINA ‘SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT ua XAVIER ARP, s/n Boa Vista (Cir: 39227-680/Joivile- Se Tel: (€7) 34615600 Resumo de alta Identificacao: : BEATRIZ DE FATIMA DE OLIVEIRA SANTOS Data nascimento: 07/10/1962 Sexo: Feminino Data atendimento: 16/12/2022 Paciente interna com quadro de osteomielite em cabeca de primeiro metatarso 3 esquerda. No dia 22/12/2022, paciente submetida a amputaglo ampliada de hélkux & esquerda. Procedimento sem intercorréncias, Devido boa evolucéo do quadro, paciente possul seguintes planos conforme orientagées da Dra. Andrea! ~ Alta hospitalar. ~ Antibioticoterapia ciprofioxacino 500mg, 1 cp a cada 12 horas, por 14 dias. ~ Uso de sintomiticos caso necessério. ~ Retorno no ambulatério da Dra. Andrea em 15 dias. ~ Orientacdes gerais e de sinais de alarmeESTADO DE SANTA CATARINA SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE ae eat HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIOT Data: 26/12/2022 ants Rua Xavier Ap, SN - Jeimvile - SC, 89227680 RA: 2022107499 Paciente: BEATRIZ DE FATIMA DE OLIVEIRA exo: Feminino je Nascimer Pa ‘Sexo Fe Data de Nascimenta: O7/10/186 Municipio: JOINVILLE EVOLUGAO MULTIPROFISSIONAL COMPLETA ‘17212022 - 02:17 (1714212022 -02:21 - DEBORA DA SILVA FRANCISCO PEREIRA - COREN - SC - 607991 - ENFERMEIRO) SAE FORMULARIO DE TRANSFERENCIA DE CUIDADOS Data: 17/12/2022 - Hora: 02:15 TRANSPORTE: : CADEIRA DE RODAS MOTIVO DA INTERNACAO: : PE DM (OSTEOMILITASE EM HALUX ESQUERDO). ‘ACOMPANHANTE? : SIM PERTENCES: : NAO TEM PERTENCES POSSUI VALORES EM DINHEIRO? : NAO COMUNICADO FAMILIARES SOBRE A TRANSFERENCIA DE SETOR DO PACIENTE ?: SIM PULSEIRA DE IDENTIFIGAGAO? : SIM MOBILIDADE...: DEAMBULA SEM AUXILIO EXISTE EVOLUGAO E PRESCRICAO MEDICA/ ENFERMAGEM VIGENTE ?: SIM USO DE 027: NAO. i ULGERAS DE DECUBITO? : NAO PRE OPERATORIO? : SIM ‘QUAL? : - PLANO DE AMPUTACAO DE HALUX |- PLANO DE AMPUTAGAO NA QUINTA-FEIRA, COM POSSIBILIDADE DE ENCAIXE AO LONGO DA SEMANA, JEJUM? : NAO. . DISPOSITIVOS INVASIVOS: : ACESSO VENOSO PERIFERICO NECESSITA ISOLAMENTO ? : PADRAO : COMUNICADO FARMACIA E ENCAMINHADO MEDICAMENTOS DO PROXIMO HORARIO? : SIM SAE E ESCALAS : FUGULIN, BRADEN EXAMES/ AVALIAGOES PENDENTES? : NAO -17P12/2022 - 02:33 (1711212022 - 02:33 - MARILENE MARIANO DE SOUZA RIBEIRO - COREN - 484229 - ENFERMEIRO) EVOLUCAO ENFERMEIRO Disponibilizagao de leito interno ‘#Pelo NIR ‘#Disponibilizado leito C 302.2 para este paciente no horério desse registro sEnfermeiro / Técnico (a) Débora ( PRONTO SOCORRO) Vinicius (C) ciente sobre unidade de destino ‘#Paciente aguardando transferéncia ‘rmara022 - 02:82 (17/12/2022 -02:52 - CLAUDIO MARINS - COREN - 371555 - ENFERMAGEM) EVOLUCAO ENFERMAGEMESTADO DE SANTA CATARINA 'SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE Paginas 20119 HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT ee eee aed Rua Xavier Arp, SN - Joinville - SC, 8927-580 RA: 2022107499 Paciente: BEATRIZ DE FATIMA DE OLIVEIRA SANTOS ‘Sexo; Feminino Data de Nascimento: 07/10/1068 ‘Municipio: JOINVILLE EVOLUGAG MULTIPROFISSIONAL COMPLETA ANOTAGAO DE ENFERMAGEM - TECNICO Deta: 17/12/2022 - Hora: 02:50 APRESENTA IDENTIFICAGAO NO LEITO : SIM CONDIGOES DE HIGIENE’: BOA ISOLAMENTO: : NAO RELEVANTES ASPECTOS DE ADMISSAO: : PE DM ESCALA DE MORSE (RISCO DE QUEDA): : RISCO MODERADO NIVEL DE CONSCIENCIA : ACORDADO, LUCIDO, ORIENTADO PELE: HIDRATADA HIGIENE CONFORTO : HIGIENE INTIMA RESPIRACAO : AR AMBIENTE USO DE CATETERES E SONDAS: : PERIFERICO USO DE MEDICACAO EM BIC: : NAO. USO DE DRENOS:: NAO MOBILIDADE FISICA : DEAMBULA SEM AUXILIO PACIENTE EM USO DE COLCHAO PNEUMATICO? : NAO COLCHAO PNEUMATICO INTEGRO? : NAO SE APLICA DEBITO URINARIO : PRESENTE. ELIMINAGAO INTESTINAL: : AUSENTE EXAMES E PROCEDIMENTOS AGENDADOS E REALIZADOS NO PLANTAO ' PLANO DE AMPUTACAO DE HALUX -17712/2022 - 07:07 (1711212022 -07:07 - CELIA JOSIANE DE MATOS - COREN - 78518 - ENFERMAGEM) EVOLUGAO ENFERMAGEM PROCEDENTE DO PS, EM CADEIRA, ACOMPANHADA DE FAMILIAR E EQUIPE DE ENFERMAGEM. SEM QUEIXAS ALGICAS, CONDUZIDA AO LEITO. APOS DORMIU, SEGUE SOB CUIDADOS, ‘APRESENTA IDENTIFICACAO NO LEITO : SIM CONDIGOES DE HIGIENE: BOA ISOLAMENTO: : NAO RELEVANTES ASPECTOS DE ADMISSAO: : PE DM ESCALA DE MORSE (RISCO DE QUEDA): : RISCO MODERADO NIVEL DE CONSCIENCIA : ACORDADO, LUCIDO, ORIENTADO PELE : : HIDRATADA HIGIENE CONFORTO : HIGIENE INTIMA RESPIRAGAO : AR AMBIENTE USO DE CATETERES E SONDAS: : PERIFERICO, PUNCIONADO NOVO ACESSO VENOSO EM MSE, USO DE MEDICACAO EM BIC: : NAO. USO DE DRENOS: : NAO MOBILIDADE FISICA : DEAMBULA SEM AUXILIO PACIENTE EM USO DE COLCHAO PNEUMATICO? : NAO COLCHAO PNEUMATICO INTEGRO? : NAO SE APLICA DEBITO URINARIO : PRESENTE. ELIMINACAO INTESTINAL: : AUSENTE EXAMES E PROCEDIMENTOS AGENDADOS E REALIZADOS NO PLANTAO : PLANO DEESTADO DE SANTA CATARINA ‘SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE Pagina: 31 19 HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT Data: 2err2/2022 aata:t3 Rua Xavier Arp, SN - Joinile - SC, 89227-680 RA: 2022107499_ Paciente: BEATRIZ DE FATIMA DE OLIVEIRA ‘Sexo: Feminino Dala de Nascimento: O7ON96 SANTOS ‘Municipio: JOINVILLE EVOLUGAO MULTIPROFISSIONAL COMPLETA AMPUTAGAO DE HALUX. {17/12/2022 - 07:96 (17/12/2022 - 07:96 - VINICIUS NUNES RABELO FERREIRA PINHO - COREN - SC - 398520 - ENFERMEIRO) SAE SAE - INTERNAGAO Data: 17/12/2022 - Hora: 07:34 MOTIVO DA INTERNACAO : PE DM (OSTEOMILITASE EM HALUX ESQUERDO). ‘CHEGADA NO SETOR’: CADEIRA DE RODAS. PROCEDENTE : PRONTO SOCORRO. PRESENCA DE ACOMPANHANTE! FAMILIAR : SIM NIVEL DE CONSCIENCIA : ACORDADO, ORIENTADO GLASGOW : 15 SINAIS VITAIS : NORMOTENSO MOVIMENTACAO : DEAMBULA PACIENTE EM USO DE COLCHAO PNEUMATICO? : NAO COLCHAO PNEUMATICO INTEGRO? : NAO OLHOS : VISAO NORMAL QUVIDOS : AUDIGAO NORMAL. NARIZ : SEM ANORMALIDADES BOCA : USO DE PROTESE NUTRICAO : VIA ORAL PESCOCO : SEM ANORMALIDADES PELE E TECIDOS : ULCERA OXIGENAGAO : AR AMBIENTE CORACAO : NORMOCARDICO ABDOME : FLACIDO A PALPACAO RELEVANTES :~ PLANO DE AMPUTAGAO NA QUINTA-FEIRA, COM POSSIBILIDADE DE ENCAIXE AO LONGO DA SEMANA, + 7ezr2022 - 14:45 (1711212022 - 14:48 - EVOLUCAO ENFERMAGEM IRCE BRAGA MANNRICH - COREN - 997482 - ENFERMAGEM) ANOTAGAO DE ENFERMAGEM - TECNICO Data: 17/12/2022 - Hora: 14:42 PACIENTE IDENTIFICADO COM PULSEIRA : SIM APRESENTA IDENTIFICACAO NO LEITO : SIM RISCO IDENTIFICADO NO LEITO (EM DESTAQUE) : NAO CONDICOES DE HIGIENE : BOA ISOLAMENTO: : NAO PERTENCES: : NAO RELEVANTES ASPECTOS DE ADMISSAO: : PACIENTE CALMA, CONTACTUANTE, SEM QUEIXAS ALGICAS,SSWV ESTAVEIS, APRESENTOU HIPERGLIMIA NO PERIODO DA TARDE MEDICADA COM INSULINA R. CONFORME ESQUEMA FAMILIAR REFERE: : AUSENTE ESCALA DE MORSE (RISCO DE QUEDA): : RISCO MODERADOESTADO DE SANTA CATARINA SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE noi eats. HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIOT Hee aan antes Rua Xavier Arp, SN Joiavile -SC, 89227-580 RA: 2022107499 Paciente: BEATRIZ DE FATIMA DE OLIVEIRA Sexo: Femining Data de Nascmmente: O7H0/196 SANTOS Municipio: JOINVILLE EVOLUGAO MULTIPROFISSIONAL COMPLETA USO DE PROTESES: : NAO NIVEL DE CONSCIENCIA - ACORDADO, LUCIDO, ORIENTADO HIGIENE ORAL OBS : AUTOS CUIDADOS PELE : : CORADA, INTEGRA, HIDRATADA HIGIENE CONFORTO : BANHO DE ASPERSAO RESPIRACAO : AR AMBIENTE RESPIRAGAO OBS : EUPNEICO NUTRICAO : ACEITANDO A DIETA V.0 USO DE CATETERES E SONDAS: : PERIFERICO USO DE DRENOS: : NAO. LESAO : EM MIE/CURATIVO REALIZADO MOBILIDADE FISICA : DEAMBULA SEM AUXILIO PACIENTE EM USO DE COLCHAO PNEUMATICO? : NAO COLCHAO PNEUMATICO INTEGRO? : NAO SE APLICA Milill E MMSS : LESAO EM MIE. AGUARDA AMPUTAGAO DO HALUX.COM DATA A AGENDAR DEBITO URINARIO : PRESENTE EM WC ELIMINACAO INTESTINAL: : AUSENTE. 18/12/2022 01:08 - MARIA APARECIDA MELLO VICENTE - COREN - 261904 - ENFERMAGEM (NAO ASSINADA) EVOLUCAO ENFERMAGEM ANOTAGAO DE ENFERMAGEM - TECNICO Data: 18/12/2022 - Hora: 01:04 PACIENTE IDENTIFICADO COM PULSEIRA : SIM APRESENTA IDENTIFICAGAO NO LEITO: SIM RISCO IDENTIFICADO NO LEITO (EM DESTAQUE) : SIM CONDICOES DE HIGIENE : BOA ISOLAMENTO: : NAO ESCALA DE MORSE (RISCO DE QUEDA): : NENHUM RISCO. NIVEL DE CONSCIENCIA : ACORDADO, LUCIDO, ORIENTADO. HIGIENE ORAL : ULTILIZADO ESCOVA + CREME DENTAL HIGIENE CONFORTO : BANHO DE ASPERSAO RESPIRACAO : AR AMBIENTE NUTRIGAO : DIETA VO. . USO DE CATETERES E SONDAS: : PERIFERICO USO DE DRENOS: : NAO. LESAO : EM MIE MOBILIDADE FISICA : DEAMBULA SEM AUXILIO PACIENTE EM USO DE COLCHAO PNEUMATICO? : NAO COLCHAO PNEUMATICO INTEGRO? : NAO SE APLICA DEBITO URINARIO : PRESENTE ELIMINACAO INTESTINAL: : PRESENTE 18/12/2022 - 17:20 - GISELE DE SOUZA - COREN - SC - 1621206 - ENFERMAGEM (NAO ASSINADA) EVOLUCAO ENFERMAGEM ‘ANOTACAO DE ENFERMAGEM - TECNICO Data: 18/12/2022 - Hora:17:16ESTADO DE SANTA CATARINA ‘SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE Pagina 5/19 HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT Data: 26/12/2022 as4:13 Rus Xavier Arp, SN - Joinville - SC, 82227-680 RA: 2022107499 Paciente: BEATRIZ DE FATIMA DE OLIVEIRA ‘Sexo: Feminine Data de Nascimento: 07/107 Pacers: Date to O7/T0r195 Municipio: JOINVILLE EVOLUGAO MULTIPROFISSIONAL COMPLETA PACIENTE IDENTIFICADO COM PULSEIRA : SIM APRESENTA IDENTIFICACAO NO LEITO SIM RISCO IDENTIFICADO NO LEITO (EM DESTAQUE) : NAO CONDICOES DE HIGIENE : BOA’ ISOLAMENTO: : NAO PERTENCES: ‘SIM PESSOAIS, ROUPAS,CHINELO, PRODUTOS HIGIENE PESSO ASPECTO RELEVANTES DO PLANTAO: PACIENTE CALMA, CONTACTUANTE, SEM QUEIXAS EXGIGAS.SSWV ESTAVEIS, APRESENTOU HIPERGLIMIA MEDICADA COM INSULINA R. CONFORME FAMILIAR REFERE:SEM ACOMPANHANTE ESCALA DE MORSE (RISCO DE QUEDA): : RISCO MODERADO USO DE PROTESES: : NAO NIVEL DE CONSCIENCIA : ACORDADO, LUCIDO, ORIENTADO HIGIENE ORAL OBS : AUTO CUIDADOS PELE : : CORADA, INTEGRA, HIDRATADA HIGIENE CONFORTO : BANHO DE ASPERSAO REALIZADO PELA MANHA RESPIRACAO : AR AMBIENTE RESPIRACAO OBS : EUPNEICO NUTRICAO : ACEITANDO A DIETA V.0 USO DE CATETERES E SONDAS: : PERIFERICO MSD USO. DE DRENOS: : NAO LESAO : EM MIE/CURATIVO REALIZADO PELA MEDICA MOBILIDADE FISICA : DEAMBULA SEM AUXILIO PACIENTE EM USO DE COLCHAO PNEUMATICO? : NAO COLCHAO PNEUMATICO INTEGRO? : NAO SE APLICA MMi E MMSS - LESAO EM MIE, AGUARDA AMPUTACAO DO HALUX.COM DATA A AGENDAR DEBITO URINARIO : PRESENTE EM WC PACIENTE RELATOU ELIMINAGAO INTESTINAL: PRESENTE WC PACIENTE RELATOU ‘to/rar2022 - 03:54 (19/12/2022 - 09:85 - ANA PAULA FORBECI PINHEIRO - COREN - 103019 - ENFERMAGEM) EVOLUCAO ENFERMAGEM ANOTACAO DE ENFERMAGEM - TECNICO Data: 19/12/2022 - Hora: 03:19 PACIENTE IDENTIFICADO COM PULSEIRA : SIM APRESENTA IDENTIFICAGAO NO LEITO : SIM RISCO IDENTIFICADO NO LEITO (EM DESTAQUE) : SIM CONDICOES DE HIGIENE: BOA ISOLAMENTO: : SIM PERTENCES: : SIM ‘QUAL ?: MATERIAL DE HIGIENE PESSOAL RELEVANTES ASPECTOS DE ADMISSAO: : PACIENTE PORTADORA DE HAS + DM ASPECTOS RELEVANTES OU INTERCORRENCIAS NO PLANTAO : CIRURGIA PROPOSTA - PLNLNO DE AMPUTACAO COM DATA A AGENDAR, ESCALA DE MORSE (RISCO DE QUEDA): : RISCO BAIXO USO DE PROTESES: : SIM : NIVEL DE CONSCIENCIA : ACORDADO, LUCIDO, ORIENTADO, AGITADO HIGIENE ORAL : REALIZADO 1X NO PLANTAO COM CLOREXIDINA HIGIENE ORAL OBS : REALIZADO PELA PROPRIA PACIENTE, PELE : : CORADA, INTEGRA, HIDRATADAESTADO DE SANTA CATARINA ‘SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE Pagina 6/19 HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT Data: 26/12/2022 ast4:13 Rue Xavier Arp, SN - Joinile - SC, 89227-680 RA: 2022107499 Pacente: BEATRIZ DE FATIMA DE OLIVEIRA SANTOS ‘Sexo: Feminino Data de Nascimento: O7/1 0/196 ‘Municipio: JOINVILLE EVOLUGAO MULTIPROFISSIONAL COMPLETA HIGIENE CONFORTO : BANHO DE ASPERSAC RESPIRACAO : AR AMBIENTE NUTRICAO : VO COM BOA ACEITACAO USO DE CATETERES E SONDAS: : PERIFERICO OBSERVACAO SONDAS E CATETERES: : MANTEM AVP SALINI Heeeen EM IZADO EM MSD SEM SINAIS ‘ABDOME: : DISTENTIDO USO DE DRENOS: : NAO MOBILIDADE FISICA : MOVIMENTA -SE NO LEITO PACIENTE EM USO DE COLCHAO PNEUMATIC? : NAO COLCHAO PNEUMATICO INTEGRO? : NAO SE APLICA. MWMll E MMSS : SEM EDEMA DEBITO URINARIO : ESPONTAMEO ANOTAGAO DE ENFERMAGEM - TECNICO. Data: 19/12/2022 - Hora: 03:35 PACIENTE IDENTIFICADO COM PULSEIRA.: SIM ‘APRESENTA IDENTIFICACAO NO LEITO : SIM RISCO IDENTIFICADO NO LEITO (EM DESTAQUE) : SIM CONDIQOES DE HIGIENE : BOA ISOLAMENTO: : NAO PERTENCES: : SIM QUAL ?: MATERIAL DE HIGIENE PESSOAL RELEVANTES ASPECTOS DE ADMISSAO: : PLANO DE AMPUTACAO DE HALUX - AGENDAR ESCALA DE MORSE (RISCO DE QUEDA): : RISCO BAIXO USO DE PROTESES: : NAO : NIVEL DE CONSCIENCIA : ACORDADO, LUCIDO, ORIENTADO, CONSCIENTE, HIGIENE ORAL : UTILIZADO LIMPADOR DE LINGUA HIGIENE ORAL OBS : REALIZADO PELA PROPRIA PACIEITE PELE : : CORADA, INTEGRA, HIDRATADA, EXTREMIDADES AQUECIDAS HIGIENE CONFORTO : BANHO DE ASPERSAO HIGIENE E CONFORTO OBSERVACAO: : REALIZADO PELOA PROPRIA PACIENTE RESPIRACAO : AR AMBIENTE NUTRICAO : VO COM BOA ACEITACAO USO DE CATETERES E SONDAS: : PROFUNDO OBSERVAGAO SONDAS E CATETERES: : MANTEN AVP SALINIZADO EM MSD SEM SINAIS FLOGISTICOS ‘ABDOME: : DLOBOSO USO DE DRENOS: : NAO MOBILIDADE FISICA : MOVIMENTA -SE NO LEITO, DEAMBULA COM AUXILIO. PACIENTE EM USO DE COLCHAO PNEUMATICO? : NAO COLCHAO PNEUMATICO INTEGRO? : NAO SE APLICA MMil E MMSS : EDEMACIADOS ELIMINAGAO INTESTINAL: COLOSTOMIA 19/12/2022 - 09:18 (19/12/2022 - 08:18 - KATHERINE BARTH WANIS FIGUEIREDO - CRN - 3587 - NUTRICIONISTA HRHDS) EVOLUGAO NUTRICIONISTA S* Paciente acordada, sem queixas. O - Interna por Pé DM infectado - osteomielite em halux esquerdo. Prévio: DM,ESTADO DE SANTA CATARINA 'SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE eeoetees HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIOT Data: 26/12/2022 2814:13, Rua Xavier Aro, SN - Joinvile - SC, 89227-580 RA 202107498 Fades: BEATRIZ DE FATMA DE OLIVEIRA ‘Sexo: Feminine Data de Nascimento O77 0/186 TOS, Municipio: JOINVILLE EVOLUGAO MULTIPROFISSIONAL COMPLETA HAS, hipotirecidismo. Antropometria Estatura aferida: 1,54m Peso ideal: 58,1 kg 19/12): Peso aferido: 64 kg IMC: 26,9 kg/m? A- Em triagem nutricional NRS-2002: Risco nutricional;; IMC: eutrofia (OPAS, 2002) IN 5.1 - Necessidades aumentadas de nutrientes P - Programo suplemento. Formulas utilizadas Novasource Proline - polimérica, hipercalérica e normoproteica 200mI/2x/dia — 17:00 e 09:00 Aporte calérico: 548 Keal + aporte dieta VO Aporte proteico: 40 g + aporte dieta VO ‘19/12/2022 - 12:48 (19/12/2022 - 18:40 - TAHIS BAUER AMORIM - - - ENFERMAGEM) EVOLUCAO ENFERMAGEM ANOTAGAO DE ENFERMAGEM - TECNICO Data: 19/12/2022 - Hora: 12:46 PACIENTE IDENTIFICADO COM PULSEIRA: SIM APRESENTA IDENTIFICACAO NO LEITO : SIM CONDICOES DE HIGIENE: BOA ISOLAMENTO: : NAO é ASPECTOS RELEVANTES OU INTERCORRENCIAS NO PLANTAO : PACIENTE CALMA, COMUNICATIVA. HIPERGLICEMICA, DEMAIS SSVV ESTAVEIS FAMILIAR REFERE: : SEM ACOMPANHANTE ESCALA DE MORSE (RISCO DE QUEDA): : RISCO MODERADO PAGIENTE REFERE: SEM QUEIXAS NIVEL DE CONSCIENCIA : ACORDADO, LUCIDO, ORIENTADO- HIGIENE ORAL : ULTILIZADO ESCOVA + CREME DENTAL HIGIENE ORAL OBS : AUTOCUIDADO PELE: : APRESENTA HEMATOMA, CORADA HIGIENE CONFORTO : BANHO DE ASPERSAO HIGIENE E CONFORTO OBSERVACAO: : AUTOCUIDADO RESPIRAGAO : AR AMBIENTE NUTRIGAO : VOESTADO DE SANTA CATARINA ‘SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE Paging 8/19 HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT Data: 26/12/2022 a5t4:13 Rus Xavier Arp, SN - Joinville - SC, 89227 680 RA: 2022107499 Paciente: BEATRIZ DE FATIMA DE OLIVEIRA 2x0: Femi 4 ‘Sexo: Feminino Data de Nascimento. 077107196 Municipio: JOINVILLE EVOLUGAO MULTIPROFISSIONAL COMPLETA USO DE CATETERES E SONDAS: : PERIFERICO OBSERVACAO SONDAS E CATETERES: : AVP EM MSD USO DE MEDICACAO EM Bic: : NAO USO DE DRENOS: : NAO LESAO | LESAO EM HALUX ESQUERDO, REALIZADO CURATIVO )BEDECE AOS COM, “ DeAMOBLIDADE Fisica ANDOS VERBAIS, MOVIMENTA -SE NO LEITO, PACIENTE EM USO DE COLCHAO PNEUMATICO? : NAO COLCHAO PNEUMATICO INTEGRO? : NAO SE APLICA DEBITO URINARIO : PRESENTE EM WC. ELIMINAGAO INTESTINAL: : PRESENTE 19/42/2022 ~ 16:21 - FERNANDA FARIA DE BRITO - - SC - - MULTIPROFISSIONAL (19/42/2022 - 18:20 - FERNANDA DE CARVALHO RODRIGUES DA SILVA - CRP - SC- 12840 - MULTIPROFISSIONAL) PROJETO TERAPEUTICO-ALA D ELA PSICOLOGIA Enfermaria clinica C - atendimento vespertino - busca ativa Beatriz de Fatima de Oliveira Santos, 600 Div: 16/12/2022 Mili: amputaglo halux &sq, ‘Encontro paciente deitada no leito, sem acompanhante no momento. (0- Durante atendimento paciente calma, licida e orlentada, Apresenta humor eutimico e é bastante comunicativa no atendimento, Relata que tem tido dores frequentes em seu pé apds uma queda em setembro, e que desde ento perdeu um pouco sua autonomia pois sentia bastante dor. Refere residir em Joinville com seu marido, filha e sua neta de 3 anos que fica sob seus culdados no periodo da tarde, quando a filha vai para o trabalho, Paciente ciente e concordante com o procedimento proposto, expressa ansiedade devido a anestesia, pois das outras vezes que precisou ser anestesiada se sentiu um pouco mal depois, mas relata que a conversa com o médico anestesista 3 ‘tranquilizou. Expressa também receio diante da recuperacao, tem medo de que o local onde sera realizado 0 procedimento nao cicatrize totalmente. Paciente com rede de apoio funcional, relata que seus filhos esto se organizando para ajuda-la no periodo de recuperacdo. ‘A: Ansiedade reativa a0 proceso de hospitalizacao. Cd. Realizo acolhimento e orientacao. P- Segue em acompanhamento pela psicologia. ‘9ri2r2022 - 22:43 (1971212022 - 22:43 - ROSIMERE BARBOSA GOMES(SUP ESTAGIO) - COREN - SC - 0395853 - SUP. ESTAGIO ENFERMAGEM) EVOLUCAO ENFERMAGEM Feito troca de curativo devido ao apecto do anterior nao apresentar limpo, Curatico em MIE, com edema no membro. Feito retirada com SF 0.9%, feride apresenta borda regular e pequenas areas contendo Pontos fiorinosos. A ferida apresentava secrecao sanguinea coagulando com faciidade. Usilizado gaze estéril, dleo de girassol. micropore, luva estéril, atadura 15cm. Paciente néo relata dor durante 0 procedimento, se apresenta LOC. Procedimento sem intercorrencias, Paciente deambulando sem relatar dor na ferida. Est TE Larissa e GabrielaESTADO DE SANTA CATARINA ‘SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE Pagina: 9119 HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIOT Data: 26/12/2022 antes Rua Xavier rp, SN - Joinville ~ $C, 89227-680 RA: 2022107499 Paciente: BEATRIZ DE FATIMA DE OLIVEIRA xo: Feminine — Data de Naseime ca ‘Sexo: Feminine Data de Nascimento: 07/10/96 ‘Municipio: JOINVILLE EVOLUGAO MULTIPROFISSIONAL COMPLETA 201272022 - 09:45 (20/12/2022 - 03:45 - KATYANY CORDEIRO KOPPE WONG - COREN - 374222 - ENFERMAGEM) EVOLUCAO ENFERMAGEM ANOTAGAO DE ENFERMAGEM - TECNICO. Data: 20/12/2022 - Hora: 03:40 PACIENTE IDENTIFICADO COM PULSEIRA : SIM APRESENTA IDENTIFICACAO NO LEITO : SIM CONDIGOES DE HIGIENE’ BOA ISOLAMENTO: : NAO ASPECTOS RELEVANTES OU INTERCORRENCIAS NO PLANTAO : REALIZADO CURATIVO. FAMILIAR REFERE: : SEM ACOMPANHANTE ESCALA DE MORSE (RISCO DE QUEDA): : RISCO MODERADO PACIENTE REFERE: : SEM QUEIXAS NIVEL DE CONSCIENCIA : ACORDADO, LUCIDO, ORIENTADO. HIGIENE ORAL : ULTILIZADO ESCOVA + CREME DENTAL PELE: : APRESENTA EDEMA, LESOES DIFUSAS, CORADA, INTEGRA, HIDRATADA, HIGIENE CONFORTO : BANHO DE ASPERSAO RESPIRACAO : AR AMBIENTE ASPECTO DA SECREGAO ASPIRADA E RELEVANTES DA ASPIRACAO : ORIENTADO BANHO DIURNO. NUTRIGAO : VO, RELATA BOA ACEITACAO USO DE CATETERES E SONDAS: : PERIFERICO USO DE_MEDICACAO EM BIC: : NAO ABDOME: : FLACIDO, INDOLOR : MOBILIDADE FISICA’: PERMANECE A MUDANCAS DE DECUBITOS, MOVIMENTA -SE NO LEITO, DEAMBULA SEM AUXILIO Z i : PACIENTE EM USO DE COLCHAO PNEUMATICO? : NAO COLCHAO PNEUMATICO INTEGRO? : NAO SE APLICA DEBITO URINARIO : ESPONTANEO ELIMINAGAO INTESTINAL: : PRESENTE 20/12/2022 - 08:58 (20/12/2022 - 08:58 - KATHERINE BARTH WANIS FIGUEIREDO - CRN - 3587 - NUTRICIONISTA HRHDS) EVOLUGAO NUTRICIONISTA S- Paciente acordada, sem queixas. O - Interna por Pé DM infectado - osteomielite em halux esquerdo. Prévio: DM, HAS, hipotireoidismo, Antropometria Estatura aferida: 1,54m Peso ideal: 58,1 kg (19/12). Peso aferido: 64 kg IMC: 26,9 kg/m?ESTADO DE SANTA CATARINA ‘SEGRETARIA DE ESTADO DA SAUDE Pégha: 10 119 HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIOT Data: 26/12/2022 2814.13 Rua Xavier Arp, SN Joinvile - SC, 8927-880, RA 2022107489 Facer: BEATRIZ DE FATIMA DE OLNVEIRA Sexo: Feminino Data de Nascimento O7/T0186 ‘Municipio: JOINVILLE EVOLUGAO MULTIPROFISSIONAL COMPLETA a on triagem nutricional NRS-2002: Risco nutricional;; IMC: eutrofia (OPAS, IN 5.1 - Necessidades aumentadas de nutrientes P- Suplemento mantido. Formulas utilizadas: Novasource Proline - polimérica, hipercalorica e normoproteica 200ml/2x/dia — 17:00 e 09:00 ‘Aporte calérico: 548 Kal + aporte dieta VO Aporte proteico: 40 g + aporte dieta VO ‘20/12/2022 - 19:08 (20/12/2022 - 18:30 - PATRICIA PEREIRA ALVES - COREN - 1430329 - ENFERMAGEM) EVOLUCAO ENFERMAGEM PACIENTE IDENTIFICADO COM PULSEIRA : SIM APRESENTA IDENTIFICACAO NO LEITO : SIM CONDIGOES DE HIGIENE : BOA ISOLAMENTO: : NAO : i ASPECTOS RELEVANTES OU INTERCORRENCIAS NO PLANTAO : REALIZADO TROCA DE CURATIVO,APOS O BANHO FAMILIAR REFERE: : SEM ACOMPANHANTE ESCALA DE MORSE (RISCO DE QUEDA): : RISCO MODERADO PACIENTE REFERE:: SEM QUEIXAS NIVEL DE CONSCIENCIA : ACORDADO, LUCIDO, ORIENTADO HIGIENE ORAL : ULTILIZADO ESCOVA + CREME DENTAL PELE: : APRESENTA EDEMA, LESOES DIFUSAS, CORADA, INTEGRA, HIDRATADA. HIGIENE CONFORTO : BANHO DE ASPERSAO RESPIRACAO : AR AMBIENTE i NUTRIGAO : VO, RELATA BOA ACEITACAQ USO DE CATETERES E SONDAS: : PERIFERICO USO DE MEDICAGAO EM BIC: : NAO ABDOME: : FLACIDO, INDOLOR MOBILIDADE FISICA : PERMANECE A MUDANCAS DE DECUBITOS, MOVIMENTA -SE NO LEITO, DEAMBULA SEM AUXILIO. ; e PACIENTE EM USO DE COLCHAO PNEUMATICO? : NAO ‘COLCHAO PNEUMATICO INTEGRO? : NAO SE APLICA DEBITO URINARIO : ESPONTANEO ELIMINACAO INTESTINAL: AUSENTE, ‘2uri2-2022 - 28:22 (20/12/2022 - 23:22 - IZAURA FERREIRA MALINSKY - COREN - 232783 - ENFERMAGEM) EVOLUCAO ENFERMAGEMESTADO DE SANTA CATARINA ‘SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE Pagina: 111 19 HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT Data: 26/12/2022 8514:13 ua Xavier Arp, SN- Joinville - SC, 89227-680 RA 2022107489" Pacinte: BEATRIZ DE FATIMA DE OLIVEIRA ‘Sexo: Feminino Data de Nascimento; 07095 NTOS Municipio: JOINVILLE EVOLUGAO MULTIPROFISSIONAL COMPLETA ANOTACAO DE ENFERMAGEM - TECNICO Data: 20/12/2022 - Hora: 23:18 PACIENTE IDENTIFICADO COM PULSEIRA : SIM ‘APRESENTA IDENTIFICACAO NO LEITO : SIM RISCO IDENTIFICADO NO LEITO (EM DESTAQUE) : SIM CONDIGOES DE HIGIENE : BOA ISOLAMENTO: : NAO PERTENCES: : SIM QUAL ? : ROUPAS E PRODUTOS DE HIGIENE PESSAL ESCALA DE MORSE (RISCO DE QUEDA): : NENHUM RISCO PACIENTE REFERE: : SEM QUEIXAS USO DE PROTESES: : SIM QUAL PROTESE? : DENTARIA NIVEL DE CONSCIENCIA : ACORDADO, LUCIDO, ORIENTADO, CONSCIENTE HIGIENE ORAL : ULTILIZADO ESCOVA + CREME DENTAL PELE : : LESOES DIFUSAS, CORADA, INTEGRA, HIDRATADA, EXTREMIDADES AQUECIDAS HIGIENE CONFORTO : BANHO DE ASPERSAO RESPIRAGAO : AR AMBIENTE RESPIRAGAO OBS : EUPNEICA NUTRIGAO : ACEITA DIETA VO USO DE CATETERES E SONDAS: : PERIFERICO OBSERVACAO SONDAS E CATETERES: : MANTEM ACESSO EM MSD PERVIO SEM SINAIS FLOGISTICOS ‘ABDOME: : PLANO FLACIDO USO DE DRENOS: : NAO LESAO : LESAO EM MIE, MANTEM CURATIVO MOBILIDADE FISICA: DEAMBULA SEM AUXILIO. PACIENTE EM USO DE COLCHAO PNEUMATICO? : NAO COLCHAO PNEUMATICO INTEGRO? : NAO SE APLICA MMi E MMSS : PRESERVADOS DEBITO URINARIO: PRESENTE EM WC SIC DA PACIENTE ELIMINACAO INTESTINAL: : PRESENTE 2471272022 - 09:06 (2111212022 - 09:04 - KATHERINE BARTH WANIS FIGUEIREDO - CRN - 3587 - NUTRICIONISTA HRHDS) EVOLUGKO NUTRICIONISTA fe S- Paciente acordada, sem queixas. 0 - Interna por Pé DM infectado - osteomielite em halux esquerdo. Prévio: DM, HAS, hipotireoidismo, Antropometria Estatura aferida: 1,54m Peso ideal: 58,1 kg IMC: 26,9 kg/m?ESTADO DE SANTA CATARINA SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE feoneta tel HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT Data: 26/12/2022 8084:19 Rua Xavier Arp, SN Joinvile- SC, 89227-580, Ra: 2022107499 Paciente: BEATRIZ DE FATIMA DE OLIVEIRA ‘Se10: Feminino Data de Nascimento; O7/10/195 ‘SANTOS Municipio: JOINVILLE EVOLUGAO MULTIPROFISSIONAL COMPLETA Coan triagem nutricional NRS-2002: Risco nutricional;; IMC: eutrofia (OPAS, IN a - Necessidades aumentadas de nutrientes P- Suplemento mantido. Formulas utilizadas: Novasoures Proline - polimérica, hipercalérica e normoproteica 200mi/2x/dia — 17:00 e 09:00 Aporte calérico: 48 Kal + aporte dieta VO Aporte proteico: 40 g + aporte dieta VO 2212022 - 12:16 (21/12/2022 - 42:16 - CLEIDE APARECIDA PEDROSO - COREN - 1199515 - ENFERMAGEM) EVOLUCAO ENFERMAGEM ANOTACAO DE ENFERMAGEM - TECNICO. Data: 21/12/2022 - Hora: 12:16 PACIENTE IDENTIFICADO COM PULSEIRA : SIM APRESENTA IDENTIFICACAO NO LEITO : SIM CONDIQOES DE HIGIENE : BOA ISOLAMENTO: : NAO PERTENCES: : SIM QUAL ? : ROUPAS,OCULOS, CELULAR, CARREGADFOR E PRODUTOS DE HIGIENE PACIENTE REFERE: : SEM QUEIXAS | NIVEL DE CONSCIENCIA : ACORDADO, LUCIDO, ORIENTADO, CONSCIENTE HIGIENE ORAL : ULTILIZADO ESCOVA + CREME DENTAL PELE : : LESOES DIFUSAS, CORADA, INTEGRA, HIDRATADA, EXTREMIDADES AQUECIDAS HIGIENE CONFORTO : BANHO DE ASPERSAO RESPIRACAO : AR AMBIENTE NUTRIGAO : ACEITA DIETA VO USO DE CATETERES E SONDAS: : PERIFERICO OBSERVAGAO SONDAS E CATETERES: : MANTEM ACESSO EM MSD SEM SINAIS FLOGISTICOS ‘ABDOME: : PLANO FLACIDO USO DE DRENOS: : NAO LESAO : LESAO EM MIE, REALIZADO CURATIVO MOBILIDADE FISICA: DEAMBULA SEM AUXILIO. PACIENTE EM USO DE COLCHAO PNEUMATICO? : NAO COLCHAO PNEUMATICO INTEGRO? : NAO SE APLICA Mi\lll E MMSS : PRESERVADOS DEBITO URINARIO : PRESENTE EM WC ELIMINACAO INTESTINAL: AUSENTE INFORMAGOES INCLUSAS APOS ASSINATURA 22/12/2022 - 06:50 - JULIANA CRUZ DE OLIVEIRA PEREIRA EM TEMPO: ENCAMINHO PACIENTE PARA BANHO DE ASPERSAO COM CLOREXIDINE DEGERMANTE, APOS O BANHO REALIZOESTADO DE SANTA CATARINA, ‘SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE Pagina: 13/19 HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT Data: 26/12/2022 a5t413 Rua Xavier Arp, SN Jolavle~ SC, 88227-880 RA 2022107499 Packie: BEATRIZ DE FATIMA DE OLVEIRA ‘Sexo: Feminino Data de Nascimento: 070/106 Municipio: JOINVILLE EVOLUGAO MULTIPROFISSIONAL COMPLETA ‘TROGA DE CURATIVO EM MIE. ‘SEGUE EM JEJUM. 2ars212022 - 04:51 (2214212022 - 04:61 - JULIANA CRUZ DE OLIVEIRA PEREIRA - COREN - 001018794 - ENFERMAGEM) EVOLUCAO ENFERMAGEM ANOTAGAO DE ENFERMAGEM - TECNICO Data: 22/12/2022 - Hora: 04:43 PACIENTE IDENTIFICADO COM PULSEIRA : SIM APRESENTA IDENTIFICAGAO NO LEITO : SIM RISCO IDENTIFICADO NO LEITO (EM DESTAQUE) : SIM CONDIGOES DE HIGIENE : BOA ISOLAMENTO: : NAO PERTENCES: : SIM QUAL ? : ROUPAS E PRODUTOS DE HIGIENE PESSOAL ESCALA DE MORSE (RISCO DE QUEDA): : RISCO MODERADO. PACIENTE REFERE: : SEM QUEIXAS USO DE PROTESES:: SIM QUAL PROTESE? : DENTARIA NIVEL DE CONSCIENCIA : ACORDADO, LUCIDO, ORIENTADO, CONSCIENTE HIGIENE ORAL : ULTILIZADO ESCOVA + CREME DENTAL PELE : : LESOES DIFUSAS, CORADA, INTEGRA, HIDRATADA, EXTREMIDADES AQUECIDAS HIGIENE CONFORTO : BANHO DE ASPERSAO HIGIENE E CONFORTO OBS: REALIZADO BANHO DE ASPERSAO NO PERIODO SIC, POREM ROUPAS DE CAMA ESTAVAM SUJAS DE SANGUE , REALIZO TROCA DE ROUPARIA. RESPIRACAO : AR AMBIENTE RESPIRACAO OBS : EUPNEICA NUTRICAO : EM JEJUM DESDE AS 00:00 HRS PARA PROCEDIMENTO CIRURGICO USO DE CATETERES E SONDAS: : PERIFERICO OBSERVACAO SONDAS E CATETERES: : MANTEM ACESSO EM MSD PERVIO SEM SINAIS FLOGISTICOS ‘ABDOME: : PLANO FLACIDO USO DE DRENOS: : NAO LESAO : LESAO EM HALUX ESQUERDO, MANTEM CURATIVO OCLUSIVO, LIMPO E SECO. MOBILIDADE FISICA: DEAMBULA SEM AUXILIO. PACIENTE EM USO DE COLCHAO PNEUMATICO? : NAO COLCHAO PNEUMATICO INTEGRO? : NAO SE APLICA MMII E MMSS : PRESERVADOS. DEBITO URINARIO : PRESENTE EM WC SIC DA PACIENTE ELIMINAGAO INTESTINAL: : AUSENTE HA 4 DIAS SEGUNDO A PACIENTE. OBS: ESTA COM MEDIDAS LAXATIVAS DE HORARIO CPM. PROCEDIMENTO PREVISTO PARA O PERIODO: SEGUE EM JEJUM DESDE AS 00:00 HRS PARA PROCEDIMENTO DE AMPUTACAO DE HALUX NO PERIODO 00 DIA 2ayiaraeza- 09:08 (2112/2022 - 09:08 - KATHERINE BARTH WANIS FIGUEIREDO - CRN - 3507 - NUTRICIONISTA HRHOS) EVOLUGAO NUTRICIONISTA : S - Paciente acordada, sem queixas. O- Interna por Pé DM infectado - osteomielite em halux esquerdo. Prévio: DM, HAS, hipotireoidismo.ESTADO DE SANTA CATARINA, ‘SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE Pagina: 14119 HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT Data: 26/12/2002 861413 Rus Xavier Arp, SN Jeinvile- SC, 89227-660 FA 2022107499 Pulte: BEATRIZ DE FATIMA DE OLIVEIRA ‘Sexo: Feminino Data de Nascimento: O7/10/196: ‘Municipio: JOINVILLE ‘EVOLUGAO MULTIPROFISSIONAL COMPLETA ‘Antropometria Estatura aferida: 1,54m Peso ideal: 58,1 kg (19/12): Peso aferido: 64 kg IMC: 26,9 kg/m oa an triagem nutricional NRS-2002: Risco nutricional;; IMC: eutrofia (OPAS, IN 5.1 - Necessidades aumentadas de nutrientes P - Suplemento mantido. Formulas utilizadas: Novasource Proline - polimérica, hipercalérica e normoproteica 200ml/2x/dia — 17:00 e 09:00 Aporte calérico: 548 Kcal + aporte dieta VO Aporte proteico: 40 g + aporte dieta VO za2022 - 17:38 (2212/2022 - 17:42 - JUSSARA DOMAR LEITE - COREN - 174572 - ENFERMAGEM) EVOLUGAO ENFERMAGEM CCA - CENTRO CIRURGICO - ADMISSAO Data: 22/12/2022 - Hora: 17:36 PROCEDENTE : ENFERMARIA QUAL PROCEDENTE? : SETOR C CHEGADA NO SETOR : CADEIRA PACIENTE POSSUI PERTENCES? : NAO PACIENTE COM PROTESE DENTARIA? : NAO PACIENTE EM PRECAUCAO? : NAO 7 PACIENTE POSSUI PULSEIRA DE IDENTIFICAGAO? (CONFERIR NOME COMPLETO E DATA DE NASCIMENTO) : SIM PACIENTE TROUXE EXAMES LABORATORIAIS E DE IMAGEM? : NAO POSSU! CONSENTIMENTO ANESTESICO? : NAO (COMUNICAR ANESTESIOLOGISTA) POSSU! CONSENTIMENTO DO PROCEDIMENTO? : SIM PROCEDIMENTO PROPOSTO : AMPUTACAO HALUX POSSUI ALERGIAS? : NAO PACIENTE EM USO DE ANTICOAGULANTE? : SIM QUAL ANTICOAGULANTE? : AAS DATA DA ULTIMA ADMINISTRACAO DO ANTICOAGULANTE? : 22/12/2022 HORA DA ULTIMA ADMINSTRAGAO DO ANTICOAGULANTE? : 07:00:00 PRESSAO ARTERIAL? : 163/92, FREQUENCIA CARDIAGA? : 83ESTADO DE SANTA CATARINA 'SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE Pagina: 15 / 19 HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT Data: 26/12/2022 asta:t3s Rua Xavier Arp, SN Joiavile - $C. 8927-680, RA: 2022107499 Paciente: BEATRIZ DE FATIMA DE OLIVEIRA ‘SANTOS, ‘Sexo: Feminino Data de Nascimento: O7H0r196 Municipio: JOINVILLE EVOLUGAO MULTIPROFISSIONAL COMPLETA SATURACAO? : 99 TEMPERATURA? 362 IVEL DE CONSCIENCIA : ACORDADO, LUCIDO, ORIENTADO RESPIRACAO / OXIGENACAO : AR AMBIENTE POSSUI MARCAPASSO? : NAO ‘2ayn2ia02e - 17:42 (22/12/2022 - 18:12 - JUSSARA DOMAR LEITE - GOREN - 174572 - ENFERMAGEM) EVOLUCAO ENFERMAGEM PCTE RETORNA A SRPA APOS PROCEDIMENTO DE AMPUTACAO DE HALUX COM DRA ANDREA. PROCEDIMENTO REALIZADO SEM INTERCORRENCIAS, SOB ANESTESIA LOCAL, CURATIVO LIMPO. SSVV ESTAVEIS , APOS SUA RECUPERACAO PCTE ENCAMINHADO AO SEU SETOR DE ORIGEM, ACOMPANHADO PELA ENFERMAGEM DE CADEIRA DE RODAS. ‘22/12/2022 - 18:06 (22/12/2022 - 18:26 - BEATRIZ DOS SANTOS MARTINS ONGARO - COREN - 191650 - ENFERMAGEM) EVOLUCAO ENFERMAGEM CENTRO CIRURGICO - TRANSOPERATORIO Data: 22/12/2022 - Hora: 18:02 PACIENTE ADMITIDO NA SALA : SALA 09 HORA DA ADMISSAO : 18:00:00 NIVEL DE CONSCIENCIA : ACORDADO, LUCIDO, ORIENTADO RESPIRAGAO / OXIGENACAO : AR AMBIENTE JEJUM DESDE 0 DIA : 24/12/2022 JEJUM A PARTIR DAS : 22:00:00 POSSUI ALERGIAS? : NAO - CIRURGIA PROPOSTA : AMPUTACAO DE HALUX ESQUERDO. CIRURGIAO (CHEFE) : ANDREA MENEZES LEITE TIPO DE ANESTESIA : LOCAL : QUAL A ANESTESIA REALIZADA? : LOCAL COM LIDOCAINA SEM VASO DATA DE INICIO DA CIRURGIA : 22/12/2022 HORARIO DE INICIO DA CIRURGIA : 18:05:00 POSIGAO DO PACIENTE NA MESA“ DORSAL ANTISSEPSIA DA PELE : CLOREXIDINA ALCOOLICA ACESSO VENOSO PERIFERICO : MSE DATA FIM DA CIRURGIA : 22/12/2022 HORARIO FIM DA CIRURGIA : 18:45:00 ANATOMO PATOLOGICO? : SIM QUANTIDADE DE PECAS ENVIADAS PARA ANATOMO PATOLOGICO : 1 FRASCO PACIENTE ENCAMINHADO PARA A SRPA? : SIM i INFORME QUAL © DESTINO DO PACIENTE AO FIM DA CIRURGIA: SALA DE RECUPERACAO NIVEL DE CONSCIENCIA POS-OPERATORIO : ACORDADO, LUCIDO RESPIRACAO / OXIGENAGAO POS-OPERATORIO : AR AMBIENTE CIRCULANTE : BEATRIZ DOS SANTOS M. ONGARO INSTRUMENTADOR : JOSEANE PETERS DE OLIVEIRAESTADO DE SANTA CATARINA ‘SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE Paes 18 ttte- HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT Osta: 2arr2rana2 Antaris Rua Xavier Arp, SN - Joinile-SC, 89227-680 RA: 2022107499 Paciente: BEATRIZ DE FATIMA DE OLIVEIRA ex Bacinte: ‘Sexo: Feminino Data Ge Nascimento: O7/10/186 Municoio: JOINVILLE EVOLUGAO MULTIPROFISSIONAL COMPLETA 2ayt2ig02a - 19:25 (22/12/2022 - 49:23 - MANUELA CRISTINA HAAS - - - ENFERMAGEM) EVOLUCAO ENFERMAGEM ANOTACAO DE ENFERMAGEM - TECNICO Data: 22/12/2022 - Hora: 19:16 PROCEDENTE: : ENFERMARIA PACIENTE IDENTIFICADO COM PULSEIRA : SIM APRESENTA IDENTIFICAGAO NO LEITO : SIM RISCO IDENTIFICADO NO LEITO (EM DESTAQUE) : NAO CONDICGOES DE HIGIENE : BOA ISOLAMENTO: : NAO PERTENCES: : SIM QUAL 7: PERTENCES PESSOAIS RELEVANTES ASPECTOS DE ADMISSAO: : SSVV ESTAVEIS. MCPM ASPECTOS RELEVANTES OU INTERCORRENCIAS NO PLANTAO : APRESENTOU HIPERGLISEMIA. REALIZADO CORRECAO CONFORME PRESCRICAO FAMILIAR REFERE: - ACOMPANHADA DA FILHA ESCALA DE MORSE (RISCO DE QUEDA): : RISCO MODERADO PACIENTE REFERE: - SEM QUEIXAS USO DE PROTESES: : NAO NIVEL DE CONSCIENCIA : ACORDADO, LUCIDO, ORIENTADO. HIGIENE ORAL : ULTILIZADO ESCOVA + CREME DENTAL _ PELE : : APRESENTA HEMATOMA, APRESENTA ESCORIAGOES: HIGIENE CONFORTO : BANHO DE ASPERSAO HIGIENE E CONFORTO OBSERVAGAO: : AUTO CUIDADO RESPIRACAO : AR AMBIENTE NUTRICAO : VO , POREM ESTAVA EM JEJUM DURANTE © PLANTAO. USO DE CATETERES E SONDAS: : PERIFERICO OBSERVACAO SONDAS & CATETERES: : REALIZADO AVP EM MSE, AB20, FUNCIONANTE USO DE DRENOS: : NAO FERIDA OPERATORIA -LOCAL, ASPECTO : MANTEM CURATIVO COMPRESSIVO EM MIE MOBILIDADE FISICA : MOVIMENTA-SE NO LEITO COM AUXILIO, MOVIMENTA -SE NO LEITO PACIENTE EM USO DE GOLCHAO PNEUMATICO? NAO COLCHAO PNEUMATICO INTEGRO? : NAO SE APLICA DEBITO URINARIO : PRESENTE EM WC ELIMINAGAO INTESTINAL: : PRESENTE ELIMINAGAO INTESTINAL : EM POUCA QUANTIDADE __ ORIENTACAO MEDICA E DO _ENFERMEIRO DO PLANTAO : MANTER MIE ELEVADO EXAMES E PROCEDIMENTOS AGENDADOS E REALIZADOS NO PLANTAO : REALIZADO AMPUTACAO DE HALUX ESQUERDO. 23/12/2022 - 04:14 (23/12/2022 - 04:18 - CLAUDIANE DOS SANTOS - COREN - 725029 - ENFERMAGEM) EVOLUCAO ENFERMAGEM PROCEDENTE: : ENFERMARIA PACIENTE IDENTIFICADO COM PULSEIRA : SIM APRESENTA IDENTIFICACAO NO LEITO : SIM i RISCO IDENTIFICADO NO LEITO (EM DESTAQUE) : NAO CONDICOES DE HIGIENE : BOA ISOLAMENTO: : NAOESTADO DE SANTA CATARINA, 'SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE Pagina: 17 119 HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT Data: 26/12/2022 4614313 Rua Xavier Arp, SN Jcinville- SC, 89227-660 RA: 2022107499 Pacis: BEATRIZ DE FATIMA DE OLVEIRA ‘Sexo: Feminino Data de Nascimento: 070/196 s ‘Municipio: JOINVILLE EVOLUGAO MULTIPROFISSIONAL COMPLETA PERTENCES: : SIM QUAL ?: PERTENCES PESSOAIS RELEVANTES ASPECTOS DE ADMISSAO: : PE DM MIE ASPECTOS RELEVANTES OU INTERCORRENCIAS NO PLANTAO : SEM RELEVANTES FAMILIAR REFERE: : SEM ACOMPANHANTE ESCALA DE MORSE (RISCO DE QUEDA): : RISCO MODERADO PACIENTE REFERE: : SEM QUEIXAS USO DE PROTESES: : NAO. NIVEL DE CONSCIENCIA : ACORDADO, LUCIDO, ORIENTADO. HIGIENE ORAL : ULTILIZADO ESCOVA + CREME DENTAL PELE: : APRESENTA HEMATOMA, APRESENTA ESCORIAGOES HIGIENE CONFORTO : BANHO DE ASPERSAO SIC DE DIA. HIGIENE E CONFORTO OBSERVACAO: : AUTOCUIDADO RESPIRACAO : AR AMBIENTE NUTRIGAO : VO. COM BOA ACEITACAO. OBSERVACAO SONDAS E CATETERES: : REALIZADO AVP EM MSE, AB20, USO DE DRENOS: : NAO FERIDA OPERATORIA -LOCAL, ASPECTO : MANTEM CURATIVO EM MIE, AMPUTAGAO DE HALUX MOBILIDADE FISICA : DEAMBULA COM AUXILIO DE ANDADOR PACIENTE EM USO DE COLCHAO PNEUMATICO? : NAO COLCHAO PNEUMATICO INTEGRO? : NAO SE APLICA, DEBITO URINARIO : PRESENTE EM WC ELIMINAGAO INTESTINAL: : PRESENTE POUCA QUANTIDADE. 23/12/2022 - 08:57 (29/1212022 -08:67 - KATHERINE BARTH WANIS FIGUEIREDO - CRN - 3587 - NUTRICIONISTA HRHDS) EVOLUGAO NUTRICIONISTA : S- Paciente acordada, sem queixas. O - Interna por Pé DM infectado - osteomielite em halux esquerdo. Prévio: DM, HAS, hipotireoidismo. Antropometria Estatura aferida: 1,54m Peso ideal: 58,1 kg (19/12): Peso aferido: 64 kg IMC: 26,9 kg/m? A- Em triagem nutricional NRS-2002: Risco nutricional;; IMC: eutrofia (OPAS, 2002) IN 5.1 - Necessidades aumentadas de nutrientes P.- Suplemento mantido. Formulas utilizadas Novasource Proline - polimérica, hipercalérica e normoproteicaESTADO DE SANTA CATARINA ‘SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE Lia icectavattiat HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER ScHMIOT Hates a tate ats Rua Xavier Arp, SN Joiavile- SC, 89227-680 RA: z0az107489 Padenc BEATRIZ DE FATIMA DE OLIVEIRA ‘Sexo: Feminino Osta de Nascimento: 070/186 SANTOS Municipio: JOINVILLE EVOLUGAO MULTIPROFISSIONAL COMPLETA 200mi/2x/dia — 17:00 ¢ 09:00 Aporte calérico: §48 Kcal + aporte dieta VO Aporte proteico: 40 g + aporte dieta VO INFORMAGOES INCLUSAS APOS ASSINATURA 23/12/2022 18:44 - DINIRCE BRAGA MANNRICH RECEBE ALTA HOSPITALAR E ORIENTACOES MEDICAS. 7571212022 - 10:52 (29/12/2022 10:82 -DINIRCE BRAGA MANNRICH - COREN - 397482 - ENFERMAGEM) EVOLUCAO ENFERMAGEM ANOTAGAO DE ENFERMAGEM - TECNICO Data: 2312/2022 - Hora: 10;50 PACIENTE IDENTIFICADO COM PULSEIRA : SIM APRESENTA IDENTIFICACAO NO LEITO : SIM. iz RISCO IDENTIFICADO NO LEITO (EM DESTAQUE) : NAO CONDICOES DE HIGIENE: BOA ISOLAMENTO: : NAO PERTENCES: : NAO RELEVANTES ASPECTOS DE ADMISSAO: : PACIENTE CALMA, CONTACTUANTE, SEM QUEIXAS ALGICAS SSWV ESTAVEIS, APRESENTOU HIPERGLICIMIA, MEDICADA COM INSULINA'R. CONFORME ESQUEMA FAMILIAR REFERE: : AUSENTE ESCALA DE MORSE (RISCO DE QUEDA): : RISCO MODERADO USO DE PROTESES: : NAO i NIVEL DE CONSCIENCIA : ACORDADO, LUCIDO, ORIENTADO HIGIENE ORAL OBS : AUTOS CUIDADOS PELE : | CORADA, INTEGRA, HIDRATADA HIGIENE CONFORTO : BANHO DE ASPERSAO RESPIRACAO : AR AMBIENTE RESPIRACAO OBS ° EUPNEICO NUTRICAO : ACEITANDO A DIETA V.0 USO DE CATETERES E SONDAS: : PERIFERICO USO DE DRENOS: : NAO MOBILIDADE FISICA : DEAMBULA COM AUXILIO PACIENTE EM USO DE COLCHAO PNEUMATICO? : NAO COLCHAO PNEUMATICO INTEGRO? : NAO SE APLICA MMll E MMSS - AMPUTACAO DE HALUX / MIE. MANTEM CURATIVO OCLUSIVO. DEBITO URINARIO : PRESENTE EM WC. ELIMINAGAO INTESTINAL: : AUSENTE 2511212022 - 14:45 - FERNANDA FARIA DE BRITO - - SC - MULTIPROFISSIONAL (23/12/2022 - 18:11 - FERNANDA DE CARVALHO RODRIGUES DA SILVA - CRP - SC - 12840 - MULTIPROFISSIONAL) PROJETO TERAPEUTICO-ALA D PELA PSICOLOGIA Enfermaria clinica C - atendimento vespertino - busca ativaESTADO DE SANTA CATARINA ‘SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT Rua Xavier Arp, SN- Jeinvile- SC, 89227-660 RA: 2022107499 Paciente: BEATRIZ DE FATIMA DE OLIVEIRA ‘Sexo: Feminino SANTOS EVOLUGAO MULTIPROFISSIONAL COMPLETA Beatriz de Fatima de Oliveira Santos, 60A iH: 16/12/2022 Milt: amputago halux Esq, S- Encontro paciente deitada no leito, acompanhads de sua filha no momento. Pagina: 19 / 19 Data: 26/12/2022 éet4:13 Data de Nascimento: O7/10/106 Municipio: JOINVILLE O- Durante atendimento paciente calma, lcida e orientada. Apresenta humor eutimico e é bastante comunicativa no atendimento, Paciente com rede de apt funcional, retata que seus filhos esto se organizando para aluda-la no perfodo de recuperacSo. Relata que o procedimento ontem acorreu de forma tranquila, e que nao est sentindo dores no momento. Refere que a médica itia avaliar o local do pracedimento hoje e se no tivesse sangramento iria dar alta. Paciente e filha da paciente relatam que a mesma é muito ansiosa no dia a dia, e que percebem que isso pode ter alguma relacdo com a sua DM descompensada, ela relata ter desejo de realizar acompanhamento psicélogico apés a alta hospitalar. ‘A. Ansiedade reativa ao processo de hospitalizacio, Cd, Realizo acolhimento e orientacao. Entrego encaminhamento para atendimento psicélogico. . Segue em acompanhamento pela psicologia