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PATOLOGIAS CIRÚRGICAS DO SISTEMA URINÁRIO DE CÃES E GATOS

1. INTRODUÇÃO

1.1. Anatomofisiologia do sistema urinário:

A nomenclatura anatômica oficial reúne os órgãos urinários e reprodutores sob um único título, o de aparelho urogenital. Isto se deve ao fato de ambos os sistemas possuírem a mesma origem embriológica e de nos adultos, compartilharem as mesmas partes finais para liberarem seus diferentes produtos. Dentro da terapêutica cirúrgica, o sistema genital é tratado na maioria das vezes por especialistas em reprodução ou obstetras, ao passo que o sistema urinário é de competência do cirurgião geral.

Didaticamente, podemos dividir o trato urinário em duas porções distintas:

a) trato urinário superior: formado pelos rins e seus ureteres;

b) trato urinário inferior: formado pela bexiga e pela uretra.

Os rins são glândulas castanho avermelhadas em forma de grão de feijão e consistência firma, que se encontram comprimidos contra o teto do abdome, um de cada lado da coluna vertebral, predominantemente na região lombar,embora com freqüência se estendem para a frente, no limite das últimas costelas. São relativamente móveis, mudando de posição a cada incursão do diafragma para dentro da cavidade abdominal, durante a respiração. Além do revestimento do peritônio visceral, os rins encontram-se recobertos por uma considerável quantidade de tecido adiposo, às vezes suficiente para oculta-los completamente. Num corte longitudinal, o parênquima renal apresenta duas áreas bem definidas: o córtex e a medula. Toda esta estrutura é revestida externamente por uma cápsula fibrosa bastante resistente, que limita a capacidade de dilatação do tecido rena; que porém, apesar de ser bastante justaposta à superfície renal, desprende-se com bastante facilidade quando o órgão encontra-se normal. Os rins são irrigados por uma artéria renal e drenado por uma veia, que se inserem juntamente com o ureter na região do hilo renal, na saída da pelve. As artérias renais se dividem em várias artérias interlobulares que posteriormente dão origem às artérias arqueadas, que se difundem pelo parênquima renal. A principal função desenvolvida pelos rins diz respeito à regulação do fluido extracelular que indiretamente contribui para a composição do liquido intracelular. Estas funções são alcanças por mecanismos de filtração, reabsorção, secreção e produção hormonal ineretes aos rins, e fundamentais para

a manutenção da homeostase. Desta forma, os rins agem diretamente sobre a regulação dos seguintes parâmetros sistêmicos:

controle do volume sangüíneo, do volume de fluido extracelular e da pressão sistêmica; regulação da concentração de uma grande variedade de resíduos metabólicos; regulação da concentração de eletrólitos no plasma; regulação do pH; regulação da osmolaridade; regulação do hematócrito.

Os ureteres têm a função de conduzir a urina dos rins para a bexiga, onde é temporariamente armazenada. Normalmente se encontram em número de um por rim, ligando-se a este através da pelve renal, onde todos os ductos papilares se abrem. Cada ureter se apresenta com uma forma tubular que durante todo o seu trajeto apresenta um diâmetro bem uniforme, se inserindo obliquamente na parede vesical, garantindo um certo comprimento de trajeto intramural que protege os ureteres contra o refluxo de urina, quando a pressão se encontra aumentada dentro da bexiga. A bexiga é um órgão de armazenamento bastante elástico e portanto, raramente ,apresenta tamanho, posição e relação constante com outra estruturas. Quando contraída, a bexiga se encontra situada sobre os ossos púbicos, estando confinada à cavidade pélvica ou prolongando-se pelo abdome quando mais distendida. Anatomicamente são identificadas três regiões vesicais, denominadas de pescoço (ou junção vesico0uretral); corpo e ápice. O corpo é dividido em duas outras porções que são o assoalho (parede dorsal) e o teto (parede ventral)e encontra-se fixada à parede abdominal por meio de ligamentos originados de reflexões peritoneais. A uretra é o canal que se estende do pescoço da bexiga até o meato uretral, na extremidade distal do pênis no macho e no vestíbulo vaginal na fêmea, carreando a urina armazenada na bexiga para o meio exterior. O pescoço da bexiga é bastante curto nos cães continuando-se quase que diretamente com a próstata, sendo a uretra dividida nas porções prostática, membranosa e cavernosa ou peniana. No gato, a glândula prostática se situa-se alguns centímetros após o pescoço da bexiga, dando origem a uma pequena porção de uretra entre o pescoço e a próstata denominada de porção preprostática da uretra membranosa.

1.2. Importância:

Não raramente o cirurgião encontra na sua rotina patologias do sistema urinário que exigem uma intervenção cirúrgica como medida terapêutica única, ou na grande maioria das vezes, como um método adjuvante ao tratamento clínico. As patologias primárias compreendem mal formações congênitas ou hereditárias, traumas e neoplasias. Já as patologias que são submetidas ao tratamento cirúrgico como uma medida complementar englobam alguns casos que não respondem ao tratamento clínico convencional,

tendendo à cronicidade, ou aqueles que se tornam refratários após um período de resposta satisfatória e também os quadros recidivantes de algumas doenças, como veremos a seguir. Estatisticamente, a casuística de doenças do sistema urinário dentro da patologia cirúrgica

é bem inferior à da clínica médica, respondendo dentro da nossa especialidade por algo em torno de 5% do

total de casos cirúrgicos. Porém, esta casuística relativamente baixa torna-se relevante quando levamos em

consideração a gravidade dos casos e as possíveis seqüelas que podem eventualmente se manifestar, antes ou depois da cirurgia. Do total de casos cirúrgicos, cerca de 85% dizem respeito a alguma patologia obstrutiva do

trato urinário inferior, 10% estão relacionados aos traumas e 5% compreendem as má formações, neoplasias

e doenças degenerativas crônicas. É importante frisar que as patologias do trato inferior podem deixar como sequelas alterações irreversíveis nas estruturas do trato superior, o que muitas vezes obriga o cirurgião a intervir em mais de um local, devido à presença de patologias associadas. Como exemplo podemos citar uma neoplasia vesical com obstrução da drenagem de um ureter e consequente hidronefrose, o que implicaria na ressecção da neoplasia e remoção do rim afetado. Com base nestes conceitos, passaremos então a discutir as particularidades das patologias e dos procedimentos cirúrgicos do sistema urinário.

2. Patologias cirúrgicas do rim

2.1. Anormalidades congênitas:

a) Agenesia e aplasia: esta rara patologia ocorre quando o blastema nefrogênico falha na produção dos néfrons, levando então à não formação do tecido renal (agenesia) ou à ausencia total de seu desenvolvimento (aplasia). A agenesia ou aplasia bilateral é incompatível com a vida; já a forma unilateral, apesar de ocorrer infrequentemente, está geralmente associada com anormalidades do aparelho genital ipsilateral. Nestes casos, o rim remanescente encontra-se normalmente hipertrofiado, o que o torna capaz de manter as funções renais dentro de padrões normais.

b)

Rins

supranumerários: esta

outra

rara

desordem

também

ocorre

durante

a

embriogênese, quando se tem uma má formação do broto uretérico.

c) Hipoplasia: a hipoplasia esta relacionada a uma parada no desenvolvimento ou um mal

desenvolvimento do rim, resultando em um órgão bastante diminuído. Para se confirmar o diagnóstico, deve-se proceder ao exame histológico para se diferenciar este processo de “hipoplasias adquiridas”, que podem ocorrer secundariamente a algumas doenças renais degenerativas. Nas hipoplasias congênitas, os glomérulos e os túbolos apresentam sua arquitetura normal, estando apenas diminuídos em número. Nos cães, esta anomalia é bem mais comum que a aplasia, sendo a forma bilateral mais frequente que a unilateral. O prognóstico dos quadros bilaterais é bastante reservado, culminando no óbito dos animasi antes de completarem dois anos de vida, após apresentarem um quadro típico de doença renal crônica. Já nos gatos, a condição é normalmente assimétrica, afetando quase que exclusivamente o rim esquerdo e apresentando uma hipetrofia compensatória do rim dirito.

d) Ectopia renal: esta patologia tem sido descrita tanto em cães como em gatos. O rim

geralmente se localiza na sua posição embrionária, falhando em migrar para sua posição anaomica norma no animal adulto. A condição é vista normalmente como um achado incidental, visto que raramente culmina em transtornos da função renal. Eventualmente, os animais afetados podem apresentar quaddros de constipação e distocia, por compressão do rim ectópico sobre o cólon e o útero, respectivamente.

e) Cistos renais: são cavidades revestidas por tecido epitelial, repletas de material liquído ou semi-solido, que se caracterizam por se apresentarem como segmentos dilatados de néfrons, que podem envolver a cápsula glomerular ou qualquer porção dos túbulos renais. Podem ser solitários ou múltiplos, podendo permanecer pequenos e sem importância ou aumentarem significativamente de tamanho, deslocando o parênquima renal normal. Além da etiologia congenita hereditária, os cistos podem ser formados pela influência de uma série de fatores ambientais como: infeccções, dietas, agentes químicos, entre outros. Cistos soitários pequenos dificilmente são causadores de molestia renal grave, podendo evetualmente predispor a uma infecção local. Já os cistos míltiplos e grandes, são vistos como massas abdominais disformes, e suspqitados geralmente por sinais de uremia. Os achados físicos podem envolver renomegalia, alteração da forma renal, aumento do volume abdominal e achados típicos da insuficiência renal crônica. As complicações podem ir desde pequenas hemoragias e deposição de coágulos na pelve renal, com consequente obstruçào e hidronefrose, até infecções graves e perdas significativas de sangue. As infecções são de difícil tratamento pois os antibióticos penetram muito puco no interior dos cistos, toenando a doenç refratária ao tratamento. Nos casos mais graves deve-se optar pelo tratamento cirúrgico, que envolve a remoçào do rim afetado, desde que o outro esteja em boas condições.

2.2. Anormalidades adquiridas:

a) Traumas: não raramente os rins são afetados pelos mais diversos tipos de traumas.

Estes incluem atropelamentos, quedas, pancadas, perfurações por projéteis balísticos, objetos cortantes, entre outros. Dentro do espectro dos traumas do sistema urinário, os rins só perdem em frequência para a bexiga. As consequencias dos traumas podem ser um simples hematoma perirrenal causado por uma hemorragia da vasculatura, sem ruptura da cápsula, ou uma ruptura completa do parenquima, com perda de grande quantidade de sangue e extravasamento de urina para o interior da cavidade, levando a um quadro de uremia. O diagnóstico é feito pela anmnese e exame clínico geral, podendo ser confirmado por uma radiográfia ou ultrassonografia, achados laboratoriais, punção da cavidade e laparotomia exploratória.

O tratamento irá depender da extensão da lesào e do tipo de trauma, poendo se resumir a uma simples terapia conservativa à base de antiinflamatórios, antibióticos, reposição hídrica, até uma remoção cirúrgica parcial ou total do rim afetado.

b) hematúria idiopática: Alguns animais tem apresentado quadros de hematúria espont6anea, sem causa aparente. O quadro pode levar à morte se a perda nào é corrigida a tempo. À necropsia, foram encontradas as seguintes alterações: 50% dos rins apresentavam pielite crônica e infarto, e os 50% restantes se apresentaram de forma normal. Os casos idiopáticos evem ser distinguidos daqueles secudários a traumas acidentais ou iatrogênicos, infecções renais e neoplasias. Nos cães, pode-se indicar a nefrectomia do rim afetado, desde que o diagnóstico seja corretamente confirmado. Em humanos, têm-se utilizado uma técnica de embolização das veias intrarrenais, atrvés da administração de uma suspenção de gelatina.

c) Nefrolitíase: os cálculos ou urólitos podem se formar em qualquer parte do trato

urinário inferior e superior, apresentando semelhança química e estrutural. Apesar dos cálculos renais representarem apenas 4% do total de casos de urolitíase, estes se destacam pela gravidade do quadro clínico apresentado e complicações pós-operatórias. Os sinais clínicos estão frequentemente ausentes, podendo o animal apresentar uma ligeira depressão, seguida de anorexia, hematúria e dor à palpação do flanco. Nos casos unilaterais, a função renal perdida pelo órgão afetado é normalmente compensada pelo rim contralateral; porém, quando os dois rins se encontram acometidos por um quadro de nefrolitíase, a função renal pode se encontrar diminuída ao ponto de lervar o paciente à manifestação de sinais de uremia. O diagnóstico pode ser confirmado por uma radiografia ou ultrassonografia. O tratamento irá variar de acordo com o comprometimento da função renal. Se o rim afetado apresenta uma função adequada e o cálculo não está obstruindo a eliminação da urina através da pelve, pode-se tentar um tratamento conservativo, através da dissolução medicamentosa e correção da dieta. Apesar deste tratamento ser menos traumático, sua eficácia nem sempre é satisfatória, exigindo então uma intervenção cirúrgica para a

extração do nefrólito. A técnica a ser utilizada dependerá do tamanho e localização do cálculo, podendo este ser removido por uma simples pielolitotomia, quando a sua localização se restringir à pelve renal e seu tamanho permitir a sua remoção pela simples incisão do local. Já os nefrólitos grandes ou aqueles que invadem o parênquima renal, exigem a realização de uma nefrotomia de bissecção, com exposição do córtex e eventualmente da medula renal. Devemos no entanto levar em consideração que aproximadamente 30% da funçào renal existente é perdida com a cirurgia, devendo a técnica ser utilizada com bastante critério, após uma boa avaliação da função do rim contralateral. Isto é importante para que seja estabelecido um prognóstico do caso e que medidas terapêuticas de suporte sejam empreendidas. Caso a função do rim afetado se encontra totalmente comprometida e a presença do nefrólito coloca em risco o funcionamento de outras estruturas, indica-se a remoçào cirúrgica do órgão (nefrectomia), desde de que o rim contralateral não esteja também seriamente comprometido. Em medicina humana, tem sido utilizada largamente a técnica de nefrolitotomia por meio da aplicação percutânea de ondas de choque com ultra-som, que fragmentam os cálculos e facilitam a sua eliminação através do ureter e posteriormente pela uretra. Outra tecnica emprega o raio laser, com amesma finalidade. Porém, ambas as técnicas ainda não estão em uso na mdicina veterinária, em virtude do alto custo operacional.

d) Hidronefrose: a hidronefrose se caracteriza por uma progressiva dilatação da pelve

renal, seguida de uma grave atrofia do parênquima, relacionadas na maioria das vezes com uma obstrução do ureter. Os cães são significativamente mais afetados que os gatos. As causas podem variar entre obstruções congênitas e mecânicas. Como exemplo de causas congênitas podemos citar as atresias ou aplasias do ureter e/ou da uretra. As obstruções mecânicas podem ser devido às mais variadas causas, geralmente estando relacinadas a presença de urólitos, neoplasias, estenose secundárias a traumas nos ureteres ou uretra, complicações pós operatórias de anastomoses yreterais ou uretrais e estenoses após a realização de uretrotomias. Tem sido ainda relatado, casos de obstruções secundários à compressão dos ureteres ou uretra por massas intraabdominais, como neoplasias e fecalomas. Outra causa se refere à ligadura acidental do ureter durante a realização de ovarihisterectomia. A condição quando bilateral geralmente leva o animal a óbito antes que a atrofia atinja grande parte do parênquima, pois a urina passa a se acumular, levando a quadros irreversíveis de uremia. Nos casos unilaterais, o prognóstico estará na dependência do tempo de evolução e grau de comprometimento da função renal. Alguns estudos de mostram que 25% da capacidade funcional do rim afetado podem retorna após um período de até 4 semanas de obstrução total. Acima disto, espera-se que toda a função esteja permanentemente comprometida. Infelizmente, os animais só são conduzidos ao vetrinário quando começam a manifestar sinais de doença renal grave, geralmete com quadors de uremia. Nestes casos, mesnmo que o quadro geral seja revertido, a funçào renal já se encontra totalmente perdida, sendo necessária a remoçã cirúrgica do rim afetado, antes que o quadro se torne irreversível. Tem sido descrita nos gatos uma condiçào

semelhante à hidronefrose, onde se observa uma coleção de fluido entre a cápsula e o parênquima, com separaçào destas duas estruturas. O quadro tem sido denominado de hidronefrose capsular, e sua causa esta provavelmente relacionada a uma obstrução da drenagem linfática. O tratamento se resume na excisão da parede da formação cística.

e) Nefrites purulentas: estas ocorrem mais frequentemente em gatos com síndrome

urol;ogica, onde se tem um refluxo de urina para os rins, devido à obstrução do trato urinário infrior, e consequente nefrite. As intervenções cirúrgicas se tornam necessária para a desobstrução, cateterização dos ureteres para coleta de material para exames e tratamento de eventuais abscessos da parede renal. O cirurgião pode ainda proceder à remoçào cirúrgica de um dos rins, quando este se encontra totalmente destruído, tornando-se um potente meio de infecção. Os caso bilaterais são bastante graves, exigindo medidas terapêutias bastante específicas, com istituição de antibioticoterapia sistêmica e monitoramento da fun’cão renal, grau de hidratação, pH sanguíneo, etc.

f) Parasitas renais: o Dioctophyma renale se destaca por ser o único parasita capaz de

colonizar especificamente o rim, podendo ser encontrado esporadicamente em cães, particularmente aqueles alimentados de peixe. Os gatos são resistentes à infestação por este tipo de parasita. A larva penetra pela parede do intestino, maturando-se na cavida peritoneal. Porém, algumas vezes parasita pode penetrar pela cápsula renal, invadindo o parênquima que é totalmente destruído, sendo o rim direito é particurlamnete mais atingido. O tratamento poderá ser uma nefrectomia, nos casos de destruição completa do parênquima, ou uma simples nefrotomia, nos casos mais brandos.

g) Insuficiência renal aguda ou crônica: a importância da falha renal aguda em

cirurgia esta mais relacionada à sua causa do que à sua terapêutica. Em alguma situações onde se tem uma hemorragia grave, traumas severos do rim, anestesias prolongadas e cirurgias extensivas, a função renal pode se tornar seriamente comprometida. Portanto, a função renal deve ser previamente mensurada, durante o pré-operatório, para que quadros de insuficiência crônica ou aguda não sejam agravados. Isto é também importante para o estabelecimento de medidas terapêuticas adicionais, durante o pós-operatório.

h) Procedimentos diagnósticos: a biópsia renal está indicada como método de diagnóstico nos casos de suspeita de neoplasias, processos inflamatórios crônicos refatários ao tratamento, para se mensurar o grau de destruição do parênquima renal em diversas enfermidades, entre outras. Esta pode ser realizada mediante um laparotomia ou pode ser feita através da introdução de uma agulha de biópsia por via percutânea. O segundo método é mais recomendado pois não exige que a cavidade seja aberta, diminuindo o custo do proedimento e os riscos de comlicações, além de permitira uma recuperaçào mais rápida do animal. Porém, esta técnica exige um bom treinamento, para que a agulha não penetre

outros órgãos, evitando-se complicações como contaminação da cavidade por conteúdo gástrico ou intestinal, com consequente densenvolvimento de peritonite, e heorragias, pela perfuraçào de órgãos como fígado e baço.

i) Transplante renal: apesar de ser largamente empregado no homem, o transplante dde

órgãos raramente é relizado nos animais. Além das dificuldades de preservação dos órgaos, o custo operacional da cirurgia e a manutenção pós-operatória com imunossupressores inviabilizam a realização deste procedimento. Os transplantes estão indicados nos casos de insuficiências renais graves, que compromentem a vida do paciente, sendo uma alternativa terapêutica para muitos casos sem solução.

2.3. Neoplasias

As neoplasias primárias dos rins são raras em cães e gatos, representando respectivamente cerca de 1,8 e 1 % dos tumores nestas espécies. Porém, as metástases renais não são tão raras, podendo ocorrer através da via hematógena ou linfática, ou ainda por extensão direta de tumores de órgãos vizinhos. Embora qualquer neoplasia maligna possa se propagar para os rins, os tipos mais comumente encontrados incluem os osteossarcomas, hemangiossarcomas, linfomas, mastocitomas, melanomas, carcinomas plmonares, carcinomas mamários e carcinomas gastrointestinais. Mais de 85% dos tumores renais são de origem epitelial, sendo o restante de origem mesenquimal. Além disto, acima de 90% das neoplasias renais possuem características malignas.

A maior parte dos animais não apresentam inicialmente sinais clínicos de doença renal. As

principais evidências de neoplasia renal são perda de peso, presença de massa abdominal, dor e hematúria; porém, estes não são achados comuns em cães e gatos. Os sinais se tornam mais evidentes quando a

neoplasia é bilateral ou quando o rim contralateral possui a sua função comprometida por outras causas.

As sindromes paraneoplásicas são o resultado da liberação de quantidades anormais de uma variedade de moléculas bioativas. Nos casos de tumores renais, a sindrome paraneoplásica se manifesta na forma de osteopatia hipertrófica, policitemia, leucocitose neutrofílica e caquexia.

O diagnóstico deve ser feito pelo exame clínico geral e especial, podendo ser confirmado

por meio de exames histopatológicos ou citologia aspirativa. O tratamento é na maioria dos casos cirúrgico, devendo-se proceder à remoção total do rim afetado. A cirurgia esta contra-indicada nos casos de linfoma, onde a quimioterapia pode ser eficiente e nos casos de neoplasias em ambos os rins ou naqueles casos de

comprometimento de múltipls órgãos afetados por metástases. A cirurgia neste caso deve ser cercada de todos os cuidados possíveis para que não exista a possibilidade de esfoliação e implantação da neoplasias em outros locais da cavidade abdominal. Os mesmos cuidados devem ser tomados para se diminuir os riscos de metástases em outros órgãos, procedendo-se à ligadura de todas as comunicações vasculares

importantes (artéria e veia renal) e proteção do rim afetado para que este não entre em contato com a cavidade abdominal.

2.4. Técnicas cirúrgicas aplicadas ao rim

A) Nefrectomia:

A remoção cirúrgica de um rim está indicada nos casos onde a sua permanência coloca em risco a vida do paciente. Porém, esta técnica só deverá ser executada quando o rim contralateral possuir capacidade de suporte para manter as funções antes desempenhadas pelos dois órgãos pois se não, o procedimento torna-se incompatível com a vida. Desta maneira, indica-se a nefrectomia nas seguintes situações:

Cistos renais solitários, com disfunção renal grave; Nefropatia policistica complicada por uma pielonefrite refratária ao tratamento; Hidronefrose; Infestação por Dioctophyma renale, com alterações degenerativas severas; Neoplasias renais; Traumas severos; Hemorragias graves; Rim anormal, drenado por um ureter ectópico.

Técnica cirúrgica:

O paciente deve ser previamente preparado, monitirando-se o seu estado de hidratação, eqilibrio hidro-eletrolítico e perfil hematológico. Estando estabilizado, procede-se então aos cuidados pré- operatórios e procedimentos anestésicos específicos para a cirurgia em questão. com o paciente posicionado em decúbito dorsal, realiza-se uma incisão pré umbilical pela linha média, a partir do processo xifóide, estendendo-se até o limite cranial da região retro umbilical; explora-se cuidadosamente a cavidade, procurando-se expor o rim direito mediante a elevação da porção descendente do duodeno e o esquerdo pela tração moderada do cólon descendente, juntamente com o mesentério adjacente (fig. 1);

com o auxílio de uma pinça tecidual, prende-se o peritônio visceral na altura do polo caudal do rim, incisa-se o peritônio com uma tesoura e destaca-se o mesmo com os dedos; rebate-se a gordura perirrenal, promovendo-se a exposição do ureter, artéria (aa) e veia (vv) renal (fig. 2); promove-se a ligadura da aa e vv independentemente, próximo ao hilo renal; e a do ureter o mais próximo da bexiga, mediante uma dissecção do retro peritônio, com fio absorvível 2-0 (fig.

3);

para se evitar que a retração do vaso a partir da ligadura comprometa a hemostasia, promove-se uma sutura por transfixação, distalmente à primeira ligadura (fig. 4); após a remoção do rim, retorna-se com os intestinos para a posição normal, reposiciona-se o omento maior sobre o intestino delgado e fecha-se o abdome de forma padrão.

B) NEFROTOMIA

Indicações:

Obstrução da pelve renal por nefrólitos grandes; Remover cálculos múltiplos no interior dos divertículos; Inspeção da pelve renal para diagnóstico diferencial de pólipos, tumores e possíveis causas de hematúria.

Técnica cirúrgica:

abordagem semelhante à técnica de nefrectomia, não sendo porém necessário mobilizar totalmente o rim; com o auxílio de uma pinça mosquito, promove-se a separação da aa e vv renal; procede-se então à hemostasia temporária da aa renal com um clamp ou pinça vascular. As artérias duplas ou triplas devem ser pinçadas separadamente. Um detalhe importante diz respeito ao tempo de isquemia, que no cão normotérmico não deve ultrapassar 20 minutos; imobiliza-se o rim afetado entre os dedos polegar e indicador e incisa-se precisamente a cápsula renal com um bisturi sobre a linha média, por aproximadamente 2/3 do comprimento do rim (fig.

1);

promove-se a separação das duas porções de parênquima renal com um cabo de bisturi ou um osteótomo cego. Com o auxílio de uma pinça, retrai-se as bordas da incisão e identificam-se os vasos arqueados e interlobulares, que devem ser ligados e seccionados (fig. 2 e 3);

não

fragmentá-los;

passa-se um catéter macio 3,5, em direção descendente, para conferir se não há obstrução e impedir que pequenos fragmentos entrem no ureter (fig. 4); explora-se cada divertículo cuidadosamente com uma pinça mosquito e lava-se o local com solução salina morna, para assegurar a remoção de todos os cálculos existentes; aproximam-se os dois lados da incisão com a pressão do polegar e indicador e sutura-se a cápsula renal em um padrão simples contínuo, com um material absorvível (fig. 5); remove-se a pinça vascular ou o garrote, revertendo-se a hemostasia e procurando identificar qualquer fonte de hemorragia. As possíveis hemorragias de vasos capsulares ou colaterais podem ser debeladas por suturas capsulares adicionais. Quando a hemorragia for secundária ao sangramento da artéria interlobular, deve-se promover o repinçamento da artéria renal e aplicação de compressão digital sobre o rim, por 5 a 10 min. Controlada a hemorragia, o rim deve ser reposicionado em seu local de origem e se necessário, fixado à parede abdominal adjacente, para impedir uma possível rotação. Para finalizar, promove-se o fechamento da cavidade abdominal como de rotina.

removem-se os cálculos

com

uma

pinça

hemostática,

tendo

cuidado

para

c) PIELOLITOTOMIA

Indicações:

A pielolitotomia está indicada na remoção cirúrgica de nefrólitos únicos e grandes, a partir de uma pelve dilatada. A pelve renal é praticamente avascular, o que limita as complicações trans e pós- operatórias

Técnica cirúrgica (fig. 1)

abordagem semelhante à técnica de nefrotomia; certifica-se de que a pelve renal e o ureter encontram-se suficientemente dilatados para permitir a remoção de um único cálculo grande (fig. A); OBS: Se o cirurgião suspeitar que a remoção do cálculo por meio de uma pielolitotomia não será possível sem rasgar o parênquima ou fragmentar o cálculo, deve-se realizar uma nefrotomia de bissecção.

se for viável a realização da pielolitotomia, não será necessário ligar a aa renal pois a pelve é relativamente avascular (Fig. B);

realiza-se uma incisão longitudinal no interior da pelve renal e do ureter dilatados, e remove-se os cálculos com uma pinça (Fig. C); lava-se a pelve renal e o ureter com uma solução salina aquecida (Fig. D); passa-se um cateter por via retrógrada em direção à bexiga, para se certificar de que não existem cálculos no ureter (Fig. E); caso existam cálculos na bexiga, deve-se promover uma cistotomia para a total remoção

(Fig. E);

fecha-se a incisão com material de sutura absorvível, em um padrão de sutura simples contínuo (Fig. F).

3) Patologias cirúrgicas do ureter

3.1) Anormalidades congênitas:

Ureter ectópico: define-se como ectopia ureteral, a condição patológica onde o ureter falha em se abrir para dentro da bexiga, na região do trígono, indo se desembocar em sítios distantes como a uretra nos machos e fêmeas e diretamente no útero ou vagina das fêmeas. A etiologia desta anomalia está relacionada errônea diferenciação dos ductos mesonéfricos e metanéfricos, que são os precursores embrionários dos ureteres. A condição já foi descrita tanto em gatos com em cães, sendo mais frequente nestes últimos, que normalmente apresentam ectopia bilateral, ao contrário dos gatos onde a freqquencia das formas bi ou unilaterais são bem equilibradas. A predileção sexual e racial é bem evidente, sendo de 20 a 25 vezes mais comum nas fêmeas que nos machos de ambas as espécies. Com relação aos cães, as raças masi afetadas inclue os Huskies Siberianos, West Highland, Withe Terrier, fox Terrier e Poodles. Nas fêmeas, os locais mais freqüentemente descritos de terminação ectópica são: vagina (70%); uretra (12%); colo da bexiga (8%); e útero (3%). Devido ao fato da patologia estar relacionada a uma má formação embrionária, não são raros os casos de anormalidades congênitas associadas, originando-se do mesmo defeito básico. Assim podemos encontrar concomitantemente ao ureter ectópico as seguintes anomalias: agenesia ou hipoplasia da bexiga, agenesia ou hipoplasia renal, duplica’cão ureteral ou renal, ramificação do ureter terminal, incapacidade uretral, ausência do esfíncter ou trígono, hímem persistente, e estenose vulvovaginal. O sintoma clínico mais evidente é a incontinência urinária, sendo mais frequente nas fêmeas que nos machos, podendo-se afirmar que o ureter ectópico é a causa masi comum de incontinência urinária em cadelas jovens.Normalment a incontinência aparece logo ao nascimento ou imediatamente apos o desmame, apesar de existirem relatos de surgimento deste sintoma no animal adulto, após

ovariohisterectomia em fêmeas com ureter ectópico. O gotejamento constante pode ser alternado com fluxo de urina normal. Isto acontece com os animais que apresentam a condição de forma unilateral, pois assim, o ureter normal irá desguar na bexiga, favorecendo o seu enchimento e posterior esvaziamento. Os quadros bilaterais são sempre acompanhados de incontinência. Nos machos, a presença de uma uretra mais longa e de um esfíncter externo vigoroso, contribuem para o preenchiment retrógrado da bexida, mascarando o sinal de incontinência, o que pode contribuir para que o diagnóstico em animais do sexo masculino fique abaixo do real. O diagnóstico pode ser confirmado por uma urografia excretora. Este exame proporciona informações sobre a condição do parênquima renal e pelve renais, tamanho e distendibildade da bexiga, dimnssões ureterais e possivelmente sobre a terminação ureteral. O diagnóstico por este método pode estar comprometido principamente nos casos onde o ureter e localiza na porção intramiural da bexiga. Nestes casos, o contraste do ureter fica obscurecdo pelo contraste localizado naparede da bexiga. Além disto, nos casos de funcionamento anormal dos rins, tem-se uma redução na excreção do contraste, dificltando a sua passagem para os ureteres. A identificação do local de saída pode ser facilitada pela associaçào da urografia excretora com a cistografia por contraste negativo e pelo emprego de incidências radiográficas oblíquas. Outros exmaes podem ser utilizados, no caso das técicas anteriores falharem. Assim, podemos realizar ainda, uretrografias retrógradas, cistografia, ou vaginografia. A vaginoscopia pode ser útil, pois em alguns casos o orif;icio de saída é facilmente identificado. Apesar de ser cruento, o método mais confiável para o diagnóstico desta patologia é a cistotomia ventral, com a visualização direta do trígono.

Os sintomas apresentados não são exclusivos da ectopia ureteral, devendo-se desta forma proceder ao diagnóstico diferencial das seguintes patologias: incontinência neurogênica, cictite, incapacidade do esfíncter uretral, obstruçào uretral parcial, síndrome de Cuishing, causa diversas de poliúiria e polidipsia, hipoplasia vesical, uretrite, corpo estranho, etc. O tratamento é exclusivamete cirúrgico. A técnica irá depender do tipo de implantaçào do ureter ectópico, visto que são reconhecidas basicamente duas formas de implatação errônea. Na primeira, o ureter se desvia totalmente da bexiga, ino se implantar diretamente no local anômalo. Na segunda, o ureter penetra pela parede da bexiga, percorrendo esta por uma certa extensao, continuando por dentro da parede da uretra e se abrindo em algum local abaixo da bexiga. As técnicas de correção são descritas logo abaixo.

Técnica cirúrgica:

Os ureteres ectópicos podem ser uni ou bilaterais. Além disto, podem se implantar de duas formas distintas. Na primeira, o ureter se desvia da bexiga na região do trígono, indo se implantar diretamente nas porções inferiores do trato urinário. Na segunda, o ureter entra normalmente pela serosa da bexiga, correndo caudalmente no interior da parede vesical e uretral antes de entrar no trato

genitourinário, externamente à bexiga. Para cada caso utiliza-se uma técnica específica; porém, em ambas realizam-se os seguintes procedimentos:

Laparotomia retro umbilical e, Cistotomia na face ventral da bexiga, para expor a entrada dos ureteres na bexiga;

Reimplantação ureteral: quando o ureter se desvia da bexiga na região do trígono (fig. 1)

liga-se duplamente o ureter e secciona-se o mesmo caudalmente ao trígono; por meio de uma cistotomia ventral, excisa-se um pequeno círculo de mucosa a partir da parede dorsal; passa-se uma pinça hemostática mosquito através desta abertura em um ângulo oblíquo, de dentro para fora; puxa-se a extremidade do ureter excisado para o interior da bexiga, transecciona-se e incisa-se então a extremidade distal do ureter em torno de 1 cm de comprimento, na sua direção longitudinal;

sutura-se o ureter nas bordas da mucosa vesical excisada, com fio absorvível 4-0 ou 5-0, em um padrão simples interrompido; deve-se evitar o retorcimento do ureter, para se preservar sua integridade vascular e não interromper o fluxo urinário; caso se suspeite de uma infecção do trato urinário superior, recomenda-se coletar amostra de urina da pelve renal, mediante a passagem de um cateter por via retrógrada; sutura-se a bexiga e fecha-se a cavidade abdominal como de rotina.

Desvio intravesical: quando o ureter penetra dorsalmente pela serosa da bexiga, na sua posição normal, e depois corre no interior das paredes vesical e uretral, antes de entrar na luz do trato genitourinário, externamente à bexiga (fig. 2),

incisa-se a mucosa vesical em cima do ureter, penetrando no interior deste, permitindo- se o esvaziamento da urina no interior da bexiga; sutura-se a mucosa ureteral à mucosa vesical, com fio absorvível 4-0 ou 5-0, em um padrão interrompido simples; passa-se um cateter caudalmente através da parte distal do ureter ectópico, para se identificar o seu curso;

promovem-se várias ligaduras de uma sutura não absorvível (náilon ou polipropileno), distalmente à bexiga, para fechar o ureter. Estas suturas devem entrar e sair através da serosa, sem penetrar na mucosa; fecha-se a bexiga e a cavidade abdominal com de rotina.

b) Ureterocele: é a dilatação cística do segmento submucoso inravesical do ureter distal.

Esta desordem é rara em cães, e ainda não foi descrita em gatos, permanecendo até então desconhecido o seu mecanismo de formação. Os sintomas podem se manifestar na forma de dor, estrangúria, polaciúria e hematúria. A estrangúria é o resultado da obstrução física do ureter dilatado sobre o colo da bexiga, impedindo o fluxo normal de urina. Não raramente o ureter pode estar também obstruído, levando a uma retenção da urina e desenvolvimento de hidronefrose. Esta obstrução pode ainda levar a quadros de calculose e infecções do trato urinário superior. O diagn’stico pode ser feito por meio de uma urografia excretora. Se o rim associado ao ureter for afuncional, a bexiga irá ser preenchida pelo contraste oriundo do rim contralateral, e a ureterocele aparece como um defeito no colo da bexiga. Se o rim for funcional, a ureterocele é vista a partir do preenchimento do ureter com o contraste. O tratamento neste caso também é exclusivamente cirúrgico, devendo-se observar inicialmente a capacidade funcional do rim ipsilateral. Caso a função renal esteja normal, o ureter pode ser seccionado e reimplantado na bexiga, promovendo-se a dissecção da ureterocele a partir da parede da bexiga.

c) Ureteres duplos ou ausentes: geralmente estão associados com má formações dos rins,

sendo a agenesia mais comum que a duplicação. A agenesia quando bilateral é incompatível com a vida e no caso de ser unilateral com a pesença do rim, este sofrerá de hidronefrose, devendo ser cirurgicamente removido, oui quando ainda normal, submetido a uma cirurgia de implntação de ureter ou sonda artificial. Os ureteres duplicados geralmente estão associadods a um quadro de ureter ectópico, culminando na presença de incontinência urinária.

3.2. Aormalidades adquiridas

a) injúrias ureterais acidentais e iatrogênicas: a ruptura do ureter pode ocorrer secundariamente a um acidente ou uma obstrução da sua luz. As rupturas de outros órgãos abdominais são bem mais frequentes que as repturas dos ureteres, explicando-se isto pelo fato destas estruturas estarem

protegidas pela musculatura lombar. A presença de uma injúria devido a trauma penetrante pode ser sugerida pela localização da lesão associado ao quadro clínico do paciente. Preença de cálculos pode eventualmente levar à necrose da parede ureteral, devido à compressão dos vasos locais, com consequente rutpura e extravasamento de urina para o interior da cabvidade abdominal. As injúrias iatrogênicas podem acontecer durante a manipulação da cavidade abdominal ou nos casos de ovariohisterctomia, onde o ureter pode ser acidentalmente ligado juntamente com as estruturas do aparelho genital. O diagnóstico pode ser feito por meio de radiografias, que podem demonstrar um aumento cada cavidade retroperitoneal, devido ao acúmulo de urina no local. A urografia excretora pode ser decisiva no diagnóstico, determinando a presença e o local da ruptura, quando a funçào renal não está comprometida. A presença de urina na cavidade e o hstórico do animal podem contribuir para o direcionamento do diagnóstico. A indicação da cirurgia se faz necessária em qualquer caso de extravazamento de urina para dentro da cavidade, sendo o diagnóstico final muitas vezes feito durante a laparotomia.

O tratamento pode ser feito de cinco formas diferentes, a saber: ureteronefrectomia, implantação de um cateter ureteral, anastomose ureteral, reimplantação do ureter na parede da bexiga. Dá-se preferência para as técnicas que conservam o rim, sendo estas requeridas quando o trauma atingir o tecido renal, compromentendo permanentemente a sua função. Caso contrário, quando a funçào renal encontra-se preservada, deve-se proceder às técnicas de correção do trauma, evitando-se assim a técnica de ureteronefrectomia. Das técnicas que conservam o ureter e o rim, as mais utilizadas são a anastomose e a reimplantação na bexiga. A primeira é utilizada quando não existe uma grande perda de tecido ureteral, permitindo que as extremidades sejam novamente aproximadas e suturadas.Para isto, procede- se à incisão em V de ambas os segmentos, no sentido longitudeina, em lados opostos. Isto faz com que haja um aumento da luz no local, evitando-se o risco de uma anastomose. Os ureteres devem ser suturados em pontos simples separados, com um fio absorvível sintético (ácido poliglicólico ou Poligalactina 910), número 6-0 ou 7-0. A reimplantação pode ser requerida nos casos onde a ruptura se dá na entrada da parede da bexiga ou quando existe uma perda de parte da extensão do ureter, impedindo que a anastomose seja feita sem tensão no local da sutura. Neste caso, o rim é mobilizado da sua localização normal e fixado à parede abdominal o mais próximo possível da bexiga. Assim, diminui-se a distância a ser percorrida pelo ureter, permitindo que este possa ser então suturado diretamente na parede vesical. Uma alternativa seria a reimplantação do ureter no cólon, permitindo a eliminação da urina juntamente com as fezes. Esta técnica é hoje pouco utilizada pois o risaco de uma pielonefrite por cntaminação ascendente é bastante alto, e as complicações intestinais como diarréia e irritação colônica são bastante frequentes. A implntação de um catéter ureteral é feita quando ocorre a avulsão do ureter na região da pelve renal, em seu local de implantaçào. O ureter é suturado com o auxílio de um cateter que atravessa todo o parenquima renal e penetra no segmento distal à lesão. O cateter é então exteriorizado através de um túnel subcutâneo e ancorado à pele. Para a previnir que o cateter se solte, é

realizada uma nefropexia, com algumas suturas da cápsula renal à ,musculatura da parede abdominal lateral, na região sublombar. Se a traçào isolada do rim não for suficiente, devido `a limitação do comprimento dos vasos renais, pode-se deslocar a bexiga cranialmente, e fixa-la à fáscia da musculatura sublombar, na alturi do Psoas, dimunuindo a distância e cnsequentemente a tensão da sutura. Se nenhum problema ocorrer, a urina começara a preencer a bexiga imediatamente após cicatrizaçào do ureter. O principal cuidado a ser tomado diz respeito a possíveis torções, que impediriam o fluxo urinário normal e numa fase adiante incorreria na necrose e ruptura da parede ureteral.

b) Obstrução ureteral: as obstruções ureterais podem ser conseqüência de traumas, massas intraluminais, cálculos, compressão extraluminal, precipitados protéicos, e estenose após reconstrução cirúrgica. Podemos ainda observar a ligadura iatrogênica de um ou ambos os ureteres após a realização de ovariohisterctomia. Um bom diagnóstico da causa e uma avaliação da condição do rim ipsilateral à obstruçao é de suma importancia. Dialtações superiores a 10 semanas podem levar à perda da elasticidade normal do ureter acima do local obstruído. Em outras ocasiões, a compressão da parede pode impedir o fluxo sanguineo, culminado na necrose e ruptura do segmento afetado. A hidronefrose sempre é uma preocupaçào nestes casos. Interrupções do fluxo superiores a 4 a semanas já são suficientes para levar a uma significativa dilatação do rim e destruição do seu parênquima, exigindo uma nefrectomia. A correção do problema dependerá do diagnóstico, devendo-se remover a causa o mais breve possível. As massa extramurais de vem ser removidas dentro de sua peculiaridades; os precipitados podem ser impulsionados através de uma cateterização do ureter a partir da pelve renal, quando não aderidos à parede; e os cálculos e outras esstruturas mais rigidas ou aquelas aderidas à parede podem ser remoidas por meio de uma ureterotomia, realizada sobre o objeto, podendo a incisão ser feita tanto no sentido longitudinal quanto transversal e a sutura em pontos simples separados com fio absorvível. Após a remoção, deve-se passar um cateter em ambas as direções, para se certificar de que nenhum outro cálculo esta presente.

3.3. Neoplasias

Os tumores primários do ureter são extremamente raros tanto em càes quanto em gatos. Quando presentes, as neoplasias são invasões secundárias de tumores renais, vesicais, ou retroperitoneais. A sintomatologia é semelhante à manifestada nos casos de neoplasias renais, ou seja, dor abdominal, hematúria e hidronefrose. O tratamento é sempre cirúrgico, devendo-se avaliar a condição de outas estruturas adjacentes.

4) Patologias cirúrgicas da bexiga

4.1. Anormalidades adquiridas:

a) Anomalias do úraco:

úraco é um conduto embrionário que promove a comunicaçào da bexiga ao alantóide, durante a vida intra-uterina. Desta forma, esta estrutura tem a funçào de conduzir uma quantidade variada de urina fetal para a placenta, onde os metabólitos indesejaveis são absorvidos pela circulaçào materna e subsequentemente excretados pela urina da mãe. Ao momento do nascimenteo, o úraco se torna não funcional, e tende a se atrofiar, sendo a urina evacuada totalmente pela uretra fetal. Nos animais, já foram identificadas três anomalias congênitas do úraco com importância clínico-cirúrgica. A persistência do úraco é a mais comumente diagnosticada, talvez porque os sinais são mais evidentes. A patologia consiste na permanência aberta do canal do úraco após a vida intra-uterina. Assim, o úraco irá se comunicar com o meio exterior através do umbigo, ocorrendo a saída da urina simultaneamente através da uretra e do orifício uracal. Os sinais clínicos se resumem na observação da saída de urina na região umbilical, que se encontra permanentemente úmida e não raramente em sinais de onfalite e infeção do trato urinário. O diagnóstico se dá pela anamnese e exame clínico, e confirmado por uma cistografia de contraste positivo. O tratamento é cirúrgico e na competa excisão do canal do úraco, sendo necess’srio portanto uma cistectomia parcial e excisão do umbigo. As infecções secundárias devem ser corretamente tratadas. O divertículo vesico-uracal ocorre quando a saída externa do úraco se fecha juntamnete com a regressào do canal, permanecendo aberta a sua comunicação com a bexiga. Assim, a urina tende a se acumular no conduto cego, criando um divertículo que aparece como uma dilatação no ápice da bexiga. O significado clínico está relacionado aos quadros de infecções persistentes do trato urinario. Em cães com infecções urinárias recidivantes deve-se pesquisar esta possibilidade, visto que muitos animais desenvolvem posteriormente urólitos de fosfato de magnésio. O diagnóstico pode ser feito através de uma radiogafia de contraste positico. O tratamento inclui a excisão cirúrgica do divertículo através de uma cistectomia, parcial, remoção dos cálculos presentes e controle da infecção. Os cistos acontecem quando ocorre a persistência do epitélio secretor uracal, durante um segmento isolado de canal persistente do úraco. A patologia é rara em cães e ainda não foi descrita nos gatos. Os sinais e o diagnóstico são semelhantes aos apresentados pelos divertículos e o tratamento é idêntico ao da persistênia do úraco.

4.2. Anormalidades adquiridas:

a) Ruptura da bexiga: a ruptura da bexiga pode se dar de forma traumática ou

espontânea. Os traumas por sua vez, podem acontecer devido a perfurações abdominais por objetos perfuro-cortantes, projéteis balísticos, fraturas dos ossos da pelve, ou durante compressões da parede abdominal com repleção vesical. A bexiga vazia raramente se rompe durante processos compressivos. Além destas perfurações traumáticas, a bexiga pode eventualmente ser rompida de forma iatrogênica, durante a cateterização. A ruptura espontânea ocorre normalmente em quadros de obstrução uretral prolongados ou necrose da parede, durante uma torção ou retroflexão da bexiga.

A consequencia direta deste episódio é o extravasamento de urina para a cavidade

abdominal, resultando em uremia, desidratação, hipovolemia e morte, se não diagnosticado a tempo. Os sinais se manifestam principalmente na forma de dor, ligeira hematúria, disúria, e acúmulo de liquido dentro da avidade abdominal. O exame deve ser minucioso, principalmente nos casos de trauma, onde outras lesões associadas podem camuflar o quadro de riptura vesical. Por isto, em todos estes casos deve- se proceder à palpação e cateterização da bexiga, evidenciando-se a presença de urina em seu interior. Nas rupturas secundária a obstruções, o diagnóstico se torna complicado poi o animal parece apresnetar sinais de melhora, pois a urina esvazia-se na cavidade, promovendo um alívio imediato para o paciente.

Porém, em pouco tempo os sinais de uremia já poderam ser vistos, devendo o animal ser tratado

imediatamente, pois nestes casos se tem uma grande quantidade de urina depejada de uma só vez, muitas vezes com altos níveis de contaminação.

O diagnóstico pode ser confirmado de várias formas. Primeiro podemos introduzir um

catéter e verificar a se existe a presença de urina. Se este exame demonstrar a total ausência de urina, pode-se proceder à injeção de solução fisiológica através da sonda, succionando esta logo em seguida, observando se o liquido retornará. Caso contrário, pode-se proceder aum uma paracentese, analizando-se a composição do liquido que em caso de ruptura se apresentará com caracteristicas de urina. Este lequido pode ser enviado para o laboratório para se confirma sua origem. Outra alternativa seria a injeção de solução fisiológica estéril com algum corante inerte, como o azul de metileno, procedendo-se à paracentese e análise da coloração do liquido resgatado. Apesar deste exames se mostrarem eficientes, o

método mais indicado é a uretrocistografia excretora de contraste positivo, onde através de uma sonda uretral é aplicado um corante inerte, que irá se difundir por tida a extensão da bexiga e da uretra. Ao exmae radiográfico, será possivel diagnosticar a ruptura através da visualização do contraste depositado no interior da cavidade abdominal e da ausência do contorno normal da bexiga. Caso a bexiga se mostre normal e o liquido presente na cavidade seja confirmado com sendo urina, deve-se procurar diagnosticar possíveis rupturas da uretra ou ureteres. A ruptura da uretra pode ser diagnosticada durante a uretrocistigarfia excretora e a ruptura dos ureteres exigem a realizaçào de uma urigrafia excretora.

O tratamento definitivo é exclusivamete cirúrgico. Apartir do momento que se faz o

diagnóstico, a preocupaçào passa a ser o tempo e a condição física do animal. Se a ruptura aconteceu a poucas horas, o anima deve ser imediatamente submetido 1 a cirurgia, cocomitantemente à reposição de

fluidos e correçào do equilibrio ácido básico. Se o paciente já apresenta quadros de uremia, deve ser

instituída uma terapia de suporte, baseada na correçào da volemia, do equilíbrio eletrolítico e na remoção constante da urina liberada para a cavidade, através e uma dialise peritoneal. Feito isto, aguarda-se a estabilizaçào do paciente e promove-se a anestesia geral. A reconstrução se resume no desbridamento das superfícies desvitalizadas e sutura da parede da bexiga em toda a extensõa da ruptura, utilizando’se fios absorvíveis sintéticos em dois planos de suturas invertidas, podendo ser a mais interno uma sutura tipo Cushing e a mais externa tipo Lambert; ou duas suturas tipo Cushing. Após a redução da ferida, procede-se à lavagem da cavidade com soluçào fisiológica estéril, ou com uma solução de iodo povidine a 0,2%. Antibioticoteapia sistêmica é sempre necessária, devendo-se utilizar preferencialmente drogas de amplo espectro. O animal deverá ser constantemete monitorado, pesquisando a formação e eliminação de urina pela uretra, a temperatura e realizando-se hemogramas em dias alternados até a retirada dos pontos, para se eliminar a suspeitas de peritonite.

b) Cistostomia: a confecçào de uma fístula artificial temporária, promovendo a comunicação da bexiga diretamente com o meio exterior pode ser empreendida nos casos de traumas uretrai, onde o fluxo urinário se encontra comprometido. A cirurgia é relativamete simples, podendo ser feita mediante a aplicação de anestesia loca ou loco regional. Procede-se à realização de uma pequena incisão rerto umbilical , na porçào caudal da linha média, por onde se localizará a bexiga. Feito isto, incisa-se a parede vesival na sua porção ventral, e insere-se um cateter de Foley, cujo balão deverá ser preenchido com solução fisiológica. Fecha-se a parede da bexiga e sutura-se esta ``a parede da cavidade abdominal. Promove-se uma pequena incisão de pele lateralmete à primera, passando-se poresta o cateter de Foley. As incisões são fechadas e o cateter suturado na pele, de forma a tracionar a bexiga contra a parede abdominal. O cateter é acoplado a um sistema coletor fechado e mantido ali o tempo que for necessário. A remoção do cateter é feita pela simples desinflação e tração, aguardando-se a cicatrização por Segunda intenção.

c) Cálculos vesicais: a presença de cálculos é bastante freqüente tanto em cães quanto em gatos, fazendo da cistotomia o procedimento cirúrgico mais comum da bexiga dos animais de companhia. Os cálculos são mais freqüentes em animais de meia idade, podendo mais raramente serem encontrados em filhotes e idosos. A estruvita é o tipo mais encontrado, respondendo por aproximadamente 65% dos casos; sendo seguida pelos cálculos de oxalato de cálcio, urato, cistina, silicato e fosfato de cálcio. As pedras se formam normalmente por ação de um processo infeccioso, podendo em algumas situações estarem relacionadas com a urina estéril. Um exame detalhado da urina pode determinar a possível composição do material, além de poder determinar a presença ou não de uma infecção e da condição geral do trato urinário inferior. Apesar da sua alta freqüência, os cálculos de estruvita são os únicos passíveis de tratamento exclusivamente médico, visto que podem ser dissolvidos através de uma correção da dieta e instituição de antibioticoterapia específica. As desvantagens desta modalidade de tratamento

são determinadas pelo alto custo da dieta e baixo teor de proteína. O outros tipos são refratários ao tratamento médico isolado, devendo-se portanto realizar a cirurgia. Os sinais clínicos podem ser de uma cistite simples, aparecendo os cálculos como um achado inesperado, ou nos casos mais graves a doença se manifesta por uma obstrução aguda do fluxo urinário, levando o animal à anúria e sinais de desconforto abdominal.

O diagnóstico pode ser confirmado através de radiografias abdominais, que demonstraram a

presença de estruturas radioluscentes ocupando a luz da bexiga.

O tratamento cirúrgico é feito mediante a realização de uma cistotomia, procedendo-se à

remoção dos cálculos e lavagem do interior da vesícula urinária. Após estes procedimentos, indica-se a cateterização do ureter a partir da bexiga, ara se certificar que nenhuma pedra esteja presente nesta porção. Caso se verifique a presença de cálculos na uretra, estes deverão ser removidos através de ma hidropulsão retrógrada, retornado com estes para dentro da bexiga e procedendo-se a remoção. Para finalizar procede-se à sutura da parede vesical e tratamento clínico de suporte e de prevenção. A técnica de cistotomia é descrita detalhadamente mais adiante.

4.3. Neoplasias:

A prevalência de neoplasias da bexiga é extremamente baixa, respondendo por apenas 1%

de todos os tumores. Em contrapartida, as neoplasias malignas são muito mais frquentes que as benignas, o que torna o quadro quase sempre de extrema gravidade. Aproximadamente 90% de todas as neoplasias

diagnosticadas são carcinomas de células transicionais, podendo ainda serem encontrados com menor fequencia carcinomas de células escamosas, e adenocarcinomas, ambos de alta malignidade. Das neoplasias benignas, as mais comuns são os fibromas, leiomiomas e papilomas. Os sinais clínicos geralmente são hematúria, estrangúria e polaciúria, sendo às vezes seguidos de obstrução do trato urinário inferior.

O diagnóstico deve levar em consideração um bom exame físico, seguido de radiografias

abdominais, para se visualizar a extensão do tumor e comprometimento de outras estruturas adjacentes, e confirmação mediante exame citológico da urina, o qual revelará não só a presença como também o tipo histológico Se a citologia falhar em determinar o tipo, uma biópsia percutâbnea com agulha fina ou mediante uma cistoscopia deverá ser realizada. Se posível radiorafias contrastadas e urografias excretoras devem ser empreendidas, para uma melhor avaliação do quadro e instituição do tratamento e de um prognóstico.

A terapia cirúrgica consiste na cistectomia parcial do, local afetado pela massa, devendo-se

remover uma borda de 1 cm de tecido normal, como uma medida e segurança. Se a região do trígono não estiver envolvida e os ureteres e a uretra estiverem livres, pode-se remover até 75% de toda a bexiga, sem comprometimento da sua função, existindo apenas uma menor tolerância a quantidades maiores de urina, o que obriga o animal a urinar com mais frequência. No caso de envolvimento do trígono ou quando a neoplasia for extensa e de alta malignidade, a cistectomia deverá ser total, devendo ser considerada a

possibilidade de transposiçào dos ureteres para o trato gastrointestinal, através de uma anastomose ureterocolônica.

Cistotomia

a) Indicações:

As cistotomias estão indicadas para a remoção de cálculos vesicais, excisão de pólipos ou tumores, inspeção da superfície, correção cirúrgica de ureteres ectópicos e de ureterocele e cateterização dos ureteres.

b) Técnica cirúrgica:

procede-se à abertura da cavidade abdominal como de rotina, realizando-se uma incisão

retro umbilical;

esvazia-se a bexiga mediante a sua cateterização ou com o auxílio de uma seringa acoplada em uma agulha estéril (fig. 1); a cistotomia (abertura cirúrgica da bexiga), deve ser feita pela parede ventral, por proporcionar um melhor acesso ao trígono, às aberturas ureterais e à uretra. Estudos recentes sustentam a tese de que esta técnica não predispõem a um risco maior de extravasamento de conteúdo nem de aderências, como se pensava antigamente (fig. 2); isola-se a bexiga a partir do abdome, com tampões de laparotomia ou compressas; passam-se duas suturas de sustentação nas extremidades do plano a ser incisado; promove-se então uma incisão em estocada na parede da bexiga, estendendo-se esta em ambos os sentidos com o auxílio de uma tesoura de Metzenbaun (fig. 2); colocam-se mais duas suturas de sustentação nas bordas incisadas, para permitir uma boa abertura da bexiga (fig. 3); procede-se ao tratamento do caso em questão. Nos casos de cálculo, deve-se inspecionar todo o trato urinário inferior e superior, promovendo-se a lavagem da uretra com um cateter, para se eliminar cálculos distais à bexiga; sutura-se a bexiga em plano único ou em dois planos (mucoso e extra-mucoso), com fio absorvível. Para uma parede de tamanho normal pode-se utilizar uma sutura invertida (Cushing) e para uma parede espessada, dá-se preferência para uma sutura simples interrompida, também com fio absorvível. As suturas não devem atingir a mucosa (fig. 4); Reposiciona-se a bexiga em seu local de origem e cobre-se esta com uma porção de omento, fechando-se a cavidade como de rotina.

5. Patologias cirúrgicas da uretra

5.1. Anomalias congênitas

a) Hipospadia: esta má formação restrita aos machos parece estar relacionada a uma falha na fusão da dobra urogenital e uma incompleta formação da uretra peniana. Desta forma, a uretra se abre para o exterior antes da sua extremidade distal. Uma das suspeitas é de que durante a fase fetal, exista uma deficiência na produção de hormônios andrógenos, resultando num desenvolvimento anormal da uretra, que pode estar presente em qualquer região do pênis. Os animais apresentam uma constante irritação da pele no local de desembocadura, chamando a atenção do proprietário ainda quando filhote. Normalmente estão associadas má formações prepuciais e infecções ascendentes do trato urinário. A correção cirúrgica inclui a identificação e prevenção da abertura uretral, acompanhada da excisão do restante do prepúcio e uretra, mediante a amputação do pênis. O animal deve ser castrado e o quadro de dermatite adequadamente tratado. O prognóstico é favorável, porém o paciente fica mais propenso ao aparecimento de infecções urinárias, devido à diminuição do comprimrnto uretral.

B) Epispadias: são bastante raras nos cãaes, estando geralmete associadas a outras anormalidades congênitas do aparelho urinário. A patologia se caracteriza por apresentar uma abertura uretral dorsalmente ao pênis.

c) Fístula uretroretal

IV. URETRA

1) Uretrotomia:

A abertura temporária da uretra (uretrotomia) esta indicada nos quadros de urolitíase com obstrução parcial ou total do fluxo urinário a nível de uretra. Dependendo da localização do cálculo, a uretrotomia pode ser realizada na região perineal ou na região pré-púbica, dando-se preferência para a última pois muitos cálculos se alojam na base do osso peniano. A uretrotomia escrotal não é indicada devido ao fato da técnica exigir a castração do paciente. A técnica e as indicações das uretrotomias se confundem com as das técnicas de uretrostomia, onde se faz uma abertura permanente da uretra. A uretrotomia apresenta a desvantagem de poder levar à estenose no local da incisão pois após a sutura, a reação local leva a uma retração cicatricial e conseqüente diminuição da luz uretral, predispondo o paciente a obstruções por partículas que normalmente seriam eliminadas através do fluxo ueinário. Além disto, muitos casos de urolitíase podem recidivar e exigirem uma nova cirurgia, que dificilmente poderá ser realizada sobre o mesmo local da primeira. Por estes motivos, tem se dado mais ênfase à técnica de uretrostomia, a qual veremos a seguir. A uretrotomia fica indicada quando se deseja que o animal

mantenha plenas condições de reprodução, visto que a abertura permanente da uretra impede que o sêmen seja perfeitamente conduzido através do pênis para o aparelho genital da fêmea.

2) Uretrostomia em cães:

A uretrostomia é a criação de um novo e permanente orifício uretral. As suas indicações são as seguintes:

presença de cálculos obstrutivos na uretra, que não podem ser removidos através da hidropulsão ou animais que não respondem ao tratamento clínico; quadros recidivantes de animais que já foram submetidos a cistotomias ou uretrotomias anteriores; estenose uretral secundária a cirurgias anteriores ou traumas; trauma peniano com ruptura e estenose da uretra; amputação do pênis.

b) Técnica cirúrgica:

Nos cães machos, as uretrostomias podem ser realizadas em três locais diferentes: na região do períneo, no escroto e na região pré-púbica (FIG.1). A região perineal é a menos indicada, pois além dos cálculos raramente se encontrarem neste local, a sutura da uretra na pele desta região é bastante difícil pois o corpo cavernoso é por demais volumoso neste local. Soma-se a isto, o fato da urina irritar continuamente a região perineal e o escroto, o que não raramente leva a quadros de dermatite por contato. Se a castração não for um impedimento, a uretrostomia escrotal é a técnica mais indicada pois neste local a uretra é bastante larga e com grande capacidade de distensão, facilitando a saída dos urólitos. Alem disto, devido à sua localização topográfica, a urina não produz efeitos irritativos locais. Outra alternativa, é a uretrostomia pré-púbica, indicada nos casos onde a castração não pode ser realizada. Apresenta como única desvantagem em relação à técnica escrotal um menor diâmetro e uma menor distensão uretral no local. As manobras cirúrgicas são bastante semelhantes nas técnicas escrotal e pré-púbica, diferindo uma da outra basicamente pela localização por algumas particularidades anatômicas. Assim, são realizados os seguintes procedimentos para a condução das técnicas:

A) Uretrostomia escrotal:

(FIG. 2) Com o animal previamente anestesiado, posicionado em decúbito dorsal e com o campo operatório devidamente preparado, dá-se inicio à realização da cirurgia; faz-se uma incisão cutânea elíptica, contornando toda a extensão do escroto, tomando- se cuidado para que fique pele suficiente na face lateral da incisão, para que a sutura posterior não fique sob tensão ;

disseca-se cuidadosamente o local, promovendo adequada hemostasia até o total isolamento da pele; se o cão não for castrado, promove-se a orquiectomia de forma rotineira, isolando-se os testículos e cordões espermáticos; disseca-se o tecido conjuntivo adjacente à superfície ventral do pênis, identificando-se os músculos retratores penianos, que se apresentam como uma estreita tira de tecido amarronzado sobre o pênis. Os músculos são isolados e rebatidos lateralmente, expondo-se o corpo cavernoso; Neste momento, aconselha-se a cateterização do animal, se possível, pois esta manobra auxilia na identificação da uretra que se encontra logo abaixo do corpo cavernoso do pênis; a quantidade de tecido cavernoso neste local é pequena, o que favorece a apresentação da uretra. Com isto, incisa-se a parede uretral com uma lâmina de bisturi, procedendo-se a um único movimento laminar. A incisão deve se estender por uma extensão de 2,5 a 4,0 cm, dependendo do tamanho do animal. Em cães miniatura esta incisão pode ser menor. A extensão pode ser calculada pelo diâmetro da luz uretral, podendo variar de 5 a 8 vezes o seu valor; feita a incisão, procede-se então à sutura da mucosa uretral na pele lateral ipsilateral com fio não absorvível, de preferência monofilamentado e não capilar (náilon, polipropileno, ou outro) 4- 0 ou 5-0, em um padrão simples contínuo. A sutura deve ser conduzida da porção mais caudal para a proximal. Se a incisão cutânea ultrapassar a uretral em extensão, os bordos da pele devem ser aproximados e suturados um ao outro, da mesma maneira. Os pontos não devem ser excessivamente firmes, pois podem predispor à ruptura do tecido uretra; e deve se distanciar no máximo em 4 mm uma da outra. As hemorragias tendem a desaparecer após a sutura, mas caso persista algum sangramento, este pode ser debelado por uma compressão digital do local.

Obs. Antes de se proceder à sutura, deve-se mensurar o diâmetro da luz uretral, devendo-se proceder à remoção de retalhos laterais de tecido cutâneo, caso a expansão desejada não tenha sido atingida.

o cateter pode ser mantido por algumas horas após a cirurgia, evitando-se o contato da ferida cirúrgica com a urina recém formada. As medidas pós-operatórias imediatas e tardias irão variar de acordo com a experiência de cada cirurgião e principalmente com o quadro clínico que levou à intervenção.

B) Uretrostomia pré-púbica:

Esta técnica se assemelha à anterior em vários passos, diferindo apenas o local, que é a porção imediatamente caudal ao osso peniano, e pelo fato de não ser necessário castrar o animal. No mais as estruturas são semelhantes , com exceção da uretra que possui o diâmetro um pouco menor.

3) Uretrostomia perineal no gato:

(FIG. 3) A urolitíase é um achado comum nos casos de Síndrome Urológica Felina (SUF). A incidência nos machos supera a das fêmeas, e em adição a este fato, os animais do sexo masculino são mais gravemente afetados pela síndrome, por apresentarem mais freqüentemente quadros obstrutivos. A realização da uretrostomia compreende um dos últimos recursos para o tratamento desta grave enfermidade, sendo geralmente indicado nos casos refratários ao tratamento médico e que já foram submetidos a outras cirurgias como a cistotomia. Nestes casos, sugere-se a seguinte técnica:

Tomadas as medidas pré-operatórias necessárias, o paciente é acomodado na mesa em decúbito ventral, com o períneo elevado a aproximadamente 30 o . A cauda é estendida diretamente sobre

a linha médio dorsal, sendo então imobilizada; faz-se uma incisão elíptica contornando o escroto e o prepúcio. Esta manobra irá expor os testículos do gato intacto e o coxim gorduroso no macho castrado. O gato intacto deverá ser castrado através desta incisão. Durante esta manobra, deve-se promover a ligadura dos vasos escrotais e do prepúcio que eventualmente venham a sangrar. Assim que for identificada, a artéria dorsal do pênis também deverá ser ligada; o pênis é fletido dorsalmente, e o tecido frouxo ao seu redor dissecado cuidadosamente

até se atingir as ligações pelvi-penianas, na altura do arco isquiático. Durante a dissecação das ligações pelvi-penianas, deve-se evitar que a tesoura se distancie da pélvis óssea, assegurando-se desta forma que

a uretra pélvica não seja lacerada; a dissecção deve prosseguir até que as glândulas bulbouretrais sejam identificadas. Estando liberadas todas as ligações do pênis (inclusive o músculo retrator peniano), procede-se à incisão dorsal da uretra peniana, em seu sentido longitudinal. Esta incisão deve se estender até a entrada da uretra pélvica;

a parede da uretra é então suturada à pele do períneo, com fio inabsorvível 5-0 em toda

a extensão da incisão cutânea inicial. O pênis é amputado em sua porção distal, removendo-se todo o

tecido em excesso. um equipo pode ser passado em direção à bexiga, para garantir que todo trato urinário inferior se encontre desobstruído, evitando-se desta forma que a urina entre em contato direto com a ferida cirúrgica. A sonda pode ser mantida durante os primeiros dias de pós-operatório, auxiliando na cicatrização e evitando-se uma estenose do local, principalmente na entrada da pélvis.

o tratamento médico deve ser continuado, associado às medidas terapêuticas inerentes ao pós-operatório.