Você está na página 1de 16

REVISTA DESTAQUES ACADMICOS, ANO 2, N.

3, 2010 - CCBS/UNIVATES

RECOMENDAES NUTRICIONAIS NA GESTAO


Elisngela da Silva de Freitas1, Simone Morelo Dal Bosco2, Crislene Aschebrock Sippel3 e Rosmeri Kuhmmer Lazzaretti4
RESUMO: Introduo: A gravidez provoca modificaes fisiolgicas no organismo materno, que geram necessidade aumentada de nutrientes essenciais. Seja em termos de micro ou macronutrientes, o inadequado aporte energtico da gestante pode levar a uma competio entre a me e o feto, limitando a disponibilidade dos nutrientes necessrios ao adequado crescimento fetal. Portanto, a literatura consensual ao reconhecer que o estado nutricional materno indicador de sade e qualidade de vida tanto para a mulher quanto para o crescimento do seu filho, sobretudo no peso ao nascer, uma vez que a nica fonte de nutrientes do concepto constituda pelas reservas nutricionais e ingesto alimentar materna. Objetivo: O presente artigo tem como objetivo realizar uma reviso bibliogrfica sobre a nutrio na gestao. Metodologia: Foram selecionados textos originais e publicaes cientficas por meio das bases de dados Scielo, Lilacs e Pubmed usando as seguintes palavras-chave: Nutrition AND Recomendation AND Pregnancy AND Anthropometry OR Pregnancy OR Anthropometry . Foram escolhidas publicaes nos idiomas Portugus, Ingls e Espanhol. Foram excludos os artigos com relao a gestantes adolescentes e idosas. Resultado e concluso: A relao alimentao adequada e gestao so de suma importncia. Esta reviso vem contribuir com informaes imprescindveis ao cuidado e manejo de futuras mames para o bom desenvolvimento da gravidez. A assistncia a mulheres que queiram engravidar, por meio de profissionais capacitados como nutricionistas, visa tomada de medidas profilticas importantes. PALAVRAS-CHAVE: Recomendao nutricional. Gestao. Antropometria.

1 INTRODUO A gravidez provoca modificaes fisiolgicas no organismo materno, que geram necessidade aumentada de nutrientes essenciais. Seja em termos de micro ou macronutrientes, o inadequado aporte energtico da gestante pode levar a uma competio entre a me e o feto, limitando a disponibilidade dos nutrientes necessrios ao adequado crescimento fetal. Portanto, a literatura consensual ao reconhecer que o estado nutricional materno indicador de sade e qualidade de vida tanto para a mulher quanto para o crescimento do seu filho, sobretudo no peso ao nascer, uma vez que a nica fonte de nutrientes do concepto constituda pelas reservas nutricionais e ingesto alimentar materna (MELO et al., 2007). Atualmente, os pases em desenvolvimento enfrentam duas situaes antagnicas de mnutrio: a subnutrio e o aumento do sobrepeso (KOURY FILHO, 2010). O Brasil, particularmente, encontra-se numa fase de transio epidemiolgica, com alterao no perfil de morbimortalidade

1 Nutricionista Clnica, Especialista em Nutrio com nfase em Materno-Infantil pelo Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento Porto Alegre/ RS. 2 Nutricionista, Doutora em Cincias da Sade PUCRS. Docente e Coordenadora do Curso de Nutrio do Centro Universitrio UNIVATES Lajeado/ RS. 3 Acadmica de Nutrio do Centro Universitrio UNIVATES Lajeado/ RS. 4 Nutricionista, Doutoranda em Medicina e Cincias da sade UFRGS. Coordenadora dos cursos de ps-graduao em Nutrio do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento Porto Alegre/ RS.

- 81 -

REVISTA DESTAQUES ACADMICOS, ANO 2, N. 3, 2010 - CCBS/UNIVATES populacional, na qual as doenas infecciosas e parasitrias esto dando lugar s doenas crnicas no transmissveis, como a obesidade (PADILHA et al., 2007). Estudos epidemiolgicos apontam que o maior risco para complicaes gestacionais est relacionado s mulheres obesas, embora o baixo peso tambm aumente os riscos de desfechos desfavorveis para a me e, principalmente, para o filho. Entre esses desfechos podem ser citados diabetes e hipertenso maternas, macrossomia, sofrimento fetal, trabalho de parto prolongado, parto cirrgico, restrio de crescimento intrauterino e prematuridade (ASSUNO et al., 2007). A inadequao do estado antropomtrico materno, tanto pr-gestacional quanto gestacional, se constitui um problema de sade pblica, pois favorece o desenvolvimento de intercorrncias gestacionais e influencia as condies de sade do feto e a sade materna no perodo ps-parto (PADILHA et al., 2007). A sade das gestantes e de seus bebs depende de uma nutrio adequada. A nutrio da gestao , portanto, decisiva para o curso gestacional. A dieta, no primeiro trimestre da gestao, muito importante para o desenvolvimento e diferenciao dos diversos rgos fetais. J nos trimestres subsequentes, a dieta est mais envolvida com a otimizao do crescimento e do desenvolvimento cerebral do feto (DREHMER, 2008). Visando a reforar a importncia da adequao do estado nutricional em mulheres na idade reprodutiva, o presente estudo objetivou realizar uma reviso sobre as recomendaes nutricionais na gestao, sendo esta a mais importante fase do desenvolvimento humano. O objetivo deste artigo foi realizar uma reviso da literatura sobre as recomendaes nutricionais na gestao. 2 METODOLOGIA Foram selecionados textos originais e publicaes cientficas disponveis as bases de dados Scielo, Lilacs e Pubmed usando as seguintes palavras-chave: Nutrition AND Recomendation AND Pregnancy AND Anthropometry OR Pregnancy OR Anthropometry . Foram escolhidas publicaes nos idiomas Portugus, Ingls e Espanhol e excludos os artigos relacionados a gestantes adolescentes e idosas. 3 REFERENCIAL TERICO/DESENVOLVIMENTO Ocorre na gestao normal um aumento de 50% de expanso do volume sanguneo, resultando na diminuio dos nveis de hemoglobina, albumina srica. H diminuio de nveis sricos de albumina para um acmulo de gua extracelular ou edema (KING, 2000). O dbito cardaco aumenta durante a gestao. A presso arterial diastlica diminui durante os dois primeiros trimestre em decorrncia da vaso dilatao perifrica, mas retorna aos nveis pr-gravdicos no ltimo trimestre da gestao. As necessidades de oxignio aumentam conforme diminui o limiar para o dixido de carbono, fazendo com que a me sinta dispneia, e conforme vai aumentando o tero, o diafragma empurrado para cima, aumentando a dificuldade na respirao. O corpo compensa por meio da troca pulmonar de gases mais eficientes (KING, 2000). A Taxa de Filtrao Glomerular (TFG) aumenta 50% durante a gestao. O volume sanguneo aumenta em razo da maior Taxa de Filtrao Glomerular, com menores concentraes sricas de creatinina e nitrognio da ureia sangunea. A reabsoro tubular renal menos eficiente do que era antes da gestao, podendo desenvolver glicosria, alm de uma excreo maior de vitaminas hidrossolveis (KING et al., 1994). As nuseas e vmitos so frequentes no primeiro trimestre, e tendem a parar na dcima terceira a dcima quarta semana de gestao. Orientaes dietticas como aumentar o fracionamento

- 82 -

REVISTA DESTAQUES ACADMICOS, ANO 2, N. 3, 2010 - CCBS/UNIVATES das refeies e diminuir o volume, bem como ingerir alimentos secos, os carboidratos simples de fcil digesto podem reduzir o desconforto. Normalmente as gorduras no so bem toleradas, preferir alimentos com baixo teor de gordura. O consumo de biscoito salgado e gengibre tendem a auxiliar. O ideal que a gestante ingira os alimentos nutritivos nos perodos que no apresente nuseas para que tenha o suporte de macro e micronutrientes necessrios e requeridos pela gestao (SILVA et al., 2007). A azia decorrente do refluxo gastroesofgico e com frequncia ocorre noite. Na maioria dos casos tende a ser um efeito da presso do tero aumentado sobre os intestinos e estmago e em combinao com o relaxamento do esfncter esofgico pode resultar na azia severa e at mesmo na regurgitao. Algumas orientaes nutricionais so importantes para a diminuio do sintoma, como aumentar o fracionamento das refeies e diminuir o volume de alimentos, comer devagar, mastigar bem os alimentos, evitar estresse durante a refeio, no ingerir gua com as refeies, somente nos intervalos, no ingerir grande quantidade de alimentos antes de deitar. No necessria a restrio de alimentos cidos (VITOLO, 2008a). A constipao um problema digestivo muito comum, sendo bastante frequente no perodo gestacional. Para melhorar a caracterizao, foram estabelecidos critrios que facilitam o diagnstico, que incluem: ritmo intestinal com menos de trs evacuaes por semana, sensao de dificuldade para evacuar, fezes pequenas e endurecidas e sensao de evacuao incompleta. Considera-se constipado o paciente que apresenta dois ou mais desses sintomas por um perodo mnimo de trs meses ao longo do ano (WILLIAMS, 2001). As manifestaes clnicas das alteraes funcionais do tubo digestivo so frequentes na gestao, mas poucos trabalhos avanam alm da notificao dos sintomas e de quando ocorrem. Entre estas alteraes citam-se diminuio da presso cardaca, estase biliar, e diminuio da velocidade do trnsito do intestino delgado. Em linhas gerais ocorre motilidade reduzida do clon, tempo de trnsito prolongado, propiciando aumento de absoro de gua. As fezes tornam-se menos volumosas, por menor concentrao de gua, contribuindo para a constipao. A explicao para estes eventos relaciona-se com a diminuio da concentrao plasmtica de motilina, por influncia da progesterona na gravidez, um polipeptdeo intestinal que estimula a concentrao das fibras lisas do intestino. Parece haver tambm um papel para a somatostatina na regulao da motilidade na gestao. Outros fatores devem ser considerados na gnese ou agravamento dos sintomas. Entre eles inclui-se o programa alimentar, nvel de atividade fsica, ingesto de gua, e quantidade adequada de fibras, embora algumas gestantes com constipao grave possam piorar os sintomas ingerindo fibras em excesso. Alm disso, em vista do prolongamento do tempo de trnsito, h maior absoro de gua e isso resseca as fezes (FAGEN, 2002). A gestao seguida de constipao em aproximadamente uma em cada quatro grvidas. Na maior parte o quadro se instala j no incio, no primeiro trimestre (VITOLO, 2008a). Para evitar a constipao, o ideal a ingesto de 28g de fibras dirias. Deve-se orientar a gestante a ingerir gros integrais, verduras e legumes, frutas, bem como frutas secas como ameixas, damascos e figos secos, e aumentando a ingesto hdrica (INSTITUTE OF MEDICINE - IOM, 2005). 4 RECOMENDAES DIETTICAS NA GESTAO A gestao um perodo de maior demanda nutricional do ciclo de vida da mulher, uma vez que envolve rpida diviso celular e desenvolvimento de novos tecidos e rgos. Os complexos processos que ocorrem no organismo durante a gestao demandam uma oferta maior de energia, protenas, vitaminas e minerais para suprir as necessidades bsicas e formar reservas energticas para me e feto (VITOLO, 2008a).

- 83 -

REVISTA DESTAQUES ACADMICOS, ANO 2, N. 3, 2010 - CCBS/UNIVATES 4.1 Energia Durante a gestao, a mulher necessita de uma quantidade maior de calorias para suprir o elevado gasto energtico ocasionado pelo aumento da Taxa de Metabolismo Basal (TMB) e para formar os depsitos de energia dos tecidos materno e fetal (BUTTE et al., 2004). A energia o principal nutriente determinante no ganho de peso gestacional, apesar de deficincia de alguns micronutrientes restringirem o ganho de peso. Hytte (1980), estimou que o custo energtico de uma gestao fosse de 85.000 kcal ou 300 kcal/dia, considerando-se 40 semanas de gestao, ganho de peso materno de 12,5 kg, assumindo um recm-nascido com peso entre 3 a 4 kg, depsito de 0,9 kg de protena e 3,8 kg de gordura e, finalmente, um aumento na Taxa do Metabolismo Basal (AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION - ADA, 2008). Para calcularmos as necessidades energticas da gestante, necessria uma avaliao nutricional individualizada, conforme descrito anteriormente. Uma vez obtido o ndice de Massa Corporal (IMC) pr-gestacional, devemos calcular o valor energtico total (VET) dirio, baseado na Taxa de Metabolismo Basal (TMB) e no Fator Atividade (FA), somando a energia extra convencionada em 300 Kcal/dia a partir do 2 trimestre de gestao (RDA, 1989). O Institute of Medicine (IOM, 2009) recomenda um acrscimo de 250 kcal/dia por todo o perodo da gestao. Este acrscimo de calorias baseia-se nos custos energticos do estoque de energia do feto, tero e tecidos mamrios, no depsito de gordura materno e no gasto energtico adicional somado ao metabolismo basal dos novos tecidos que esto sendo sintetizados (KING et al., 1994). Ento temos: VET = (TMB x FA) + 300 kcal (2 e 3 trimestres) Onde: TMB (10 18 anos) = 12,2 x Peso (kg) + 746 TMB (18 30 anos) = 14,7 x Peso (kg) + 496 TMB (30 60 anos) = 8,7 x Peso (kg) + 829 FA = 1,56 se atividade leve (Trabalho em escritrio, professoras). FA = 1,64 se atividade moderada (Estudantes, lojistas, donas de casa sem aparelhos domsticos, industriaria). FA = 1,82 se atividades intensas (Atletas, danarinas, trabalho no campo, construo civil). Para gestantes eutrficas, o peso adotado no clculo anterior deve ser o pr-gestacional e para as de baixo peso adota-se o peso desejvel, utilizando um IMC de 20,8 kg/m para o clculo. Para gestantes com sobrepeso ou obesas, o ideal utilizarmos o peso pr-gestacional para evitar a perda ponderal durante a gestao (SAUNDERS; BESSA, 2005). Um mtodo prtico para clculo do VET recomendado para a gestante adulta baseia-se na indicao de 36 kcal/kg de peso ideal pr-gestacional (CINTRA et al., 1997). Sugere-se o seguinte clculo: Peso Ideal Pr-gestacional = Altura x 22 Onde: a altura em metros (m) e 22 a sugesto de valor mediano de IMC. Ento temos: Para 2 e 3 trimestres - VET = (peso ideal pr-gestacional x 36 kcal) + 300 kcal Para gestantes gemelares, ainda no h consenso nas recomendaes energticas, mas alguns autores indicam um acrscimo de 450 kcal/dia a partir do 2 trimestre de gestao. Os autores reforam a ideia de que o principal mesmo a monitorizao do ganho de peso destas gestantes conforme o recomendado (VITOLO, 2008b).

- 84 -

REVISTA DESTAQUES ACADMICOS, ANO 2, N. 3, 2010 - CCBS/UNIVATES O Institute of Medicine (IOM, 2005) recomenda ainda um clculo de requerimento energtico estimado (EER), onde h acrscimo de energia de acordo com a idade gestacional (IG). Para gestantes entre 19 e 50 anos temos o seguinte clculo de EER: EER = EER Pr-gestacional + (8 kcal x IG em semanas) + 180 kcal Onde: EER Pr-gestacional = 354 (6,91 x idade) + PA x (10 x Peso) + (934 x Altura) + 25 kcal sendo: idade em anos, peso em quilos e altura em metros. PA o nvel de atividade fsica. Onde: PA = 1,0 (sedentria) PA = 1,16 (pouco ativa) PA = 1,31 (ativa) PA = 1,56 (muito ativa) 5 RECOMENDAES DE VITAMINAS E MINERAIS Em se tratando de macronutrientes, existe a recomendao de que aproximadamente 55 a 75% do valor energtico total (VET) dirio seja na forma de carboidratos, sendo o limite recomendado para a ingesto de acares simples menos que 10% desses valores (IOM, 2005). O consumo de gorduras deve ficar entre 15 a 30% do total do VET, sendo menos de 10% na forma de gordura saturada. A indicao de cidos graxos poli-insaturados (PUFAs) n-6 de 13g/ dia e n-3 de 1,4g/dia (IOM, 2005). As protenas envolvidas na sntese de novos ciclos e garantindo a melhor absoro de carboidratos e lipdios, devem estar presentes numa mdia de 60g/dia durante a gravidez, devendo 50% ser de alto valor biolgico (IOM, 2005). Ao se tratar de micronutrientes, sabe-se que o consumo inadequado de vitaminas e minerais est associado a desfechos gestacionais desfavorveis, por isso devemos ter ateno redobrada na hora de avaliar a presena desses elementos na dieta da gestante, em especial o clcio, ferro, cido flico, zinco e as vitaminas A, C e D. A Figura 1.1 mostra as recomendaes de micronutrientes para gestantes de 19 a 50 anos (IOM, 2004) Durante a gestao, o perodo que requer maior demanda de ferro no ltimo trimestre da gestao em virtude do aumento das necessidades de oxignio do binmio me/beb. A carncia de ferro durante a gestao pode levar anemia, que aumenta o risco de parto prematuro e morte perinatal. Pode haver tambm consequncias para toda a vida do beb, como a diminuio da capacidade cognitiva, de aprendizagem e de concentrao. Para evitar estes efeitos deletrios, recomenda-se consumir 27mg/dia de ferro no 2 e 3 trimestres da gestao (TRUMBO et al., 2001) sendo a suplementao medicamentosa uma medida profiltica preconizada pela World Health Organization (OMS, 2003). Deve-se concomitantemente recomendar o aumento na ingesto de ferro juntamente com alimentos ricos em vitamina C. comum a ingesto oral de ferro ocasionar efeitos colaterais gastrointestinais, como nuseas, constipao e dor epigstrica (SILVA et al., 2007). O acido flico tem papel fundamental no processo de multiplicao celular, sendo, portanto imprescindvel durante a gravidez. O folato interfere com o aumento dos eritrcitos, o alargamento do tero e o crescimento da placenta e do feto. Esta vitamina requisito para crescimento normal, na fase reprodutiva (gestao e lactao) e na formao de anticorpos. Atua como coenzima no metabolismo de aminocidos (glicina) e sntese de purinas e pirimidinas, assim como na sintese proteica. Consequentemente sua deficincia pode ocasionar alteraes na sntese de DNA e

- 85 -

REVISTA DESTAQUES ACADMICOS, ANO 2, N. 3, 2010 - CCBS/UNIVATES alteraes cromossmicas, como defeitos do tubo neural e espinha bfida. Durante a gestao, recomenda-se a ingesto de 600g/dia, o que requer suplementao medicamentosa, uma vez que fica difcil alcanar essa indicao por meio da dieta habitual. No Brasil, em 2004, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) instituiu a adio de 0,15mg de cido flico para cada 100 gramas de farinha de trigo e milho, alm dos produtos derivados do milho comercializados no Brasil. Uma combinao de dieta rica em folato e a suplementao de cido flico seria a recomendao adequada para prevenir a deficincia deste nutriente, e suas consequncias na gestao (MEZZOMO et al., 2007). A vitamina A essencial para diversos processos metablicos, como a diferenciao celular, o ciclo visual, o crescimento, a reproduo e para os sistemas antioxidante e imunolgico. A recomendao de vitamina A de 770g/dia. No Brasil, o Ministrio da Sade adotou, em 2005, o Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A (BRASIL, 2005), para controlar a deficincia deste nutriente em crianas e mulheres no ps-parto imediato, principalmente em reas consideradas de risco (Nordeste, regio norte de Minas Gerais, Vale do Jequitinhonha, Vale do Murici e Vale do Ribeira em So Paulo). As mulheres recebem dose nica de 200.000UI de vitamina A, ainda na maternidade, e para crianas com idade entre seis e 59 meses, a suplementao realizada de acordo com a idade, a cada seis meses. Em relao vitamina C, recomenda-se a ingesto diria de 85mg para gestantes entre 19 e 50 anos, que facilmente alcanada por meio da alimentao. A quantidade mxima tolerada desta vitamina de 2g/dia. A deficincia de vitamina C na gestao j foi associada ao parto prematuro, pr-eclmpsia e aumento no risco de infeces (TRUMBO et al., 2001). A indicao de vitamina D para mulheres, gestante ou no, de 5g/dia, sendo que mulheres com exposio regular aos raios solares no necessitam de suplementao. A deficincia de vitamina D j foi associado a distrbios da homeostase ssea na criana, reduo da mineralizao ssea e aumento no risco de fraturas (IOM, 1998). O zinco necessrio reproduo, diferenciao celular, crescimento, desenvolvimento, reparao tecidual e imunidade. A deficincia deste mineral na gestao est relacionada com aborto espontneo, retardo do crescimento intrauterino (RCIU), prematuridade, pr-eclmpsia, entre outros. Uma dieta rica em alimentos integrais e fitatos, bem como a ingesto elevada de ferro, o tabagismo, e o alcoolismo diminuem a concentrao plasmtica materna de zinco, reduzindo sua disponibilidade para o feto. Nestes casos h indicao de suplementao de 25mg/dia de zinco, para minimizar o risco de complicaes associadas carncia deste mineral (TRUMBO et al., 2001). Figura 1.1 - Recomendaes de micronutrientes para gestantes entre 19 e 50 anos
Nutriente Vit A Vit C Vit D Vit E Vit K Tiamina Riboflavina Niacina Vit B6 cido Flico Vit B12 Recomendado 770ug/dia 85mg/dia 5ug/dia 15mg/dia 90ug/dia 1,4mg/dia 1,4mg/dia 18mg/dia 1,10mg/dia 600ug/dia 2,6ug/dia Nutriente Crmio Cobre Flor Iodo Ferro Magnsio Mangans Molibdnio Fsforo Selnio Zinco Recomendado 30ug/dia 1000ug/dia 3mg/dia 220ug/dia 27mg/dia 350mg/dia 2mg/doa 50ug/dia 700mg/dia 60ug/dia 11mg/dia

- 86 -

REVISTA DESTAQUES ACADMICOS, ANO 2, N. 3, 2010 - CCBS/UNIVATES


Nutriente cido Pantotnico Biotina Colina Clcio Recomendado 6mg/dia 30ug/dia 450mg/dia 1000mg/dia Nutriente Potssio Sdio Cloro Recomendado 4,7g/dia 1,5g/dia 2,3g/dia -

Fonte: Adaptado de IOM, 2004

6 OUTROS CUIDADOS IMPORTANTES NA GESTAO 6.1 Cafena um alcaloide farmacologicamente ativo que atua como estimulante do sistema nervoso central e est presente em uma grande quantidade de alimentos (cerca de 60 espcies de plantas, no mundo, contm compostos do tipo metilxantina), como caf, guaran, refrigerantes base de cola, cacau, chocolate, chs e tambm nos remdios do tipo analgsicos, medicamentos contra gripe e inibidores de apetite (PACHECO et al., 2007). Esse alcaloide o estimulante mais comum atualmente, barato e facilmente encontrado, o que contribui para seu elevado consumo. No que diz respeito s gestantes, frequentemente, ocorre averso aos produtos cafeinados, particularmente ao caf, no primeiro trimestre de gestao, levando a interrupo ou reduo do consumo de cafena ao longo da gravidez (PACHECO et al., 2007). Desde os anos 70, alguns estudos tm sugerido associao entre o consumo materno de cafena e desfechos fetais, tais como: reduo do crescimento fetal, prematuridade, restrio de crescimento intrauterino, baixo peso ao nascer, aborto espontneo e m-formaes, levando recomendao para a diminuio do consumo de cafena no perodo gestacional (PACHECO et al., 2007). A Food and Drug Administration (FDA, 2002) aconselhou as mulheres grvidas a evitarem, sempre que possvel, alimentos e drogas contendo cafena ou, pelo menos, manterem, durante a gravidez, o consumo abaixo de 200mg/dia. Outros pesquisadores definem o limite de consumo para gestantes em 300mg dirios. Uma vez que a prevalncia de exposio cafena relativamente presente durante a gestao, e que o baixo peso ao nascer e a prematuridade esto associados maior morbi-mortalidade infantis, a influncia da cafena sobre o crescimento fetal vista como uma importante questo de Sade Pblica (BECH et al., 2007). 6.2 Uso de lcool O consumo de lcool durante a gestao tem sido tema de pesquisa razoavelmente bem documentada, embora ainda, muitas das suas consequncias sobre o desenvolvimento infantil em filhos de mes alcoolistas sejam pouco conhecidas em sua extenso e gravidade. Certo que o uso de lcool durante a gestao uma das principais causas evitveis de defeitos ao nascimento bem como alterao no desenvolvimento da criana (PASSINI JUNIOR, 2005). Estima-se que aproximadamente 20% das mulheres faam uso de lcool durante a gravidez. E, apesar de variar, em forma e intensidade, o uso frequente (sete ou mais drinques por semana, ou cinco ou mais drinques por ocasio) tem aumentado significativamente nos ltimos anos. Em decorrncia disso, tem-se observado o aumento da evidncia dos efeitos negativos do chamado consumo baixo a moderado, durante a gestao (KAUP; MERIGHI; TSUNECHIRO, 2001).

- 87 -

REVISTA DESTAQUES ACADMICOS, ANO 2, N. 3, 2010 - CCBS/UNIVATES Apesar de existir a diminuio do consumo do lcool durante a gravidez, cada vez mais aumenta o consumo pela populao feminina e, em consequncia disso, grande parcela das mulheres e seus fetos so expostos a doses variveis desse agente. Estima-se que o uso frequente seja inferior a 4% ao final da gravidez. As bebedoras moderadas tm maior chance de parar ou reduzir seu consumo durante o perodo da gestao, porm, entre as bebedoras pesadas, dois teros diminuem o consumo e um tero continuam a abusar de lcool durante toda a gestao (ALMEIDA; NUNESMAIA, 1997). O lcool quando ingerido pela gestante, atravessa a barreira placentria e faz com que o feto receba as mesmas concentraes da substncia que a futura me. Porm, a exposio fetal maior, devido ao fato de que o metabolismo e eliminao so mais lentos, fazendo com que o lquido amnitico permanea impregnado de lcool no modificado em acetaldedo. Essa situao ocasionada pela ausncia de enzimas em quantidade necessria para a degradao de tais substncias (PASSINI JUNIOR, 2005). Entre as complicaes pr-natais, provocadas pelo consumo de lcool, identificamse anomalias fsicas e disformismo no primeiro trimestre, aumento de duas a quatro vezes na incidncia de abortamento espontneo no segundo trimestre, fatores comprometedores durante o parto, como risco de infeces, deslocamento prematuro da placenta, hipertonia uterina, trabalho de parto prematuro e lquido amnitico meconial (JONES-WEBB et al., 1999). Dentre as consequncias decorrentes do uso de lcool por gestantes, a mais conhecida a Sndrome Alcolica Fetal (SAF), caracterizada por baixo peso ao nascer, hipotonia, incoordenao, irritabilidade, retardo do desenvolvimento, anormalidades craniofaciais e cardiovasculares, retardo mental leve e moderado, hiperatividade e baixo rendimento escolar (JONES-WEBB et al., 1999). 6.3 Adoantes na Gestao Os adoantes so substitutos naturais ou artificiais do acar que conferem sabor doce com menor nmero de calorias por grama (ADA, 2004). Atualmente os adoantes comercializados contm dois ou mais edulcorantes em suas frmulas. Segundo os fabricantes, essa mistura visa a potencializar as vantagens de cada edulcorante e neutralizar as desvantagens, principalmente o sabor residual. Os edulcorantes so considerados substncias altamente eficazes, devido sua capacidade de adoar muito em pequenas concentraes. O consumo de adoantes e produtos dietticos aumentou muito nos ltimos anos. Porm, em condies clnicas como Diabetes Mellitus e Obesidide exige a restrio definitiva ou prolongada da ingesto de sacarose, frutose e glicose (CASTRO; FRANCO, 2002) Durante a gestao, por causa da grande disponibilidade no mercado a escolha pelo adoante deve ser cuidadosa, pois determinadas substncias utilizadas em sua formulao podem ser prejudiciais neste perodo. Existem poucas informaes sobre o uso da sacarina e ciclamato na gestao, e seus efeitos sobre o feto. Por causa das limitadas informaes disponveis e ao seu potencial carcinognico em animais, a sacarina e o ciclamato devem ser evitados durante a gestao (risco C). O aspartame tem sido extensivamente estudado em animais, sendo considerado seguro para uso na gestao (risco B), exceto para mulheres homozigticas para fenilcetonria (risco C). A sucralose e o acessulfame-K no so txicos, carcinognico ou mutagnicos em animais, mas no existem estudos controlados em humanos. Porm, como esses dois adoantes no so metabolizados, parece improvvel que seu uso durante a gestao possa ser prejudicial (risco B). A estvia, substncia derivada de uma planta nativa brasileira, no produz efeitos adversos sobre a gestao em animais, porm no existem estudos em humanos (risco B). Os agentes de corpo usados na formulao dos adoantes (manitol, sorbitol, xilitol, eritrol, lactilol, isomalte, maltilol, lactose, frutose, maltodextrina, dextrina e acar invertido) so substncias consideradas seguras

- 88 -

REVISTA DESTAQUES ACADMICOS, ANO 2, N. 3, 2010 - CCBS/UNIVATES para o consumo humano. Portanto, segundo as evidncias atualmente disponveis, o aspartame, a sucralose, o acessulfame-K e a estvia podem ser utilizados com segurana durante a gestao (TORLONI et al., 2007). 7 AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL DA GESTANTE A gestao um perodo crtico durante o qual a nutrio materna fator essencial na determinao da sade da me e do beb (ICHISATO; SHIMO, 2001). H mais de 15 anos foi publicada uma teoria que afirmava que as doenas dos adultos teriam sua origem durante a vida intrauterina. Desde ento, estudos epidemiolgicos tm comprovado, cada vez mais, que a sade do adulto reflete o ambiente ao qual ele foi exposto quando ainda era um feto. No que diz respeito nutrio, pensava-se que apenas situaes extremas, como a desnutrio severa, causariam impacto sobre a sade do feto. Hoje, no entanto, est cada vez mais evidente que at mesmo pequenos erros alimentares maternos tm impacto significativo e duradouro na vida do beb (KRAMMER et al., 2001). Ao fim de detectar e corrigir estes erros, a avaliao nutricional da gestante faz-se essencial para melhorar sua qualidade de vida e, consequentemente a do beb (WILLIAMS, 2001). 7.1 Avaliao Clnica Apesar da habilidade em realizar uma boa avaliao clnica ser aperfeioada medida que aumenta a experincia e a prtica clnica do observador, mesmo os profissionais menos treinados podem obter valiosas observaes com base na avaliao de sinais subjetivos da gestante. O aspecto geral e psicolgico, bem como o da pele e mucosas, so indicadores teis para avaliarmos o estado nutricional materno. Por meio deles podem ser identificadas carncias nutricionais, como anemia (palidez conjuntiva, fraqueza e sonolncia), carncia de iodo (aumento da tireoide), carncia de vitamina C (gengivite frequente e persistente), excesso de ingesto de acares (cries) entre outros (WORTHINGTON-ROBERTS; VERMEERSCH; WILLIAMS, 1988). Na Figura 1.2, encontra-se alguns sinais clnicos que podemos observar na gestante em bom estado nutricional. Figura 1.2 Sinais Clnicos de Boa Nutrio na Gestante
Aspecto geral e psicolgico Pele, mucosas, olhos e cabelos Pernas e ps Funo cardiovascular Funo gastrointestinal Atenta, responsiva e reflexos normais Pele e mucosas integras e coradas, olhos e cabelos brilhantes Com boa colorao, sem dor ou edema Batimentos cardacos e presso arterial normais Apetite preservado, digesto normal e eliminaes regulares

Fonte: Adaptado de Worthington-Roberts, Vermeersch e Williams, 1988

7.2 Anamnese Nutricional Para uma avaliao nutricional completa fundamental a realizao de uma anamnese nutricional detalhada. Esta baseia-se em informaes como histria clnica, familiar, social e, principalmente, diettica do paciente, bem como, na identificao de fatores de risco para a gestao (CINTRA et al., 1997). Do ponto de vista social e familiar, necessrio conhecer pelo menos um pouco o ambiente domstico, a situao econmica, o tipo de moradia, o estilo de vida e o nmero de membros

- 89 -

REVISTA DESTAQUES ACADMICOS, ANO 2, N. 3, 2010 - CCBS/UNIVATES na famlia da gestante, com o objetivo de adequar tanto a avaliao quanto as recomendaes nutricionais a serem feitas (CRISPIM; SILVA; RIBEIRO, 2003). Ao se tratar do histrico clnico e diettico, preciso questionar a gestante sobre doenas atuais e prvias gestao, uso de drogas, lcool, uso de medicamentos e suplementos alimentares, alergias, averses ou intolerncias alimentares, prticas tnicas e culturais de alimentao, tabus, dietas ou prticas especiais (vegetarianismo, por exemplo), sendo importante coletar estes dados referentes paciente e seus familiares prximos (HAMMOND, 2002). Apesar de no existir um padro-ouro na investigao do consumo alimentar (VITOLO, 2008b), o nutricionista dispe de diversos mtodos para avaliar os hbitos alimentares da gestante. O inqurito recordatrio de 24 horas, por exemplo, um mtodo quantitativo em que a paciente reporta todo o alimento (lquido ou slido) consumido nas ltimas 24 horas anteriores a entrevista, um mtodo bem aceito por ser de rpida aplicabilidade e baixo custo. Apesar de no representar a ingesto habitual da paciente, depende da memria da paciente e da destreza do entrevistador (CRISPIM; SILVA; RIBEIRO, 2003). Outro mtodo o questionrio de frequncia de consumo alimentar (QFCA), mtodo qualitativo constitudo por uma lista de alimentos e bebidas cuja frequncia do consumo perguntada paciente utilizando-se de fotos e modelos alimentares para facilitar o entendimento da poro referida. um mtodo relativamente rpido, que tem sido amplamente utilizado em estudos epidemiolgicos. Por vezes pode ser pouco exato e requer a memria de hbitos do passado da entrevistada. O ideal que o questionrio seja o mais conciso possvel a fim de detectar deficincias ou excessos de nutrientes especficos que esto sendo investigados, sem que seu preenchimento seja cansativo (CINTRA et al., 1997). J o inqurito por registro consiste em registrar o tipo e a quantidade de alimentos e bebidas ingeridos durante um perodo predeterminado de tempo, sendo o registro feito na hora em que o alimento consumido. um mtodo que diminui a probabilidade da omisso de registros e fidedigno quantitativamente. necessrio que a paciente seja alfabetizada e esteja altamente motivada para que este mtodo seja eficaz, no devendo o perodo de registro ser muito longo, ideal menos de sete dias (CINTRA et al., 1997). 7.3 Medidas Antropomtricas A aferio de medidas antropomtricas vital na avaliao nutricional da gestante. o mtodo no invasivo mais rpido e acessvel de avaliao, e seus resultados so capazes de predizer desfechos da gestao, entre eles o peso do beb ao nascer (COELHO; SOUZA; BATISTA FILHO, 2002). Por meio de alguns mtodos j bem estabelecidos, possvel classificar o estado nutricional da gestante de acordo com a idade gestacional (IG). Em relao ao ganho de peso na gestao, espera-se que no primeiro trimestre possa haver tanto manuteno do peso corporal, quanto o ganho de 2kg ou a perda de at 3kg, sem causar comprometimento sade da me e do beb. No segundo e terceiro trimestre, a recomendao do ganho de peso baseia-se no ndice de massa corporal (IMC) pr-gestacional e a adequao desse ganho de peso est associada com desfechos gestacionais favorveis para a me (menos complicaes no parto e reteno de peso no puerprio) e para o beb (peso adequado ao nascer). importante salientar que os pontos de corte do IMC para gestantes so diferentes daqueles preconizados para a populao adulta em geral. A Figura

- 90 -

REVISTA DESTAQUES ACADMICOS, ANO 2, N. 3, 2010 - CCBS/UNIVATES 1.3 mostra o ganho de peso recomendado pelo Institute of Medicine (IOM, 2009) dos Estados Unidos, com base no IMC pr-gestacional. Figura 1.3 Ganho de peso recomendado para gestantes de acordo com IMC pr-gravdico
Categoria de peso pr-gestacional Baixo peso (< 18,5kg/m) Peso normal (18,5 24,9kg/m) Sobrepeso ( 25 29,9kg/m) Obesidade ( 30kg/m) Gestao Gemelar
Fonte: Institute of Medicine (IOM), 2009

Ganho de peso semanal (kg) no 2 e 3 trimestre* 0,51 0,42 0,28 0,22 0,7

Ganho de peso (kg) total na gestao 12,5 18 11,5 16 11,5 5-9 16 - 24

O clculo do IMC pr-gestacional da gestante feito da seguinte forma: IMC Pr-gestacional = peso pr-gestacional (altura) O ganho de peso na gestao oriundo no apenas do ganho ponderal do feto e da presena de edema, comum na gestao, mas tambm proveniente das mudanas que ocorrem no organismo da me (FAGEN, 2002). Alguns fatores que contribuem para o aumento de peso na gravidez esto listados na Figura 1.4. Figura 1.4 Distribuio do ganho de peso durante gestao
Feto tero Estoque materno de nutrientes
Fonte: Adaptado de Fagen, 2002

2,8 a 3,2kg 0,7kg 2,8kg

Placenta e cordo umbilical Lquido amnitico Mamas

0,5kg 0,6kg 0,4kg

Diversos instrumentos de avaliao utilizam como base as medidas antropomtricas da gestante, como Nomograma e Curva de Rosso que durante muitos anos foi adotado pelo Ministrio da Sade do Brasil, porm foi demonstrado que esse mtodo superestima a prevalncia de desnutrio e excesso de peso, levando a falsas classificaes (COELHO; SOUZA; BATISTA FILHO, 2002). A Curva de Atalah atualmente utilizada e indicada pelo Ministrio da Sade do Brasil como ferramenta de avaliao do estado nutricional da gestante (FAGUNDES et al., 2004). Outro parmetro para a avaliao nutricional da gestante a circunferncia do brao (CB) apontado como bom indicador do estado nutricional da gestante e um timo preditivo do peso ao nascer: a cada centmetro adicional pode-se esperar um aumento de 45g no peso ao nascer do beb (RICALDE et al., 1998). A dobra cutnea um timo indicador para a deposio de gordura corporal. Em gestantes foi demonstrado que no havendo aumento nesse parmetro no segundo trimestre da gestao, esto mais predispostas a dar a luz a bebs com baixo peso ao nascer (VIEGAS; COLE; WHARTON, 1987). 7.4 Parmetros Bioqumicos

- 91 -

REVISTA DESTAQUES ACADMICOS, ANO 2, N. 3, 2010 - CCBS/UNIVATES A anlise dos resultados de exames laboratoriais da gestante permite avaliar possveis deficincias nutricionais e corrigi-las por meio de um plano alimentar individualizado. importante observar que, devido as adaptaes fisiolgicas que ocorrem na gravidez, alguns marcadores bioqumicos apresentam-se naturalmente alterados, sem que isso seja motivo de preocupao (VITOLO, 2008b). Principais marcadores esto expostos na Figura 1.5. Dos exames pr-natais rotineiros, os principais a serem observados, sob o ponto de vista nutricional, incluem a dosagem de hemoglobina (Hb) e nveis de hematcrito (Ht), que podem indicar a anemia. Outro parmetro importante a determinao da albumina plasmtica, que pode indicar a deficincia de protenas. Uma vez que a carncia de vitamina A um problema de sade pblica no Brasil e este influencia no quadro de morbimortalidade materno-infantil, o retinol srico tambm deve ser observado, principalmente em pacientes de baixa renda (LOPES et al., 2006). Figura 1.5 Principais valores laboratoriais normais para gestantes
Componente ACTH Albumina Aldosterona (plasma) Aldesterona (urina) Bilirrubina total Clcio total Colesterol Cortisol (plasma) Creatitina Ferritina Ferro Fosfatase alcalina Glicose (jejum)
Fonte: Adaptado Vitolo, 2008b

Referncia 20 100pg/ml 2,5 4,5g/dl < 20ng:dl 15 40g/24h 0,3 1mg/dl 8,1 9,5mg/dl 180 280mg/dl 15 55g/dl < 1,0mg/ml 5 150ng/ml 90g/dl 60 200mU/ml 60 105mg/dl

Componente Hematcrito (Ht) Hemoglobina ((Hb) Insulina (jejum) Nitrognio urico sanguneo Protena plasmtica total Protenas urinrias Sdio TGO TGP Tiroxina (T4) Tiroxina (T3) Triglicerideos TSH

Referncia 33 44% 10,5 14g/dl 8 30U/ml 5 12mg/dl 4,5 7g/dl 250 300mg/24h 130 140mEq/l 0 35U/l 0 35U/l 10 17g/dl 100 220ng/dl 260mg/dl 4 5U/ml

8 CONCLUSO A relao alimentao adequada e gestao so de suma importncia. Esta reviso vem contribuir com informaes imprescindveis ao cuidado e manejo de futuras mames para o bom desenvolvimento da gravidez. A assistncia a mulheres que queiram engravidar, por meio de profissionais capacitados como nutricionistas, visa tomada de medidas profilticas importantes. O pr-natal monitorado com todas as recomendaes nutricionais e uma adequada avaliao nutricional fazem com que possamos incentivar cada vez mais o binmio me-beb, com aes preventivas contra a morbimortalidade infatil e materna, melhorando a qualidade de vida, consequentemente gerando sade.

- 92 -

REVISTA DESTAQUES ACADMICOS, ANO 2, N. 3, 2010 - CCBS/UNIVATES REFERENCIAS


ALMEIDA, R. R. C; NUNESMAIA, H. G. S. Perfil epidemiolgico de gestantes consumidoras de lcool. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetricia, v. 19, p. 737-46, 1997. AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA). Position of the American Dietetic Association: Nutrition and Lifestyle for Healthy Pregnancy Outcome. Journal of the American Dietetic Association, v. 108, n. 3, p. 553561, 2008. AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA). Position of the American Dietetic Association: use of nutritive and nonnutritive sweeteners. Journal of the American Dietetic Association, v. 104, p. 225-275, 2004. ASSUNO, P. L. et al. Ganho ponderal e desfechos gestacionais em mulheres atendidas pelo Programa de Sade da Famlia em Campina Grande, PB (Brasil). Revista Brasileira Epidemiologia, So Paulo, v. 10, n. 3, sept. 2007. BECH, B. M. et al. Effect of reducing caffeine intake on birth weight and length of gestation: randomised controlled trial. British Medical Journal. p. 334-409, feb. 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 729 de 03 de maio de 2005. Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A. Braslia, 2005. BUTTE, N. F. et al. Energy requirements during pregnancy based on total energy expenditure and energy deposition. American Journal of Clinical Nutrition, v. 79, p. 1078-1087, 2004. CASTRO, Adriana G.P. de; FRANCO, Laercio J. Caracterizao do consumo de adoantes alternativos e produtos dietticos por indivduos diabticos. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, So Paulo, v. 46, n. 3, jun. 2002. CINTRA, I. P. et al. Mtodos de inquritos dietticos. Caderno de Nutrio, v. 13, p. 11-23, 1997.

COELHO, K. S; SOUZA, A. I; BATISTA FILHO, M. Avaliao antropomtrica do estado nutricional da gestante: viso retrospectiva e prospectiva. Revista Brasileira de Sade Materno Infantil, v. 2, n. 1, p. 57-61, 2002. CRISPIM, S. P; SILVA, M. M. S; RIBEIRO, R. C. L. Validao de questionrios de freqncia alimentar. Nutrio Brasil, v. 2, n. 5, p. 286-290, 2003. DREHMER, Michele. ndice de Massa Corporal pr-gestacional, fatores relacionados gestao e ganho de peso materno em unidades bsicas de sade no sul do Brasil- Estudo do consumo e do comportamento alimentar na gestao. 2008. 136f. Dissertao (Mestrado em Epidemiologia) Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre, 2008. FAGEN, C. Nutrio durante a gravidez e a lactao. In: Mahan LK, Escott-Stump S (Eds.). Alimentos, nutrio e dietoterapia. So Paulo: Rocca, 2002, p. 159-186. FAGUNDES, A. A. et al. Vigilncia alimentar e nutricional: orientaes bsicas a coleta, processamento, anlise de dados e informao em servio de sade (SISVAN). Braslia: Ministrio da Sade, 2004.

- 93 -

REVISTA DESTAQUES ACADMICOS, ANO 2, N. 3, 2010 - CCBS/UNIVATES


FOOD AND DRUG ADMINISTRATION (FDA). Center for Science and Public Interest Publisher of Nutrition Action Health letter. United Kingdom, 2002. Disponvel em: <http://www.fda.gov/OHRMS/ DOCKETS/dailys/02/Apr02/042902/97p0329let6.pdf>. Acesso em: ago. 2010. HAMMOND, K. A. Avaliao diettica e clnica. In: MAHAN L. K.; ESCOTT-STUMP S (Eds.). Alimentos, nutrio e dietoterapia. So Paulo: Rocca, 2002, p. 341-366. ICHISATO, S. M. T; SHIMO, A. K. K. Aleitamento materno e as crenas alimentares. Revista LatinoAmericana de Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 9, n. 5, sept. 2001. INSTITUTE OF MEDICINE (IOM). Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: The National Academies Press, 2009. INSTITUTE OF MEDICINE (IOM). Dietary reference intakes (DRIs) for thiamin, riboflavin, niacin, vitamin b6, folate, vitamin b12, panthotenic acid, biotin and chlorine. Washington, DC: National Academic Press, 1998. INSTITUTE OF MEDICINE (IOM). Dietary reference intakes (DRIs) Recommended intakes for individuals. Food and Nutrition Board National Academic, 2004. INSTITUTE OF MEDICINE (IOM). Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fattu acids, cholesterol, protein and amino acids (macronutrients). Washington, DC: National Academic Press, 2005.

JONES-WEBB, et al. Relationships between physician advice and tobacco and alcohol use during pregnancy. American Journal of Preventive Medicine, v. 16, p.244-247, 1999. KAUP, Z. O. L; MERIGHI, M. A. B; TSUNECHIRO, M. A. Avaliao do Consumo de Bebida Alcolica Durante a Gravidez. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, Rio de Janeiro, v. 23, n. 9, oct. 2001. KING, Janet C. et al. Energy metabolism during pregnancy: influence of maternal energy status. American Journal of Clinical Nutrition. v. 59, p. 439S-435S, feb. 1994. KING, Janet C. Physiology of pregnancy and nutrient metabolism. American Journal of Clinical Nutrition, v. 71, p. 1218S-1225S, may 2000. KOURY FILHO, Hlio Cezar. Estado nutricional de mulheres, mes de crianas menores de cinco anos Jordo Acre Brasil. 2010. 77f. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) Universidade de So Paulo So Paulo, 2010. KRAMMER, M. S. et al. Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT): A Randomized Trial in the Republic of Belarus - The journal of the American Medical Association. The Journal of the American Medical Association, v. 285, p. 413-420, jan. 2001. LOPES, Renan boli et al . Prevalncia de anemia e hipovitaminose A em purperas do Centro de Ateno Mulher do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, IMIP: um estudo piloto. Revista Brasileira de Sade Materno Infantil, Recife, v. 6 (supl1), maio 2006. MELO, Adriana Suely de Oliveira et al . Estado nutricional materno, ganho de peso gestacional e peso ao nascer. Revista Brasileira Epidemiologia, So Paulo, v. 10, n. 2, jun. 2007. MEZZOMO, Cintia Leal Sclowitz et al. Uso de folato na gestao e fatores associados. Caderno Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(11):2716-2726, nov. 2007.

- 94 -

REVISTA DESTAQUES ACADMICOS, ANO 2, N. 3, 2010 - CCBS/UNIVATES


NATIONAL RESEARCH COUNCIL. Recommended Dietary Allowances (RDA). 10. ed. Washington, DC: National Academic Press, 1989. PACHECO, A. H. R. N. et al. Consumo de cafena entre gestantes e a prevalncia do baixo peso ao nascer e da prematuridade: uma reviso sistemtica. Caderno Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, n. 12, dez. 2007.

PADILHA, Patricia de Carvalho et al . Associao entre o estado nutricional pr-gestacional e a predio do risco de intercorrncias gestacionais. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia., Rio de Janeiro, v. 29, n. 10, oct. 2007. PASSINI JUNIOR, Renato. Consumo de lcool durante a gestao. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, Rio de Janeiro, v. 27, n. 7, jul. 2005. RICALDE, A. E. et al. Mid-upper arm circumference in pregnant women and its relation to birth weight. Revista de Sade Pblica, v. 32, n. 2, p. 112 -117, 1998. SAUNDERS, C; BESSA, T. C. C. D. A assistncia nutricional pr- natal. In: ACCIOLY E, SAUNDERS C, DE AQUINO EM (Eds.). Nutrio em obstetrcia e pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 2005, p. 119-146. SILVA, L. S. V. et al. Micronutrientes na gestao e lactao. Revista Brasileira de Sade Materno Infantil, v. 7, n. 3, p. 237-244, 2007. TORLONI, M. R. et al. O uso de adoantes na gravidez: uma anlise dos produtos disponveis no Brasil. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, Rio de Janeiro, v. 29, n. 5, maio 2007. TRUMBO, P. et al. Dietary reference intakes: vitamin A, vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenium, Nickel, Silicon, Vanadium and Zinc. Journal of the American Dietetic Association, v. 101, p. 294-301, 2001. VIEGAS, O. A. C.; COLE T. J.; WHARTON, B. A. Impaired fat deposition in pregnancy: an indicator for nutrition intervention. American Journal of Clinical Nutrition, v. 45, p. 23-28, 1987. VITOLO, M. R. Avaliao nutricional da gestante. In: VITOLO, M. R. (Eds.). Nutrio da gestao ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Rubio, 2008a, p. 57-65. VITOLO, M. R. Recomendaes nutricionias para gestantes. In: VITOLO, M. R. (Eds.). Nutrio da gestao ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Rubio, 2008b, p. 67-81. WILLIAMS, S. R. Nutrio durante a gravidez e lactao. In: WILLIAMS, S. R. Fundamentos de nutrio e dietoterapia. 6. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2001. WORLD HEALTH ORGANIZATION - OMS; FOOD AND AGRICULTURE ORGANIZATION. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Genebra, 2003. WORLD HEALTH ORGANIZATION, FOOD AND AGRICULTURE ORGANIZATION. Necessidades de energia e protenas. Genebra: FAO/ WHO, 1985. WORTHINGTON-ROBERTS, B. S; VERMEERSCH, J.; WILLIAMS, S. R. Nutrio na Gravidez e Lactao. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara; 1988, p.192.

- 95 -