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Provas inflamatórias
VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO:
A velocidade com que as hemáceas se separam do plasma na unidade de tempo (60 ou 120 minutos) é
determinada habitualmente pelo método de Westergreen, no qual os resultados são indicados pela altura em
milímetros da coluna de plasma que se forma acima da coluna de hemáceas sedimentadas.
Sofre alteração sempre que exista um desequilíbrio humoral comprometendo as proteínas plasmáticas,
acelerando-se quando aumenta a proporção de fibrinogênio ou globulinas. É bastante inespecífica, podendo se
alterar com uma enorme variedade de doenças. No entanto, se altera significantemente em processos ativos ou
agudos, servindo para acompanhamento de reagudização de doenças crônicas e não se altera em doenças
funcionais, processos inativos ou essencialmente localizados, por refletirem apenas lesões orgânicas ativas que
tenham comunicação com a circulação.
São valores normais aos 60 minutos: 4 a 7 mm na criança e na mulher; 3 a 5 mm no homem. Aos 120
minutos: 12 a 17 mm na criança e na mulher; 7 a 15 mm no homem.
PROTEÍNA C REATIVA:
Proteína imunologicamente anômala, caracterizada pela capacidade de precipitar-se frente ao
polissacarídeo C somático isolado de pneumococo. Costuma surgir no soro durante a evolução de numerosos
processos inflamatórios, especialmente nos de caráter agudo, donde a denominação de “proteína de fase
aguda”.
Representa um indicador extremamente sensível de inflamação, sendo sua presença um sinal muito
significativo de processo patológico. Costumam subir rapidamente desde o início da doença (12 - 36h), podendo
chegar a 33 mg/dL e desaparecem com a regressão do processo, estando presente apenas na fase ativa. Sua
formação diminui com a terapêutica anti-inflamatória. Além disso, não sofre alteração pelas variações de frações
protéicas no soro (ex: gravidez, anemia...).
É detectada pelo método de precipitação em tubo capilar ou pela técnica da aglutinação com látex PCR de
coelho, sendo qualitativo (positivo/negativo) ou semi-quantitativo (diluição progressiva), com transformação em
ml/dL. No adulto, 0,5 mg/dL já é um valor considerado anormal.
MUCOPROTEÍNAS (SEROMUCÓIDES):
Mucoproteínas são glicoproteínas típicas das secreções mucosas, conhecidas por mucinas e mucóides, que
são soluções viscosas e aderentes. Seromucóides são mucinas encontradas no soro. Atualmente, essas
proteínas adquiriram importância para o diagnóstico diferencial das icterícias e sobretudo, como sinal de
atividade inflamatória.
A despeito de sua inespecificidade, constituem um bom índice de atividade reumática, mostrando-se
elevadas em 95% dos paciente com febre reumática. Oscilam de acordo com as flutuações das doenças, não
sofrendo influência dos medicamentos (salicilatos, corticóides), de fatores circunstanciais (ICC, disproteínemias)
e tendem a se normalizar na fase inativa da doença. São causas importantes de erros de intepretação o fato de
poderem estar persistentemente elevadas sem causa aparente e de se elevarem dias após a injeção de
penicilina G benzatina. Assim, nos pacientes em profilaxia, deve-se dosar imediatamente antes de cada injeção.
Doenças Reumatológicas
Lupus Eritematoso Sistêmico (LES):
Anticorpo anti-nuclear (ANA) ou Fator anti-nuclear (FAN) é o nome que se dá ao conjunto de
anticorpos dirigidos contra DNA, nucleoproteínas, histonas e outros antígenos nucleares solúveis. Sua pesquisa é
o melhor teste de rastreamento de LES, sendo que se o substrato do exame contiver núcleos humanos, a
positividade chega a 95%.
No entanto, um teste positivo não é específico para LES, podendo ocorrer em indivíduos normais, em
baixos títulos, a freqüência aumentando com a idade. Outras doenças auto-imunes (polimiosite, esclerodermia,
síndrome do anticorpo anti-fosfolípide), lupus induzido por drogas (hidralazina, procaínamida, quinidina...),
hepatite crônica ou nefropatias, infecções virais, processos inflamatórios crônicos e várias drogas induzem ANAs.
Assim sendo, um ANA positivo suporta o diagnóstico de LES, apesar de não fechá-lo; um ANA negativo
torna o diagnóstico pouco provável (porém não impossível!). A interpretação de um ANA positivo depende do
padrão observado na imunofluorescência. Padrões difusos ou pontilhados são mais comuns e menos específicos,
enquanto um padrão periférico ou na borda do núcleo é bastante específico e sugestivo de auto-anticorpos
direcionados contra DNA de dupla hélice (nativo). Esse padrão só é visto em pacientes com LES.
Anticorpos contra DNA de dupla fita (double stranded DNA – anti-dsDNA) e contra o Sm (anti-SM,
proteínas complexadas a RNA nuclear) são relativamente específicos para LES, apesar de menos sensíveis
(dsDNA = 70% e Sm = 30%). Altos níveis de ANA e anti-dsDNA e baixos níveis de complemento indicam
atividade de doença, especialmente em pacientes com nefrite.
Anti-Ro (SS-A - proteínas também complexadas ao RNA) e Anti-La (SS-B - fosfoproteína): apesar de
mais associadas à Síndrome Sjögren, aparecem em lupus cutâneo agudo, lupus com ANA-negativo, lupus em
idosos, lupus neonatal. Anti-La indica baixo risco para nefrite.
Anti-fosfolípides (= 50%) aparecem sob três formas: anticoagulante lúpico (LA), anti-cardiolipina (aCL),
e VDRL falso-positivo. Os dois primeiros estão associados com fenômenos trombóticos, perdas fetais,
trombocitopenia e valvulopatia cardíaca.
Anti-histona (= 70%) aparece em 95% dos pacientes com lupus induzido por drogas.
Anti-eritrócitos: relacionados a hemólise; Anti-plaquetas: relacionados a trombocitopenia.
Anti-linfócitos: relacionados à leucopenia e disfunção de células T
Anti-neuronais: relacionados a lesões lúpicas difusas no SNC;
Anti-ribossomal P: relacionados à psicose ou depressão.
Provas inflamatórias: VHS e as outras proteínas de fase aguda elevadas indicam atividade de doença.
Outros exames: anemia normocrômica normocítica ou hemolítica, leucopenia, linfopenia,
trombocitopenia. EAS mostra proteinúria, hematúria e cilindros celulares ou granulares, em nefrite ativa.
Síndrome de Sjögren:
Anti-Ro (SS-A - proteínas também complexadas ao RNA) e Anti-La (SS-B - fosfoproteína), são os auto-
anticorpos característicos desta síndrome, apesar de não específicos dela. Sua presença está associada a doença
precoce, de maior duração, a aumento das glândulas salivares, infiltração de glândulas salivares menores, e
certas manifestações extraglandulares como linfadenopatia, púrpura e vasculite.
Anticorpos contra a alfa-fordina (120 kDa), uma proteína específica da glândula salivar, foi
encontrado em pacientes com Sjögren, e não foi encontrado em doentes com outras colagenoses.
Anticorpos anti-nucleares e fator reumatóide: Podem ser detectados.
Provas inflamatórias: VHS aumentado em 70% dos casos.
Outros exames: anemia normocrômica normocítica leve.
Síndrome Behçet:
Característicos apenas anticorpos contra mucosa oral humana.
Provas inflamatórias: VHS elevada, proteína-C-reatíva elevada. Hemograma: Leucocitose.
Sarcoidose
Doença crônica, multissistêmica de causa desconhecida caracterizada por acumulação de linfócitos T e
fagócitos mononucleares em órgãos acometidos, granulomas epitelióides não-caseosos, e desarranjos da
arquitetura tecidual normal. Apesar de haver geralmente anergia e resposta imunológica celular deprimida no
sangue, a sarcoidose é caracterizada por processos imunes mediados por linfócitos T auxiliares (Ta1)
exagerados. Todos os órgãos podem ser afetados, o preferido é o pulmão e o envolvimento da pele, olhos,
fígado e linfonodos são comuns. A doença é muitas vezes aguda (ou subaguda) e auto-limitada, mas em muitos
indivíduos se torna crônica, com surtos e remissões por muitos anos.
Fator reumatóide e anticorpos anti-nucleares: testes falso-positivos.
Hemograma: linfocitopenia, eosinofilia leve ocasional.
Provas inflamatórias: aumento do VHS.
Outros achados: hiperglobulinemia, níveis elevados da enzima conversora de angiotensina (ECA),
hipercalcemia rara, anormalidades relativas ao envolvimento de órgãos específicos.
Amiloidose
Doença que resulta da deposição de proteínas amilóides fibrosas insolúveis, principalmente nos espaços
extracelulares de órgãos e tecidos. Todas as fibras amilóides dividem estrutura secundária similar, a
conformação de folhas-β e contém um componente não-fibrilar idêntico, a pentraxina do amilóide sérico P
(SAP), associada a glicosaminoglicanas. Podem envolver qualquer órgão do corpo, podendo não trazer
conseqüências clínicas ou alterações fisiopatológicas graves. Associação ao mieloma múltiplo.
Não há laboratório específico. A doença é diagnosticada apenas com biópsia dos órgãos envolvidos.
Vasculites
ANCA: Anticorpos direcionados para certas proteínas do citoplasma de neutrófilos. Presentes em altas
percentagens em pacientes com vasculites sistêmicas, particularmente Granulomatose de Wegener, mas
também em poliangiite microscópica e com glomerulonefrite necrotizante e crescentérica.
Há duas categorias de ANCA, baseadas nos alvos dos anticorpos:
- c-ANCA: se refere a proteínas granulares difusas no citoplasma do neutrófilo, direciona-se contra a
proteinase-3. Aparecem em mais de 90% dos pacientes com Granulomatose de Wegener e
glomerulonefrite aguda ativa.
- p-ANCA: se refere a padrões de coloração perinucleares, direcionando-se contra a mieloperoxidase,
elastase, catepsina G, lactoferrina, lisozima. Aparecem em percentagens variáveis em pacientes com
poliangiite microscópica, poliarterite nodosa, Síndrome de Churg-Strauss, glomerulonefrite crescentérica,
Síndrome de Goodpasture, doenças auto-imunes reumáticas e não-reumáticas, doença inflamatória
intestinal, drogas, endocardite bacteriana, e infecções de vias aéreas em pacientes com fibrose cística.
Granulomatose de Wegener
Vasculite granulomatosa dos tratos respiratórios superior e inferior, juntamente com glomerulonefrite.
Além disso, graus variáveis de vasculite disseminada envolvendo pequenas artérias e veias pode ocorrer. É rara,
acometendo muito mais brancos que negros, igualmente homens e mulheres e aparecendo em qualquer idade,
com 15% dos pacientes adolescentes e média de início aos 40 anos.
c-ANCA: Na doença típica com vasculite granulomatosa dos tratos respiratórios e glomerulonefrite, 90%
dos pacientes têm c-ANCA positivo. Na ausência de doença renal, a positividade cai para 70%.
Fator reumatóide: discretamente elevado.
Provas inflamatórias: VHS bastante elevado, hipergamaglobulinemia leve (particularmente por IgA).
Hemograma: anemia leve e leucocitose, trombocitose pode ser vista como uma reação de fase aguda.
Arterite de Takayasu
Doença inflamatória e estenótica de artérias de médio e grande calibre caracterizada por predileção pelo
arco aórtico e seus ramos. Por essa razão, é também conhecida por síndrome do arco aórtico. É mais rara que a
arterite temporal, mais prevalente em adolescentes e mulheres jovens, sem restrição racial.
Provas inflamatórias: VHS elevada; e aumento dos níveis séricos de imunoglobulinas.
Hemograma: anemia leve.
Osteoartrose (OA)
Osteoartrose, também conhecida erroneamente por doença articular degenerativa, representa a falha da
articulação diartrodal (articulação móvel, sinovial). Na doença primária (idiopática), a forma mais comum da
doença, nenhum fator predisponente é perceptível. Já a doença secundária é indistinguível da primária, mas é
atribuível a uma causa de base.
Nenhum estudo laboratorial é diagnóstico para AO, mas testes específicos auxiliam na identificação da
causa de base da OA secundária.
VHS, a bioquímica sérica, hemograma e EAS: normais, já que não se trata de uma doença sistêmica.
Gota
Doença caracterizada por artrite induzida por depósito de microcristais (urato monossódico, di-hidrato-
pirofosfato de cálcio, hidroxiapatita de cálcio, oxalato de cálcio nas articulações.
O diagnóstico é confirmado através da análise do líquido sinovial.
Ácido úrico sérico: pode ser normal ou até baixo na doença aguda, já que os cristais estão se
depositando nas articulações. No entanto, os níveis quase sempre estão elevados em algum momento, e podem
ser utilizados no seguimento dos pacientes em terapia hipouricêmica.
Ácido úrico na urina de 24h: avalia o risco de cálculos, na observação de superprodução ou
hipoexcreção do ácido úrico, e, na decisão de qual regime hipouricêmico deverá ser utilizado. Excreção de mais
de 800 mg de ácido úrico em 24h em dieta regular sugere que devem ser pesquisadas causas de superprodução
de purinas.
EAS, uréia sérica, creatinina sérica, hemograma e lipidograma: realizar seriadamente, no sentido
de monitorar o paciente por seqüelas da gota ou outras doenças associadas que requerem tratamento.
Artrite Psoriática
Artrite psoriática é uma artrite inflamatória crônica que afeta 4 a 5% dos pacientes com psoríase.
Provas inflamatórias: VHS, proteína-C-reativa e níveis de complemento elevados refletem a inflamação.
Fator reumatóide: aparece em poucos casos, e são mais observados em artrite simétrica.
Sorologia: níveis de imunoglobulinas, especialmente IgA, podem estar elevados (IgA anti-citoceratina e
anti-enterobactérias).
Ácido úrico sérico: pode estar elevado; cristais de urato de sódio no líquido sinovial sugere gota.
Referências Bibliográficas:
1. BRAUNWALD, E.; FAUCI, A.S.; KASPER, D.L.; HAUSER, S.L.; LONGO, D.L.; JAMESON, J.L (ed):
Harrison`s Principles of Internal Medicine, 15th edição. New York, Ed. McGraw-Hill; 2001.
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Therapeutics, 9th edition. New York , Ed. McGraw-Hill; 1996.
4. LÓPEZ, M.; LAURENTYS-MEDEIROS, J.: Semiologia Médica, 4ª edição. Rio de Janeiro, Editora
Revinter; 1999.
5. COTRAN, R.S.; KUMAR, V.; ROBBINS, S.L.: Patologia Estrutural e Funcional, 5ª edição. Rio de
Janeiro, Ed. Guanabara Koogan; 1996.