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Volume

VALTER T. MOTTA
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

Rim e Função
Renal
R IM E FUNÇÃO RENAL

A regulação dos líquidos e eletrólitos e a elimi-


n a ç ã o d o s r e s í d u o s m e t a b ó l i c o s s ã o e s s e n c i-
A ultrafiltração é a passagem seletiva de p e-
quenas moléculas, água ou íons pela estrutura
ais à homeostase corpórea. O sistema renal exerce capilar denominada d e glomérulo n a p o r ç ã o d o
papel fundamental na realização destas funções. O néfron conhecida como e s p a ç o d e B o w m a n .
sistema urinário consiste de rins, ureteres, bexiga A reabsorção é o movimento de substâncias
e uretra. Os rins são os componentes fisiologic a- para fora do lúmem tubular do néfron e para os
mente dinâmicos do sistema realizando muitas capilares renais circundantes ou para o interstício.
funções, incluindo a formação da urina. São cinco Isto significa que os rins conservam ou “reciclam”
as funções primárias do rim: nutrientes essenciais ou partículas filtradas.
A secreção é o movimento de partículas dos
§ Eliminar resíduos metabólicos (uréia, creati- capilares renais ou interstício p a r a o lúmem do
n in a, ácido úrico, ácidos orgânicos, bilirrubina néfron. As partículas secretadas entram no néfron
conjugada, drogas e toxinas). tanto por filtração como secreção, ou ambos. T o -
d o s e s t e s p r o cessos ocorrem simultaneamente e é
§ Reter nutrientes (proteínas, aminoácidos, gli- a estrutura especializada do néfron que os pro -
cose, sódio, cálcio, cloretos, bicarbonato e mo ve.
água). O estudo da função renal visa avaliar:

§ Regular o equilíbrio eletrolítico no líquido § Filtração glomerular. Esta função é que me-
intersticial controlando, simultaneamente, o lhor se correlaciona com a capacidade dos rins
movimento e a perda de água ao nível celular em manter a composição dos líquidos corp ó -
em colaboração com a pele e os pulmões. reos.

§ Síntetizar eritropoietina, renina, prostaglandi- § F l u x o s a n g ü í n e o r e n a l . É a que mantém a h o -


nas e 1,25-diidroxicolecalciferol (forma ativa meostase adequada, portanto, que exista fluxo
da vitamina D). sangüíneo suficiente.

§ F u n ç ã o t u b u l a r . É bastante complexa pelas


F UNÇÕES DOS NÉFRONS diferentes ações realizadas pelos túbulos.

O néfron é a unidade organizacional básica do rim


e consiste num leito capilar especializado – o
U RINA
glomérulo envolvido pelo epitélio urinário – cá-
p sula de Bowman – e c o n e c t a d o a u m a s u c e s s ã o
A urina é uma solução formada p elo rim, o princi-
de segmentos epiteliais especializados – o s
pal órgão excretor do organismo que mantém
túbulos. Cada rim humano contém cerca de 1,2
milhão de néfrons. constante o volume, a composição química, o pH e
a pressão osmótica dos líquidos do corpo.
O néfron é responsável por dois processos em
O suprimento de sangue da unidade funcional é
série: ultrafiltração glomerular e a reabso r-
ção/secreção tubular. realizado pelas a r t e r í o l a s aferentes (ao redor de

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1.200 mL/minuto de sangue total passa pelos dois O hormônio antidiurético (HAD) controla a r e-
rins de um adulto normal) que dá origem a um absorção da água para estabelecer o equilíbrio
grande número de capilares dentro do glomérulo. osmó tico.
Estes capilares se unem para formar as arteríolas
eferentes que compõe a rede capilar que abastece 5 No túbulo coletor se processa a transformação
o tecido tubular adjacente. final do filtrado em urina hipertônica. O vo-
A formação de urina é um processo que en- lu me é 1,0 mL/min.
v o lve ultrafiltração, secreção e reabsorção de
comp o nentes essenciais. Estes processos são con- O volume da diurese normal, em adultos, varia
trolados pela pressão osmótica e hidrostática, pelo entre 800 a 1.800 mL em 24 h. Estes valores estão
s u p rimento de sangue renal e pela secreção de sujeitos a variações, pois são influenciados p e l o
h o rmônios. Resumidamente, o mecanismo de for- volume corporal, consumo de 1íquidos, sudoração
mação de urina consiste: e temperatura ambiente. Em crianças, a diurese é
maior que no adulto em proporção ao volume cor-
1 Filtração do plasma sangüíneo pelo glomérulo, poral. O volume urinário de 24 horas em várias
na velocidade de 130 mL por minuto, com a idades é dado na tabela 9.1..
formação de ultra -filtrado com todos os cons -
tituintes plasmáticos, exceto (quase totalmente) Tabela.11.2. V o l u m e u r i n á r i o d e 2 4 h o r a s e m r e lação a
p r o t e í n a s e s u b s t â n cias ligadas a elas. idade.
Idade Volume urinário de 24 h (mL)
2 No túbulo proximal:
1 a 2 dias 30 a 60
3 a 10 dias 100 a 300
§ Reabsorção passiva de algumas substâncias,
10 a 60 dias 250 a 450
tais como glicose, creatinina, aminoácidos,
60 a 360 dias 400 a 500
vitamina C, lactato, piruvato etc., pelas c é-
1 a 3 anos 500 a 600
lulas tubulares.
3 a 5 anos 600 a 700
5 a 8 anos 650 a 1400
§ Secreção ativa de algumas substâncias pelas
8 a 14 anos 800 a 1400
células tubulares renai s e / o u s e c r e ç ã o d e
materiais derivados do líquido intersticial
O volume de urina formado durante a noite é
peritubular.
menor que o diurno (proporção de aproximada-
mente 1:3). Em condições patológicas (exemplo:
§ Reabsorção isotônica de 8% da água do
insuficiência renal) a eliminação noturna pode
filtrado, além de cloretos, sódio, potás sio,
aumentar, tornando-a maior que a diurna (nictú -
fósforo e outros eletrólitos. A reabsorç ã o
destas substâncias é obrigatória e independe ria).
Um volume urinário maior que 2.000 mL/d é
das n e c e s s i d a d e s d o o r g a n i s m o .
denominado de p o l i ú r i a enquanto uma excreção
3 Nos ramos descendente e ascendente da alça de menor que 500 mL/d chama -s e o l i g ú r i a . As prin -
Henle acontece uma reabsorção adicional de cipais causas de poliúria são: grande ingestão de
água, pelo mecanismo de troca de contracor- líquidos (polidipsia), insuficiência renal crônica,
rente. Por conseguinte, o volume inicial é re- diabetes mellitus, diabetes insípido, aldostero -
duzido a 13-16 mL/minuto. n is mo primário e mobilização de líquido previa -
mente acumulado em edemas. A oligúria é encon-
4 O túbulo distal realiza o ajuste da concentração trada na redução de ingestão de água, desidratação
de eletrólitos de acordo com as necessidades (dia rréia, vômitos prolongados, sudoração exces -
orgânicas. O sódio pode ser removido sob a i n- siva) sem a reposição adequada de líquidos, is -
fluência do sistema aldosterona-angiotensina. quemia renal, reações de transfusão, pielonefrite,
disfu n ção glomerular, obstrução e agentes tóxicos.
Rim e função renal 249

i n t e r p r e ta t i o n a n d t e c h n o q u e s . 4 e d . B a l t i m o r e :
Em várias causas renais ou pré -renais a diurese
Wi l l i a m s & Wi l k i n s , 1 9 9 5 . 5 1 4 p .
pode cessar completamente (anúria).
MARSHALL, William. Clinical chemistry: na ilustrated
o u t l i n e . N e w Y o r k : G o w e r-M o s n , 1 9 9 1 . 1 7 6 p .
Bibliografia consultada
M A Y N E , P h i l i p D . , D A Y , A n d r e w P . Workbook of clinical
chemistry: case presentation and data interpretation.
ANDREOLI, Thomas E., BENNETT, J. Claude, New York : Oxford University Press, 1994. 2 0 8 p .
CARPENTER, Charles C. J., PLUM, Fred. Cecil
M e d i c i n a i n t e r n a b á s i c a . Rio de Janeiro : Guanabara - WALMSLEY, R. N., WHITE, G. H. Guide to diagnostic
K o o g a n , 1 9 9 7 . p . 1 7 1 -2 4 1 . clinical chemistry. London : Blackwell, 1994. 672 p.

KAPLAN, Alex, JACK, Rhona, OPHEIM, Kent E., TOIVOLA,


Bert, LYON, Andrew W. Clinical chemistry:
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EXAME QUALITATIVO DE URINA

O exame qualitativo de urina (EQU) é um


c o n j u n t o d e p r o v a s n ã o -invasivas e baratas
necer rapidamente uma série de parâmetros na
u rina. Os mais comuns são as tiras reagentes q u e
que fornecem informações sobre várias funções possuem substâncias químicas fixadas a uma tira
metabólicas do organismo. É útil no diagnóstico e plástica, revelando a positividade dos testes por
tratamento de doença renal ou do trato urinário modificações de cor.
como, também, na detecção de doenças metabóli- São encontradas no comércio tiras simples
cas ou sistêmicas não relacionadas com o rim. O (para a pesquisa de um único parâmetro na urin a)
teste consiste na verificação da cor e aspecto da e múltiplas (que permitem a avaliação simultânea
amostra; determinação do pH e densidade; pes - de vários componentes). Com a finalidade de o b -
q u isa de proteínas, glicose, corpos cetônicos, uro - ter resultados confiáveis com as tiras reagentes,
bilinogênio, bilirrubina, sangue, nitrito e leucócito devem ser tomadas certas precauções: as tiras não
esterase, além de sedimentoscopia. devem ser expostas á luz direta do sol, ao calor, a
meios úmidos e a substâncias voláteis. Devem ser
armazenadas no frasco original. Retirar somente a
C OLETA DA URINA quantidade de fitas necessárias para a bateria de
exames, a seguir, fechar hermeticamente o frasco.
A primeira urina da manhã é recomendada para o Quando as áreas reativas não apresentam a mesma
EQU pois é mais concentrada, o que garante a cor “negativa” impressa na escala cromática que
detecção de substâncias e elementos figurados que acompanha o produto, as tiras devem ser descart a-
podem estar ausentes em amostras aleatórias mais das. O uso das fitas é realizado como segue:
diluídas. Antes da coleta, os genitais devem ser
limpos com uma solução antisséptica suave ou
§ Submergir (no máximo um segundo) comple-
pelo emprego de água e sabão neutro. A mulher tamente as áreas reativas da tira em urina re-
deve manter os grandes lábios afastados no mo - centemente emitida (se a urina estiver refrig e-
mento da micção. Desprezar a primeira e última rada, deixar adquirir a temperatura ambiente),
porção da micção e recolher o jato médio. A bem misturada e sem centrifugar.
amostra deve ser colhida em recipiente descart á-
vel, limpo e seco. Com isso evita-se a possibili-
§ Eliminar o excesso de urina encostando a borda
d ade de contaminação decorrente da lavagem in - lateral da tira ao frasco que contém a amostra.
c o rreta de frascos reutilizáveis. O recipiente da
amostra deve ser etiquetado com o nome do paci- § No tempo apropriado, comparar a cor das áreas
ente, data e hora da coleta além de outras info r- reativas com a escala cromátic a correspon-
mações pertinentes. d e n te. Fazer a leitura em local com boa ilumi -
A análise da urina deve ser realizada até uma n aç ã o .
hora após a coleta. Refrigerar no máximo por 4
horas a amostra quando não examinada imediata-
mente, mas deixar adquirir temperatura ambiente
C OR
a n t e s d e p r o c e d e r o s t e s t e s . A u r i n a d e v e ser
isenta de contaminações vaginais ou fecais. A cor da urina emitida por indivíduos normais
varia de amarelo -citrino a amarelo âmbar fraco,
segundo a concentração dos pigmentos urocrômi-
T IRAS REAGENTES cos e, em menor medida, da urobilina, uroeritrina,
uroporfirinas, riboflavinas, etc.
Nas últimas décadas foram desenvolvidos vários Quando em repouso, a urina escurece prova-
sistemas analíticos simplificados capazes de fo r- velmente pela oxidação do urobilinogênio.

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Rim e função renal 251

Existem vários fatores e constituintes que p o - A SPECTO


dem alterar a cor da urina, incluindo substâncias
ingeridas, atividade física, assim como diversos Geralmente, a urina normal e recentemente emi -
compostos presentes em situações patológicas. O t ida é límpida. Nas urinas alcalinas é freqüente o
exame da cor da urina deve ser realizado empre- aparecimento de opacidade por precipitação de
gando uma boa fonte de luz, olhando através de fosfatos amorfos – ocasionalmente carbonatos –
recipiente de vidro transparente contra um fundo na forma de névoa branca. A adição de algumas
branco. As cores comumente encontradas são: gotas de ácido acético dis s o l v e o s f o s f a t o s e o s
carbonatos. A urina ácida normal também pode
Amarelo-claro ou incolor. É encontrado em mostrar-se opaca devido à precipitação de uratos
pacientes poliúricos, diabetes mellitus, diabetes amorfos, cristais de oxalato de cálcio ou de ácido
insípido, insuficiência renal avançada, elevado úrico. Muitas vezes, o aspecto da urina ácida le m-
consumo de líquidos, medicação diurética e in - bra pó de tijolo, provocado pelo acúmulo de pig -
gestão de álcool. mento róseo de uroeritrina na superfície dos cris -
tais. A uroeritrina é um componente normal na
Amarelo-escuro ou castanho. É freqüente nos urina. A turvação provocada pelos uratos pode ser
estados oligúricos, anemia perniciosa, estados dissolvida por aquecimento da urina a 60 0 C.
febris, início das icterícia (presença anormal de A turvação comumente é causada por leucó -
bilirrubina), exercício vigoroso e ingestão de arg i- citos, hemácias, células epiteliais ou bactérias. Os
rol, mepacrina, ruibarbo e furandantoínas. leucócitos formam precipitados semelhantes aos
provocados pelos fosfatos mas não se dissolvem
A l a r a n j a d a o u a v e r m e l h a d a . É comum em pela adição de ácido acético; a presença de leucó-
p r e s e n ça de hematúria, hemoglobinúria, mioglobi- citos é confirmada pela sedimentoscopia. A bacte-
núria, icterícias hemolíticas, porfirinúrias e no riúria produz opalescência uniforme que não é
emprego de anilina, eosina, fenolftaleína, rifocina, removida pela acidificação; de modo geral, estas
sulfanol, tetranol, trional, xantonina, beterraba, urinas apresentam cheiro amoniacal pelo desdo -
vitamina A, derivados de piridina, nitrofurantoína, bramento da uréia pelas bactérias. A presença de
fenindio na e contaminação menstrual. hemácias (hematúria) promove turvação que é
confirmada microscopicamente.
Marrom-escuro ou enegrecida . (“Cerveja Espermatozóides e líquido prostático causam
preta”) ocorre no carcinoma de bexiga (“borra de turvação que pode ser clarificada por acidificação
café”), glomerulonefrite aguda, meta-hemoglobi- ou aquecimento. O líquido prostático normalmente
núria, alcaptonúria (ácido homogentís ico), febres contém alguns leucócitos e outros elementos. A
palustres, melanoma maligno e no uso de me til- mucina pode causar filamentos e depósito volu -
dopa ou levodopa, metronidazol, argirol e salici- moso, sobretudo nos estados infla matórios do
latos. trato urinário inferior ou trato genital.
Algumas vezes a urina apresenta aspecto turvo
Azulada ou esverdeada . Deve-se a infecção em razão de coágulos sangüíneos, pedaços de
por pseudomonas, icterícias antigas, tifo, cólera e tecido, lipídios, levedura, pequenos cálculos, pus,
pela utilização de azul de Evans, azul de metileno, material fecal, talco, antissépticos, cremes vagi-
riboflavina, amitriptilina, metocarbamol, cloretos, n a i s e c o n trastes radiológicos. São ainda causas de
indican, fenol e santonina (em pH ácido). turvação a presença de linfa e glóbulos de gor-
d u ra.
Esbranquiçada ou branco leitosa . Está pre- O a s p e c t o d a u r i n a é o b s e r v a d o a p ó s a h o mo -
sente na quilúria, lipidúria maciça, hiperoxalúria geinização da mesma. A urina se apresenta lím-
primária, fosfatúria e enfermidades purulentas do p ida, opaca, leitosa, levemente turva, turva ou
trato urinário. fo rtemente turva. A verificação também da pre -
sença de componentes anormais como coágulos,
252 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

muco ou pedaços de tecido é de importância para t ido giratório, movimentar o mesmo para impedir
d iag n ó s t i c o . o contato com as paredes da proveta. Fazer a lei-
tura ao nível da parte inferior do me n i s c o .
Geralmente os urodensímetros estão calibrados
D ENSIDADE a uma temperatura específica de 20 0 C. Para leit u -
ras realizadas em outras temperaturas faz-s e a
A densidade é uma função direta, mas não propor- seguinte correção: somar 0,001 à leitura para cada
cional, do número de partículas na urina. A con - 3 0 C acima da temperatura de calibração e subtrair
centração de solutos na urina varia com a ingestão 0,001 para cada 3 0 C abaixo da calibração.
de água e solutos, o estado das células tubulares e Para determinações mais exatas, faz-se a corre-
a influência do hormônio antidiurético (HAD) ção para o teor de proteína ou glicose presente.
sobre a reabsorção de água nos túbulos distais. A Subtrair 0,003 da leitura para cada l,0 g/dL de
incapacidade de concentrar ou diluir a urina é uma proteína na urina. Subtrair 0,004 para cada 1,0
indicação de enfermidade renal ou deficiência g/dL de glicose na urin a.
hormonal (HAD).
Em condições normais (dieta e ingestão de
líquidos habituais) o adulto produz urinas com
R EFRACTÔMETRO
densidades de 1.015 a 1.025 num período de 24
horas. Para uma amostra de urina ao acaso, a d e n - O refractômetro mede o índice de refração, relaci-
sidade pode variar de 1.002 a 1.030. onado ao conteúdo de sólidos totais dissolvidos na
urina. O índice de refração é a relação entre a
Densidade urinária aumentada. É encontrada velocidade da luz no ar e a velocidade da luz na
na amiloidose renal, diabetes pancreático, enfe r- solução. Esta relação varia diretamente com o
midade de Addison, hipersecreção descontrolada número de partículas dissolvidas na urina e é pro-
de HAD (mixedema, porfiria, abscesso cerebral, porcional à densidade. A vantagem desta determi-
meningite tuberculosa), nefropatia obstrutiva, nação é o emprego de pequenas quantidades de
nefropatia vasomotora, obesidade, oligúria funci- amostras (algumas gotas).
onal (estados febris, desidratação, terapia com Como ocorre com a densidade, o índice de
diuréticos, hipoproteinemia), politraumatismo, refração varia com a temperatura, entretanto os
p ó s -operatório imediato e síndrome hepatorrenal. equipamentos modernos são compensados entre
15,5 e 37,7 0 C, não sendo necessário efetuar cor-
Densidade urinária diminuída. São freqüentes reções dentro estes limites.
no alcoolismo agudo, aldosteronismo primário,
anemia falciforme, diabetes insípido, fase inicial e Tiras reagentes. Com a elevação da concentração dos
final da insuficiência renal crônica, pielonefrite eletrólitos na urina, os reagentes na fita liberam íons
crônica e tuberculose renal. hidrogênio, causando a redução do pH e a subseqüente
reação proporcional à densidade.
A prova se baseia na modificação de pKa de
U RODENSÍMETRO certos poliácidos (polimetil vinil/anidrido ma -
lé ico) que reagem com íons positivos na urina
O urin odensímetro é um dispositivo flutuador que (sódio etc) de tal modo que os grupos ácidos vizi-
possui uma escala graduada (1,000 a 1,040) em nhos na molécula se dissociam, liberando íons
sua haste, destinado à avaliação da densidade na hidrogênio e baixando o pH. A área reativa con-
urina tém um indicador – o azul de bromotimol – q u e
A medida da densidade é realizada pela colo - mede a alteraç ã o d e p H c o r r e s p o n d e n t e a o c o n t e -
cação da urina em proveta de dimensões adequa- údo de sal o u à densidade.
das. Evitar a formação de espuma com o emprego As cores da área reagente variam desde o azul
de papel de filtro. O urinômetro é submergido na intenso em urinas de baixa concentração até o
urina e por meio de um pequeno impulso no sen-
Rim e função renal 253

amarelo em amostras de maior concentração § p H u r i n á r i o b a i x o . Várias condições determi-


iônica. n am a acidez urinária (pH baixo), dentre as
quais citam-se: acidose metabólica (acidose d i-
abética, diarréias graves, desnutrição), acidose
O SMOMETRIA respiratória, clima quente, dieta protéica, fe-
nilcetonúria, intoxicação pelo álcool metílico,
A osmometria mede a concentração de um soluto intoxicação pela salic ilato, medicações acidifi-
em um líquido. A capacidade renal de diluir e cantes (cloreto de amônio), tuberculose renal e
concentrar urina é melhor avaliada pela medida da urina matinal.
o s m o l a l i d a d e – concentração de partículas osmo-
ticamente ativas por massa de solvente – na urina. § p H u r i n á r i o e l e v a d o . A alcalinidade urinária
O osmômetro é o aparelho para medir a osmola- (pH alto) é comum na acidose tubular renal, a l-
lidade. Os valores de referência estão entre 300 a calose metabólica e/ou respiratória, aldostero-
900 mOsm/kg de água. nismo primário, deficiência potássica, dieta
O rim é capaz de excretar urina com concen - vegetariana, diuréticos que inibem a anidrase
trações variadas através da ação dos túbulos r e- carbônica, infecções urinárias provocadas por
nais. Nos estados de carência de água, o ADH bactérias que desdobram a uréia em amônia
estimula a conservação de água ao máximo (reab - (Proteus mirabilis), síndrome de Addison,
sorção do solvente aumentada), d e tal forma que a u rin a p ó s -prandial e urina vespertina. A de-
urina pode chegar a atingir uma alta osmolalidade mora na análise da urina não refrigerada pela
de 1.200 mOsm/kg. Com uma ingestão excessiva ação de bactérias.
de água, a diluição máxima pode produzir uma
osmolalidade tão baixa quanto 50 mOsm/kg. Na Na conduta de problemas clínicos específicos,
infância e nas idades avançadas, estes valores o pH urinário deve ser mantido constantemente
difere m; para aqueles pacientes com mais de 65 elevado ou diminuído, seja por meio de regimes
anos, geralmente não conseguem obter concentra- dietéticos e/ou medicamentos. O efeito de certas
ções máximas acima de 700 mOsm/kg, enquanto a drogas também dependem do pH urinário,
habilidade de diluição máxima, freqüentemente S i t u a ç õ e s q u e e x i g e m u r i n a s á c i d a s: tratamento
não é menor do que 100 a 150 mOsm/kg. dos cálculos urinários de fosfato amoníaco-mag-
nesiano, fosfato ou carbonato de cálcio; nas infec-
ções do trato urinário e, de modo especial, na-
PH quelas causadas por germes desdobradores da
u réia; durante o tratamento com mandelato de
O pH urinário reflete a capacidade do rim em metenamina, tetraciclina e nitrofurantoínas, as
manter a concentração normal dos íons hidrogênio quais têm maior efeito terapêutico em urinas áci-
no liquido extracelular. Para conservar um pH das.
constante no sangue (ao redor de 7,4), o glomé- S i t u a ç õ e s q u e e x i g e m u r i n a s a l c a l i n a s: trata-
rulo excreta vários ácidos produzidos pela ativ i- mento dos cálculos urinários de ácido úrico ou
dade metabólica, tais como ácidos sulfúrico, fo s - c i s t i n a ; n o c o n t role das intoxicações por salicila-
fórico, clorídrico, pirúvico, láctico e cítrico além tos; durante o tratamento com sulfonamidas (para
de corpos cetônicos. Estes ácidos são excretados prevenir a precipitação de cristais da droga no
principalmente com o sódio. Nas células tubulares trato urinário), estreptomicina, cloranfenicol e
o s í o n s h i d r o g ê n i o s ã o t r o c a d o s p e l o s ó d i o p re- canamicina.
sente no filtrado glomerular e a urina torna-s e O pH é determinado pelo emprego dos indic a-
ácida. Os íons hidrogênio são também excretados dores vermelho de me tila e azul de bromotimol,
como íons amônio. Normalmente, o pH da urina que permitem a diferenciação de valores de meia
varia entre 4,5 e 8,0. Níveis abaixo ou acima des - unidade entre 5 e 9. Este teste compõe as tiras
tes valores não são fisiologicamente possíveis. reativas encontradas no comércio.
254 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

P ROTEÍNAS acético e ácido acético. O ácido sulfossalicílico é


o ácido mais freqüentemente empregado pois não
Tiras reagentes. A p r e s e n ç a d e p r o t e í n a s n a necessita o uso de calor. São utilizadas as mais
urina é detectada pela modificação da cor de uma distintas concentrações e proporções deste ácido e
área na fita reativa impregnada com azul de te- cada uma delas com diferentes escalas de result a-
trabromofenol tamponado ou com tetraclorofenol- dos.
tetrabtomosulfotaleína tamponado em pH ácido. A O significado clínico da proteinúria foi tratado
área apresenta cor amarela que modifica para no capítulo Aminoácidos e Proteínas. Em resumo,
v e rde ou azul em presença de proteínas. A inten- tem-se lesão da membrana glomerular (distúrbios
sid ade de cor é proporcional a quantidade de pro - do complexo imune, amiloidose, agentes tóxicos);
teínas presentes. Permanecendo inalterado o pH, comprometimento da reabsorção tubular; mieloma
a s p ro teínas provocam uma pseudoviragem do múltiplo; nefropatia diabética; pré -eclâmpsia;
indicador (erro protéico dos indicadores). proteinúria ortostática ou postural.
O “erro protéico dos indicadores” é mais ou
meno s p r o n u n c i a d o s e g u n d o o n ú m e r o d e g r u p o s
amino livres nas diversas frações protéicas. É P ROTEINÚRIA DE B ENCE J ONES
mais intenso para a albumina e débil para as glo -
bulinas, glicoproteínas, mucoproteínas etc. As Pacientes com mieloma múltiplo – distúrbio proli-
proteínas de Bence-Jones não mostram, na prática, ferativo dos plasmócitos produtores de imunogo -
erro protéico. Centrifugar as urinas que destinam- bulinas – apres entam teores muito elevados de
se a este teste e que apresentam macrohematúria. imunoglobulinas monoclonais de cadeias leves
O teste deve ser realizado conforme o indicado (proteínas de Bence Jones). Esta proteína de baixa
acima, com a avaliação proposta pelo fabricante. massa molecular é filtrada em níveis que ultrapas-
O resultado é semi -quantitativo e expresso em sam a capacidade de reabsorção tubular, com e x-
c ru z e s : creção na urina.
A p r o t e í n a d e Bence Jones coagula em temp e-
Resultado em cruzes Resultado em mg/dL
raturas situadas entre 40-60 0 C, dissolvendo-s e
Traços <50 quando a temperatura atinge 100 0 C. Deste modo,
+ <100 quando a amostra de urina fica opaca entre 40-60
++ <150 0
C e transparente a 100 0 C, há indícios da pre -
+++ >150 s en ça de proteína de Bence Jones. M uitos pacien-
tes não produzem quantidades detectáveis de pro -
Resultados falsos positivo são encontrados nas t e í nas de Bence Jones na urina, sendo que a quan-
urinas muito alcalinas (pH acima de 9), elimin a- t idade excretada aumenta com a lesão tubular.
ção de polivinilpirrolidona (expansor do plasma), Para o diagnóstico executa-se a dosagem de pro -
alcalóides em geral, compostos com radicais de teínas e imunoeletroforese tanto na urina como no
amônio quaternário (detergentes) e alcalóides em s o ro .
geral.
Resultados falsos negativso ocorrem na protei-
núria de Bence-Jones, globinúria predominante e G LICOSE
urinas conservadas com ácidos minerais fortes.
Os açúcares são componentes normais na urina.
Teste químico. Os testes químicos para detectar Sendo moléculas pequenas, a glicose e outros
as proteínas na urin a são geralmente baseadas na açúcares são facilmente filtrados através do glo -
precipitação pelo calor ou por reação com preci- mérulos. Para evitar a perda, os carboidratos são
pitantes aniônicos. Os mais empregados são: coa- r e a b s o r v i d o s p o r mecanismos de transporte ativo
gulação pelo calor; ácido nítrico concentrado nas células do túbulos proximais. Este mecanismo
(anel de Heller); ácido nítrico + sulfato de magné- é bastante eficiente e remove quase toda a glicose
sio (Robert); ácido sulfossalicílico; ácido tricloro- normalmente filtrada pelo glomérulo. Quando a
Rim e função renal 255

concentração de glicose plasmática ultrapassa 180 redutora na urina. O teste comumente usado é o de
mg/dL, a capacidade de reabsorção é excedida e o Benedict baseado na reação de uma solução alca-
açúcar passa para a urina. Mesmo com teores lina de sulfato de cobre, a quente, que oxida as
normais de glicose sangüínea, algum açúcar pode substâncias redutoras na urina (glicose, galactose,
ser encontrado na urina, pois é impossível aos frutose, maltose, lactose, xilulose, arabinose, ri-
túbulos serem totalmente eficientes na capacidade bose), com a redução do íon cúprico a íon cu-
de reabsorção. proso, resultando em formação de hidróxido cu-
Quantidades significantes de glicose são d e- proso (amarelo) ou óxido cuproso (vermelho).
tectadas na urina quando houver elevadas concen-
trações de glicose na corrente circulatória, como
ocorre na diabetes. A glicose também é encon- C ETONAS
t rada na urina em certas enfermidades do túbulo
proximal (síndrome de Fanconi e nefropatia tubu - As cetonas são formadas por três substâncias:
la r avançada) que podem impedir a capacidade de acetoacetato, β-hidroxibutirato e acetona. A ex-
absorção. cessiva formação destes compostos, devido a dis-
t ú r b i o s n o metabolismo dos carboidratos e lip í -
T i r a r e a g e n t e . Testes enzimáticos, empregando dios, provoca o aumento na concentração sangüí-
a glicose oxidase, peroxidase e um cromogênio nea (cetonemia) com a conseqüente excreção uri-
oxidam seletivamente a glicose pela remoção de nária (cetonúria). Ocorre redução das cetonas por
dois íons hidrogênio formando ácido glicônico. Os volatização em urinas não analisadas logo após a
í o n s h i d r o g ênio removidos combinam-se com o coleta e/ou não refrigeradas .
oxigênio atmosférico para produzir peróxido de
hidrogênio que em presença de peroxidase oxida T i r a r e a g e n t e . A reação está baseada na forma-
um cromogênio com modificação de cor. O cro - ção de complexo colorido entre o acetoacetato e
mogênio utilizado varia com as diferentes fitas acetona com o nitroferricianeto/glicina em meio
reativas. alcalino ou do acetoacetato com o nitroferricia-
Açúcares como a galactose, frutose e lactose neto tamponado. O β-hidrozibutirato não reage
não interferem neste teste. Contudo, elevadas nestes testes.
c o n centrações de ácido ascórbico, ácido homo - Fal s o s -positivo são encontrados em concentra-
g e n t í s ico, aspirina, cetonas ou uratos podem pro - ções elevadas de ácido fenilpirúvico (fenilcetonú-
vocar a inibição da reação enzimática. Resultados ria), metabólitos da L-dopa, fenolftaleína (la -
falsos-positivo são raros, no entanto podem ocor- xa n te). Quando presente os resultados são expres -
rer por contaminação da vidraria pelo hipoclorito sos em cruzes que correspondem aos seguintes
de s ó dio (solução alvejante) ou quando os perío- valores em mg/dL.
dos de leitura da fita forem ultrapassados. Os re -
sultados semi -quantitativos obtidos em cruzes se Resultado em cruzes Resultados em mg/dL
relacionam com os valores em mg/dL como segue: Traços <5
+ <15
Resutados em cruzes Resultados em mg/dL ++ <50
+++ <150
Traços <100
+ <250
++ <300
+++ <500 Teste químico. O emprego de cloreto de ferro
++++ >1.000 para a detectação de cetonas na urina (teste de
Gerhardt) foi abandonado pela pouca sensibilidade
e falta de especificidade.
Teste químico. Para a avaliação semi -quantita- A a c e t o n a e o acetoacetato reagem com o n i-
tiva, a glicose pode ser testada como substância troprussiato de sódio (nitroferricianeto) em pre-
256 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

sença de álcali para formar um complexo de cor samento para a circulação. É importante salientar
púrpura (teste de Rothera). Este método permite que muitas vezes a bilirrubinúria precede a icterí -
detectar aproximadamente 1 a 5 mg/dL de acetoa- cia clínica, pois o umbral renal no adulto se en -
cetato e 10 a 25 mg/dL de acetona. O contra entre 2 e 4 mg/dL. A icterícia ocasionada
β-hidroxibutirato não é detectado nesta prova. pela grande destruição de hemácias não produz
bilirrubinúria, pois a bilirrubina sérica está pre-
sente na forma não-c o n j u g a d a e , a s s im, não pode
U ROBILINOGÊNIO ser excretada pelos rins.

O urobilinogênio é um pigmento biliar resultante T i r a r e a g e n t e . Os testes em tiras estão baseados


da degradação da hemoglobina. É formado no na reação de acoplamento de um sal de diazônio
intestino a partir da redução da bilirrubina pelas com a bilirrubina em meio ácido. Contudo, os
bactérias intestinais. Parte do urobilinogênio é produtos existentes no comércio, diferem quanto
reabsorvido pelo intestino, caindo no sangue e ao sal utilizado para o desenvolvimento de cor. As
levado ao fígado. Ao passar pelos rins é filtrado áreas reagentes estão impregnadas de 2,6-dicloro -
pelos glomérulos. Encontra -se grande quantidade diazônio tetrafluorborato ou 2,4-dicloroanilina
de urobilinogênio na urina nas hepatopatias e diazônio. O emprego, o desenvolvimento de cor e
distúrbios hemolíticos. A demora da pesquisa em interpretação são fornecidos pelos fabricantes.
urinas não refrigeradas provoca a diminuição do F a l s o s-n e g a t i v o : ocorrem em presença de e le-
urobilinogênio por sua oxidação e conversão em vados teores de ácido ascórbico, nitrito (infecções
urobilina. do trato urinário) ou por oxidação da bilirrubina à
biliverdina por exposição à luz.
T i r a r e a g e n t e . A pesquisa do urobilinogênio na F a l s o s-p o s i t i v o : são freqüentes em pacientes
urina é realizada por tiras impregnadas pelo D- que recebem grandes doses de cloropromazina.
dimetilaminobenzaldeído em meio ácido ou por 4 - Metabólitos de drogas c omo a fenazopiridina p o -
metoxibenzeno-diazonio -tetrafluorborato também dem desenvolver cor vermelha em pH ácido e
em meio ácido. A primeira reação sofre interfe- mascarar o resultado.
rências do porfobilinogênio, indol, escatol, sulfi-
soxasol, ácido p -aminossalicílico, procaína e me- Prova química. O cloreto de bário se combina
tildopa (Aldomet). A segunda reação é a fetada de com radicais de sulfato na urina forma n do um
modo negativo por nitrito ( > 5 mg/dL) e formol precipitado de sulfato de bário (teste de Fouchet).
(> 200 mg/dL). Falsos-p o s i t i v o s ã o e n c o n t r a d o s Os pigmentos biliares pre s e n t e s s e a d erem a estas
em pacientes que recebem fenazopiridina. moléculas de grande tamanho. O clo reto de ferro
em presença de ácido tricloroacético, provoca a
Prova química. A reação de Ehrlich é univer- oxidação da bilirrubina (amarela) ou biliverdina
salmente utilizada para este teste. Emprega o (verde). Este teste é bastante sensível pois fornece
p -dimetilaminobenzaldeído em ácido clorídrico resultados positivos a partir da c o n centração de
concentrado que reage com o urobilinogênio e 0,15 a 0,20 mg/dL.
porfobilinogênio para formar um aldeído colorido. Outro teste emprega tabletes (Ictotest, Ames)
A adição de acetato de sódio intensifica a cor c o n t e n d o p -nitrobenzenodiazônio p -t o l u e n o q u e
vermelha do aldeído e inibe a formação de cor reage com a bilirrubina com formação de cor azul
pelo escatol e indol. ou púrpura. Os tabletes também contêm ácido
sulfossalicílico, bicarbonato de s ódio e ácido b ó -
rico.
B ILIRRUBINA
A bilirrubina conjugada pode estar presente na
urina de pacientes portadores de enfermidade h e-
patocelular ou icterícia obstrutiva, pelo extrava-
Rim e função renal 257

H EMATÚRIA, HEMOGLOBINÚRIA E matúria quando é conhecida a sua origem, apesar


MIOGLOBINÚRIA da grande dificuldade em distinguir da hemoglo -
binúria verdadeira.
Hematúria é a presença de um número anormal de
hemácias n a urina sendo encontrada em pacientes T i r a r e a g e n t e . A zona de teste está impregnada
com sangramento ao longo do trato genitourinário. com uma mistura tamponada de um peróxido or-
Hematúria maciça , que resulta em urina cor rosa, gânico e o cromogênio tetrametilbenzidina. A
vermelha ou marron, pode ocorrer nas infecções reação s e baseia na atividade pseudoperoxidásica
do trato urinário, cálculo renal, tumor do trato da hemoglobina que catalisa a transferência de um
urinário, rim policísistico e glomerulonefrite pós- átomo de oxigênio do peróxido para o cromogê-
estreptocócica. A maior parte dos casos de hema- nio. As hemácias intactas na urina se hemolisam
túria são microscópicas. A presença de cilindros ao entrar em contato com a área reagente. A h e-
eritrocitários é a evidência definitiva de sangra- moglobina liberada atua sobre o reativo produ-
mento parenquimal renal. zin d o p o n t o s v e r d e s d i s p e r s o s o u c o n c e n t r a d o s
Hemoglobinúria indica a presença de hemo - sobre o fundo amarelo. Por outro lado, a hemo -
globina em solução na urina e reflete hemólise globina livre e a mioglobina fornecem uma colo -
intravascular que ocorre durante episódios de ração verde ou verde azulado uniforme. Na hemó -
s ín drome urêmica hemolítica, púrpura tromboci- lise parc ial surgem quadros mistos. Deste modo, a
t o p ênica trombótica (PTT), hemoglobinúria paro - reação torna-se positiva em presença de eritrócitos
x í s tica noturna, reações transfusionais hemolíti- in tactos, assim como hemoglobina livre e mioglo -
cas, hemólise por toxinas bacterianas (septice- b ina. As tiras reagentes detectam 0,05 a 0,3 mg/dL
mia), veneno de cobra ou aranha, malária e quei- de hemoglobina na urina.
maduras severas. Exercícios extenuantes podem F a l s o s-p o s i t i v o : são produzidos por certos
s e r s e g u idos de hemoglobinúria. A hemoglobina oxidantes como hipocloritos, às vezes empregados
leve aparece na urina quando a capacidade de na limpeza de material e peroxidases bacterianas
ligação da haptoglobina plasmática estiver satu- na bacteriúria intensa. Em tais casos, deve-s e
rada. A h emoglobina é metabolizada pelas células avaliar cautelosamente uma reação positiva, part i-
renais em ferritina e hemossiderina, detectadas na cularmente se o sedimento não apresentar hemá-
urina usando o corante azul da Prússia. Quantida- cias.
des apreciáveis de sangue, detectada pela visuali- F a l s o s-n e g a t i v o : encontram-se em presença d e
zação da amostra, é denominada macrohematúria. níveis elevados de ácido ascórbico. Os nitritos em
N o s c a s o s o n d e a s h e má c i a s s ã o e n c o n t r a d a s s o - grande concentração atrasam o desenvolvimento
mente no exame microscópico do sedimento uriná- de cor. O formol, empregado como conservante,
rio, chama -s e microhematúria. pode levar a reações diminuídas ou negativas.
Devido à importância do estabelecimento do
diagnóstico diferencial entre hemoglobinúria e Prova química. O s m é t o d o s p a r a a p e s q u i s a d a
hematúria, a análise do sedimento urinário revela, hemoglobina estão bas e a d o s n a a ç ã o d a s h e m e -
em se tratando de hematúria, a presença de hemá- proteínas que atuam como peroxidases, catali-
cias intactas, enquanto na hemoglobinúria, não s an do a redução do peróxido de hidrogênio para
são encontradas hemácias ou, se existirem, são em fo rmar água. Esta reação necessita um doador de
número reduzido. Como a hemoglobinúria é um hidrogênio, em geral o guaiaco ou o -tolidina (um
achado incomum, um teste positivo para a hemo - derivado da benzidina). A oxidação do doador
globina com um sedimento urinário normal deve resulta em cor azul, cuja intensidade é proporcio -
ser melhor investigado. Urinas muito alcalinas ou nal aos teores de hemoglobina.
com densidade urinária muito baixa (<1,007) p o - A benzidina básica é carcinogênica e a exces -
dem provocar hemólise dos eritrócitos, liberando siva absorção pela pele, por via oral ou a inalação
o conteúdo de hemoglobina na urina. A presença do pó pode provocar câncer de bexiga. Este risco
deste tipo de hemoglobina se considera como h e- provavelmente também exista c o m o u s o d e o-
258 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

tolidina (derivado da benzidina) apesar de não permanecido no mínimo quatro horas na be-
ainda comprovado. Por conseguinte, é essencial o xiga.
cuidado no manuseio destes compostos.
A m i o g l o b i n ú r i a acompanha a destruição § A prova d eve ser realizada o mais depressa
aguda de fibras musculares e é encontrada no possível após a emissão da urina.
exercício excessivo, convulsões, hipertermia e
queimaduras severas. Pacientes com mioglobin ú - § A urina não deve conter antibióticos ou sulfo -
ria tem níveis elevados de creatina quinase no namidas. Nestes casos suspender a terapia por
soro. O teste de precipitação de sulfato de amônio três dias antes da prova.
é comumente usado para detectar mioglobinúria e
é assim realizado: adiciona-se 2,8 g d e sulfato de T i r a r e a g e n t e . Dois tipos de áreas reagentes são
amônio a 5 mL de urina centrifugada. Misturar e e n c o n t r a d a s p a r a a p e squisa de nitrito. Em meio
deixar em repouso por 5 minutos. Filtrar. Usar a ácido, o nitrito reage com o ácido p -arsanílico
fita reativa para detectar sangue. Se for positiva, produzindo um composto diazônio que é acoplado
indica presença de mioglobina, pois o sulfato de com uma benzoquinolina para produzir cor rosa
amônio precipita a hemoglobina que dasaparece (Ames). No produto da Boehringer uma amina
do filtrado. aromática, a sulfanilamida reage com o nitrit o em
presença de um tampão ácido produzindo a partir
de um sal de diazônio. Este sal se liga a benoqui-
N ITRITO nolina para formar cor rosa. Resultados negativos
não afastam a presença de bacteriúria significa-
O teste para detectação de nitritos na urina é uma t iva.
prova indireta para o diagnóstico precoce de bac- F a l s o s-p o s i t i v o : são encontrados após ingestão
teriúria significativa e assintomática. Os microor- d e fármacos que coram a urina de vermelho ou
ganismos comumente encontrados nas infecções torna-se vermelho em meio ácido (ex.: fenazopiri-
urinárias, tais como Escherichia coli, Enterobac- dina). Pontos ou extremidades rosa na área da fita
ter, Citrobacter, Klebsiella e e s p é c i e s d e Proteus são interpretados como negativo.
contêm enzimas que reduzem o nitrato da urina a F a l s o s-n e g a t i v o : ocorrem em concentrações
nitrito. O nitrito ingerido em medicamentos ou elevadas de ácido ascórbico, urobilinogênio e pH
alimentação não é eliminado como tal. A prova baixo.
para detectação do nitrito é útil para o diagnóstico
precoce das infecções da bexiga (cistite), da pie-
lonefrite, na avaliação da terapia com antibióticos, L EUCÓCITO ESTERASE
na monitoração de pacientes com alto risco de
infecção do trato urinário e na seleção de amostras Os leucócitos neutrófilos contêm muitas esterases
para a cultura de urina. Para a obtenção de resul- que catalisam a hidrólise de um éster para produ -
tados aceitáveis, esta prova deve ser realizada zir o álcool e o ácido correspondente. O nível de
com as seguintes precauções: esterase na urina está correlacionado com o nú-
mero de neutrófilos presente. Os eritrócitos e cé-
§ Os germes nitrato redutores necessitam de lulas do trato urinário não modificam o teor de
quantidade suficiente de substrato (sem nitrato esterase. Este teste deve ser confirmado pela aná-
não se forma nitrito). Isto é conseguido medi- lise microscópica do sedimento urinário.
ante a ingestão de alimentos contendo nitrato
na véspera do teste (cenoura, couve, espinafre, T i r a r e a g e n t e . O substrato, um éster do ácido
carne, saladas etc.). carbônico com indoxil, é hidrolizado pela ação da
leucócito esterase em indoxil que por oxidação
§ O incubador mais favorável é a bexiga; utili- desenvolve cor azul. Com a finalidade de reduzir
zar, pois, a primeira urina da manhã que tenha o tempo de reação foi adicionado um sal diazônio
que reage com o indoxil para formar cor púrpura.
Rim e função renal 259

A i ntensidade de cor é proporcional ao número de a p ó s c a t eterização urinária ou outros procedi-


leucócitos presentes na amostra. mentos de instrumentação. Além destas condições,
F a l s o s-p o s i t i v o : são freqüentes em presença de podem indicar processos que necessitam maiores
agentes oxidantes. A contaminação com líquido investigações como o carcinoma renal.
vaginal é outra fonte de resultados errôneos.
F a l s o s-n e g a t i v o : s ã o e n c o n t r a d o s p o r inibição Células dos túbulos renais. P e q u e n a q u a n t i-
na cor promovida por grandes quantidades de dade de células dos túbulos renais aparecem na
ácido ascórbico. O formol também inibe a reação. urina de indivíduos saudáveis e representam a
A interpretação da cor é afetada pela nitrofuran- descamação normal do epitélio velho dos túbulos
toína. renais. Recém-nascidos têm mais células de túbu -
los renais na urina que crianças mais velhas e
adultos. As células dos túbulos contornados distal
S EDIMENTOSCOPIA e proximal são encontradas na urina como resul-
t ado de isquemia aguda ou doença tubular renal
A s e d i m e n t o s c o p i a é a p a r t e d o EQU que mais tóxica (como: necrose tubular aguda por metais
dados fornece, proporcionando uma visão do que pesados ou drogas).
ocorre nos néfrons que a formaram. Para obter-s e
um bom sedimento, três condições são necessá- Os sedimentos urinários podem conter número
rias: a) que a urina seja recente; b) que a urina aumentado de células dos túbulos coletores em
seja concentrada e c) que a urina seja ácida. Urina vários tipos de doenças renais, como na nefrite,
d e baixa concentração e pH alcalino resultam em necrose tubular aguda, rejeição a transplante renal
pronta dissolução dos elementos formados. e envenenamento por salicilatos. Quando estas
Quan do a urina permenece longo tempo estag- células aparecem como fragmentos intactos do
nada, há possibilidade de sua alcalinização e con- epitélio tubular indicam necrose isquêmica do
seqüente desintegração celular. epitélio tubular, trauma, choque o u s e p s e .
Quando ocorre a passagem de lipídios pela
membrana glomerular, como nos casos de nefrose
C ÉLULAS EPITELIAIS lipídica, as células do túbulo renal absorvem lip í -
dios e são chamadas corpos adiposos ovais. Em
Algumas células epiteliais encontradas no sedi- geral, são vistas em conjunto com gotículas de
mento urinário resultam da descamação normal gordura que flutuam no sedimento. O exame do
das células velhas, enquanto outras representam sedimento com luz polarizada, produz a formação
lesão epitelial por processos inflamatórios ou de imagens características nas gotículas que con-
d o enças renais. São encontradas em três tipos na têm colesterol (cruz-d e -malta).
urina:

Células escamosas. São as mais comumente L EUCOCITÚRIA


encontradas na urina e com menor significado.
Provêm do revestimento da vagina, da uretra fe- Os leucócitos podem entrar na urina através de
minina e das porções inferiores da uretra mascu- qualquer ponto ao longo do trato urinário ou atra-
lina. vés de secreções genitais. O aumento no número
de leucócitos (>4 por campo) que apresentam ou
Células transicionais ou caudadas. O cálice não fenômenos degenerativos (granulações gro s-
renal, a pelve renal, ureter e bexiga são revestidos seiras no citoplasma, inclusão de bactérias etc.) na
por várias camadas de epitélio transicional. Em urina é chamado p i ú r i a . A piúria pode expressar-
indivíduos normais, poucas células transicionais se pela eliminação de leucócitos isolados ou aglu-
são encontradas na urina e representam descama- tinados ou pelo aparecimento na urina de cilindros
ção normal. O número destas células aumenta hialinos com inclusão de leucócitos. Pode resultar
de infecções bacterianas ou de outras doen ç a s
260 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

renais ou do trato urinário. As infecções que com- no interior do túbulo renal; b) de um pH ácido e c)
preendem pielonefrite, cistite, prostatite e uretrite da concentração elevada de substâncias solventes.
podem ser acompanhadas de bactérias ou não, O tamanho dos cilindros pode variar em função do
como no caso da infecção por Chlamydia. A piúria diâmetro do túbulo no qual foram formados. Ci-
também está presente em patologias não infeccio- lindros largos indicam a formação em túbulos
sas, c omo a glomerulonefrite, o lúpus eritematoso renais dilatados ou em túbulos coletores. O
sistêmico e os tumores. a c h ado de muitos cilindros céreos largos indica
pro g nóstico desfavorável. Assim, os tipos de ci-
lindros encontrados no sedimento representam
H EMATÚRIA diferentes condições clínicas.

Normalmente as hemácias são encontradas na Cilindros hialinos. São formados pela precip i-
urina de pessoas normais em pequenas quantid a- t ação de uma matriz homogênea de proteína de
d e s . T o d a s a s h e m á c i a s p r e s e n t es n a u r i n a s e o ri- Tamm-Horsfall e são os mais comumente obser-
ginam do sistema vascular. O número aumentado vados na urina. A presença de 0 a 2 por campo de
de hemácias na urina representa rompimento da pequeno aumento é considerada normal, assim
integridade da barreira vascular, por injúria ou como quantidades elevadas em situações fisiológi-
doença, na membrana glomerular ou no trato g e- cas como exercício físico intenso, febre, desidra-
nitourinário. As condições que resultam em h e- tação e estresse emocional. Estão presentes nas
matúria incluem várias doenças renais como glo - glomerulonefrites, pielonefrites, doença renal
merulonefrites, pielonefrites, cistites, cálculos, crônica, anestesia geral e insuficiência cardíaca
tumores e traumas. Qualquer condição que resulte congestiva.
em inflamação ou comprometa a integridade do
sistema vascular pode resultar em hematúria. A Cilindros hemáticos. Os cilindros hemáticos
possibilidade de contaminação menstrual deve ser e s t ã o a s s o c i a d o s a d o e n ç a r e n a l intrínseca. Suas
considerada em amostras colhidas em mulheres. A hemácias são freqüentemente de origem glomeru -
presença de hemácias e também de cilindros na lar, como na glomerulonefrite, mas podem tam-
urina pode ocorrer após exercícios intensos. bém resultar de dano tubular, como na nefrite
A s v e z e s é n e c e s s á r i a a pesquisa de hemácias intersticial aguda. A detecção e monitoramento de
dismórficas para diferenciar entre hematúria d e cilindros hemáticos permite uma medida da avali-
origem glomerular da de origem não glomerular. ação da resposta do paciente ao tratamento. São
A presença de hemácias dismórficas sugere san - também encontrados no exercício físico intenso,
gramento de origem glomerular. As hemácias não nefrite lúpica e hipertensão maligna.
dismórficas (com morfologia normal) são encon -
tradas em urina de pacientes com patologias extra - Cilindros leucocitários. Indicam infecção ou
glomerulares. Esta pesquisa necessita de micro s - inflamação renal e necessitam de investigação
copia de contraste de fase. clínica. Quando a origem dos leucócitos é glome-
rular como na glomerulonefrite, encontra -s e n o
sedimento grande quantidade de cilindros leuco -
C ILINDRÚRIA citários e cilindros hemáticos. Quando é tubular,
como na pielonefrite, os leucócitos migram para o
São moldes mais ou menos cilíndricos do túbulo
contornado distal e do ducto coletor. O principal lúmen tubular e são incorporados na matriz do
c ilindro.
componente dos cilindros é a proteína de Tamm-
Horsfall, que é uma mucoproteína secretada s o -
Cilindros de células epiteliais. Os cilindros
mente pelas células tubulares renais. A presença
epiteliais têm origem no túbulo renal e resultam
de cilindros urinários é chamada cilindrúria. Seu
da descamação das células que os revestem. São
aparecimento é explicado por três fatores: a) da
encontrados após agressões nefrotóxicas ou i s -
concentração e da natureza da proteína exi s t e n t e
Rim e função renal 261

quêmicas sobre o epitélio tubular e podem estar decomposição dos cilindros de células epiteliais
a s s o c i a d o s a infecções virais como citomegaloví- que contêm corpos adiposos ovais. Presentes na
rus. São, muitas vezes, observados em conjunto síndrome nefrótica, nefropatia diabética, doenças
com cilindros de hemácias e leucócitos. renais crônicas e glomerulonefrites.

Cilindros granulosos. Podem estar presentes


no sedimento urinário, principalmente após exe r- M UCO
cício vigoroso. Entretanto, quando aumenta d o s
representam doença renal glomerular ou tubular. O muco é uma proteína fibrilar produzida pelo
São compostos primariamente de proteína de epitélio tubular renal e pelo epitélio vaginal. Não
Tamm-Horsfall. Os grânulos são resultado da é considerado clinicamente significativo. O au -
d esintegração de cilindros celulares ou agregados mento da quantidade de filamentos de muco na
de proteínas plasmáticas, imunocomplexos e glo - u r i n a e s tá comumente associado à contaminação
b u linas. Encontram-se na estase do fluxo urinário, vaginal.
estresse, exercício físico e infecção do trato urin á-
rio. Bibliografia consultada

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t ica glomerulonefrite aguda). Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 1981. 123 p.

W H I T W O R T H , J . A . , L A W R E N C E J . R . Textbook of renal
Cilindros graxos. São um produto da desinte- d i s e a s e . New York : Churchill Livingstone, 1994. 505 p.
gração dos cilindros celulares, produzidos por
262 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

C ÁLCULOS URINÁRIOS

A litíase renal é uma doença manifestada pela


formação de cálculo renal. A pr e s e n ç a d e
é desconhecido. Certas deficiências nutricionais e
vários estados patológicos parecem desencadear
cálculos nos rins, ureteres ou bexiga, além de este mecanismo. A recorência de cálculos prova-
causar forte dor pode infringir sérios danos teci- velmente envolve muitos fatores, tais como:
duais.
Cálculos são precipitações como agregados de § Ingestão reduzida de líquidos (fluxo de urina).
vários componentes de baixa solubilidade normais
da urina. Podem ser formados pela combinação de § Excreção de quantidades excessivas de sub -
bactérias, células epiteliais, sais minerais em uma stâncias relativamente insolúveis (cálcio,
matriz protéica e muco. ácido úrico, cistina ou xantina).
Muitas vezes a precipitação de compostos r e-
lativamente insolúveis é iniciada ou agravada por § Talvez a ausência de uma substância na urina,
infecção, desidratação, excessiva ingestão ou pro- que sob condições normais inibe a
dução de compostos, obstrução urin ária e outros precipitação de alguns destes compostos
fatores. A maioria dos cálculos consiste de oxa- insolúveis.
lato de cálcio (30 % do total), fosfato de cálcio (
10% do total) ou numa mistura deles (25% do Vários tipos de cálculos estão associados com
total). O fosfato amônio -magnesiano contribui desordens específicas. São conhecidos vários tipos
com 25 por cento de todos os cálculos, sendo que de cálculos segundo a composição:
o ácido úrico com 5 por cento e a cistina com 2
por cento. Oxalato de cálcio. São provocados por urina
Uma vez formado, o cálculo tende a crescer concentrada, hipercalciúria (intoxicação pela v i-
por agregação, a menos que seja desalojado e tamina D, hiperparatireoidismo, sarcoidose), sín -
d e s ça através do trato urinário para ser excretado. drome do leite-álcali, câncer, osteoporose, acidose
Os cálculos maiores podem permanecer no rim ou tubular renal, hipocitratúria, hiperuricosúria e
obstruir um ureter do qual deve ser removido por hiperoxalúria.
cirurgia.
A passagem de cálculo para baixo dos ureteres Fosfato de cálcio. Ocorrem em urinas alcalinas
produzem dor excruciante aguda do tipo em có- na acidose tubular renal, ingestão de álcalis e
lica, localizada no flanco e irradiando-se para a infecção por bactérias desdobradoras de uréia
virilha. A hematúria macroscópica é um achado (ex.: Proteus).
urinário comum quando os sintomas de cálculos
estão presentes. Se os cálculos obstruírem a pelve Fosfato de amônio-magnésio (estruvita). As
renal ou o ureter, resultará em hidronefrose. infecções do trato urinário tratados com vários
Várias investigações mostraram que uma ma- antibióticos são as principias causas de formação
triz orgânica parece ser componente essencial a de cálculos fosfato amônio -magnésio.
todos os cálculos urinários. Esta matriz mu cóide
contém 69 por cento de proteínas, 14 por cento de Ácido úrico. Estão associados à hiperuricosúria
carboidratos, 12 por cento de componentes inor- (hiperuricemia, gota, dieta rica em purinas), des i-
gânicos e 10 por cento de água. O precursor da dratação e hiperacidez urinária (pH < 5,0).
matriz é uma proteína encontrada em pequenas
quantidades na urina humana, a uromucóide. O Cistina. São encontrados na hipercistinúria e
mecanismo exato de como a uromucóide é trans - formam-s e em pacientes com deficiência inata de
formada em matriz e como agrega compostos o r- transporte de cistina pelas células dos túbulos
gânicos e inorgânicos para a formação do cálculo, renais e intestinos.

262
Rim e função renal 263

T ESTES LABORATORIAIS NA Provas no soro sangüíneo. Cálcio, fósforo,


INVESTIGAÇÃO DE FORMADORES DE ácido úrico, creatinina e eletrólitos.

CÁLCULOS Análise do cálculo.

Testes de urina. Exame qualitativo de urina Exame radiológico. À s v e z e s s ã o e n c o n t r a d o s


(EQU) onde é comum o a presença de hematúria cálculos assintomáticos.
macroscópica, pesquisa de cistina e urocultura,
dosagens em urina de 24 h de: sódio, cálcio, fó s - Bibliografia consultada
foro, ácido úrico, oxalatos e depuração de creati- C O E , F . L . , P A R K S , J . H . , A S P L I N , J . R. The pathogenesis
nina. O pH urinário é útil pois urinas ácidas ten - and treatment of kidney stones. N Engl. J. Med.,
dem a favorecer a formação de cálculos de ácido 3 2 7 :1 1 4 1 -5 2 , 1 9 9 2 .

úrico enquanto urinas alcalinas dissolve-os. De KAPLAN, Alex, JACK, Rhona, OPHEIM, Kent E., TOIVOLA,
Bert, LYON, Andrew W. Clinical chemistry:
modo oposto, os cálculos fosfato amônio -magné- i n t e r p r e ta t i o n a n d t e c h n o q u e s . Baltimore : Williams &
sio ocorrem em pacientes com infecções recor- Wilkins, 1995. 514 p.
rentes do trato urinário ou com urinas alcalin a s SAMUELL, C. T., KASIDAS, G. P. Biochemical
persistentes. investigati ons in renal stone formers. Ann. Clin.
B i o c h e m . , 3 2 :1 1 2 -2 2 , 1 9 9 5 .
WALMSLEY, R. N., WHITE, G. H. Guide to diagnostic
clinical chemistry. London : Blackwell, 1994. 672 p.
264 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

D OENÇAS RENAIS

O paciente portador de doença renal pode apre-


sentar uma diversidade de sinais e sintomas § Embolização de coágulo/vegetação.
pois aparentemente existem inúmeras etiologias de
disfunção renal. O laboratório clínico é de vital § Embolização ateromatosa em artérias renais
importância para estabelecer o diagnóstico, trata- de pequeno ou médio calibre.
mento e prognóstico destas enfermidades. A avali-
ação inicial deve enfatizar a identificação de cau - Desenvolve hipertensão secundária, depen -
sas reversíveis da disfunção renal. dente de renina e a perda progressiva da função
Os estudos iniciais laboratoriais devem incluir: renal em conseqüência da isquemia.

§ Exame qualitativo de urina; Trombose da veia renal. Afeta a veia renal


principal e é encontrada comumente nas glome-
§ Dosagem dos eletrólitos (sódio, potássio, clo - rulopatias nefróticas, principalmente na nefropatia
retos, cálcio, magnésio, fosfato); membranosa.

§ D o s a g e m d e c o m p o s t o s n i t r o g e n a d o s n ã o -pro- Nefrosclerose benigna/maligna. É uma das


téicos (creatinina, uréia, ácido úrico); complicações mais comum da hipertensão essen -
cial e constitui uma causa importante de insufic i-
§ Determinação da velocidade de filtração glo - ência renal terminal.
merular (VFG) por meio da depuração da cre a-
tinina. Algumas alterações clínicas que ocorrem na
enfermidade vascular incluem a perda parcial da
Outros testes como a α 2 -microglobulina, pro - capacidade de concentração, proteinúria moderada
teinúria, microalbuminúria hematúria, hemoglobi- e um ocasional sedimento urinário anormal. A
núria e microglobinúria produzem um quadro útil velocidade de filtração glomerular pode permane-
da integridade renal. cer normal ou levemente reduzida.

V ASCULOPATIA RENAL G LOMERULOPATIAS

Entre as doenças renais mais comuns encontram- A proteinúria elevada constitui a característica básica
se os distúrbios renovasculares, particularmente, das glomerulopatias e indica comprometimento na
nas artérias renais. A disfunção renal, evidenciada capacidade do capilar glomerular em reter as
macromoléculas do plasma (proteínas). O segundo sinal
por alterações morfológicas e funcionais, é cau-
mais comum de glomerulopatia é a presença de
s ada principalmente pelo estreitamento ou oclu -
hemácias, piócitos e cilindros celulares no sedimento
sões no sistema arterial que provocam redução na urinário; encontra-se associado à inflamação glomerular.
p e rfusão para o parênquima renal.
A s p r i n c i p a i s c a u s as da vasculopatia renal são:
G LOMERULONEFRITES
Oclusão da artéria renal. São comuns os casos
de traumatismo abdominal grave. A oclusão das O dano primário na glomerulonefrite é um pro -
artérias renais também ocorrem: ces so inflamatório que afeta os glomérulos. No
en tanto, o dano glomerular eventualmente afeta
§ Trombose que afeta as artérias principais ou t o das as funções renais pelo impedimento do fluxo
segmentares. sangüíneo através do sistema vascular peritubular.
Rim e função renal 265

Deste modo, a doença avançada também apresenta S ÍNDROME NEFRÓTICA


d a n o s e s t r u t u r a i s d o s t ú b u l o s , v a s o s s a n g üíneos e
tecido intersticial. A síndrome nefrótica é uma glomerulonefropatia
A glomerulonefrite tem numerosas etiologias. caracterizada por proteinúria maciça (>3,5 g/d) e
A doença pode ser primária quando o órgão pre- hipoalbuminemia (geralmente <2,5 g/dL). A fo r-
dominante envolvido é o rim, uma manifestação mação de edema – expansão do componente in -
de uma enfermidade sistêmica ou uma desordem tersticial do volume líquido extracelular – ocorre
hereditária (deficiência de α 1 -antitripsina). As em conseqüência da retenção r enal de sal em pre-
principais características da glomérulo nefrite sença de uma redução da pressão oncótica do
aguda são hematúria, cilindros hemáticos, protei- plasma. A hiperlipidemia (muitas vezes o coleste-
núria, oligúria, azotemia, edema, hipertensão e rol atinge níveis >350 mg/dL) e a lipidúria tam-
deterioração da função renal. bém estão presentes na síndrome.
A glomerulonefrite crônica é a d e s i g n a ç ã o As glomerulopatias associadas à síndrome
dada a vários distúrbios que pro duzem lesões r e- n efrótica são:
cidivantes ou permanentes nos glomérulos. É a
causa mais comum de insuficiência renal crônica e Nefropa t i a d e a l t e r a ç ã o m í n i m a . Também
requer diálise ou transplante renal. conhecido como lesão nula, nefrose lipóide. Idio -
As enfermidades glomerulares são muitas v e- pática, secundária: linfoma de Hodgkin. Esta n e-
zes mediadas imunologicamente com formação de fropatia é comum em crianças. Apresenta sedi-
imuno-complexos circulantes que podem ser reti- mento urinário “brando” (sem cilindros hemáti-
dos na parede capilar glomerular durante a ultra- cos), função renal normal e teores de comple-
filtração (glomerulonefrite de progressão rápida) mentos normais.
freqüentemente como complicação de outra forma
de glomerulonefrite ou de algum outro distúrbio, Glomerulopatia membranosa (nefropatia epi-
como o lúpus eritematoso sistêmico. Por outro ou perimembranosa). Idiopática, secundária: in -
lado, doenças tubulares e intersticiais são as vezes fecções (hepatite B, sífilis), neoplasias (carcinoma
causadas por agentes tóxicos ou infecciosos. Os de pulmão, estômago, mama), drogas (ouro, D-
complexos imunes na glomerulonefrite causam penicilamina) e colagenoses (lúpus eritemato s o
proliferação celular, infiltração leucocítica e le- sistêmico, artrite reumatóide, doença mista do
sões no glomérulo. A deposição de complexo tecido conjuntivo).
imu n e é e n c o n t r a d o a p ó s i n f e c ç ã o p ó s -estreptocó-
Esclerose glomerular focal (glomeruloescle-
cica, quando o antígeno é estranho ao rim. Isto
rose focal e segmentar, glomerulopatia esclero -
contrasta com a síndrome de Goodpastu r e o n d e o
anticorpo do complexo imune deposit ado no glo - sante focal). Idiopática, secundária (abuso de h e-
roína, nefropatia por refluxo vesicoureteral
mérulo é formado contra a membrana basal glo -
crônico, síndrome de imunodeficiência adquirida
merular (anticorpos anti-MBG). Lesões renais no
lupus eritematoso sistêmico são causadas pela – AIDS).
deposição de complexos DNA -a n t i-DNA no glo -
Glomeruloesclerose diabética. É a c a u s a
mérulo. Outras causas de danos glomerulares in -
mais importante de doença renal terminal. Apre-
cluem diabetes mellitus, amiloidose, mielo ma
senta albuminúria persistente (>300 mg/d), declí -
múltiplo e síndrome de Alport. Este último é uma
nio da taxa de filtração glomerular e hipertensão
d e sordem genética caracterizada por ocorrê n cia
arterial. Em 15-20% dos pacientes com nefropatia
familiar, em sucessivas gerações, de nefrite pro -
diabética é encontrada a glomeruloesclerose n o -
gressiva com danos glomerulares, perda de audi-
dular de Kimmelstiel-W i l s o n .
ção e defeitos oculares. O sinal mais comum é a
hematúria.
Amiloidose. Amilóide idiopático, amilóide se-
cundário: mieloma múltiplo, infecção crônica-
osteomielite, tuberculose e febre familiar do me-
266 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

diterrâneo. O diagnóstico depende de biópsia teci- história de diabe t e s e h i p e r t e n s ã o é c o n s i s t e n t e


dual. com a síndrome de Kimmelstiel-W i l s o n .

Crioglobulinemia mista essencial. São com-


postos de fator reumatóide IgM monoclonal e IgG S ÍNDROME NEFRÍTICA
policlonal. Muitos destes pacientes têm uma in -
fecção crônica subjacente pelo vírus de hepatite A síndrome nefrítica descreve um quadro de lesão
C. glomerular caracterizada pela presença súbita de
hematúria com cilindros hemáticos ou erit ró citos
Glomerulopatia membranoproliferativa ti - dismórficos e proteinúria indicando origem renal.
pos I, II e III. (mesangiocapilar, hipocomple- Está associada à retenção de sódio e água que
mentêmica). Apresentam proteinúria com sedi- resulta em hipertensão e edema. A insuficiê n cia
mento urinário “ativo” (presença de cilindros h e- cardíaca é também encontrada com proteinúria
máticos). entre moderada e severa.
As glomerulopatias associadas às síndromes
Glomerulopatia mesangioproliferativa. Ne- nefríticas são:
fropatia por IgA/IgG (doença de Berger), n ã o-IgA,
lúpus eritematoso sistêmico, púrpura anafilac- Glomerulonefrite pós-infecciosa aguda.
t ó ide. Ocorre por complicações pós-infecciosa por (a)
e s t r e p t o c o c o s β-hemolíticos do grupo A, (b) in -
Diagnóstico laboratorial. A síndrome nefrótica fecções bacterianas não-estreptocócicas (ex.: esta-
pode ocorrer como uma lesão renal primária ou filocócica, pneumocócica), infecções virais (e x.:
um componente secundário de uma doença sistê- caxumba, varicela, hepatite B, vírus de coxsackie,
mica. mononucleose infecciosa), infecção por protozo á-
A proteinúria intensa pode exceder a 10 g/d, rios (ex.: malária, toxoplasmose) e várias outras
em ra zão do aumento da permeabilidade glome- (ex.: esquitossomose, sífilis), (c) associada à en -
rular principalmente para a albumina. A nefropatia docardite infecciosa, (d) associada a um abscesso
de alteração mínima é mais comum em crianças. v isceral (ex.: abscessos pulmonares).
Apesar dos sínais clínicos alarmantes, estes paci-
entes geralmente respondem bem à terapia por Glomerulonefrite rapidamente progressiva.
corticoesteróide. Os níveis de uréia e creatinina É uma síndrome caracterizada por hematúria ori-
séricos muitas vezes estão normais. A glomérulo - ginária do néfron (cilindros hemáticos e/ou hemá-
patia membranosa, por outro lado, ocorre com cias dismórficas) com o rápido desnvolvimento de
maior freqüência em adultos. Muitos destes paci- insuficiência renal (durante sema nas ou meses) e a
entes progridem para a insuficiência renal. formação glomerular difusa de crescentes na bió p-
A hipoproteínemia é um reflexo da perda uri- sia renal. A gromerulonefrite pode ser (a) mediada
nária de proteínas na sindrome nefrótica. A hiper- por anticorpos anti-MBG (ex.: síndrome de Go o -
lipidemia é causada pelo estímulo da síntese de dpasture), (b) glomerulonefrite mediada por
LDL no fígado, secundária à redução dos níveis de imunocomplexos, (c) glomerulonefrite não-medi-
albumina sérica. a d a imunologicamente.
O sedimento urinário apresenta corpos gord u -
rosos ovais, gotas de gordura livre e cilindro s Outras glomerulonefrites. Síndrome hemolí -
graxos, com lipidúria secundária a hiperlipidemia. t ic o -urêmica, nefrite hereditária (síndrome de
A hematúria é geralmente insignificante, mas A lport), vasculites: granulomatose de Wegener,
quando presente é sugestiva de lúpus eritematoso p eriartrite nodosa.
sistêmico. Considera -se um sedimento urinário
“ativo” a presença de cilindros hemáticos. Uma Certas glomerulopatias apresentam um quadro
clínico misto. Os sintomas nefrótic os ou nefríticos
podem dominar o quadro clínico, porém é fre-
Rim e função renal 267

qüente a ocorrência concomitante de nefrose e enquanto a relação creatinina urinária/creatinina


nefrite. As glomerulopatias com estas duas carac- sangüínea é maior que 14:1.
terísticas são: a glomerulonefrite membrano-proli-
ferativa e a glomerulonefrite mesangio -prolifera -
t iva. I NSUFICIÊNCIA RENAL INTRÍNSICA

São muitas as causas da insuficiência renal intrí n-


seca. As mais comuns são a n e c r o s e t u b u l a r
I NSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA a g u d a (isquemia prolongada; agentes nefrotóxi -
cos, tais como metais pesados, aminoglicosídios,
A insuficiência renal aguda (IRA) inclue um
meios de contraste radiográficos), glomerulone-
grupo de estados clínicos associados com um s ú -
frite, lesão arteriolar (hipertensão acelerada, vas -
bito declínio da capacidade do rim em manter as culite, microangiopatias), nefrite intersticial aguda
funções homeostáticas renais, além de alterações
(indu zida por medicamentos), deposição intra -
ele trolíticas (hipercalcemia, hipocalc e-
renal ou sedimentos (ácido úrico, mieloma), em-
mia/hiperfosfatemia, hipermagnesemia), ácido- bolização do colesterol (especialmente procedi-
básicas e de volume. A insuficiência renal pode
m e n t o p ó s -arterial), hemoglobinúria e mioglobinú-
ser oligúrica (débito urinário <500 mL/d), ou anú -
ria.
rica. Geralmente é irrevers´vel. Apresenta também A insuficiência renal aguda isquêmica ocorre
azotemia.
quando o suprimento sangüíneo ao rim é inter-
Com propósitos terapêuticos, as condições
rompido por mais de 30 minutos. Nestes casos, a
associadas com a insuficiência renal aguda são correção do volume sangüíneo ou o débito cardí-
classificadas como pré -renal, intrarrenal e pós-
aco pode não normalizar a função renal normal.
renal.
O exame do sedimento urinário revela hematú -
ria, numerosas células tubulares renais e cilindros
celulares. A proteinúria pode estar ausente ou ser
I NSUFICIÊNCIA PRÉ - RENAL moderada. A concentração do sódio urinário au -
É um distúrbio funcional resultante de uma redu - menta indicando lesão tubular e a incapacidade em
ção do volume efetivo de sangue arterial. A perfu- conservar o sódio. A relação creatinina urin á-
são reduzida pode ser devida à insuficiência car- ria/creatinina sérica geralmente é menor que 14:1.
díaca com débito cardíaco reduzido ou diminuição Substâncias nefrotóxicas incluem vários metais
do volume vascular provocado pela depleção de e íons, tais como, cloreto de mercúrio, urânio,
sódio ou perda sangüínea. chumbo, ouro, arsênico, fósforo, cromo, cádmio,
Quando a pressão arterial renal é menor que b i s muto e clorato. Certos antibióticos são potenci-
60-70 mm de Hg, a filtração glomerular diminui almente nefrotóxicos (grupo aminoglicosídicos
sem a formação de urina. Ocorrem graus variáveis como a gentamicina e a vancomicina). Outros
de redução na velocidade de filtração glomerular compostos nefrotóxicos são o tetracloreto de car-
apesar do sistema auto-regulador do rim tentar bono, álcool metílico e etileno glicol. Vários
manter o suprimento de sangue ao órgão. A insu - analgésicos, contrastes radiológicos renais e antis-
ficiência pré -renal é prontame nte revertida quando sépticos também podem estar implicados. É inte-
o suprimento de sangue ao rim é restabelecido. No r e s s a n t e n o t a r q u e v á r i a s s u b s t â n c i a s p o t e n c i a l-
entanto, a hipoperfusão prolongada pode provocar mente tóxicas ao rim, no entanto ao serem admi-
lesão renal permanente. nistradas podem não provocar dano renal. Além
Os testes laboratoriais apresentam a relação disso, outros fatores, como desidratação e s u p ri-
uréia/creatinina aumentada, o exame qualitativo mento reduzido de sangue ao rim exercem papel
de urina não apres enta resultados anormais, apesar importante no dano renal.
de poder aparecer leve proteinúria. A análise do
sódio urinário apresenta resultados reduzidos,
268 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

I NSUFICIÊNCIA PÓS - RENAL tismo resistente à vitamina D (hipofosfatemia


familiar), acidose tubular renal proximal (tipo
A insuficiência renal aguda pode ser secundária à II).
obstrução do trato urinário superior ou inferior. O
diagnóstico precoce da obstrução é essencial para § T u b u l a r d i s t a l : diabetes insípido nefrogênico,
evitar a lesão renal permanente. síndrome de Bartter, síndrome de Liddle, aci-
O exame de urina na uropatia obstrutiva pode dose tubular renal distal (tipos I e IV).
apresentar proteinúria mínima. A hematúria e
cristais são encontrados nos casos de cálculos ou A nefropatia por abuso de analgésicos é um
tumores renais. A presença de cilindros hemátic os tipo de nefrite crônica com necrose papilar renal.
é uma forte evidência contra o diagnóstico de A fenacetina exerce papel significante nesta ocor-
insuficiência renal aguda por causas renais. A rência. Esta condição geralmente ocorre após d é-
existência de anúria é sugestiva de obstrução. cadas de ingestão crônica de analgésicos. A n e-
crose papilar, uma complicação séria na qual o
tecido da medula renal é destruido e, particula r-
D OENÇAS TÚBULO - INTERSTICIAIS mente, a papila, pode também estar presente na
pielonefrite, diabetes mellitus, obstrução do trato
Várias lesões renais cujas causas podem ser urinário e anemia falciforme.
imunológicas, físicas, bacterianas e substâncias A pielonefrite é uma enfermidade inflamatória
químicas, e podem provocar alterações que afetam dos rins, especialmente da pelve renal adjacente.
fundamentalmente os tecidos intersticiais e túbu - É uma complicação freqüente da cistite não tra -
los. Clinicamente, enfermidades que afetam o t ada e pode acarretar lesão nos tecidos renais,
tecido tubular ou intersticial são caracterizadas c o mprometimento da função renal, hipertensão e
por defeitos da função renal. Isto resulta no imp e- até mesmo septicemia. Os sinais clínicos são se-
dimento da capacidade de concentrar a urina, na melhantes ao da cistite, com febre, freqüência
perda de sal e na redução da capacidade de excre- urin ária, disúria e dor lombar. Pode apresentar
tar ácidos ou defeitos na reabsorção tubular renal proteinúria moderada. A presença de cilindros
e secreção. Nos estágios crônicos da nefrite tubulo leucocitários é diagnóstico de pielonefrite. Nú -
intersticial são observados defeitos glomerulares mero au mentado de células tubulares renais e
com proteinúria e hipertensão. cilindros granulares, hialinos e de células epiteli-
ais renais são úteis na distinção entre a pielone-
Distúrbios estruturais frite e a cis tite. Pacientes com pielonefrite tam-
bém tem a capacidade de concentração urinária
§ Doenças císticas: doença renal policística, impedida. Parecem exitir vários fatores que pre -
doença cística medular e cistos renais simples. d i s p õ e a o d e s envolvimento de pielonefrite, os
quais incluem obstrução urinária, cateterização,
§ Doenças intersticiais crônicas: nefropatia por refluxo vesico-ureteral, gravidez, lesões renais
analgésicos, nefropatia por metais p esados, n e- pré -existentes e diabetes mellitus. O sexo e a
fropatia por radiação, outras (nefrosclerose, idade do paciente exercem papéis importantes.
nefropatia diabética). Pacientes tratados de pielonefrite devem realizar
exames qualitativos de urina e uroculturas de
§ Tumores renais: tumores benignos e carcin o - forma regular no mínimo durante dois anos, pois
mas de células renais. estes pacientes são mais susceptíveis a bacteriú -
rias assintomáticas. A fo rma crônica de pielone-
Distúrbios funcionais frite com lesão tubular, é causada por infecções
recorentes provocadas por bactérias que ficam
§ Tubular proximal: síndrome de Fanconi, ami- retidas nos rins, devido à existência de anormali-
noacidúria (cistinúria), glicosúria renal, ra q u i-
Rim e função renal 269

dades estruturais ou de obstruções do trato uriná- Doenças vasculares. Hipertensão arterial,


rio. embolias, estenoses arteriais, anemia falciforme e
A nefrite intersticial alérgica ocorre por p ó s -insuficiência renal aguda.
efeitos adversos a medicamentos, especialmente
deriv ados da pinicilina. Clinicamente, o paciente Doenças hereditárias ou congênitas. Do -
a p res e n t a f e b re, exantema de pele, eosinofilia e en ça policística, síndrome de Alport e hipoplasia
d is função renal. A enfermidade renal se manifesta renal.
por hematúria, proteinúria moderada, piúria sem
bacteriúria e elevação da creatinina sérica. Infecções. Tuberculose, pielonefrites complic a-
O mieloma múltiplo também apresenta envol- das por refluxo, pielonefrites atípicas.
vimento renal com enfermidade túbulo intersticial
causada por complicações tumorais ou terapia. A Uropatia obstrutiva. Patologias prostáticas,
hiperuricemia pode levar à doença renal por três litíase e neoplasias.
mecanismos: nefropatia pelo ácido úrico agudo,
nefropatia por urato crônico e nefrolitíase. Nefrites intersticiais. Imunológicas, analgés i-
cos, metais pesados, solventes, radiação e hiper-
calcemia.
I NSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
Neoplasias. Mieloma múltiplo, leucemias, lin -
fomas e pós-nefrectomia de tumores primários.
A insuficiência renal crônica pode resultar de
muitas etiologias diferentes e descreve a existên -
Algumas características clínicas distinguem a
cia de uma insuficiência renal avançada e, em
insuficiência renal crônica entre elas a azotemia
geral, de desenvovimento gradual, progressiva, e
(elevações marcadas de uréia e creatinina), aci-
irreversível. É diagnosticada quando a velocidade
dose, perda de sódio, impedimento do metabo-
de filtração glomerular está significativamente
lis mo do cálcio e fósforo, anemia, tendências ao
reduzida por no mínimo de 3 a 6 meses. Sintomas
sangramento, hipertensão, distúrbios iônicos e
de uremia por vários meses e rins pequenos, vistos
disfunção neurológica.
em radiografias, são também fortes evidências de
insuficiência renal crônica. Outros indicadores da
cronicidade incluem anemia, hiperfosfatemia e
hipocalcemia. A avaliação do sedimento urinário C ISTITE
em pacientes com insuficiência renal crônica
muitas vezes mostram cilindros lipídicos e au - A infecção do trato urinário caracteriza -se pela
mento de eritrócitos e leucócitos com variados presença de bacteriúria (ou ocasionalmente fungú-
graus de proteinúria. ria) e piúria. A in fecção é comprovada pela uro -
A insuficiência renal crônica pode resultar de cultura.
várias desordens: A cistite é uma enfermidade inflamatória da
bexiga. A análise do sedimento urinário pode
Doenças glomerulares. mostrar piúria, bacteriúria e hematúria. Protein ú -
ria e cilindros patológicos estão ausentes, a menos
Glomerulopatias primárias. que existam outras doenças renais concomitantes,
além de cistite. Os testes de função renal podem
Doenças sistêmicas de base imunológica. estar normais.
Lúpus, vasculites e síndrome de Goodpasture. As manifestações clínicas são: dor, desconforto
ou sensação de queimação à micção, bem como
Doenças sistêmicas de base metabólica. freqüência urinária.
Diabetes mellitus e amiloidos e .
270 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

D OENÇA RENAL TERMINAL Intolerância a carboidratos. Resistência à


insulina (insulina plasmática normal ou aumen-
A d oença renal terminal, manifestação terminal da t ada, re sposta retardada à sobrecarga de carboi-
insuficiência renal, é um conjunto de sintomas, d ratos) e hiperglucagonemia.
sinais clínicos e achados anormais nos estudos
diagnósticos, que resultam no colapso dos rins em Matabolismo lipídico anormal. Hipertriglic e-
manter a função adequada de excreção, regulação ridemia, redução do HDL-colesterol e hiperlip o -
e endócrina. Os sinais e sintomas clínicos podem proteinemia.
surgir como consequência direta da disfunção de
Distúrbios endócrinos. Hiperparatireoidismo
órgãos secundária ao “estado urêmico” ou como
resultado indireto da disfunção primária de outro secundário, osteomalácia (secundária ao metabo -
lismo anormal da vitamina D), hiperreninemia e
sistema.
hiperaldosteronismo, hiporininemia, hipoaldoste-
É de grande utilidade caracterizar a enfermi -
d ade renal progressiva em quatro estágios, defi- ronismo, redução da produção de eritropoietina,
metabolismo da tiroxina alterado, disfunção gona-
nida pela percentagem da função renal existente e
dal (aumento da prolactina e hormônio lutein i-
pelas concentrações de creatinina e uréia. A ure -
mia corresponde ao estágio final da insuficiência zante, redu ç ã o d e t e s t o s t e r o n a ) .
renal crônica (Tabela 16.1). As conseqüências clínicas da uremia são:

Tabela 16.1. Estágios de enfermidade renal crônica progres- Efeitos cardiovasculares. Hipertensão arte-
siva rial, aterosclerose acelerada, arritmias, pericardite
Estágio Função renal Creatinina Uréia urêmica, insuficiência cardíaca congestiva e pul-
existente (%) (mg/dL) (mg/dL) mão urêmico.
Redução da
50-75 1,0-2,5 32-64 Anormalidades hematológicas. A n e mia nor-
função renal
mocítica normocrômica, distúrbios hemorrágicos e
Insuficiência disfunção dos leucócitos.
25-50 2,5-6,0 54-128
renal
Colapso Osteodistrofia renal. Osteíte fibrosa, osteoma-
10-25 5,5-11 118-235
renal lácia, osteoporose, osteosclerose e calcificações
Síndrome metastáticas.
0-10 >8,0 >170
urêmica
Doenças digestórias. Anorexia, náusea, vô -
As características bioquímicas da síndrome mitos, perturbação do paladar, gastrite, úlcera
urêmica são: péptica e hemorragia digestiva.

Retenção de metabólitos nitrogenados. Manifestações músculo-esqueléticas. Fra-


Uréia, cianato, creatinina, compostos guanidíni- queza muscular, gota e pseudogota.
cos, “moléculas médias”, ácido úrico.
Bibliografia consultada
Distúrbios líquidos, ácido-base e eletrolíti-
ANDREOLI, Thomas E., BENNETT, J. Claude,
cos. Osmolalidade urinária fixada, acidose meta- CARPENTER, Charles C. J., PLUM, Fred. Cecil
b ólica (redução do pH sangüíneo, bicarbonato), M e d i c i na inte r n a b á s i c a . 4 e d . R i o d e J a n e i r o :
G u a n a b a r a -K o o g a n , 1 9 9 7 . p . 1 7 1 -2 4 1 .
hipo- ou hipernatremia, hipo- ou hiperpotassemia,
LOBATO, O. Elaboração diagnóstica em nefrologia.
hipercloremia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, R e v is t a C A S L , 2 7 :7 1 -9 0 , 1 9 6 5 .
hipermagnesemia.
S T R A S I N G E R , S u s a n K i n g . Uroanálise e fluidos biológicos.
3 ed. São Paulo : Editorial Premier, 1996. 233 p
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