7 Modelo de formulacao de casos para criancas e adolescentes _ 9 Edela Aparecida Nicoletti Mariana Fortunata Donadon Carlos Eduardo Portela nano ca Ma Mas, se formiga eme visse real ia dizer, com certeza: = Minha nossa, que grandao! (Pedro . A wr 4para criangas e adolescentes o de cas0s ja refer incia re" S! os mais comun' tes, § \ i alizat™ ap desenvolvimento intelectual. fornos ifico da aprendizagem. wolvimento. a Atraso gi . tro autista- 4i0/hiperatividade. » Transtornos detique » Transtornos da eliminagao: en * Mutismo seletivo. : 5 ;mentares: pica, transtorno de ruminacio, Transtornos alime = Transtorno de ansiedade de sepatacao. coprese, enurese. 4 os transtornos mentais mais comuns na adolescéncia inclue o DSM-5, APA (2014): : Transtornos de ansiedade: transtorno de ansiedade de sey torno de ansiedade generalizada, fobias especificas. . Transtorno obsessivo-compulsivo. Transtornos depressivos: transtorno depressivo maio t Transtorno bipolar com inicio juvenil. esquizofrenia de inicio precoce. * Transtornos alimentares: anorexia nervosa, bi Transtornos por uso de substancias. Transtornos relacionados a trauma e a estres: adaptacio, Co: mo 0 foco deste capitulo niio é descrever cates comenda-se que o profissional que tenha alguma algum transtorno * su i |) lio ae Sue 200m) ger ea ate © DSM-5, 3 108) oat ecd i quais sio as grandes re oe n para abord SSSS lll Guia pratico de formulacao de casos em terapia cognitivo-comportamental_81 a piante de tantas categorias diagndsticas na infancia e adolescéncia, 0 pro- onal pode se Ver perdido, sem saber por onde comegar. Essa complicagao a-se aS angustias que os pais e/ou tesponsaveis trazem pata a sessio, seus ssi som kee. A inedos i gurancas, diagndsticos ja previamente confitmados por ptofissio- mis da satide ou até mesmo pesquisadas na internet mas sem fundamento alga. Outro fator que dificulta é a culpabilizagio pelos pais dos problemas sat e sobrecarga diante dos cuidados com a crianga, Esses fatores devem set abordados em uma entrevista inicial. oO primeiro contato com a crianca ou adolescente ocorre na entrevista inicial feita com os pais e/ou cuidadores sem que a crianca ou adolescen- te estejam presentes, em um primeiro momento. Em um segundo momento, gvalia-se a crianga ou adolescente sozinho; e, em um terceiro momento, ava- jjam-se os pais e/ou cuidadores junto com a crianca. Para uma avaliagao ainda mais apurada, o profissional pode lancar mao de visitar outros contextos: ir 4 escola, realizar entrevista com professores ou coordenadores ¢ sempre man- terse alinhado e em contato com outros profissionais que porventura estejam envolvidos no caso atendido. Outros fatores essenciais de seem abordados na entrevista inicial incluem: investigar pot que a familia s6 trouxe a crianga ou adolescente neste momen- to, perguntar sobre tratamentos prévios e uso de medicamentos, e indagar sobre todas as Areas da vida da crianga/adolescente (familiar, escolar, religiao, convivio com colegas ¢ familiares, convivio com irmios ou primos, rendimen- to académico, processos de socializacao, problemas ou intercorréncias que acometeram a crianca ou adolescente, etc.). Posteriormente a essa primeira entrevista, os pais e/ou cuidadores j4 aguardam um feedback do profissional. Em geral, recomenda-se que inicie fornecendo os pontos fortes que aquela ctianca ou adolescente apresenta (em getal, muitos pais mostram-se focados apenas nos problemas). O profissional deve apresentar os pontos a melhorar (as fraquezas), que nao devem ser vistos como fatores perpétuos ou imutaveis — por isso, recomenda-se 0 uso do termo “pontos a melhorar”. O profissional deve ter em mente que a psicoterapia com criangas e ado- lescentes também reserva 0 sigilo ético, ¢ isso significa que devem ser comuni- cadas aos pais apenas questdes essenciais feitas a partir da observagao do pro- ional ¢ jamais detalhes ou falas ocorridos na sessfo. Isso propicia uma boale formulagao de casos para criancas e adolescentes g2_ Modelo d alianca terapéutica, tanto com os pals quanto com q Ctian ‘ 5 - a i e é sempre explicar a funcio : DU g Uma dica importante ¢ f F cao da Conversa ado 1 Ole, ente € i eric Oke pais da crianca ou adolescente e informar que s6 sera Comunj TiSdicg Cg i pe sigan cadg 1% escente pe Ht Se § 1 a crianca ou adolescente permitr eon se Sentir confortavel, fh DQ eleg omo previsto no Codigo de Btica Pr Vo 88) J lo, c ‘Ofiss;, m™, quebra de sigi fission, ‘Almeida et al, 2012; Medeiros, 2002; Taquette et al, 2993)" do Pye Finalizado 0 processo de entrevista, inicia-se um dos 4 Passo, nvolve a formulagio do caso ( $ tantes, que ef que ja comeca inicial ¢ € constantemente reformulada ao longo do Ptoce, — nao deve ser vista como algo imutavel ou fixo em um ft Essa etapa é essencial para tragar o plano de tratamento € enfoque interventivo em questao. ay Os, a6 SSO Dei Mento ¢, 0 te, 101.08 obje Formula¢ao de casos com criancas e adolescenta, A formulacao de casos voltada ao publico infantojuvenil envolve og processos realizados com o ptiblico adulto, com o actéscimo de aly culiaridades importantes. O terapeuta precisa buscar recursos além da cx; que esta atendendo, tendo que avaliar os pais, os professotes ¢ © outros fissionais envolvidos no processo. Também € interessante observata aa tros ambientes, como na escola (Moura & Venturelli, 2004; Gites. al 2008). Outra particularidade envolve o uso de recursos hidicos para al com sucesso 0 que se pretende investigar, além de considetar que a cri muitas vezes, nao estd na sessao de psicoterapia porque quer, mas Porque pre. cisa e/ou porque foi encaminhada pelos pais ou a pedido de algum profissiona) da sade (Souza & Baptista, 2011). 1 Segundo Stallard (2009), ha muitos tipos de formulacao de casos infantil. Existe uma miniformulacao que pode ajudar a crianga a perceber a existén- cia de uma conexao entre uma determinada situagao, seu comportamento, as emogoes e os pensamentos. Existe também a formulagao de manutengioye mmr Sry | Guia pratico de formulagao de casos em terapia cognitivo-comportamental 83 al, 8 qual sio identificados, além dos eventos desencadeantes, pensamen- a centimentos ¢ comportamentos attelados, também as experiéncias iniciais impo erantes € marcantes, as crencas centtais € as suposigdes. Podem, ainda, ser 5 formulagées especificas para um problema, envolvendo a gesenvolvida regragao coerente entre as crencas, os vieses e os comportamentos parentais int specifi especifico. Outro ponto que merece destaque tefere-se a0 compartilhamento da con- ceituagao de casos com a crianga ou adolescente, a qual pode set uma fonte importante de coleta de feedback, bem como de fontes extras de informagao ¢ adequasio. A partir disso, € possfvel inclusive conferir a reagao e 0 entendi- mento do paciente sobre a conceituagio de casos, fornecendo dados impor- tantes (Moura & Venturelli, 2004). ‘A conceituacao também é um guia importante para facilitar o arranjo ea escolha de técnicas ¢ interven¢oes a serem utilizadas ou adaptadas 4 realidade de cada crianga. Uma crianga que nao tem uma boa coordenacio motora fina talvez nao goste de pintar ou desenhar tragos com detalhes, assim como uma crianca mais infantilizada talvez ptefira desenhos e pinturas a leituras e/ou ‘cos que estao associados ao inicio ou a manutencao daquele problema discusses verbais. Modelo de formulagao de casos do Centro de Terapia Cognitiva Veda Diante de intimeros modelos de formulacao de casos existentes na literatura para o trabalho com criangas ou adolescentes, apresenta-se, a seguir, o modelo de formulacao de casos para criancas e adolescentes (Figura 7.1). Esse modelo foi desenvolvido e estruturado pelo Centro de Terapia Cognitiva (CTC) Veda, e sutge como mais um dos modelos possiveis para serem utilizados pelos pro- ionais, guiando e facilitando o trabalho do psicoterapeuta.4 Modelo de formulag3o de casos para criangas e adolescentes 84 _Modelo de for’ ———;-cimerabiidade (hiokpicos, amibientais, socials) e experiéncias tardias, Farare de vlnerabie (BC ‘ Crengas centrais (sobre si, os Fatores cultura |_ __»| outros » © mune Pressupostos e regras , 5 pais) Dificuldades atuais: Pensamentos: Emogbes: Reagies fisiolégicas: Respostas do ambiente (social, escolar, outros): Fatores de manutencio: Objetivos do tratamento: Pontos fortes e recursos: Figura 7.1 Descricio da formulacio de casos para criangas e adolescen a modelo do Centro de Terapia Cognitiva (CTC) Veda.* A formulagao € composta pelos seguintes itens: * Fatores de vulnerabilidade e experiéncias tardias: biologicas, sociais ou ambientais vivenciadas durante 0 parto, on mento, a infancia ou a adolescéncia que foram matcantes na vida individuo, e que podem ter contribuido sobremaneira para o cu sinais e/ou sintomas atuais, Esse campo também pode ser preet com experiéncias de vulnerabilidades que ocorreram de modo. tardio, mas que também foram importantes e marcaram 0 cufs0 Sinais ou sintomas atuais, Fatores culturais: experiéncias marcantes vivenciadas pela F pelo adolescente dentro do seio cultural que conferem um up forma de ser visto como tipico, como comum, como certo Para aquele determinado contexto, mas que pode ser funcional em outro contexto, + De De 'sponivel para download em: www.sinopsyseditora.com.br/gpfctccfory ! Guia pratico de formulacao de casos em terapia cognitivo-comportamental 85 trais: a i i crengas cent i is Cren¢as centrais da crianga ou adolescente sobre oO cla mes™2, sobre 08 outros, sobre o mundo ao seu redor, e sobre os ais. pressupostos © Fegras: crencas (regras) ou pressupostos que mais aparecem € fornecem subsidios para o surgimento de estratégias com- ensatorias. Fatores precipitantes ou incidentes criticos: fatores que ocotreram na vida da crianca ou adolescente que sio descritos pelos pais ou cui- dadores pomo responsiveis pelo inicio da plora ou melhora do quadro | psicopatologico. Os fatores ptecipitantes ou incidentes criticos sao, tanto, eventos ou situagdes que parecem estar intimamente ligados \\ com 0 inicio de um problema e podem envolver desde um conjunto I menor de tensGes até um evento tinico de maior impacto. Gatilhos situacionais: estressores que ativam o padrao de funciona- \ mento e resultam na apresentacao das dificuldades atuais do paciente. Referem-se, também, as condicdes antecedentes que coincidem com 9 inicio dos sintomas e podem modificar 0 seu curso, existindo sob a forma de gatilhos situacionais (tudo aquilo que dispara o padrio de funcionamento do paciente, produzindo os sintomas ou dificuldades) ou modificadores situacionais (fatores contextuais que acompanham 0 gatilho e interferem na gravidade dos sintomas). = Modificadores de curso: fatores que modificaram 0 problema ao lon- go do tempo e/ou que, ao longo da historia, foram responsaveis pela melhora ou piora rapida. = Dificuldades atuais: situagdes que a crianca ou adolescente esta vi- vendo no momento e que evocam pensamentos disfuncionais. = Pensamentos: diante da situacdo-problema, descrever aqui quais sto os pensamentos da crianca ou adolescente sobre si mesmo, sobre 0 mundo, sobre o futuro e até mesmo sobte os pais ou cuidadores. * Emogoes: emogoes disfuncionais que a crianca ou adolescente sente quando esses pensamentos passam pela sua cabeca. " Reagées fisiolégicas: possiveis reacdes fisiolégicas do corpo diante da vivéncia das emocoes disfuncionais. a ee-asos para criangas @ adolescentes ec Modelo de formulagso d 86_Moce i j Di nentos/manejo compottament, : tar dolescente diante desses Pensame, ‘oly NOs g principai * Compo ouat emitidos pela crianga des vivenciadas. Respostas do amb nos mais diversos am! iente: principais fespostas emitidas J bientes nos quais a ctianca ou adolescenes oe escolates, familiares, etc.), as quais sip Pe if Say Uadoles ™MPortar, ve (ambientes soc! f ue ve (ambi tamentos disfuncionais pela ctianeg a emissio de comport! (como as pessoas a0 redor da ctianca reagem aos co; te (col ‘SS adolescente). . aut manutengao: tudo que contribui para manter og tamentos da crianca/adolescente (podem ser fatores imediatos longo prazo). = Figura parental 1 e 2 — pensamentos/ crengas: Pensamentog crengas centrais ou crengas (regras) sobre os Pais, sobre sj Mesmo, | dos pais sobre a crianga e dos pais sobre seu papel como tesponsiy e cuidadores, bem como as emogGes que sentem relacionadas ee ou ao adolescente. Comportamentos/manejo: atitudes que os pais ou tesponsiveis to. mam ou emitem quando esto sob influéncia de pensamentos € crencas_ disfuncionais, ¢ até mesmo emogées disfuncionais que nao colaboray para o progresso ou para o bom manejo do caso, Consequéncia(s): o que a crianca ou adolescente faz e/ou com ft 8¢ ou se comporta logo apds o manejo situacional do problema pelos pais ou cuidadotes, a Objetivos do tratamento; (simples, Mensuraveis, atin; possivel de ser executado), Ou ey com base na descricio de metas SMA igiveis, realistas, em um petiodo de tem , descreve-se quais serio os objetivos cessem, € Pata que as crencas € Pensamentos disfuncionais da cri eidos Pals sejam modificadas Para modos mais realistas de enfre i ie diante de situagSes-problema, estabelecendo sempre uma of oe “ Prloridade: (1) trabalhar os Objetivos que so mais urgentes OU uma ncionais, que setao mais faceis de serem atingidos e provocatto a sasio de Progresso tanto crian 00 Pais; (2) depois disso, = o/sdolee ae trabalhar os objetivos pra ealGuia pratico de formulacao de casos em terapia cognitivo-comportamental 87 lizagao de crencas e modos de funcionamento; e (3) trabalhar a fexibi cio de ganhos e prevencio de recaidas, manuten . Pontos fortes € recursos: qualidades que a crianga/adolescente de- ra nos mais diversos contextos nos quais esta inserida e seus re- cursos de enfrentamento, ainda que em baixa frequéncia. Obstaculos: detalhat quais so e quais serio os possiveis desafios en- frentados tanto pelo terapeuta quanto pela prépria crianga ou adoles- cente, bem como pelos pais ou cuidadores, ao longo do processo de psicoterapia. Se for bem trabalhado, esse item pode prevenit desmoti- yages 20 longo do processo de tratamento e intervengao. monstt Assim como na formulacao de casos de adultos, a formulagao de crian- cas /adolescentes também pode ser feita de modo colaborativo com o paciente. F recomendado — e até aconselhavel — que o trabalho seja sempre conjunto, is isso favorece a compreensio do paciente, a consideracio de pontos de vista alternativos, o enriquecimento da formulagio e a normalizacao dos pro- blemas pata © paciente, contribui para o favorecimento da alianga terapéutica e facilita a compreensao do processo terapéutico e intervengées, além de pro- yocar o engajamento do paciente. Claudine tinha 17 anos, ¢ um histérico de vida relevante. Foi filho unico até os 4anos de idade. Foi fruto de um casamento que aconteceu devido ao nascimento dele, Ao descobrir a gravidez, seus pais — inexperientes — tentaram abortar ¢ nao conseguiram; apds esse episddio, passaram a aceitar a gravidez e leyaram-na até 0 fim. Quando Claudine nasceu, os pais nao tinham condigGes de sustentar a casa ou a familia, pois ainda estavam cursando o ensino superior. Nesse sentido, 0 prove- dor de sustento era o av6 da crianca, o qual era bem-sucedido financeiramente € tinha uma familia estruturada. |jagdo de casos para criangas e adolescentes lo de formu! ae_Modelo = da sessio de psicoterapia, foram sendo identificada, Ao longo a s do adolescente, como: sou menos valotiza, ie ratte to de estudar, nao sj ue oe inferior @ irma; nfl gosto de Be” Pataca irmis sente-s¢ do xingo e/ou sou agtessivo, eu consigg » que ey minha ee te critico do paciente, foi descrito o asciment, dj ae diante desse evento, ele passou a ent comportamens mais plea} Os gatilhos situacionais eram disparados quandg , eavat da irmi; avés ou professores elogiavam a irma mais tae uma bronca por mau comportamento; ou quando cle recep m pedido. Como modificador de curso, foi descrita g mu longe do avé paterno, o qual mimava, dava tudo o que o pat dele quando pais precisavam sair para trabalhar, As dificuldades atuais eram mau comportamento na , gas com os colegas, idas a diretoria, expulsiio de escola, diitias com a itm mais nova com Ptovocacées, compo: tolerincia a frustracio, dificuldade de lidar com Negacio excessivos, e brigas/conflitos constantes com 0s pais, cionais eram: s6 a minha irmi é Protegida, s6 a irmi é inteligente; vocés (05 pais) nao queriam ter tido xingar meu colega se ele me Ptovocou, o que des, emocionais de ira, vingan« tes eram xingamento, bri As respostas do ambiente etam diy Pelas autoridades; poréeo i ern ore Guia pratico de formulagao de casos em terapia cognitivo-comportamental 89 srancasse 70 eR Ghali de briga ou confusio em casa. Como conse- a jas,0 ado i inte gritava, xingava, batia portas e quebrava objetos dentro de Ele também dizia que iria fugir de casa e morat com o avd, (Os objetivos do re para esse caso clinico foram manejar e modifica uso de palavrdes ou xingamentos pata expressat 0 que de fato ele sentia (em ver _ nao € melhor dizer que esse comportamento Ihe deixa com raiva € que ott gostaria que a pessoa modificasse isso pata patar de irriti-lo?), questionar entos € crengas disfuncionais, utilizar psicoeducagio com os pais para que ‘i ysassem estratégias disfuncionais ou mantenedoras do quadto, atuar sobre 0 rexto escolar € 0 rendimento académico, e buscar estratégias de socializacao, ereino de habilidades sociais ¢ treino cognitivo da raiva, ‘Como pontos fortes, esse adolescente era muito amoroso ¢ carinhoso quando io estava sob influéncia de fortes emogées de raiva, ajudava na organizagao da casa, era muito quetido pelos familiares, gostava de fazer programas em familia. 0 fato de os pais relutarem e nfo quererem fazer psicoterapia bem como o fato de «quererem uma melhora rapida foram os obstaculos ao tratamento. Consideracées finais 'A formulacao de casos voltada 20 publico infantojuyenil envolve os mesmos processos. realizados com 0 publico adulto, com o acréscimo de algumas pe- culiaridades importantes. ‘Assim como na formulagio de casos de adultos, a formulacao de casos de criancas; /adolescentes também pode ser feita de modo colaborativo com o paciente. Sempre se recomenda o trabalho conjunto. Diante dos inametos modelos de formulagao de casos existentes na lite- ratura pata 0 trabalho com criangas ou adolescentes, 0 presente modelo confi- gura-se como um dos modelos possiveis para serem utilizados pelos profissio- nais, guiando e facilitando o trabalho do psicoterapeuta. Pot fim, a formulacio do caso ja deve set iniciada logo apés 0 processo de entrevista inicial e deve set constantemente formulada ¢ reformulada ao longo de todo o processo psicoterapico, nao devendo ser vista como algo imutavel ou fixo em um momento do tempo. Uma boa formulacio de casos é essencial 6 -0 plano de tratamento e/ou os objetivos de enfoque interventivo ‘& Marques, J. 4. ade dos profissionais de satide inn notificacio dos casos de violéncia contra criangas e adolescentes de acordo com seus ebdigos de ética. Arguimos om Odontologia, 4g(2), 109-115. heeps://periodicos.ufmgbr/ secc php /anquivosemodoncotogia/ article / view/3600 ‘American Psychiatric Association 2014). DSMS: Manual diagnéstco ¢ estatistco de trans- tornos mentais (5* ed.). Artmed. Medeiros, G. A. (2002). Por uma ética na saide: Algumas reflexdes sobre a ética © 0 set ético na atuacio do psicdlogo. Psicangia: Giénia¢ Profsio, 22(1), 30-37. http://dx.doi- org/10. 1590/S1414-98932002000100005 Moura, C. B, & Venturelli, M. B. (2004). Di- recionamentos para a condugao do processo terapéutico comportamental com criancas. Revista Brasileira de Terapia Comportamental ¢ Cognitiva,6(1), 17-30. hetp://pepsic-bvsa- lud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pi- d=S1517-55452004000100003 responsabi Silvares, E. EM, Discordia conjugal: cos infantis © avaliacs, portamental-cognitiva, pl Pritica, 10(1), 200-213 Pri lud.org/scielo.php?scej hi d=S1516-36872008009 ae af Sous Souza, C.R, & Baptista, € p cognitivo-comportamental B. Rangé et al., Psicotenaps mentais: Um ditilogy ps” a 534), Artmed, Pp Stallard, P. (2009). Guia bons-pensamentos, bons Stubbe, D. (2008). P, descincia, Axtmed.