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8evlsLa da Socledade 8rasllelra de Medlclna 1roplcal

36(1)7180 [anfev 2003


A81lCC uL A1uALlZAC
Lelshmanlose LegumenLar amerlcana
Amerlcan cuLaneous lelshmanlasls
8ernardo ConLl[o
1
e Marla de Lourdes 8lbelro de Carvalho
1
8esumo A lelshmanlose LegumenLar amerlcana permanence endmlca em vasLas reas da
Amerlca LaLlna
Cs agenLes causadores da doena so a L (vlannla) brazlllensls L (L mexlcana) L (v)
panamensls e
ouLras especles relaclonadas A apresenLao cllnlca da doena varla denLro de um especLro
amplo lnclulndo
ulceras cuLneas mulLlplas ou unlca lelshmanlose cuLnea dlfusa e leses mucosas Cs
prlnclpals
reservaLrlos da L (v) brazlllensls e da L (vlannla) spp so os pequenos roedores sllvesLres A
doena
acomeLe mals frequenLemenLe os Lrabalhadores que lnvadem as floresLas Lroplcals ou moram
prxlmo a elas
C perlodo de lncubao varla de duas semanas a vrlos meses As leses cuLneas consLlLuem
ulceras rasas
clrculares com bordas elevadas e bem deflnldas e com o assoalho da ulcera de aspecLo
granular nas
lnfeces pela L (v) brazlllensls a llnfoadenopaLla reglonal geralmenLe precede o surglmenLo
das ulceraes
por uma a doze semanas C dlagnsLlco deflnlLlvo depende da ldenLlflcao de amasLlgoLas em
Lecldo ou
promasLlgoLas em melos de culLura Cs anLlcorpos anLllelshmanla podem ser ldenLlflcados no
soro uLlllzandose as Lecnlcas de LLlSA lmunofluorescncla e LesLes de agluLlnao mas os
LlLulos revelamse balxos na
malorla dos casos A lnLradermorreao de MonLenegro Lornase poslLlva duranLe a evoluo
da doena Cs
anLlmonlals penLavalenLes conLlnuam sendo as drogas de escolha no LraLamenLo da
lelshmanlose A anfoLerlclna
8 enconLra lndlcao nos casos mals graves ou nos lndlvlduos que no respondem ao
LraLamenLo com os
anLlmonlals A lmunoLerapla e a lmunoprofllaxla consLlLuem alLernaLlvas promlssoras no
LraLamenLo e profllaxla
da lelshmanlose LegumenLar amerlcana
alavraschaves Lelshmanlose LuLzomyla sp ClucanLlme AnfoLerlclna 8
AbsLracL Amerlcan cuLaneous lelshmanlasls ls endemlc ln wldespread areas of LaLln Amerlca
1he causaLlve
agenLs lnclude L (v) brazlllensls L (L) mexlcana L (v) panamensls and relaLed specles 1he
specLrum of
dlsease lncludes slngle locallzed cuLaneous ulcers dlffuse cuLaneous lelshmanlasls and
mucosal dlsease
1he maln reservolrs for L (v) brazlllensls and oLher Lelshmanla (vlanna) spp are small foresL
rodenLs 1he
vecLors are grounddwelllng or arboreal LuLzomyla sandflles whlch are abundanL ln Lhe foresL
ulsease ls mosL
common ln persons worklng aL Lhe edge of Lhe foresL and among rural seLLlers 1he lncubaLlon
perlod of cuLaneous
lelshmanlasls varles from Lwo weeks Lo several monLhs A wlde varleLy of skln manlfesLaLlons
ranglng from
small dry crusLed leslons Lo large deep muLllaLlng ulcers may be seen ulceraLlve leslons are
usually shallow
and clrcular wlLh welldeflned ralsed borders and a bed of granulaLlon Llssue ln L (v)
brazlllensls lnfecLlon
reglonal lymphadenopaLhy ofLen precedes Lhe developmenL of cuLaneous leslons by one Lo 12
weeks A deflnlLe
dlagnosls depends on Lhe ldenLlflcaLlon of amasLlgoLes ln Llssue or promasLlgoLes ln culLure
AnLllelshmanlal
anLlbodles are presenL ln Lhe serum of some paLlenLs wlLh cuLaneous lelshmanlasls as deLecLed
by LLlSA
lmmunofluorescenL assays dlrecL aggluLlnaLlon LesLs or oLher assays buL Lhe LlLers are usually
low 1he lelshmanln
skln LesL resulL usually becomes poslLlve durlng Lhe course of Lhe dlsease lor LreaLmenL Lwo
penLavalenL
anLlmonyconLalnlng drugs are used sLlbogluconaLe sodlum and meglumlne anLlmonlaLe
(ClucanLlme)
AmphoLerlcln 8 deoxycholaLe ls an alLernaLlve for persons who fall Lo respond Lo penLavalenL
anLlmony
lmmunoprophylaxls and lmmunoLherapy are promlslng new approaches Lo prevenLlon and
LreaLmenL
key words Lelshmanlasls LuLzomyla sandflles ClucanLlme AmphoLerlcln 8
1 laculdade de Medlclna da unlversldade lederal de Mlnas Cerals 8elo PorlzonLe MC
Lndereo para correspondncla ur 8ernardo ConLl[o ueparLamenLo de Cllnlca
Medlca/Servlo de uermaLologla/ lMulMC Avenlda Alfredo 8alena 190
30130100 8elo PorlzonLe MC 8rasll
8ecebldo para publlcao em 19/3/200272
ConLl[o 8 e Carvalho ML8
As lelshmanloses so doenas lnfecLoparaslLrlas
que acomeLem o homem causadas por vrlas especles
de proLozorlos do gnero Lelshmanla
43
A doena pode
apresenLar dlferenLes formas cllnlcas dependendo da
especle de Lelshmanla envolvlda e da relao do paraslLa
com seu hospedelro
44
LsLes paraslLas possuem a
segulnLe poslo slsLemLlca (aps LLvlnL eL al 1980)
24

8elno 8C1lS1A Paeckel 1866
Subrelno 8C1CZCA Coldfuss1817
lllo SA8CCMAS1lCCPC8A Ponlgberg
8alamuLh 1963
Subfllo MAS1lCCPC8A ueslng1866
Classe ZCCMAS1lCCPC8LA Calklns 1909
C r d e m k l n L 1C L A S 1 l uA P o n l g b e r g 1 9 6 3
emend vlckerman1976
Subordem 18?AnCSCMA1lnA kenL 1880
la m l l l a 1 8? A n C S C M A1 l uA L u o f l e l n 1 9 0 1
emend Crobben 1903
Cnero Lelshmanla 8oss1903
C gnero Lelshmanla compreende proLozorlos
p a r a s l L a s c o m u m c l c l o d e v l d a d l g e n e L l c o
(heLeroxnlco) vlvendo alLernadamenLe em hospedelros
verLebrados e lnseLos veLores esLes ulLlmos sendo
responsvels pela Lransmlsso dos paraslLas de um
m a m l fe r o a o u L r o n o s h o s p e d e l r o s m a m l fe r o s
r e p r e s e n L a d o s n a n a L u r e z a p o r v r l a s o r d e n s e
especles os paraslLas assumem a forma amasLlgoLa
a r r e d o n d a d a e l m ve l q u e s e m u l L l p l l c a
o b r l g a L o r l a m e n L e d e n L r o d e c e l u l a s d o s l s L e m a
mo n o c l L l c o fa g o c l L r l o A me d l d a q u e a s fo r m a s
amasLlgoLas vo se mulLlpllcando os macrfagos se
rompem llberando paraslLas que so fagoclLados por
ouLros macrfagos 1odas as especles do gnero so
LransmlLldas pela plcada de fmeas lnfecLadas de
dlpLeros da subfamllla hleboLomlnae perLencenLes
a o s g n e r o s L u L z o m y l a n o n o vo M u n d o e
hleboLomus no velho Mundo nos fleboLomlneos as
lelshmnlas vlvem no melo exLracelular na luz do LraLo
dlgesLlvo All as formas amasLlgoLas lngerldas duranLe
o r e p a s L o s a n g u l n e o s e d l fe r e n c l am em fo r m a s
flageladas morfolglca e bloqulmlcamenLe dlsLlnLas das
amasLlgoLas
19 20 21 48
sendo posLerlormenLe lnoculadas
na pele dos mamlferos duranLe a plcada
Com raras excees as lelshmanloses consLlLuem
zoonoses de anlmals sllvesLres e mals raramenLe
d o m e s L l c o s l n c l u l n d o m a r s u p l a l s d e s d e n L a d o s
carnlvoros e mesmo prlmaLas C homem represenLa
hospedel ro acldenLal e parece no Ler um papel
lmporLanLe na manuLeno dos paraslLas na naLureza
A lnoculao da lelshmnla deLermlna leso cuLnea
na porLa de enLrada de aspecLo ppuloveslculoso ou
lmp e L l g l d e q u e n o ra r o evo l u l p a ra r e gr e s s o
esponLnea A lnfeco pode conLlnuar sua marcha
surglndo leses cuLneas dlssemlnadas e lnvaso
ulLerlor da mucosa nasofarlngea
13

LluLMlCLCClA
Segundo esLlmaLlva da Crganlzao Mundlal da
Saude (CMS) a lelshmanlose ocorre em 88 palses e
sua noLlflcao e compulsrla em apenas 30 deles uo
L o L a l d e c a s o s [ r e g l s L r a d o s d e l e l s h m a n l o s e
LegumenLar (L1) 90 ocorreram em apenas sels palses
lr Arbla SaudlLa Slrla e AfeganlsLo (velho Mundo)
8rasll e eru na Amerlca do Sul
12

A L1A ocorre nas Amerlcas desde o Sul dos LsLados
un l d o s a L e o n o r L e d a A r g e n L l n a
36
C fo c o ma l s
lmporLanLe e o sulamerlcano que compreende Lodos
os palses com exceo do urugual e do Chlle
A lncldncla de L1A no 8rasll Lem aumenLado nos
ulLlmos 20 anos em praLlcamenLe Lodos os LsLados
SurLos epldmlcos Lm ocorrldo nas regles SudesLe
CenLroCesLe nordesLe e mals recenLemenLe na
reglo Amaznlca relaclonados ao processo predaLrlo
de colonlzao
28
nos ulLlmos anos o MlnlsLerlo da
Saude reglsLrou medla anual de 33 mll novos casos de
L1A no pals
6
A llgura 1 llusLra a dlsLrlbulo da L1A
nos ulLlmos anos no 8rasll
no s no 8rasll asslm como em ouLros palses do
novo Mundo a L1A consLlLul problema de Saude
ubllca Sua lmporLncla reslde no somenLe na sua
alLa lncldncla e ampla dlsLrlbulo geogrflca mas
Lambem na posslbllldade de assumlr formas que podem
deLermlnar leses desLruLlvas desflguranLes e Lambem
lncapaclLanLes com grande repercusso no campo
pslcossoclal do lndlvlduo
8lnClAlS LSLClLS uL LLlSPMAnlA LnvCLvluAS nA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8
AML8lCAnA (L1A) nC 88ASlL
Alexandre Cerquelra em 1883 na 8ahla fol o prlmelro
a ldenLlflcar a molesLla e a suspelLar do papel dos
fleboLomlneos como veLores Caspar vlanna em 1911
props a denomlnao de Lelshmanla brazlllensls para o
agenLe especlflco da L1A no 8rasll
47
ALe o momenLo sels
especles de Lelshmanla perLencenLes aos subgneros
Lelshmanla e vlannla foram ldenLlflcadas no 8rasll como
causadoras de L1A humana
1 Lelshmanla (vlannla) brazlllensls e a especle mals
prevalenLe no homem e pode causar leses cuLneas e
mucosas L enconLrada em Lodas as zonas endmlcas do
als desde o norLe aLe o sul LanLo em reas de
colonlzaes anLlgas ou recenLes esLando geralmenLe
assoclada presena de anlmals domesLlcos L LransmlLlda
por dlferenLes especles de fleboLomlneos como LuLzomyla
whlLmanl Lu wellcomel e Lu lnLermedla denLre ouLras
23
73
8evlsLa da Socledade 8rasllelra de Medlclna 1roplcal 367180 [anfev 2003
2 Lelshmanla (v) guyanensls causa sobreLudo
leses cuLneas Ccorre na margem norLe do 8lo
Amazonas em reas de colonlzao recenLe esLando
assoclada com desdenLados e marsuplals As prlnclpals
especles de fleboLomlneos envolvldas na Lransmlsso
so a Lu umbraLllls Lu anduzel e Lu whlLmanl
23

3 Lelshmanla (v) nalffl ocorre na Amaznla nos
LsLados do ar e Amazonas Lendo o LaLu como
reservaLrlo naLural C paraslLa causa L1A de evoluo
benlgna e seus prlnclpals veLores so a Lu squamlvenLrls
Lu paraensls e Lu Ayrozal
43

4 Lelshmanla (v) shawl responsvel por casos
e s p o r d l c o s n o A m a z o n a s e a r L e m c o m o
reservaLrlos vrlos anlmals sllvesLres como macacos
pregulas e proclonldeos e como veLor a Lu whlLmanl
46

3 Lelshmanla (v) lalnsonl reglsLrada apenas na
Amaznla Lem a paca como anlmal suspel Lo de
reservaLrlo naLural e como veLor a Lu ublqulLalls
46

6 Lelshmanla (Lelshmanla) amazonensls agenLe
eL lolglco de L1A lnclulndo a fo r ma anerglca ou
lelshmanlose cuLnea dlfusa Seus reservaLrlos so
roedores e marsuplals e a Lu flavlscuLellaLa e Lu olmeca
os prlnclpals veLores
46

llgura 1 Lelshmanlose LegumenLar amerlcana no 8rasll no perlodo de
19801999
lonLe Lacerda (1994)
22
lnS/8rasll (1993)
13
(CLnLl 1999)
6

80 83 87 89 91 94 93 97 98 99
0
3
10
13
20
23
30
33
numero de casos
(x1000)
Ano
ulACnCS1lCC uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA (L1A)
C d l a g n s L l c o d e L1A a b r a n g e a s p e c L o s
epldemlolglcos cllnlcos e laboraLorlals (pesqulsa
paraslLolglca e dlagnsLlco lmunolglco) lrequenLemenLe
a assoclao de alguns desses elemenLos e necessrla
para se chegar ao dlagnsLlco flnal
26

ulagnsLlco Cllnlco o dlagnsLlco cllnlco da L1A pode
s e r fe l L o c om b a s e n a s c a ra c L e r l s L l c a s d a l e s o
assocladas anamnese onde os dados epldemlolglcos
so de grande lmporLncla As formas LegumenLares do
novo Mu n d o c omp r e e n d em uma s l n d r ome c u [ a s
manlfesLaes cllnlcas dependem de alguns faLores
como a especle de Lelshmanla envolvlda e a relao do
paraslLa com seu hospedelro
44
A L1A produz um amplo
especLro de leses o que Lorna o dlagnsLlco cllnlco nem
sempre slmples ou lmedlaLo
A l e l s hma n l o s e c u L n e a ( LC) e d e f l n l d a p e l a
presena de leses excluslvamenLe na pele que se
lnlclam no ponLo de lnoculao das promasLlgoLas
lnfecLanLes aLraves da plcada do veLor para qualquer
das especles de Lelshmanla causadoras da doena A
l e s o p r l m r l a e g e r a l m e n L e u n l c a e m b o r a
evenLualmenLe mulLlplas plcadas do fleboLomlneo ou a
dlssemlnao local possam gerar um numero elevado
de leses
28
Surge aps um perlodo de lncubao
varlvel de 10 dlas a Lrs meses como uma ppula
erlLemaLosa que progrlde lenLamenLe para ndulo
Acompanhase de adenopaLla reglonal com ou sem
llnfanglLe em 12 a 30 dos casos Com a evoluo
ganha desLaque o noLvel pollmorflsmo das leses
s e n d o p o s s l v e l e n c o n L r a r fo r m a s l m p e L l g l d e
llquenlde Luberculosa ou luplde nodular vegeLanLe
e ecLlmaLlde So frequenLes as ulceraes com bordas
elevadas enduradas e fundo com Lecldo de granulao74
grosselra conflgurando a clsslca leso com borda em
m o l d u r a ( l l g u ra 2 A ) C q u a d r o e n o r m a l m e n L e
asslnLomLlco predomlnando nas reas corpreas
descober Las e se lnsLala em paclenLes de reas
endmlcas ou que l esLlveram recenLemenLe ode Ler
decurso aborLlvo ou assumlr carLer Lrpldo para
L e r m l n a r e m r e g r e s s o e s p o n L n e a c o n f o r m e
observado em vrlos focos brasllelros na malorla dos
casos a lnfeco progrlde e aps um perlodo de
laLncla cllnlca de vrlos meses de durao surgem
as leses cuLneas e/ou mucosas consequenLes
dlssemlnao hemaLognlca e/ou llnfLlca do paraslLa
13

A lelshmanlose mucosa (LM) (llgura 28) Lambem
denomlnada espundla e condlo de dlflcll LraLamenLo
e prognsLlco reservado quanLo posslbllldade de cura
LsL assoclada L brazlllensls na malorla dos casos
ocorrendo em um lnLervalo de Lempo varlvel aps a
lnsLalao da leso cuLnea lnlclal Cs faLores que
conLrlbuem para que uma doena lnlclalmenLe cuLnea
evo l u a p a r a e s s a fo r m a L a r d l a n o s o d e L o d o
conhecldos mas sabese que a demora na clcaLrlzao
da leso prlmrla e LraLamenLo lnlclal lnadequado
podem esLar assoclados
27 38 4
C acomeLlmenLo mucoso
pode surglr com a leso cuLnea alnda em aLlvldade
ou anos aps sua clcaL r lzao uenL re as leses
mucosas dlsLlnguemse as segulnLes varledades forma
ulcerolnfllLranLe pollposa e LerebranLe na quase
LoLalldade dos casos a LM acomeLe a mucosa nasal
com lmporLanLe compromeLlmenLo do sepLo segulndose em ordem de frequncla o
envolvlmenLo da mucosa
oral Lm ambos os casos o rlsco de deformldades
permanenLes e consldervel
17 40
C acomeLlmenLo de
ouLras mucosas que no as das vlas aereas superlores
e excepclonal
27

C c omp r ome L lme n L o s s e o e ra r o o c o r r e n d o
geralmenLe por conLlguldade com leses cuLneas
42

LnLre as formas menos comuns de L1A enconLrase a lelshmanlose cuLnea dlfusa (LCu) (llgura
2C)
slLuada no plo anerglco da doena em oposlo
forma polar reslsLenLe represenLada pela lelshmanlose
cuLneamucosa (LCM) e parLe das lelshmanloses
cuLneas locallzadas (LCL)
9
Suas leses nodulares e
lnfllLraes cuLneas pronuncladas slmulam quadro de
hansenlase vlrchowlana
40 17
As leses vla de regra
no clcaLrlzam esponLaneamenLe e so classlcamenLe
r e b e l d e s a o L r a L a m e n L o m e d l c a m e n L o s o
8 3 8 1 1
C
dlagnsLlco dlferenclal e felLo com a forma cuLnea
dlssemlnada (llgura 2u) que e caracLerlzada por leses
mu l L lplas geralmenLe ulceradas dlsL r lbuldas por
dlversas reas do LegumenLo dlsLanLes do slLlo de
lnoculao prlmrla
29
As leses podem ser mulLo
n u m e r o s a s
1 0 3
m a s r e s p o n d e m a o L r a L a m e n L o
m e d l c a m e n L o s o h a b l L u a l A fo r m a d l s s e m l n a d a
usualmenLe apresenLa a lmunldade celular preservada
evldenclada pela poslLlvldade da lnLradermorreao de
MonLenegro
AClLn1L
ulACnCS1lCC
A8ASl1CLCClCC
8aspado
lmprlnL
C8
PlsLopaLologla CulLura
8ll
lu8M
lMunCLCClCC
CLlnlCCLluLMlCLCClCC
ConLl[o 8 e Carvalho ML873
P a l n d a uma fo r ma d e l e l s hma n l o s e q u e s e
manlfesLa com o aumenLo dos ndulos llnfLlcos sem
a concomlLncla de leses cuLneas e/ou mucosas
34 1

ulagnsLlco ulferenclal As formas cuLneas devem
ser dlferencladas das ulceras LraumLlcas ulceras de
esLase ulcera Lroplcal ulceras de membros lnferlores por
anemla falclforme plodermlLes paracoccldloldomlcose
neoplaslas cuLneas slfllls e Luberculose cuLnea A
h a n s e n l a s e v l r c h ow l a n a d eve r s e r ex c l u l d a
prlnclpalmenLe no dlagnsLlco dlferenclal da lelshmanlose
cuLnea dlfusa nas leses mucosas o dlagnsLlco
dlferenclal deve ser felLo com a paracoccldloldomlcose
hansenlase vlrchowlana rlnoscleroma bouba slfllls
Lerclrla granuloma medlo faclal e neoplaslas
36
nas
formas vegeLanLes dlsLlnguese a varledade verrucosa
mulLo frequenLe que slmula a esporoLrlcose verrucosa
a cromomlcose a paracoccldloldomlcose a plodermlLe
vegeLanLe e a Luberculose verrucosa
13
(llgura 3 e 4)
ulagnsLlco araslLolglco o dlagnsLlco de cerLeza
somenLe se obLem pela demonsLrao do paraslLa que
pode ser consegulda aLraves de dlferenLes Lecnlcas
paraslLolglcas de pesqulsa dlreLa e lndlreLa C exame
mals slmples e por essa razo geralmenLe o prlmelro a
ser reallzado e a pesqulsa dlreLa das formas amasLlgoLas
em maLerlal obLldo da leso por escarlflcao asplrao
ou blpsla da borda corado pelo Clemsa ou Lelshman
(llgura 3)
A chance de se enconLrar o paraslLa e lnversamenLe
p r o p o r c l o n a l a o L emp o d e d u r a o d a l e s o e a
senslbllldade do meLodo nos casos produzldos por L
brazlllensls esL em Lorno de 100 nos dols prlmelros
meses de evoluo 73 aos sels meses e 20 aclma
dos 12 meses
14

C paraslLa cresce relaLlvamenLe bem em dlversos
melos de culLura LemperaLura amblenLe (2426 C) C
melo mals empregado para lsolamenLo e o garsangue
de novy e Mcneal modlflcado por nlcolle nnn e suas
modlflcaes
30
A senslbllldade global do meLodo esL
e m L o r n o d e 3 0 p a r a L b r a z l l l e n s l s
3 3
L s s e
procedlmenLo conLudo exlge facllldades laboraLorlals
e pessoal Lrelnado mulLas vezes no dlsponlvel em
nosso pals o que o Lorna lnadequado para lnquerlLo
epldemlolglco de larga escala
CuL ra fo r ma de dlagnsL lco parasl Lolglco e a
lnoculao em anlmals de laboraLrlo de preferncla
hamsLer (MesocrlceLus auraLus) nas paLas posLerlores
ou foclnho Alem do longo Lempo necessrlo para a
evoluo da leso no modelo anlmal (2 a 9 meses em
medla) a eflccla do lsolamenLo apresenLa grande
varlao conforme a especle de Lelshmanla
36

llgura 2 L1A (A) lorma cuLnea (leso clsslca em moldura) (8) lorma mucosa (C) lorma
dlfusa (u) lorma
dlssemlnada
8evlsLa da Socledade 8rasllelra de Medlclna 1roplcal 367180 [anfev 200376
llgura 3 (A) L1A (lnfllLrao nasal) (8) L1A (forma vegeLanLe)
(C) e (u) ulagnsLlco dlferenclal da L1A (granulomaLose de
Wegener e ceraLoacanLoma respecLlvamenLe)
llgura 4 L1A (forma hlperceraLslca) (8) L1A (forma dlfusa)
(C) e (u) ulagnsLlco dlferenclal da L1A (cromomlcose e slfllls
secundrla respecLlvamenLe)
llgura 3 Lsfregao por aposlo de maLerlal blopslado de leso de paclenLes de
L1A corados pelo Clemsa (A) Lelshmanla do complexo mexlcana (1000x) (8)
Lelshmanla do complexo brazlllensls (1000x) (C) Macrfago paraslLado com
amasLlgoLas (1000x)
ConLl[o 8 e Carvalho ML877
Lm relao pesqulsa de paraslLas em corLes
hlsLolglcos a anllse comparaLlva das alLeraes
hlsLopaLolglcas de quaLro grupos geograflcamenLe
dlsLlnLos de lelshmanlose cuLnea em um LoLal de 147
paclenLes evldenclou os segulnLes resulLados no grupo
brasllelro onde a pesqulsa do paraslLa nos corLes
hlsLolglcos fol quase sempre negaLlva a agresso
mxlma ocorreu no Lecldo con[unLlvo no grupo da
Amerlca CenLral onde as formas amasLlgoLas foram
deLecLadas em pequeno numero de casos o dano ao
L e c l d o c o n [ u n L l vo fo l mo d e r a d o e a p a r e n L eme n L e
assoclado llse dos macrfagos paraslLados e llberao
de paraslLa para o melo exLracelular Lm dols grupos
do velho Mundo ambos com enconLro de numerosos
paraslLas a necrose dos macrfagos no ocorreu de
forma lsolada mas slm como uma massa locallzada
no havendo dlsperso exLracelular da Lelshmanla C
dano Llssular com raras excees fol mlnlmo
41

Lm um exLenso e clsslco esLudo de L1A no 8rasll
anallsaramse blpslas de 378 paclenLes lnfecLados com
L brazlllensls que aLraves das alLeraes dermlcas ou
do crlon da mucosa permlLlram ldenLlflcar a exlsLncla
de clnco padres hlsLopaLolglcos 1reao exsudaLlva
celular 2reao exsudaLlva e necrLlca 3reao
ex s u d a L l va e n e c r L l c a g ra nu l oma L o s a 4 r e a o
exsudaLlva e granulomaLosa e 3reao exsudaLlva e
Lubercullde Cs paraslLas embora escassos foram
enconLrados em 637 dos casos de forma cuLnea e
em 373 dos casos de forma mucosa ALraves desse
esLudo fol posslvel aflrmar que o padro de reao
exsudaLlva celular consLlLul o quadro lnlclal e flnal da
leso com os demals padres aparecendo lnLerposLos
duranLe a evoluo da doena
23
L lmporLanLe desLacar
que o dlagnsLlco hlsLopaLolglco de cerLeza da L1A s
e posslvel medlanLe o achado dos paraslLas Caso
conL r r lo as al Leraes hlsLopaLolglcas so no
mxlmo sugesLlvas do dlagnsLlco
A reao em cadela da pollmerase (polymerase
chaln reacLlon)C8 e um exame que permlLe ampllflcar
em escala exponenclal sequnclas de unA uoLada de
alLa senslbllldade e capaz de deLecLar quanLldades Lo
pequenas quanLo 1 fenLograma (1 fenLograma 10
13
g)
do unA de uma lelshmnla o equlvalenLe a 1/10 do
paraslLa
2
LnLreLanLo as exlgnclas Lecnlcas e o cusLo
relaLlvamenLe elevado alnda llmlLam seu emprego
r o L l n e l r o L m n o s s o m e l o f o l d e L e r m l n a d a u m a
senslbllldade de 9841 e especlflcldade de 9339
no dlagnsLlco da L1A16

ulACnCS1lCC lMunCLCClCC
lnLradermorreao de MonLenegro (lu8M) Lm 1926
Mo n L e n e g r o r e a l l zo u p e l a p r lme l r a ve z a r e a o
lnLradermlca com anLlgeno preparado de formas de
culLura de Lelshmanla sp para dlagnsLlco da molesLla
L e s L e e s L e a l n d a h o [ e amp l ame n L e emp r e g a d o e
b a s L a n L e u L l l
3 3 3 7
A l u 8 M d e L e c L a a p r e s e n a
d e h l p e r s e n s l b l l l d a d e L a r d l a u m a v e z q u e
l m u n o l o g l c a m e n L e a L1A s e c a r a c L e r l z a p e l o
apareclmenLo de uma resposLa celular duranLe a doena
e aps a cura da lnfeco se[a de forma esponLnea
ou aps LraLamenLo
4 3
A Lecnlca conslsLe na ln[eo na
fa c e f l ex o ra d o a n L e b r a o d e 0 1ml d e a n L l g e n o
padronlzado com a concenLrao de 40mg de nlLrognlo
proLelco por ml
30
A reao e conslderada poslLlva
quando na lelLura de 48 ou 72 horas deLecLase
endurao lgual ou superlor a 3mm C LesLe se Lorna
poslLlvo em Lorno de quaLro meses aps o lnlclo da leso
cuLnea mas no dlferencla doena aLual e pregressa
(na malorla das vezes permanece poslLlvo aps o
LraLamenLo) nem dlsLlngue doena de lnfeco e e
hablLualmenLe negaLlvo nas formas cuLneas dlfusas e
nos paclenLes lmunodeprlmldos
36
A lu8M e de grande
valor presunLlvo no dlagnsLlco de L1A consLlLulndo
valloso recurso dlagnsLlco nos casos em que os
paraslLas so escassos ou ausenLes sendo Lambem
basLanLe uLll nos lnquerlLos epldemlolglcos de reas
endmlcas LsLlmase uma poslLlvldade de 84 e 100
nas formas cuLneas e mucocuLnea respecLlvamenLe
e resulLados negaLlvos na forma cuLnea dlfusa
46

8eaes sorolglcas uenLre os meLodos sorolglcos
a reao de lmunofluorescncla lndlreLa (8lll) e o mals
uLlllzado L uma Lecnlca senslvel porem com posslbllldade
de reaes cruzadas especlalmenLe com a doena de
Chagas e calazar
18
A 8lll apresenLa resulLados varlvels
na L1A quer pela reduzlda anLlgenlcldade do paraslLa ou
pelos balxos nlvels de anLlcorpos clrculanLes PablLualmenLe
negaLlva na forma cuLnea dlfusa sua senslbllldade fol
esLlmada em 71 nas formas cuLneas e 100 na forma
mucosa
32
Lm paclenLes com leses recenLes (um a sels
meses de evoluo) e frequenLe a negaLlvldade sorolglca
nos casos poslLlvos os LlLulos medlos so slgnlflcaLlvamenLe
mals elevados naqueles que apresenLam mulLlplas leses
refleLlndo a malor anLlgenlcldade lnduzlda pelo malor
numero de paraslLas Alem dlsso o numero de reaes
sorolglcas negaLlvas e malor enLre os que possuem o
exame paraslLolglco poslLlvo quando comparado queles
em que a pesqulsa dlreLa do paraslLa revelase negaLlva
7

Aps o LraLamenLo e cura os LlLulos podem calr ou
desaparecer em alguns meses
3 36

18A1AMLn1C
A d r o g a d e p r lme l r a e s c o l h a e o a n L lmo n l a l
penLavalenLe exlsLenLe sob duas formas o anLlmonlaLo
de nmeLllglucamlna e o sLlbogluconaLo de sdlo sendo
que esLe ulLlmo no e comerclallzado no 8rasll vlsando
padronlzar o esquema LerapuLlco a Crganlzao
Mundlal da Saude (CMS) recomenda que a dose do
anLlmonlal se[a calculada em mg/Sbv
/kg/dla (Sbv

a n L l m n l o p e n L a va l e n L e ) C a n L l m o n l a L o d e nmeLllglucamlna e
comerclallzado em frasco de 3ml que
conLem 13g do anLlmonlaLo bruLo correspondenLe a
8evlsLa da Socledade 8rasllelra de Medlclna 1roplcal 367180 [anfev 200378
423mg de Sbv
orLanLo cada ml conLem 83mg de Sbv

LsLe anLlmonlal e lndlcado para LraLamenLo de Lodas as
formas de lelshmanlose LegumenLar embora as formas
mucosas exl[am malor culdado podendo apresenLar
resposLas mals lenLas e malor posslbllldade de recldlvas
36

As leses ulceradas podem sof rer conLamlnao
secundrla razo pela qual devem ser prescrlLos
culdados locals So as segulnLes as recomendaes
do MlnlsLerlo da Saude/lundao naclonal da Saude
36
para o uso do anLlmonlaLo de nmeLllglucamlna
a) nas formas cuLneas locallzadas e dlssemlnadas
a dose varla enLre 10 a 20 mg/Sbv
/kg/dla Sugerese
1 3mg / S b
v
/ k g / d l a L a n L o p a ra a d u l L o s q u a n L o p a ra
crlanas duranLe 20 dlas seguldos apllcados lM ou Lv
A dose dlrla no deve ulLrapassar 13ml (Lrs ampolas)
Se no houver clcaLrlzao compleLa Lrs meses (12
semanas) aps o Lermlno do LraLamenLo o esquema
dever ser repeLldo prolongandose desLa vez a
durao da serle para 30 dlas erslsLlndo o lnsucesso
LerapuLlco deve ser uLlllzada uma das drogas de
segunda escolha na forma dlfusa a dose e de 20mg/
Sbv
/kg/dla duranLe 20 dlas seguldos lnlclalmenLe podese observar relaLlva resposLa LerapuLlca
porem so
frequenLes as mulLlplas recldlvas
b) em Lodas as formas de acomeLlmenLo mucoso a
dose recomendada e de 20 mg/Sbv
/kg/dla duranLe 30
dlas consecuLlvos preferenclalmenLe em amblenLe
hosplLalar Se no houver clcaLrlzao compleLa Lrs
meses (12 semanas) aps o Lermlno do LraLamenLo o
e s q u e m a d eve r s e r r e p e L l d o a p e n a s u m a ve z
aclenLes no responslvos devem uLlllzar uma das
drogas de segunda escolha
Cs efelLos colaLerals mals frequenLes so arLralgla
mlalgla lnapeLncla cefalela febre vmlLos LonLura e
l n c h a o n o l o c a l d a a p l l c a o A c a r d l o n e f r o e
h e p a L ox l c l d a d e d o s a n L lmo n l a l s c o n s L l L u em uma
lmporLanLe llmlLao sua segurana ldealmenLe os
paclenLes em especlal os mals ldosos devem ser
submeLldos avallao cardlolglca prevla or serem
aborLlvos os anLlmonlals no podem ser admlnlsLrados
a gesLanLes
A A n f o L e r l c l n a 8 a n L l b l L l c o p o l l n l c o d e
r e c o n h e c l d a a o l e l s h m a n l c l d a e a d r o g a d e
segunda escolha empregada quando no se obLem
r e s p o s L a a o L r a L a m e n L o c o m a n L l m o n l a l o u n a
lmposslbllldade de seu uso Conslderada mals eflcaz
que os anLlmonlals no LraLamenLo das leses mucosas
e apresenLada em frascos de 30mg (lunglzon

) para
uso Lv A dose lnlclal de 03 mg/kg/dla deve ser
aumenLada gradaLlvamenLe conforme a Lolerncla do
paclenLe aLe 1 mg/kg/dla A admlnlsLrao deve ser
fel La em dlas al Ler nados respel Landose o l lml Le
mxlmo de 30mg (1 frasco) por apllcao aLe a dose
LoLal de 1 a 13g para LC e de 23 a 3g para LM ou
LCM C anLlblLlco deve ser dlluldo em soro gllcosado
(o soro flslolglco provoca lnaLlvao da droga) e
lnfundldo goLa a goLa ara preveno dos eplsdlos
d e f l e b l L e p o d em s e r a c r e s c e n L a d o s 1 0 0 mg d e
hldrocorLlsona Cs efelLos colaLerals mals comuns
lncluem nuseas vmlLos febre hlpopoLassemla
lnsuflclncla renal anemla e alLeraes cardlacas A
cardlo e nefroLoxlcldade alem do uso Lv lmpedem
seu uso fora do amblenLe hosplLalar
oucos esLudos foram reallzados nas Amerlcas
uLlllzando as penLamldlnas na LerapuLlca da L1A A
d o s e p r e c o n l z a d a e d e 4 m g / k g / d l a p o r v l a
l n L r a m u s c u l a r p r o f u n d a d e 2 e m 2 d l a s
recomendandose no ulLrapassar a dose LoLal de 2g
36

C8l1L8lCS uL Cu8A
C c r l L e r l o d e c u r a e c l l n l c o 8 e c o m e n d a s e
acompanhamenLo mensal por Lrs meses consecuLlvos
e aps a cura cllnlca segulmenLo aLe 12 meses aps
o Lermlno do LraLamenLo na forma cuLnea o crlLerlo
de cura e deflnldo pelo aspecLo cllnlco das leses
reeplLellzao das leses ulceradas ou noulceradas
regresso LoLal da lnfllLrao e erlLema aLe Lrs meses
aps a concluso do esquema LerapuLlco L na forma
mucosa e deflnldo pela regresso de Lodos os slnals
e comprovado pelo exame oLorrlnolarlngolglco aLe
s e l s m e s e s a p s a c o n c l u s o d o e s q u e m a
LerapuLlco
36

8CllLAxlA
Conhecer a populao afeLada pela L1A em nosso
a l s e d e f u n d a m e n L a l l m p o r L n c l a p a r a o
esLabeleclmenLo de medldas eflcazes de conLrole da
doena As dlferenas na morbldade resposLa ao
LraLamenLo e prognsLlco relaclonadas em parLe
especle de Lelshmanla evldenclam a lmporLncla da
caracLerlzao do paraslLa prevalenLe em deLermlnada
reglo
no seu con[unLo esLes esLudos so mulLo lmporLanLes
para se compreender a ecoepldemlologla da doena
dlagnosLlcla LraLla deLermlnar os mecanlsmos
envo lvldos e asslm def lnl r esL raLeglas e medldas
eflclenLes de profllaxla e conLrole A lmunoLerapla e a
lm u n o p r o f l l a x l a e m b o r a c o m r e s u l L a d o s a l n d a
p r e l l m l n a r e s r e p r e s e n L a m p o s s l b l l l d a d e f u L u r a
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on lnLradermal reacLlons Lo dlfferenL LrypanosomaLld anLlgens of
p a L l e n L s s u f fe r l n g f r o m c u L a n e o u s a n d m u c o c u L a n e o u s
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Medlclne and Pyglene 69323333 1973
47 vlannla C Sobre uma especle de Lelshmanla 8rasll Medlco
23411 1912
48 WalLers LL Lelshmanla dlfferenLlaLlon ln naLural and unnaLural sandfly
hosL !ournal of LukaryoLlc Mlcroblology 40 1990 196206 1993












ASPECTOS CLNICOS DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
Diagnstico CInico
Leses Cutneas
Na apresentao cutnea da LTA as leses de pele podem caracterizar a forma localizada (nica ou
mltipla), a forma disseminada (leses muito numerosas em vrias reas do corpo) e a forma difusa. Na
maioria das vezes a doena apresenta-se como uma leso ulcerada nica. Nas formas localizada e
disseminada, a leso ulcerada franca a mais comum e se caracteriza por lcera com bordas elevadas,
em moldura.
O fundo granuloso, com ou sem exsudao.
Em geral, as lceras so indolores. Observam-se tambm outros tipos de leso como lcero-crostosa,
impetigide, ectimatide, lcero-vegetante, verrucosa, tuberosa, linquenide e outras. Nestas formas, na
fase inicial, freqente a linfangite e/ou adenopatia satlite, que poderia preceder a leso de pele. s
vezes no cordo linftico podem se desenvolver ndulos, que se ulceram, lembrando a esporotricose.
As formas localizada e disseminada costumam responder bem teraputica tradicional. Na forma difusa,
rara, as leses so papulosas ou nodulares, deformantes e muito graves, distribuindo-se amplamente na
superfcie corporal, podendo assemelhar-se hansenase Virchowiana. Evolui mal por no responder
adequadamente teraputica.
Leses Mucosas
A apresentao mucosa da LTA na maioria das vezes secundria s leses cutneas, surgindo
geralmente meses ou anos aps a resoluo das leses de pele. s vezes, porm, no se identifica a
porta de entrada supondo-se que as leses sejam originadas de infeco subclnica. So mais
freqentemente acometidas as cavidades nasais, seguidas da faringe, laringe e cavidade oral. Portanto,
as queixas mais comuns no acometimento nasal so obstruo, epistaxes, rinorria e crostas; da faringe,
odinofagia; da laringe, rouquido e tosse; da cavidade oral, ferida na boca.
As leses podem ser discretas com poucos sintomas, da a necessidade de sempre se buscar a
identificao de doena em mucosas. Ao exame clnico, pode-se observar nas mucosas atingidas
infiltrao, ulcerao, perfurao do septo nasal, leses ulcero vegetantes, ulcero crostosas em cavidades
nasal, ulcero destrutivas. Poder ocorrer destruio parcial ou total da pirmide nasal e outras estruturas
acometidas na boca. Outras mucosas, como lngua e rgos genitais, so raramente atingidas.
A presena de uma ou vrias cicatrizes atrficas em pele ou histria de lcera cutnea com evoluo
prolongada, ao lado das queixas acima referidas, reforam o diagnstico clnico de leishmaniose mucosa.
A ausncia de cicatrizes no afasta a suspeita clnica de acometimento mucoso por leishmaniose.
A apresentao mucocutnea da LTA em que se verifica a presena de leses associadas na pele e na
mucosa, pode ser concomitante (o acometimento mucoso distncia da leso ativa em pele), ou contgua
(o comprometimento mucoso ocorre por extenso da leso de pele situada prxima de mucosas).
O diagnstico precoce de leso mucosa essencial para que a resposta teraputica seja mais efetiva e
sejam evitadas as seqelas deformantes e/ou funcionais.
Comprometimento gangIionar
O comprometimento ganglionar pode ser primrio (enfartamento de gnglios precedendo a leso de pele)
ou secundrio (enfartamento de cadeia ganglionar na regio da leso de pele, aps a identificao desta).
Diagnsticos Diferenciais
Nas leses cutneas, devem ser excludas as lceras traumticas, as lceras de estase, a lcera tropical,
lceras de membros inferiores por anemia falciforme, piodermites, paracoccidioidomicose, esporotricose,
cromomicose, neoplasias cutneas, sfilis e tuberculose cutnea. A hansenase virchowiana dever ser
excluda, principalmente no diagnstico diferencial da leishmaniose cutnea difusa.
Nas leses mucosas, o diagnstico diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose, hansenase
virchowiana, rinoscleroma, bouba, sfilis terciria, granuloma mdio facial e neoplasias.
Mtodos AuxiIiares de Diagnstico
Baseiam-se na evidenciao do parasita e em provas imunolgicas. O material para evidenciao do
parasita nos diversos exames direto ou indiretos pode ser a pele, mucosa ou gnglios acometidos.
Exame parasitoIgico
A evidenciao do parasita feita atravs de exames direto e indireto. Para a pesquisa direta so
utilizados os seguintes procedimentos: escarificao, puno aspirativa e bipsia com impresso por
aposio (*). O sucesso no encontro dos parasitas inversamente proporcional ao tempo de evoluo da
leso cutnea, sendo raro aps 1 ano.
A escarificao pode ser realizada na borda da leso ulcerada mais recente sem secreo purulenta ou
na superfcie da leso no ulcerada, utilizando-se um estilete descartvel, lmina de bisturi estril ou
palito de madeira, com extremidade em bisel, previamente esterilizado. Com o material coletado, realiza-
se um esfregao em lmina. Na medida do possvel coletar material abundante para aumentar a chance
de positividade.
A puno aspirativa pode ser realizada utilizando-se uma seringa de 5 ml e agulha de 25 x 8, com 3 ml de
soluo salina estril. Em centros de referncia este procedimento pode ser realizado na investigao de
comprometimento ganglionar primrio.
A impresso por aposio realizada atravs da compresso do fragmento de tecido, obtido por bipsia,
sobre uma lmina microscpica, aps retirada do exsudato em uma superfcie absorvente. Tanto o
esfregao como a impresso devem ser realizados sobre lmina de vidro previamente desengordurada e
seca. O material coletado deve ser fixado em metanol durante 3 minutos e corado pelas tcnicas de
Giemsa ou Leishman.
HistopatoIogia
A bipsia pode ser feita com "punch" de 4 a 7 mm de dimetro, ou em cunha, com o uso de bisturi. Nas
leses ulceradas deve-se preferir a borda da leso que, em geral, mostra aspecto tumefeito e hipermico.
O local a ser biopsiado deve ser limpo com gua e sabo, lcool iodado ou lcool a 95%. Os parasitas,
quando presentes, so encontrados em vacolos intracitoplasmticos dos macrfagos ou nos espaos
intercelulares, geralmente isolados. O diagnstico de certeza pela histopatologia somente dado quando
se identifica nos tecidos o parasita. A experincia brasileira, em termos globais, revelou no ser alta a
sensibilidade deste mtodo. ndiscutivelmente a sensibilidade aumenta quanto mais recente for o caso.
CuItivo
A um mtodo de confirmao etiolgica e permite a definio da espcie de Leishmania envolvida. O
parasita cresce relativamente bem em meios de cultivo, como o NNN e o LT entre 24 a 26 C. Aps o
quinto dia j podem ser encontradas formas promastigotas do parasita. Para manter o parasita por longo
tempo, o meio de escolha NNN, enriquecido com uma fase lquida de LT-BH. O material pode ser
obtido por puno-aspirativa ou por bipsia. O material obtido atravs de puno-aspirativa pode ser
inoculado diretamente no meio de cultivo, enquanto que o obtido por bipsia deve ser colocado em
soluo salina com antibiticos (5.000.000U de Penicilina e 1g de estreptomicina ou garamicina 2g, por
ml de soluo salina) durante 24 horas, temperatura de 4 C. Aps este procedimento, coloca-se o
material no meio de cultivo.
A InocuIao em animais de Iaboratrio
O animal de escolha o hamster (Mesocricetus auratus) e os locais de preferncia so as extremidades,
principalmente as patas posteriores. O inculo deve ser obtido a partir de uma suspenso homogeneizada
do material de bipsia em soluo salina estril. As leses no hamster desenvolvem-se tardiamente,
sendo este mtodo reservado para pesquisas. A L.(L) amazonensis e a L. (V.) guyanensis so os
parasitas mais fceis de serem detectados pelos mtodos parasitolgicos descritos.
Diagnstico imunolgico: o diagnstico imunolgico pode ser feito atravs da:
Reao de Montenegro (RM), que traduz a resposta alrgica de hipersensibilidade celular retardada. A
reao de Montenegro realizada atravs da inoculao intradrmica de 0,1ml do antgeno padronizado
em 40ug N/ml, na face anterior do antebrao esquerdo na pele sadia 2 a 3 cm abaixo da dobra
antecubital. A leitura deve ser feita aps 48 a 72 horas. A reao considerada positiva quando a
indurao resultante for igual ou maior que 5 milmetros. A um teste de grande valor preditivo devido
sua sensibilidade, sendo positivo em mais de 90% dos casos de LTA exceto nas reas onde predomina a
L.(L) amazonensis onde a positividade pode ser bem mais baixa. Pode apresentar-se negativa nos
seguintes casos:
nos primeiros 30 dias aps incio das leses, excepcionalmente se prolongando;
nos casos de leishmaniose disseminada pode tambm ser negativa, positivando-se no decorrer do
tratamento;
na Leishmaniose cutneo-difusa;
na Leishmaniose Visceral;
em pacientes imunodeprimidos.
A reao de Montenegro pode ser positiva por exposio prvia ao parasita, sem aquisio da doena.
Em populao de rea endmica, na ausncia de leso ativa ou cicatriz, a positividade do Montenegro
varia ente 20% e 30%. A positividade ao teste de Montenegro tem maior expresso no diagnstico em
pacientes recentemente introduzidos em reas endmicas. A reao de Montenegro geralmente
permanece positiva aps a cicatrizao da leso cutnea tratada ou curada espontaneamente. Nas
leses mucosas a positividade ao teste de Montenegro mais intensa, podendo ocorrer at ulcerao e
necrose local.
munofluorescncia indireta (F) e testes imunoenzimticos (ELSA), expressam os nveis de anticorpos
circulantes sendo realizadas em centros de referncia. A positividade destes exames est associada ao
tempo de evoluo da doena sendo mais freqente em presena de comprometimento de mucosas.
Tratamento
Os antimoniais pentavalentes so indicados para o tratamento de todas as formas de leishmaniose
tegumentar, embora as formas mucosa e mucocutnea exij am maior cuidado, por apresentarem
respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas. Visando padronizar o esquema teraputico, a
OMS recomenda que a dose deste antimonial sej a calculada em mg/SbV/Kg/dia, SbV significando
antimmio pentavalente. O antimonial - N- metil glucamina, apresenta-se, comercialmente, em frasco de
5ml, que contm 1,5g do antimonial bruto, correspondente a 425mg do antimnio pentavalente (SbV -
antimnio pentavalente). Portanto, 1 ampola com 5ml tem 425mg de SbV, e cada ml contm 85mg de
SbV. No havendo resposta satisfatria com o tratamento pelos antimoniais pentavalente, as drogas de
segunda escolha so a Anfotericina B e a Pentamidina.
Antimoniato de N-metil-glucamina (Glucantime) (droga de 1 escolha):
Leses Cutneas
Nas formas localizada e disseminada a dose recomendada varia entre 10mg a 20mg SbV/Kg/dia. Sugere-
se 15mg SbV/Kg/dia, para o adulto e 20 mg SbV/Kg/dia para crianas durante 20 dias seguidos. Se no
houver cicatrizao completa aps trs meses (12 semanas) do trmino do tratamento, o esquema
dever ser repetido apenas uma vez. Em caso de no resposta, utilizar uma das drogas de segunda
escolha. Na forma difusa a dose de 15mg/SbV/Kg/dia, durante 20 dias seguidos. Na fase inicial, pode
responder ao antimonial, porm so freqentes as mltiplas recidivas, sendo necessrio encaminhar o
paciente para servios especializados.
Leses Mucosas
Em todas as formas de acometimento mucoso a dose recomendada de 20mg/SbV/Kg/dia, durante 30
dias seguidos, de preferncia em ambiente hospitalar. Se no houver cicatrizao completa aps trs
meses (12 semanas) do trmino do tratamento, o esquema dever ser repetido apenas uma vez. Em
caso de no resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha.
Modo de ApIicao
As aplicaes devem ser por via parenteral, intramuscular ou endovenosa, no final do dia, para possibilitar
o repouso aps a aplicao. Por via intramuscular podem apresentar o inconveniente da dor local.
Sugere-se, ento, alternncia dos locais de aplicao. Por via endovenosa, no h necessidade de
diluio. A aplicao, com agulha fina, deve ser lenta (durao de 5 minutos).
Contra-indicaes
No deve ser administrado em gestantes e portadores de tuberculose pulmonar e malria. Nos casos de
tuberculose pulmonar ou malria deve ser efetuado o tratamento destes primeiramente. H restries
para o tratamento de portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e Doena de Chagas,
havendo necessidade de avaliao e monitorizao rigorosa para orientao da conduta teraputica.
Efeitos CoIaterais
Podem ocorrer um ou mais efeitos colaterais, na seguinte ordem de freqncia: artralgia, mialgia,
inapetncia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, prurido, febre,
fraqueza, cefalia, tontura, palpitao, insnia, nervosismo, choque pirognico, edema, insuficincia renal
aguda (RA). Pode ainda ocorrer erupo de herpes zoster.
Essas queixas so, geralmente, discretas ou moderadas e raramente exigem a suspenso do tratamento.
Porm, nas doses de 20mg/SbV/Kg/dia, o antimonial pode atingir o limiar de toxicidade, podendo levar a
alteraes cardacas e/ou renais que obriguem a interrupo do tratamento. Por isso deve-se proceder ao
acompanhamento eletrocardiogrfico semanal e avaliao da funo renal, especialmente em pacientes
acima de 50 anos.
Algumas vezes, no incio do tratamento, h uma exacerbao do quadro clnico, com aumento do
infiltrado, eritema das leses, aumento da secreo nasal e farngea. Presume-se que isto decorra de
uma resposta aos antgenos liberados com a morte do parasita (reao do tipo Jarich-Herxheimer). Em
casos de leses de laringe, pode ocorrer edema e insuficincia respiratria aguda. Por isso
aconselhvel que a medicao sej a administrada por equipe especializada, em paciente hospitalizado e
com possibilidade de ser traqueostomizado com urgncia.
Recomendaes: necessria a abstinncia de bebidas alcolicas durante o perodo de tratamento,
devido a alteraes hepticas. Tambm recomendvel o repouso fsico durante o tratamento.
Tratamento para crianas: emprega-se o mesmo esquema teraputico utilizado para o tratamento de
pacientes adultos, com a recomendao da dosagem de 20mg/SbV/Kg/dia devido melhor tolerncia da
criana aos antimoniais. A necessrio apenas uma avaliao em cada caso com vistas a orientar a
escolha da melhor via de administrao (intramuscular ou endovenosa).
Drogas de 2 escoIha
Anfotericina B (Fungizon)
A a droga de segunda escolha, empregada quando no se obtm resposta ao tratamento com antimonial
pentavalente ou na impossibilidade de seu uso. A a mais eficaz nas manifestaes mucosas da
leishmaniose, sendo as recidivas menos freqentes. A importante esclarecer que a medicao deve ser
feita sob vigilncia, em servios especializados, com o paciente hospitalizado.
Dose
nicia-se com 0,5mg/kg/dia, aumentando gradualmente at 1mg/Kg em dias alternados, sem contudo
ultrapassar a dose total de 50mg em cada aplicao.
Deve ser administrada at atingir as seguintes doses totais:
na forma cutnea: 1 a 1, 5g; e
nas formas mucosa e mucocutnea: 2,5 a 3g.
Se necessrio, a dose total poder ser elevada, desde que o paciente esteja sob vigilncia clnica
rigorosa, acompanhada das provas laboratoriais (uria, creatinina e potssio), que permitam avaliar,
principalmente, a funo renal. O exame ECG tambm dever ser realizado. Realizar avaliao clnica e
laboratorial no incio do tratamento, com exames bioqumicos do sangue para avaliao das funes renal
(uria e creatinina) e heptica (dosagem de bilirrubinas, transaminases e fosfatase alcalina) e
hemograma, seguindo-se reavaliaes semanais durante o tratamento. Em idosos, a reavaliao da
funo renal e cardaca deve ser feita duas vezes por semana.
Modo de ApIicao
Deve ser administrada por via endovenosa, gota a gota, lentamente (4 horas de infuso), diluda em soro
glicosado a 5%, utilizando equipo em "Y", sendo um frasco com anfotericina e outro com 50 a 100mg de
hidrocortisona, para a preveno da flebite.
Contra-indicao: contra-indicada a administrao da anfotericina B em gestantes, cardiopatas,
nefropatas e hepatopatas.
Efeitos CoIaterais
So de ocorrncia muito freqente
Febre, anorexia, nuseas, vmitos e flebite, que podem ser atenuados ou evitados usando-se
antipirticos, antiemticos, ou 50 a 100mg de hidrocortisona, acrescentados ao soro.
Outros efeitos colaterais importantes que geralmente surgem no decorrer do tratamento so
Hipopotassemia, insuficincia renal, anemia, leucopenia, alteraes cardacas.
Pentamidina
A usada como medicamento alternativo nos casos que no respondem aos antimoniais pentavalentes ou
na impossibilidade de seu uso. Tem-se obtido bons resultados, com baixas doses, na L. (V.) guyanensis.
Dose e Modo de ApIicao
Classicamente a dose recomendada de 4mg/Kg/dia, por via intramuscular profunda, de 2 em 2 dias,
recomendando-se no ultrapassar a dose total de 2g. O paciente dever ficar em repouso 15 minutos
antes e aps as injees.
Face sua ao hipoglicemiante, a pentamidina deve ser administrada aps a alimentao. Na Regio
Amaznica, em portadores de L. (V.) guyanensis, tem-se obtido bons resultados teraputicos, com a dose
total de 720mg, cujos efeitos colaterais so mnimos. Cada frasco/ampola contm 300mg. Apresenta-se
sob a forma de dois sais, o mesilato e o isotionato, dando-se preferncia ao ltimo, pelas vantagens que
possui em relao ao outro, quanto aos efeitos colaterais.
Contra - indicao: gestantes e portadores de diabetes, insuficincia renal, insuficincia heptica e
doenas cardacas; e em crianas com peso inferior a 8 kg.
Efeitos CoIaterais
As reaes adversas mais freqentes so: dor, indurao e abcessos estreis no local da aplicao, alm
de nuseas, vmitos, tonturas, adinamia, mialgias, cefalia, hipotenso, lipotmias, sncope, hipoglicemia
e hiperglicemia. O Diabetis mellitus pode se manifestar a partir da administrao da dose total de 1
grama. Recomenda-se o acompanhamento clnico e a realizao de exame bioqumico do sangue para
avaliao das funes renal (dosagem de uria e creatinina) e heptica (dosagem das transaminases,
bilirrubinas e fosfatase alcalina), periodicamente, no curso do tratamento, bem como a dosagem da
glicemia e o acompanhamento eletrocardiogrfico antes, durante e no final do tratamento. A glicemia deve
ser acompanhada mensalmente, durante um perodo de seis meses, quando ultrapassar a dose total de
1g.
Critrios de cura: o critrio de cura clnico e recomenda-se que sej a feito o acompanhamento mensal do
paciente.
Forma cutnea
O critrio de cura definido pelo aspecto clnico das leses: reepitelizao das leses ulceradas,
regresso total da infiltrao e eritema, at 3 meses aps a concluso do esquema teraputico.
Forma mucosa
O critrio de cura clnico definido pela regresso de todos os sinais e comprovado pelo exame
otorrinolaringolgico, at 3 meses aps a concluso do esquema teraputico. Na ausncia do
especialista, o clnico deve ser treinado para realizar pelo menos rinoscopia anterior. Nos locais onde no
h clnico, o paciente deve ser encaminhado para o servio de referncia, para avaliao da cura.
Acompanhamento: o paciente deve retornar mensalmente consulta durante trs meses consecutivos
aps o trmino do esquema teraputico para ser avaliada a cura.
Situaes que podem ser observadas
Tratamento reguIar
Forma cutnea - definido como aquele caso que utilizou 10 a 20 mg SbV/Kg/dia em at 30 dias, no
ocorrendo intervalo superior a 72 h entre as doses.
Forma mucosa - definido como aquele caso que utilizou 20 mg SbV/Kg/dia em at 40 dias, no
ocorrendo intervalo superior a 72 h entre as doses.
Tratamento irreguIar
forma cutnea e mucosa - definido como aquele caso que ultrapassou o tempo previsto para um
tratamento regular ou que tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas entre as doses.
Falha Teraputica - definida como aquele caso que mesmo tendo realizado dois esquemas teraputicos
regulares no apresentou melhora clnica.
Recidiva: definida como reaparecimento de leso no mesmo local do processo anterior, a menos de um
ano, aps a cura clnica deste.
Abandono (sem seguimento do caso): paciente que no tendo recebido alta no compareceu at 30 dias
aps o terceiro agendamento para avaliao da cura. O 3 agendamento se refere ao 3 ms aps o
trmino no esquema teraputico, perodo destinado ao acompanhamento do caso e a avaliao da cura.
Conduta frente s situaes que podem ser observadas:
Tratamento reguIar
O paciente deve retornar mensalmente consulta, durante trs meses aps o trmino do esquema
teraputico, para ser avaliado. Poder receber alta no transcorrer deste perodo ou ser indicado o
retratamento ao final de 3 meses.
Tratamento irreguIar
Caso o paciente tenha utilizado mais de 50% das doses preconizadas, observa-se as seguintes condutas:
Cura cInica
Alta
MeIhora cInica
Observao por at 3 meses, quando ser reavaliado para alta ou, ao final deste perodo, dar reincio ao
esquema teraputico completo;
Sem meIhora
niciar de imediato o esquema teraputico.
Caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar de imediato o esquema
teraputico completo, a no ser que se apresente clinicamente curado.
Abandono
ncio do esquema teraputico, a no ser que se apresente clinicamente curado.
ASPECTOS CLNICOS
Descrio
As manifestaes clnicas da Leishmaniose Visceral refletem o equilbrio entre a multiplicao dos
parasitos nas clulas do sistema fagoctico mononuclear (SFM), a resposta imunitria do indivduo e as
alteraes degenerativas resultantes desse processo. Desse modo, observa-se que muitos dos infectados
apresentam forma inaparente ou oligossintomtica da doena, e que o nmero de casos graves ou com o
cortejo de sintomatologia manifesta relativamente pequeno em relao ao de infectados. Para facilitar o
estudo pode-se classificar o Calazar da seguinte forma:
naparente: paciente com sorologia positiva, ou teste de leishmanina (DRM) positivo ou encontro de
parasito em tecidos, sem sintomatologia clnica manisfesta.
CIssica
Cursa com febre, astenia, adinamia, anorexia, perda de peso e caquexia. A hepatoesplenomegalia
acentuada, micropoliadenopatia generalizada, intensa palidez de pele e mucosas, conseqncia de
severa anemia. Observa-se queda de cabelos, crescimento e brilho dos clios e edema de membros
inferiores. Os fenmenos hemorrgicos so de grande monta: gengivorragias, epistaxes, equimoses e
petquias. As mulheres freqentemente apresentam amenorria. A puberdade fica retardada nos
adolescentes e o crescimento sofre grande atraso nas crianas e jovens. Os exames laboratoriais
revelam anemia acentuada, leucopenia, plaquetopenia (pancitopenia), hiperglobulinemia e
hipoalbuminemia.
OIigossintomtica
A febre baixa ou ausente, a hepatomegalia est presente, esplenomegalia quando detectada discreta.
Observa-se adinamia. Ausncia de hemorragias e caquexia.
Aguda
O incio pode ser abrupto ou insidioso. Na maioria dos casos, a febre o primeiro sintoma, podendo ser
alta e contnua ou intermitente, com remisses de uma ou duas semanas. Observa-se
hepatoesplenomegalia, adinamia, perda de peso e hemorragias. Ocorre anemia com hiperglobulinemia.
Geralmente no se observa leucopenia ou plaquetopenia.
Refratria
Na realidade uma forma evolutiva do Calazar clssico que no respondeu ao tratamento, ou respondeu
parcialmente ao tratamento com antimoniais. A clinicamente mais grave, devido ao prolongamento da
doena sem resposta teraputica.
Os pacientes com Calazar, em geral, tm como causa de bito as hemorragias e as infeces associadas
em virtude da debilidade fsica e imunolgica.
Diagnstico DiferenciaI
Muitas entidades clnicas podem ser confundidas com o Calazar, destacando-se, entre elas, a
Salmonelose de curso prolongado (associao de esquistossomose com salmonela ou outra
enterobacteria), cujas manifestaes clnicas se superpem perfeitamente ao quadro da Leishmaniose
Visceral. Em muitas situaes, esse diagnstico diferencial s pode ser concludo atravs de provas
laboratoriais, j que as reas endmicas se superpem em grandes faixas do territrio brasileiro. Soma-
se a esta entidade outras patologias: malria, brucelose, febre tifide, esquistossomose hepatoesplnica,
forma aguda da doena de Chagas, linfoma, mieloma mltiplo, etc.
CompIicaes: vrias compIicaes so citadas por autores brasiIeiros e estrangeiros, a seguir
apontamos as compIicaes mais frequentes quais sejam:
Afeces pleuropulmonares, geralmente precedidas de bronquites
Complicaes intestinais
Hemorragias gengivais
Traqueobronquites agudas
Anemia aguda em fase adiantada da doena, podendo levar o doente ao bito
Tratamento
Os compostos antimoniais pentavalentes so considerados como primeira escolha no tratamento da
leishmaniose visceral. As formulaes de natimonial pentavalente (Sbv) disponveis no mercado so
base de antimoniato N-metil-glucamina e estibogluconato de sdio.
Cada ampola de antimoiato N-metil-glucamina tem 5 ml, contendo 425 mg de Sbv. O estibogluconato de
sdio apresenta-se tambm em ampolas de 5 ml, porm contendo 500 mg de Sbv.
O esquema teraputico recomendado neste guia refere-se apenas ao antimoniato N-metil-glucamina, em
razo da larga experincia de seu uso no pas.
20 mg de Sbv Kg/dia, por via endovenosa ou intramuscular, com limite mximo de 4 ampolas/dia, por no
mnimo 20 e no mximo 40 dias consecutivos.
Deve-se fazer acompanhamento clnico do caso e quando possvel acompanhamento laboratorial para
deteco de possveis manifestaes de intoxicao (hemograma e ECG).
Efeitos coIaterais
Artralgias, mialgia, adinamia, anorexia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica, pirose, dor abdominal,
prurido, febre, fraqueza, cefalia, tontura, palpitao, insnia, nervosismo, choque pirognico, edema,
herpes zoster, insuficincia renal aguda e arritmias. As manifestaes digestivas de intolerncia no
conduzem suspenso do tratamento e sim ao tratamento sintomtico delas. Os pacientes com
manifestaes mais graves de intoxicao- arritmias - devem ser conduzidos a um servio capaz de fazer
o acompanhamento cardiolgico e dar continuidade ao tratamento. Muitos pacientes so resistentes ao
glucantime e devem ser tratados com Anfotericina B, sob orientao e acompanhamento mdico em
hospitais de referncia, em virtude da toxicidade da droga. Outro medicamento disponvel a
pentamidina, porm sua eficcia bastante varivel e pode causar efeitos colaterais severos. Os casos
graves de Calazar devem ser internados e tratados em hospitais de referncia. Os casos leves ou
intermedirios podem ser tratados em ambulatrio.
Contra-indicaes
No deve ser administrado em gestantes, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias, doena
de Chagas e tuberculose pulmonar.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
A Leishmaniose Tegumentar Americana uma doena infecciosa causada por protozorios do gnero
Leishmania, que acomete pele e mucosas.
A uma zoonose em franca expanso geogrfica no Brasil, sendo uma das infeces dermatolgicas mais
importantes, no s pela freqncia, mas principalmente pelas dificuldades teraputicas, deformidades e
seqelas que pode acarretar. Ela vem ocorrendo de forma endmico-epidmica apresentando diferentes
padres de transmisso, relacionados no somente penetrao do homem em focos silvestres,
freqentemente em reas de expanso de fronteiras agrcolas. Tem-se evidenciado a ocorrncia da
doena em reas de colonizao antiga. Nestas, tem-se discutido a possvel adaptao dos vetores e
parasitas a ambientes modificados e reservatrios. A importante problema de sade pblica pela sua
magnitude, transcendncia e pouca vulnerabilidade s medidas de controle.
Agente Etiolgico: h diferentes subgneros e espcies de Leishmanias, sendo as mais importantes no
Brasil:
Leishmania (Leishmania) amazonensis: distribuda pelas florestas primrias e secundrias da Amaznia
(Amazonas, Par, Rondnia e sudoeste do Maranho), particularmente em reas de igap e de floresta
tipo "vrzea". Sua presena amplia-se para o Nordeste (Bahia, Cear, Piau), Sudeste (Minas Gerais) e
Centro-Oeste (Gois, Mato Grosso).
Leishmania (Viannia) guyanensis: aparentemente limitada ao norte da Bacia Amaznica (Amap,
Roraima, Amazonas e Par) e estendendo-se pelas Guianas, encontrada principalmente em florestas
de terra firme - reas que no se alagam no perodo de chuvas.
Leishmania (Viannia) braziliensis: tem ampla distribuio - do sul do Par ao Nordeste, atingindo tambm
o centro-sul do pas e algumas reas da Amaznia Oriental. Na Amaznia, a infeco usualmente
contrada em reas de terra firme.
Alm destas, existem outras espcies de Leishmania recentemente descritas: L.(V) lainsoni; L. (V) naiffi,
com poucos casos humanos no Par; L.(V) shawi encontradas nos estados do Par e Maranho.
Reservatrio: varia conforme a espcie da Leishmania:
Leishmania (Leishmania) amazonensis: marsupiais e, principalmente, o roedor "rato-sia" (Proechymis),
alm do Oryzomys.
Leishmania (Vianna) guyanensis: vrios mamferos foram identificados como hospedeiros naturais, tais
como a preguia (Choloepus didactylus), o tamandu (Tamandu tetradactyla), marsupiais e roedores.
Leishmania (Viannia) braziliensis: at o momento no se conseguiu identificar definitivamente nenhum
animal silvestre como reservatrio; no entanto, freqente o encontro de vrias espcies domsticas
albergando, em proporo expressiva, o parasita, como o co (Cear, Bahia, Esprito Santo, Rio de
Janeiro e So Paulo), eqinos e mulas (Cear, Bahia e Rio de Janeiro) e roedores domsticos ou
sinantrpicos (Cear e Minas Gerais).
Modo de Transmisso
O modo de transmisso atravs da picada de vrias espcies de flebotomneos (mosquito palha,
cangalhinha, tatuquira etc), pertencentes a gneros (Lutzomyia), dependendo da localizao geogrfica.
Assim como os reservatrios, os vetores tambm mudam de acordo com a espcie de Leishmania:
Leishmania (L) amazonensis: os vetores so Lu. flaviscutellata, Lu. reducta e Lu. olmeca nociva
(Amazonas e Rondnia), que tm hbitos noturnos, vo baixo e so pouco antropoflicos.
Leishmania (V) guyanensis: os vetores so Lu.anduzei, Lu. whitmani e Lu. umbratilis que o principal
vetor, costumando pousar durante o dia em troncos de rvores e atacar o homem em grande quantidade
quando perturbado.
Leishmania (Viannia) braziliensis: em rea silvestre o nico vetor demonstrado transmissor foi o
Psychodopigus wellcomei, encontrado na Serra dos Caraj s, altamente antropoflico, picando o homem
mesmo durante o dia e com grande atividade na estao das chuvas. Em ambientes modificados, rural e
peri domiciliar, so mais freqentemente implicadas a Lu. whitmani, Lu. intermedia, Lu. migonei.
Perodo de ncubao: em mdia, de 1 ms, pode ser mais curto (2 semanas) ou mais longo (de 6 a 12
meses).
Distribuio
A LTA encontra-se, segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), entre as seis doenas infecto-
parasitrias de maior importncia.
Distribui-se amplamente no continente americano, estendendo-se do sul dos Estados Unidos at o norte
da Argentina. No Brasil, tem sido assinalada em praticamente todos os estados, constituindo, portanto,
uma das afeces dermatolgicas que merece maior ateno. Na dcada de 50, houve uma diminuio
geral da ocorrncia da LTA, porm o nmero de casos vem crescendo progressivamente nos ltimos 20
anos, descrevendo-se surtos nas regies Nordeste, Norte, Centro-Oeste, Sudeste e Sul (estado do
Paran), caminhando para ampla endemicidade. Surtos so associados derrubada de matas para
construo de estradas e criao de povoados em regies pioneiras. Desta forma, a Leishmaniose
Tegumentar , fundamentalmente, uma zoonose de animais silvestres, que pode atingir o homem ao
entrar em contato com os focos zoonticos. Neste caso o maior nmero de acometidos de adultos
jovens, do sexo masculino, que desempenham atividades de risco (garimpo, desmatamento, atividades
extrativistas), nas regies Norte e Centro-Oeste. Tambm ocorre casos de Leishmanioses em outras
regies do pas em reas de colonizao antiga, no associadas derrubada de matas. Neste padro,
ces, eqinos e roedores parecem ter papel importante como reservatrios do parasito.
O perfil dos pacientes apresenta mudanas, atingindo pessoas de todos os sexos e idades. Em 10 anos -
1987 a 1996, foram notificados em mdia 28.000 casos anuais de Leishmaniose Tegumentar Americana.
A Leishmaniose Visceral , primariamente, uma zoonose que afeta outros animais alm do homem. Sua
transmisso, inicialmente silvestre ou concentrada em pequenas localidades rurais, j est ocorrendo em
centros urbanos de mdio porte, em rea domiciliar ou peri-domiciliar. A um crescente problema de sade
pblica no pas e em outras reas do continente americano, sendo uma endemia em franca expanso
geogrfica.
A tambm conhecida como Calazar, Esplenomegalia Tropical, Febre Dundun, dentre outras
denominaes menos conhecidas. A uma doena crnica sistmica, caracterizada por febre de longa
durao e outras manifestaes, e, quando no tratada, evolui para bito, em 1 ou 2 anos aps o
aparecimento da sintomatologia.
Agente EtioIgico
No Brasil, causada por um protozorio da famlia tripanosomatidae, gnero Leishmania, espcie
Leishmania chagasi. Seu ciclo evolutivo caracterizado por apresentar duas formas: a amastigota, que
obrigatoriamente parasita intracelular em vertebrados, e a forma promastgota, que se desenvolve no tubo
digestivo dos vetores invertebrados e em meios de culturas artificiais.
Reservatrios
No Brasil, os mais importantes reservatrios so o co (Canis familiaris), e a raposa (Dusycion vetulus),
que agem como mantenedores do ciclo da doena. O homem tambm pode ser fonte de infeco,
principalmente quando o Calazar incide sob a forma de epidemia. Os ces infectados podem ou no
desenvolver quadro clnico da doena, cujos sinais so: emagrecimento, eriamento e queda de plos,
ndulos ou ulceraes (mais freqentes nos bordos das orelhas), hemorragias intestinais, paralisia de
membros posteriores, ceratite com cegueira e caquexia. Pode evoluir para morte, nos casos mais graves.
O reconhecimento das manifestaes clnicas destes reservatrios importante para adoo de medidas
de controle da doena. Os candeos apresentam intenso parasitismo cutneo, o que permite uma fcil
infeco do mosquito, e, por este fato, so os mais importantes elos na manuteno da cadeia
epidemiolgica
Modo de Transmisso
A Leishmaniose Visceral uma antropozoonose transmitida pelo inseto hematfago flebtomo Lutzomia
longipalpis, mosquito de pequeno tamanho, cor de palha, grandes asas pilosas dirigidas para trs e para
cima, cabea fletida para baixo, aspecto giboso do corpo e longos palpos maxilares. Seu habitat o
domiclio e o peridomiclio humano onde se alimenta de sangue do co, do homem, de outros mamferos
e aves. As fmeas tm hbitos antropoflicos, pois necessitam de sangue para desenvolvimento dos ovos.
Durante a alimentao, introduzem no hspede, atravs da saliva, um peptdeo que se considera um dos
mais potentes vasodilatadores conhecidos. Aps 8 a 20 dias do repasto, as leishmanias evoluem no tubo
digestivo destes mosquitos, que estaro aptos a infectar outros indivduos.
Perodo de ncubao: varia de 10 dias a 24 meses, sendo em mdia 2 a 4 meses.
Perodo de Transmissibilidade: no ocorre transmisso direta de pessoa a pessoa. O homem pode
transmitir a doena atravs dos insetos transmissores, na condio conhecida como Leishmaniose
drmica ps-calazar. A principal transmisso se faz a partir dos reservatrios animais enquanto persistir o
parasitismo na pele ou no sangue circulante.
SuscetibiIidade e Imunidade
A suscetibilidade universal, atingindo pessoas de todas as idades e sexo. Entretanto, a incidncia
maior em crianas. Existe resposta humoral detectada atravs de anticorpos circulantes. O Calazar uma
infeco intracelular, cujo parasitismo se faz presente nas clulas do sistema fagocitrio mononuclear,
com supresso especfica da imunidade mediada por clulas, que permite a difuso e a multiplicao
incontrolada do parasitismo. S uma pequena parcela de indivduos infectados desenvolve sintomatologia
da doena. A infeco, que regride espontaneamente, seguida de uma imunidade duradoura que requer
a presena de antgenos, de onde se conclui que as leishmanias ou alguns de seus antgenos esto
presentes no organismo infectado durante longo tempo de sua vida, depois da infeco inicial. Esta
hiptese est apoiada no fato de que indivduos imunossuprimidos (ADS ou uso de drogas
imunossupressoras) podem apresentar quadro de Calazar muito alm do perodo habitual de incubao.
Distribuio, Morbidade, MortaIidade e LetaIidade
Nas Amricas, a Leishmania chagasi encontrada desde os Estados Unidos da Amrica do Norte (s um
foco canino) at o norte da Argentina. Casos humanos ocorrem desde o Mxico at a Argentina. No
Brasil, uma doena endmica, mas ocorrem surtos com alguma freqncia. Est distribuda em 17 dos
27 estados da federao, atingindo quatro das 5 regies brasileiras. Sua maior incidncia encontra-se no
Nordeste com 92% do total de casos, seguido pela regio Sudeste (4%), a regio Norte (3%), e,
finalmente, a regio Centro-Oeste (1%). Doena, inicialmente de distribuio rural e em pequenos centros
urbanos, encontra-se em franca expanso para focos urbanos no Brasil.
Assim, observou-se no incio da dcada de 80 surto epidmico em Teresina e, de l para c, j se
diagnosticou casos autctones em So Lus do Maranho, Fortaleza, Natal, Aracaju, Belo Horizonte,
Santarm e Corumb.
Tem-se registrado em mdia cerca de 1.980 casos por ano. O coeficiente de incidncia da doena tem
alcanado 20,4 casos/100.000 habitantes em algumas localidades de estados nordestinos, como Piau,
Maranho e Bahia. As taxas de letalidade, que vm sendo anotadas, chegam a 10% em alguns locais.
CaIazar ou Febre Dum-Dum
A uma protozzose pela Leishmaniose donovani, que transmitida pelos mesmos mosquitos vetores da
leishmaniose tegumentar, ou sej a, do gnero Lutzomya (antigamente, Phlebotomus).
Provoca febre, ascite (barriga d'gua), hepatomegalia (grande fgado), esplenomegalia (aumento do
bao), emagrecimento, complicaes cardacas e circulatrias.
A muito mais grave que a leishmaniose tegumentar, mais felizmente muito mais rara, na proporo de 1
para 20 casos notificados em nosso pas.
As medidas profilticas so as mesmas da leishmaniose tegumentar.
LEISHMANIOSE VISCERAL
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Diagnstico SoroIgico
O exame sorolgico o procedimento de deteco mais fcil e eficiente para o diagnstico do Calazar. As
provas mais sensveis, confiveis e de fcil execuo so a de imunofluorescncia e a de ELSA, que
podem ser realizadas na rede de laboratrio do SUS.
Diagnstico ParasitoIgico
Os exames so realizados de material retirado preferencialmente do bao e da medula ssea. O material
deve ser colhido por puno e exige profissional treinado para pratic-la. O material pode ser examinado
em lminas coradas, inoculado em cultura ou em hamster, ou cultivado em meios apropriados.
Exames CompIementares
Devido s alteraes que ocorrem nas clulas sangneas e no metabolismo das protenas importante
que se realize alguns exames laboratoriais, que servem no s para auxiliar na suspeio diagnstica,
mas tambm como acompanhamento do processo de cura do paciente.
Hemograma
Pode evidenciar, dependendo da forma clnica, uma pancitopenia: diminuio do nmero total de
hemceas, leucopenia com linfocitose relativa e plaquetopenia.
Dosagem de protenas: h uma forte inverso da relao albumina/globulina, com padres to
acentuados quanto no mieloma mltiplo.
Reao do formol-gel: positiva.
Fonte: gov.br


MAnuAL uL vlClLnClA uA
LLlSPMAnlCSL
1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
MAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
Lsperase que
esLe manual se[a
um lnsLrumenLo
de orlenLao da
prLlca lndlvldual e
coleLlva bem como
para a susLenLao
dos processos de
capaclLao na busca
do aperfeloamenLo
das aes vlsando
reduo das formas
graves e da lncldncla
desLa doena no pals
8rasllla ul
2007
MlnlS1L8lC uA SAuL
MlnlsLerlo
da Saude
SecreLarla de
vlgllncla em Saude
9 7 8 8 3 3 3 4 1 2 7 0 3
lS8n 9788333412703
ulsque Saude
0800 61 1997
8lblloLeca vlrLual em Saude do MlnlsLerlo da Saude
wwwsaudegovbr/bvs
wwwsaudegovbr/svs
2 edlo aLuallzadaMlnlS1L8lC uA SAuL
SecreLarla de vlgllncla em Saude
2 edlo aLuallzada
Serle A normas e Manuals 1ecnlcos
8rasllla ul
2007
MAnuAL uL vlClLnClA uA
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1LCuMLn1A8 AML8lCAnAr 2007 MlnlsLerlo da Saude
1odos os dlrelLos reservados L permlLlda a reproduo parclal ou LoLal desLa obra desde que
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para venda ou qualquer flm comerclal
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A coleo lnsLlLuclonal do MlnlsLerlo da Saude pode ser acessada na lnLegra na 8lblloLeca
vlrLual em Saude do MlnlsLerlo
da Saude hLLp//wwwsaudegovbr/bvs
C conLeudo desLa e de ouLras obras da LdlLora do MlnlsLerlo da Saude pode ser acessado na
pglna hLLp//wwwsaudegovbr/edlLora
Serle A normas e Manuals 1ecnlcos
1lragem 2 edlo aLuallzada 2007 20000 exemplares
Llaborao dlsLrlbulo e lnformaes
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SecreLarla de vlgllncla em Saude
ueparLamenLo de vlgllncla Lpldemlolglca
Lsplanada dos MlnlsLerlos bloco C
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CL 70038900 8rasllla ul
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lmpresso no 8rasll / rlnLed ln 8razll
llcha CaLalogrflca
8rasll MlnlsLerlo da Saude SecreLarla de vlgllncla em Saude
Manual de vlgllncla da Lelshmanlose 1egumenLar Amerlcana / MlnlsLerlo da Saude
SecreLarla de vlgllncla em
Saude 2 ed aLual 8rasllla LdlLora do MlnlsLerlo da Saude 2007
180 p ll (Serle A normas e Manuals 1ecnlcos)
lS8n 9788333412703
1 Lelshmanlose cuLnea 2 Lelshmanlose 3 uoenas lnfecclosas l 1lLulo ll Serle
nLM W8 330
CaLalogao na fonLe CoordenaoCeral de uocumenLao e lnformao LdlLora MS CS
2007/0191
1lLulos para lndexao
Lm lngls Manual for Survelllance of Amerlcan lnLegumenLary Lelshmanlasls
Lm espanhol Manual de vlgllancla de Lelshmanlasls 1egumenLarla Amerlcana
Lul1C8A MS
uocumenLao e lnformao
SlA Lrecho 4 loLes 340/610
CL 71200040 8rasllla ul
1els (61) 32331774/2020 lax (61) 32339338
Lmall edlLorams[saudegovbr
Pome page wwwsaudegovbr/edlLora
Lqulpe edlLorlal
normallzao karla CenLll
8evlso Mara amplona e Llllan Assuno
Capa pro[eLo grflco e dlagramao lernanda SouzaSumrlo
ApresenLao 7
1 lnLroduo 11
2 Lpldemlologla 13
21 SlLuao epldemlolglca 17
22 ueflnlo 20
23 AgenLe eLlolglco 21
24 veLor 22
23 Pospedelros e reservaLrlos 23
26 Modo de Lransmlsso 23
27 erlodo de lncubao 23
28 adres epldemlolglcos 23
29 Clclos de Lransmlsso 27
291 Clclo de Lransmlsso da Lelshmanla (Lelshmanla) amazonensls 27
292 Clclo de Lransmlsso da Lelshmanla (vlannla) guyanensls 28
293 Clclo de Lransmlsso da Lelshmanla (vlannla) brazlllensls 29
294 Clclo de Lransmlsso da Lelshmanla (vlannla) shawl 31
293 Clclo de Lransmlsso da Lelshmanla (vlannla) lalnsonl 31
296 Clclo de Lransmlsso da Lelshmanla (vlannla) nalffl 31
297 Clclo de Lransmlsso da Lelshmanla (vlannla) llndenberg 31
3 llslopaLogenla 33
4 ulagnsLlco cllnlco 43
41 no ser humano 43
411 Classlflcao 43
42 no co 66
3 ulagnsLlco laboraLorlal 69
31 no ser humano 71
311 Lxames paraslLolglcos 71
312 Lxames lmunolglcos 72
313 Lxames moleculares reao em cadela de pollmerase (C8) 73
32 no co 74
6 1raLamenLo 73
61 AnLlmonlaLo de meglumlna 77
611 Mecanlsmo de ao 77
612 larmacoclneLlca e farmacodlnmlca 78
613 uso LerapuLlco vlas de admlnlsLrao e posologla 78
6131 Clculo de doses 796132 Modo
de apllcao 80
6133 ConLralndlcaes 80
6134 LfelLos adversos 80
6133 8ecomendaes 81
6136 1raLamenLo para crlanas 82
62 urogas de segunda escolha 82
621 AnfoLerlclna 8 82
6211 ApresenLao comerclal 82
6212 Mecanlsmo de ao 82
6213 uose 83
6214 ConLralndlcao 84
6213 LfelLos adversos 84
6216 8ecomendaes 84
622 AnfoLerlclna 8 llpossomal 84
623 enLamldlnas 83
6231 uose e modo de apllcao 83
6232 ApresenLao comerclal 86
6233 LfelLos adversos 86
6234 8ecomendaes 86
6233 ConLralndlcaes 86
63 Lsquemas alLernaLlvos 86
64 1raLamenLo da Lelshmanlose CuLnea ulfusa (LCu) 87
63 Colnfeco 87
631 Lsquemas LerapuLlcos para lndlvlduos porLadores de colnfeco
LelshmanlaPlv 87
6311 SegulmenLo psLraLamenLo 88
632 Lelshmanlose LegumenLar e ouLros paLgenos 88
66 CrlLerlos de cura da Lelshmanlose 1egumenLar Amerlcana 89
661 lorma cuLnea 89
662 lorma mucosa 91
663 AcompanhamenLo regular 91
664 SlLuaes que podem ser observadas 91
663 ConduLa frenLe s slLuaes que podem ser observadas 92
666 Compllcaes por lnLercorrncla 92
7 vlgllncla 93
71 ueflnlo de reas de Lransmlsso 97
72 vlgllncla de casos humanos 99
721 ueflnlo de casos 99
722 ConduLa frenLe a um caso suspelLo 99
7221 noLlflcao e lnvesLlgao de casos 100
7222 8oLelro de lnvesLlgao epldemlolglca 101
723 ueflnlo de fluxo e perlodlcldade do slsLema de lnformao 103
724 Anllse e dlvulgao dos dados 103
73 vlgllncla enLomolglca 106731
Cb[eLlvos especlflcos 107
732 MeLodologla 107
7321 esqulsa enLomolglca em foco 107
7322 MonlLoramenLo enLomolglco 109
733 lndlcadores enLomolglcos 111
74 vlgllncla de reservaLrlos e hospedelros 112
741 8eservaLrlos sllvesLres 112
742 Anlmals domesLlcos 112
8 Medldas prevenLlvas 113
9 Medldas de conLrole 117
91 CrlenLaes dlrlgldas para o dlagnsLlco precoce e LraLamenLo adequado dos
casos humanos 119
92 CrlenLaes dlrlgldas para o conLrole de veLores 121
93 CrlenLaes dlrlgldas para o conLrole de hospedelros e reservaLrlos 123
931 8eservaLrlos sllvesLres 123
932 Anlmals domesLlcos 123
94 ALlvldades de educao em saude 124
8efernclas 8lbllogrflcas 123
Anexos 141
Anexo A Casos novos de Lelshmanlose 1egumenLar Amerlcana segundo
unldades lederadas 8rasll 1983 2003 143
Anexo 8 CoeflclenLe de deLeco de Lelshmanlose 1egumenLar Amerlcana por
100000 hablLanLes 8rasll 1987 2003 144
Anexo C 1axonomla da Lelshmanla 143
Anexo u ulsLrlbulo das Lelshmanlas responsvels pela Lransmlsso da L1A
segundo unldade lederada 8rasll 2003 146
Anexo L ulsLrlbulo das especles de fleboLomlneos provvels ou poLenclals
veLores de L1A segundo unldade lederada 8rasll 2003 147
Anexo l CrlLerlos para deflnlr a compeLncla veLorlal de fleboLomlneos 148
Anexo C CrlLerlos para deflnlr uma especle anlmal como reservaLrlo de um
agenLe paLognlco 149
Anexo P Lelshmanlose 1egumenLar Amerlcana no 8rasll classlflcao cllnlca
e respecLlvos agenLes eLlolglcos segundo Marzochl 131
Anexo l 1ecnlcas dlagnsLlcas 132
Anexo ! llcha de lnvesLlgao 138
Anexo k llcha de lnvesLlgao de blLos de Lelshmanlose 1egumenLar
Amerlcana 160
Anexo L CenLros de referncla para dlagnsLlco e LraLamenLo da L1A 166
Lqulpe 1ecnlca
177ApresenLaoMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
9
LsLe manual coordenado pelo ueparLamenLo de vlgllncla Lpldemlolglca da SecreLarla de
vlgllncla em Saude e fruLo da conLrlbulo de proflsslonals das reas de pesqulsa
enslno vlgllncla e conLrole da doena e desLlnase especlalmenLe aos Lecnlcos que lldam
com a ldenLlflcao o dlagnsLlco o LraLamenLo a vlgllncla e o conLrole da lelshmanlose
LegumenLar amerlcana (L1A)
LsLa edlo sofreu alLeraes em seu conLeudo Lecnlco Lendo sldo lncorporados aspecLos
lmporLanLes que vleram enrlquecer e complemenLar as lnformaes [ conLldas nas
edles anLerlores uesLacase o novo enfoque de vlgllncla e monlLoramenLo da L1A em
unldades LerrlLorlals
Lsperase que esLe manual se[a um lnsLrumenLo de orlenLao da prLlca lndlvldual e coleLlva
bem como para a susLenLao dos processos de capaclLao na busca do aperfeloamenLo das
aes vlsando reduo das formas graves e da lncldncla desLa doena no als
Cerson Cllvelra enna
SecreLrlo de vlgllncla em Saude1
lnLroduoMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
13
As lelshmanloses so anLropozoonoses conslderadas um grande problema de saude
publlca represenLam um complexo de doenas com lmporLanLe especLro cllnlco e dlversldade
epldemlolglca A Crganlzao Mundlal da Saude (CMS) esLlma que 330 mllhes
de pessoas esLe[am exposLas ao rlsco com reglsLro aproxlmado de dols mllhes de novos
casos das dlferenLes formas cllnlcas ao ano
A lelshmanlose LegumenLar Lem ampla dlsLrlbulo mundlal e no ConLlnenLe Amerlcano h
reglsLro de casos desde o exLremo sul dos LsLados unldos aLe o norLe da ArgenLlna
com exceo do Chlle e urugual
no 8rasll Morelra (1893) ldenLlflcou pela prlmelra vez a exlsLncla do boLo endmlco
dos palses quenLes chamando 8oLo da 8ahla" ou 8oLo de 8lskra" A conflrmao de
formas de lelshmnlas em ulceras cuLneas e nasobucofarlngeas ocorreu no ano de 1909
quando Llndenberg enconLrou o paraslLo em lndlvlduos que Lrabalhavam em reas de
desmaLamenLos na consLruo de rodovlas no lnLerlor de So aulo Splendore (1911)
dlagnosLlcou a forma mucosa da doena e Caspar vlanna deu ao paraslLo o nome de
Lelshmanla brazlllenses no ano de 1922 Arago pela prlmelra vez demonsLrou o papel do
fleboLomlneo na Lransmlsso da lelshmanlose LegumenLar e loraLLlnl (1938) enconLrou
roedores sllvesLres paraslLados em reas floresLals do LsLado de So aulo
uesde enLo a Lransmlsso da doena vem sendo descrlLa em vrlos munlclplos de Lodas as
unldades federadas (ul) nas ulLlmas decadas as anllses epldemlolglcas da lelshmanlose
LegumenLar amerlcana (L1A) Lm sugerldo mudanas no padro de Lransmlsso
da doena lnlclalmenLe conslderada zoonoses de anlmals sllvesLres que acomeLla
ocaslonalmenLe pessoas em conLaLo com as floresLas osLerlormenLe a doena comeou a
ocorrer em zonas rurals [ praLlcamenLe desmaLadas e em regles perlurbanas Cbservase a
exlsLncla de Lrs perfls epldemlolglcos a) SllvesLre em que ocorre a Lransmlsso em
reas de vegeLao prlmrla (zoonose de anlmals sllvesLres) b) Ccupaclonal ou lazer em
que a Lransmlsso esL assoclada explorao desordenada da floresLa e derrubada de maLas
para consLruo de esLradas exLrao de madelra desenvolvlmenLo de aLlvldades
agropecurlas ecoLurlsmo (anLropozoonose) e c) 8ural ou perlurbana em reas de
colonlzao (zoonose de maLas reslduals) ou perlurbana em que houve adapLao do veLor ao
perldomlclllo (zoonose de maLas reslduals e/ou anLropozoonose)
no 8rasll a L1A e uma doena com dlversldade de agenLes de reservaLrlos e de veLores que
apresenLa dlferenLes padres de Lransmlsso e um conheclmenLo alnda llmlLado
sobre alguns aspecLos o que a Lorna de dlflcll conLrole ropese a vlgllncla e o
monlLoramenLo em unldades LerrlLorlals deflnldas como reas de malor produo da doena
bem como suas caracLerlsLlcas amblenLals soclals e econmlcas buscando um conheclmenLo
amplo e lnLerseLorlal ropese alnda que as aes esLe[am volLadas para o dlagnsLlco
precoce e LraLamenLo adequado dos casos deLecLados e esLraLeglas de conLrole flexlvels
dlsLlnLas e adequadas a cada padro de Lransmlsso
LsLe manual apresenLa aspecLos da epldemlologla da flslopaLogenla do dlagnsLlco cll
nlco e laboraLorlal do LraLamenLo e da vlgllncla e conLrole Lsperase que a meLodologla
de vlgllncla de unldades LerrlLorlals possa conLrlbulr com os gesLores e proflsslonals de
saude no plane[amenLo das aes na deflnlo de prlorldades na raclonallzao de recursos
na avallao e Lomada de declso vlsando adoo ou adequao de medldas para o
conLrole da doenaLpldemlologla
2MAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
17
21 SlLuao epldemlolglca
A lelshmanlose LegumenLar consLlLul um problema de saude publlca em 88 palses dlsLrlbuldos
em quaLro conLlnenLes (Amerlcas Luropa frlca e sla) com reglsLro anual de
1 a 13 mllhes de casos L conslderada pela Crganlzao Mundlal da Saude (CMS) como
uma das sels mals lmporLanLes doenas lnfecclosas pelo seu alLo coeflclenLe de deLeco e
capacldade de produzlr deformldades
no 8rasll a Lelshmanlose 1egumenLar Amerlcana(L1A) e uma das afeces dermaLolglcas que
merece mals aLeno devldo sua magnlLude asslm como pelo rlsco de
ocorrncla de deformldades que pode produzlr no ser humano e Lambem pelo envolvlmenLo
pslcolglco com reflexos no campo soclal e econmlco uma vez que na malorla
dos casos pode ser conslderada uma doena ocupaclonal ApresenLa ampla dlsLrlbulo
com reglsLro de casos em Lodas as regles brasllelras
A parLlr da decada de 80 verlflcase aumenLo no numero de casos reglsLrados varlando de
3000 (1980) a 33748 (1993) Cbservamse plcos de Lransmlsso a cada clnco anos
apresenLando Lendncla de aumenLo do numero de casos a parLlr do ano de 1983 quando
se solldlflca a lmplanLao das aes de vlgllncla e conLrole da L1A no pals (llgura 1) no
perlodo de 1983 a 2003 verlflcase uma medla anual de 28368 casos auLcLones reglsLrados e
coeflclenLe de deLeco medlo de 183 casos/100000 hablLanLes verlflcandose coeflclenLes
mals elevados nos anos de 1994 e 1993 quando aLlnglram nlvels de 2283 e 2294
casos por 100000 hablLanLes respecLlvamenLe (Anexos A e 8)
llgura 1 Casos noLlflcados de lelshmanlose LegumenLar amerlcana 8rasll 1980 a 2003

3000
10000
13000
20000
23000
30000
33000
40000
1980
1981
1982
1983
1984
1983
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1993
1996
1997
1998
1999
20
2001
2002
2003
2004
2003*
Ano
Casos
lonLe SvS/MSSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
18
na decada de 80 a L1A fol asslnalada em 19 ul verlflcando sua expanso geogrflca
quando em 2003 fol conflrmada a auLocLonla em Lodos os esLados brasllelros Cbservase
ampla dlsperso e em algumas reas apresenLa lnLensa concenLrao de casos enquanLo
em ouLras os casos apresenLamse lsolados (llguras 2 e 3)
llgura 2 Casos de lelshmanlose LegumenLar amerlcana por munlclplo 8rasll 2003 e 2004
lonLe Slnan SvS/MS
1 Cn1C 3 CASCS
CASCS
2003
CASCS
2004
llgura 3 uensldade de casos de lelshmanlose LegumenLar amerlcana por munlclplo 8rasll
2003 e 2004
lonLe Slnan SvS/MS
2003 2004MAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
19
A L1A ocorre em ambos os sexos e Lodas as falxas eLrlas enLreLanLo na medla do pals
predomlna os malores de 10 anos represenLando 90 dos casos e o sexo mascullno 74
Conslderando o lndlcador da densldade de casos de L1A (n de casos de L1A por
km2
) ldenLlflcouse no perlodo de 2001 a 2003 24 clrculLos de produo da doena
de lmporLncla epldemlolglca no 8rasll (llgura 4 e Cuadro 1) o que represenLa 73
(21337) do LoLal de casos reglsLrados em 2004 (28369) dlsLrlbuldos em 1926 (33)
munlclplos brasllelros (llgura 3)
llgura 4 uensldade de casos (2004)
e clrculLos de lelshmanlose LegumenLar amerlcana por munlclplo 8rasll
2001 a 2003
llgura 3 Casos de lelshmanlose LegumenLar amerlcana por munlclplo
em 2004 e clrculLos de produo de
L1A no perlodo de 2001 a 2003 8rasll
lonLe SvS e llocruz/MS
lonLe SvS e llocruz/MSSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
20
Cuadro 1 lndlcadores epldemlolglcos de 2004 nos clrculLos de produo de lelshmanlose
LegumenLar amerlcana (2001 2003) 8rasll
Cl8Cul1C 1x ueLeco uens Casos casos masc casos 10anos f mucosa dlag Cllnlco
abandono
1 (MA) 4339 37032 2720 368 339 703 073
2 (MA) 16233 30142 2323 172 172 333 092
3 (A) 19734 2328 8334 321 489 1433 293
4 (A/1C/MA) 29303 33184 1932 168 048 312 088
3 (MC) 13300 18132 3399 1392 712 1262 421
6 (MC) 317 30473 6349 986 493 1197 070
7 (MC/LS) 003 23604 3906 1377 978 1338 362
8 (8!/S) 264 39374 3794 1310 913 1706 476
9 (S) 113 16302 1087 978 978 1937 217
10 (8) 929 24043 6479 1408 363 1408 000
11 (8) 2693 18783 8188 803 1007 1611 067
12 (8C/AC/AM) 83140 8314 6783 2233 394 1164 300
13 (AM/88) 9872 17733 7274 1800 634 1329 323
14 (A/A) 19623 6224 7944 1232 339 1497 387
13 (A) 17969 1797 7837 1338 329 1442 337
16 (A) 18871 8603 8024 878 379 1208 349
17 (8C/AM/M1) 21770 6492 8831 428 372 1214 338
18 (88) 2723 10902 8710 806 643 1129 161
19 (A/M1) 29310 4910 8986 288 631 1633 438
20 (ul/CC) 274 24344 7143 932 139 1111 317
21 (CL/l) 3331 34102 3437 1488 631 1621 288
22 (CL/L) 3888 38112 4976 1610 927 1736 146
23 (8/L/AL) 3227 40819 6211 2263 379 1684 368
24 (8A) 6477 32376 6079 1343 332 1491 297
no perlodo de 2001 a 2003 observase que o malor clrculLo em densldade de casos fol
represenLado pela Crande 8eglo do 1ucurul envolvendo os esLados do ar Maranho e
1ocanLlns apresenLando densldade de 33184 casos verlflcase que os clrculLos 4 (3719)
12 (1632) 13 (1783) 17 (2683) 19 (1874) e 21 (1808) represenLaram 47 (13301) do
LoLal de casos deLecLados em 2004
Lm 2004 os malores coeflclenLes de deLeco esLo locallzados nos clrculLos 4 (A 1C
MA) 12 (8C AC AM) 17 (8C AM M1) e 19 (A M1) sendo que o LsLado do Acre
apresenLa o malor coeflclenLe 23741/100000 hablLanLes esLando esLe locallzado no clrculLo
12 cu[o coeflclenLe e de 83140/100000 hablLanLes uesLacase o clrculLo 7 (MC LS)
com o menor coeflclenLe de deLeco 003/100000 hablLanLes
A falxa eLrla mals acomeLlda foram os malores de 10 anos com aproxlmadamenLe
90 dos casos (19439) LnLreLanLo em alguns clrculLos como o 12 (223) 13 (18) e 23
(226) o percenLual de menores de 10 anos aLlngldos fol bem superlor medla naclonal
(10) Cs lndlvlduos do sexo mascullno represenLaram 60 dos casos e a forma mucosa 471
do LoLal reglsLrado uesLacamse os elevados percenLuals desLa forma cllnlca nos
clrculLos 7 (978) 8 (913) 9 (978) 11 (1007) e 22 (927)
22 ueflnlo
A L1A e uma doena lnfecclosa no conLaglosa causada por dlferenLes especles de
proLozorlos do gnero Lelshmanla que acomeLe pele e mucosas rlmarlamenLe e uma
lnfeco zoonLlca afeLando ouLros anlmals que no o ser humano o qual pode ser envolvldo
secundarlamenLe MAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
21
23 AgenLe eLlolglco
A Lelshmanla e um proLozorlo perLencenLe famllla 1rypanosomaLldae (Anexo C)
paraslLo lnLracelular obrlgaLrlo das celulas do slsLema fagoclLlco mononuclear com duas
formas prlnclpals uma flagelada ou promasLlgoLa enconLrada no Lubo dlgesLlvo do lnseLo
veLor e ouLra aflagelada ou amasLlgoLa observada nos Lecldos dos hospedelros verLebrados
(llguras 6 e 7)
llgura 6 Lelshmanla lorma flagelada ou promasLlgoLa
llgura 7 Lelshmanla lorma aflagelada ou amasLlgoLa
nas Amerlcas so aLualmenLe reconhecldas 11 especles dermoLrplcas de Lelshmanla
causadoras de doena humana e olLo especles descrlLas somenLe em anlmals no enLanLo
no 8rasll [ foram ldenLlflcadas seLe especles sendo sels do subgnero vlannla e uma do
subgnero Lelshmanla As Lrs prlnclpals especles so L (v) brazlllensls L(v) guyanensls
e L(L) amazonensls e mals recenLemenLe as especles L (v) lalnsonl L (v) nalffl L (v)
llndenberg e L (v) shawl foram ldenLlflcadas em esLados das regles norLe e nordesLe
A dlsLrlbulo das prlnclpals especles de Lelshmanla responsvels pela Lransmlsso da
L1A no 8rasll esL escrlLa no Anexo u e llgura 8SLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
22
24 veLor
Cs veLores da L1A so lnseLos denomlnados fleboLomlneos perLencenLes Crdem
ulpLera lamllla sychodldae Subfamllla hleboLomlnae Cnero LuLzomyla conhecldos
popularmenLe dependendo da locallzao geogrflca como mosqulLo palha LaLuqulra blrlgul
enLre ouLros (llgura 9)
llgura 9 lmea de fleboLomlneo lngurglLada (loLo
ampllada)
llgura 8 ulsLrlbulo de especles de Lelshmanla responsvels pela Lransmlsso da
lelshmanlose
LegumenLar amerlcana 8rasll 2003
lonLe SvS/MSMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
23
no 8rasll as prlnclpals especles envolvldas na Lransmlsso da L1A so LuLzomyla
flavlscuLellaLa L whlLmanl L umbraLllls L lnLermedla L wellcome e L mlgonel (Anexo L
llgura 10) LsLas especles de fleboLomlneos foram deflnldas como veLoras por aLenderem
aos crlLerlos que aLrlbuem a uma especle a compeLncla veLorlal (Anexo l) Cabe ressalLar que
o papel veLorlal de cada uma dessas especles depender da especle de Lelshmanla
presenLe no lnLesLlno Lmbora alnda no Lenha sldo comprovado o papel da L nelval e L
flsherl como veLores da L1A esLas especles Lm sldo enconLradas com frequncla em
amblenLes domlclllares em reas de Lransmlsso da doena
llgura 10 ulsLrlbulo das prlnclpals especles de fleboLomlneos veLoras da lelshmanlose
LegumenLar amerlcana no 8rasll 2003
23 Pospedelros e reservaLrlos
A lnLerao reservaLrloparaslLo e conslderada um slsLema complexo na medlda em
que e mulLlfaLorlal lmprevlslvel e dlnmlco formando uma unldade blolglca que pode
esLar em consLanLe mudana em funo das alLeraes do melo amblenLe So conslderados
reservaLrlos da L1A as especles de anlmals que garanLam a clrculao de lelshmnlas
na naLureza denLro de um recorLe de Lempo e espao Cs crlLerlos para deflnlr uma especle
de anlmal como reservaLrlo de um agenLe paLognlco enconLramse no Anexo CSLC8L1A8lA
uL vlClLnClA LM SAuL
24
lnfeces por lelshmnlas que causam a L1A foram descrlLas em vrlas especles de anlmals
sllvesLres slnanLrplcos e domesLlcos (canldeos felldeos e equldeos) Com relao a
esLe ulLlmo seu papel na manuLeno do paraslLo no melo amblenLe alnda no fol
deflnlLlvamenLe esclarecldo
8eservaLrlos SllvesLres
! foram reglsLrados como hospedelros e posslvels reservaLrlos naLurals algumas espe
cles de roedores (llguras 11 a 13) marsuplals edenLados e canldeos sllvesLres
llgura 11 8oedor
8olomys laslurus
llgura 12 8oedor
8aLLus raLLus
llgura 13 8oedor
necLomys squamlpes
Anlmals uomesLlcos
So numerosos os reglsLros de lnfeco em anlmals domesLlcos (llguras 14 a 16) LnLreLanLo
no h evldnclas clenLlflcas que comprovem o papel desLes anlmals como reservaL
rlos das especles de lelshmnlas sendo conslderados hospedelros acldenLals da doena
A L1A nesses anlmals pode apresenLarse como uma doena crnlca com manlfesLa
es semelhanLes as da doena humana ou se[a o paraslLlsmo ocorre preferenclalmenLe
em mucosas das vlas aerodlgesLlvas superlores
llgura 14 L1A Co com
leso de foclnho e lblos
llgura 13 L1A CaLo
com leso de foclnho
llgura 16 L1A Lqulno com
leso ulcerada na reglo perlvulvar e perlanalMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL
1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
23
26 Modo de Lransmlsso
C modo de Lransmlsso e aLraves da plcada de lnseLos Lransmlssores lnfecLados no h
Lransmlsso de pessoa a pessoa
27 erlodo de lncubao
C perlodo de lncubao da doena no ser humano e em medla de dols a Lrs meses
podendo varlar de duas semanas a dols anos
28 adres epldemlolglcos
ALualmenLe podese dlzer que no 8rasll a L1A apresenLa Lrs padres epldemlolglcos
caracLerlsLlcos
a) SllvesLre nesLe padro a Lransmlsso ocorre em rea de vegeLao prlmrla e e
fundamenLalmenLe uma zoonose de anlmals sllvesLres que pode acomeLer o ser humano
quando esLe enLra em conLaLo com o amblenLe sllvesLre onde esLe[a ocorrendo enzooLla
b) Ccupaclonal e Lazer LsLe padro de Lransmlsso esL assoclado explorao desordenada
da floresLa e derrubada de maLas para consLruo de esLradas uslnas hldreleLrlcas lnsLalao
de povoados exLrao de madelra desenvolvlmenLo de aLlvldades agropecurlas de
LrelnamenLos mlllLares e ecoLurlsmo (llguras 17 e 18)
llgura 17 rea em desmaLamenLo na 8eglo AmaznlcaSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM
SAuL
26
llgura 18 Casa consLrulda em rea da floresLa amaznlca para exLraLlvlsmo de borracha
c) 8ural e perlurbano em reas de colonlzao LsLe padro esL relaclonado ao processo
mlgraLrlo ocupao de encosLas e aglomerados em cenLros urbanos assoclados a maLas
secundrlas ou reslduals (llguras 19 e 20)
llgura 19 AssenLamenLo 8lo lorlnl na 8eglo norLe do 8rasllMAnuAL uL vlClLnClA uA
LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
27
llgura 20 Ccupao de encosLa da Serra do Mar
29 Clclos de Lransmlsso
Como e de conheclmenLo os clclos de Lransmlsso da L1A varlam de acordo com a reglo
geogrflca envolvendo uma dlversldade de especles de paraslLo veLores reservaL
rlos e hospedelros A segulr so apresenLados os clclos de Lransmlsso para cada especle
de lelshmnla
291 Clclo de Lransmlsso da Lelshmanla (Lelshmanla) amazonensls
LsLe clclo ocorre em reas de floresLas prlmrlas e secundrlas da Amaznla Legal
(Amazonas ar 8ondnla 1ocanLlns e Maranho) e Lambem e verlflcado nos esLados
das regles nordesLe (8ahla) SudesLe (Mlnas Cerals e So aulo) CenLroCesLe (Cols)
e Sul (aran)
C paraslLo fol lsolado de roedores sllvesLres do gnero roechymls e o Cryzomys Lmbora o
papel desempenhado por esLes anlmals sllvesLres no clclo de Lransmlsso alnda no
Lenha sldo bemdeflnldo as evldnclas enconLradas lndlcam esLes roedores como
reservaLrlos desLa especle de Lelshmanla
Cs fleboLomlneos veLores so L flavlscuLellaLa L reducLa e L olmeca noclva (Amazonas e
8ondnla) LsLas especles so pouco anLropoflllcas o que [usLlflca uma menor frequncla de
lnfeco humana por esLa Lelshmanla
Seu prlnclpal veLor L flavlscuLellaLa apresenLa ampla dlsLrlbulo geogrflca sendo
enconLrado em dlferenLes hablLaLs de palses fronLelrlos ao 8rasll e nos esLados do Acre
SLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
28
Amap Amazonas ar 8ondnla 8oralma 1ocanLlns 8ahla Cear Maranho ulsLrlLo
lederal Cols MaLo Crosso MaLo Crosso do Sul LsplrlLo SanLo Mlnas Cerals e So
aulo ocorrendo em maLas umldas onde apresenLa densldade elevada (llgura 21)
A L amazonensls causa ulceras cuLneas locallzadas e ocaslonalmenLe alguns lndlvl
duos podem desenvolver o quadro clsslco da lelshmanlose cuLnea dlfusa (LCu)
llgura 21 Clclo de Lransmlsso da Lelshmanla (Lelshmanla)
amazonensls na Amaznla brasllelra
292 Clclo de Lransmlsso da Lelshmanla (vlannla) guyanensls
LsLe clclo no 8rasll aparenLemenLe esL llmlLado 8eglo norLe (Acre Amap 8oralma
Amazonas e ar) esLendendose para Culanas L enconLrado prlnclpalmenLe em floresLas de
Lerra flrme reas que no se alagam no perlodo de chuvas
C paraslLo fol lsolado de mamlferos sllvesLres Lals como a pregula (Choloepus dldacLylus) o
Lamandu (1amandua LeLradacLyla) e o gamb (uldelphls alblvenLrls) Lendo sldo
enconLrado em pele e vlsceras Lmbora o papel desempenhado por esLes anlmals alnda
no Lenha sldo bemdeflnldo as evldnclas enconLradas lndlcam ser reservaLrlos desLa
Lelshmanla
Cs veLores conhecldos so L umbraLllls (prlnclpal veLor) e L anduzel A especle L umbraLllls
apresenLa alLa densldade LanLo na copa das rvores onde predomlna o clclo sllvesLre como no
solo sobre o Lronco das rvores de grande porLe onde e enconLrado em esLado de repouso
nas prlmelras horas da manh plcando o ser humano quando esLe adenLra
no amblenLe sllvesLreMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
29
LsLa especle de fleboLomlneo esL dlsLrlbulda nos palses fronLelrlos ao 8rasll e Lambem nos
esLados do Acre Amap Amazonas Maranho MaLo Crosso ar 8oralma e
8ondnla
A L (v) guyanensls causa predomlnanLemenLe leses ulceradas cuLneas unlcas ou
mulLlplas sendo que as leses mulLlplas so consequnclas de plcadas slmulLneas de v
rlos flebLomos lnfecLados ou meLsLases llnfLlcas secundrlas L mulLo raro o
compromeLlmenLo mucoso por esLa especle
A doena aLlnge prlnclpalmenLe lndlvlduos do sexo mascullno [ovens e adulLos em
fase produLlva o que caracLerlza a ocorrncla ocupaclonal nas frenLes de Lrabalho assoclada
ao desfloresLamenLo peneLrao em reas de floresLas vlrgens e exerclclos mlllLares Lm
reas endmlcas pode haver percenLuals expresslvos de crlanas acomeLldas pela
doena (llgura 22)
llgura 22 Clclo de Lransmlsso da Lelshmanla (vlannla) guyanensls na Amaznla brasllelra
293 Clclo de Lransmlsso da Lelshmanla (vlannla) brazlllensls
A L (vlannla) brazlllensls fol a prlmelra especle de Lelshmanla descrlLa e lncrlmlnada como
agenLe eLlolglco da L1A L a mals lmporLanLe no s no 8rasll mas em Loda a
Amerlca LaLlna 1em ampla dlsLrlbulo desde a Amerlca CenLral aLe o norLe da ArgenLlna
LsLa especle esL amplamenLe dlsLrlbulda em Lodo pals
C paraslLo fol lsolado de roedores sllvesLres (8olomys laslurus necLomys squamlpes)
e slnanLrplcos (8aLLus raLLus) em ernambuco felldeos (lells caLus) no 8lo de !anelro
canldeos (Canls famlllarls) no Cear 8ahla LsplrlLo SanLo 8lo de !anelro e So aulo
SLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
30
e equldeos (Lquus caballus Lquus aslnus) nos esLados do Cear 8ahla e 8lo de !anelro
Lmbora o papel desempenhado por esLes anlmals no clclo de Lransmlsso alnda no Lenha
sldo bemdeflnldo as evldnclas lndlcam apenas os roedores sllvesLres como provvels
reservaLrlos prlmrlos desLa Lelshmanla A ecoepldemlologla da L1A assoclada
a L (v) brazlllensls vem assumlndo caracLerlsLlcas dlsLlnLas no decorrer do Lempo nos
dlferenLes blomas do pals
no ar o paraslLo fol lsolado e caracLerlzado dos veLores L complexa e L wellcomel
desLacando que esLe ulLlmo veLor Lem como hblLo plcar o lndlvlduo mesmo duranLe o dla
(llgura 23) LuLzomyla wellcomel embora no Lenha sldo enconLrada lnfecLada e o prlnclpal
veLor da L (v) brazlllensls em algumas reas de Lransmlsso no amblenLe floresLal
no LsLado do Cear nos esLados da 8ahla Cear MaLo Crosso do Sul e aran o paraslLo
fol lsolado e caracLerlzado do veLor L whlLmanl e nos esLados do Cear e 8lo de !anelro
da especle L mlgonel no sul do 8rasll L nelval e sugerldo como veLor no 8lo de !anelro
So aulo e Mlnas Cerals L lnLermedla e a especle lncrlmlnada como veLora e Lem sldo
enconLrada nos domlclllos e anexos em planLaes prlnclpalmenLe as de subslsLncla e
em reas de floresLa
llgura 23 Clclo de Lransmlsso da Lelshmanla (vlannla) brazlllensls enLre LuLzomyla
wellcomel e roedores sllvesLres na Amaznla brasllelra
nas reas de amblenLe modlflcado a Lransmlsso ocorre no amblenLe domlclllar aLlnglndo
lndlvlduos de ambos sexos e de Lodos os grupos eLrlos com Lendnclas concenLrao dos
casos em um mesmo foco As leses podem ocorrer em plpebras ou em reas
normalmenLe coberLas pelo vesLurlo sugerlndo que a Lransmlsso com grande frequncla
ocorre no lnLerlor das hablLaes MAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8
AML8lCAnA
31
A doena humana e caracLerlzada por ulcera cuLnea unlca ou mulLlpla cu[a prlnclpal
compllcao e a meLsLase por vla hemaLognlca para as mucosas da nasofarlnge com
desLrulo desses Lecldos lellzmenLe a frequncla desLa compllcao vem sendo reduzlda
no excedendo a 3 dos casos nas reas endmlcas rovavelmenLe esL relaclonada
ao dlagnsLlco e LraLamenLo precoces
294 Clclo de Lransmlsso da Lelshmanla (vlannla) shawl
A L (vlannla) shawl esL dlsLrlbulda nas regles nordesLe e sudesLe do LsLado do ar
e reglo oesLe do Maranho C paraslLo fol lsolado de amosLras de vlsceras e pele de alguns
mamlferos sllvesLres como macacos (ChlropoLes saLanas e Cebus apella) quaLl (nasua nasua)
e pregula (Choloepus dldacLylus) Como esLes anlmals so predomlnanLemenLe arbreos
conslderase que o clclo enzoLlco ocorra nesLe amblenLe porem a Lransmlsso
para o homem ocorre no nlvel do solo LsLa Lelshmanla fol unlcamenLe caracLerlzada em
L whlLmanl
293 Clclo de Lransmlsso da Lelshmanla (vlannla) lalnsonl
C clclo de Lransmlsso desLa especle de Lelshmanla fol ldenLlflcado nos esLados do
ar 8ondnla e Acre Lendo sldo lsolada e caracLerlzada de L ublqulLalls conslderado
fleboLomlneo de balxa anLropofllla faLo esLe que poderla expllcar o numero reduzldo de
pessoas lnfecLadas LsLe paraslLo fol lsolado de vlsceras e pele do roedor sllvesLre AgouLl
paca (paca) o qual e aLrlbuldo o posslvel papel de reservaLrlo
296 Clclo de Lransmlsso da Lelshmanla (vlannla) nalffl
C clclo desLa especle de Lelshmanla ocorre nos esLados do ar e Amazonas 1rs espe
cles de fleboLomlneos so responsvels pela Lransmlsso veLorlal L ayrozal L paraensls e
L squamlvenLrls C paraslLo fol lsolado e caracLerlzado do LaLu (uasypus novemclncLus) e
provavelmenLe apresenLa uma dlsLrlbulo geogrflca bem mals ampla se esLa for
concomlLanLe com a desse hospedelro
297 Clclo de Lransmlsso da Lelshmanla (vlannla) llndenberg
nesLe clclo a L (v) llndenberg fol descrlLa de lnfeces em soldados em LrelnamenLo em uma
rea de reserva floresLal no LsLado do ar no exlsLe relaLos de lnfeces em
anlmals ou fleboLomlneos A especle provvel como veLora e L anLunesl3
llslopaLogenlaMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
33
A abordagem da flslopaLologla da L1A Lem como ponLo cenLral o mecanlsmo da rela
o paraslLohospedelro que esLlmula a resposLa lmune especlflca no lnLesLlno dos lnseLos
veLores as formas promasLlgoLas passam por um processo denomlnado meLaclclognese
que e o processo pelo qual esLas formas delxam de se reproduzlr e Lornamse lnfecLanLes
(promasLlgoLas meLaclcllcas) As formas reproduLlvas no lnfecLanLes (proclcllcas) prendem
se parede do Lubo dlgesLlvo do lnseLo veLor uuranLe a meLaclclognese as promasLlgoLas
sofrem modlflcaes bloqulmlcas em sua superflcle perdendo asslm sua capacldade de
adeso ao eplLello do lnLesLlno medlo do flebLomoComo resulLado as promasLlgoLas
meLaclcllcas desLacamse mlgrando para a farlnge e cavldade bucal de onde elas so
LransmlLldas ao hospedelro verLebrado duranLe o prxlmo repasLo sangulneo

Aps a lnoculao as promasLlgoLas preclsam sobrevlver aos mecanlsmos lnaLos de defesa do
hospedelro As mudanas bloqulmlcas ocorrldas duranLe a meLaclclognese conferem s
promasLlgoLas uma reslsLncla aumenLada llse pelo complemenLo SubsLnclas
presenLes na sallva dos fleboLomlneos Lambem favorecem a lnfeco
Cuando as promasLlgoLas so lnLroduzldas na pele enconLram nesLe local algumas ce
lulas do slsLema lmune (llnfclLos 1 e 8 macrfagos resldenLes celulas de Langerhans
masLclLos) que formam um comparLlmenLo basLanLe especlflco denomlnado slsLema
lmune da pele or um mecanlsmo alnda no LoLalmenLe esclarecldo envolvendo recepLores e
llganLes em ambas superflcles o paraslLo se adere superflcle dos macrfagos e celulas de
Langerhans passando para o melo lnLracelular por melo de um processo de fagoclLose
medlada por recepLores em que se Lransforma na forma amasLlgoLa caracLerlsLlca do
paraslLlsmo nos mamlferos
Aqueles que se locallzam denLro das celulas de Langerhans so levados aos llnfonodos
de drenagem que ao se lnfecLarem sofrem modlflcaes que posslblllLam sua mlgrao
no lnLerlor das celulas de drenagem as parLlculas anLlgnlcas do paraslLo sero apresenLadas
s celulas do slsLema lmune LsLas uma vez esLlmuladas se dlrlgem ao slLlo da lnfec
o auxlllando na formao do processo lnflamaLrlo
nos macrfagos os paraslLos lnLernallzados flcam denLro de um vacuolo paraslLforo
(fagollsossoma) que os separa do clLoplasma celular LsLa organela derlva da fuso do
fagossoma resulLanLe da fagoclLose dos paraslLos com os llsossomas que conLm subsLnclas
responsvels pela desLrulo de mlcroorganlsmos Lmbora os macrfagos se[am ce
lulas fagoclLrlas especlallzadas no combaLe a agenLes lnfecclosos as lelshmnlas
desenvolverem mecanlsmos de defesa capazes de subverLer sua capacldade mlcroblclda
consegulndo sobrevlver nesLe amblenLe poLenclalmenLe Lxlco e mulLlpllcarse aLe a rupLura
da
celula quando so llberadas para lnfecLar ouLros macrfagos propagando a lnfeco LsLe
processo leva llberao de parLlculas anLlgnlcas que sero apresenLadas ao slsLema lmune
gerando a resposLa especlflca Aquelas formas promasLlgoLas que no forem lnLernallzadas
sero desLruldas no melo exLracelular pela resposLa lnaLa e as parLlculas anLlgnlcas
produzldas nesLe processo Lambem podero ser uLlllzadas pelas celulas apresenLadoras
de anLlgeno no processo de reconheclmenLo anLlgnlco L provavelmenLe nesLe momenLo
SLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
36
que caracLerlsLlcas como lnLensldade e qualldade da resposLa lmune so deflnldas
lnfluenclando asslm a evoluo da doena para cura esponLnea formas auLollmlLadas ou
formas
progresslvas
A locallzao das amasLlgoLas no lnLerlor de macrfagos faz com que o conLrole da
lnfeco se[a dependenLe da resposLa lmune medlada por celulas A prlnclpal celula efeLora da
ellmlnao das amasLlgoLas e o prprlo macrfago aps sua aLlvao por llnf
clLos 1 auxllladores (helper) As celulas do slsLema lmune comunlcamse por melo da
secreo de medladores soluvels denomlnados clLoclnas As clLoclnas produzldas por
llnfclLos recebem o nome de llnfoclnas LlnfclLos 1 aLlvam macrfagos Lornandoos
capazes de desLrulr amasLlgoLas por melo da secreo da llnfoclna denomlnada lnLerferon
gama (lln) Cs mecanlsmos de ellmlnao das amasLlgoLas pelos macrfagos
aLlvados envolvem a slnLese de lnLermedlrlos Lxlcos de oxlgnlo e nlLrognlo como o
xldo nlLrlco na flslopaLogenla das lelshmanloses os macrfagos so ao mesmo Lempo
celulas hospedelras apresenLadoras de anLlgeno para o slsLema lmune e efeLoras para a
desLrulo do paraslLo
As celulas 1 helper" Cu4+ Lm uma funo cenLral no slsLema lmune promovendo
resposLas adapLaLlvas adequadas a paLgenos especlflcos ue acordo com as llnfoclnas que
produzem aps esLlmulao anLlgnlca esLas celulas podem ser separadas em duas
subpopulaes 1 helper 1" (1h1) e 1 helper" 2 (1h2) As celulas 1h1 produzem lln e so
assocladas proLeo conLra os paLgenos lnLracelulares como as lelshmnlas enquanLo
que as celulas 1h2 produzem lnLerleuclna (lL)4 lL3 e lL10 e esLo envolvldas nos processos
alerglcos e na proLeo conLra agenLes exLracelulares no caso das lnfeces por
mlcrorganlsmos lnLracelulares a aLlvao das celulas 1h2 leva ao agravamenLo Cs lnumeros
esLudos reallzados no modelo experlmenLal da lelshmanlose murlna causada por L ma[or
especle causadora de lelshmanlose cuLnea no velho Mundo e que no ocorre no 8rasll
foram fundamenLals para o esLabeleclmenLo do chamado paradlgma 1h1/1h2" que Lem
servldo como base para a compreenso da relao paraslLohospedelro em dlversas doen
as lnfecclosas e paraslLrlas nesLe modelo foram deflnldos papels proLeLores e noclvos
para dlversas clLoclnas Alguns desLes concelLos mas no Lodos foram conflrmados em
esLudos das lelshmanloses humanas C que [ esL bem esLabelecldo e que para o conLrole da
lnfeco e necessrla a predomlnncla da resposLa lmune celular com caracLerlsLlcas
de Llpo 1 envolvendo llnfclLos Cu4 e Cu8 e clLoclnas como lL12 lln faLor de necrose
Lumoralalfa (1nl) llnfoLoxlna e algumas qulmloclnas produzldas por macrfagos
LsLa resposLa Lem como resulLado a aLlvao de macrfagos Lornandoos capazes de ellmlnar
o paraslLo conLrolando a lnfeco uenLro desLa perspecLlva a dlmlnulo do numero de
paraslLos leva a uma reduo do esLlmulo da resposLa lmune pelo menor aporLe de
anLlgenos Com lsLo a clcaLrlzao se lnlcla aLraves do conLrole do processo lnflamaLrlo
(morLe de celulas efeLoras no esLlmuladas) aumenLo da funo de flbroblasLos com
produo de flbrose e Lecldo de clcaLrlzao
Mesmo com a dlversldade de especles de Lelshmanla envolvldas na L1A a manlfesLa
o cllnlca da doena depende no apenas da especle envolvlda mas Lambem do esLado
MAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
37
lmunolglco do lndlvlduo lnfecLado um especLro de formas cllnlcas pode se desenvolver
na dependncla das caracLerlsLlcas da resposLa lmune medlada por celulas
no melo do especLro a lelshmanlose cuLnea (LC) represenLa a manlfesLao cllnlca
mals frequenLe nela as leses so excluslvamenLe cuLneas e Lendem clcaLrlzao Mals
frequenLemenLe so unlcas ou em pequeno numero Lm casos mals raros as leses podem
ser numerosas caracLerlzando a forma denomlnada lelshmanlose cuLnea dlssemlnada As
leses apresenLam aspecLos varlados e a lnfeco secundrla bacLerlana alLera esLe

aspecLo Lornandoas mals lnflamadas dolorosas e purulenLas
Alguns lndlvlduos curam precocemenLe a leso s vezes sem procurar aLendlmenLo
medlco CuLros permanecem meses com a leso em aLlvldade e o processo de clcaLrlzao
mosLrase lenLo LsLe fenmeno pode ser expllcado pelo esLabeleclmenLo rpldo ou Lardlo
de uma resposLa lmune especlflca eflclenLe na ellmlnao do paraslLo C processo de cura
das leses de L1A e ho[e ob[eLo de esLudo de vrlos grupos de pesqulsa
na LC a lmunldade celular esL preservada o que pode ser verlflcado pela poslLlvldade
ao LesLe cuLneo com lelshmanlna lnLradermorreao de MonLenegro (lu8M) e de ouLros
LesLes ln vlLro Lals como a prollferao celular e a produo de lln em culLuras de ce
lulas mononucleares de sangue perlferlco esLlmuladas com anLlgenos de Lelshmanla LsLa
resposLa celular especlflca bem modulada mas com predomlnncla de clLoclnas do Llpo
1 se refleLe em Lendncla cura esponLnea e boa resposLa ao LraLamenLo que se observa
lncluslve na lelshmanlose cuLnea dlssemlnada A LC e uma doena benlgna e na malorla
dos casos resolvese aps alguns meses mesmo sem LraLamenLo Conslderase que algumas
pessoas possam se lnfecLar sem desenvolver doena pols em reas endmlcas podem
ser enconLrados lndlvlduos poslLlvos ao LesLe de MonLenegro mas sem hlsLrla de L1A e
sem clcaLrlzes compaLlvels A LC pode ser causada por Lodas as especles dermoLrplcas
de Lelshmanla mas algumas caracLerlsLlcas parLlculares Lm sldo aLrlbuldas s dlferenLes
especles Asslm as leses causadas por L (L) amazonensls Lm bordas mals lnfllLradas
PlsLologlcamenLe esLas leses se caracLerlzam por um denso lnfllLrado dermlco de
macrfagos vacuolados conLendo abundanLes paraslLos nas leses causadas por especles do
subgnero vlannla o lnfllLrado e mals dlscreLo com predomlnncla de llnfclLos e plasmclLos
e escassez de macrfagos e paraslLos A parLlr da forma cuLnea quando a lnfec
o no e conLrolada pelos mecanlsmos adapLaLlvos da resposLa lmune celular a doena
pode evolulr para um dos dols exLremos de malor gravldade do especLro o plo
anerglcomulLlparaslLrlo ou o plo hlpererglcopauclparaslLrlo
na LC sabese que a lncapacldade de monLar uma resposLa lmune celular eflcaz esL
assoclada evoluo cllnlca e resposLa LerapuLlca menos favorvels Lm paclenLes com a
slndrome de lmunodeflclncla adqulrlda (alds) a LC pode apresenLar quadros cllnlcos aLl
plcos Lendncla dlssemlnao e m resposLa aos esquemas qulmloLerplcos usuals
Lm paclenLes sem causas conhecldas de lmunodeflclncla a LC pode evolulr para uma
ausncla de resposLa celular especlflca (anergla) para anLlgenos de Lelshmanla que caracLe
SLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
38
rlza a rara lelshmanlose cuLnea dlfusa (LCu) o plo anerglcomulLlparaslLrlo do especLro no
qual a anergla celular esL assoclada acenLuada prollferao dos paraslLos e
dlssemlnao da lnfeco no 8rasll esL assoclada excluslvamenLe lnfeco causada
por L (L) amazonensls P evldnclas de que L amazonensls Lem uma capacldade parLlcular
de lnLerferlr negaLlvamenLe em vrlos mecanlsmos lmunolglcos necessrlos para a
gerao de uma resposLa lmune efeLlva A malorla dos casos de LCu orlglnase de lnfec
o adqulrlda na lnfncla o que sugere um papel para a lmaLurldade do slsLema lmune no
desenvolvlmenLo desLa forma cllnlca na ausncla de uma resposLa lmune celular efeLlva
conLra o paraslLo esLe se mulLlpllca sem conLrole aumenLando o numero de leses e
expandlndo sua dlsLrlbulo na superflcle corporal C LesLe cuLneo de MonLenegro e
caracLerlsLlcamenLe negaLlvo asslm como os LesLes de prollferao celular e produo de lln

em culLuras de celulas mononucleares de sangue perlferlco esLlmuladas com anLlgenos de
Lelshmanla Apesar da ausncla de resposLas celulares especlflcas os nlvels de anLlcorpos
anLlLelshmanla clrculanLes so alLos Ccorre uma predomlnncla da resposLa do Llpo
secreLrlo (produo de anLlcorpos) em deLrlmenLo da resposLa celular C perfll de clLoclnas
da resposLa lmune nesLes casos e predomlnanLemenLe do Llpo 2 com balxa produo de
lln e nlvels alLos de lL10 Macrfagos no aLlvados no enLram em esLado paraslLlclda
e no ellmlnam a lnfeco A resposLa ao LraLamenLo e rulm e lsLo provavelmenLe se deve
lmunodeflclncla especlflca C paraslLo passa a ser enconLrado em grande quanLldade nas
leses e o processo lnflamaLrlo mosLrase desorganlzado no sendo capaz de conLrolar a
lnfeco Lmbora os paclenLes apresenLem reduo slgnlflcaLlva das leses duranLe a
qulmloLerapla as recldlvas so praLlcamenLe lnevlLvels A LCu no deve ser confundlda com
a LC dlssemlnada pols esLa ocorre em lndlvlduos capazes de monLar uma resposLa lmune
celular conLra Lelshmanla e apresenLa boa resposLa LerapuLlca
C plo oposLo hlpererglcopauclparaslLrlo e represenLado pela lelshmanlose mucosa (LM)
que Lem como agenLe eLlolglco prlnclpal a L (v) brazlllensls e se caracLerlza
lmunologlcamenLe pelo exagero das resposLas celulares anLlLelshmanla e pela escassez de
paraslLos uo ponLo de vlsLa lmunolglco a lu8M e forLemenLe poslLlva com reas de
endurao cuLnea slgnlflcaLlvamenLe superlores s observadas na LC ocaslonalmenLe com
fllcLenas e/ou necrose A resposLa prollferaLlva e a produo de lln e 1nl esLlmuladas por
anLlgenos de Lelshmanla em culLuras de celulas mononucleares de sangue perlferlco Lambem
so slgnlflcaLlvamenLe malores do que as observadas na LC LsLa resposLa exacerbada do Llpo 1
promove enLo desLrulo de Lecldo onde houver depslLo de parLlculas
anLlgnlcas lsLo e o que ocorre na chamada forma mucosa clsslca no enLanLo vale ressalLar
que em alguns casos o surglmenLo de leses mucosas no se acompanha de exacerbao da
resposLa do Llpo 1 como por exemplo em paclenLes lmunocompromeLldos
na LM esLe exagero na produo das clLoclnas do Llpo 1 assoclase a uma produo
relaLlvamenLe balxa de lL10 uma clLoclna capaz de modular a resposLa e lnlblr a aLlvao
de macrfagos verlflcouse que as celulas de paclenLes com LM apresenLam balxa capacldade
de resposLa a clLoclnas lnlbldoras da secreo de lln lol sugerldo enLo que a
lncapacldade de promover uma modulao adequada da resposLa do Llpo 1 nos casos de
LM possa esLar envolvlda na paLognese desLa grave manlfesLao cllnlca A resposLa Le
MAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
39
rapuLlca da LM no e boa Alnda que as leses regrldam ou mesmo desapaream com os
LraLamenLos convenclonals as recldlvas so frequenLes Lmbora a resposLa lmune que se
desenvolve na LM no se[a capaz de conLrolar a doena e mulLo provavelmenLe se[a
responsvel pelas manlfesLaes cllnlcas ela e capaz de conLer a mulLlpllcao paraslLrla
e os paraslLos so escassos nas leses mucosas A paLognese da LM conLlnua sendo um
mlsLerlo embora alguns esLudos Lenham assoclado um rlsco aumenLado a deLermlnadas
caracLerlsLlcas geneLlcas
CuanLo mals lnLensa a resposLa de Llpo 1 malor a eflclncla na ellmlnao do paraslLo CuanLo
mals presenLe a resposLa de Llpo 2 ao conLrrlo malor ser a sobrevlvncla do
proLozorlo LsLa dlnmlca pode expllcar porque o lsolamenLo de paraslLos e mals dlflcll
em leses anLlgas [ com subsLlLulo de Lecldo por flbrose (mesmo que alnda no vlsLa na
macroscopla) e em leses com alLo grau de desLrulo como nas formas mucosas nas leses
mals recenLes o paraslLo e mals facllmenLe lsolado provavelmenLe devldo a uma Laxa
de mulLlpllcao malor que a de desLrulo or ouLro lado nas formas da doena em que
ocorre um predomlnlo da resposLa do Llpo 2 (LCu) o lsolamenLo e mals facllmenLe obLldo
devldo ao lnLenso paraslLlsmo vale a pena ressalLar no enLanLo o faLo da eflclncla de
lsolamenLo ser Lambem lnfluenclada pelas condles de coleLa e manlpulao do maLerlal
e das condles de culLlvo
A cura da lelshmanlose no e esLerll Lem sldo posslvel lsolar paraslLos vlvels de clcaLrlzes de
L1A em lndlvlduos curados h vrlos anos faLo esLe comprovado em esLudos experlmenLals
usando modelo anlmal LsLe fenmeno poderla asslm expllcar o apareclmenLo de recldlvas
Lardlas como Lambem o surglmenLo da doena em paclenLes lmunocompromeLldos como no
caso da alds A perda da eflclncla da resposLa lmune levarla a uma
quebra do equlllbrlo enLre paraslLo e hospedelro faclllLando a mulLlpllcao do proLozo
rlo e produzlndo as leses L provvel que a manuLeno da resposLa lmune celular especlflca
por longos perlodos aps a cura se deva permanncla desLes paraslLos laLenLes no
organlsmo do hospedelro um fenmeno referldo como lmunldade concomlLanLe
Com base no exposLo podemos conclulr que para a cura do paclenLe se[a de forma
esponLnea se[a aps LraLamenLo especlflco e necessrlo que a lnfeco Lenha esLlmulado o
slsLema lmune a esLabelecer uma resposLa celular de Llpo 1 equlllbrada na prLlca cllnlca
a ferramenLa roLlnelramenLe uLlllzada para a avallao da lmunldade celular anLlLelshmanla e
a lu8M Apesar da sua grande lmporLncla dlagnsLlca deve ser lembrado que
sua poslLlvldade no slgnlflca doena em aLlvldade Slgnlflca apenas que o lndlvlduo [ se
exps a anLlgenos do paraslLo CeralmenLe esLa exposlo devese lnfeco por Lelshmanla
porem sabese que repeLldas apllcaes do prprlo lu8M Lambem podem lnduzlr
uma lmunossenslblllzao capaz de conferlr poslLlvldade ao LesLe A resposLa lmune celular
que se desenvolve com a lnfeco e duradoura Asslm o LesLe permanece poslLlvo v
rlos anos aps a cura cllnlca C LesLe de MonLenegro e poslLlvo na grande malorla dos
paclenLes com L1A LnLreLanLo em esLglos lnlclals da LC e posslvel enconLrarse negaLlvo
Lornandose poslLlvo com a evoluo da doena L lmporLanLe frlsar o rlsco do
esLabeleclmenLo de dlagnsLlco baseado apenas na lu8M poslLlva uma reao poslLlva no
pode SLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
40
ser conslderada como elemenLo suflclenLe para o dlagnsLlco em lndlvlduos moradores de
rea endmlca [ que pode no slgnlflcar lelshmanlose em aLlvldade ou represenLar
hlpersenslbllldade ao conservanLe em especlal o Lhlmerosal (merLhlolaLe)
A locallzao lnLracelular das formas amasLlgoLas no hospedelro mamlfero deLermlna
que anLlcorpos se[am lneflcazes para o conLrole da lnfeco Alem de no Lerem lnfluncla no
desLlno da lnfeco os nlvels de anLlcorpos clrculanLes so dlreLamenLe proporclonals
gravldade da doena e aLlvldade da lnfeco Cs LlLulos de anLlcorpos especlflcos
so mals alLos nas formas graves mulLlparaslLrlas como a LCu e a lelshmanlose vlsceral
Lmbora os nlvels de anLlcorpos especlflcos na LM se[am mals balxos do que os enconLrados na
LCu eles so superlores aos observados na LC Cs nlvels de anLlcorpos Lendem a
ser balxos ou lndeLecLvels na LC no compllcada Conslderandose excluslvamenLe esLa
forma cllnlca os nlvels de anLlcorpos anLlLelshmanla so mals alLos nos casos com leses
mulLlplas que nos com leso unlca Aps a cura cllnlca os LlLulos dos LesLes sorolglcos
Lendem a calr rapldamenLe (em poucos meses)
Lelshmanlose LegumenLar amerlcana
Lelshmanlose
mucosa
Lelshmanlose
cuLnea
Lelshmanlose
cuLnea dlfusa
L brazlllensls*
L brazlllensls*
L amazonensls
L guyanensls
L amazonensls
araslLos +
macrfagos +
lmuncelular ++++
Ac +++
llnrr+++++ r
lL10 ++
araslLos ++
macrfagos ++
lmuncelular ++
Ac +
llnrr+++
lL10 ++
araslLos ++++
macrfagos ++++
lmuncelular
Ac ++++
lln
lL10++++
Legenda * rlnclpal especle causadora de lelshmanlose cuLnea no 8rasll
Ac AnLlcorpos
lln lnLerferon gama
lL10 lnLerleuclna 10
ausncla
+ resena + leve ++ moderada +++ lnLensa ++++ mulLo lnLensaMAnuAL uL vlClLnClA
uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
41
ara flnallzar devemos conslderar o caso de L1A como um Lodo composLo do paraslLo das
condles parLlculares de cada lndlvlduo e do esLado de seu slsLema lmune A resulLanLe desLa
assoclao e que deLermlnar a evoluo da doena aclenLes com dlflculdade LerapuLlca
devem ser lnvesLlgados do ponLo de vlsLa lmunolglco com base nos conheclmenLos
aLualmenLe exlsLenLesulagnsLlco
cllnlco
4MAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
43
41 no ser humano
C cenrlo aLual do LraLamenLo das lelshmanloses no 8rasll apresenLa caracLerlsLlcas
pecullares pela varledade dos conLexLos onde aconLece a Lransmlsso para o homem LsLa
dlversldade esLarla relaclonada com as especles do paraslLo dos veLores dos reservaLrlos
e dos ecosslsLemas A apresenLao cllnlca exlbe pollmorflsmo e o especLro de gravldade
dos slnals e slnLomas Lambem e varlvel embora exlsLa uma cerLa correspondncla enLre
as dlsLlnLas apresenLaes cllnlcas e as dlferenLes especles do paraslLo
411 Classlflcao
Alguns auLores propem uma classlflcao cllnlca baseada em crlLerlos como flslopaLogenla a
parLlr do local da plcada do veLor aspecLo e locallzao das leses lnclulndo a lnfeco
lnaparenLe e lelshmanlose llnfonodal ClasslcamenLe a doena se manlfesLa sob duas
formas lelshmanlose cuLnea e lelshmanlose mucosa esLa ulLlma Lambem conheclda como
mucocuLnea que podem apresenLar dlferenLes manlfesLaes cllnlcas (Anexo P)
a) lnfeco lnaparenLe
C reconheclmenLo da lnfeco sem manlfesLao cllnlca baselase em resulLados poslLlvos de
LesLes sorolglcos e lu8M em lndlvlduos aparenLemenLe sadlos resldenLes em
reas de Lransmlsso de L1A com hlsLrla prevla negaLlva para L1A e ausncla de clcaLrlz
cuLnea sugesLlva de LC ou de leso mucosa L dlflcll predlzer o poLenclal de evoluo
desses lndlvlduos para o desenvolvlmenLo de manlfesLaes cllnlcas no sendo porLanLo
lndlcado LraLamenLo para esses paclenLes
b) Lelshmanlose llnfonodal
LlnfadenopaLla locallzada na ausncla de leso LegumenLar LvoluLlvamenLe pode preceder a
leso LegumenLar e deve ser dlferenclada da llnfanglLe ou llnfadenomegalla saLellLe
que podem surglr aps o esLabeleclmenLo desLa
c) Lelshmanlose cuLnea
A ulcera Llplca de lelshmanlose cuLnea (LC) e lndolor e cosLuma locallzarse em reas
exposLas da pele com formaLo arredondado ou ovalado mede de alguns mlllmeLros aLe
alguns cenLlmeLros base erlLemaLosa lnfllLrada e de conslsLncla flrme bordas bem
dellmlLadas e elevadas fundo avermelhado e com granulaes grosselras A lnfeco
bacLerlana
assoclada pode causar dor local e produzlr exsudaLo seropurulenLo que ao dessecarse em
crosLas recobre LoLal ou parclalmenLe o fundo da ulcera AdlclonalmenLe a lnfeco
secundrla e o uso de produLos Lplcos podem causar eczema na pele ao redor da ulcera
modlflcando seu aspecLo (forma ecLlmlde)SLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
46
CuLros Llpos de leses cuLneas menos frequenLes podem ser enconLrados As leses
lnlclals cosLumam ser nodulares locallzadas profundamenLe na hlpoderme ou pequenas
ppulas semelhanLes plcada de lnseLo que evoluem aumenLando em Lamanho e
profundldade (leses papuloLuberosas) e ulcerando no verLlce As leses vegeLanLes
caracLerlzamse pelo aspecLo papllomaLoso umldo e de conslsLncla mole As leses
verrucosas

caracLerlzamse por superflcle seca spera com presena de pequenas crosLas e de
descamao LsLes dols Llpos de leses podem ser prlmrlas ou evolulr a parLlr de ulceras Ao
redor da leso prlnclpal podero surglr endurao subcuLnea e ppulas saLellLes que podem
coalescer formando placas novas leses de LC podem surglr em reas LraumaLlzadas A
llnfanglLe nodular com ou sem llnfadenopaLla reglonal quando presenLe cosLuma
esLar recoberLa por pele lnLegra ou erlLemaLosa (forma esporoLrlclde) LvenLualmenLe
pode haver formao de ulceras no Lra[eLo porem no e comum observar a formao de
gomas com supurao e flsLullzao das leses
Caso no LraLadas as leses Lendem cura esponLnea em perlodo de alguns meses a
poucos anos podendo Lambem permanecer aLlvas por vrlos anos e coexlsLlr com leses
mucosas de surglmenLo posLerlor
As leses cuLneas ao evolulr para a cura cosLumam delxar clcaLrlzes aLrflcas deprlmldas
com superflcle llsa reas de hlpo ou de hlperplgmenLao e Lraves flbrosas Algumas vezes
podem Lornarse hlperLrflcas ou podem passar desapercebldas por sua colorao Lamanho
forma ou locallzao
A lelshmanlose cuLnea apresenLase sob as segulnLes formas cllnlcas
lorma cuLnea locallzada represenLa o acomeLlmenLo prlmrlo da pele A leso e geralmenLe
do Llpo ulcera com Lendncla cura esponLnea e apresenLando boa resposLa
ao LraLamenLo podendo ser unlca ou mulLlpla (aLe 20 leses) na 8eglo norLe as leses
mulLlplas so frequenLemenLe causadas por L (v) guyanensls e parecem esLar relaclonadas s
mulLlplas plcadas de L umbraLllls A forma locallzada pode acompanharse de llnfadenopaLla
reglonal e de llnfanglLe nodular e cosLuma apresenLar lu8M poslLlva (llguras
24 a 33)MAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
47
llgura 24 L1A Leso cuLnea locallzada em
esLglo lnlclal com carasLerlsLlca de placa lnfllLraLlva (observar nesLa fase ausncla de ulcera
o)
llgura 23 L1A Leso cuLnea locallzada ulcerada franca com bordas elevadas lnfllLradas
com hlperemla ao seu redor LsLglo lnlclal da
ulcerao
llgura 26 L1A Leso ulcerada franca unlca
pequena com bordas elevadas lnfllLradas com
hlperemla ao seu redor e fundo granuloso
llgura 27 L1A Leso ulcerada franca unlca
arredondada com bordas elevadas lnfllLradas e
fundo granulosoSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
48
llgura 28 L1A Leso em placa lnfllLraLlva
com bordas crosLosa com reas saLellLes de aspecLo ndulo lnfllLraLlvo
llgura 29 L1A Leso em placa lnfllLraLlva com
descamao cenLral e hlpercromla ao redor
llgura 30 L1A Leso cuLnea mulLlpla ulceradas pequenas com bordas elevadas
lnfllLradas e fundo granuloso
llgura 31 L1A Leso cuLnea mulLlpla ulceradas com bordas elevadas lnfllLradas e fundo
granuloso com crosLa a nlvel cenLralMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL
1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
49
llgura 32 L1A Leso com aspecLo
framboeslde locallzada na pele do narlz sem compromeLlmenLo da mucosa
nasal
llgura 33 L1A Leso cuLnea com aspecLo
ecLlmlde locallzada no punho noLar hlperemla e lnfllLrao nas bordas
lorma cuLnea dlssemlnada a forma dlssemlnada da L1A e uma expresso relaLlvamenLe rara
que pode ser observada em aLe 2 dos casos lol descrlLa cllnlcamenLe em
1986 e desde enLo Lm sldo reallzadas pesqulsas que complemenLam as descrles cllnlcas
com lnformao sobre o comporLamenLo lmunolglco e paraslLolglco As duas espe
cles reconhecldas como causadoras desLa slndrome so a Lelshmanla (v) brazlllensls e a
Lelshmanla (L) amazonensls
LsLa forma de apresenLao e caracLerlzada pelo apareclmenLo de mulLlplas leses papulares e
de aparncla acnelforme que acomeLem vrlos segmenLos corporals envolvendo
com frequncla a face e o Lronco C numero de leses pode alcanar as cenLenas A hlsL
rla naLural da doena nesLes paclenLes lnlcla com uma ou vrlas leses locallzadas com as
caracLerlsLlcas clsslcas de ulceras de fundo granuloso e bordas elevadas A adenomegalla
saLellLe observada em mals da meLade dos casos da forma locallzada da doena raramenLe e
deLecLada nos paclenLes com a forma dlssemlnada e quando se apresenLa e de forma
dlscreLa osLerlormenLe ao desenvolvlmenLo das leses prlmrlas aconLece um fenmeno
provavelmenLe por dlssemlnao do paraslLo por vla hemLlca ou vla llnfLlca mals ou
menos aguda que se esLabelece em poucos dlas s vezes em 24 horas causando leses
dlsLanLes do local da plcadaSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
30
CuLros aspecLos a serem desLacados nesLa forma cllnlca so o acomeLlmenLo mucoso
concomlLanLe que Lem sldo observado em aLe 30 dos paclenLes e as manlfesLaes slsL
mlcas como febre malesLar geral dores musculares emagreclmenLo anorexla enLre ouLros
(llguras 34 a 37)
C enconLro do paraslLo na forma dlssemlnada e balxo quando comparado com a forma dlfusa
Cs paclenLes apresenLam LlLulos elevados de anLlcorpos serlcos anLlLelshmanla resposLa
varlvel na lnLradermorreao de MonLenegro e na resposLa llnfoprollferaLlva ln vlLro que
podem ser poslLlvas ou negaLlvas CuLro aspecLo relevanLe no exame hlsLopaLolglco e a
presena de acomeLlmenLo follcular que se correlaclona com a expresso
cllnlca acnelforme
Lm relao resposLa ao LraLamenLo especlflco podese aflrmar que apresenLa resulLados
saLlsfaLrlos com o uso de anLlmonlaLo de meglumlna embora a malorla dos paclenLes
requelra uma ou mals serles adlclonals de LraLamenLo para alcanar a cura cllnlca
llnalmenLe Lm sldo descrlLos paclenLes vlvendo com Plv/alds com apresenLaes
dlssemlnadas de L1A no enLanLo alnda no foram relaLados casos com Lodas as
caracLerlsLlcas cllnlcas da slndrome dlssemlnada clsslca descrlLa aclma predomlnando nos
lndlvlduos colnfecLados as leses ulceradas acomeLendo vrlos segmenLos corporals ue
qualquer manelra esLa forma rara de apresenLao pode alerLar para a posslbllldade da
colnfeco LelshmanlaPlv Lornandose recomendvel a lnvesLlgao da lnfeco por
esLe vlrus
llgura 34 A L1A lorma cuLnea dlssemlnada Leses prlmrlas ulceradas com
bordas elevadas e fundo granuloso
llgura 34 8 L1A lorma cuLnea dlssemlnada Mesmo paclenLe da flgura 39 A
apresenLando mulLlplas leses papulares algumas com
ulcerao superflclalMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
31
llgura 33 A L1A lorma cuLnea dlssemlnada Mesmo paclenLe das flguras 34 A e 8
com acomeLlmenLo faclal apresenLando mulLlplas leses ulceradas com envolvlmenLo de
plpebra
llgura 33 8 L1A lorma cuLnea dlssemlnada aclenLe com acomeLlmenLo mucoso
envolvendo narlz e mucosa oral Cbservar leso
na llngua que raramenLe e acomeLlda na forma
cllnlca da lelshmanlose mucosa
llgura 36 A L1A lorma cuLnea dlssemlnada Leses cuLneas com aspecLo verruclde
bordas lnfllLradas com pequenas leses ndulocrosLosas saLellLes e em ouLras reas da face
llgura 36 8 L1A lorma cuLnea dlssemlnada Leso na face posLerlor do Lronco de
aspecLo ndulo verruclde com lnfllLrao local e
descamaoSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
32
llgura 37 A L1A lorma cuLnea dlssemlnada Leses em placa lnfllLrada exLensa com
crosLas no local algumas reas com aspecLos
lmpeLlglde e ndulo lnfllLraLlvo
llgura 37 8 L1A lorma cuLnea dlssemlnada ollmorflsmo leslonal (leses ndulo
lnfllLraLlva lmpeLlglde ulceradas pequenas) dlsLrlbuldas na face posLerlor do Lronco
lorma recldlva cuLls caracLerlzase por evolulr com clcaLrlzao esponLnea ou
medlcamenLosa da ulcera com reaLlvao locallzada geralmenLe na borda da leso A
resposLa LerapuLlca e pobre ou ausenLe e geralmenLe a lu8M apresenLase poslLlva
(llguras 38 a 40)
llgura 38 L1A lorma recldlva cuLls Leso
apresenLando clcaLrlzao cenLral com bordas
lnfllLradas em algumas reas e leses saLellLes
ao redor
llgura 39 L1A lorma recldlva cuLls Leso
com clcaLrlz cenLral bordas lnfllLradas leses
saLellLes com algumas crosLas locallzadasMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL
1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
33
llguras 40 A e 8 L1A lorma recldlva cuLls Leses com clcaLrlzes cenLrals
bordas lnfllLradas leses saLellLes com algumas crosLas locallzadas
lorma cuLnea dlfusa no 8rasll a doena e causada pela L (L) amazonensls ConsLlLul uma
forma cllnlca rara porem grave que ocorre em paclenLes com anergla e deflclncla especlflca
na resposLa lmune celular a anLlgenos de Lelshmanla lnlcla de manelra lnsldlosa com leso
unlca e m resposLa ao LraLamenLo evolul de forma lenLa com
formao de placas e mulLlplas nodulaes no ulceradas recobrlndo grandes exLenses
cuLneas A resposLa LerapuLlca e pobre ou ausenLe e geralmenLe a lu8M apresenLase
negaLlva (llguras 41 a 43)
llgura 41 L1A lorma cuLnea dlfusa Leso lnfllLrada com reas descamaLlvas na orelha
(1empo de doena 12 anos)
llgura 42 L1A lorma cuLnea dlfusa ollmorflsmo leslonal (Leses em placa lnfllLrada
com exulcerao Luberculos em face orelha e
membro superlor 1empo de doena 3 anos)SLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
34
llgura 43 L1A lorma cuLnea dlfusa
ollmorflsmo leslonal (leses em placa
lnfllLrada exulcerao Luberculos ndulos deformldades nas exLremldades 1empo de doena
11 anos)
llgura 44 L1A lorma cuLnea dlfusa
Leses lnfllLradas com exulceraes em bordas (orelhas narlz e lblo superlor 1empo de
doena 12 anos)
llgura 43 L1A lorma cuLnea dlfusa
Leso vegeLanLe exLensa no narlz e n
dulo lnfllLraLlvo na face (1empo de doena 8 anos)MAnuAL uL vlClLnClA uA
LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
33
ulagnsLlco ulferenclal
C dlagnsLlco dlferenclal com ouLras doenas sempre deve ser conslderado prlnclpalmenLe
com slfllls hansenlase Luberculose mlcobacLerloses aLlplcas paracoccldloldomlcose
hlsLoplasmose lobomlcose esporoLrlcose cromoblasLomlcose plodermlLes rlnoscleroma
granuloma faclal de llnha medla sarcoldose lupus erlLemaLoso dlsclde psorlase lnfllLrado
llnfoclLlco de !essner vascullLes ulceras de esLase venosa ulceras decorrenLes
da anemla falclforme plcadas de lnseLos granuloma por corpo esLranho ceraLoacanLoma
carclnoma basocelular carclnoma esplnocelular hlsLloclLoma llnfoma cuLneo ouLros
Lumores eLc (llguras 46 a 33)
llgura 46 Cranuloma de plsclna causado por
mlcobacLerlas aLlplcas
llgura 47 Carbunculose Leso Luberosa
llgura 48 Leses ecLmaLldes causadas por
bacLerlas (esLafllococos esLrepLococos)
llgura 49 lcera LraumLlca noLar os bordos
renLes pele nomalSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
36
llgura 30 1uberculose CuLnea resena
de leses ulceradas com crosLas e secreo
purulenLa
llgura 31 Cromomlcose Leso verrucovegeLanLe em membro lnferlor
llgura 32 Pansenlase vlrchowlana Leses
ppuloLuberonodulares lnfllLraLlvas em Loda a
face e orelhas assocladas madarose
llgura 33 Ldema com caracLerlsLlcas lnflamaLrlas no pavllho aurlcular (seudomonas
aeruglnosas)
llgura 34 Cromomlcose Leses verrugovegeLanLes no membro lnferlor (perna e pe) noLar
edema glganLe no membro lnferlor
llgura 33 CromoblasLomlcose Leses em aspecLo verrugovegeLanLe dlssemlnado no
membro lnferlor lnfllLrao no local e edema localMAnuAL uL vlClLnClA uA
LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
37
d) Lelshmanlose mucosa ou mucocuLnea
LsLlmase que 3 a 3 dos casos de LC desenvolvam leso mucosa CllnlcamenLe a LM
se expressa por leses desLruLlvas locallzadas nas mucosas das vlas aereas superlores A
forma clsslca de LM e secundrla leso cuLnea AcredlLase que a leso mucosa
meLasLLlca ocorra por dlssemlnao hemaLognlca ou llnfLlca CeralmenLe surge aps a cura
cllnlca da LC com lnlclo lnsldloso e pouca slnLomaLologla na malorla dos casos a LM resulLa
de LC de evoluo crnlca e curada sem LraLamenLo ou com LraLamenLo lnadequado
aclenLes com leses cuLneas mulLlplas leses exLensas e com mals de um ano de evolu
o locallzadas aclma da clnLura so o grupo com malor rlsco de desenvolver meLsLases para
a mucosa AcomeLe com mals frequncla o sexo mascullno e falxas eLrlas usualmenLe mals
alLas do que a LC o que provavelmenLe se deve ao seu carLer de compllcao
secundrla A malorla dos paclenLes com LM apresenLa clcaLrlz lndlcaLlva de LC anLerlor
CuLros apresenLam concomlLanLemenLe leses cuLnea e mucosa Alguns lndlvlduos com
LM no apresenLam clcaLrlz sugesLlva de LC Supese nesLes casos que a leso lnlclal Lenha
sldo fugaz Lm alguns a leso mucosa ocorre por exLenso de leso cuLnea ad[acenLe
(conLlgua) e h Lambem aqueles em que a leso se lnlcla na semlmucosa exposLa como o
lblo CeralmenLe a leso e lndolor e se lnlcla no sepLo nasal anLerlor carLllaglnoso prxlma
ao lnLrlLo nasal sendo porLanLo de fcll vlsuallzao
AcredlLase que a forma mucosa da lelshmanlose se[a geralmenLe causada por dlssemlnao
hemaLognlca das lelshmnlas lnoculadas na pele para as mucosas nasal orofarlnge palaLos
lblos llngua larlnge e excepclonalmenLe Lraquela e rvore resplraLrla
superlor Mals raramenLe podem Lambem ser aLlngldas as con[unLlvas oculares e mucosas de
rgos genlLals e nus As leses de pele prxlmas aos orlflclos naLurals Lambem
podem por conLlguldade lnvadlr as mucosas ode haver Lambem leso de mucosa sem
leso prlmrla da pele (13 dos casos) nesLa ulLlma slLuao acredlLase que possa Ler
havldo uma leso prlmrla aborLlva Lm 1 dos casos de forma mucosa a manlfesLao
pode ser s na larlnge
As evldnclas sugerem que enLre os paclenLes com LC que evoluem para LM 90
ocorrem denLro de 10 anos uesLes 30 ocorrem nos prlmelros dols anos aps a clcaLrlzao
das leses cuLneas C agenLe eLlolglco causador da LM em nosso pals e a L (v)
brazlllensls enLreLanLo [ foram clLados casos na llLeraLura aLrlbuldos a L (L) amazonensls
e L(v) guyanensls
LsLa forma da doena caracLerlzase por apresenLar lu8M forLemenLe poslLlva porem
com dlflcll conflrmao paraslLolglca devldo escassez paraslLrla e por apresenLar dlflcll
resposLa LerapuLlca exlglndo doses malores de drogas e recldlvando com mals frequncla
(73) que a forma cuLnea (43) L Lambem mals suscepLlvel s compllcaes
prlnclpalmenLe lnfecclosas podendo evolulr para o blLo em 1 dos casos
A forma mucosa Lem como quelxas obsLruo nasal ellmlnao de crosLas eplsLaxe
dlsfagla odlnofagla rouquldo dlspnela e Losse 8aramenLe h quelxa de prurldo nasal e
SLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
38
dor enLreLanLo na ocorrncla de lnfeco secundrla e slnuslLe pode haver dor local e
cefalela Sugerese sempre examlnar as mucosas dos paclenLes com lelshmanlose cuLnea
porque as leses mucosas lnlclals geralmenLe so asslnLomLlcas
no exame da mucosa podem ser observados erlLema lnfllLrao eroso e ulcerao
com fundo granuloso Se houver lnfeco secundrla as leses podem apresenLarse
recoberLas por exsudaLo mucopurulenLo e crosLas na mucosa do narlz pode haver perfurao
ou aLe desLrulo do sepLo carLllaglnoso na boca pode haver perfurao do palaLo mole
nas leses crnlcas e avanadas pode haver muLllaes com perda parclal ou LoLal do narlz
lblos plpebras causando deformldades e consequenLe esLlgma soclal
A lelshmanlose mucosa apresenLase sob as segulnLes formas cllnlcas
lorma mucosa Lardla e a forma mals comum ode surglr aLe vrlos anos aps a clcaLrlzao
da forma cuLnea ClasslcamenLe esL assoclada s leses cuLneas mulLlplas
ou de longa durao s curas esponLneas ou aos LraLamenLos lnsuflclenLes da LC (llguras 36
a 39)
llgura 36 L1A lorma mucosa Lardla Ldema
nasal com lnfllLrao em asa e base do narlz
llgura 37 L1A lorma mucosa Lardla Ldema nasal com ulcerao na parLe anLerlor do
sepLo apresenLando bordas lnfllLradas e hlperemla localMAnuAL uL vlClLnClA uA
LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
39
llgura 38 L1A lorma mucosa Lardla Leso
ulcerada do palaLo mole com bordas lnfllLradas
recoberLa por exsudaLo
llgura 39 L1A lorma mucosa Lardla Ldema nasal com reas de ulcerao crosLas no
local e edema no lblo superlor
lorma mucosa de orlgem lndeLermlnada quando a LM apresenLase cllnlcamenLe
lsolada no sendo posslvel deLecLar nenhuma ouLra evldncla de LC prevla 1als formas
esLarlam provavelmenLe assocladas s lnfeces subcllnlcas ou leses pequenas no
ulceradas de evoluo rplda e que Lerlam passado despercebldas sem delxar clcaLrlzes
percepLlvels (llgura 60 e 61)
llgura 60 L1A lorma mucosa lndeLermlnada Leses ulceradas em palaLo mole e lblo
superlor com reas de lnfllLrao local (hlperemla nas bordas)
llgura 61 L1A lorma mucosa lndeLermlnada Ldema nasal com desabamenLo do mesmo
uesLrulo do sepLo nasalSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
60
lorma mucosa concomlLanLe quando a leso mucosa ocorre a dlsLncla porem ao mesmo
Lempo que a leso cuLnea aLlva (no conLlgua aos orlflclos naLurals) llguras 62 e 63
llgura 62 L1A lorma mucosa concomlLanLe
Leses ulceradas em palaLo lnfllLrao do lblo
e leso ulcerada em asa do narlz esquerdo
llgura 63 L1A lorma mucosa concomlLanLe Leso de mucosa nasal com ulcerao das
asas do narlz e dlversas leses ndulo lnfllLraLlvas algumas com crosLas na face
lorma mucosa conLlgua ocorre por propagao dlreLa de leso cuLnea locallzada
prxlma a orlflclos naLurals para a mucosa das vlas aerodlgesLlvas A leso cuLnea poder
enconLrarse em aLlvldade ou clcaLrlzada na ocaslo do dlagnsLlco (llguras 64 e 63)
llgura 64 L1A lorma mucosa conLlgua
Leso em placa lnfllLraLlva na face acomeLendo
o narlzMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
61
llgura 63 L1A lorma mucosa conLlgua
Mesma paclenLe ApresenLa leses ulcerocrosLosa com reas de lnfllLrao e edema
lnflamaLrlo glganLe no narlz e lblo
lorma mucosa prlmrla ocorre evenLualmenLe pela plcada do veLor na mucosa ou
semlmucosa de lblos e genlLals (llguras 66 e 67)
llgura 66 L1A lorma mucosa prlmrla Leso ulcerocrosLosa no lblo lnferlor com
lnfllLra
o local
llgura 67 L1A lorma mucosa prlmrla Leses ulceradas francas com bordas elevadas
lnfllLradas fundo granuloso locallzadas no pnls e bolsa
escroLalSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
62
ulagnsLlco ulferenclal
C dlagnsLlco dlferenclal e felLo com paracoccldloldomlcose carclnoma epldermlde
carclnoma basocelular llnfomas rlnoflma rlnosporldlose enLomofLoromlcose hansenlase
vlrchovlana slfllls Lerclrla perfurao sepLal LraumLlca ou por uso de drogas rlnlLe alerglca
slnuslLe sarcoldose granulomaLose de Wegner e ouLra doenas mals raras (llguras 68
e 73)
C dlagnsLlco da paracoccldloldomlcose e caracLerlzado por eroso ou exulcerao na
mucosa bucal com fundo granuloso e presena de ponLllhado hemorrglco (esLomaLlLe
morlforme de Agular upo) adenomegalla reglonal e compromeLlmenLo pulmonar
Cs carclnomas epldermlde e basocelular geralmenLe apresenLamse endurecldos
palpao sendo conflrmados pelo exame hlsLopaLolglco CuanLo aos llnfomas o exame
hlsLopaLolglco e a lmunohlsLoqulmlca a[udaro a conclulr o dlagnsLlco
no caso do rlnoflma geralmenLe h hlsLrla de roscea (leses Llpo acne e LelangecLaslas de
longa evoluo) no dlagnsLlco dlferenclal com a rlnosporldlose e lmporLanLe a
procedncla (laul Maranho) a hlsLrla de posslvel exposlo ao fungo em guas esLagnadas
e de audes a presena de pllpos nas mucosas nasal ocular e nas vlas resplraL
rlas superlores C exame hlsLopaLolglco evldencla o mlcroorganlsmo (espornglos de 6
300m)
As leses da enLomofLoromlcose apresenLam conslsLncla endureclda ou lenhosa palpao e
os exames hlsLopaLolglco e mlcolglco demonsLram a presena de hlfas e lsolamenLo do
fungo em melo de culLura
no dlagnsLlco dlferenclal com hansenlase os LesLes de senslbllldade de pele pesqulsa
de bacllos na llnfa do pavllho aurlcular ou leses e o exame hlsLopaLloglco a[udaro a
conflrmar o dlagnsLlco A slfllls Lerclrla pode ser conflrmada pelo exame hlsLopaLolglco
mosLrando leses vasculares e rlqueza plasmoclLrla e o vu8L poder ser poslLlvo
A hlsLrla cllnlca e fundamenLal na busca de lnformaes sobre aLopla pessoal ou famlllar
(rlnlLe alerglca bronqulLe enxaqueca) na perfurao LraumLlca e no uso de drogas
A granulomaLose de Wegner e a sarcoldose so doenas mals raras e s vezes de dlflcll
conflrmao podendo o dlagnsLlco ser auxlllado pela consLaLao do envolvlmenLo de
ouLros rgos como pulmes e rlns desLacando que o exame hlsLopaLolglco conLrlbulr
para conflrmao dlagnsLlcaMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8
AML8lCAnA
63
llgura 68 aracoccldloldomlcose aclenLe
apresenLando placa lnfllLrada ulcerocrosLosa
abrangendo reglo genlana lblo superlor lnferlor e menLo
llgura 69 aracoccldloldomlcose Leso ulcerada com lnfllLrao em narlz e lblos
llgura 70 aracoccldloldomlcose Leso de
palaLo com ulcerao e granulaes
llgura 71 LnLomofLoromlcose rlnofaclal Leso Lumoral com lnfllLrao acomeLendo narlz
lado dlrelLo selos da face e lblos superlor
noLase aumenLo do volume pre[udlcando a
resplrao do paclenLe ulagnsLlco dlferenclal
da leso cuLneo mucosa da lelshmanlose LegumenLarSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
64
llgura 72 LnLomofLoromlcose Leso lnfllLrada com edema de caracLerlsLlcas lnflamaL
rlas nos selos da face narlz e lblos
llgura 73 8lnosporldlose Leso lnfllLrada no
sepLo nasal (lado esquerdo)
llgura 74 Sarcoldose Leses de pele com
lnfllLrao e compromeLlmenLo do narlz e dos
lblosMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
63
llgura 73 8oscea Leso lnfllLraLlva e hlperemla com edema no narlz
Colnfeco Lelshmanla/Plv
A L1A pode modlflcar a progresso da doena pelo Plv e a lmunodepresso causada
por esLe vlrus faclllLa a progresso da doena
A avallao do con[unLo de manlfesLaes cllnlcas da L1A em paclenLes porLadores de
Plv lndlca que no exlsLe uma deflnlo de um perfll cllnlco que possa ser lndlscuLlvelmenLe
assoclado colnfeco
Chamam a aLeno os relaLos de dlssemlnao da doena cuLnea com envolvlmenLo
de rgos raramenLe acomeLldos em lndlvlduos lmunocompeLenLes em um processo
conhecldo como vlscerallzao da lelshmanlose LegumenLar
C dlagnsLlco da colnfeco com Plv Lem lmpllcaes na abordagem da lelshmanlose em
relao ao dlagnsLlco lndlcao LerapuLlca e ao monlLoramenLo de efelLos adversos
resposLa LerapuLlca e ocorrncla de recldlvas orLanLo recomendase oferecer a

sorologla para Plv para Lodos os paclenLes com L1A lndependenLemenLe da ldade conforme as
recomendaes do MlnlsLerlo da Saude 8essalLase a lmporLncla de obLer o resulLado da
sorologla para Plv o mals rapldamenLe posslvel para poder orlenLar a conduLa

cllnlca especlflca As crlanas cu[as mes apresenLaram LesLes negaLlvos para Plv duranLe
a gravldez podero ser conslderadas como poLenclals excees desde que se exclua o rlsco
de aqulslo de Plv aps o nasclmenLo Lm crlanas menores de 18 meses dever segulr
o algorlLmo de dlagnsLlco especlflco para essa falxa eLrlaSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM
SAuL
66
Cuadro 2 Condles que sugerem comporLamenLo oporLunlsLa da lelshmanlose
LegumenLar em pessoas vlvendo com Plv ou alds
- Cualquer forma cuLnea sem exposlo recenLe (duranLe o ulLlmo ano) a uma rea
de
Lransmlsso de lelshmanlose
- lorma dlssemlnada com ou sem acomeLlmenLo mucoso concomlLanLe
- lorma mucosa com acomeLlmenLo fora da cavldade nasal
- lorma cuLnea ou mucosa com achado de paraslLos em vlsceras
- lorma dlfusa
- Cualquer forma cllnlca assoclada reao de MonLenegro negaLlva
- Achado de amasLlgoLas no exame dlreLo de maLerlal obLldo de leses mucosas
- lsolamenLo em maLerlal de pele ou mucosas de especle de lelshmnlas
vlsceroLrplcas
Lelshmanla (Lelshmanla) chagasl ou no descrlLas como causadoras de leses
LegumenLares
- lalha LerapuLlca aps o uso de anLlmonlal penLavalenLe
- 8ecldlva Lardla (mals de sels meses aps a cura cllnlca) e
- Leses cuLneas que aparecem aps o dlagnsLlco de leso mucosa em aLlvldade
- Ausncla de cura cllnlca aps duas LenLaLlvas de LraLamenLo com anLlmonlaLo de
meglumlna (10 a 20 mg Sb
+3
/kg/dla por 20 a 30 dlas) com perlodo de observao de Lrs
meses aps cada serle de LraLamenLo
Cuadro 3 Condles que lndlcam a necessldade de lnvesLlgar lelshmanlose LegumenLar
em pessoas vlvendo com Plv ou alds
- Cualquer Llpo de leso cuLnea ou mucosa com mals de duas semanas de evoluo
em
paclenLes exposLos rea de Lransmlsso de L1A em qualquer epoca da vlda
1
42 no co
nos ces a ulcera cuLnea sugesLlva cosLuma ser unlca evenLualmenLe mulLlpla locallzada
nas orelhas foclnho (llgura 76) ou bolsa escroLal (llgura 77) no enLanLo devese esLar aLenLo
a ouLras doenas que causem ulceras Lals como neoplaslas plodermlLes e mlco
1
ueve ser conslderado como rea de Lransmlsso para flns de avallao da exposlo de rlsco
qualquer munlclplo do pals que Lenha noLlflcado pelo menos um caso auLcLone de
lelshmanlose LegumenLar amerlcana duranLe o perlodo em que o paclenLe esLeve
exposLoMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
67
ses LsLas devem ser lncluldas no dlagnsLlco dlferenclal LnLre as mlcoses especlalmenLe
a esporoLrlcose deve ser conslderada por se LraLar de uma zoonose e apresenLarse com
leses mulLo semelhanLes as da L1A ocorrendo aLualmenLe de forma epldmlca em cldades
como por exemplo no 8lo de !anelro (llgura 78)
llgura 76 L1A Co com leso de foclnho llgura 77 L1A Co com leso de bolsa escroLal
llgura 78A e 788 Ces com leso de foclnho causada por esporoLrlcoseulagnsLlco
laboraLorlal
3MAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
71
31 no ser humano
na ocorrncla de leses Llplcas de lelshmanlose o dlagnsLlco cllnlco e epldemlolglco pode
ser reallzado especlalmenLe se o paclenLe procede de reas endmlcas ou esLeve
presenLe em lugares onde h casos de lelshmanlose C dlagnsLlco cllnlcoepldemlolglco
pode ser complemenLado pela lu8M poslLlva e evenLualmenLe pela resposLa LerapuLlca
LnLreLanLo a conflrmao desse dlagnsLlco por meLodos paraslLolglcos e fundamenLal
Lendo em vlsLa o numero de doenas que fazem dlagnsLlco dlferenclal com a L1A
A uLlllzao de meLodos de dlagnsLlco laboraLorlal vlsa no somenLe conflrmao
dos achados cllnlcos mas pode fornecer lmporLanLes lnformaes epldemlolglcas pela
ldenLlflcao da especle clrculanLe orlenLando quanLo s medldas a serem adoLadas para
o conLrole do agravo
C dlagnsLlco de cerLeza de um processo lnfeccloso e felLo pelo enconLro do paraslLo ou de
seus produLos nos Lecldos ou fluldos blolglcos dos hospedelros orLanLo recomendase a
conflrmao do dlagnsLlco por meLodo paraslLolglco anLes do lnlclo do

LraLamenLo especlalmenLe naqueles casos com evoluo cllnlca fora do hablLual e/ou m
resposLa a LraLamenLo anLerlor nesses casos Lambem esL lndlcado lnvesLlgar colnfec
o pelo Plv
A senslbllldade de cada meLodo de dlagnsLlco pode varlar de acordo com a experl
ncla de cada servlo a qualldade do equlpamenLo e dos lnsumos uLlllzados o Lempo de
evoluo das leses as formas cllnlcas e as dlferenLes especles de Lelshmanla envolvldas
C dlagnsLlco laboraLorlal da lelshmanlose se consLlLul fundamenLalmenLe de Lrs grupos de
exames
311 Lxames paraslLolglcos
A demonsLrao do paraslLo e felLa por melo de exames dlreLo e lndlreLo
a) uemonsLrao dlreLa do paraslLo
L o procedlmenLo de prlmelra escolha por ser mals rpldo de menor cusLo e de fcll
execuo A probabllldade de enconLro do paraslLo e lnversamenLe proporclonal ao Lempo de
evoluo da leso cuLnea sendo rara aps um ano A lnfeco secundrla conLrlbul
para dlmlnulr a senslbllldade do meLodo dessa forma deve ser LraLada prevlamenLe
ara a pesqulsa dlreLa so uLlllzados os segulnLes procedlmenLos escarlflcao blpsla
com lmpresso por aposlo e puno asplraLlva cu[as meLodologlas esLo descrlLas no Anexo
l A senslbllldade desLa Lecnlca poder ser aumenLada pela repeLlo do exame
b) lsolamenLo em culLlvo ln vlLro (melos de culLlvo)SLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
72
L um meLodo de conflrmao do agenLe eLlolglco que permlLe a posLerlor ldenLlflca
o da especle de Lelshmanla envolvlda Cs fragmenLos cuLneos obLldos por blpsla da
borda da ulcera so lnoculados em melos de culLlvo nnn neal novy e nlcolle (agar
sangue modlflcado) e Ll1 (Llver lnfuslon 1rlpLose) enLre 24C e 26C nos quals o paraslLo
cresce relaLlvamenLe bem Aps o qulnLo dla [ podem ser enconLradas formas promasLlgoLas
do paraslLo enLreLanLo a culLura deve ser manLlda aLe um ms sob observao anLes
da llberao do resulLado negaLlvo
CpclonalmenLe podese uLlllzar maLerlal obLldo dlreLamenLe das ulceras por puno
com o vacuLalner (Lubo selado a vcuo) conLendo melo de culLura
c) lsolamenLo ln vlvo (lnoculaes anlmals)
C maLerlal obLldo por blpsla ou raspado de leso e LrlLurado em soluo sallna esLerll
e lnoculado vla lnLradermlca no foclnho e/ou paLas de hamsLer (MesocrlceLus auraLus) as
leses no hamsLer em geral desenvolvemse LardlamenLe a parLlr de um ms Lsses anlmals
devem ser acompanhados por Lrs a sels meses
ela complexldade e alLo cusLo esse meLodo e pouco uLlllzado apesar de apresenLar
elevada senslbllldade enLre os demals meLodos paraslLolglcos
312 Lxames lmunolglcos
a) 1esLe lnLradermlco (lnLradermoreao de MonLenegro ou da lelshmanlna)
lundamenLase na vlsuallzao da resposLa de hlpersenslbllldade celular reLardada A
lnLradermorreao de MonLenegro geralmenLe perslsLe poslLlva aps o LraLamenLo ou
clcaLrlzao da leso cuLnea LraLada ou curada esponLaneamenLe podendo negaLlvar nos
lndlvlduos fracoreaLores e nos precocemenLe LraLados Lm reas endmlcas a lu8M poslLlva
pode ser lnLerpreLada como lelshmanlose anLerlor ou mesmo apllcao anLerlor de
anLlgeno de lu8M exposlo ao paraslLo sem doena (lnfeco) alergla ao dlluenLe do
LesLe ou reao cruzada com ouLras doenas (doena de Chagas esporoLrlcose hansenlase
vlrchowlana Luberculose cromomlcose enLre ouLras) nas populaes de rea endmlca
na ausncla de leso aLlva ou clcaLrlz a poslLlvldade varla enLre 20 e 30
A lu8M pode ser negaLlva nas prlmelras quaLro a sels semanas aps o surglmenLo da
leso cuLnea e LesLes repeLldos com poucas semanas de lnLervalo com flnalldade de
dlagnsLlco ou lnquerlLos epldemlolglcos podem lnduzlr um efelLo reforo" Asslm em
ambas as slLuaes os resulLados devem ser lnLerpreLados com culdado Aps a cura cllnlca
a lu8M pode permanecer poslLlva duranLe vrlos anos sendo porLanLo de llmlLado valor
para o dlagnsLlco de reaLlvao aclenLes com LM cosLumam apresenLar lu8M exacerbada
com vrlos cenLlmeLros de endurao e presena de veslculao no cenLro da reao
podendo ocorrer ulcerao e necrose local na forma cuLnea dlfusa a lu8M cosLuma ser
negaLlva MAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
73
b) 1esLes sorolglcos
Lsses LesLes deLecLam anLlcorpos anLlLelshmanla clrculanLes no soro dos paclenLes
com LlLulos geralmenLe balxos A Lecnlca de LLlSA (Lnsalo lmuno LnzlmLlco) alnda no
esL dlsponlvel comerclalmenLe devendo Ler seu uso resLrlLo pesqulsa nas leses ulceradas
por L (v) brazlllensls a senslbllldade da lll esL em Lorno de 70 no prlmelro ano
da doena enquanLo que nas leses por L (v) guyanensls a senslbllldade e menor Alguns
paclenLes so perslsLenLemenLe negaLlvos
As leses mulLlplas (cuLneas ou mucosas) esLo assocladas a LlLulos mals alLos or ouLro lado
as leses mucosas apresenLam LlLulos mals alLos e perslsLenLes que as leses cuL
neas
8elaLos de reao falso negaLlva em paclenLes com L1A e reaes poslLlvas enconLradas
em paclenLes com ouLras doenas como lelshmanlose vlsceral doena de Chagas pnflgo
follceo sulamerlcano paracoccldlodomlcose esporoLrlcose enLre ouLras e em lndlvlduos
aparenLemenLe sadlos provenlenLes ou no de reas endmlcas nos fazem quesLlonar o
poLenclal valor da Lecnlca em reconhecer casos de L1A em que no houve demonsLrao do
paraslLo e admlLlr que em um caso lndlvldual a lll poderla Ler llmlLado valor
dlagnsLlco Asslm a lmunofluorescncla no deve ser uLlllzada como crlLerlo lsolado
para dlagnsLlco de L1A podendo ser assoclada lu8M ou Lecnlcas paraslLolglcas no
dlagnsLlco dlferenclal com ouLras doenas especlalmenLe nos casos sem demonsLrao
de qualquer agenLe eLlolglco
uevldo frequenLe correlao poslLlva enLre a cura cllnlca das leses e o decllnlo dos
LlLulos de anLlcorpos deLecLvels fol sugerldo que a negaLlvao da lll deverla ser lnclul
da nos crlLerlos de cura dos paclenLes or ouLro lado a manuLeno da lll poslLlva nos
soros de paclenLes com L1A aps o LraLamenLo ou mesmo aps a cura esponLnea poderla
slgnlflcar que Lals lndlvlduos esLarlam su[elLos ao desenvolvlmenLo de leses mucosas
ou reaLlvao das leses cuLneas LnLreLanLo uma vez que LlLulos slgnlflcanLes de
anLlcorpos podem ser deLecLados em anLlgos paclenLes sem recldlvas e mesmo em lndlvlduos
sadlos resldenLes em reas endmlcas o valor cllnlco da perslsLncla de anLlcorpos para
predlzer a recorrncla de L1A em paclenLes resldenLes em reas endmlcas fol quesLlonado
orLanLo a sorologla no e lndlcada como crlLerlo lsolado de cura ou de prevlso de
recorrncla nesses casos a presena ou ausncla de leses LegumenLares em aLlvldade e o
crlLerlo declslvo
313 Lxames moleculares reao em cadela de pollmerase (C8)
A C8 e um meLodo que vem sendo amplamenLe uLlllzado para flns de pesqulsa na
roLlna de dlagnsLlco e pouco uLlllzado porem acrescenLa em senslbllldade quando uLlllzado
com os meLodos paraslLolglcos Lradlclonals ALualmenLe esLo dlsponlvels dlferenLes
LecnlcasSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
74
a) C8 por hlbrldlzao (mlnlclrculos) Lem senslbllldade de 80 a 94 (a fresco ou
congelado a 20C) e 69 a 73 em paraflna podendo apresenLar 23 de conLamlna
o em ambos os casos L uma Lecnlca cara e soflsLlcada porque requer duas salas
(uma para exLrao de unA e ouLra para hlbrldlzao) e uLlllza maLerlal radloaLlvo
b) C88L represenLa uma nova Lecnlca de C8 (usa a reglo conservada dos mlnlclrculos do
kunA) Concorda com a hlbrldlzao (913) L conflvel rplda e f
cll usa amosLras blolglcas de hospedelros reservaLrlos e veLores lnfecLados ALualmenLe e
capaz de ldenLlflcar as especles L (v) brazlllensls e L (L) amazonensls
c) C8 (C6hu) com base no meLodo de lsoenzlmas (Clucose6hosphaLouesldrogenase)
Lem as vanLagens de ser conflvel posslvel de ser reallzada em amosLras
LransporLadas em LemperaLura amblenLe e de fcll vlsuallzao do resulLado poslLlvo
ou negaLlvo L capaz de dlsLlngulr o gnero Lelshmanla de 1rypanossoma e Saurolelshmanla
os subgneros Lelshmanla e vlannla e as especles do subgnero vlannla
d) C8 8eal 1lme deLecLa a Lranscrlo reversa8nA que lndlca lnfeco aLlva por
melo de qualquer uma das Lecnlcas conhecldas de C8 ApresenLa as vanLagens de
uLlllzar dados compuLadorlzados no necesslLar de Lecnlco especlallzado em paraslLologla
ldenLlflcar e quanLlflcar a especle do paraslLo medlr as varlaes sazonals
do paraslLo no hospedelro sllvesLre e Lalvez para deLermlnar a eflccla das drogas
na lelshmanlose humana e experlmenLal 1em como desvanLagem o alLo cusLo por
necesslLar de Lermoclclador especlal e reallzar um volume pequeno de reaes
32 no co
C dlagnsLlco laboraLorlal da doena canlna e semelhanLe ao reallzado na doena humana
podendo ser baseado no dlagnsLlco paraslLolglco (exames de observao de l
mlna hlsLopaLolglco ou culLura) ou sorolglco (reao de lmunofluorescncla lndlreLa
8lll e ensalo lmunoenzlmLlco LLlSA) no enLanLo s devero ser reallzados em slLua
es especlals conforme descrlLo no lLem 93 6
1raLamenLoMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
77
61 AnLlmonlaLo de meglumlna
As drogas de prlmelra escolha no LraLamenLo das lelshmanloses so os anLlmonlals
penLavalenLes (Sb
+3
) Com o ob[eLlvo de padronlzar o esquema LerapuLlco a Crganlzao
Mundlal da Saude (CMS) recomenda que a dose desLe anLlmonlal se[a calculada em mg
Sb
+3
/kg/dla havendo dols Llpos de anLlmonlals penLavalenLes que podem ser uLlllzados o
anLlmonlaLo de nmeLllglucamlna e o esLlbogluconaLo de sdlo sendo esLe ulLlmo no
comerclallzado no 8rasll
C anLlmonlaLo de nmeLllglucamlna apresenLase comerclalmenLe em frascos de 3mL
que conLem 13g do anLlmonlaLo bruLo correspondendo a 403mg de Sb
+3
orLanLo uma
ampola com 3mL corresponde a 403mg de Sb
+3
e cada mL conLem 81mg de Sb
+3
L lndlcado para o LraLamenLo de Lodas as formas cllnlcas da L1A embora as formas mucosas
exl[am malor culdado podendo apresenLar resposLas mals lenLas e malor posslbllldade de
recldlvas
As leses ulceradas podem sofrer conLamlnao secundrla razo pela qual devem ser
prescrlLos culdados locals como llmpeza com gua e sabo e se posslvel compressa com
kMnC4
(permanganaLo de poLsslo) ara evlLar quelmadura qulmlca deve ser uLlllzada
a dllulo de 1/3000 obLendose uma soluo de colorao rosa clara
611 Mecanlsmo de ao
Cs anLlmonlals penLavalenLes so drogas conslderadas lelshmanlcldas pols lnLerferem
na bloenergeLlca das formas amasLlgoLas de Lelshmanla 1anLo a gllcllse quanLo a oxlda
o dos cldos graxos processos locallzados em organelas pecullares so lnlbldos sendo
que esLa lnlblo e acompanhada de reduo na produo de A1 e C1 A exposlo das
formas amasLlgoLas por quaLro horas nas doses de 130 a 300mg de Sb
+3
/mL resulLaram
em um decresclmo de cerLos subsLraLos dose dependenLe de CC2
Se exposLos a 300mg de
Sb
+3
/mL observouse a queda no nlvel de produo de CC2
a parLlr da gllcllse faclllLando a desLrulo do paraslLo
Cs composLos de anLlmnlo penLavalenLe como o esLlbogluconaLo de sdlo exercem
pouco efelLo sobre as formas promasLlgoLas que crescem em culLuras de Lecldos LsLe
acenLuado conLrasLe enLre as aLlvldades ln vlLro e ln vlvo do composLo sugere que para
exercer
a aLlvldade lelshmanlclda e necessrla a reduo de Sb
+3
para Sb
+3
CuLros mecanlsmos
Lambem podem esLar envolvldos
Cs anLlmonlals encapsulados em llpossomos foram uLlllzados com efelLo no LraLamenLo de
lnfeces por Lelshmanla donovanl em hamsLers e em humanos nesLa apresenLao a droga
e seleLlvamenLe lncorporada aLraves de endoclLose e alcana os fagollsossomos dos
macrfagos onde se enconLram os paraslLos Alnda em relao ao mecanlsmo
de ao quesLlonase a posslbllldade de esLlmularem mecanlsmos lmunolglcos do lndlvlduo
paraslLadoSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
78
612 larmacoclneLlca e farmacodlnmlca
Cs Sb
+3
no se llgam aos erlLrclLos porLanLo aLlngem no plasma concenLraes mals
expresslvas do que os composLos LrlvalenLes e consequenLemenLe so excreLados mals
rapldamenLe pelos rlns or vla parenLeral alcanam plcos sangulneos denLro de uma hora
com concenLraes plasmLlcas elevadas
A vla lnLramuscular resulLa em nlvels levemenLe menores e pouco mals Lardlos que a
vla endovenosa Sels horas aps a ln[eo lnLramuscular de 10mg/Sb
+3
/kg os nlvels sangulneos esLo balxos menores que 1 do valor do plco e mals de 80 da
droga [ fol
excreLada na urlna Aps ln[eo endovenosa o nlvel comparvel e superlor a 93 lndlcando
que a droga no e meLabollzada de modo apreclvel mals de 12 da dose do
anLlmnlo flca reLldo Lendo uma mela vlda de 328h38h Com ln[ees repeLldas do
anLlmonlal penLavalenLe vo aumenLando os nlvels de reLeno do mesmo faLo observado
aps os clnco prlmelros dlas do seu uso arLe desse anLlmnlo ser reduzlda a anLlmnlo
LrlvalenLe Crande parLe do que fol reLldo flca concenLrado no flgado e bao
LnLreLanLo no se Lem conheclmenLo da quanLldade de anLlmnlo que flca concenLrado
na pele e mucosa
A reLeno do anLlmnlo nos Lecldos e responsvel pelos efelLos Lxlcos Cs composLos
LrlvalenLes llgamse mals aos Lecldos em geral celulas vermelhas e sua Loxlcldade e bem
malor quando comparada aos anLlmonlals penLavalenLes uma vez que o mesmo e
rapldamenLe ellmlnado na urlna or esLe moLlvo vem sendo usado em alLas doses desde o
lnl
clo da sua uLlllzao no LraLamenLo das lelshmanloses
C anLlmonlaLo de nmeLllglucamlna como Lodos os anLlmonlals penLavalenLes e pouco
absorvldo pelo LraLo dlgesLlvo or vla parenLeral sua ao e conslderada boa aLlnglndo no
plasma
nlvels bem mals elevados que os reglsLrados com os anLlmonlals LrlvalenLes So enconLradas
no
flgado e no bao grandes concenLraes de Sb
+3
sendo a ellmlnao felLa pela urlna
uo ponLo de vlsLa funclonal dos rlns o Sb
+3
Lem sldo bem Lolerado no enLanLo foram
descrlLos casos de dlsfuno Lubular renal caracLerlzada por defelLo na capacldade de
concenLrao do rlm duranLe o seu uso
613 uso LerapuLlco vlas de admlnlsLrao e posologla
a) Leses CuLneas
nas formas cuLnea locallzada e dlssemlnada a dose recomendada varla enLre 10 e 20mg
Sb
+3
/kg/dla sugerlndose 13mg Sb
+3
/kg/dla LanLo para adulLos quanLo para crlanas duranLe
20 dlas seguldos nunca deve ser uLlllzada dose superlor a Lrs ampolas/dla ou 13mL/dla para
o adulLo Se no houver clcaLrlzao compleLa em aLe Lrs meses (12 semanas) aps o Lermlno
do LraLamenLo o paclenLe dever ser reavallado sendo necessrlo observar os crlLerlos de
cura no lLem 66 Caso ha[a necessldade o esquema LerapuLlco dever ser repeLldo prolon
MAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
79
gandose desLa vez a durao da serle para 30 dlas Lm caso de no resposLa uLlllzar uma das
drogas de segunda escolha
na forma dlfusa a dose e de 20mg Sb
+3
/kg/dla duranLe 20 dlas seguldos lnlclalmenLe
pode haver uma resposLa ao anLlmonlal porem so frequenLes as recldlvas sendo necessrlo
encamlnhar o paclenLe para servlos especlallzados
b) Leses Mucosas
Lm Lodas as formas de acomeLlmenLo mucoso a dose recomendada e de 20mg Sb
+3
/kg/
dla duranLe 30 dlas seguldos de preferncla em amblenLe hosplLalar Se no houver
clcaLrlzao compleLa em aLe Lrs meses (12 semanas) aps o Lermlno do LraLamenLo o
esquema dever ser repeLldo apenas uma vez Lm caso de no resposLa uLlllzar uma das
drogas
de segunda escolha
Lsquema LerapuLlco preconlzado para as dlversas formas cllnlcas de L1A segundo CMS e
MlnlsLerlo da Saude
lorma Cllnlca uose
1empo de durao
mlnlmo
Lelshmanlose CuLnea
10 20mg/Sb
+3
/kg/dla
(8ecomendase 13mg/Sb
+3
/
kg/dla)
20 dlas
Lelshmanlose ulfusa 20mg/Sb
+3
/kg/dla 20 dlas
Lelshmanlose Mucosa 20mg/Sb
+3
/kg/dla 30 dlas
6131 Clculo de doses
Cuadro 4 uoses de AnLlmonlaLo de nmeLllglucamlna uLlllzadas no LraLamenLo
de leses cuLneas e mucosas
An1lMCnlA1C uL nML1lLCLuCAMlnA
ApresenLao lrascos com 3mL conLendo 81mg/Sb
+3
por mL
Lxemplos para clculo das doses
AdulLos com 60 kg
10mg Sb
+3
/kg/dla
10 x 60 600mg Sb
+3
/dla 81 74mL ou aproxlmadamenLe uma ampola e mela
13mg Sb
+3
/kg/dla
13 x 60 900mg Sb
+3
/dla81 111mL ou aproxlmadamenLe duas ampolasSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
80
20mg Sb
+3
/kg/dla
20 x 60 1200mg Sb
+3
/dla81 148 ou aproxlmadamenLe Lrs ampolas
Crlanas com 10kg
13mg Sb
+3
/kg/dla
13 x 10 130mg Sb
+3
/dla 8118mL ou aproxlmadamenLe um Lero de ampola
uose mxlma dlrla
AdulLos 3 ampolas ou 1213mg/ Sb
+3
Crlanas aLe 12 anos meLade da dose mxlma de adulLos (uma ampola e mela)
6132 Modo de apllcao
As ln[ees devem ser felLas por vla parenLeral lnLramuscular ou endovenosa com repouso
aps a apllcao A vla lnLramuscular pode apresenLar o lnconvenlenLe da dor local
Sugerese enLo alLernncla dos locals preferlndose a reglo gluLea Lm casos de paclenLes
desnuLrldos com pouca massa muscular e naqueles com LromboclLopenla devese dar
preferncla vla endovenosa (Lv)
A vla endovenosa e melhor pols permlLe a apllcao de grandes volumes sem o lnconvenlenLe
da dor local A apllcao deve ser lenLa (durao mlnlma de 3 mlnuLos) com
agulha flna (callbre 23x7 ou 23x8) e sem necessldade de dllulo ara posslblllLar o repouso
aps a admlnlsLrao geralmenLe e aconselhvel a apllcao do medlcamenLo no flnal do dla
vale ressalLar que no exlsLe dlferena enLre as vlas Lv e lM no que dlz respelLo eflccla e
segurana da droga
C8S C anLlmonlaLo de nmeLllglucamlna e lndlcado no LraLamenLo de mulheres com
lelshmanlose LegumenLar (forma cuLnea e/ou mucosa) que esLe[am em perlodo de
amamenLao pols a concenLrao de Sb
+3
no lelLe maLerno e pequena (33g Sb/mL) faLo que
no lmpllcarla na absoro pelo recemnascldo
6133 ConLralndlcaes
no deve ser admlnlsLrada em gesLanLes LsLas drogas aLravessam a barrelra LransplacenLrla
e podem lmpregnar o Lecldo nervoso do feLo levando a slndromes severas de reLardamenLo
menLal C LraLamenLo desLes casos conslsLe em culdados locals observao
cllnlca e a uLlllzao de anfoLerlclna 8 P resLrles do uso dos anLlmonlals em paclenLes com
ldade aclma dos 30 anos porLadores de cardlopaLlas nefropaLlas hepaLopaLlas e
doena de Chagas
6134 LfelLos adversos
odem ocorrer um ou mals efelLos adversos na segulnLe ordem de frequncla arLralgla
mlalgla anorexla nuseas vmlLos plenlLude gsLrlca eplgasLralgla plrose dor abMAnuAL
uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
81
domlnal pancreaLlLe prurldo febre fraqueza cefalela LonLura palplLao lnsnla
nervoslsmo choque plrognlco edema e lnsuflclncla renal aguda (l8A) Lssas quelxas so
geralmenLe dlscreLas ou moderadas e raramenLe exlgem a suspenso do LraLamenLo orem
na dose de 20mg Sb
+3
/kg/dla o anLlmonlal pode aLlnglr seu llmlar de Loxlcldade levando
a alLeraes cardlacas pancreLlcas ou renals que obrlguem a suspenso do LraLamenLo
C prlnclpal efelLo adverso do Sb+
3
e decorrenLe de sua ao sobre o aparelho cardlovascular LsLe efelLo e dose e Lempo
dependenLe Lraduzlndose por dlsLurblo de repolarlzao
(lnverso e achaLamenLo da onda 1 e aumenLo do espao C1) uevese reallzar
eleLrocardlograma semanal e uma culdadosa ausculLa cardlaca dlrla aLe o Lermlno da
medlcao
sempre anLes de cada lnfuso com o ob[eLlvo de deLecLar arrlLmlas Caso lsso ocorra o
paclenLe deve ser avallado crlLerlosamenLe e se necessrlo o medlcamenLo dever ser
suspenso e lndlcada uma droga de segunda escolha
Lm algumas ocasles no lnlclo do LraLamenLo h uma exacerbao do quadro cllnlco
com o aumenLo do lnfllLrado do erlLema das secrees nasal e farlngea resumese que
lsso decorra de uma resposLa aos anLlgenos llberados com a morLe do paraslLo (reao do
Llpo !arlshPerxhelmer) LsLe quadro pode ocorrer com qualquer LraLamenLo especlflco
Lm caso de leses de larlnge e farlnge podem ocorrer edema e lnsuflclncla resplraLrla
aguda or lsso e aconselhvel que a medlcao se[a admlnlsLrada por equlpe especlallzada
com paclenLe hosplLallzado exlsLlndo a posslbllldade de reallzar LraqueosLomla
de urgncla Cs corLlcldes por vla slsLmlca devem ser uLlllzados profllaLlcamenLe por
exemplo hldrocorLlsona na dose de 100mg Lv de 6/6 horas lnlclandose anLes da prlmelra
dose do anLlmonlaLo de meglumlna e manLendose duranLe 48 a 72 horas
6133 8ecomendaes
L recomendvel o repouso flslco relaLlvo duranLe o LraLamenLo bem como absLlnncla
de bebldas alcollcas duranLe o perlodo de LraLamenLo devldo s alLeraes hepLlcas
Lm paclenLes com ldade aclma dos 30 anos porLadores de cardlopaLlas nefropaLlas
hepaLopaLlas e doena de Chagas dever ser felLa rlgorosa avallao cllnlca anLes e duranLe o
LraLamenLo com acompanhamenLo eleLrocardlogrflco duas vezes por semana hemograma e
exame bloqulmlco do sangue para avallao das funes renal (urela e creaLlnlna) pancreLlca
(amllase e llpase) e hepLlca (Lransamlnases blllrrublnas e fosfaLase alcallna) 1als exames
devero ser monlLorlzados semanalmenLe para orlenLar a reduo da
dose ou suspenso da droga bem como a lndlcao de LerapuLlca alLernaLlva
1odas as reaes adversas graves ou poLenclalmenLe graves uLvLM SL8 nC1lllCAuAS
conforme descrlo abalxo s auLorldades sanlLrlas
- arrlLmlas cardlacas e/ou ouLras manlfesLaes de
cardloLoxlcldadeSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
82
62 urogas de segunda escolha
no havendo resposLa saLlsfaLrla com o LraLamenLo pelo anLlmonlal penLavalenLe as
drogas de segunda escolha so a anfoLerlclna 8 e as penLamldlnas (sulfaLo de penLamldlna
e mesllaLo de penLamldlna)
621 AnfoLerlclna 8
C desoxlcolaLo de AnfoLerlclna 8 e um anLlblLlco pollnlco com excelenLe aLlvldade ln
vlLro na desLrulo de Lelshmanla lnLra e exLracelular Lm hamsLers e macacos lnfecLados
com L donovanl a anfoLerlclna 8 fol 400 vezes mals poLenLe que o anLlmonlal penLavalenLe L
conslderada como droga de prlmelra escolha no LraLamenLo de gesLanLes e de segunda
escolha quando no se obLem resposLa ao LraLamenLo com o anLlmonlal penLavalenLe
ou na lmposslbllldade de seu uso
6211 ApresenLao comerclal
L formulada em suspenso cololdal e comerclallzada em frascoampolas com 30mg
6212 Mecanlsmo de ao
L uma droga lelshmanlclda aLuando nas formas promasLlgoLas ln vlLro e amasLlgoLas ln
vlvo de Lelshmanla ApresenLa Loxlcldade seleLlva por sua lnLerferncla nos esLeres (eplsLerol
precursor do ergosLerol) da membrana clLoplasmLlca de Lelshmanla
- lnsuflclncla renal aguda ou elevao dos nlvels serlcos de urela e creaLlnlna
e/
ou ouLras manlfesLaes de nefroLoxlcldade
- lcLerlclae/ou elevao de enzlmas hepLlcas e/ou ouLrasmanlfesLaes de
hepaLoLoxlcldade
- pancreaLlLe aguda e/ou hlperamllasemla
- ouLras no clLadas aclma e que no Lenham sldo descrlLas anLerlormenLe
no h nenhum lmpedlmenLo de que se noLlflquem casos que no se encalxem na
classlflcao aclma apenas no e lmperaLlvo que Lals noLlflcaes se[am felLas As noLlflcao
devem ser felLas no slLe wwwanvlsagovbr no llnk da farmacovlgllncla
nA uvluA nC1lllCuL!
6136 1raLamenLo para crlanas
Lmpregase o mesmo esquema LerapuLlco uLlllzado para o LraLamenLo de adulLosMAnuAL
uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
83
6213 uose
Lm vlrLude de poucos Lrabalhos na llLeraLura sobre o uso de anfoLerlclna 8 na lelshmanlose
LegumenLar recomendase o segulnLe esquema de LraLamenLo
Cuadro 3
uesoxlcolaLo de AnfoLerlclna 8
ApresenLao lrasco com 30mg de desoxlcolaLo sdlco lloflllzado de anfoLerlclna 8
uose e vla de
apllcao
lnlclo 1mg/kg/dla dlarlamenLe ou em dlas alLernados sem conLudo
ulLrapassar a dose de 30mg em cada apllcao ueve ser admlnlsLrada
aLe aLlnglr as segulnLes doses LoLals
lorma cuLnea 1 a 13g
lorma mucosa 23 a 3g
ullulo
8econsLlLulr o p em 10mL de gua desLllada para ln[eo AglLar o
frasco lmedlaLamenLe aLe que a soluo se Lorne llmplda LsLa dllulo
lnlclal Lem 3mg de anfoLerlclna 8 por mL e pode ser conservada a
LemperaLura de 2 a 8C e proLeglda da exposlo lumlnosa por no
mxlmo uma semana com perda mlnlma de poLncla e llmpldez ara
preparar a soluo para lnfuso e necessrla uma nova dllulo
ullulr cada 1mg (02mL) de anfoLerlclna 8 da soluo anLerlor em
10mL de soro gllcosado a 3 A concenLrao flnal ser de 01mg por
mL de anfoLerlclna 8
1empo de lnfuso ue duas a sels horas
LfelLos adversos
lebre cefalela nuseas vmlLos anorexla Lremores calafrlos
fleblLe clanose hlpoLenso hlpopoLassemla hlpomagnesemla
compromeLlmenLo da funo renal e dlsLurblos do comporLamenLo
8ecomendaes
MonlLorar funo renal poLsslo e magneslo serlcos
8epor o poLsslo quando lndlcado
Segulr as orlenLaes quanLo dllulo e ao Lempo de lnfuso
Lm caso de reaes febrls com calafrlos duranLe a lnfuso do
medlcamenLo admlnlsLrar anLlLermlco uma hora anLes da prxlma
lnfuso
na dlsfuno renal com nlvels de creaLlnlna aclma de duas vezes
o malor valor de referncla o LraLamenLo dever ser suspenso por
dols a clnco dlas e relnlclado em dlas alLernados quando os nlvels de
creaLlnlna reduzlrem
AnLes da reconsLlLulo o p lloflllzado da anfoLerlclna 8 deve ser
manLldo sob refrlgerao (LemperaLura 2 a 8C) e proLegldo conLra
a exposlo luz
C8S Se necessrlo esLa dose LoLal poder ser elevada desde que o paclenLe esLe[a sob
vlgllncla cllnlca rlgorosa acompanhada de LCC
e provas laboraLorlals (urela creaLlnlna e poLsslo) que permlLam avallar a funo renal e
cardlacaSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
84
6214 ConLralndlcao
L conLralndlcada a admlnlsLrao da anfoLerlclna 8 em cardlopaLas hepaLopaLas e
especlalmenLe nefropaLas
6213 LfelLos adversos
Cs mals frequenLes so febre nuseas vmlLos hlpopoLassemla e fleblLe no local da
lnfuso que podem ser aLenuados ou evlLados usandose respecLlvamenLe anLlLermlcos
anLlemeLlcos reposlo de poLsslo e hldrocorLlsona 30 a 100mg acrescenLados ao soro A
presena dos slnLomas descrlLos no conLralndlca a admlnlsLrao do medlcamenLo CuLros
efelLos adversos lmporLanLes so anorexla lnsuflclncla renal anemla leucopenla e
alLeraes cardlacas
6216 8ecomendaes
uevese fazer monlLoramenLo semanal eleLrocardlogrflco e laboraLorlal das enzlmas
hepLlcas (Lransamlnases e fosfaLase alcallna) funo renal (urela e creaLlnlna) e poLsslo
serlco
622 AnfoLerlclna 8 llpossomal
1raLase de uma nova formulao em que a anfoLerlclna 8 e lncorporada denLro de llpossomas
felLos com fosfaLldllcollna colesLerol e dlsLerolfosfaLldllgllcerol nessa formula
o a droga aLlnge nlvels plasmLlcos mals elevados que o desoxlcolaLo de anfoLerlclna 8
LnLreLanLo a melavlda e mals curLa pols a droga e rapldamenLe sequesLrada pelos macr
fagos no flgado e bao onde aLlnge elevadas concenLraes
no 8rasll esLa droga esL reglsLrada na Agncla naclonal de vlgllncla SanlLrla
(Anvlsa) para uso no LraLamenLo da lelshmanlose vlsceral LnLreLanLo no exlsLe reglsLro para
uso na lelshmanlose LegumenLar sendo enLo conslderada uma droga off label
para esLa lndlcao MulLo embora Lal lndlcao faa senLldo ela no e documenLada
por ensalos cllnlcos conLrolados que possam respaldar sua aprovao no enLanLo o uso
off label de qualquer medlcamenLo pode ser reallzado por conLa e rlsco do medlco que
o prescreve (hLLp//wwwanvlsagovbr/medlcamenLos/reglsLro/reglsLro_offlabelhLm)
LxlsLe um acumulo de experlnclas relaLadas na llLeraLura que permlLe lndlcar o uso da
anfoLerlclna 8 llpossomal para lelshmanlose LegumenLar nos casos em que Lodas as demals
opes LerapuLlcas Lenham sldo uLlllzadas sem sucesso ou conLralndlcadas no
quadro a segulr sugerese um esquema LerapuLlco para essas slLuaesMAnuAL uL
vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
83
Cuadro 6
AnfoLerlclna 8 Llpossomal
ApresenLao lrasco ampola com 30mg de anfoLerlclna 8 llpossomal lloflllzada
uose e vla de
apllcao
1 a 4 mg/kg/dla dlarlamenLe por lnfuso venosa em dose unlca sem
llmlLe de dose dlrla aLe aLlnglr as segulnLes doses LoLals
lorma cuLnea 1 a 13g
lorma mucosa 23 a 3g
ullulo 8econsLlLulr o p em 12mL de gua desLllada para ln[eo aglLando
rlgorosamenLeofrascopor13segundosaflmdedlspersarcompleLamenLe
a anfoLerlclna 8 llpossomal CbLemse uma soluo conLendo 4mg/mL
de anfoLerlclna 8 llpossomal LsLa soluo pode ser guardada por aLe 24
horas LemperaLura de 2 a 8C 8edllulr a dose calculada na proporo de
1mL (4mg) de anfoLerlclna 8 llpossomal para 19 mL de soluo gllcosada
a 3 A concenLrao flnal ser de 2 a 02 mg de anfoLerlclna 8 llpossomal
por mL A lnfuso dever ser lnlclada em no mxlmo sels horas aps a
dllulo em soluo gllcosada a 3
1empo de lnfuso 30 a 60 mlnuLos
LfelLos Adversos lebre cefalela nuseas vmlLos Lremores calafrlos fleblLe no local da
lnfuso dor lombar
8ecomendaes
MonlLorar funo renal poLsslo e magneslo serlco
8epor o poLsslo quando lndlcado
Segulr as orlenLaes quanLo dllulo e ao Lempo de lnfuso
Lm caso de reaes ou efelLos adversos duranLe a lnfuso do
medlcamenLo admlnlsLrar anLlLermlco uma hora anLes
na dlsfuno renal com nlvels de creaLlnlna aclma de duas vezes o malor
valor de referncla o LraLamenLo dever ser suspenso por dols a clnco
dlas e relnlclando em dlas alLernados quando os nlvels de creaLlnlna
reduzlrem
AnLes de reconsLlLulo o p lloflllzado da anfoLerlclna 8 llpossomal
deve ser manLldo sob refrlgerao (LemperaLura 2 a 8C) e proLegldo
conLra a exposlo luz
623 enLamldlnas
As penLamldlnas so dlamldlnas aromLlcas que vm sendo uLlllzadas como drogas de segunda
escolha no LraLamenLo da lelshmanlose LegumenLar em reas endmlcas dos conLlnenLes
amerlcano aslLlco e afrlcano So comerclallzadas para uso em humanos nas segulnLes
formulaes lsoLlonaLo (ul8PldroxleLano SulfonaLo) e MesllaLo (ul8PldroxlmeLll
SulfonaLo)
6231 uose e modo de apllcao
oucos esLudos foram reallzados nas Amerlcas uLlllzando a penLamldlna como LerapuLlca da
L1A ClasslcamenLe a dose recomendada e de 4mg/kg/dla por vla lnLramuscular profunda de
dols em dols dlas recomendandose no ulLrapassar a dose LoLal de 2gSLC8L1A8lA uL
vlClLnClA LM SAuL
86
uevldo ao medlcamenLo Ler ao no meLabollsmo da gllcose pode haver hlpogllcemla
segulda de hlpergllcemla quando do seu uso C paclenLe deve ser orlenLado a allmenLarse
anLerlormenLe e permanecer em repouso 13 mlnuLos anLes e aps as ln[ees C mecanlsmo
da resposLa blfslca alnda no esL esclarecldo podendo ocorrer lnduo de clLllse
das celulas beLa do pncreas e consequenLemenLe dlabeLes lnsullnodependenLe
6232 ApresenLao comerclal
ApresenLase sob a forma de dols sals (lsoLlonaLo e mesllaLo de penLamldlna) no 8rasll
e comerclallzado apenas o lsoLlonaLo de penLamldlna que se apresenLa em frasco ampola
conLendo 300mg/sal C mesmo deve ser dlluldo em 3mL de gua desLllada para uso cllnlco em
apllcaes lnLramusculares profundas
6233 LfelLos adversos
As reaes adversas mals frequenLes so dor lndurao e abscessos esLerels no local da
apllcao alem de nuseas vmlLos LonLura adlnamla mlalglas cefalela hlpoLenso
llpoLlmlas slncope hlpogllcemla e hlpergllcemla C dlabeLes melllLus pode se manlfesLar a
parLlr da admlnlsLrao da dose LoLal de 1g C efelLo dlabeLognlco parece ser cumulaLlvo
e dose dependenLe
6234 8ecomendaes
8ecomendase o acompanhamenLo cllnlco e a reavallao de exame bloqulmlco do
sangue para a avallao das funes renal (urela e creaLlnlna) e hepLlca (Lransamlnases
blllrrublnas e fosfaLase alcallna) perlodlcamenLe no curso do LraLamenLo bem como dosagem
da gllcemla e acompanhamenLo eleLrocardlogrflco anLes duranLe e no flnal do LraLamenLo A
gllcemla deve ser acompanhada mensalmenLe duranLe um perlodo de sels meses quando a
dose LoLal ulLrapassar 1g
6233 ConLralndlcaes
L conLralndlcada em caso de gesLao dlabeLes melllLus lnsuflclncla renal lnsuflclncla
hepLlca doenas cardlacas e em crlanas com peso lnferlor a 8kg
63 Lsquemas alLernaLlvos
Alguns esquemas LerapuLlcos Lm sldo uLlllzados como alLernaLlvas para casos refraLrlos ou
com conLralndlcao aos esquemas Lradlclonals Lmbora Lals lndlcaes faam
senLldo no foram documenLadas por ensalos cllnlcos conLrolados que possam respaldar
sua aprovao
LnLre elas podemos clLar anLlmonlals penLavalenLes em doses balxas ou elevadas ou
por vla lnLraleslonal assoclao do anLlmonlal penLavalenLe+penLoxlflllna ou anLlmonlal
MAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
87
penLavalenLe+alopurlnol anLlmonlal penLavalenLe+sulfaLo de amlnosldlna anLlmonlal
penLavalenLe+sulfaLo de paramomlclna anLlmonlall penLavalenLe+lmunoLerplcos (lln
ou CMCSl ou Lelshvacln

e alopurlnol)
64 1raLamenLo da Lelshmanlose CuLnea ulfusa (LCu)
Cs casos de LCu so conslderados raros e de dlflcll LraLamenLo devendo os mesmos
serem encamlnhados para os cenLros de referncla
63 Colnfeco
631 Lsquemas LerapuLlcos para lndlvlduos porLadores de colnfeco LelshmanlaPlv
Cuadro 7 1raLamenLo e acompanhamenLo da forma cuLnea locallzada ou dlssemlnada da
L1A em porLadores da colnfeco LelshmanlaPlv
uroga uose vla uurao MonlLoramenLo
duranLe o
LraLamenLo
AcompanhamenLo
aps LraLamenLo
Lscolha
AnLlmonlaLo
de nmeLll
glucamlna
13 mg/kg/dla
de Sbv
Lv
ou
lM
20 dlas Semanal Mensal por 3 meses
Lm casos de falLa
de resposLa uLlllzar
anfoLerlclna 8
AlLernaLlvas
AnfoLerlclna 8 1 mg/kg/dla Lv uoses
apllcadas
em perlodo
varlvel
dependendo
da Lolerncla
ulrlo Mensal por 3 meses
lsoLlonaLo de
penLamldlna
4 mg/kg/dla
do sal dlas
alLernados
lM
ou
Lv
3 a 10
apllcaes 1
Semanal Mensal por 3 meses
1 uose mxlma dlrla de 30mg e dose LoLal acumulada de pelo menos 13g
2 1rs apllcaes para paclenLes lnfecLados por L (v) guyanensls e dez apllcaes para
paclenLes lnfecLados por L (v) brazlllenslsSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
88
Cuadro 8 1raLamenLo e acompanhamenLo da forma mucosa da L1A em porLadores da co
lnfeco LelshmanlaPlv
uroga uose vla uurao
MonlLoramenLo
duranLe
LraLamenLo
AcompanhamenLo
aps LraLamenLo
Lscolha
AnfoLerlclna 8
1 mg/kg/dla
(1)
Lv
uepende da
Lolerncla
do paclenLe
ulrlo Mensal por sels meses
AlLernaLlvas
AnLlmonlaLo
de nmeLll
glucamlna
20mg/kg/dla
Lv
ou
lM
30 dlas Semanal
Mensal por sels meses
nos casos de falLa de
resposLa uLlllzar a
anfoLerlclna 8
lsoLlonaLo de
penLamldlna
4mg/kg/
dla do sal
em dlas
alLernados
lM
ou
Lv
10
apllcaes
(2)
Semanal Mensal por sels meses
1 uose mxlma dlrla de 30mg e dose LoLal acumulada de 23 a 30g
2 uez apllcaes para paclenLes lnfecLados por L(v) brazlllensls
6311 SegulmenLo psLraLamenLo
Aps o Lermlno da LerapuLlca os paclenLes devem ser submeLldos ao acompanhamenLo
cllnlco e laboraLorlal para avallao da resposLa e Lambem para a deLeco de posslvel
recldlva aps Lerapla lnlclal bemsucedlda
632 Lelshmanlose LegumenLar e ouLros paLgenos
ode ocorrer assoclao de lelshmanlose LegumenLar com ouLras doenas Lals como
esqulsLossomose mansnlca hansenlase Luberculose pulmonar ou exLra pulmonar
paracoccldlodomlcose malrla cromoblasLomlcose enLre ouLras nesses casos em doenas
que o LraLamenLo for com dose unlca ou poucas doses como esqulsLossomose mansnlca e
malrla podese LraLar lnlclalmenLe esLas doenas com as drogas lndlcadas e posLerlormenLe
comear o LraLamenLo para L1A com anLlmonlals penLavalenLes em suas doses

hablLuals ou enLo fazer anfoLerlclna 8 em esquema padronlzado nesLe manual
As ouLras doenas devem ser LraLadas com seus respecLlvos esquemas LerapuLlcos
assoclandose a anfoLerlclna 8 na sua dose hablLualMAnuAL uL vlClLnClA uA
LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
89
66 CrlLerlos de cura da Lelshmanlose 1egumenLar Amerlcana
C crlLerlo de cura e cllnlco sendo lndlcado o acompanhamenLo regular por 12 meses
LnLreLanLo para flns de encerramenLo do caso no SlsLema de lnformao de Agravos de
noLlflcao (Slnan) no e necessrlo aguardar o Lermlno do acompanhamenLo
661 lorma cuLnea
C crlLerlo de cura e deflnldo pela eplLellzao das leses ulceradas regresso LoLal da
lnfllLrao e erlLema aLe Lrs meses aps a concluso do esquema LerapuLlco (llguras 79 a
87)
LnLreLanLo nos casos com evldncla de clcaLrlzao progresslva das leses sem cumprlr
compleLamenLe com os crlLerlos aclma sugerese o prolongamenLo da observao aLe
compleLar sels meses
llguras 79 e 80 L1A Leses ulcerosas no brao dlrelLo e clcaLrlzes aLrflcas sels meses aps o
LraLamenLoSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
90
llguras 81 e 82 L1A Leso ulcerada na orelha dlrelLa e clcaLrlz Lrs meses aps o LraLamenLo
llguras 83 e 84 L1A Leso ulcerada no coLovelo e parLe do anLebrao esquerdo com dez
anos de evoluo Aps LraLamenLo observar clcaLrlzao
llgura 83 LsporoLrlcose ClcaLrlz aLrflca
psLraLamenLo com lLraconazol assemelhando a clcaLrlz de L1A
llgura 86 L1A ClcaLrlz aLrflca seLe meses
aps LraLamenLo com anLlmonlaLo de meglumlnaMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL
1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
91
662 lorma mucosa
C crlLerlo de cura e deflnldo pela regresso de Lodos os slnals e comprovado pelo exame
oLorrlnolarlngolglco aLe sels meses aps a concluso do esquema LerapuLlco na
ausncla do especlallsLa o cllnlco deve ser Lrelnado para reallzar pelo menos rlnoscopla
anLerlor e oroscopla nos locals onde no h cllnlco o paclenLe deve ser encamlnhado ao
servlo de referncla para avallao de cura
663 AcompanhamenLo regular
C paclenLe deve reLornar mensalmenLe consulLa duranLe Lrs meses consecuLlvos aps
o Lermlno do esquema LerapuLlco para ser avallada a cura cllnlca uma vez curado o
mesmo dever ser acompanhado de dols em dols meses aLe compleLar 12 meses aps o
LraLamenLo
664 SlLuaes que podem ser observadas
a) 1raLamenLo regular
lorma cuLnea e deflnldo como aquele caso que uLlllzou 10 a 20mg Sb
+3
/kg/dla enLre
20 a 30 dlas no ocorrendo lnLervalo superlor a 72 horas enLre as doses
lorma mucosa e deflnldo como aquele caso que uLlllzou 20mg Sb
+3
/dla enLre 30 a 40
dlas no ocorrendo lnLervalo superlor a 72 horas enLre as doses
b) 1raLamenLo lrregular
lorma cuLnea e mucosa e deflnldo como aquele caso que ulLrapassou o Lempo prevlsLo
para um LraLamenLo regular ou que Lenha ocorrldo um lnLervalo superlor a 72 horas
enLre as doses
c) lalha LerapuLlca
L deflnldo como aquele caso que recebeu dols esquemas LerapuLlcos regulares sem
apresenLar remlsso cllnlca
llgura 87 L1A Mesmo paclenLe da llgura 32
dols meses aps o LraLamenLo com anLlmoanlaLo de meglumlna Cbservar clcaLrlz no
narlzSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
92
d) 8ecldlva
L deflnlda como o reapareclmenLo de leso lelshmanlLlca em qualquer parLe do corpo no
perlodo de aLe um ano aps a cura cllnlca descarLada a posslbllldade de relnfeco
conslderandose a hlsLrla da doena aLual e a realldade epldemlolglca de Lransmlsso do
agravo bem como os posslvels deslocamenLos do paclenLe
e) Abandono
Caso de L1A em que no houve consLaLao da cura cllnlca e no compareceu aLe 30
dlas aps o Lercelro agendamenLo para avallao C Lercelro agendamenLo referese ao
Lercelro ms aps o Lermlno do esquema LerapuLlco
663 ConduLa frenLe s slLuaes que podem ser observadas
a) 1raLamenLo regular
aclenLe que comparece mensalmenLe consulLa duranLe Lrs meses aps o Lermlno do
esquema LerapuLlco para ser avallado oder receber alLa por cura cllnlca no Lranscorrer
desLe perlodo ou ser lnlclado o reLraLamenLo caso a leso Lenha reaLlvado
b) 1raLamenLo lrregular
Caso o paclenLe Lenha uLlllzado mals de 30 das doses preconlzadas observase as segulnLes
conduLas
- cura cllnlca (observar crlLerlos no lLem 66)
- melhora cllnlca aps Lrs meses de observao reavallar para alLa ou relnlclar o
esquema LerapuLlco compleLo
- Sem melhora cllnlca relnlclar de lmedlaLo o esquema LerapuLlco
Caso o paclenLe Lenha uLlllzado menos de 30 das doses prescrlLas lnlclar de lmedlaLo o
esquema LerapuLlco compleLo a no ser que se apresenLe cllnlcamenLe curado
a) Abandono
lnlclo do esquema LerapuLlco com anLlmonlal penLavalenLe a no ser que se apresenLe
cllnlcamenLe curado
666 Compllcaes por lnLercorrncla
na evoluo da doena podem surglr lnLercorrnclas que exl[am culdadosMAnuAL uL
vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
93
a) lnfeco secundrla das ulceras
- Leso em mucosa nasal pode levar rlnlLe purulenLa e a compllcaes como slnuslLe
aLe broncopneumonla causada pela secreo asplrada da farlnge A compllcao com
broncopneumonla e a prlnclpal responsvel por blLos nos casos de forma mucosa
- Leso exLensa no cenLro da face pode levar Lrombose de selo cavernoso
b) Leses na boca e farlnge podem causar slalorrela e dlflculdade na degluLlo levando
desnuLrlo
c) Lm leses avanadas da larlnge pode haver perda da voz e obsLruo da passagem
do ar causada pelo edema ou pela clcaLrlz reLrLll obrlgando a reallzao de LraqueosLomla de
urgncla
d) Leses con[unLlvals podem levar a dlsLores da fenda ocular e raramenLe perda
do olho
e) Mllase pode surglr como compllcao de ulceras
f) MenlnglLe pode ser uma compllcao da dlssemlnao da lnfeco de uma ulcera
da face para a base do crnlo
A lnfeco secundrla das ulceras lelshmanlLlcas e relaLlvamenLe comum sendo a
responsvel pelas quelxas de dor no local das leses Alguns esLudos foram reallzados no
senLldo de lsolar os agenLes responsvels por Lals lnfeces Cs prlnclpals foram bacLerlas
(esLrepLococos esLafllococcos pseudomonas e mlcobacLerlas Avlum celulare) Alguns
fungos Lambem foram lsolados em melos de culLuras aproprlados
ConduLa Se posslvel fazer o exame bacLerloscplco e a culLura Aps esLabelecer LraLamenLo
base de anLlblLlcos lndlcados para Lals agenLes
nas leses da mucosa esLabelecer os mesmos crlLerlos adoLados para as leses de
pelevlgllncla
7MAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
97
C rograma de vlgllncla da Lelshmanlose 1egumenLar Amerlcana (vL1A) Lem
como ob[eLlvo dlagnosLlcar e LraLar precocemenLe os casos deLecLados vlsando reduzlr as
deformldades provocadas pela doena
Cs ob[eLlvos especlflcos do vL1A so
- ldenLlflcar e monlLorar unldades LerrlLorlals de relevncla epldemlolglca
- lnvesLlgar e caracLerlzar surLos
- monlLorar formas graves com desLrulo de mucosa
- ldenLlflcar precocemenLe os casos auLcLones em reas conslderadas noendmlcas
- reduzlr o numero de casos em reas de Lransmlsso domlclllar
- adoLar medldas de conLrole perLlnenLes aps lnvesLlgao epldemlolglca em reas
de Lransmlsso domlclllar
- monlLorar os evenLos adversos aos medlcamenLos
71 ueflnlo de reas de Lransmlsso
1endo em vlsLa as caracLerlsLlcas epldemlolglcas da L1A no 8rasll segundo sua magnlLude e
dlsLrlbulo bem como a dlflculdade em esLraLlflcar reas prlorlLrlas para vlgllncla e
conLrole fol desenvolvldo um modelo de vlgllncla para esLa endemla Com esse
modelo fol posslvel ldenLlflcar reas prlorlLrlas para vlgllncla e monlLoramenLo da doena
em unldades LerrlLorlals no pals Alem dos lndlcadores usualmenLe [ uLlllzados pelo
vL1A fol proposLa a uLlllzao de ouLros lndlcadores como
- lndlcadores epldemlolglcos (medla de casos de L1A e densldade de casos por rea
n de casos de L1A por km em um perlodo de Lrs anos)
- lndlcadores de densldade demogrflca (populao urbana e rural sexo falxa eLrla
ocupao)
- lndlcadores agropecurlos (percenLual de mlnlfundlo e laLlfundlo volume de exLra
o de madelra rea de planLao de banana)
- lndlcadores amblenLals (ecosslsLema e veLor predomlnanLe)
Com esses lndlcadores foram elaborados mapas LemLlcos e anallsadas as reas de
malor produo de casos deflnlndo unldades de agregao espaclalSLC8L1A8lA uL
vlClLnClA LM SAuL
98
- unldade LerrlLorlal e uma frao do LerrlLrlo deflnlda por crlLerlos pollLlco
admlnlsLraLlvos LerrlLrlo naclonal unldades federadas munlclplos e balrros e por
crlLerlos operaclonals localldades focos plos e clrculLos espaclals de produo
de doenas sendo o nlvel de organlzao seleclonado de acordo com o ob[eLlvo de
vlablllzar a gesLo LerrlLorlal e as anllses dos processos que se concreLlzam no espa
o soclal
- ClrculLo e uma rea exLensa com grande concenLrao de casos em um perlodo
de Lrs anos e consLlLuldo por dlversos plos podendo superpor mals de um munlclplo ou
unldade federada Cs clrculLos so decorrenLes de processos socloamblenLals por lsso podem
apresenLar expanso ou reLrao em funo das caracLerlsLlcas
de seus deLermlnanLes
- lo e uma unldade espaclal caracLerlzada pela lnLensa densldade de casos quando
comparada com reas vlzlnhas apresenLa llmlLes frequenLemenLe pouco deflnldos L uma
unldade de anllse dlnmlca onde seus llmlLes e lnLensldade de Lransmlsso apresenLam
grande varlao uo ponLo de vlsLa epldemlolglco um plo slnallza uma rea de Lransmlsso
lnLensa frequenLe posslvelmenLe com caracLerlsLlcas dlferenLes das demals regles
- Lo c a l ld ade re fe re s e del lmlL a o d e uma re a c om c ar ac Ler
lsL l c as e
denomlnaes prprlas podendo ser uma cldade uma ou mals vllas um ou
mals balrros ou proprledades rurals (fazendas slLlos chcaras ou uslnas na
malorla das vezes um con[unLo de pequenas proprledades que venham a consLlLulr uma s
localldade) ldenLlflcada pelo nome do prlnclpal dos componenLes A localldade conLem um ou
mals lmvels com a mesma vla de acesso prlnclpal Lendo llmlLes naLurals (acldenLes
geogrflcos ou arLlflclals)
ara a dellmlLao do espao geogrflco da abrangncla de uma localldade o rgo
responsvel pelo conLrole reallza uma operao denomlnada reconheclmenLo geogrflco que
compreende baslcamenLe a locallzao da localldade dos lmvels nela
exlsLenLes anexos e numero de hablLanLes suas vlas de acesso condles sanlLrlas
recursos de asslsLncla e melos de comunlcao ara LanLo uLlllzamse planLas de
reas urbanas ou elaboramse croquls para reas rurals nas quals se lncluem as lnformaes
necessrlas segundo os ob[eLlvos de cada programa de conLrole
A parLlr desLes concelLos a meLodologla de vlgllncla de unldades LerrlLorlals permlLe aos
gesLores e proflsslonals de saude a avallao das reas de rlsco para onde as medldas devero
ser dlreclonadas orLanLo faclllLar o plane[amenLo das aes a deflnlo de
prlorldades a raclonallzao de recursos a avallao e Lomada de declsoMAnuAL uL
vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
99
72 vlgllncla de casos humanos
721 ueflnlo de casos
SuspelLo
- Lelshmanlose cuLnea lndlvlduo com presena de ulcera cuLnea com fundo granuloso e
bordas lnfllLradas em moldura
- Lelshmanlose mucosa lndlvlduo com presena de ulcera na mucosa nasal com
ou sem perfurao ou perda do sepLo nasal podendo aLlnglr lblos palaLo e nasofarlnge
Conflrmado
- CrlLerlo cllnlcolaboraLorlal de lelshmanlose cuLnea e/ou mucosa a conflrma
o dos casos cllnlcamenLe suspelLos dever preencher no mlnlmo um dos segulnLes crlLerlos
r resldncla procedncla ou deslocamenLo em/para rea com conflrmao de
Lransmlsso e enconLro do paraslLo nos exames paraslLolglcos dlreLos e/ou
lndlreLo
r resldncla procedncla ou deslocamenLo em/para rea com conflrmao de
Lransmlsso e lnLradermorreao de MonLenegro (l8M) poslLlva
r resldncla procedncla ou deslocamenLo em/para rea com conflrmao de
Lransmlsso com ouLros meLodos de dlagnsLlco poslLlvo
- CrlLerlo cllnlcoepldemlolglco de lelshmanlose cuLnea e/ou mucosa Lodo
caso com suspelLa cllnlca sem acesso a meLodos de dlagnsLlco laboraLorlal e com
resldncla procedncla ou deslocamenLo em/para rea com conflrmao de Lransmlsso nas
formas mucosas conslderar a presena de clcaLrlzes cuLneas como crlLerlo complemenLar
para conflrmao do dlagnsLlco
uescarLado
Caso suspelLo com dlagnsLlco laboraLorlal negaLlvo ou caso suspelLo com dlagnsLlco
conflrmado de ouLra doena
722 ConduLa frenLe a um caso suspelLo
C caso suspelLo deve ser submeLldo lnvesLlgao cllnlca e epldemlolglca e se dlsponlvel
aos meLodos auxlllares de dlagnsLlco Caso se[a conflrmado lnlclase a lnvesLlgao
SLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
100
epldemlolglca e o LraLamenLo preconlzado acompanhandose mensalmenLe para avalla
o da cura cllnlca duranLe Lrs meses aps concluso do esquema LerapuLlco Cabe ressalLar
a lmporLncla da conLlnuldade do acompanhamenLo do paclenLe duranLe 6 a 12 meses
aps o Lermlno do LraLamenLo vlsando avallar a posslbllldade de ocorrncla de recldlva
7221 noLlflcao e lnvesLlgao de casos
A L1A e uma doena de noLlflcao compulsrla em que Lodo caso conflrmado deve
ser noLlflcado e lnvesLlgado pelos servlos de saude por melo da flcha de lnvesLlgao
padronlzada pelo SlsLema de lnformao de Agravos de noLlflcao (Slnan) Anexo ! C seu
reglsLro e lmporLanLe para o conheclmenLo a lnvesLlgao bem como para a classlflcao
epldemlolglca (caso auLcLone ou lmporLado) e o acompanhamenLo dos mesmos
uma vez deLecLado um caso lmporLado aps sua lnvesLlgao esLe dever ser noLlflcado no
Slnan e ao servlo de saude esLadual ou munlclpal do local provvel de lnfeco
C lnsLrumenLo de coleLa de dados e a flcha epldemlolglca do Slnan que conLem os
elemenLos essenclals a serem coleLados em uma lnvesLlgao de roLlna 1odos os campos
dessa flcha devem ser crlLerlosamenLe preenchldos mesmo quando a lnformao for negaLlva
ou lgnorada CuLros lLens e observaes devem ser lncluldos conforme as necessldades e
pecullarldades de cada slLuao
A deLeco de casos de L1A pode ocorrer por melo de
- demanda esponLnea s unldades de saude
- busca aLlva de casos em reas de Lransmlsso
- vlslLas domlclllares dos proflsslonals do rograma de AgenLes ComunlLrlos de
Saude (ACS) e rograma Saude da lamllla (Sl)
- encamlnhamenLos de suspelLos pela rede bslca de saude
Aps a deLeco do caso de L1A a lnvesLlgao epldemlolglca fazse necessrla de
modo geral para
- conhecer as caracLerlsLlcas epldemlolglcas do caso (forma cllnlca ldade e sexo) e
aLlvldade econmlca relaclonada com a Lransmlsso
- ldenLlflcar se o paclenLe e provenlenLe de rea endmlca ou se e um novo foco de
Lransmlsso
- reallzar busca aLlva de casos novos e caracLerlzlos cllnlca e laboraLorlalmenLeMAnuAL uL
vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
101
- reallzar se necessrlo a pesqulsa enLomolglca para a deflnlo das especles de
fleboLomlneos envolvldos com a Lransmlsso
- avallar o local provvel de lnfeco (Ll) para verlflcar a necessldade de adoo de
medldas de conLrole qulmlco
7222 8oLelro de lnvesLlgao epldemlolglca
ldenLlflcao do paclenLe preencher Lodos os campos dos lLens da flcha de lnvesLlga
o epldemlolglca do Slnan (llLSlnan) relaLlvos aos dados gerals noLlflcao lndlvldual
e dados de resldncla
ColeLa de dados cllnlcos e epldemlolglcos preencher os campos dos lLens da llLSlnan
relaLlvos aos anLecedenLes epldemlolglcos dados cllnlcos laboraLorlals e LraLamenLo
CaracLerlzao do local provvel de lnfeco esLabelecer o Ll a parLlr da hlsLrla
cllnlca e epldemlolglca e dos dados enLomolglcos desLacando a lmporLncla da sua
caracLerlzao para
- verlflcar se o local de resldncla corresponde a uma rea de provvel Lransmlsso da
lelshmanlose
- lnvesLlgar se houve deslocamenLo do paclenLe para reas endmlcas no perlodo de 6 meses
anLerlor ao lnlclo dos slnLomas
- LevanLar se h conheclmenLo de ouLras pessoas com as mesmas manlfesLaes
cllnlcas no local onde reslde no Lrabalho e ouLros
- roceder lnvesLlgao enLomolglca caso esLa alnda no Lenha sldo reallzada a
flm de deflnlr a posslbllldade da Lransmlsso domlclllar
Lembrar que a ldenLlflcao do Ll e de fundamenLal lmporLncla para o processo de
lnvesLlgao e adoo das medldas de conLrole quando lndlcadas
ConcelLos bslcos para lnvesLlgao
- Caso auLcLone e o caso conflrmado de L1A com provvel lnfeco no local de
resldncla
- Caso alcLone e o caso conflrmado de L1A lmporLado de ouLra localldade munlclplo
esLado ou pals
- Lndemla e a ocorrncla usual de uma doena denLro da frequncla esperada em
uma deLermlnada rea geogrflcaSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
102
- Munlclplo endmlco e o munlclplo que noLlflcou um ou mals casos auLcLones de
L1A nos ulLlmos dez anos
- SurLo e a ocorrncla epldmlca em que os casos esLo relaclonados enLre sl em
uma rea geogrflca pequena e dellmlLada como balrros dlsLrlLos ou em uma populao
lnsLlLuclonallzada ou resLrlLa
- Local provvel de lnfeco local onde esLo presenLes as condles necessrlas
para a Lransmlsso
- rea de rlsco corresponde rea com a noLlflcao de um ou mals casos de L1A
nos ulLlmos dez anos e que manLem uma perlodlcldade na produo de casos
As varlvels llsLadas a segulr compem a flcha para o reglsLro e a lnvesLlgao dos casos de
L1A e permlLe conhecer e avallar as lnformaes nos nlvels munlclpal esLadual
e naclonal
LlsLa de varlvels essenclals
- 1lpo e daLa da noLlflcao
- ldenLlflcao do munlclplo e da unldade de saude responsvel pela deLeco do caso
- uaLa do dlagnsLlco
- nome do paclenLe daLa de nasclmenLo e sexo
- nome da me
- Lndereo compleLo da resldncla Lelefone e ponLo de referncla
- uaLa da lnvesLlgao
- resena de leso
- MeLodos auxlllares de dlagnsLlco (paraslLolglco dlreLo l8M hlsLopaLologla)
- 1lpo de enLrada no slsLema de lnformao (caso novo recldlva Lransferncla)
- lorma cllnlca
- uaLa do lnlclo de LraLamenLo
- uroga lnlclal admlnlsLradaMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8
AML8lCAnA
103
- numero de esquemas LerapuLlcos admlnlsLrados
- CuLra droga uLlllzada
- CrlLerlo de conflrmao
- Crlgem do caso (auLcLone ou lmporLado)
- Lvoluo do caso (cura abandono blLo Lransferncla mudana de dlagnsLlco)
- uaLa da alLa
- LncerramenLo do caso
- ueslocamenLos para ouLros locals/munlclplos
723 ueflnlo de fluxo e perlodlcldade do slsLema de lnformao
C fluxo das lnformaes na unldade federada deve segulr as dlreLrlzes do Slnan C
acompanhamenLo e a avallao do slsLema de lnformao devem flcar sob a responsabllldade
da rea Lecnlca responsvel pela vlgllncla da L1A nos Lrs nlvels de gesLo
724 Anllse e dlvulgao dos dados
Cs dados referenLes ao reglsLro e lnvesLlgao dos casos de L1A devem ser consolldados
agregandose as lnformaes por munlclplo reglo admlnlsLraLlva e unldade federada Lsses
dados so lndlspensvels para a consLruo dos lndlcadores necessrlos anllse
epldemlolglca da doena e ao acompanhamenLo e avallao operaclonal do vL1A em
cada nlvel de gesLo e ampla dlvulgao
lndlcadores epldemlolglcos
Cs lndlcadores epldemlolglcos devem ser calculados com base nos casos auLcLones
ara aqueles lndlcadores que uLlllzam o coeflclenLe de deLeco o denomlnador e a populao
exposLa ao rlsco e para os demals uLlllzase os casos deLecLados em uma deLermlnada rea
(ul munlclplo reglo admlnlsLraLlva (8A) ou localldade)
C uso do coeflclenLe de deLeco avalla melhor o rlsco de conLralr a doena na localldade por
conslderar no denomlnador a populao mals exposLa permlLlndo Lambem
a comparao enLre reas CuLro lndlcador a ser desLacado referese classlflcao das
reas pols permlLe auxlllar na prlorlzao das aLlvldades de vlgllncla asslsLncla e conLrole
nos dlferenLes nlvels de gesLo SLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
104
a) n de casos novos auLcLones de L1A na unldade federada (munlclplo reglo
admlnlsLraLlva (8A) ou localldade) no ano
b) CoeflclenLe geral de deLeco de casos de L1A na unldade federada (munlclplo 8A
ou localldade) por 100000 hablLanLes
n de casos novos auLcLones de L1A da ul
munlclplo 8A ou localldade no ano x 100000
opulao LoLal da ul munlclplo 8A ou localldade no ano
c) roporo anual de casos de L1A na falxa eLrla menor de 10 anos enLre o LoLal de
casos dlagnosLlcados no ano
n de casos novos auLcLones na falxa eLrla 10 anos
deLecLados na ul munlclplo 8A ou localldade no ano x 100
n LoLal de casos novos auLcLones deLecLados na
ul munlclplo 8A ou localldade no ano
d) roporo anual de casos de L1A na falxa eLrla de 10 anos ou mals enLre o LoLal de
casos dlagnosLlcados no ano
n de casos novos auLcLones na falxa eLrla 10 anos deLecLados na ul munlclplo 8A
localldade no ano x 100
n LoLal de casos novos deLecLados na ul munlclplo 8A localldade no ano
e) roporo anual de casos de L1A no sexo femlnlno enLre o LoLal de casos dlagnosLlcados no
ano
n de casos novos auLcLones do sexo femlnlno deLecLados na ul munlclplo 8A ou
localldade no ano x 100
n LoLal de casos novos deLecLados na ul
munlclplo 8A ou localldade no ano
f) roporo anual de casos de L1A no sexo mascullno enLre o LoLal de casos dlagnosLlcados no
ano
n de casos novos auLcLones do sexo mascullno
deLecLados na ul munlclplo 8A ou localldade no ano x 100
n LoLal de casos novos deLecLados na ul
munlclplo 8A ou localldade no anoMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8
AML8lCAnA
103
g) roporo de casos de L1A da forma mucosa enLre o LoLal de casos dlagnosLlcados
no ano
n de casos novos auLcLones na forma mucosa deLecLados na ul munlclplo 8A ou
localldade no ano x 100
n LoLal de casos novos deLecLados na ul munlclplo 8A ou localldade no ano
h) roporo de casos de L1A da forma cuLnea enLre o LoLal de casos dlagnosLlcados
no ano
n de casos novos auLcLones da forma cuLnea deLecLados ul munlclplo 8A ou localldade
no ano x 100
n LoLal de casos novos deLecLados na ul munlclplo 8A ou localldade no ano
l) uensldade de casos de L1A
n de casos novos auLcLones deLecLados ul munlclplo 8A ou localldade no ano x 100
rea em km2
da ul munlclplo 8A ou localldade
[) Classlflcao de reas de Lransmlsso de L1A
ara classlflcao das reas a serem monlLoradas esLabeleceramse parmeLros a parLlr do
coeflclenLe de deLeco da L1A loram seleclonados os munlclplos que apresenLaram casos de
L1A no perlodo de 1993 a 2004 e calculouse o coeflclenLe medlo de deLeco (medla de casos
dlvldlda pela populao medla do perlodo obLlda do censo l8CL 2000) A parLlr do
coeflclenLe medlo de deLeco classlflcaramse os munlclplos segundo os quarLls (Cuadro 9)
LsLe lndlcador deve ser uLlllzado para classlflcao de reas a serem monlLoradas
Cuadro 9 armeLros e classlflcao do CoeflclenLe geral de deLeco de casos de
L1A por 100000 hablLanLes
CuarLll armeLro Classlflcao
1 23 8alxo
2 23 100 Medlo
3 100 710 AlLo
4 710 MulLo alLoSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
106
lndlcadores operaclonals
So proposLos lndlcadores operaclonals de acompanhamenLo de casos de L1A para o
monlLoramenLo da asslsLncla ao doenLe na rede de servlos de saude
a) roporo de casos novos de L1A submeLldos a meLodos auxlllares de dlagnsLlco
enLre o LoLal de casos dlagnosLlcados no ano
n de casos novos de L1A com exame reallzado
ul munlclplo 8A ou localldade no ano x 100
1oLal de casos novos dlagnosLlcados ul munlclplo 8A ou localldade no ano
b) roporo de casos de L1A que evolulram para cura cllnlca enLre o LoLal de casos
reglsLrados do perlodo
n de casos novos dlagnosLlcados em deLermlnado perlodo e que receberam
alLa por cura aLe a daLa de avallao na ul munlclplo 8A ou localldade no ano x 100
1oLal de casos novos dlagnosLlcados no perlodo na
ul munlclplo 8A ou localldade no ano
CuLros lndlcadores
Cs lndlcadores soclals agropecurlos e amblenLals devem ser uLlllzados pols lro auxlllar na
avallao das unldades LerrlLorlals LnLre eles desLacase densldade populaclonal
percenLual de populao por sexo percenLual de mlnlfundlo e laLlfundlo volume de exLrao
de madelra rea de planLao de banana ecosslsLema predomlnanLe veLor predomlnanLe
enLre ouLros
73 vlgllncla enLomolglca
Conslderando as pecullarldades das reas com e sem Lransmlsso de L1A e alnda a
dlversldade das especles de fleboLomlneos veLores acredlLase que a lmplemenLao de
esLudos bloecolglcos das especles aponLadas como veLoras comprovadas e/ou suspelLas
Lraro lnformaes uLels para subsldlar a elaborao de lndlcadores que venham conLrlbulr
com a avallao de rlsco e desLe modo possam gerar medldas de preveno e conLrole mals
eflcazes
no vL1A a vlgllncla enLomolglca Ler como ob[eLlvo geral levanLar as lnforma
es de carLer quanLlLaLlvo e quallLaLlvo sobre os fleboLomlneos em reas de Lransmlsso
bem como naquelas sem Lransmlsso de forma a obLer novos conheclmenLos da bloecologla
das especles de fleboLomlneos de lmporLncla medlcosanlLrlaMAnuAL uL vlClLnClA uA
LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
107
731 Cb[eLlvos especlflcos
a) Conhecer as especles de fleboLomlneos nas reas novas de Lransmlsso de L1A no
amblenLe anLrplco
b) Conhecer as especles de fleboLomlneos nas reas endmlcas para L1A no amblenLe
anLrplco desde que no se Lenha o conheclmenLo prevlo das mesmas
c) LsLabelecer curvas de sazonalldade para as especles de fleboLomlneos de lmporLncla
medlcosanlLrla
d) MonlLorar as alLeraes de comporLamenLo das prlnclpals especles de fleboLoml
neos em relao aos seus ecLopos naLurals
732 MeLodologla
ara aLender esses ob[eLlvos esLo proposLas duas meLodologlas a pesqulsa enLomol
glca em foco e o monlLoramenLo enLomolglco
7321 esqulsa enLomolglca em foco
A pesqulsa enLomolglca em foco dever ser reallzada em reas novas de Lransmlsso
de L1A a flm de verlflcar a presena e ldenLlflcar as posslvels especles de fleboLomlneos
veLores e com lsso auxlllar na lnvesLlgao epldemlolglca lsLo e na deflnlo da auLocLonla
e da ocorrncla de Lransmlsso no amblenLe domlclllar em que as medldas de conLrole
qulmlco podero ser empregadas
Conslderandose que a Lransmlsso da L1A pode envolver uma ou mals especles de veLores a
pesqulsa enLomolglca em foco dever uLlllzar o malor numero de meLodos dlsponlvels
(armadllha lumlnosa armadllha de Shannon capLuras manuals em locals posslvels
de crlao e repouso do fleboLomlneo enLre ouLras)
As capLuras enLomolglcas devero ser reallzadas nos locals provvels de lnfeco
do caso desde que a lnvesLlgao epldemlolglca lndlque que a Lransmlsso ocorra
em amblenLe domlclllar As capLuras devero ser reallzadas em pelo menos Lrs ponLos de
coleLa
- no lnLradomlclllo
- no perldomlclllo (prlnclpalmenLe nos anexos) e
- na margem da maLa se esLa esLlver locallzada no mxlmo aLe 300 meLros do
domlclllo (local provvel de lnfeco)SLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
108
ara a pesqulsa enLomolglca so recomendadas a uLlllzao de armadllha lumlnosa
armadllha de Shannon com lsca lumlnosa e capLuras manuals
1 Armadllhas lumlnosas devero ser uLlllzadas no mlnlmo Lrs armadllhas uma em
cada ponLo de coleLa LsLas devero ser exposLas por 12 horas a parLlr do crepusculo
vesperLlno por no mlnlmo uma nolLe (llgura 88)
2 Armadllha de Shannon com lsca lumlnosa dever ser uLlllzada concomlLanLe
nolLe da exposlo da armadllha lumlnosa A coleLa deve ser reallzada a parLlr do
crepusculo vesperLlno aLe s 22 horas ou 23 horas (no caso de horrlo de vero)
preferenclalmenLe no perldomlclllo (llgura 89)
llgura 88 Armadllha lumlnosa (modelo
CuC)
llgura 89 Armadllha de Shannon
llgura 90 CapLurador moLorlzado (A) e Llpo CasLro (8)
AMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
109
3 ColeLas manuals com capLurador moLorlzado ou com Lubo de suco Llpo CasLro (llgura 90
A e 8) podero ser reallzadas nos mesmos ponLos de coleLa por
no mlnlmo uma nolLe no perlodo do crepusculo vesperLlno aLe s 22 horas ou 23
horas (no caso de horrlo de vero)
Caso a pesqulsa enLomolglca em foco Lenha resulLado negaLlvo esLa dever ser repeLlda
mensalmenLe aLe Lrs meses Se o resulLado permanecer negaLlvo a pesqulsa enLomolglca
em foco ser conslderada nLCA1lvA Ser conslderada pesqulsa enLomolglca
em foco CSl1lvA quando do enconLro de pelo menos uma especle de lmporLncla me
dlcosanlLrla em um ou mals meLodo de coleLa (L lnLermedla L wellcomel L mlgonel
L whlLmanl L flavlscuLellaLa L umbraLllls L anduzel L reducLa L olmeca noclva) quer
se[a para a conflrmao da auLocLonla como para conflrmao de Lransmlsso no amblenLe
domlclllar
uo ponLo de vlsLa operaclonal ouLras meLodologlas podero ser empregadas para a coleLa de
fleboLomlneos como as armadllhas adeslvas e as armadllhas com lscas anlmals ou
com feromnlos que nada mals so que uma oLlmlzao das meLodologlas anLerlores
8ecomendase como Lecnlca opclonal o emprego de armadllhas adeslvas que podero ser
uLlllzadas nos mesmos ponLos de coleLas deflnldos anLerlormenLe As armadllhas devem ser
exposLas nos provvels locals de repouso dos fleboLomlneos duranLe pelo menos uma nolLe
7322 MonlLoramenLo enLomolglco
C monlLoramenLo enLomolglco conslsLlr em capLuras enLomolglcas slsLemLlcas em
esLaes de monlLoramenLo (LM)
Conslderandose que a dlsLrlbulo das especles de fleboLomlneos acompanha um padro de
dlsLrlbulo em relao coberLura vegeLal naLural e reglo geomorfolglca a
deflnlo das LM dever conslderar esses parmeLros de modo a obLer reas homogneas
em que pelo menos uma LM dever ser lmplanLada orLanLo cada munlclplo dever
ser classlflcado quanLo sua coberLura vegeLal naLural predomlnanLe e agrupados segundo
caracLerlsLlcas semelhanLes conslderando a sua locallzao Lopogrflca lndependenLe da
reglo admlnlsLraLlva ara cada con[unLo de munlclplos dever ser seleclonada no mlnlmo
uma localldade que represenLar a LM ue preferncla a localldade dever ser aquela
que Llver concenLrado o malor numero de casos humanos auLcLones de L1A nos dols ulLlmos
anos
ara cada LM devero ser seleclonados no mlnlmo Lrs ponLos de coleLas
- 1
o
ponLo lnLradomlclllo
- 2
o
ponLo perldomlclllo (abrlgos de anlmals ou local modlflcado por culLura de
subslsLncla)SLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
110
- 3
o
ponLo maLa ou margem da maLa
ara o monlLoramenLo so recomendadas a uLlllzao de armadllha lumlnosa e armadllha de
Shannon com lsca lumlnosa de modo a obLer malor dlversldade da fauna de fleboLomlneos
1 Armadllhas lumlnosas devero ser uLlllzadas no mlnlmo Lrs armadllhas por LM
uma em cada ponLo de coleLa LsLas devero ser exposLas por 12 horas a parLlr do
crepusculo vesperLlno duranLe no mlnlmo Lrs nolLes consecuLlvas para o monlLoramenLo
(llgura 88)
2 Armadllha de Shannon com lsca lumlnosa dever ser uLlllzada por no mlnlmo
uma nolLe concomlLanLe a uma nolLe da exposlo da armadllha lumlnosa A coleLa
deve ser reallzada a parLlr do crepusculo vesperLlno aLe s 22 horas ou 23 horas (no
caso de horrlo de vero) preferenclalmenLe no perldomlclllo (llgura 89)
C monlLoramenLo dever ser reallzado mensalmenLe por no mlnlmo dols anos e as coleLas de
fleboLomlneos devero ser preferenclalmenLe no mesmo perlodo de cada ms
uo ponLo de vlsLa operaclonal ouLras meLodologlas podero ser empregadas para a coleLa de
fleboLomlneos Lals como manual com capLurador moLorlzado (llgura 90 A) capLuras manuals
com Lubo de suco Llpo CasLro (llgura 90 8) armadllhas adeslvas e as armadllhas com lscas
anlmals ou com feromnlos que nada mals so que uma oLlmlzao
das meLodologlas anLerlores
ara esLa aLlvldade recomendase como Lecnlcas opclonals
1 Armadllhas adeslvas podero ser uLlllzadas nos ponLos de coleLas deflnldos
anLerlormenLe As armadllhas devem ser exposLas nos provvels locals de repouso dos
fleboLomlneos preferenclalmenLe em abrlgos de anlmals por 12 horas a parLlr do
crepusculo vesperLlno por no mlnlmo Lrs nolLes consecuLlvas
2 ColeLas manuals podero ser reallzadas no lnLra e perldomlclllo slmulLaneamenLe
uLlllzandose uma dupla de capLuradores LsLas coleLas devero ser reallzadas por
no mlnlmo Lrs nolLes mensalmenLe a parLlr do crepusculo vesperLlno aLe s 22
horas ou 23 horas (no caso de horrlo de vero)
8essalLase que em reas de Lransmlsso de Lelshmanla amazonensls e
lmporLanLe a uLlllzao de armadllhas ulsney LsLas devero ser exposLas
por 12 horas a parLlr do crepusculo vesperLlno duranLe no mlnlmo Lrs
nolLes consecuLlvasMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
111
733 lndlcadores enLomolglcos
a) Medla mensal por especle e por ponLo de coleLa para armadllhas lumlnosas
Medla mensal
lnLra
n de exemplares capLurados de deLermlnada especle
no lnLradomlclllo
n de dlas Lrabalhados
Medla mensal
erl
n de exemplares capLurados de deLermlnada especle
no perldomlclllo
n de dlas Lrabalhados
Medla mensal MaLa/
margem da maLa
n de exemplares capLurados de deLermlnada especle na maLa/margem da maLa
n de dlas Lrabalhados
b) Medla mensal por especle e por ponLo de coleLa para armadllha de Shannon
Medla mensal
erl
n de exemplares capLurados de deLermlnada especle
na armadllha
n de capLuradores/ por dla de capLura
c) Medla mensal por especle e por ponLo de coleLa para coleLa manual
Medla mensal
lnLra
n de exemplares capLurados de deLermlnada especle
no lnLradomlclllo
n de capLuradores
Medla mensal
erl
n de exemplares capLurados de
deLermlnada especle no perldomlclllo
n de capLuradores
SomaLrloSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
112
74 vlgllncla de reservaLrlos e hospedelros
741 8eservaLrlos sllvesLres
no so recomendadas aes ob[eLlvando a vlgllncla de anlmals sllvesLres enLreLanLo e
lmporLanLe a reallzao de esLudos de modo a ampllar o conheclmenLo a esLe respelLo ara
lsso a SecreLarla de LsLado da Saude dever ser aclonada e [unLo ao MlnlsLerlo da
Saude (MS) avallar a necessldade dessa lnvesLlgao uma vez verlflcada sua lmporLncla
o MS aclonar o CenLro de 8eferncla naclonal para a execuo das aLlvldades de
lnvesLlgao e pesqulsa em con[unLo com SLS e munlclplo
742 Anlmals domesLlcos
no so recomendadas aes ob[eLlvando a vlgllncla de anlmals domesLlcos para a
L1A no enLanLo em reas de Lranslo ou de ocorrncla concomlLanLe de L1A e lelshmanlose
vlsceral fazse necessrla a ldenLlflcao da especle do paraslLo ara lsso a SLS
dever avallar a necessldade dessa ldenLlflcao uma vez verlflcada sua lmporLncla a
SLS demandar ao MS que aclonar o CenLro de 8eferncla naclonal para a execuo
da aLlvldadeMedldas
prevenLlvas
8MAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
113
ara evlLar os rlscos de Lransmlsso algumas medldas prevenLlvas de amblenLes lndlvlduals ou
coleLlvos devem ser esLlmuladas Lals como
- uso de repelenLes quando exposLo a amblenLes onde os veLores hablLualmenLe
possam ser enconLrados
- LvlLar a exposlo nos horrlos de aLlvldades do veLor (crepusculo e nolLe) em
reas de ocorrncla de L umbraLllls e evlLar a exposlo duranLe o dla e a nolLe
- uso de mosqulLelros de malha flna (Lamanho da malha 12 a 13 e denler 40 a 100)
bem como a Lelagem de porLas e [anelas
- Mane[o amblenLal por melo de llmpeza de qulnLals e Lerrenos a flm de alLerar as
condles do melo que proplclem o esLabeleclmenLo de crladouros para formas
lmaLuras do veLor
- oda de rvores de modo a aumenLar a lnsolao a flm de dlmlnulr o sombreamenLo
do solo e evlLar as condles favorvels (LemperaLura e umldade) ao desenvolvlmenLo de
larvas de fleboLomlneos
- uesLlno adequado do llxo orgnlco a flm de lmpedlr a aproxlmao de mamlferos
comensals como marsuplals e roedores provvels fonLes de lnfeco para os fleboLomlneos
- Llmpeza perldlca dos abrlgos de anlmals domesLlcos
- ManuLeno de anlmals domesLlcos dlsLanLes do lnLradomlclllo duranLe a nolLe de
modo a reduzlr a aLrao dos fleboLomlneos para esLe amblenLe
- Lm reas poLenclals de Lransmlsso sugerese uma falxa de segurana de 400 a 300
meLros enLre as resldnclas e a maLa LnLreLanLo uma falxa dessa naLureza Ler que
ser plane[ada para evlLar eroso e ouLros problemas amblenLalsMedldas de
conLrole
9MAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
119
Lm vlrLude das caracLerlsLlcas epldemlolglcas da L1A as esLraLeglas de conLrole devem ser
flexlvels dlsLlnLas e adequadas a cada reglo ou foco em parLlcular
A dlversldade de agenLes de reservaLrlos de veLores e a slLuao epldemlolglca da
L1A allada ao conheclmenLo alnda lnsuflclenLe sobre vrlos aspecLos evldencla a
complexldade do conLrole desLa endemla
ara deflnlr as esLraLeglas e a necessldade das aes de conLrole para cada rea de L1A
a ser Lrabalhada devero ser conslderados os aspecLos epldemlolglcos bem como seus
deLermlnanLes ara LanLo e necessrlo
- a descrlo dos casos de L1A segundo ldade sexo forma cllnlca local de Lransmlsso
(domlclllar ou exLra domlclllar)
- a dlsLrlbulo espaclal dos casos
- a lnvesLlgao na rea de Lransmlsso para conhecer e buscar esLabelecer
deLermlnanLes Lals como
r presena de anlmals a flm de verlflcar posslvels fonLes allmenLares e ecLopo favorvel ao
esLabeleclmenLo do veLor
r presena de llxo que poder aLralr anlmals slnanLrplcos para as proxlmldades
do domlclllo
r condles de moradla que faclllLam o acesso do veLor
- uellmlLao e caracLerlzao da rea de Lransmlsso
Lssa lnvesLlgao lndlcar a necessldade da adoo de medldas de conLrole da L1A
desLacando que o dlagnsLlco precoce e LraLamenLo adequado dos casos humanos bem
como as aLlvldades educaLlvas devem ser prlorlzados em Lodas as slLuaes
91 CrlenLaes dlrlgldas para o dlagnsLlco precoce e LraLamenLo
adequado dos casos humanos
As aes volLadas para o dlagnsLlco precoce e LraLamenLo adequado dos casos de L1A
so de responsabllldade das secreLarlas munlclpals de saude (SMS) com o apolo das SLS
e MS ara LanLo fazse necessrlo organlzar a rede bslca de saude para suspelLar asslsLlr
acompanhar e quando lndlcado encamlnhar os paclenLes com suspelLa de L1A para as
unldades de referncla ambulaLorlal ou hosplLalar Sendo asslm devese oferecer as condl
es para a reallzao do dlagnsLlco e LraLamenLo precoce bem como esLabelecer o fluxo
de referncla e conLrarefernclaSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
120
C aLendlmenLo dos paclenLes pode ser reallzado por melo de demanda esponLnea nas
unldades de saude busca aLlva de casos em reas de Lransmlsso quando lndlcado pela
vlgllncla epldemlolglca ou pela equlpe de saude da famllla ou alnda nas reas de rlsco
onde e dlflcll o acesso da populao s unldades de saude
ara esLruLurao e organlzao dos servlos de dlagnsLlco e LraLamenLo bem como
para garanLlr a qualldade da asslsLncla aos paclenLes com L1A e necessrlo
- ldenLlflcar as unldades de saude e os proflsslonals que esLaro asslsLlndo aos
paclenLes 8ecomendase a lndlcao de pelo menos um medlco um enfermelro e um
auxlllar de enfermagem em cada equlpe
- ueflnlr o laboraLrlo e o proflsslonal da mesma unldade de saude ou de referncla
que lr reallzar pelo menos a lelLura da lu8M e do exame paraslLolglco
- CapaclLar os proflsslonals que lro compor a equlpe mulLlproflsslonal das unldades
bslcas e laboraLorlals de saude ou das refernclas no dlagnsLlco laboraLorlal cllnlco e
LraLamenLo
- Senslblllzar os proflsslonals da rede para a suspelLa cllnlca envolvendo Lodas as
equlpes de saude da famllla
- Suprlr as unldades de saude com maLerlals e lnsumos necessrlos para dlagnsLlco
e LraLamenLo
- LsLabelecer as roLlnas de aLendlmenLo aos paclenLes oferecendo as condles
necessrlas para o acompanhamenLo dos mesmos vlsando reduo do abandono e
s compllcaes causadas prlnclpalmenLe devldo aos efelLos adversos aos medlcamenLos
- LsLabelecer o fluxo de referncla e conLrareferncla para o dlagnsLlco cllnlco e
laboraLorlal e LraLamenLo
- lmplanLar ou aprlmorar o fluxo de lnformao de lnLeresse vlgllncla e asslsLncla
- Avallar e dlvulgar regularmenLe as aes reallzadas pelos servlos bem como a
slLuao epldemlolglca da L1A
- roceder lnvesLlgao de Lodos de paclenLes com L1A que evolulram para blLos
preenchendo a flcha de lnvesLlgao aproprlada (Anexo k) a flm de aponLar as causas
provvels do blLoMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
121
92 CrlenLaes dlrlgldas para o conLrole de veLores
ConLrole qulmlco
C conLrole qulmlco por melo da uLlllzao de lnseLlcldas de ao resldual e a medlda
de conLrole veLorlal recomendada no mblLo da proLeo coleLlva LsLa medlda e dlrlglda
apenas para o lnseLo adulLo e Lem como ob[eLlvo evlLar ou reduzlr o conLaLo enLre o lnseLo
Lransmlssor e a populao humana no domlclllo consequenLemenLe dlmlnulndo o rlsco
de Lransmlsso da doena
C conLrole qulmlco esL recomendado somenLe para reas com
a) ocorrncla de mals de um caso humano de L1A num perlodo mxlmo de sels meses do
lnlclo dos slnLomas em reas novas ou em surLo assoclado a evldnclas de
que a Lransmlsso venha ocorrendo no amblenLe domlclllar lsLo e que ha[a a adapLao das
especles L lnLermedla L pessoal L whlLmanl L mlgonel L flscherl ao
amblenLe domlclllar ou
b) ocorrncla de casos humanos de L1A na falxa eLrla lnferlor a 10 anos num perlodo mxlmo
de sels meses do lnlclo dos slnLomas enLre a ocorrncla de um caso e
ouLro assoclado a evldnclas de que a Lransmlsso venha ocorrendo no amblenLe domlclllar
lsLo e que ha[a a adapLao das especles L lnLermedla L pessoal L
whlLmanl L mlgonel L flscherl ao amblenLe domlclllar
ALeno
1 A lndlcao do conLrole qulmlco dever ser deLermlnada pelas anllses con[unLas
dos dados epldemlolglcos e enLomolglcos
2 no h lndlcao do conLrole qulmlco para amblenLe sllvesLre
A rea a ser borrlfada dever compreender um ralo lnlclal de 300 meLros em Lorno dos
domlclllos onde ocorreram os casos humanos Lm reas rurals em que os domlclllos esLe[am
mulLo dlspersos esLa dlsLncla dever ser ampllada para um (1) qullmeLro Cuando
esLes domlclllos esLlverem prxlmos maLa o ralo de 1km dever ser obedecldo exclulndose
as reas da maLa
A apllcao de lnseLlclda dever ser resLrlLa s unldades domlclllares e dever ser reallzada nas
paredes lnLernas e exLernas do domlclllo e dos anexos como abrlgos de anlmals
palol barraces e ouLros desde que possuam coberLura superlor e que apresenLem
superflcles laLerals de proLeo aLe uma alLura mxlma de Lrs meLros
Cs produLos mals empregados para o conLrole qulmlco so os lnseLlcldas do grupo dos
plreLrldes (Cuadro 10) SLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
122
Cuadro 10 lnseLlcldas lndlcados para o conLrole qulmlco de veLores
roduLo
uose de lngredlenLe
aLlvo p/m2
lormulao/
concenLrao
eso da carga
uelLameLrlna 23 mg CS/lW 3 123 mL
LambdacyaloLrlna 30 mg M/10 73 g
AlfacypermeLrlna 40 mg SC/lW 20 30 mL
CypermeLrlna 123 mg M/20 136 g
CypermeLrlna 123 mg M/30 103 g
CypermeLrlna 123 mg M/3123 100 g
CypermeLrlna 123 mg M/40 78 g
CyfluLrlna 30 mg M/10 60 g
8eLacyfluLrlna 13 mg SC/lW 123 24 mL
noLa C peso da carga fol calculado para uso em bomba aspersora padro com 10 llLros de
capacldade
Lm reas de surLo de L1A e recomendado que o conLrole qulmlco Lenha apllcao lmedlaLa
enLendendose que para esLa aLlvldade o surLo de L1A e caracLerlzado pela ocorrncla de
mals de um caso em uma mesma rea dellmlLada num perlodo de sels meses ou
quando o numero de casos for superlor ao numero que anualmenLe e deLecLado em uma
deLermlnada localldade
C clclo dever ocorrer no perlodo que anLecede s chuvas ou lmedlaLamenLe aps perlodo
esLe favorvel ao aumenLo da densldade veLorlal A apllcao de um novo clclo depender da
ocorrncla de novos casos na mesma rea e a presena de qualquer especle
suspelLa ou lncrlmlnada como veLora no lnLradomlclllo
ara apllcao do lnseLlclda so lndlcados equlpamenLos de compresso consLanLe
(2333 lbs) C blco lndlcado para uso em saude publlca e o 1ee !eL 8002L que proporclona
uma vazo de 737 mL e deposlo unlforme nas laLerals do leque de apllcao Lm decorrncla
da eroso os blcos que apresenLarem uma vazo malor que 900 mL/mlnuLo devero ser
descarLados
Cs agenLes devero usar equlpamenLos de proLeo lndlvldual (Ll) lndlcados para
apllcao de lnseLlclda Lals como
- Mscara faclal compleLa com fllLros comblnados (Mecnlco 2 + Culmlco Classe 1)
- Luvas nlLrlllcas
- CapaceLe de aba LoLalMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8
AML8lCAnA
123
- Camlsa de manga comprlda
- Cala de brlm
- SapaLos de segurana (8oLlna que proLe[a pe e Lornozelo)
A avallao das aes de conLrole qulmlco e de fundamenLal lmporLncla para verlflcar
o lmpacLo das mesmas devendo ser avallada a perslsLncla do lnseLlclda nas superflcles
LraLadas e a efeLlvldade do produLo em relao morLalldade do veLor LsLa aLlvldade dever
ser execuLada pela SLS
no que refere s aes de vlgllncla e conLrole veLorlal caber ao MS garanLlr o forneclmenLo
de lnseLlcldas para os esLados e munlclplos s SLS a aqulslo e dlsLrlbulo de
Lls quando lndlcado e aos munlclplos os pulverlzadores conforme deLermlna a orLarla
n 1172 de 13 de [unho de 2004 (88ASlL 2004a)
Caber s SLS por melo do nucleo de enLomologla ou seLor aflm a execuo da aLlvldade de
vlgllncla enLomolglca Lendo o munlclplo como colaborador nesse senLldo o
esLado se responsablllzar pela capaclLao dos recursos humanos assessorla Lecnlca para
deflnlo de esLraLeglas e de reas a serem Lrabalhadas e o acompanhamenLo da execuo
das aes de conLrole qulmlco 1ambem caber ao esLado a reallzao das provas de
perslsLncla do lnseLlclda nas superflcles LraLadas quando da borrlfao e a efeLlvldade do
produLo em relao morLalldade do veLor
Caber ao munlclplo apolar o LsLado nas aLlvldades de coleLas e ldenLlflcao de
fleboLomlneos bem como na execuo das aLlvldades de borrlfao quando lndlcadas
93 CrlenLaes dlrlgldas para o conLrole de hospedelros e reservaLrlos
931 8eservaLrlos sllvesLres
no so recomendadas aes ob[eLlvando o conLrole de anlmals sllvesLres
932 Anlmals domesLlcos
no so recomendadas aes ob[eLlvando o conLrole de anlmals domesLlcos com L1A
A euLansla ser lndlcada somenLe quando os anlmals doenLes evolulrem para o agravamenLo
das leses cuLneas com surglmenLo de leses mucosas e lnfeces secundrlas
que podero conduzlr o anlmal ao sofrlmenLo
C LraLamenLo de anlmals doenLes no e uma medlda acelLa para o conLrole da L1A
pols poder conduzlr ao rlsco de seleclonar paraslLos reslsLenLes s drogas uLlllzadas para
o LraLamenLo de casos humanos SLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
124
94 ALlvldades de educao em saude
As aLlvldades de educao em saude devem esLar lnserldas em Lodos os servlos que
desenvolvam as aes de vlgllncla e conLrole da L1A requerendo o envolvlmenLo efeLlvo
das equlpes mulLlproflsslonals e mulLllnsLlLuclonals com vlsLas ao Lrabalho arLlculado nas
dlferenLes unldades de presLao de servlos LsLas aLlvldades devero ser
- dlvulgao populao sobre a ocorrncla da L1A na reglo munlclplo localldade
orlenLando para o reconheclmenLo de slnals cllnlcos e a procura dos servlos para o
dlagnsLlco e LraLamenLo quando houver caso suspelLo
- capaclLao das equlpes dos programas de agenLes comunlLrlos de saude (acs)
saude da famllla (Sl) vlgllnclas amblenLal e epldemlolglca e ouLros proflsslonals de reas
aflns para dlagnsLlco precoce e LraLamenLo adequado
- esLabeleclmenLo de parcerlas lnLerlnsLlLuclonals vlsando lmplemenLao das aes
de lnLeresse sanlLrlo prlnclpalmenLe a llmpeza publlca e o desLlno adequado de
llxo orgnlco
- lmplanLao de programa de educao em saude desenvolvendo aLlvldades de
lnformao educao e comunlcao no nlvel local reglonal e munlclpal8efernclas
8lbllogrflcasMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
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30030 31303 21801 30367 33720 26370 28668 30873 28643 26323
nC 3933 4777 10193 10209 7363 7318 9339 9720 9739 11306 13117 9987 11038
6078 9129 11140 8117 10328 13349 13093 10703
8C 279 919 3401 3299 1770 1346 2118 2220 2822 2249 2499 1738 1463 1317 1737
1421 1383 1836 1984 2177 1669
AC 204 403 679 364 204 39 232 403 363 372 363 490 413 280 490 903 711 1089 1372 1326
1360
AM 3464 1641 2328 2332 1230 1733 2390 3424 1982 741 1337 988 2290 713 1744
2179 2131 3829 2202 1970
88 72 113 134 333 474 170 307 492 603 470 231 303 308 244 146 332 438 460 307 160 283
A 1222 1321 2833 3091 2773 3269 3196 2236 2343 3748 7064 3042 3038 2177
3031 3363 2367 3782 4889 3322 4347
A 694 380 398 390 480 183 394 473 643 893 643 363 902 892 884 392 32 386 338 1132 378
1C 412 336 302 470 381 831 736 863 642 433 821 363 363 624 610 336 496
nL 4417 7377 11373 8862 8896 12428 12020 7140 8218 14426 13887 11303 11868
8433 9112 13078 10849 9437 7980 7818 8071
MA 1623 3274 3724 2369 2196 3109 3926 2027 2868 6262 4723 3794 4634 2333
3003 4488 3733 4446 3774 3039 3376
l 32 91 142 141 100 249 324 161 72 36 40 96 102 96 106 93 166 132 127 113 248
CL 836 1829 3919 2433 2746 3848 2862 1338 1463 1928 4262 2793 2787 1490 1372
3043 2339 2142 1328 2037 1980
8n 1 8 648 30 9 20 6 13 4 13 42 49 26 13 11 8 6 8 13 9
8 231 233 431 224 182 83 163 342 273 264 196 173 233 113 128 177 31 67 36 72 66
L 239 123 274 268 238 680 474 378 436 806 891 714 667 643 979 1149 324 369 348 706 330
AL 9 13 84 43 36 28 34 33 71 224 114 81 144 72 136 238 83 87 97 63 36
SL 43 70 166 34 13 34 30 24 46 46 32 19 47 34 30 38 92 37 16 7 10
8A 1341 1734 1983 3300 3334 4333 4139 2797 2976 4836 3392 3391 3203 3626
3323 3799 1631 1911 2026 1726 1996
SL 844 963 1218 2017 2241 2347 3386 3834 4771 3763 2603 2369 2294 2943 3983
2938 2133 2943 3233 2329 2764
MC 337 444 323 1406 1434 1338 2134 2304 2347 2040 1374 1304 1443 1973 2701
1874 1132 1643 1763 1493 1773
LS 279 237 288 273 373 670 728 722 893 490 307 244 404 646 884 348 332 209 234 143 189
8! 103 124 71 67 83 227 319 269 496 396 241 282 302 186 269 230 171 293 233 213 313
S 123 138 336 271 131 112 203 339 833 837 483 339 143 140 129 266 478 796 1023 676 489
SuL 420 448 660 199 318 192 139 690 819 1361 796 617 430 433 460 833 478 937 930 603
333
8 419 447 632 194 313 192 139 690 819 1361 794 616 428 433 437 830 463 903 886 373 439
SC 0 0 6 3 3 0 0 0 0 0 0 1 2 2 3 1 9 14 27 17 84
8S 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 4 20 17 11 12
CC 2038 1980 2807 3866 2309 2468 3346 3264 3907 4247 3343 4721 4640 2981
6384 4603 4727 4918 3000 4438 4303
MS 296 298 173 184 136 221 163 304 213 243 368 178 433 236 338 138 393 304 233 192 136
M1 1137 1300 2281 3223 1867 2021 3200 2682 3346 3734 4492 4193 3779 2283
3304 3921 3884 4131 4203 3733 3628
CC 383 382 333 439 286 226 181 277 343 270 281 348 414 440 332 323 419 432 302 433 311
ul 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 2 0 14 2 10 1 31 31 60 38 28
ul
lgnorada
1033 1013 887 1299 1106 66 103 139 142 149
lonLe SvS/MSSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
144
Anexo 8 CoeflclenLe de ueLeco de Lelshmanlose 1egumenLar Amerlcana por 100000
PablLanLes 8rasll
1987 2003
ul 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1993 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
2003 2004 2003
88ASlL 1912 1799 1483 1739 1936 1633 1811 2283 2294 1902 1961 1347 1978 2029
2241 1933 1774 1603 1444
nC81L 11323 11146 7781 7493 9304 9392 9162 10373 11733 8846 9794 3121 9231
8984 11343 9248 10296 9434 7309
8C 37267 33961 17203 12411 18603 18641 22727 17418 18636 14119 119 10319
13433 10784 14792 18230 14333 14399 10889
AC 17972 9369 3114 1443 6017 9409 12869 8331 8018 10130 8337 3446 9307 16664
16244 22113 26307 23741 20137
AM 13302 13091 6268 8443 12279 13820 8938 3263 6711 4133 9384 2836 8083 6602
9926 7877 12233 7393 6160
88 7878 18217 24283 8203 23172 21382 23093 18666 9373 12261 12463 9339 3308
12886 22343 14386 8788 4243 7283
A 6460 6776 3903 6763 6438 4393 4878 10780 12963 9149 9141 3773 8616 9267
116 7216 8333 8039 6263
A 23901 22631 17719 6388 13367 13849 20823 28180 19774 14837 2377 21196
20183 12903 7072 76087 7722 21678 9822
1C 4697 6203 3283 4972 3988 8387 7309 8230 6122 4089 7234 4844 6134 3766
4829 4428 3799
nC8uLS1L 2833 2183 2136 2963 2824 1633 1876 3249 3088 2323 2617 1843 1904
2796 3186 2364 1621 1331 1391
MA 8078 3043 4393 6397 7949 4042 3636 12133 9032 7263 8872 4396 3372 8189
9463 8166 6790 3234 3369
l 384 371 398 977 1233 614 271 208 147 339 381 333 381 343 739 623 320 261
848
CL 6333 4024 4433 6122 4488 2101 2234 2907 6348 4101 4092 2124 176 4226 3338
3142 1226 2630 2430
8n 2893 131 039 084 023 000 032 016 038 164 189 099 048 04 031 042 024 048
030
8 1412 724 381 268 313 1033 834 798 387 323 704 336 121 32 231 280 163 203
192
L 404 390 370 964 664 324 398 1093 1197 963 901 834 1162 1304 823 833 737
890 396
AL 360 181 148 113 214 207 273 847 424 308 346 267 376 942 364 303 291 227
182
SL 1211 242 103 369 334 138 296 291 324 117 289 201 173 333 633 368 107 037
031
8A 1798 2930 2922 3727 3498 2314 2424 3880 2840 2863 2321 2821 2372 2892
3442 2463 1380 1139 1431
SuuLS1L 207 336 368 379 339 603 738 373 393 334 337 427 483 413 284 472 460
324 333
MC 330 928 934 860 1334 1369 1378 1249 934 902 834 1133 1206 1071 789 1122
1036 787 923
LS 1199 1112 2286 2620 2794 2721 3309 1786 1102 871 1416 2231 3011 1838 1124
693 711 434 332
8! 038 034 066 179 249 208 380 300 181 210 223 133 204 179 134 232 169 144
208
S 113 091 049 036 063 112 233 232 143 099 041 039 036 073 023 233 276 162
121
SuL 313 093 147 088 063 308 361 394 344 262 18 188 188 344 233 409 363 231
202
8 798 233 379 229 164 810 934 1373 911 684 473 493 488 893 636 1032 943 379
438
SC 012 002 004 003 003 001 003 023 012 033 141
8S 002 002 001 001 008 008 008 011
C CLS1L 3291 4409 2363 2674 3767 3377 3937 4231 3201 4310 4418 2711 3043 4022
4249 4493 3742 3364 3298
MS 1033 1097 910 1263 923 1673 1162 1291 2969 923 2246 1282 1108 767 167
1633 1272 891 623
M1 13243 17867 9913 10309 13823 12724 13361 16619 19413 18763 16901 9791
20603 16203 16343 17337 14333 14090 12917
CC 931 1210 738 372 449 676 827 637 632 771 916 927 1098 1039 1037 1008 833
764 893
ul 000 000 000 006 006 012 076 01 03 004 009 203 142 233 129
lonLe SvS/MSMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
143
18?AnCSCMA1luAL
lamllla
CrlLhldla LepLomonas PerpeLomonas 8lasLocrlLhldla Lelshmanla Saurolelshmanla
1rypanosoma hyLomonas LndoLrypanum
Lelshmanla vlannla
L donovanl L Lroplca L ma[or L aeLhloplca L mexlcana
archlbaldl
b
L kllllckl L ma[or L aeLhloplca L amazonensls
L chagasl L Lroplca L garnhaml
L donovanl L mexlcana
L lnfanLun L plfanol
L venezuelensls
no paLognlcas ao homem
velho MundoL arablca
L gerbllll
novo Mundo L arlsLldesl
L enrleLLll
L deanel
L herLlgl
L brazl llensls L guyanensls
L brazlllensls L guyanensls
L peruvlana
L panamemsls
Anexo C 1axonomla da LelshmanlaSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
146
unldades lederadas Lspecles de
lelshmnlas
AC AL AM A 8A CL ul LS CC MA MC M1 MS A 8 L l 8 8! 8n 8C 88 8 S SC SL S 1C
L (v) brazlllensls x
x
x
x
x x x x x x x x x x x x
x x
x x x x x x x x x x x x x x
L (v) lalnsonl x x
L (v) nalm x x
L (v) shawl x x x
L (v) guyanensls x x x x
L (l) amazonensls x x x x x x x x x x
L (v) uLlngensls x
L (v) llndenberg x
Lelshmanla (L)
foraLLlnll
x x
Lelshmanla (L)
enrleLLll
x x
L (L) deanel x
Anexo u ulsLrlbulo das Lelshmanlas responsvels pela Lransmlsso da L1A segundo
unldade lederada
8rasll 2003MAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
147
ul
Lspecles de
fleboLomlneos AC AL AM A 8A CL ul LS CC MA MC M1 MS A 8 L l 8 8!
8n 8C 88 8S SC SL S 1C
L lnLermedla x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
L whlLmanl x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
L nelval x x x x x x x x
L umbraLllls x x x x x x x x x x
L mlgonel x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
L
flavlscuLellaLa
x x x x x x x x x x x x x x x x x
L wellcomel x x x x x x x x
L complexa x x x x x x
L flscherl
x x x x x x x x x x x x x x
L ayrozal
x x x x x x x x x x x x x
L paraensls
x x x x x x
L ublqulLalls
x x x x x x x x
L anLunesl
x x x x x x x x x
L
squamlvenLrls
x x x x x
L anduzel x x x x x x x x x
L olmeca
noclva
x x x x x
L davlsl x x x x x x x x x x x x x
L hlrsuLa
hlrsuLa
x x x x x x x x x x x x x
L pessoal x x x x x x x x x
Anexo L ulsLrlbulo das Lspecles de lleboLomlneos rovvels ou oLenclals veLores de L1A
segundo unldade lederada 8rasll 2003SLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
148
Anexo l CrlLerlos para deflnlr a compeLncla veLorlal de fleboLomlneos
Segundo kllllckkendrlck e Ward (1981) e kllllckkendrlck (1990) alguns crlLerlos
foram sugerldos para lncrlmlnar efeLlvamenLe uma deLermlnada especle de fleboLomlneo
como veLora de lelshmanlose sendo esLes classlflcados em crlLerlos essenclals (L) e
complemenLares (C)
1 AnLropofllla (L)
2 ulsLrlbulo espaclal em concordncla com a ocorrncla dos casos de lnfeco
humana (L)
3 lnfeco naLural por paraslLos ldenLlflcados como perLencenLes mesma especle de
Lelshmanla que lnfecLa o homem (L)
4 ALrao por mamlferos reservaLrlos de Lelshmanla (L)
3 Cs exemplares experlmenLalmenLe lnfecLados com Lelshmanla devem manLer em
laboraLrlo Lodas as eLapas do desenvolvlmenLo paraslLrlo (C)
6 A prova concluslva de lncrlmlnao veLorlal serla a capacldade desses fleboLomlneos
de se lnfecLarem e LransmlLlrem experlmenLalmenLe o paraslLo aLraves da plcada de
hamsLer para hamsLer (C) MAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8
AML8lCAnA
149
Anexo C CrlLerlos para deflnlr uma especle anlmal como reservaLrlo
de um agenLe paLognlco
Conslderase 8LSL8vA1C8lC" a especle ou o con[unLo de especles que garanLem
a clrculao de um deLermlnado paraslLo na naLureza denLro de um recorLe de Lempo e
espao
uma lnLerao reservaLrloparaslLo pode ser conslderada um slsLema complexo
na medlda em que e mulLlfaLorlal lmprevlslvel e dlnmlco lnclul o homem e/ou anlmal
domesLlco o paraslLo o veLor e o anlmal reservaLrlo denLro de um deLermlnado
amblenLe esLe con[unLo formando uma unldade blolglca um slsLema unlco pecullar
Mals alnda esLa unldade blolglca esLar em consLanLe mudana em funo das alLera
es do melo amblenLe e das lnLeraes que llgam suas hlsLrlas de vlda e modelam seu
processo evoluLlvo
Lmbora esLes concelLos [ Lenham sldo formulados desde a decada de 70 alnda o esLudo ou a
deflnlo de reservaLrlos se ressenLe da falLa desLe enfoque sendo em geral verLlcals
ponLuals Asslm sendo dlflcllmenLe refleLem as condles epldemlolglcas
ConsequenLemenLe apenas o acompanhamenLo de longo prazo poder resulLar em
lnformaes
conslsLenLes o suflclenLe para norLear as medldas de conLrole
ara se deflnlr uma deLermlnada especle como reservaLrlo e necessrlo esLabelecer os
segulnLes parmeLros
1) sLaLus Laxonmlco correLo do anlmal
2) dlsLrlbulo geogrflca do hospedelro e do paraslLo denLro da rea de dlsLrlbulo
do hospedelro
3) dlsLrlbulo mlcrorreglonal do paraslLo e reservaLrlos em dlsLlnLos ecosslsLemas
denLro de um mesmo bloma
4) prevalncla da lnfeco enLre as dlsLlnLas subpopulaes de hospedelros a saber
machos e fmeas adulLos e [ovens
3) dlnmlca das populaes de hospedelros no Lempo esLudos longlLudlnals para
a ldenLlflcar os efelLos de um deLermlnado paraslLo na populao e/ou lndlvlduo
b fluLuao sazonal
c esLabllldade da lnfeco
d Lransmlsslbllldade SLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
130
A Lransmlsslbllldade" e lmporLanLe na medlda em que exlsLe um consenso de que
parLlcularldades reglonals assocladas ecologla da rea endmlca uLlllzao da palsagem
pelo homem dlferenLes padres de vlrulncla das subpopulaes de paraslLos e dlferenLes
populaes de hospedelros e veLores esLarlam lnfluenclando o carLer lnfecLlvo das espe
cles de reservaLrlos de um local para ouLro CuLro aspecLo lmporLanLe a ser conslderado
dlz respelLo s especles de mamlferos sllvesLres slnanLrplcos uesLe modo em reas end
mlcas casos em humanos podem se orlglnar de um foco zoonLlco resldual cu[os hospedelros
reservaLrlos alnda so desconhecldos llnallzando cada rea de Lransmlsso deve
ser conslderada como uma slngularldade blolglca e asslm deve ser esLudadaMAnuAL uL
vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
131
Anexo P Lelshmanlose 1egumenLar Amerlcana no 8rasll Classlflcao
Cllnlca e 8especLlvos AgenLes LLlolglcos segundo Marzochl
Lelshmanlose 1egumenLar Amerlcana
Lelshmanlose
CuLnea
Lelshmanlose
Mucosa
(1) lorma CuLnea nlca
(2) lorma CuLnea MulLlpla
(3) lorma CuLnea
ulssemlnada
(4) lorma 8ecldlva CuLls
(3) lorma CuLnea ulfusa
Lelshmanla brazlllensls
(1 2 3 4)
Lelshmanla amazonensls
(1 2 3 4 3)
(1 2 3)
Lelshmanla guyanensls
(6) lorma Mucosa 1ardla
(7) lorma Mucosa
ConcomlLanLe
(8) lorma Mucosa ConLlgua
(9) lorma Mucosa rlmrla
(10) lorma Mucosa
lndeLermlnada
Lelshmanla brazlllensls
(6 7 8 9 10)
Lelshmanla amazonensls
(8)SLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
132
Anexo l 1ecnlcas dlagnsLlcas
1 ColeLa de maLerlal para demonsLrao dlreLa do paraslLo
vlsando obLer uma amosLra vlvel para um dlagnsLlco conflvel alguns culdados so
necessrlos o prlmelro deles e o preparo do local de onde ser coleLado o maLerlal (ulceras
recenLes so mals rlcas em paraslLos) ueve ser felLa uma llmpeza vlgorosa do local da
leso com gua e sabo reLlrandose reslduos de medlcamenLos ou ouLras subsLnclas
segulda de anLlssepsla com lcool a 70 Cuando necessrlo podese fazer um pequeno boLo
anesLeslco com lldocalna 1 ou 2
ueLalhamenLo da Lecnlca
a) C esfregao e reallzado por escarlflcao da borda lnLerna da ulcera ou da superflcle
de leso fechada uLlllzandose lmlnas de blsLurl esLerels ou esLlleLe (llgura 91)
b) A puno asplraLlva pode ser reallzada aps ln[eo de 3mL de soluo sallna esLerll
na borda da leso ou llnfonodo uLlllzandose uma serlnga de 3mL e agulha 23x8
c) Aps a exclso clrurglca a Lecnlca de aposlo em lmlna (Lambem denomlnada
lmprlnL ou Louch preparaLlon) pode ser reallzada por melo da dellcada compresso
de fragmenLo de Lecldo obLldo por blpsla sobre uma lmlna de vldro uma boa
execuo da Lecnlca requer que o fragmenLo se[a prevlamenLe banhado em soluo
sallna esLerll e o excesso de sangue e llquldos absorvldos em gaze ou papel de fllLro
d) C maLerlal obLldo por qualquer das Lecnlcas deve ser dlsLendldo em lmlnas de mlcroscopla
prevlamenLe llmpas desengorduradas e secas Se posslvel empregar lmlnas de borda fosca
para melhor ldenLlflcao do maLerlal (llgura 92)
e) Aps a confeco do esfregao as lmlnas sero coradas com derlvados do 8omanowsky
Clemsa Lelshman ou coranLes rpldos (esLe ulLlmo alnda vlsLo com algumas resLrles por
alguns clenLlsLas) e observadas no mlcroscplo Llco para pesqulsa de formas
amasLlgoLasMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
133
1ecnlcas de Colorao
Soluo 1ampo LsLa soluo e comum a ambas coloraes (Clemsa e Lelshman)
e deve Ler pP 72 sendo consLlLulda a parLlr das solues A e 8 conforme descrlLo a
segulr
- Soluo esLoque A dlssolver 11866g de fosfaLo de sdlo secundrlo (dlssdlco)
em 1000mL de gua desLllada
- Soluo esLoque 8 dlssolver 9073g de fosfaLo de poLsslo prlmrlo (monopoLsslco)
em 1000mL de gua desLllada
Lssas solues devem ser manLldas em geladelra e no momenLo do uso mlsLurar
723mL da soluo A com 274mL da soluo 8
a) Clemsa pode ser comprado pronLo ou preparado no laboraLrlo
- preparao do coranLe Lrs goLas do Clemsa para 2mL da soluo Lampo
(soluo A + 8)
- a lmlna com o esfregao ou lmprlnL deve ser prevlamenLe flxada com cerca de
3mL de meLanol duranLe Lrs mlnuLos vlsando preservar as esLruLuras celulares
Aps esse Lempo as lmlnas so delxadas na poslo verLlcal para secarem
- aps a flxao a lmlna deve ser coberLa com o coranLe e delxada em repouso
por 20 a 30 mlnuLos
- aps o Lempo de repouso escorrer o coranLe e lavar rapldamenLe em gua
correnLe
llguras 91 e 92 L1A Lscarlflcao da borda de leso cuLnea locallzada no membro
superlor com lmlna de blsLurl e confeco do esfregao em lmlna de vldro SLC8L1A8lA uL
vlClLnClA LM SAuL
134
- delxar secar e examlnar sob aumenLo de 40 ou 100 x (lmerso em leo) fazendo
movlmenLos unlformes em zlguezague de forma a ler Loda a lmlna procurando evldenclar
formas amasLlgoLas
b) Lelshman pode ser comprado pronLo sendo usado da segulnLe forma
- cobrlr o esfregao ou lmprlnL sem esLar flxado prevlamenLe pelo meLanol
- delxar em repouso por 10 a 13 segundos para flxar o esfregao
- aps o perlodo de repouso adlclonar 12 a 14 goLas da soluo Lampo (soluo
A + 8) homogenelzando com sopros leves felLos com auxlllo de plpeLa delxando em repouso
por 20 mlnuLos
- aps esse Lempo escorrer o coranLe e lavar rapldamenLe em gua correnLe
- delxar secar e examlnar sob aumenLo de 40 ou 100 x (lmerso em leo) fazendo
movlmenLos unlformes em zlguezague de forma a ler Loda a lmlna procurando evldenclar
formas amasLlgoLas
2 ColeLa de maLerlal para demonsLrao lndlreLa do paraslLo e hlsLopaLologla
A blpsla cuLnea poder ser em cunha com o uso de lmlna de blsLurl ou ser reallzada com o
auxlllo de punch de 4 a 8mm de dlmeLro uevemse preferlr as leses mals
recenLes geralmenLe mals rlcas em paraslLos no caso de leso ulcerada o procedlmenLo deve
ser execuLado na borda lnfllLrada e erlLemaLosa A llmpeza do local deve ser felLa
com gua e sabo a anLlssepsla com lcool eLlllco a 70 e anesLesla local com lldocalna 1
ou 2 (llguras 93 e 94) nos casos de LM o procedlmenLo pode ser reallzado com plna
de blpsla do Llpo sacabocado"
Lsse maLerlal pode ser uLlllzado para confeco de esfregao em lmlna (por aposlo)
corLes hlsLolglcos lnoculaes em anlmals ou em melos de culLura
llgura 93 L1A AnesLesla local na borda da
leso cuLnea com lldocalna a 2 para reallza
o de blpslaMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
133
llgura 94 L1A 8lpsla na borda da leso
cuLnea com auxlllo de punch descarLvel
ulagnsLlco paraslLolglco por meLodo lndlreLo lsolamenLo em culLura
ueLalhamenLo da Lecnlca
a) Cs fragmenLos Leclduals devem ser embebldos em soluo sallna esLerll conLendo 30 g de
3'fluorocyLoclne 1000ul de penlclllna e 200 g de esLrepLomlclna
por mL
b) Ao chegar no laboraLrlo Lrocase a sallna em amblenLe esLerll e delxase nessa
condlo por 24 horas 4C
c) Aps esse perlodo a amosLra deve ser Lransferlda assepLlcamenLe para placa de eLrl e
dlvldlda em pequenos fragmenLos que sero lnoculados em Lubos separados
conLendo melo de culLura blfslco (nnn acrescldo de melo Schnelder ou Ll1 com
10 de soro feLal bovlno Sl8) e manLldos LemperaLura de 2628C em esLufa
blolglca
d) Aps o qulnLo dla pequenas amosLras da fase llqulda so coleLadas para exame a
fresco procurando evldenclar formas promasLlgoLas Lsse exame e reallzado em lnLervalos de
seLe dlas duranLe 30 dlas
Cbs normalmenLe a poslLlvldade e dada aLe o 20 dla no enLanLo reallzamos mals um
exame por volLa do 30 dla anLes de desprezar a culLura
ulagnsLlco hlsLopaLolglco
C fragmenLo Lecldual e flxado em formol neuLro a 10 embebldo em paraflna e com
o auxlllo de mlcrLomo roLaLlvo so obLldos corLes semlflnos Cs corLes Leclduals so corados
pela Lecnlca de PemaLoxlllna Loslna (PL) CuLras Lecnlcas podem ser uLlllzadas
para o dlagnsLlco dlferenclal com mlcobacLerloses (Zlehlneelsen) e com mlcoses (cldo
perldlco de Schlff e lmpregnao pela praLa de CrocoLL)
3 Apllcao de lnLradermorreao de MonLenegro (lu8M) SLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM
SAuL
136
A lu8M dever ser reallzada uLlllzandose o anLlgeno dlsLrlbuldo pelo MlnlsLerlo da
Saude Cs LesLes devem ser execuLados e lldos por pessoal Lrelnado a flm de obLer resulLados
comparvels As causas comuns de varlao na execuo e lnLerpreLao de LesLes
cuLneos so a quanLldade de anLlgeno ln[eLada o slLlo e a profundldade da ln[eo o esLado
flslolglco do paclenLe o anLlgeno uLlllzado e o observador que reallzou a lelLura
ueLalhamenLo da Lecnlca
a) fazer assepsla do local da apllcao (preferenclalmenLe face anLerlor do anLebrao)
com lcool 70
b) ln[eLar 01 mL de anLlgeno por vla lnLradermlca na face anLerlor do anLebrao
(llgura 93)
c) aps 48 horas medlr o grau de resposLa cuLnea a endurao e dellmlLada com caneLa
esferogrflca medlda em mlllmeLros decalcada em papel umedecldo e arqulvada no
pronLurlo do paclenLe (llguras 96 a 99)
d) para marcar os llmlLes da endurao uLlllzar a caneLa esferogrflca com lncllnao
aproxlmada de 43 com a pele desllzando a ponLa no senLldo cenLrlpeLo a parLlr de
um ponLo locallzado cerca de 3cm do llmlLe deLermlnado pela palpao
e) uma endurao de 3mm ou mals em seu malor dlmeLro e conslderada poslLlva
llgura 93 lu8M Apllcao por vla lnLradermlca observar formao de ppula aps ln[e
o de 01 mL do anLlgeno de MonLenegroMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL
1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
137
llgura 96 l8uM Cbservar marcao dos llmlLes da endurao com caneLa esferogrflca A
lelLura dever ser reallzada com regua mlllmeLrada no malor dlmeLro da endurao
llgura 97 l8uM Cbservar marcao dos llmlLes da endurao com caneLa esferogrflca
llgura 98 l8uM A poslo de papel umedecldo com lcool sobre a marcao dos llmlLes
reallzados com caneLa esferogrflca
llgura 99 l8uM lmpresso da aposlo da
lu8M em papel para arqulvamenLoSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
138
Anexo ! llcha de lnvesLlgao
| | | | | | | | |
n
8epubllca lederaLlva do 8rasll
MlnlsLerlo da Saude
SlnAn
uados ComplemenLares do Caso
|
32
|
| |
31 uaLa da lnvesLlgao
A
| | |
nLec
Lp dl em
llCPA uL lnvLS1lCAC LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
uados Cl nl lcos
33 resena de Leso
1 Slm 2 no
uados
Labor
36 araslLolglco ulreLo
1 oslLlvo 2 negaLlvo 3 no 8eallzado
37 l8M
1aLamenLo
42 uroga lnlclal AdmlnlsLrada
1 AnLlmonlal enLavalenLe 2 AnfoLerlclna b 3 enLamldlna 4 CuLras 3 no uLlllzada
43 eso
46 CuLra uroga uLlllzada na lalncla do 1raLamenLo lnlclal
1 AnfoLerlclna b 2 enLamldlna 3 CuLros 4 no Se Apllca
SvS 27/09/2003
1 LnconLro do araslLa 2 CompaLlvel
3 no CompaLlvel 4 no 8eallzado
Lelshmanlose 1egumenLar Amerlcana
Lm Caso de resena de Leso Mucosa
P resena de ClcaLrlzes CuLneas
1 Slm 2 no
38 PlsLopaLologla
Clas
Caso
39 1lpo de LnLrada
1 Caso novo 2 8ecldlva 31ransferncla 9 lgnorado
40 lorma Cllnlca
1 CuLnea 2 Mucosa 9 lgnorado
Ccupao
| | kg
44 uose rescrlLa em mg/kg/dla Sb
+3
1 Menor que 10 2 Malor ou lgual a 10 e menor que 13 3 lgual a 13
4 Malor que 13 e menor que 20 3 Malor ou lgual a 20
43 n 1oLal de Ampolas rescrlLas
| |
Ampolas
1 oslLlvo 2 negaLlvo 3 no 8eallzado
| | | | |
| |
41 uaLa do lnlclo do 1raLamenLo
SlS1LMA uL lnlC8MAC uL AC8AvCS uL nC1lllCAC
34 Colnfeco Plv
1 Slm 2 no
CuLnea
Mucosa
33
9 lgnorado
CASC CCnll8MAuC
Lelshmalnlose cuLnea Lodo lndlvlduo com presena de ulcera cuLnea com fundo granuloso
e bordas lnfllLradas em moldura
com conflrmao por dlagnsLlco laboraLorlal ou cllnlco epldemlolglco
Lelshmanlose mucosa Lodo lndlvlduo com presena de ulcera na mucosa nasal com ou sem
perfurao ou perda do sepLo
nasal podendo aLlnglr lblos e boca (palaLo e nasofarlnge) com conflrmao por dlagnsLlco
laboraLorlal ou cllnlco epldemlolglco
uados de 8es dl ncla noLlflcao lndlv dl ual
unldade de Saude (ou ouLra fonLe noLlflcadora)
nome do aclenLe
1lpo de noLlflcao
Munlclplo de noLlflcao
uaLa do ulagnsLlco
| | | | |
1
3
6
8
| |
7
uaLa de nasclmenLo
| | | | |
9
| |
2 lndlvldual
uados Cerals
16 nome da me
11 M Mascullno
l lemlnlno
l lgnorado
| |
numero do CarLo SuS
| | | | | | | | | | | | | | |
13
111rlmesLre 221rlmesLre 331rlmesLre
10 (ou) ldade Sexo
4 ldade gesLaclonal lgnorada 3no 6 no se apllca
9lgnorado
12 CesLanLe 13 8aa/Cor
14 Lscolarldade
1 Pora
2 ula
3 Ms
4 Ano
0AnalfabeLo 11 a 4 serle lncompleLa do Ll (anLlgo prlmrlo ou 1 grau) 24 serle
compleLa do Ll (anLlgo prlmrlo ou 1 grau)
33 8 serle lncompleLa do Ll (anLlgo glnslo ou 1 grau) 4Lnslno fundamenLal compleLo
(anLlgo glnslo ou 1 grau) 3Lnslno medlo lncompleLo (anLlgo coleglal ou 2 grau )
6Lnslno medlo compleLo (anLlgo coleglal ou 2 grau ) 7Lducao superlor lncompleLa 8
Lducao superlor compleLa 9lgnorado 10 no se apllca
|
4 ul
| | | | | |
Cdlgo
Agravo/doena uaLa da noLlflcao
| | | | |
2 3
| |
Cdlgo (Clu10)
LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA 8 3 3 1
| | | | |
Cdlgo (l8CL)
18ranca 2reLa 3Amarela
4arda 3lndlgena 9 lgnorado
CL
8alrro
ComplemenLo (apLo casa )
| | | | | |
onLo de 8eferncla
als (se resldenLe fora do 8rasll)
23
26
20
28 29 Zona 30
22 numero
1 urbana 2 8ural
3 erlurbana 9 lgnorado
(uuu) 1elefone
27
Munlclplo de 8esldncla
|
17 ul
19 ulsLrlLo
24 Ceo campo 1
23 Ceo campo 2
| | | | |
Cdlgo (l8CL)
Logradouro (rua avenlda)
18 Munlclplo de 8esldncla
| | | | |
21
| | | | |
Cdlgo
Slnan nL1MAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
139
| | | | |
| |
37 uaLa do CblLo
Conc ul so
| | | | |
| |
38 uaLa do LncerramenLo
Local rovvel de lonLe de lnfeco
uoena 8elaclonada ao 1rabalho
1 Slm 2 no 9 lgnorado
33
Lvoluo do Caso
1Cura 2Abandono 3CblLo por L1A
4CblLo por ouLras causas 31ransferncla 6Mudana de dlagnsLlco
36
1 AuLcLone 2 lmporLado 3 lndeLermlnado
47 CrlLerlo de Conflrmao 48 Classlflcao Lpldemlolglca
1 LaboraLorlal 2 CllnlcoLpldemlologlco
AnoLar Lodas as lnformaes conslderadas lmporLanLes e que no esLo na flcha (ex ouLros
dados cllnlcos dados
laboraLorlals laudos de ouLros exames e necrpsla eLc)
lnvesLlgador
Munlclplo/unldade de Saude
| | | | | |
Cdlgo da unld de Saude
nome luno AsslnaLura
Lelshmanlose 1egumenLar Amerlcana SvS 27/09/2003
ueslocamenLo (daLas e locals frequenLados no perlodo de sels meses anLerlor ao lnlclo dos
slnals e slnLomas)
lnformaes complemenLares e observaes
uaLa ul MunlCllC als
30
ulsLrlLo 34
ul
|
33 8alrro
C caso e auLcLone do munlclplo de resldncla?
1Slm 2no 3lndeLermlnado
49 31 als
32 Munlclplo
| | | | |
Cdlgo (l8CL)
Slnan nL1SLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
160
Anexo k llcha de lnvesLlgao de CblLos de Lelshmanlose 1egumenLar
Amerlcana
1 ldenLlflcao
8eglsLro
nome
nome da me
uaLa de nasclmenLo ____/____/_____ Sexo Mascullno ( ) lemlnlno ( )
Lndereo
Zona urbana ( ) 8ural ( )
Munlclplo de resldncla ul
unldade de noLlflcao
Munlclplo de noLlflcao ul
Ccupao
eso
2 uados cllnlcos
PlsLrla de doenas anLerlores Slm no
Se slm quals?
lorma cllnlca L1A cuLnea mucosa
uaLa do lnlclo dos slnLomas ____/____/_____
uaLa do dlagnsLlco ____/____/_____
L1A
1empo de doena aLe o dlagnsLlco
1empo de doena aps o lnlclo do LraLamenLo
L1A prevla Slm no
ulagnsLlco laboraLorlal
lu MonLenegro
araslLolglco
SorologlaMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
161
Lxames reallzados Slm no
Pemograma
vPS
CreaLlnlna
1ransamlnases
roLelnograma
8lllrrublnas
LCC
Amllase
Llpase
3 uados sobre a medlcao
nome comerclal
labrlcanLe
uaLa do lnlclo do LraLamenLo ____/____/_____
numero do loLe
uose dlrla
uose LoLal
vla de admlnlsLrao
1empo de LraLamenLo aLe o blLo
4 uados sobre efelLos adversos
Slnals e slnLomas presenLes duranLe o LraLamenLo com anLlmonlaLo
uaLa do lnlclo dos efelLos adversos ____/____/_____
uaLa da lnLerrupo do LraLamenLo ____/____/_____
ndulo Slm
lndurao Slm
Abscesso Slm
Lrupes cuLneas Slm
Lrupes mucosas Slm
lebre Slm
8ecrudescncla da febre duranLe o LraLamenLo SlmSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM
SAuL
162
Mlalgla Slm
ArLralgla Slm
uor abdomlnal Slm
nuseas Slm
vmlLos Slm
1osse Slm
alplLaes Slm
uesconforLo resplraLrlo Slm
uor precordlal Slm
Convulses Slm
LlpoLlmla Slm
Perpes zosLer Slm
lcLerlcla Slm
CuLros Lspeclflcar
C8S_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3 uados sobre a lnLernao
C paclenLe fol lnLernado? ( ) Slm ( ) no
uaLa da lnLernao ____/____/_____
n do pronLurlo ______________________________________________________________
nome do hosplLal _____________________________________________________________
Munlclplo ___________________________________________________________________
Condles do paclenLe na lnLernao
______________________________________________MAnuAL uL vlClLnClA uA
LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
163
lase lnlclal ( MomenLo da lnLernao)
1emperaLura _________
resso arLerlal _____x_____
8esplrao ( ) eupnelco ( ) dlspnelco ( )Laquldlspnelco
eso _____________kg
Cefalela ( )Slm ( )no AsLenla ( )Slm ( )no
uor abdomlnal ( )Slm ( )no lcLerlcla ( )Slm ( )no
nusea ( )Slm ( )no CuLros_________________________________
vmlLo ( )Slm ( )no ______________________________________
rosLrao ( )Slm ( )no ______________________________________
Condles desenvolvldas duranLe a lnLernao
1emperaLura reglsLrada mals elevada_________ C
resso arLerlal reglsLrada mals elevada _____x_____
lnsuflclncla resplraLrla ( )Slm ( )no _______________________________
AlLeraes cardlolglcas ( )Slm ( )no _______________________________
lnsuflclncla renal aguda ( )Slm ( )no _______________________________
resena de colnfeco ( )Slm ( )no Se slm qual?_____________________
___________________________________________________________________________
1raLamenLo
AnLlmonlaLo _____ml/dla ______mg Sb
+3
/kg/dla numero de doses ______dla
1oLal de dlas de LraLamenLo reallzado _________dlas _________serles
vla de admlnlsLrao ( ) muscular ( )venosa
Se venoso ( ) caLeLer heparlnlzado ( ) soro conLlnuo ( ) dlluldo em soro
Se soro conLlnuo ou dlluldo qual?___________________________________________ _____
CuLros medlcamenLos
Medldas de suporLe reallzadas
ulllse ( ) Slm ( ) no
Pemodlllse ( ) Slm ( ) no
nebullzao ( ) Slm ( ) no
LnLubao ( ) Slm ( ) no
6 Lxames reallzados duranLe a lnLernao
Lxames ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__
Pemclas
PemaLcrlLo
Pemogloblna
LeucclLos
laqueLasSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
164
Lxames ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__
1CC
1C
8lllrrublna LoLal
8lllrrublna dlreLa
8lllrrublna lndlreLa
urela
CreaLlnlna
roLelnas LoLals
Albumlna
Clobullna
LCC
7 uados referenLes ao blLo
uaLa do blLo ____/____/_____ n da uC
Local de ocorrncla do blLo PosplLalar ( ) uomlclllar ( )
LsLe paclenLe fol noLlflcado no Slnan? Slm ( ) n no ( )
Cual fol a causa bslca esLabeleclda no SlsLema de lnformaes sobre MorLalldade (SlM)?____
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Cuals foram as quaLro causas bslca subsequenLes esLabelecldas no SlM?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Como o servlo de saude Lomou conheclmenLo do blLo?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
MAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
163
Cbservaes_____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Aps avallao flnal da lnvesLlgao dever ser felLa uma dlscusso do caso com os
proflsslonals que asslsLlram dlreLamenLe o paclenLe para conclulr a lnvesLlgao e se
necessrlo adoLar as medldas necessrlas
ALeno Lodos os evenLos adversos a medlcamenLos devem ser noLlflcados Anvlsa
wwwanvlsagovbr
nome do responsvel pela lnvesLlgao
__________________________________________
Local _________________________________ uaLa _____/______/______SLC8L1A8lA uL
vlClLnClA LM SAuL
166
Anexo L CenLros de 8eferncla para ulagnsLlco e 1raLamenLo da L1A
Acre
Servlo de AsslsLncla Lspeclallzada (SAL) LsLadual
lsaura arenLe s/n
o
8osque 8lo 8ranco/AC
CL 69900000
1el (68) 2238371
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 13h
CenLro de Saude 8arral y 8arral Munlclpal
Av das naes unldas 690
LsLao LxperlmenLal 8lo 8ranco/AC
CL 69900000
1el (68) 2264202
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 11h / 14 s 17h
Alagoas
PosplLal Lscola Pelvlo AuLodoenas 1roplcals (anLlgo Pu1)
8ua Comendador Llra s/n
o
1raplche da 8arra Macel/AL
CL 37033330
1els (82) 3130100 / 2214486
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 11h / 13 s 17h
PosplLal unlverslLrlo SeLor de AmbulaLrlo de lnfecLologla
Av Lourlval Melo MoLa s/n
o
1abulelro dos MarLlns Macel/AL
CL 37072900
1el (82) 3222494
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 11h / 13 s 17h
PosplLal !ose Carnelro AmbulaLrlo de uermaLologla
Av Slquelra Campos 2093
1raplche da 8arra Macel/AL
CL 37033330
1el (82) 2217026
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 18h
PosplLal dos uslnelros SeLor de uermaLologla SanlLrla
Av lernandes Llma s/n
o
larol Macel/AL
CL 37000000
1els (82) 2180100 / 0272 / 0133 / 0203
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 11h / 13 s 17hMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL
1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
167
Amazonas
lundao de Medlclna 1roplcal /lnsLlLuLo de Medlclna 1roplcal
Av edro 1elxelra 23
u edro l Manaus/AM
CL 69040323
1els (92) 2381767 / 2381711 8amal 212
Porrlo de aLendlmenLo 7 s 17h
lundao Alfredo da MaLa
8ua Cada[s 24
Cachoelrlnha Manaus/AM
CL 69063130
1el (92) 36634747
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 18h
Amap
CenLro de 8eferncla de uoenas 1roplcals
Av rofessor 1osLs s/n
o
Macap/A
CL 68900330
1el (96) 2126173
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 18h
8ahla
PosplLal unlverslLrlo ur Ldgar SanLos
8ua !oo ulas das 8oLas s/n
o
Canela Salvador/8A
CL 41000000
1els (71) 3396290 / 6000 / 6290
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 18h
CenLro de 8eferncla em uoenas Lndmlcas (lL!)
8ua 3 s/n
o
Casas opulares urbls 1
!equle/8A
CL 41000000
1el (73) 3232633
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 18h
PosplLal CenLral 8oberLo SanLos
LnLrada velha do Saboelro s/n
Salvador/8A
CL 41000000
1els (71) 3873424 / 3423 / 3422
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 18hSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
168
PosplLal CouLo Mala
8ua So lranclsco s/n
o
MonL SerraL Salvador/8A
CL 41000000
1els (71) 3163084 / 3083 / 3261 / 3706 / 3748 / 3834
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 18h
PosplLal Ceral Camaarl
Av LesLe vla arafuso s/n
o
Camaarl/8A
CL 41000000
1els (71) 6212013 / 2042 / 2168 / 2236 / 2277 / 2434 / 2387 / 7373
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 18h
PosplLal Ceral Lurlco uuLra / PosplLal de 8arrelras
8ua 8oa vlsLa s/n
o
8arrelras/8A
CL 41000000
1els (77) 36113137 / 4384 / 4904 / 4972
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 18h
PosplLal 8eglonal ClerlsLon Andrade
Av lres da MoLa 33
lelra de SanLana/8A
CL 41000000
1els (73) 2216046 / 6077 / 6200 / 6220 / 6268 / 6288
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 18h
PosplLal /unldade MlsLa de !uazelro
1ravessa do PosplLal s/n
o
SanLo AnLnlo !uazelro/8A
CL 41000000
1els (74) 6117233 / 7304 / 7332 / 8196 / 6737
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 18h
PosplLal SanLo AnLnlo
8onflm s/n
o
Salvador/8A
CL 41000000
1els (71) 3101100 / 1140 / 1280
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 18h
Cear
CenLro de 8eferncla de Lelshmanlose 1egumenLar Amerlcana
8ua edro l 1033MAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
169
CenLro lorLaleza/CL
CL 60000000
1el (83) 4882284 / 2283
Porrlo de aLendlmenLo 7 s 17h
ulsLrlLo lederal
PosplLal unlverslLrlo de 8rasllla
Av L2 norLe Cuadra 603
Asa norLe 8rasllla/ul
CL 71000000
1els (61) 33072361 / 34483000 / 34483427
Porrlo de aLendlmenLo 14 s 18h
LsplrlLo SanLo
unlversldade lederal do LsplrlLo SanLo
Av Marulpe 1468 3 andar SeLor de araslLologla
Marulpe vlLrla/LS
CL29040090
1el (27) 33337188
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 12h
Cols
PosplLal de uoenas 1roplcals
Av ConLorno 3336
!ardlm 8ela vlsLa Colnla/CC
CL 74043000
1el (62) 2499122
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 18h
Maranho
PosplLal CeLullo vargas uoenas lnfecclosas
Av 3 de !anelro s/n
o
!andova So Luls/MA
CL 63000000
1el (98) 2439809
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 18h
Mlnas Cerals
PosplLal unlverslLrlo ClemenLe de larla
unlversldade LsLadual de MonLes Claros
Av Cula Mangabelra 362
8alrro SanLo LxpedlLo MonLes Claros MCSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
170
CL 39401002
1el (38) 32298319
Porrlo de ALendlmenLo 8 s 17h
unlversldade lederal de Mlnas Cerals
CenLro de 1relnamenLo e 8eferncla de uoenas lnfecclosas e araslLrlas CresLes ulnlz
Av Alvaro Celso n 241
1els (31) 32489347 / 32774341 / 32227900
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 18h
PosplLal LsLadual Lduardo de Menezes
Av CrlsLlano de 8esende 2213
8om Sucesso 8elo PorlzonLe/MC
CL 30000000
1el (31) 33838000
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 18h
MaLo Crosso do Sul
PosplLal unlverslLrlo
8ua llllnLo Muller s/n
o
unlverslLrlo Campo Crande/MS
CL 79080190
1el (67) 3433000
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 12h / 14 s 18h
MaLo Crosso
PosplLal unlverslLrlo !ullo Muller
8ua !oo lellpe erelra LelLe s/n
o
Alvorada Culab/M1
CL 78048790
1els (63) 6137281 / 6421767
Porrlo de aLendlmenLo 14 s 17h (segunda e quarLafelra)
ar
lnsLlLuLo Lvandro Chagas
Av AlmlranLe 8arroso 492
Marco 8elem/A
CL 66090000
1els (91) 2114406 / 2114427
Porrlo de aLendlmenLo 7h30 s 17h30
aralba
PosplLal unlverslLrlo Alcldes Carnelro
8ua Carlos Chagas s/n
o
So !ose Camplna Crande/8MAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8
AML8lCAnA
171
CL 38107670
1el (83) 3411616
Porrlo de aLendlmenLo 7 s 11h
PosplLal unlverslLrlo Lauro Wanderley
Campus unlverslLrlo
!oo essoa/8
CL 38000000
1el (83) 2167038
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 18h
ernambuco
PosplLal Cswaldo Cruz
8ua Arnblo Marques 310
SanLo Amaro 8eclfe/L
CL 30100130
1el (81) 99737861
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 18h
PosplLal das Cllnlcas
raa Cswaldo Cruz s/n
o
8oa vlsLa 8eclfe/L
CL 30030210
1el (81) 99729370
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 18h
laul
PosplLal Llneu Arau[o
8ua Magalhes lllho 132 Ala 8
1ereslna/l
CL 64001330
1el (86) 2236776
Porrlo de aLendlmenLo 7 s 10h (segunda a qulnLafelra)
aran
Servlo de lnfecLologla do PosplLal de Cllnlcas da unlversldade lederal do aran
AmbulaLrlo SAM 3
8ua Ceneral Carnelro 181
CurlLlba/8
CL 80000000
1el (41) 3601869
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 12h (Lerafelra) SLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
172
LaboraLrlo de Lnslno e esqulsa em Anllses Cllnlcas unlversldade LsLadual de Marlng
8loco ! 90 sala 3
Av Colombo 3790
!ardlm unlverslLrlo Marlng/8
CL 87020900
1el (44) 2614493
Porrlo de aLendlmenLo 7h43 s 17h30
8lo de !anelro
lnsLlLuLo de esqulsa Cllnlca Lvandro Chagas lundao Cswaldo Cruz
Av 8rasll 4363
Mangulnhos 8lo de !anelro/8!
CL 21040900
1els (21) 38639341 / 38639323
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 17h
8lo Crande do norLe
PosplLal Clselda 1rlguelro
8ua Cnego MonLe s/n
o
naLal/8n
CL 39000000
1el (84) 2322309
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 18h
8ondnla
CenLro de Medlclna 1roplcal de 8ondnla
Av Cuapore 213
orLo velho/8C
CL 78900000
1el (69) 2222679
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 14h
8oralma
PosplLal Ceral de 8oralma
Av 8rlgadelro Lduardo Comes s/n
o
novo lanalLo 8oa vlsLa/88
CL 69304630
1els (93) 6232062 / 2024
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 18h
8lo Crande do Sul
AmbulaLrlo de uoenas lnfecclosas e araslLrlas
laculdade lederal de Clnclas Medlcas SanLa Casa de Mlserlcrdla de orLo Alegre
raa uom lellclano s/n
oMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
173
CenLro orLo Alegre /8S
CL 90630090
1el (31) 32148018
Porrlo de aLendlmenLo 13 s 18h
SanLa CaLarlna
PosplLal nereu 8amos
8ua 8ul 8arbosa 800 Agronmlca
llorlanpolls/SC
CL 88023301
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 17h
Serglpe
PosplLal unlverslLrlo
8ua Cludlo 8aLlsLa s/n
o
Araca[u/SL
CL 49060100
1el (79) 2436430
Porrlo de aLendlmenLo 14 s 18h (qulnLa e sexLafelra)
So aulo
PosplLal das Cllnlcas laculdade de Medlclna da unlversldade de So aulo
Av ur Lneas de Carvalho Agular 223
Cerquelra Cesar So aulo/S
CL 03403010
1el (11) 30696000
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 12h (sexLafelra)
PosplLal das Cllnlcas laculdade de Medlclna da unlversldade de So aulo
AmbulaLrlo de Lelshmanloses da ulvlso de Cllnlca de MolesLlas lnfecclosas e araslLrlas
Av ur Lneas de Carvalho Agular 133 3 andar 8loco 2 A
Cerquelra Cesar So aulo/S
CL 03403010
1el (11) 30696397
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 12h (sexLafelra)
lnsLlLuLo de lnfecLologla Lmlllo 8lbas
Av ur Arnaldo 163
Cerquelra Cesar So aulo/S
CL 01246900
1el (11) 38961200
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 12h
CenLro de 8eferncla para 1raLamenLo de Colnfeco Plv/AldsL1A
8ua SanLa Cruz 81
vlla Marlana So aulo/SSLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
174
CL 04121000
1el (11) 30879911
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 12h
PosplLal das Cllnlcas unlcamp
Av vlLal 8rasll 231
Cldade unlverslLrla Zeferlno vaz" 8aro Ceraldo
Camplnas/S
1el (19) 37887916
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 12h
PosplLal de Cllnlcas (unesp)
ulsLrlLo de 8ublo !unlor s/n
o
8oLucaLu/S
CL 18618970
1el (14) 68026000
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 12h
PosplLal das Cllnlcas laculdade de Medlclna da unlversldade de So aulo
Av 8andelranLes 3900
8lbelro reLo/S
CL 01246902
1el (16) 6023000
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 12h
PosplLal de 8ase
Av 8rlgadelro larla Llma 3416
So !ose do 8lo reLo/S
CL 13090000
1el (17) 2103700
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 12h
PosplLal das Cllnlcas/ unldade CllnlcoClrurglca
8ua Azlz ALalah s/n
o
Marllla/S
CL 17319040
1el (14) 4331366
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 12h
PosplLal unlverslLrlo de 1aubaLe
Av Cranadelro Culmares 270
CenLro 1aubaLeS
CL 01246902
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 12hMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8
AML8lCAnA
173
CenLro de Saude l de AraaLuba
8ua Afonso ena 1337
vlla Mendona AraaLuba/S
CL 16013000
1el (18) 6243749
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 12h
CenLro de Saude de Andradlna
8ua Cuararapes 282
CenLro Andradlna/S
CL 16900000
1el (18) 37229292
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 12h
1ocanLlns
unldade Cllnlca Medlca de uoenas 1roplcals
Av !ose de 8rlLo 1013
SeLor Anhanguera Aragualna/1C
CL 77818330
1el (63) 4116020
Porrlo de aLendlmenLo 8 s 12hMAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8
AML8lCAnA
177
Lqulpe 1ecnlca
Lqulpe de Llaborao
Ana Marla !ansen lnsLlLuLo Cswaldo Cruz (llocruz/8!)
Ana nllce Sllvelra Mala Llkhoury SecreLarla de vlgllncla em Saude (SvS/MS)
Armando Schubach lnsLlLuLo de esqulsa Cllnlca Lvandro Chagas (llocruz/8!)
lLlma Concelo Sllva lundao Cswaldo Cruz (llocruz/8!)
Serglo Mendona lnsLlLuLo Cswaldo Cruz (llocruz/8!)
LdelberLo SanLos ulas CenLro de esqulsa 8ene 8achou (llocruz/MC)
LllzabeLh 8angel lnsLlLuLo Cswaldo Cruz (llocruz/8!)
Ceane Marla de Cllvelra SecreLarla de vlgllncla em Saude (SvS/MS)
CusLavo Adolfo Slerra 8omero unlversldade de 8rasllla (un8)
!ackson Maurlclo Lopes CosLa CenLro de esqulsa Conalo Monlz (llocruz/8A)
!effrey Shaw unlversldade de So aulo (uS)
Laura ney Marcellno asseraL Slllans SecreLarla de LsLado de Saude da aralba
(SLS/8)
Marcla Pueb unlversldade lederal de MaLo Crosso (ulM1)
Marcla LelLe de Sousa Comes SecreLarla de vlgllncla em Saude (SvS/MS)
Marla valdrlnez Campana Lonardonl unlversldade LsLadual de Marlng (uLM)
Maurlclo vllela lnsLlLuLo Cswaldo Cruz (llocruz/8!)
aulo ChagasLelles Sabroza Lscola naclonal de Saude ubllca (llocruz/8!)
8almunda nonaLa 8lbelro Sampalo unlversldade de 8rasllla (un8)
Slnval lnLo 8rando lllho CenLro de esqulsa Ageu Magalhes (llocruz/L)
1anla Marla acheco Schubach lnsLlLuLo de esqulsa Cllnlca Lvandro Chagas
(llocruz/8!)SLC8L1A8lA uL vlClLnClA LM SAuL
178
vera Lucla lonseca de Camargoneves SecreLarla de LsLado de Saude de So aulo
(SLS/SucenS)
Wagner Alexandre CosLa SecreLarla de vlgllncla em Saude (SvS/MS)
Waneska Alexandra Alves SecreLarla de vlgllncla em Saude (SvS/MS)
Colaboradores
Agenor 8arboza de Cllvelra SecreLarla LsLadual de Saude do LsplrlLo SanLo (SLS/LS)
Alessandra CuLlerrez de Cllvelra unlversldade lederal de MaLo Crosso do Sul (ulMS)
Allan MarLlns da Sllva SecreLarla LsLadual de Saude do aran (SLS/8)
Arnaldo da Sllva layal SecreLarla LsLadual de Saude do ar (SLS/A)
CaLarlna ZlLa uanLas de Arau[o SecreLarla LsLadual de Saude de Serglpe (SLS/SL)
Cludlo 8odrlgues de Souza SecreLarla LsLadual de Saude do Acre (SLS/AC)
uuclnela 8arros de Agular SecreLarla LsLadual de Saude de 8oralma (SLS/88)
Ldson uuarLe acheco SecreLarla LsLadual de Saude de Alagoas (SLS/AL)
Llenlce de Souza 8orges MarLlns SecreLarla LsLadual de Saude aralba (SLS/8)
CeLullo uornelles Souza SecreLarla LsLadual de Saude do 8lo Crande do Sul (SLS/8S)
PumberLo SecreLarla de LsLado da Saude de 1ocanLlns (SLS/1C)
lracl uuarLe de Llma SecreLarla LsLadual de Saude do 8lo Crande do norLe (SLS/8n)
lsalas Correa erelra SecreLarla LsLadual de Saude do Amap (SLS/A)
!oana MarLlns de Sena SecreLarla LsLadual de Saude do 1ocanLlns (SLS/1C)
!oo Cesar nasclmenLo SecreLarla de LsLado da Saude de MaLo Crosso do Sul (SLS/MS)
!oao 8osco 8agglo SecreLarla LsLadual de Saude do Amazonas (SLS/AM)
!ose Assuno Alves Machado SecreLarla LsLadual de Saude do laul (SLS/l)
Llndemberg Caranha de Souza SecreLarla LsLadual de Saude do Cear (SLS/CL)
Luclano Alves do nasclmenLo SecreLarla LsLadual de Saude de ernambuco (SLS/L)
Marcos nunes do nasclmenLo SecreLarla LsLadual de Saude do 8lo de !anelro (SLS/8!)
Marla Carmellnda Conalves lnLo SecreLarla LsLadual de Saude do Acre (SLS/AC)
Marla da Craa 1elxelra orLes SecreLarla LsLadual de Saude de SanLa CaLarlna (SLS/SC)
Marla LllzabeLh uurval unlversldade lederal de MaLo Crosso do Sul (ulMS)
Marla do Socorro LaurenLlno de Carvalho SecreLarla de Saude do ulsLrlLo lederal
Mauro Luclo nasclmenLo Llma SecreLarla LsLadual de Saude de Mlnas Cerals (SLS/MC)
nancl Akeml Mlssawa SecreLarla LsLadual de Saude do MaLo Crosso (SLS/M1)
aulo Sllva de Almelda SecreLarla LsLadual de Saude do MaLo Crosso do Sul
(SLS/MS)MAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
179
8enaLo lrelLas de Arau[o SecreLarla LsLadual de Saude da 8ahla (SLS/8A)
8oseno vlana da 8ocha SecreLarla LsLadual de Saude do Maranho (SLS/MA)
Sllvla Pelena 1ormen SecreLarla LsLadual de Saude de SanLa CaLarlna (SLS/SC)
valdenlr 8andelra Soares Lscola naclonal de Saude ubllca (llocruz/8!)
Apolo admlnlsLraLlvo
8oozevelL 8onflm SecreLarla de vlgllncla em Saude (SvS/MS)
LlsLa de CredlLos pelas lmagens loLogrflcas
Ana nllce Sllvelra Mala Llkhoury llgura 18 e 20
Armando Schubach llguras 32 33 79 80 83 86 87 91 92
93 e 94
Allne lagundes llguras 93 96 97 98 e 99
CusLavo Adolfo Slerra 8omero llguras 34 A 34 8 33 A e 33 8
!ackson Maurlclo Lopes CosLa llguras 67 16 24 23 26 27 28 29 30
31 36A 368 37A 378 38 39 40 41 42
43 44 43 46 47 48 49 30 31 32 33 34
33 36 37 38 39 60 61 62 63 64 63 66
67 68 69 70 71 72 73 74 73
!orge Cuerra llgura 17 e 19
!ose ullermando Andrade lllho llgura 9
LaboraLrlo de LnLomologla e araslLologla de Arapongas SLS/8 e
unlversldade do norLe do aran
llgura 14 e 77
Mrcla Pueb llguras 81 82 83 e 84
Maurlclo Lulz vllela llgura 89
Slnval lnLo 8rando lllho llguras 11 12 e 13
1anla Schuback llguras 13 78A e 788
vera Lucla lonseca de Camargo neves llguras 88 e 90
Waneska Alexandra Alves llgura 76MAnuAL uL vlClLnClA uA
LLlSPMAnlCSL
1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
MAnuAL uL vlClLnClA uA LLlSPMAnlCSL 1LCuMLn1A8 AML8lCAnA
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2007
MlnlS1L8lC uA SAuL
MlnlsLerlo
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SecreLarla de
vlgllncla em Saude
9 7 8 8 3 3 3 4 1 2 7 0 3
lS8n 9788333412703
ulsque Saude
0800 61 1997
8lblloLeca vlrLual em Saude do MlnlsLerlo da Saude
wwwsaudegovbr/bvs
wwwsaudegovbr/svs
2 edlo aLuallzada
















Parasita, vetor e ferida tipica da leishmaniose tegumentar
A leishmaniose tegumentar americana, conhecida popularmente pelos nomes: lcera de bauru", nariz de
tapir" e ferida brava", caracterizase por apresentar feridas indolores na pele ou mucosas do
individuo afetado. causada por protozoarios do gnero Leishmania, como o L. braziliensis, L.
guyanensis e L. amazonensis: parasitas de vertebrados mamiferos.

Fmeas de mosquitos do gnero Lutzomyia sao os vetores. Esses, de tamanho pequeno (menores que
pernilongos), podem tambm ser chamados de mosquitopalha, birigui, cangalhinha, berer, asabranca
ou asadura. vivem em locais midos e escuros, preferindo regioes onde ha acmulo de lixo organico, e
movemse por meio de voos curtos e saltitantes.

A doena endmica da Amaznia, mas tem ocorrncia em varias regioes do mundo, nao se restringindo
apenas as florestas, mas tambm presente em ambientes urbanos, em razao da destruiao das coberturas
vegetais nativas

Ao ferroarem um individuo, este pode desenvolver a ferida em cerca de dez dias a trs meses, caso o
vetor esteja sendo hospedeiro desses protozoarios. A lesao tera suas caracteristicas influenciadas pela
espcie do Leishmania e condioes imunolgicas da pessoa, ocorrendo frequentemente nas regioes do
corpo descobertas pela roupa.

Na forma mais comum (cutanea), esta se inicia pequena, arredondada, profunda e com borda
avermelhada, crescendo progressivamente. Pode surgir apenas uma ou em maior quantidade. Na maioria
dos casos nao sao curadas naturalmente, e tampouco com o uso de medicamentos cicatrizantes comuns.

Na forma cutaneomucosa, evoluao desta primeira, ha a presena de feridas no nariz, boca ou
garganta cujo aumento pode comprometer essas estruturas. Na cutaneodifusa, surgem ndulos em varias
regioes do corpo, principalmente nos membros.

As cicatrizes destss ulceraoes podem permanecer e, caso o tratamento nao seja feito de forma correta,
aps meses ou anos a doena pode ressurgir.

Para diagnstico pode ser feito exame de sangue, a fim de encontrar anticorpos especificos, bipsia ou
raspadura da lesao. O tratamento feito nao s visando a cura clinica, mas tambm o impedimento de
que a doena evolua para as outras formas mais graves e, tambm, para evitar recidivas. Como alopatico,
pode ser receitado um antimonial pentavalente. Quando o tratamento com este nao apresenta resultados
satisfatrios, imunoterapia e imunoprofilaxia podem ser requeridos.

A utilizaao de roupas adequadas e uso de repelente quando estiver em ambiente de mata, visitar o
mdico em casos de feridas, destinar adequadamente o lixo, evitar banho de rio ao entardecer e, alm de
evitar animais domsticos com feridas caracteristicas, procurar a prefeitura a fim de que o sangue destes
seja recolhido para analise, sao medidas importantes para se evitar casos de leishmaniose
tegumentar. O uso de determinadas telas e mosquiteiros pode nao ser eficaz em face do tamanho
diminuto do vetor.

O N!N!STR!O DA SAUDE ADvERTE:
A automedicaao pode ter efeitos indesejados e imprevistos, pois o remdio errado nao s
nao cura como pode piorar a sade.

DEFINIO

As leishmanioses so doenas infecciosas que acometem humanos e outros vertebrados,
causadas por vrias espcies de protozorios do gnero Leishmania (ordem Kinetoplastidae,
famlia Trypanosomatidae) e transmitidas por mosquitos da subfamlia Phlebotominae
(Phlebotomus sp e Lutzomyia sp). A doena pode apresentar diferentes formas clnicas,
dependendo da espcie envolvida e da relao do parasita com seu hospedeiro.

Estima-se em 12 milhes o nmero de pessoas acometidas, em 88 pases da sia, frica,
Europa e Amricas.

OCORRNCIA

Cerca de 350 milhes de pessoas estariam sob o risco de adquirir leishmanioses, por viver em
reas de transmisso. O nmero estimado de casos anuais, de todas as formas, de cerca de
dois milhes (1,5 milho das formas cutnea e cutaneomucosa e 500 mil da forma visceral),
sendo que (figura 1):

- 90% dos casos de leishmaniose mucocutnea ocorrem na Bolvia, Brasil e Peru;
- 90% dos casos de leishmaniose cutnea ocorrem no Afeganisto, Brasil, r, Peru, Arbia
Saudita e Sria;
- 90% dos casos de leishmaniose visceral ocorrem em Bangladesh, Brasil, ndia e Sudo.

Dra. Vera Lucia Fonseca de Camargo-Neves




A LTA ocorre nas Amricas desde o Sul dos Estados Unidos at o Norte da Argentina. O foco
mais importante o sul-americano, que compreende todos os pases, com exceo do Uruguai
e do Chile. A incidncia de LTA no Brasil tem aumentado nos ltimos 20 anos em praticamente
todos os Estados. Surtos epidmicos tm ocorrido no Sudeste, Centro-Oeste, Nordeste e, mais
recentemente, na regio Amaznica, em funo do processo predatrio de colonizao. Nos
ltimos anos, o Ministrio da Sade registrou mdia anual de 35 mil novos casos de LTA no
pas.

No Brasil e em outros pases do Novo Mundo, a LTA constitui problema de sade pblica. Sua
importncia reside no somente na alta incidncia e ampla distribuio geogrfica, mas
tambm na possibilidade de assumir formas que podem determinar leses destrutivas,
desfigurantes e incapacitantes, com grande repercusso no campo psicossocial do indivduo.

Fig. 1. Distribuio mundial das leishmanioses, segundo


a Organizao Mundial de Sade.


ETIOLOGIA

A Leishmania sp um protozorio pertencente famlia Trypanosomatidae com duas formas
principais (figura 2): uma flagelada ou promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto
vetor e em alguns meios de cultura artificiais, e outra aflagelada ou amastigota, como vista
nos tecidos dos hospedeiros vertebrados (homem e outros animais).

Fig. 2. Formas amastgotas (seta) de L. chagasi


no interior de macrfago.


So protozorios parasitas, com um ciclo de vida digentico (heteroxnico), vivendo
alternadamente em hospedeiros vertebrados e insetos vetores, estes ltimos responsveis pela
transmisso dos parasitas de um vertebrado a outro. Todas as espcies do gnero so
transmitidas pela picada de fmeas infectadas de dpteros da subfamlia Phlebotominae,
pertencentes aos gneros Lutzomyiano Novo Mundo, e Phlebotomus, no Velho Mundo. Nos
flebotomneos, as leishmnias vivem no meio extracelular, na luz do trato digestivo. Ali, as
formas amastigotas, ingeridas durante o repasto sangneo, se diferenciam em formas
flageladas, morfolgica e bioquimicamente distintas das amastigotas, sendo posteriormente
inoculadas na pele dos vertebrados durante a picada.

As espcies do gnero Leishmania so de difcil diferenciao e praticamente impossvel
apenas pela identificao de caracteres morfolgicos. Tradicionalmente emprega-se uma
correlao clnico-etiolgica, em que a caracterizao da doena implica na espcie de
Leishmania. Essa correlao, ainda que de praticidade indiscutvel, imperfeita, uma vez que
diversas espcies de leishmnias dermatpicas podem visceralizar, assim como a Leishmania
donovani e suas subespcies podem causar formas cutneas. A co-infeco HV/leishmania
veio mostrar que a correlao clnica no tem substrato biolgico. No entanto, ainda tem certo
valor prtico para a conduo da imensa maioria dos casos em pacientes imunocompetentes.

Correlao clnico-etiolgica clssica:
- Visceral: L. donovani (L. donovani, L. infantum, L. chagasi, L. archibaldi)
- Cutnea: L. major, L. tropica, L. aethiopica [Velho Mundo] L. major (subespcies), L. (Viannia)
sp. [Novo Mundo]
- Cutaneomucosa: L. (Viannia) braziliensis [complexo]

A diferenciao das espcies feita em laboratrio, atravs da utilizao de mtodos
bioqumicos, identificao do perfil de isoenzimas ou, modernamente, da utilizao de mtodos
de biologia molecular. At o momento, seis espcies de Leishmania, pertencentes aos
subgneros Leishmania e Viannia, foram identificadas no Brasil como causadoras de LTA
humana, porm as mais importantes so as:

- Leishmania (Viannia) braziliensis: a espcie mais prevalente no homem e pode causar
leses cutneas e mucosas. A encontrada em todas as zonas endmicas do pas, desde o
Norte at o Sul, tanto em reas de colonizaes antigas como recentes, estando geralmente
associada presena de animais silvestres e sinantrpicos. A transmitida por diferentes
espcies de flebotomneos, como Lutzomyia whitmani, Lu. wellcomei e Lu. intermedia, entre
outras.

- Leishmania (V.) guyanensis: causa, sobretudo, leses cutneas. Ocorre na margem norte do
rio Amazonas, em reas de colonizao recente, estando associada aos edentados e
marsupiais. As principais espcies de flebotomneos envolvidas na transmisso so a Lu.
umbratilis, Lu. anduzei e Lu. whitmani.

- Leishmania (Leishmania) amazonensis: agente etiolgico de LTA, incluindo a forma anrgica
ou leishmaniose cutnea difusa. Seus reservatrios so roedores e marsupiais e a Lu.
flaviscutellata e a Lu. olmeca os principais vetores.

EPIDEMIOLOGIA E TRANSMISSO

EpidemioIogia
A leishmaniose visceral (LV) era uma doena praticamente silvestre, caracterstica de
ambientes rurais, que tem tido uma mudana de comportamento, fundamentalmente por
modificaes socioambientais. Entre elas, o desmatamento, que reduziu a disponibilidade de
animais para servir de fonte de alimentao para o mosquito transmissor, colocando-lhe o co
e o homem como alternativas mais acessveis; e o processo migratrio, que trouxe para a
periferia das cidades populaes humana e canina originrias de reas rurais, onde a doena
endmica. Esse processo, ainda que intensificado nas ltimas duas dcadas, tem incio em
meados do sculo XX, conforme registro em literatura de poucas reas urbanas com
transmisso da infeco (figuras 3 e 4).

Fig. 3. Srie histrica de casos de leishmaniose tegumentar


americana. Brasil, 1980-2003. Segundo Secretaria de Vigilncia
em Sade. Ministrio da Sade.

Fig. 4. Srie histrica de casos de leishmaniose visceral


americana. Brasil, 1980-2003. Segundo Secretaria de Vigilncia
em Sade. Ministrio da Sade.

No Brasil, a leishmaniose visceral atinge 19 Estados, especialmente da regio Nordeste, onde


esto concentrados mais de 90% dos casos humanos da doena. H focos importantes
tambm nas regies Norte, Sudeste e Centro-Oeste, sendo que nas duas ltimas dcadas tem
havido um crescente aumento da incidncia, com uma mdia anual nos ltimos cinco anos de
3.500. Os reservatrios silvestres da Leishmania chagasi, agente etiolgico da LV, so raposas
e marsupiais, enquanto no ambiente domstico o co. O flebtomo Lutzomyia longipalpis a
espcie mais conhecida como transmissora da Leishmania chagasi, mais recentemente
registrou- se a incriminao do Lutzomyia cruzi como vetor no Estado do Mato Grosso do Sul
(figura 5).

Fig. 5. Ciclo de transmisso de Leishmania chagasi.


A leishmania circula entre hospedeiros candeos (C), sempre
transmitida pelo vetor, a Lutzomyia longipalpis (B), que pode
transmitir a infeco para humanos (A), que so elo final na cadeia.


O comportamento epidemiolgico da leishmaniose visceral cclico, com elevao dos casos
em perodos mdios de cada cinco anos, alm de uma tendncia crescente, se considerado o
perodo de 1980 at o presente ano. O aumento do nmero de casos registrados, nos anos
recentes, acompanha-se de uma tendncia de modificao do padro de ocorrncia
geogrfica, com o registro de casos em grandes centros urbanos, como Belo Horizonte,
Fortaleza, Teresina e Campo Grande, caracterizando uma expanso da rea tradicional de
ocorrncia. Observa-se tambm uma ampliao da rea de ocorrncia no Sudeste do pas,
destacando-se o Estado de So Paulo desde 1999.

Transmisso
Com raras excees, as leishmanioses constituem zoonoses de animais silvestres e, mais
raramente, domsticos, incluindo marsupiais, edentados, carnvoros e mesmo primatas.
Humanos so hospedeiros acidentais, com exceo da L. tropica (leishmaniose cutnea do
Velho Mundo) e da L. donovani (calazar indiano), em que humanos servem de reservatrio e
parecem ter um papel importante na manuteno dos parasitas na natureza.

Todas, no entanto, so transmitidas por vetor, ainda que outras formas de transmisso
possam, muito raramente, ocorrer.

Vetores
Os vetores das leishmanioses so dpteros da famlia Psychodidae, denominados
flebotomneos, tambm conhecidos no Brasil como cangalha, cangalhinha, mosquito-palha,
birigi, tatura e, em ingls, como sandfly (figura 6).

Fig. 6. Flehotomneo.


So menores que os pernilongos comuns; apresentam-se muito pilosos e de colorao clara
(cor de palha ou castanho-claro) e so facilmente reconhecidos pela atitude que adotam
quando pousam, pois as asas permanecem erectas e entreabertas. As fmeas exercem
hematofagia, preferencialmente no horrio noturno, a partir das 20 horas.

A transmisso da leishmaniose visceral americana (L. chagasi) tem na Lutzomyia longipalpis
seu nico vetor de importncia epidemiolgica. O ambiente peridomiciliar destaca-se como o
local onde o vetor encontrado em maior densidade. Est relacionado presena de animais
domsticos, principalmente o co, sendo este o ambiente considerado mais importante de
criao e de abrigo de L. longipalpis em rea urbanizada. As fmeas dessa espcie tm
demonstrado alta cinofilia, como tambm antropofilia, confirmando assim seu papel de vetor da
LVA.

Patogenia
Nos hospedeiros vertebrados, representados na natureza por vrias ordens e espcies, os
parasitos assumem a forma amastigota, arredondada e imvel, que se multiplica
obrigatoriamente dentro de clulas do sistema monoctico fagocitrio. medida que as formas
amastigotas vo se multiplicando, os macrfagos se rompem, liberando parasitos que so
fagocitados por outros macrfagos (figura 2).

As manifestaes clnicas das leishmanioses dependem da interao entre as caractersticas
genticas do parasito e as do hospedeiro. Em infeces humanas, a populao hospedeira
geneticamente heterognea e os parasitos no pertencem a um clone nico, o que torna o
estudo dessas relaes mais difcil.

Muito do nosso conhecimento sobre o papel do perfil gentico do hospedeiro na patognese
das leishmanioses advm de modelos animais que utilizam linhagens clonadas de parasitos e
camundongos geneticamente uniformes, o que limita a extrapolao dos resultados para
infeces humanas.

Diversos genes j foram identificados, tanto em camundongos como em humanos. A
demonstrao de que a suscetibilidade s infeces por L. donovani em camundongos era
parcialmente controlada por um nico gene no cromossoma 1 levou ao isolamento de um gene
em camundongos, que codifica a resistncia natural associada protena 1 de macrfagos
(NRAMP1). nfelizmente, esse gene no teria um papel na infeco de humanos.

A patognese das leishmanioses ainda persiste como um enigma, o que explica a dificuldade
no desenvolvimento de vacinas. Apenas uma pequena porcentagem dos indivduos infectados
desenvolve formas graves, existindo uma srie de estudos que apontam efetivamente para a
existncia de fatores genticos em humanos. Mas, por outro lado, apontam para a
complexidade desses fatores, tal como ocorre em outras doenas, como a hansenase, por
exemplo.

Quando as formas promastigotas so inoculadas em mamferos, so rapidamente fagocitadas
por macrfagos, no interior dos quais se transformam em amastigotas. O que sucede depende
da resposta imune celular do hospedeiro.

Em reas endmicas, costumam ocorrer de 30 a 100 casos de infeco subclnica para cada
caso clinicamente manifesto. Quando se d a recuperao espontnea, h desenvolvimento da
imunidade celular, com a positivao do teste cutneo da leishmania ou reao de
Montenegro.

Quando no h uma adequada resposta imune celular, a leishmnia dissemina-se por clulas
do sistema reticuloendotelial. O tempo usual de incubao de 3 a 18 meses, podendo o
parasita manter-se latente por um tempo superior, at que ocorra um comprometimento da
imunidade celular.

"uadro cInico
A doena se apresenta sob quatro formas principais: visceral, cutnea, cutaneomucosa e
cutnea difusa. Esta ltima de ocorrncia pouco freqente, excepcional.

Leishmaniose visceraI (CaIazar)
A a mais grave das leishmanioses, podendo ser fatal se no tratada. A manifestao clnica
est associada com desnutrio. A leishmaniose visceral em pessoas eutrficas usualmente
assintomtica ou oligossintomtica e autolimitada. Nos pacientes desnutridos, a forma clssica
da doena da LV freqente.

O perodo de incubao varivel, de semanas a meses.

As principais manifestaes clnicas so: febre prolongada e intermitente, com perodos de
remisso de semanas, podendo apresentar picos dirios; emagrecimento; hepato e
esplenomegalia. Tambm pode ocorrer um complexo de manifestaes imunomediadas, como
uvete e nefrite.

Na LV indiana verifica-se aumento da pigmentao cutnea, da a origem do nome calazar
febre negra, como conhecida naquela regio.

Nas reas endmicas h um maior nmero de casos em crianas. nfeces concomitantes
so comuns (tuberculose, sarampo, brucelose, pneumonia), bem como m-absoro e
desnutrio, sendo estes fatores agravantes do quadro clnico. Recadas aps o tratamento
so comuns. munossupresso com infeces oportunistas tendem a ocorrer nos casos mais
graves e de maior tempo de evoluo. A co-infeco pelo HV comum em algumas regies,
como nos pases do Mediterrneo, e vem ocorrendo com freqncia crescente no Brasil.

As alteraes laboratoriais so sugestivas, porm no patognomnicas e quase sempre
presentes nos casos de longa durao. Ocorre pancitopenia (inibio da medula ssea),
hipergamaglobulinemia e hipoalbuminemia. Alteraes bioqumicas hepticas de discretas a
moderadas.

Leishmaniose cutnea do VeIho Mundo
Relacionada com as espcies L. major, L. tropica e/ou L. aethiopia, tem incubao de duas
semanas a meses. Chamada de boto do Oriente, lcera de Damasco, lcera de Aleppo, forma
uma ppula no local de inoculao, que evolui para uma ppula com crosta, ulcera e,
posteriormente, cicatriza, em semanas ou meses. A cicatriz plana, atrfica e despigmentada.
A leishmaniose cutnea difusa, geralmente causada pela L. aethiopia, forma ppulas,
raramente lceras, outras leses podem se desenvolver, geralmente na face e extremidades.
Persiste por 20 anos ou mais.

Leso cutnea bem demarcada no local da inoculao. Ocorre entre uma e quatro semanas
aps a picada do flebotomdeo. nicia-se como ppula, que cresce, ulcera e apresenta bordas
elevadas. Evoluem para cicatrizao aps tempo varivel (meses). As leses podem ser
vegetativas e indolores. A disseminao pode ocorrer na forma difusa cutnea (rara). No h
envolvimento sistmico e no se verificam alteraes laboratoriais.

Leishmaniose cutnea do Novo Mundo
Tambm chamada de pian-bois, lcera de los chicleros, uta, lcera de Bauru, ocorre nas
Amricas, do Texas (EUA) Argentina. A maioria dos casos ocorre no Brasil e Peru.
Geralmente determinada por leishmnias do complexo mexicana.

As manifestaes e a gravidade so variveis. Tendncia latncia, evoluo rpida e
autolimitada, persistncia, disseminao, reativao e reinfeco parecem ser variveis
dependentes tanto do parasita como do hospedeiro.

A inoculao da leishmnia determina uma leso cutnea na porta de entrada, de aspecto
papulovesiculoso ou impetigide, que no raro evolui para regresso espontnea. A infeco
pode continuar sua marcha, surgindo leses cutneas disseminadas e invaso ulterior da
mucosa nasofarngea.

Aps um perodo de incubao com mdia de um ms, com variao de duas semanas at
seis a 12 meses, surge no local da picada a leso eritematopapulosa nica ou mltipla de
acordo com nmero de picadas evoluindo com vesiculao e posteriormente ulcerao. As
leses tpicas da doena so lceras com bordas bem definidas, elevadas, infiltradas,
eritematoviolceas ("lcera em moldura de quadro) e fundo granuloso avermelhado recoberto
por secreo serosa. Acometem mais as reas expostas e podem ser acompanhadas de
linfadenopatia regional e linfangite. As lceras tendem cicatrizao espontnea num perodo
de trs meses. A cicatriz apergaminhada, atrfica e radiada (como "aros de bicicleta).

Leishmaniose tegumentar americana
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) uma doena infecciosa, no-contagiosa,
causada por protozorios do gnero Leishmania, que acomete pele e mucosas;
primariamente uma infeco zoontica, afetando outros animais que no o homem, o qual
pode ser envolvido secundariamente (figuras 7 e 8).

Fig. 7. Leso de leishmaniose tegumentar americana.

Fig. 8. Leso labial de leishmaniose tegumentar americana.

Ocorre nas Amricas, geralmente por L. braziliensis, L. amazonensis, L. guyanensis, L. lainsoni


e L. panamensis. Manifesta-se em cerca de 5% dos pacientes, com leses metastticas,
ulceradas, geralmente em mucosa nasal.
As leses so erosivas e quase nunca autolimitadas. Se no tratadas, podem ser desfigurantes
e levar ao bito por infeco secundria.

As leses seriam determinadas durante parasitemia, no incio da doena. O modo de
transmisso habitual atravs da picada de insetos, que pode pertencer a vrias espcies de
flebotomneos, de diferentes gneros (Psychodopygus, Lutzomyia), dependendo da localizao
geogrfica.

O perodo de incubao da doena no homem , em mdia, de dois meses, podendo
apresentar perodos mais curtos (duas semanas) e mais longos (dois anos).

A leishmaniose tegumentar americana (LTA) inclui a leishmaniose cutnea (LC) e leishmaniose
mucosa (LM). A LTA tambm conhecida como leishmaniose mucocutnea, lcera de Bauru,
ferida-brava, etc. , distribui-se amplamente no continente americano, estendendo-se desde o
Sul dos Estados Unidos at o Norte da Argentina.

No Brasil tem sido assinalada em todos os Estados, constituindo, portanto, uma das afeces
dermatolgicas que merecem maior ateno, devido magnitude da doena, assim como pelo
risco de ocorrncia de deformidades que pode produzir no homem. E, tambm, pelo
envolvimento psicolgico do doente, com reflexos no campo social e econmico, uma vez que,
na maioria dos casos, pode ser considerada uma doena ocupacional.

O acometimento mucoso ocorre em 1/3 dos casos e acontece por disseminao sangnea ou
linftica. Geralmente se manifesta tardiamente (dois a dez anos aps o incio da infeco),
atingindo preferencialmente as mucosas do trato respiratrio superior (principalmente mucosa
nasal). nicialmente h eritema e infiltrao da mucosa nasal, evoluindo posteriormente com
ulcerao e perfurao do septo nasal. Pode haver desabamento do nariz, dando o aspecto de
"nariz de anta. Mucosa oral, faringe e laringe podem ser acometidas e se apresentam
dolorosas, edematosas e infiltradas.

Leishmaniose tegumentar difusa
A leishmaniose tegumentar difusa caracterizada por leses cutneas, ricas em parasitas, de
aspecto queloidiano por toda a pele. No diagnstico diferencial das leses cutneas devem ser
considerados a esporotricose, cromomicose, sfilis, hansenase, tuberculose e o carcinoma
espinocelular. No caso de acometimento mucoso, deve-se pensar tambm em
paracoccidioidomicose, rinoscleroma e histoplasmose como diagnsticos diferenciais.
Co-infeco leishmania e HV

A co-infeco por leishmnia do complexo donovani e o HV leva a um sinergismo de
alteraes imunolgicas. Ambas as infeces levam a uma mudana de resposta imune de
Th1 ou Th0 para Th2 mediante mecanismos complexos mediados por citocinas. Essa mudana
para resposta Th2 determina uma virtual ausncia ou ineficcia da resposta imune celular, o
que torna o paciente suscetvel a diversos agentes infecciosos oportunistas, incapaz de
desenvolver uma resposta imune adequada a qualquer um dos agentes.

Alteraes da induo de citocinas inibem a produo de interferon g, o que resulta num
defeito da capacidade ltica dos macrfagos, que se tornam incapazes de eliminar as formas
amastigotas da Leishmania.

DIAGNSTICO

Leishmaniose visceraI
Diagnstico diferencial: malria, leucemias, linfomas, histoplasmose, paracoccidioidomicose,
tuberculose, febre tifide, brucelose, salmonelose bacterimica prolongada (esquistossomose).

Diagnstico laboratorial (demonstrao do agente): bipsia ou aspirado (medula ssea, bao,
fgado), cultura, presena de antgeno ou material gentico (inclusive em sangue).

Leishmaniose cutnea e cutaneomucosa
Diagnstico diferencial: as formas cutneas devem ser diferenciadas das lceras traumticas,
lceras de estase, lcera tropical, lceras de membros inferiores por anemia falciforme,
piodermites, paracoccidioidomicose, neoplasias cutneas, sfilis e tuberculose cutnea. A
hansenase virchoviana dever ser excluda, principalmente no diagnstico diferencial da
leishmaniose cutnea difusa. Nas leses mucosas, o diagnstico diferencial deve ser feito com
a paracoccidioidomicose, hansenase virchoviana, rinoscleroma, bouba, sfilis terciria,
granuloma mdio facial e neoplasias. Nas formas vegetantes, distingue-se a variedade
verrucosa, muito freqente, que simula a esporotricose verrucosa, a cromomicose, a
paracoccidioidomicose, a piodermite vegetante e a tuberculose verrucosa (figura 9).

Fig. 9. Leishmaniose cutnea disseminada.




Diagnstico laboratorial: o diagnstico de certeza somente se obtm pela demonstrao do
parasita, que pode ser conseguida atravs de diferentes tcnicas parasitolgicas de pesquisa
direta e indireta. O exame mais simples, e por essa razo geralmente o primeiro a ser
realizado, a pesquisa direta das formas amastigotas em material obtido da leso por
escarificao, aspirao ou bipsia da borda, corado pelo Giemsa ou Leishman. O exame
histopatolgico realizado a partir de bipsia da leso. Revela infiltrado inflamatrio
granulomatoso linfoistiocitrio com clulas epiteliides parasitadas por leishmnias.

A probabilidade de se encontrar o parasita inversamente proporcional ao tempo de durao
da leso. A sensibilidade do mtodo nos casos produzidos por L. braziliensis est em torno de
100% nos dois primeiros meses de evoluo, 75% aos seis meses e 20% acima dos 12 meses.

O parasita cresce relativamente bem em diversos meios de cultura temperatura ambiente
(24C-26C). O meio mais empregado para isolamento o gar-sangue de Novy e McNeal
modificado por Nicolle, conhecido como NNN, e suas modificaes. A sensibilidade global do
cultivo est em torno de 50% para L. braziliensis. Esse procedimento, contudo, exige
facilidades laboratoriais e pessoal treinado, nem sempre disponvel.

Outra forma de diagnstico parasitolgico a inoculao em animais de laboratrio, de
preferncia o hamster (Mesocricetus auratus), nas patas posteriores ou focinho. Alm do longo
tempo necessrio para a evoluo da leso no modelo animal (dois a nove meses, em mdia),
a eficcia do isolamento apresenta grande variao, conforme a espcie de Leishmania.

O teste de Montenegro apresenta positividade em 97% dos pacientes que tm ou tiveram a
doena. Em mdia, se torna positivo no terceiro ms de infeco, permanecendo por toda a
vida. A realizado a partir da aplicao intradrmica de soluo fenolada de leptomonas (0,1-0,2
ml) e a leitura feita aps 48-72 h. Caracteriza-se positivo quando h formao de ppula
maior que 5 mm. Pode ser negativo na fase precoce da infeco, nos imunodeprimidos e na
leishmaniose difusa e visceral.

A tcnica de munofluorescncia indireta no especfica de leishmaniose, podendo reagir
com antgenos do T. cruzi. Na leishmaniose se encontra positiva em 75% dos casos, sendo til
na complementao diagnstica e no controle de cura.

Mtodos sorolgicos, ainda que disponveis, no se prestam para o diagnstico de casos
clnicos, uma vez que no permitem distinguir entre infeces recentes ou antigas. Esses
mtodos no devem ser utilizados na clnica, apenas em estudos epidemiolgicos.

TRATAMENTO

As drogas de primeira escolha para qualquer das formas so os antimoniais pentavalentes
(Glucantime ou Pentostam), drogas de uso parenteral, mdia toxicidade, podendo
apresentar alguns efeitos colaterais, como dores musculares e articulares, nuseas, vmitos,
dores abdominais, febre e cefalia. Geralmente, esses sintomas so discretos e no exigem a
suspenso do tratamento. A opo por essas drogas essencialmente econmica, uma vez
que a droga ideal a anfotericina lipossomal, sendo a nica droga registrada pelo Food and
Drug Administration (FDA), rgo regulador de medicamentos, alimentos e imunobiolgicos
dos EUA, para tratamento da leishmaniose visceral.

Anfotericina B IipossomaI
Ainda que a experincia mundial seja relativamente restrita, dado o seu elevado custo, o
esquema recomendado o de 3 mg a 4 mg por kg de peso corpreo (at 150 mg), uma vez ao
dia, por via intravenosa, por cinco dias consecutivos. Alguns autores recomendam uma sexta
dose no dcimo dia, mas isso no consensual. A Secretaria de Estado da Sade de So
Paulo recm-implantou o uso da anfotericina B lipossomal para crianas (at 12 anos) e
pacientes com idade superior a 50 anos. A anfotericina B lipossomal no apresenta os efeitos
colaterais da anfotericina B no-lipossomal.

Antimoniais pentavaIentes
Antimoniato de N-metiI gIucamina (GIucantime)
A a droga de escolha no tratamento da leishmaniose mucocutnea. Este antimonial
pentavalente encontrado no mercado em ampolas (5 ml) com 425 mg de antimnio puro. So
indicados 15-20 mg/kg/dia de antimnio puro (no mximo 1.200 mg/dia), por via intramuscular
ou endovenosa, por 30 dias. A via endovenosa requer diluio da medicao em soro
glicosado a 5% e infuso lenta (durante uma hora).

Os efeitos colaterais mais comuns so artralgia, mialgia, nuseas e vmitos, elevao das
escrias nitrogenadas e das enzimas hepticas e alteraes eletrocardiogrficas.

O acompanhamento laboratorial deve ser realizado antes e durante todo o tratamento, com
avaliaes semanais das transaminases, fosfatase alcalina, uria, creatinina e do
eletrocardiograma. A droga deve ser suspensa naqueles que apresentem alteraes clnico-
laboratoriais importantes, sendo reintroduzida cautelosamente em dias alternados.

Contedo de antimmio:
- Antimoniato de meglumina (Glucantime): 85 mg/ml de Sb V

- Estibogluconato sdico (Pentostam): 100 mg/ml de Sb V

Dosagem usual:
- Leishmaniose cutnea: 20 mg/kg/dia por 20 dias

- Leishmaniose mucocutnea e visceral: 20 mg/kg/dia por 28 dias

Outras drogas
Miltefosina: essa droga apresentou excelentes resultados na dosagem de 100 mg ao dia, via
oral, por 28 dias. Trata-se de uma droga bem tolerada, sendo os efeitos colaterais mais
freqentes nusea e vmitos. Verifica-se uma elevao da aspartato aminotransferase, da
creatinina e da uria. Hepatoxicidade e leso renal mais graves j foram descritas, porm
reversveis com a suspenso do tratamento. Diarria e hepatotoxicidade so comuns nas duas
primeiras semanas de tratamento. A grande vantagem dessa droga o seu uso oral. A maior
experincia clnica com a leishmaniose visceral indiana. Ainda no est disponvel no Brasil,
mas ensaios clnicos esto sendo conduzidos.

Anfotericina B: est indicada nas formas resistentes ao antimonial, ou naqueles que
apresentaram intolerncia ao Glucantime, ainda que se deva dar preferncia anfotericina
lipossomal. A apresentada no mercado em frascos com 50 mg de anfotericina B. A
administrao da droga deve ser realizada, inicialmente, com o paciente hospitalizado. nicia-se
a infuso por via endovenosa com 0,25 mg/kg/dia de anfotericina B diludos em soro glicosado
a 5%, por um perodo de seis horas. Caso o paciente apresente boa tolerncia, aumenta-se a
dose para 0,5 mg/kg e, posteriormente, at 1 mg/kg/dia, administrados diariamente ou em dias
alternados at a cicatrizao das leses.

As reaes adversas imediatas da droga (hipertermia, calafrios, inapetncia, nuseas e flebite)
podem ser evitadas com a administrao de antitrmicos, antes da infuso da droga, e
acrscimo de 25-50 mg de hidrocortisona soluo de anfotericina B. Os efeitos colaterais
tardios so anemia, elevao das escrias nitrogenadas (alterao da funo renal),
hipocalemia e alteraes eletrocardiogrficas. Deve-se acompanhar o paciente antes e durante
todo o tratamento atravs de provas de funo renal, hemograma e eletrocardiograma.

Anfotericina B complexo lipdico ou em disperso coloidal: podem ser utilizadas
preferencialmente anfotericina B, sempre que no houver disponibilidade da anfotericina
lipossomal. A dosagem recomendada de 3 mg/kg, uma vez ao dia, por via intravenosa por
cinco dias, para a anfotericina B complexo lipdico, e de 2 mg/kg, uma vez ao dia, por via
intravenosa, por dez dias, para a anfotericina B em disperso coloidal.

Pentamidina: apresentada em ampolas com 300 mg da droga e est indicada como
alternativa nos casos de leishmaniose cutnea. A eficcia nos casos com acometimento
mucoso questionvel. A administrada 4 mg/kg/dia, por via intramuscular, em dias alternados,
com um total de trs aplicaes. Caso seja necessrio mais de 1,5 g de pentamidina (de
acordo com a resposta clnica), deve ser feita avaliao renal, heptica e cardaca. A
hipoglicemia um efeito adverso imediato comum, sendo necessria realizao de glicemia
capilar antes da administrao da droga. Os paraefeitos tardios so alteraes da funo renal
e do eletrocardiograma, elevao das enzimas hepticas e abscesso glteo (no local de
aplicao).

Drogas que eventuaImente so associadas s acima
Esquemas com drogas associadas no foram avaliados em ensaios clnicos de maneira a ser
possvel recomendar o seu uso, salvo a associao com a interferona g em pacientes com
leishmaniose visceral refratria aos tratamentos usuais e em pacientes com leishmaniose
cutnea difusa.

- Alopurinol: apenas para as formas cutneas.

- Cetoconazol: apenas para as formas cutneas. J foi utilizado isoladamente para as
leishmanioses causadas por protozorios do complexo L. mexicana. A dosagem recomendada
de 10 mg/kg, por via oral, uma vez ao dia. A durao recomendada para o tratamento de 20
a 28 dias.

- traconazol: apenas para as formas cutneas.

- nterferona g: apresenta excelentes resultados, ainda que seja considerado um tratamento
experimental. Devido ao seu elevado custo e dificuldade de obteno, deve ser reservada a
casos refratrios ou s formas disseminadas. A dosagem recomendada de 50 g/m2, uma
vez ao dia, por via intravenosa, por 30 dias, sempre associada a outra droga, como um
antimonial pentavalente ou a anfotericina.

Critrio de cura
Leishmaniose visceral: o critrio de cura essencialmente clnico, representado pelo
desaparecimento da febre, reverso da pancitopenia e melhora geral do paciente. No se
recomenda a realizao de nova pesquisa de formas amastigotas em tecido ou medula ssea.

Leishmaniose cutnea e cutaneomucosa: o critrio de cura clnico. Recomenda-se
acompanhamento mensal por trs meses consecutivos e, aps a cura clnica, seguimento at
12 meses aps o trmino do tratamento. Na forma cutnea, o critrio de cura definido pelo
aspecto clnico das leses, reepitelizao das leses ulceradas ou no-ulceradas, regresso
total da infiltrao e eritema, at trs meses aps a concluso do esquema teraputico. Na
forma mucosa definido pela regresso de todos os sinais e comprovado pelo exame
otorrinolaringolgico, at seis meses aps a concluso do esquema teraputico.

Medidas de preveno
O controle das leishmanioses, tanto em sade pblica como individualmente, pouco eficiente,
no existindo medidas simples e eficazes de proteo.

- Medidas de proteo individual: uso de telas nas janelas e portas, o que pode reduzir o risco
de infeco. Porm, uma parte considervel da exposio aos flebotomneos se d ao ar livre.
O uso de mosquiteiros impregnados com piretrides pode ser recomendado, ainda que sua
eficincia no tenha sido to bem demonstrada como na malria. O uso de roupa que proteja
contra picadas de flebotomneos e de repelentes de insetos tambm pode ser recomendado;
no entanto, o uso continuado desses ltimos desencorajado. No que diz respeito
leishmaniose tegumentar americana, evitar a permanncia na mata a partir das 18 horas reduz,
mas no elimina, o risco de infeco.

- Medidas de sade pblica: o diagnstico precoce, ainda que no afete a transmisso, reduz a
morbidade e letalidade. As medidas de controle integrado consistem na aplicao simultnea
de medidas de ao direta ou imediata e medidas de ao indireta ou mediata para o controle
da leishmaniose. Podem visar os diferentes elementos do ciclo de transmisso: vetor,
reservatrio e humanos.

- Medidas mediatas ou de ao indireta

- Humanos: desnutrio, doenas debilitantes ou imunossupressoras, com destaque para aids.
Usurios de drogas por via .V.

- Reservatrio: propriedade responsvel, controle populacional.

- Medidas de ao mediata ou indireta: vetor.

- Modificao ambiental: limpeza de terrenos, alterao do pH do solo, remoo adequada dos
resduos slidos, particularmente os de natureza orgnica. Especial destaque para dejetos de
animais domsticos: ces, gatos, aves, sunos, caprinos e eqinos.

- Controle do sombreamento domiciliar.

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