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Educao Mdica Continuada

Abordagem de pacientes com lcera da perna de etiologia venosa* Management of patients with venous leg ulcer *
Luciana Patrcia Fernandes Abbade 1 Sidnei Lastria 2

Resumo: lceras venosas so comuns na populao adulta, causando significante impacto social e econmico devido a sua natureza recorrente e ao longo tempo decorrido entre sua abertura e cicatrizao. Quando no manejadas adequadamente, as lceras venosas tm altas taxas de falha de cicatrizao e recorrncia. Apesar da elevada prevalncia e da importncia da lcera venosa, ela freqentemente negligenciada e abordada de maneira inadequada. Esta reviso discute abordagem diagnstica e teraputica das lceras venosas. O diagnstico clnico baseia-se em histria e exame fsico, com nfase nos sinais e sintomas associados e palpao dos pulsos dos membros inferiores. A ultra-sonografia Doppler deve ser utilizada para determinar o ndice pressrico entre o tornozelo e o brao, e exames no invasivos, como o duplex scan, devem ser realizados para avaliar o sistema venoso superficial, profundo e perfurante. Para abordagem teraputica so fundamentais os diagnsticos clnico e laboratorial corretos, alm do diagnstico e tratamento adequados das complicaes das lceras crnicas. Os esforos devem ser direcionados para a cicatrizao da lcera e, posteriormente, para evitar as recidivas. O grande avano no conhecimento da fisiopatogenia das lceras venosas tem permitido o desenvolvimento de novas modalidades de tratamento clnico e cirrgico. Palavras-chave: Insuficincia venosa; lcera da perna; lcera varicosa Abstract: Venous ulcers are common in adult population. They cause significant socioeconomic impact due to recurrence and the long interval between onset and healing. If venous ulcers are not appropriately managed, they present high rates of healing failure and recurrence. Despite their high prevalence and importance, venous ulcers are often neglected and inadequately managed. This review discusses diagnosis and therapy of lower limb venous ulcers. Clinical diagnosis is based on history and physical examination, emphasizing associated signs and symptoms, and pulse palpation of lower limbs. Doppler must be used to determine the ankle-arm index, and non-invasive exams, such as duplex scan, are requested to evaluate the superficial, deep and perforating venous systems. Accurate clinical and laboratory diagnosis of venous ulcers, as well as appropriate treatment of their complications are fundamental for successful therapy. Efforts must be directed towards healing and avoiding recurrences. Advanced knowledge on the venous ulcer physiopathogenesis has led to development of new clinical and surgical treatments. Keywords: Leg ulcer; Varicose ulcer; Venous insufficiency

* Trabalho realizado Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Botucatu- UNESP So Paulo (SP), Brasil. Conflito de interesse declarado: Nenhum
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Doutora em cirurgia pela Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP Professora Doutora do Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade . de Medicina de Botucatu UNESP So Paulo (SP), Brasil. Doutor em cirurgia pela Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP Professor Doutor da disciplina de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina de . Botucatu UNESP - So Paulo (SP), Brasil.

2006 by Anais Brasileiros de Dermatologia

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INTRODUO lceras venosas so relativamente comuns na populao adulta, e sua prevalncia varia muito, dependendo dos diferentes mtodos empregados nos estudos, idades das populaes estudadas e definies de lcera venosa. Alguns trabalhos incluem em seus resultados todas as lceras crnicas de membros inferiores e no se restringem s lceras venosas. A maioria dos estudos mostra prevalncia de lcera venosa ativa (no cicatrizada) de aproximadamente 0,3%, ou seja, em torno de um em 350 adultos, enquanto histria de lcera ativa ou cicatrizada ocorre em aproximadamente 1% da populao adulta.1-3 A prevalncia aumenta com a idade, sendo superior a 4% em pessoas acima dos 65 anos.2 As lceras venosas causam significante impacto social e econmico devido natureza recorrente e ao longo tempo decorrido entre sua abertura e cicatrizao. Quando no manejadas adequadamente, cerca de 30% das lceras venosas cicatrizadas recorrem no primeiro ano, e essa taxa sobe para 78% aps dois anos.4 Dessa forma, devido necessidade de teraputicas prolongadas, o paciente portador de lcera venosa precisa com freqncia de cuidados mdicos e de outros profissionais da sade, alm de se afastar do trabalho inmeras vezes e com freqncia se aposentam precocemente. De acordo com estudo anterior realizado pelos autores em pacientes com lcera venosa com idade mdia de 57 anos, 35% deles estavam aposentados, 16,1% afastados do trabalho devido lcera, 2,5% recebendo auxlio-doena, e 4,2% desempregados.5 Todos esses fatores causam importante nus aos sistemas de sade e previdencirio alm de interferir na qualidade de vida do paciente, seja pelos altos custos com tratamento ou pela possibilidade de faltas ao trabalho e perda do emprego, alm de diminuio do prazer nas atividades cotidianas. Apesar da alta prevalncia e da importncia da lcera venosa, ela freqentemente negligenciada e abordada de maneira inadequada. A abordagem dos pacientes com lcera venosa, por questes didticas, pode ser feita pelos pontos de vista diagnstico e teraputico. ABORDAGEM DIAGNSTICA Do ponto de vista diagnstico, a lcera venosa faz parte do diagnstico diferencial das lceras crnicas dos membros inferiores, assim consideradas quando no cicatrizam dentro do perodo de seis semanas.1 As demais causas de lceras crnicas nos membros inferiores so a insuficincia arterial, neuropatia, linfedema, artrite reumatide, traumas, osteomielite crnica, anemia falciforme, vasculites, tumores cutneos (carcinoma basocelulares e espinocelulares),
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doenas infecciosas crnicas (leishmaniose, tuberculose, etc). Apesar da ampla variedade de fatores etiolgicos, as principais causas de lceras crnicas dos membros inferiores so as doenas venosa e arterial, sendo que 60 a 70% delas so devidas a problemas venosos, caracterizando a chamada lcera venosa,6,7 e 10 a 25% insuficincia arterial, a qual pode coexistir com doena venosa (lcera mista).8 Em aproximadamente 3,5% dos pacientes, a causa da lcera no identificada.9 O diagnstico clnico de lcera venosa baseiase inicialmente na histria e no exame fsico. A instalao costuma ser lenta, mas em alguns casos pode ser rpida. Os traumatismos nos membros inferiores so importantes fatores desencadeantes. Os pacientes costumam referir presena de varizes, e alguns podem ter histria de episdio pregresso de trombose venosa profunda (TVP). Deve-se perguntar, especificamente, se j apresentaram edema dos membros inferiores aps cirurgia ou gravidez, pois essas condies podem estar associadas a episdio pregresso de TVP no diagnosticada. Outras situaes associadas TVP subclnica devem ser questionadas, como repouso prolongado no leito e fratura do membro inferior tratada com aparelho gessado.8,10 A dor sintoma freqente e de intensidade varivel, no sendo influenciada pelo tamanho da lcera, j que leses pequenas podem ser muito dolorosas, enquanto as grandes podem ser praticamente indolores. Em geral, quando presente, a dor piora ao final do dia com a posio ortosttica e melhora com a elevao do membro.11 lceras profundas localizadas na regio dos malolos e lceras pequenas associadas atrofia branca so as mais dolorosas.8 Quando a dor muito forte, principalmente com elevao do membro, outras possibilidades diagnsticas devem ser consideradas, entre elas a lcera por doena arterial. Edema de tornozelo est freqentemente presente, sobretudo ao final do dia.11 Em geral a lcera venosa ferida de forma irregular, superficial no incio, mas podendo se tornar profunda, com bordas bem definidas e comumente com exsudato amarelado. raro o leito da lcera apresentar tecido necrtico ou exposio de tendes. As lceras podem ser nicas ou mltiplas e de tamanhos e localizaes variveis, mas em geral ocorrem na poro distal dos membros inferiores (regio da perneira), particularmente na regio do malolo medial (Figura 1).8 Em algumas circunstncias, a lcera venosa pode ocorrer na poro superior da panturrilha e nos ps; contudo, nesses casos, outras etiologias de lcera crnica devem ser excludas antes de se atribuir a etiologia venosa. A pele ao

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redor da lcera pode ser purprica e hiperpigmentada (dermatite ocre), devido a extravasamento de hemcias na derme e depsito de hemossiderina nos macrfagos.12 Pode ocorrer eczema ao redor da lcera, evidenciado por eritema, descamao, prurido e, ocasionalmente, exsudato (Figura 2). No h prova formal de que as mesmas alteraes fisiopatolgicas para o desenvolvimento da lcera venosa e da insuficincia venosa crnica sejam responsveis por esse eczema, conhecido como eczema de estase.13 Entretanto, ele agravado por sensibilizao a medicaes tpicas, em especial antibiticos e lanolina, aos quais os pacientes so particularmente susceptveis.14 Esse tipo de sensibilizao encontrado em percentual que varia de 58 a 86% dos pacientes com lcera venosa.13 Ocorre tambm lipodermoesclerose, caracterizada por graus variveis de indurao e fibrose, que, quando presente por muitos anos, pode envolver todo o tero distal do membro inferior, resultando na aparncia de garrafa invertida.12 Essa lipodermoesclerose costuma ser crnica, com perodos de agudizao (lipodermoesclerose aguda), com presena de sinais inflamatrios como eritema no bem demarcado, dor, indurao e aumento da temperatura local (Figura 3). Muitas vezes, nessa fase, a lipodermoesclerose pode ser confundida com erisipela ou celulite.8 Em geral, a lipodermoesclerose precede a formao da lcera venosa. A ausncia das alteraes tpicas de lipodermoesclerose deve levar suspeita de que a lcera possa no ser de etiologia venosa, embora alguns casos de lcera venosa possam no apresentar lipodermoesclerose.10,14

Atrofia branca, reconhecida por cicatrizes estelares atrficas de cor branco-marfim, com telangiectasias ao redor e localizadas principalmente no tero distal do membro inferior, descrita em aproximadamente 40% dos pacientes com insuficincia venosa crnica.8 Quando ocorrem ulceraes associadas, elas podem ser extremamente dolorosas e ter tendncia cicatrizao lenta. Apesar disso, atrofia branca pode ocorrer em outras doenas vasculares ou sistmicas como, por exemplo, na vasculite livedide.15 Em alguns pacientes possvel notar a presena de placa de vnulas intradrmicas dilatadas, localizada geralmente no tornozelo, na regio submaleolar. Essa manifestao clnica conhecida como corona phlebectasica e ocorre devido hipertenso venosa persistente, levando dilatao e ao alongamento dos capilares e vnulas (Figura 4).16 Veias varicosas podem ser detectadas ao exame clnico pela presena de dilataes venosas em graus variveis. Pode haver troncos varicosos no territrio da safena magna e safena parva, e presena de veias perfurantes insuficientes na panturrilha e coxa. lcera venosa na regio do malolo lateral pode eventualmente estar associada insuficincia da veia safena parva.17 Embora a presena de veias varicosas reforce o diagnstico de lcera venosa, essa alterao no patognomnica, e sua inexistncia no exclui a possibilidade da etiologia venosa para a lcera.10 Todos os pulsos do membro inferior devem ser palpados, principalmente o pedioso e o tibial posterior, embora este ltimo s vezes possa ser de difcil deteco devido presena de lipodermoesclerose ou lcera no local. A ultra-sonografia Doppler deve

FIGURA 1: lcera crnica no malolo medial, com aspecto caracterstico de lcera venosa

FIGURA 2: Eritema e descamao ao redor da lcera, caracterizando o eczema An Bras Dermatol. 2006;81(6):509-22.

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FIGURA 3: Lipodermoesclerose aguda esquerda e crnica direita

FIGURA 4: Corona phlebectasica placa de vnulas drmicas dilatadas na regio submaleolar

ser utilizada para determinar o ndice sistlico entre o tornozelo e o brao (ITB). O ndice calculado com o valor mais alto da presso sangnea sistlica do tornozelo dividido pela presso sangnea sistlica da artria braquial (Figura 5). O ITB abaixo de 0,9 indica que existe componente de insuficincia arterial influenciando o desenvolvimento da lcera. O ITB abaixo de 0,7 muito significativo e, quando no houver qualquer anormalidade venosa, pode indicar que a insuficincia arterial a nica causa da lcera.10 Pacientes com diabetes mellitus podem ter ndice normal por apresentar artrias mais enrijecidas; neles, portanto, a ausncia de pulsos distais tambm considerada indicativa de doena arterial, independente do valor do ndice.18 Mesmo com ndice abaixo do valor normal, a doena venosa pode ser a causa principal de uma lcera. Em alguns casos, muito difcil determinar qual fator est desempenhando o papel principal na patogenia da lcera.10 Uma vez que o diagnstico clnico de lcera venosa esteja estabelecido, necessria a realizao de exames complementares para que possa ser feito um diagnstico mais preciso das alteraes anatmicas e funcionais do sistema venoso. de extrema importncia, para o planejamento teraputico desses pacientes, a identificao anatmica da doena venosa, pois a mesma pode estar localizada no sistema venoso superficial, profundo ou nas perfurantes, isoladamente ou em conjunto. Alm disso, deve-se fazer uma avaliao funcional, ou seja, identificar se a doena venosa devida a refluxo, obstruo ou ambos. Para esses fins, utilizam-se exames no invasivos, como o Doppler, a pletismografia e o duplex scan.19,20 O duplex scan o exame no invasivo de escolha para avaliar o sistema venoso superficial, profundo e as perfurantes (Figura 6).21,22
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Para fins prticos e didticos, prope-se um algoritmo para abordagem diagnstica do paciente com lcera crnica nos membros inferiores (Quadro 1). ABORDAGEM TERAPUTICA Para abordagem teraputica adequada so fundamentais os diagnsticos clnico e laboratorial corretos. Alm de se estabelecer o diagnstico de lcera venosa, importante reconhecer e tratar as complicaes das lceras crnicas, que so sobretudo as infeces de partes moles, dermatite de contato, osteomielites e, mais raramente, transformao neoplsica. Infeces de partes moles ocorrem quando h penetrao e proliferao de bactrias profundamente nos tecidos ao redor da lcera levando a erisipelas, celulites ou linfangites bacterianas. Clinicamente manifesta-se com eritema, edema, dor e calor local

FIGURA 5: Tcnica de medida do ndice sistlico tornozelo-brao por meio do ultra-som Doppler porttil

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QUADRO 1: Algoritmo da abordagem diagnstica do paciente com lcera crnica dos membros inferiores
lceras crnicas dos MMII Histria e sinais clnicos caractersticos de doena venosa crnica Sim Diagnstico clnico de lcera venosa ITB e pulsos No Considerar outros diagnsticos diferenciais ITB e pulsos

ITB >0,9 ou pulsos presentes

FIGURA 6: Duplex scan venoso (corte transversal) de paciente com trombose venosa profunda pregressa, demonstrando veia popltea retrada e fluxo nos canais de recanalizao

ITB <0,9 ou pulsos diminudos ou ausentes

ITB <0,9 ou pulsos diminudos ou ausentes lcera arterial

ITB >0,9 ou pulsos presentes

lcera venosa lcera venosa associada doena arterial Duplex scan Demonstrao das alteraes anatmicas e funcionais da DVC

dos tecidos ao redor da lcera e algumas vezes febre. H em geral dificuldades para se determinar se a lcera est de fato infectada ou apenas colonizada. O nmero aumentado de bactrias na superfcie da lcera significa que h colonizao e no necessariamente infeco. Alguns estudos mostraram que grande quantidade de bactrias nas lceras crnicas tambm podem impedir a cicatrizao,23,24 casos em que, entretanto, os antibiticos sistmicos no esto indicados, pois no mostraram melhora na cicatrizao das lceras,25 sendo mais indicado o cuidado local da ferida. Exames bacteriolgicos usando swabs identificam apenas as bactrias contaminantes e colonizantes, no sendo indicada sua realizao de maneira sistemtica. Quando h infeco associada e se deseja identificar a bactria para direcionar o tratamento, devem ser realizadas bipsia da base da lcera e cultura do fragmento biopsiado.8,10 Portanto, os antibiticos sistmicos devem ser reservados para os casos com infeco verdadeira. Dermatite de contato geralmente se manifesta como leso eczematosa ao redor da lcera. Pode ocorrer como eczema agudo, com eritema, vesicobolhas e exsudao, ou como eczema subagudo e crnico, quando houver leso eritematodescamativa e liquenificada, respectivamente. Em ambas as situaes as leses costumam ser pruriginosas e secundrias sensibilizao que os pacientes desenvolvem ao longo do tempo, principalmente a antibiticos tpicos (neomicina, sulfas, gentamicina, entre outros), lanolina e antisspticos (iodo-povidona). Nesse caso, deve-se afastar a causa e realizar tratamento com corticoesterides tpicos e anti-histamnicos, e, nos casos mais graves, com corticoesterides sistmicos por curto perodo, em doses de 40 a 60mg de prednisona, por exemplo. Pode-se desenvolver tambm, em

Duplex scan Demonstrao das alteraes anatmicas e funcionais da DVC

Neuropatias Linfedemas Vasculites Neoplasias Leishmaniose Tuberculose outras Demonstrao das alteraes anatmicas de doena arterial

Sim

No

Sim

No

lcera venosa

Considerar outros diagnsticos diferenciais, exceto lcera arterial

lcera venosa associada doena arterial

lcera arterial

lcera arterial

MMII: membros inferiores

ITB: ndice tornozelo-brao

DVC: doena venosa crnica

alguns pacientes, dermatite irritativa ao exsudato da lcera. O exsudato leva a macerao da pele ao redor da lcera e aumento do processo inflamatrio local, favorecendo a colonizao bacteriana, a qual tem papel pr-inflamatrio adicional, conhecido como eczema microbiano.13 Osteomielite pode ocorrer em lceras venosas de longa durao, mas a incidncia dessa complicao desconhecida. Deve-se suspeitar de osteomielite principalmente quando o tecido sseo est exposto e pode ser palpado na base da lcera. Nesses casos est indicada a realizao de radiografia, que pode mostrar sinais de destruio ssea, aumento do volume de partes moles e reao periostal. Em alguns casos h necessidade de bipsia do tecido sseo.10 Pode ocorrer transformao neoplsica no leito de lceras crnicas, como carcinomas espinocelulares e carcinomas basocelulares (Figura 7). lceras crnicas de apresentao atpica e lceras que no respondem ao tratamento clnico adequado alertam
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FIGURA 7: lcera crnica de membro inferior com mais de 40 anos de evoluo, de apresentao atpica (lcera profunda, com destruio ssea e muito exsudato) e sem resposta a tratamento clnico. Ao exame histopatolgico revelou tratar-se de carcinoma basocelular

para a possibilidade de transformao neoplsica. Carcinomas espinocelulares sobre lceras venosas, conhecidos como lceras de Marjolin, apresentam, em geral, bordas elevadas, produo excessiva de exsudato e tecidos necrticos.26 Carcinomas basocelulares sobre lceras venosas apresentam-se com tecido de granulao exuberante e bordas rolias de algumas regies da lcera.27 Nas lceras ativas por longo tempo, deve-se avaliar a necessidade de realizao de bipsia a intervalos regulares para exame histopatolgico, uma vez que transformao maligna est diretamente relacionada durao.26 Para se ter material representativo para o exame histopatolgico deve-se fazer bipsias em vrias regies da lcera. Aps o diagnstico de transformao maligna, o tratamento deve ser a cirurgia ou a radioterapia. Aps diagnstico correto de lcera venosa e controle adequado das complicaes, os esforos devem ser direcionados para a cicatrizao da lcera e, posteriormente, para evitar recidivas. O grande avano no conhecimento da fisiopatologia das lceras venosas tem permitido o desenvolvimento de novas modalidades de tratamento clnico e cirrgico. MTODOS PARA CICATRIZAO DA LCERA Os principais mtodos destinados cicatrizao da lcera so a terapia compressiva, tratamento local da lcera, medicamentos sistmicos e tratamento cirrgico da anormalidade venosa. 1. Terapia compressiva lcera venosa causada por hipertenso venosa; portanto, algumas medidas devem ser tomadas
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para diminuir a hipertenso e sua repercusso na macrocirculao e microcirculao. A terapia compressiva fundamental para se alcanar esse objetivo,28,29 pois age na macrocirculao, aumentando o retorno venoso profundo, diminuindo o refluxo patolgico durante a deambulao e aumentando o volume de ejeo durante a ativao dos msculos da panturrilha.11 A compresso do membro aumenta a presso tissular favorecendo a reabsoro do edema11 e melhorando a drenagem linftica.30 Alm disso, age na microcirculao diminuindo a sada de lquidos e macromolculas dos capilares e vnulas para o interstcio, podendo estimular tambm a atividade fibrinoltica.31 A presso externa que a compresso deve realizar no tornozelo dos pacientes com lcera venosa em torno de 35 a 40mmHg e gradualmente menor na regio abaixo do joelho.8,32 Para atingir os benefcios da compresso o paciente deve ser estimulado a deambular.11 Os mtodos de compresso disponveis so as ataduras compressivas, meias elsticas e compresso pneumtica. Todos esses mtodos so contra-indicados se o paciente apresentar doena arterial perifrica grave, ou seja, pulsos distais no palpveis ou ITB inferior a 0,5.10,32 Entretanto, no caso de lcera venosa associada doena arterial leve a moderada, podese considerar o uso de compresso com prudncia, que deve exercer baixa presso durante o repouso (compresso inelstica).11 As ataduras compressveis so geralmente utilizadas na fase inicial do tratamento e podem ser inelsticas ou elsticas (Figura 8). Entre as inelsticas a mais tradicional a bota de Unna, que consiste de atadura impregnada com xido de zinco, criando um molde semi-slido para a realizao da compresso externa

FIGURA 8: Dois tipos de ataduras compressveis. esquerda, atadura elstica com retngulos na superfcie, que se transformam em quadrados com o estiramento correto. direita, demonstrao de bota de Unna modificada

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eficiente. Existe tambm a bota de Unna modificada, menos rgida, chamada de atadura de pequeno estiramento, como, por exemplo, a Viscopaste (Smith & Nephew) e a Flexdress (ConvaTec).8 Essas ataduras inelsticas criam alta presso com a contrao muscular (durante a deambulao) e pequena presso ao repouso. Tanto a bota de Unna tradicional quanto a modificada devem permanecer no local por sete dias, mas no incio do tratamento, devido presena de grande quantidade de exsudato e edema, podem ser reaplicadas com mais freqncia.30 So fatores favorveis dessa forma de compresso a confortabilidade, a proteo contra trauma e a mnima interferncia nas atividades regulares. So fatores desfavorveis a mudana da presso ao longo do tempo, a necessidade de enfermeiras e mdicos bem treinados, a inadequao a feridas muito exsudativas.33 As ataduras elsticas tm maior estiramento e causam alta presso tanto com a contrao muscular quanto com o repouso. Exemplos destas ataduras so a Tensopress (Smith & Nephew) e a Surepress (ConvaTec). Esta ltima possui retngulos na superfcie que se transformam em quadrados quando o estiramento atinge a tenso apropriada.10 So vantagens desse tipo de compresso o baixo custo e a reutilizao, e desvantagens a aplicao incorreta pelo paciente, a variao da presso ao longo do dia e a perda da elasticidade com as lavagens.33 A terapia com ataduras de compresso elstica por meio de multicamadas forma moderna e efetiva para o tratamento de lcera venosa. Com esse tipo de compresso consegue-se presso sustentada entre 40 e 45mmHg no tornozelo e 17mHg abaixo do joelho. Exemplo desse tipo de compresso o Dynaflex (Johnson&Johnson), cuja primeira camada de tecido de l aplicado em espiral, que absorve o exsudato e redistribui a presso ao redor do tornozelo; a segunda camada consiste em atadura elstica compressiva, seguida pela ltima camada de atadura adesiva, que sustenta todas as camadas adequadamente. Esse sistema de compresso pode permanecer por sete dias.32 As vantagens de seu uso so a confortabilidade, permanncia por sete dias, manuteno da presso sustentada, proteo contra trauma, utilizao em feridas exsudativas. A principal desvantagem o alto custo do material, alm de necessitar de enfermeiras e mdicos bem treinados.33 importante salientar que as ataduras compressveis inelsticas e elsticas podem ser nocivas ou inteis se no utilizadas corretamente e que sua efetividade pode ser influenciada pela tcnica de aplicao por parte dos mdicos, enfermeiros ou dos prprios pacientes. As meias elsticas, segundo mtodo de compresso, so em geral de difcil utilizao na fase ativa,

pela dificuldade que os pacientes com lcera tm para sua adequada colocao, sendo mais indicadas para o perodo ps-cicatrizao, para evitar recorrncias. Apesar disso, existem meias elsticas prprias para paciente com lcera venosa, confeccionadas com zper para facilitar a aplicao e com presso no tornozelo de 30-40mmHg ou 40-50mmHg (Ulcercare, da Jobst).11 A compresso pneumtica intermitente til nos casos em que o paciente no responde compresso convencional,12,31 embora seja mtodo caro e requeira imobilidade por algumas horas do dia.32 De acordo com reviso sistemtica da terapia compressiva realizada para lceras venosas, a compresso aumenta a taxa de cicatrizao. O sistema de multicamadas mais efetivo do que os tradicionais. Alta compresso mais efetiva do que baixa compresso, entretanto no esto claras as diferenas na efetividade dos diferentes tipos de alta compresso.34 2. Tratamento local da lcera Inicialmente, para a limpeza da lcera deve ser utilizado apenas soro fisiolgico ou gua potvel, uma vez que vrias substncias antisspticas (clorexidine, iodo-povidona, cido actico, hipoclorito de sdio, entre outras) so citotxicas e podem retardar a cicatrizao.32 Posteriormente, o leito da lcera deve ser avaliado quanto presena de tecidos inviveis, quantidade de exsudato e evidncia de infeco (j discutido junto com as complicaes). Na presena de tecidos inviveis h necessidade de desbridamento, pois esses tecidos, alm de favorecer infeces, no permitem a formao de bom tecido de granulao e adequada reepitelizao.35 Existem basicamente trs formas de desbridamento: autoltico, qumico e mecnico. O autoltico pode ser alcanado com os curativos oclusivos, pela ao de enzimas do exsudato que permanece em contato com a lcera. So exemplos desses curativos os hidrogis (Nu-gel, Duoderm gel, IntraSite gel) e os hidrocolides (Nu-derm, Duoderm, Comfeel).8 O desbridamento qumico realizado pela aplicao de diversas enzimas, incluindo colagenase e papana. Entretanto, no h evidncia de sua efetividade em estudos controlados e randomizados.36 O desbridamento mecnico pode ser realizado utilizando-se instrumentos cirrgicos ou pela aplicao de curativos que variam de midos a secos. A principal desvantagem dessa tcnica ser no seletiva ao remover tecido vivel juntamente com os desvitalizados.37 A quantidade de exsudato na lcera tambm deve ser avaliada, sendo ideal manter seu leito mido. Excesso de exsudato deve ser combatido, pois, alm de favorecer infeces, traz desconforto
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para o paciente. Por outro lado, a desidratao do leito da lcera deve ser evitada e combatida, pois favorece a formao de tecidos desvitalizados. Portanto, para proporcionar um meio timo para a cicatrizao, existem alguns curativos oclusivos que podem ser indicados de acordo com as caractersticas das lceras. Nas lceras com excesso de exsudato esto indicados os curativos de alginatos (por exemplo, Kaltostat, Sobsan), curativos com carvo e prata (por exemplo, Actsorb plus), curativos com carvo e alginato (por exemplo, Carboflex) e curativos com hidropolmeros (por exemplo, Aquacel, Allevyn, Tielle). Para as lceras com quantidade leve a moderada de exsudato esto indicados os curativos com hidrocolide (Nu-derm, Duoderm, Comfeel) e os hidrogis (Nu-gel, Duoderm gel, IntraSite gel).38,39 A terapia compressiva pode e deve ser utilizada, quando possvel, junto com esses curativos.11 Quando as lceras venosas no respondem ao tratamento clnico, o auto-enxerto cutneo uma alternativa, principalmente naquelas de longa durao. Embora em muitos casos promova a cicatrizao, essa terapia, como medida exclusiva,40 controversa na literatura, uma vez que as lceras recorrem com freqncia. Nos anos recentes, tem recebido ateno o uso de cultura de queratincitos, autognica e alognica.41 Na autognica, as clulas so obtidas por bipsia da pele do prprio paciente e, aps cultivo, so aplicadas na lcera. A utilizao desse recurso tem restries devido necessidade de vrias semanas para se obter cobertura e dificuldade tcnica de sua realizao. O equivalente de pele obtido por bioengenharia (Apligraf) um representante da cultura de queratincitos alognica, que utiliza queratincitos neonatais. Tem sido usado em lcera venosa, mas embora d bons resultados, requer tecnologia especializada, e conseqentemente seu custo elevado.42 3. Medicamentos sistmicos Drogas como pentoxifilina,43 aspirina,44 diosmi45 na, entre outras, so citadas na literatura por sua aparente capacidade de estimular a cicatrizao. A pentoxifilina conhecida por estimular a fibrinlise, facilitar a perfuso capilar, devido reduo da viscosidade sangnea pela capacidade de deformao das hemcias e dos leuccitos, e reduo da agregao plaquetria e dos nveis de fibrinognio.10 Uma reviso sistemtica mostrou que a pentoxifilina (800mg, trs vezes ao dia) foi adjuvante efetivo junto terapia compressiva para tratamento de lceras venosas.46 Quanto aspirina, no h reviso sistemtica devido escassez de estudos duplo cegos e randomizados; um estudo com placebo e controlado sugeriu
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que na dose de 300mg/dia pudesse acelerar a cicatrizao da lcera venosa, entretanto a amostra era pequena (20 pacientes).47 H necessidade de mais estudos para definir sua ao e utilidade em portadores de lcera venosa. As medicaes conhecidas como flebotnicas constituem um grupo heterogneo de drogas utilizadas para tratamento da insuficincia venosa crnica. H dvidas sobre sua efetividade e segurana. Muitas delas so flavonides naturais, extrados de plantas, ou sintticos, como a diosmina. O mecanismo de ao dessas drogas ainda no est bem estabelecido, mas parece que elas agem na macrociculao, melhorando o tnus venoso, e na microcirculao, pela diminuio da hiperpermeabilidade capilar.48 Uma reviso sistemtica a seu respeito concluiu que no h evidncia de sua eficcia em casos de insuficincia venosa crnica, sendo necessrios mais ensaios clnicos controlados e randomizados.49 A terapia sistmica para os pacientes portadores de lcera venosa, portanto, parece ser ainda ao coadjuvante. 4. Tratamento cirrgico da anormalidade venosa O tratamento cirrgico da anormalidade venosa, com finalidade de cicatrizao da lcera, visa eliminar ou diminuir a transmisso da alta presso venosa para as reas ulceradas. Em portadores de lcera venosa com significante insuficincia do sistema venoso superficial, isolada ou combinada com insuficincia de perfurantes, importante melhora pode ocorrer aps cirurgia das veias varicosas, alm de melhora do prognstico ao longo do tempo.11,50 Em anos recentes tambm tem-se desenvolvido a tcnica de ligadura endoscpica subfascial de perfurantes insuficientes na regio medial da panturrilha. Os resultados dessa tcnica tm sido muito variveis, com falha da cicatrizao da lcera ou sua recorrncia variando de 2,5% a 22%.51-53 5. Medidas complementares A orientao adequada de repouso muito valiosa para se obter cicatrizao da lcera, pois diminui os efeitos da hipertenso venosa. O repouso deve ser realizado com o membro inferior elevado acima do nvel do corao cerca de trs a quatro vezes durante o dia e por 30 minutos. Durante a noite a elevao do membro obtida por elevao dos ps do leito em altura que varia de 15 a 20cm. Essa medida no deve se realizada em casos de associao com doena arterial.54 Breves caminhadas, trs a quatro vezes por dia, devem ser estimuladas. Alm disso, os pacientes devem ser orientados a manter o peso dentro da faixa de normalidade e evitar o tabagismo. Drenagem linf-

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QUADRO 2: Algoritmo da abordagem teraputica do paciente com lcera da perna de etiologia venosa
lcera venosa Sinais de complicaes

Sim

No

Infeces de partes moles Antibioticoterapia sistmica baseada, quando possvel, em cultura do tecido Dermatite de contato Afastar causa suspeita Corticides tpicos ou sistmicos Anti-histamnicos Osteomielite Acompanhamento conjunto com o ortopedista Tecido neoplsico Exciso cirrgica ou radioterapia

Terapia compressiva

Tratamento local da lcera

Ataduras compressivas inelsticas (bota de Unna) e elsticas

Curativos oclusivos Alginatos Hidrocolides Hidrogis Outros

Desbridamento, quando necessrio Autoltico Qumico Mecnico

Cicatrizao

No

Sim

Enxerto cutneo Auto-enxertos cutneos Pele artificial (Apligraf)

Medidas para evitar recidiva

Meias elsticas compressivas Tratamento cirrgico das anormalidades venosas, quando possvel

prevenir recidiva da lcera. H quatro classes de meias elsticas compressivas, baseadas na presso exercida no tornozelo. A presso deve ser graduada, ou seja, maior no tornozelo, menor logo abaixo do joelho e ainda menor na coxa. Os pacientes com lcera cicatrizada necessitam compresso varivel de 30 a 40mmHg (meias elsticas classe II) ou 40 a 50mmHg (meias elsticas classe III).30 As meias devem ser colocadas logo pela manh e retiradas apenas noite ao deitar. A elasticidade diminui com o tempo e com as lavagens, necessitando trocas pelo menos a cada seis meses.33 Para melhorar o prognstico a longo prazo fundamental, quando possvel, a eliminao ou diminuio da hipertenso venosa no membro afetado.50 Isso s pode ser alcanado em casos bem avaliados, em que foi realizado diagnstico preciso quanto s alteraes anatmicas e funcionais do sistema venoso superficial, profundo e de perfurantes. O tratamento cirrgico de casos selecionados visa correo do refluxo no sistema venoso superficial por meio da retirada ou ligadura de safenas e perfurantes insuficientes.50 A tcnica de cirurgia endovascular com ligadura endoscpica subfascial, para tratamento de perfurantes insuficientes, tem-se mostrado promissora, por ser menos invasiva do que a cirurgia tradicional.60 No entanto, o tratamento da insuficincia venosa profunda mais complexo e inclui reposio e transplante de vlvulas e derivaes. Os casos com TVP prvia apresentam maior dificuldade para resoluo. A recomendao e os resultados dessas tcnicas so controversos.61,62 Tambm apresentado um algoritmo para abordagem teraputica do paciente com lcera venosa (Quadro 2). COMENTRIOS Os portadores de lcera venosa necessitam de atendimento por equipe multidisciplinar cirurgies vasculares, dermatologistas, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, entre outros, que devem prestar assistncia de modo conjunto e integrado, com objetivo de melhorar a abordagem e favorecer a relao custo/efetividade.

tica manual e fisioterapia para melhorar a mobilidade da articulao do tornozelo so medidas necessrias em alguns pacientes.11 Outras modalidades teraputicas, tais como estimulao eltrica,55 terapia com presso negativa,56 oxigenioterapia hiperbrica,57 ultra-som58 e laserterapia de baixa intensidade,59 tm sido utilizadas como coadjuvantes no tratamento da lcera venosa, embora, de acordo com respectivas revises sistemticas, necessitem de mais estudos que atestem sua efetividade. MTODOS PARA EVITAR RECIDIVA Aps a cicatrizao da lcera, o grande desafio evitar a recidiva. As duas principais medidas para alcanar esse objetivo so o uso de meias elsticas compressivas e a adequada interveno cirrgica para correo da anormalidade venosa. Os pacientes devem ser incentivados a usar meias elsticas adequadas o resto de suas vidas, para

AGRADECIMENTO A Eliete Correia Soares, fotgrafa do Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp.
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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA: Luciana Patrcia Fernandes Abbade Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP - Distrito de Rubio Jr., S/N. 18618 000 - Botucatu So Paulo SP Fone/fax: (14) 38116015/ 38824922. e-mail: lfabbade@fmb.unesp.br
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Questes e resultados das questes

1. So consideradas lceras crnicas dos membros inferiores as que no cicatrizam: a) com o tratamento compressivo b) com o tratamento cirrgico c) dentro de seis semanas d) a despeito do tratamento clnico 2. A dor do paciente com lcera venosa: a) deve alertar para outras etiologias b) est relacionada com o tamanho da lcera c) quando for de forte intensidade e piorar com elevao do membro, deve ser investigada associao com doena arterial d) de menor intensidade quando associada atrofia branca 3. Quando um paciente apresentar lcera crnica no dorso do p, associada a varizes nos membros inferiores, deve-se: a) iniciar o tratamento para lcera venosa com compresso dos membros inferiores b) fazer a hiptese de lcera arterial e encaminh-lo para o cirurgio vascular c) no pensar em etiologia venosa, pois nesse caso no ocorrem no dorso dos ps d) verificar todos os pulsos distais e, se no houver diminuio importante ou ausncia, iniciar o tratamento para lcera venosa 4. Assinale a alternativa correta em relao ao eczema de estase: a) agravado principalmente por antibiticos tpicos b) sua origem fisiopatolgica idntica da lcera venosa c) agravado por alguns curativos base de carvo ativado d) a lanolina deve ser utilizada para tratamento 5. A lipodermoesclerose aguda diagnosticada quando, na perna do doente de insuficincia venosa: a) ocorre o primeira surto de eritema, fibrose e indurao b) h fibrose e indurao de seu tero distal com aspecto de garrafa invertida c) ocorre intenso processo inflamatrio associa do a fibrose e indurao
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d) h eritema, fibrose e indurao de durao inferior a seis semanas 6. Em paciente de lcera crnica na perna, com caractersticas clnicas de etiologia venosa, mas no associada a varizes nos membros inferiores, deve-se: a) afastar a etiologia venosa b) investigar trombose venosa profunda c) manter a hiptese de lcera venosa d) pensar na hiptese de lcera mista 7. O ndice sistlico tornozelo-brao (ITB) deve ser realizado: a) em todos os pacientes com lcera crnica na perna b) s nos pacientes com lcera crnica na perna e pulsos distais diminudos c) s nos pacientes com lcera mista d) s nos pacientes com lcera arterial 8. Qual o exame complementar de escolha para avaliar as alteraes anatmicas e funcionais do sistema venoso dos pacientes com lcera venosa? a) ultra-som Doppler b) pletismografia c) flebografia d) duplex scan 9. A lcera crnica da perna considerada infectada quando h: a) sinais clssicos de erisipela, celulite ou linfangite nos tecidos ao redor da lcera b) exsudato purulento no fundo da lcera c) eritema nos tecidos ao redor da lcera d) associao de sinais clssicos de erisipela, celulite ou linfangite nos tecidos ao redor da lcera e exsudato purulento 10. Assinale a alternativa incorreta: a) a lcera considerada colonizada quando h aumento do nmero de bactrias em sua superfcie b) a lcera torna-se infectada quando h penetrao e proliferao de bactrias profundamente nos tecidos ao redor da lcera c) exames bacteriolgicos usando swabs devem ser realizados para identificao das bactrias que esto causando a infeco

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d) os antibiticos sistmicos esto indicados apenas para os casos de lceras infectadas 11. Eczema microbiano uma dermatite: a) de estase que ocorre nos tecidos ao redor da lcera infectada b) de estase que ocorre nos tecidos ao redor da lcera colonizada c) de estase que ocorre nos tecidos ao redor da lcera infectada ou colonizada d) irritativa dos tecidos ao redor da lcera devido macerao por exsudato, favorecendo a colonizao bacteriana 12. Assinale a alternativa correta em relao transformao neoplsica que ocorre no leito de lceras venosas crnicas: a) a lcera de Marjolin a transformao para carcinoma espinocelular ou carcinoma basocelular b) lceras venosas no desenvolvem carcinoma basocelular c) lceras venosas devem ser biopsiadas para afastar a possibilidade de transformao neoplsica independentemente do seu tempo de durao e caractersticas clnicas d) lceras venosas com bordas elevadas, produo excessiva de exsudato e tecidos necrticos alertam para a possibilidade de transformao em carcinoma espinocelular 13. Assinale a alternativa incorreta em relao ao tratamento compressivo para o paciente com lcera venosa na perna: a) o tratamento compressivo age na macrocirculao aumentando o retorno venoso profundo b) o tratamento compressivo aumenta a presso tissular, favorecendo a reabsoro do edema, entretanto no melhora a drenagem linftica c) o tratamento compressivo age na microcirculao, diminuindo a sada de lquidos e macromolculas dos capilares e vnulas para o interstcio d) o tratamento compressivo pode estimular a atividade fibrinoltica 14. Os mtodos de compresso so contra-indicados para o paciente com lcera de etiologia mista (venosa associada a arterial):

a) se o ndice pressrico tornozelo-brao for inferior a 0,9 b) se o ndice pressrico tornozelo-brao for inferior a 0,5 c) se a lcera apresentar grande quantidade de exsudato d) em qualquer situao, independentemente do valor do ndice pressrico tornozelo brao e da quantidade de exsudato 15. Assinale a alternativa correta em relao bota de Unna utilizada para tratamento das lceras venosas: a) a bota de Unna convencional uma atadura compressvel inelstica b) a principal funo da bota de Unna de proteo do leito da lcera c) durante o tratamento com a bota de Unna os pacientes devem ser desestimulados a andar d) a bota de Unna cria pequena presso com a deambulao e alta presso ao repouso 16. As ataduras elsticas: a) causam alta presso com a deambulao e baixa com o repouso b) no devem ser utilizadas para lceras exsudativas c) de multicamadas constituem forma moderna e efetiva para tratamento de lceras venosas d) no devem ser utilizadas durante a fase ativa da lcera venosa 17- So exemplos de curativos que combatem a quantidade excessiva de exsudato do leito da lcera, exceto: a) carvo ativado com prata b) hidropolmeros c) alginatos d) hidrogis 18. O auto-enxerto cutneo para lceras venosas: a) est bem indicado quando no h resposta ao tratamento clnico adequado b) no deve ser realizado devido s altas taxas de recidiva aps essa terapia c) deve ser realizado como mtodo de primeira escolha para cicatrizao de lceras recidivadas d) no deve ser realizado para lceras inferiores a 10 centmetros

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19. Assinale a alternativa correta em relao aos medicamentos sistmicos utilizados para os pacientes com lcera venosa: a) a pentoxifilina conhecida por estimular a fibrinlise, facilitar a perfuso capilar, e reduzir a agregao plaquetria e os nveis de fibrinognio b) existem inmeros estudos j comprovando que a aspirina auxilia a cicatrizao das lceras c) as drogas flebotnicas devem ser utilizadas, pois est demonstrado que aceleram o processo de cicatrizao d) os flavonides sintticos e naturais so drogas auxiliares que tm como mecanismo de ao a reduo da viscosidade sangnea, pela capacidade de deformao das hemcias e dos leuccitos

20. So medidas importantes e complementares para tratamento do paciente com lcera venosa, exceto: a) manuteno do peso corporal dentro da faixa de normalidade b) repouso absoluto, evitando-se a deambulao c) drenagem linftica manual do membro com edema d) fisioterapia para melhorar a mobilidade articular

GABARITO Gentica molecular aplicada ao cncer cutneo no melanoma. An Bras Dermatol. 2006;81(5):405-19. 1- b 2- d 3- b 4- c 5- a 6- a 7- c 8- c 9- c 10- d 11121314151617181920d b b c b a c d a c

Como citar este artigo: Abbade LPF, Lastria S. Abordagem de pacientes com lcera da perna de etiologia venosa. An Bras Dermatol. 2006;81(6):509-22.
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