MIR Digestivo: Oliver Patrn Romn Hospital Torrecardenas- Almera

Varn 43 aos etilismo crnico, sin otro antecedente, acude a SU por dolor torcico irradiado a hombro izquierdo, asociado a vmitos alimentarios y hemticos. Paciente afectacin clnica sin compromiso hemodinmico. Analtica, EKG, Rx trax y abdomen reportado como normales.
Juicio Clnico

Varn de 60 aos HTA, dislipemia, ICH, fumador 1 paquete da, polimedicado, se realiz cateterismo cardiaco hace 1 ao por probable angina. Acude por dolor subesternal y centrotorcico, con irradiacin a cuello y MMSS izquierdo de leve intensidad de 1 da de evolucin. Examen fsico: Resto anodino. Hemodinmicamente estable.

Varn de 58 aos HTA, Dislipemia, obesidad, fumador, coronariografa normal, actualmente en estudio de dolor torcico. Acude por Dolor torcico de 1 hora de evolucin. Examen fsico normal, protocolo de DT Tratamiento medico.

Es un problema clnico no siempre fcil de resolver, se presenta en 12.4% de la poblacin espaola, 22% + pirosis.
Diaz-Rubio: Association between typical and atypical symptoms GER in a Spanish population. Gastroenterology 2003

SCA17% Angina estable 7% Angina inestable 21% No cardiaco 55% (18-58% son de causa esofgica)
EEUU entre el 10-30% de paciente con Angina tienen arterias coronarias normales
Chest pain of esophageal origin. Rev espanola de Enfermedades Digestivas 2004

- Cuarta causa de absentismo laboral.

- Elevado coste asistencia mdica por utilizacin continua de los medios de salud, en busca de diagnostico y tratamiento eficaces.

Dolor Torcico No coronario

Descartada patologa de GV y osteomuscular con RX trax normal

Tiempo > 1 hora Desencadenado postprandial No irradiacin Asociacin a Sx digestivos Prueba Teraputica IBP

Antecedentes psiquitricos Mltiples quejas somticas

No clasificable

Probable Digestivo

Consulta Externa Psiquiatra

No Diagnostico

No diagnostico

Consulta Externa MI

Patologa esofgica Ulcera gstro-duodenal Litiasis biliar. Pncreas.

- 50-60% de la causa digestiva se debe a patologa esofgica. - El otro 50% de los casos quedan sin explicacin claro y reciben el calificativo de funcionales o psicosomticos.

Isquemia esofagica inferior por alta presion que inhibe el flujo sanguineo
Hipersensibilidad visceral (percepcion anormal
de fenomenos fisiologicos: contracciones musculares peristalticas, reflujo acido, distencion luminal por aire)

Esofagitis por reflujo. 60%

Trastorno de la motilidad esofgica

Nutcracker 90% Acalasia vigorosa 75% EDE 70% Dismotilidad esofgica ineficaz. 60%

25-30%

Laceracin o rotura esofgica.

MECANISMO

Lesin iatrognica

Vmitos violentos

Enfermedades Del esfago

- Instrumentacin: 8%/ 1-4%

-REE
-Otros

- Ulcera esofgica. - Cncer.

- Causas externas.

Varn 43 aos etilismo crnico, sin otro antecedente, acude a SU por dolor torcico irradiado a hombro izquierdo, asociado a vmitos alimentarios y hemticos. Paciente afectacin clnica sin compromiso hemodinmico. Analtica, EKG, Rx trax y abdomen reportado como normales.

Es una perforacin transmural del esfago, a diferencia del Sndrome de Mallory-Weiss en el que slo se produce un desgarro de la mucosa y no de la pared (HDA).
Tambin se denomina Rotura Esofgica Espontnea para diferenciarla de la rotura yatrgena (traumatismo, cuerpos extraos, custicos, procedimientos endoscpicos), que representa el 85-90% de todas las roturas. El diagnstico puede ser difcil porque los sntomas pueden ser atpicos, por lo que con mucha frecuencia se diagnostica tardamente.

PEE es responsable del 15 al 10% de perforaciones esofgicas.

Se considera que su mortalidad es mayor que la de otras etiologas, ya que la naturaleza violenta de la rotura, conduce a contaminacin e infeccin mediastnica mas rpida e intensa.

FISIOPATOLOGIA: Se produce por aumento brusco de la presin esofgica ocasionada por la eyeccin del contenido gstrico contra un msculo cricofarngeo cerrado.
Afecta mas 90% Regin posterolateral izquierda del 1/3 inferior del Esofago, en la zona adyacentes a la unin esfagos-gstrica. Se asocia con frecuencia a etilismo y comidas muy copiosas.

EPIDEMIOLOGA INCIDENCIA: baja EDAD: 50-70 aos. SEXO: varn (2:1 -5:1) MORBI-MORTALIDAD: la tasa de mortalidad es alta (mayor que
la perforacin gstrica). La supervivencia est ntimamente relacionada con el diagnstico y tratamiento quirrgico precoz. Tasa de mortalidad global: 30%, es debida a complicaciones infecciosas (mediastinitis, neumonitis, pericarditis, empiema). Los pacientes que son sometidos a intervencin quirrgica en las primeras 24h tienen una posibilidad de supervivencia del 75%, pero baja al 35-50% si la ciruga se retrasa >24h y al 10% si >48h. La supervivencia sin ciruga es extremadamente rara

CLNICA: TRADA DE MACKLER

VMITOS (79%). DOLOR TORCICO (83%). ENFISEMA SUBCUTNEO (9-34%).

El enfisema sc:ms frecuente como hallazgo tardo. Disnea: por afectacin pulmonar/pleural (39%). Fiebre (75%). Hematemesis (escasa cuanta).
NEUMOMEDIASTINO: Signo de Hamman: Crujido que se ausculta
en la regin precordial, coincidiendo con el latido cardiaco, pudiendo confundirse con el roce pericrdico (20%)

Diagnostico diferencial: Descartar causas de dolor torcico mortal. Ulcera perforada IMA Diseccin Ao TEP Pancreatitis

RX TRAX:

Alterada en el 90% de los pacientes. El hallazgo ms frecuente es el derrame pleural izdo. 20% SIGNO DE LA V de NAGLERIO:alta S, baja E Bandas radiolcidas que disecan planos fasciales del mediastino y la pleura

ESOFAGOGRAMA:
Muestra extravasacin de contraste oral a la cavidad pleural. Permite localizar la perforacin, determinacin de longitud. Contraste hidrosoluble (gastrografin). El contraste baritado se asocia a mediastinitis severas. El rendimiento de la prueba mejora si se realizan proyecciones en decbito lateral.

T.A.C:
Indicado en enfermos graves, incapaces de colaborar para la realizacin del esofagograma. Ventajas: permite evaluar estructuras vecinas (pleura, pulmn, Ao). Inconveniente dificultad para localizacin de la perforacin.

ENDOSCOPIA: Contraindicada
Riesgo de aumentar el tamao de la perforacin.

Tratamiento: MEDICO QUIRUGICO - 24H cierre primario + drenaje mediastinico: Cierre forzado con pleura, diafragma, pericardio y fundus gastrico. - Reseccion esofagica, exclusion esofagica y endoprotesis
(Complicaion mas frecuente fistulas 39%)

Esofagitis por reflujo. 60%

Trastorno de la motilidad esofgica 25-30%

Nutcracker 90% Acalasia vigorosa 75% EDE 70% Dismotilidad esofgica ineficaz. 60%

Laceracin o rotura esofgica.

MANEJO DEL PACIENTE CON DTNC

Dolor Torcico no coronario

Que hacer con un paciente con dolor torcico ? * Historia clnica: anamnesis (dirigida) y exploracin fsica detallada * Analtica bsica * Rx de trax * ECG * Evaluacin Cardiolgica adecuada

Dolor Torcico no coronario

Evaluacin esofgica.- Pacientes con enfermedad coronaria y sintomatologa atpica o dolor a pesar de tratamiento correcto - Radiologa EGD baritada

- Endoscopia digestiva alta

- Manometra esofgica estacionaria - Manometra esofgica ambulatoria

- pHmetra esofgica de 24 horas

- Pruebas de provocacin: baln intraesofgico y test de Bernstein

Dolor Torcico no coronario

Tratamiento del DTNC de origen esofgico.-

- Tratamiento del dolor asociado a RGE: * IBP - Dolor asociado a trastornos motores esofgicos: * Bloqueantes canales Calcio (Nifedipino, Diltiazen) * Nitritos (Dinitrato de isosorbide)

- Tratamiento complementario: * Antidepresivos tricclicos * Trazodona * Ansiolticos (Alprazolan.....) * Fedotiazina, Ondasetron, Granisetron, Octreotide..
- Tratamiento no medicamentoso: * Dilataciones neumtica * Ciruga

Conclusiones
1) Dolor Torcico agudo o recurrente es una patologa de alta prevalencia, que requiere un manejo multidisciplinario y supone un importante costo econmico sanitario y laboral. 2) Lo primordial es descartar su origen coronario, sin descuidar otras causas que ponen en riesgo la vida del paciente. 3) La causa ms comn de DTNC es la ERGE, tener presente las causas mas graves. 4) La ACMV puede suponer una causa compartida de dolor.

Conclusiones
5) Para el diagnostico del DT digestivo es fundamental la Endoscopia y la existencia de una Unidad de Exploraciones Funcionales Digestivas 6) No obstante estos pacientes requieren un estudio y seguimiento multidisciplinario en el que deben estar implicados de forma coordinada fundamentalmente Cardilogos, Digestlogos e Internistas (Unidades de Dolor Torcico)