Hematuria, proteinuria y ejercicio.

Escuela de Medicina Deportiva Hospital Clnic (UB)

Dr. Xavier Valle

Anatoma y fisiologa renal:

Unidad, la nefrona, se compone de:
corpsculos, tbulos renales.

El corpsculo renal se compone a su vez de:

cpsula de Bowman, y ovillo capilar (glomrulo).

Cpsula de Bowman:
Dos hojas epiteliales:
visceral, y parietal, separadas por el espacio urinario de Bowman.

Ovillo capilar:
Su pared est formada por tres capas:
Endotelio fenestrado, MBG:
lmina rara interna, lmina densa, lmina rara externa.

Podocitos, clulas epiteliales adheridas a los capilares por los pedicelos, capa visceral de CB slits.

Mesangio:
Clulas dentro del ovillo que desempean 3 funciones: macrfagos formacin de matriz mesangial regulado del filtrado glomerular, (clulas contrctiles).

Funciones renales:
Eliminacin de productos de desecho del metabolismo nitrogenado. Regulacin del equilibrio hidroelectroltico. Regulacin del equilibrio cido-base. Funcin hormonal: EPO, 1-25-OH-D3, Eje RAA.

Presin de filtracin de orina

15-25 mmHg. Pf = K x [P oh (Po + Pcb)]
Pf = Presin de filtracin K = Coeficiente de ultrafiltracin P oh = P hidrosttica de la orina P cb = P de la cpsula de Bowman P o = P onctica del plasma

Presin de filtracin de orina

La P de filtracin se mantiene constante mediante un mecanismo de autorregulacin que depende de:
SNA Angiotensina II PGE2 y F2

Patologa renal y deporte:

Es bsico demostrar la presencia y gravedad del proceso y establecer el diagnstico correcto. Anamnesis y EF son bsicos. Pero el estudio clnico de la funcin renal depende principalmente de las pruebas de laboratorio:
valoracin de la tasa de filtracin glomerular (GFR), anlisis de orina, determinacin de las capacidades de conservacin de sodio y concentracin de la orina.

El anlisis de orina:
Inspeccin:
Color

Tira reactiva:
pH, densidad, glucosuria, proteinuria, hemoglobinuria, bilirrubinuria, leucocituria. hemates, leucocitos, clulas epiteliales, cilindros, cristales.

Sedimento:

Color:
Transparente y con ligero color amarillo (urocromos y pigmentos).

pH:
Se suele medir con tiras reactivas. Un exceso de orina en la tira produce que el buffer cido del reactivo de protenas contamina la prueba de pH bajos. El valor normal del pH urinario vara de 4 a 9, normalmente est comprendido entre 5 y 6,5.

pH urinario y ejercicio:
Los cambios de pH urinario durante y despus del ejercicio son importantes. Produccin cida durante el ejercicio que ha de neutralizarse:
neutralizados por los sistemas tampn, consumiendo el bicarbonato CO2 + H20 respiracin, rin recupera el equilibrio inicial produciendo bicarbonato y eliminando H+. ORINA CIDA POST-EJERCICIO.

Densidad:
Vara de 1003 a 1030. Densidad vara con:
T, macromolculas (protenas, contrastes yodados), valores extremos de pH medidos por medio de tiras reactivas, (aadir 0,005 en orinas con pH mayor o igual a 6,5).

Las tiras no valoran la densidad derivada de la presencia de glucosa y urea.

Osmolaridad:
La osmolaridad depende del nmero de partculas en solucin, la densidad es proporcional tanto al nmero como al peso de las partculas presentes. La osmolaridad urinaria est determinada principalmente por la ADH modificando la reabsorcin de agua en los tbulos colectores.

Glucosuria:
En condiciones normales, no debe aparecer glucosa en orina. Glucemias > 180 mg. glucosuria al superar el dintel mx. de reabsorcin. En las tiras reactivas el cido ascrbico puede provocar falsos positivos. La glucosuria es frecuente en individuos sanos tras ejercicios intensos y prolongados. Maratonianos (22%), presencia de glucosuria, que desapareca a las 12-18h.

Leucocituria:
Los leucocitos aparecen en la orina en procesos intersticiales y de vas (cuadros infecciosos e inflamatorios). Leucocituria de poca cuanta se ve con la hematuria y proteinuria de las alt. glomerulares. Leucociturias de gran cantidad Piuria, su procedencia es de vas urinarias. La leucocituria en deportistas est poco estudiada.

Proteinuria:

Proteinuria:
Literalmente es la aparicin de protenas en la orina. La pared capilar glomerular es muy permeable a los solutos pequeos y al agua, pero muestra una permeabilidad selectiva para molculas ms grandes.

Factores que determinan la filtracin de protenas:

Tamao molecular: a menor tamao mayor filtrado. Carga elctrica molecular (polianin molecular): molculas con carga negativa se filtran menos. Hemodinmica renal: a menor flujo renal, mayor filtracin y excrecin de protenas.

Protenas en orina < 150 mg/d:

st. albmina srica, Ig (A y G), cadenas ligeras kappa y lambda, B2 microglobulinas, protenas de bajo PM (isoenzimas de la amilasa M, lisozimas, ribonucleasa).

 La membrana basal glomerular detiene la my parte de protenas, una pequea parte es filtrada y posteriormente reabsorbida en tbulo. La excrecin aumenta con:
Fiebre, ejercicio, fro, embarazo.

 Siempre que la proteinuria sea positiva en orina debe realizarse una determinacin cuantitativa en orina de 24h. y la clasificamos en:
leve, menos de 1g/d moderada, 1-3,5 g/d grave, ms de 3,5g/d.

La eliminacin de 30-300 mg/d de albmina se denomina microalbuminuria.

Proteinurias glomerulares:
Las ms frecuentes. Por aumento anormal de la permeabilidad de la membrana basal. Con alto % de albmina. Diferenciamos:
prot. selectivas (rica en albmina), prot. no selectivas (cuando el glomrulo permite el filtrado de protenas de alto PM (Ig).

Proteinurias tubulares:
Por disminucin de la reabsorcin de las protenas filtradas. Peq. cantidades de albmina y st. globulinas de bajo PM (B2 microglobulinas),

Proteinuria por sobrecarga;

Se produce cuando aumenta de modo anormal la concentracin plasmtica de cadenas ligeras de protena ( prot. de Bence-Jones, mioglobinuria, hemoglobinuria y lisozimuria).

La proteinuria aislada se divide:

P. transitoria (4-7%). P. Ortosttica (2-5%). P. persistente.

Proteinuria transitoria (4-7%):

Reversible y no es una evidencia de enfermedad renal. Puede ser provocada por:
ejercicio intenso, (se ve en esfuerzos mximos de duracin corta y endurancia), fiebre, convulsiones, infecciones, IC.

Proteinuria transitoria (4-7%):

Patognesis:
Aumento de la permeabilidad glomerular provocado por la Angiotensina II y la Norepinefrina. Relacin entre radicales libres y lesin glomerular, se cree que la disminucin de enzimas eliminadoras de radicales libres en algunas nefritis es motivo de alteraciones glomerulares, (ejercicio aumento produccin de radicales libres).

Proteinuria ortosttica (2-5%):

Proteinuria en bipedestacin y deambulacin que desaparece en decbito (prot < 1g/d). Diagnstico: coleccin de orina separada en el periodo de descanso nocturno y durante la actividad diaria normal. Patogenia: desconocida y es una condicin benigna a largo plazo cuando se presenta de forma aislada.

Proteinuria persistente:
Refleja un trastorno renal sistmico. Debe realizarse una biopsia renal o indagar en otras causas extrarrenales.

Proteinuria y ejercicio fsico:

El ejercicio fsico induce profundos cambios en la hemodinmica renal y en la excrecin de protenas. En una maratn por ejemplo la proteinuria puede alcanzar niveles de 2mg/min. La proteinuria postejercicio se relaciona directamente con:
la intensidad, [lactato] plasmtico.

Proteinuria y ejercicio fsico:

Se han realizado estudios con sustancias de diferente PM, para valorar las modificaciones de filtracin glomerular as como en la reabsorcin tubular, para localizar el sitio preciso de las alteraciones.

Proteinuria y ejercicio fsico:

Ejercicios intensos y cortos alteran ms la filtracin glomerular. La endurancia altera tanto el glomrulo como la reabsorcin tubular. Factor edad dependiente, a mayor edad mayor proteinuria.

Proteinuria y ejercicio fsico:

Algunos autores sugieren que durante el ejercicio se disminuye la barrera electroesttica en la membrana basal glomerular (MBG), por aumento de cidos orgnicos (lactato, piruvato) y descenso del pH, facilitando la permeabilidad de la MBG a protenas de mayor PM.

Hematuria:

Hematuria:
La orina normal contiene menos de 3 hemates por campo. Se define hematuria como la presencia de 3 o ms glbulos rojos por campo, MO 40x (excepto en pacientes cateterizados y mujeres menstruando).

Deteccin de hematuria:
Inspeccin. Tiras reactivas. Estudio microscpico del sedimento urinario.

Inspeccin:
Solo es detectable a simple vista cuando contiene ms de 5 ml de sangre por litro de orina. Puede confundirse con pigmenturia, por lo que es obligada su confirmacin. Para el estudio de la microhematuria la inspeccin no tiene valor.

Tiras reactivas:
Inconvenientes:
No dif. hematuria/hemoglobinuria/ mioglobinuria, (hematuria reaccin punteada).

El captopril disminuye la sensibilidad de la tira Falsos -. Las peroxidasas bacterianas y la povidona yodada Falsos +.

Estudio microscpico:
Hematuria macroscpica. Hematuria microscpica.

Hematuria macroscpica:
Hematuria macroscpica > 500.000 hemates/min). Importante diferenciar:
hematuria renal, (marrn oscuro), hematuria de vas, (color rojo, con o sin cogulos).

La cuantificacin de la hematuria (urocrito) es de utilidad en el seguimiento de una hematuria macroscpica importante.

Hematuria microscpica:
Hematuria microscpica, reaccin positiva a sangre de la tira reactiva o por la presencia de ms de 3 hemates/campo microscpico Tira reactiva: sensibilidad casi del 100% y especificidad del 65-99%.

Hematuria microscpica:
Falsos negativos con orinas de pH inferior a 5. Falsos positivos por la presencia de agentes reductores en la orina:
contaminantes, peroxidasas de origen bacteriano. La ausencia de hemates en el sedimento urinario + reaccin positiva a sangre en la tira posible diagnstico de hemoglobinuria o mioglobinuria.

Fisiopatolgicas de la hematuria del atleta:

La intensa actividad fsica provoca importantes cambios en el tracto urinario. Un 24.4% de maratonianos + hemates en la orina, sin dismorfismos y con VCM normal, lo que sugiere un origen de vas urinarias bajas. Los cambios urinarios desaparecen en la semana siguiente. Y ocurre tanto de deportes de contacto como de no contacto.

Fisiopatolgicas de la hematuria del atleta:

Factores potenciales causantes:
isquemia renal, traumas vesicales o renales, AINES, deshidratacin, aumento del GC, mioglobinuria, y la peroxidacin de hemates.

Fisiopatolgicas de la hematuria del atleta:

Traumticas (renales y/o vesicales): microimpactos repetidos. Teora pared posterior-base vesical.

Fisiopatolgicas de la hematuria del atleta:

No traumticos:
Hipoxia renal: VC de los vasos esplnicos y renales por redistribucin del GC isquemia lesin de la nefrona aumento de la permeabilidad glomerular aumento de eritrocitos y protenas en orina.

Fisiopatolgicas de la hematuria del atleta:

No traumticos:
Aumento de la P de filtracin: VC de la arteriola eferente glomerular aumento presin de filtracin aumento de la excrecin de protenas y hemates en la orina.

Diagnstico:
Anamnesis y EF que oriente a la causa de la hematuria. Es obligado realizar un despistaje para descartar otras causas antes de atribuirla al ejercicio. La localizacin de la hemorragia se basa fundamentalmente en la H. Clx. y en las pruebas analticas y radiogrficas. Un estudio adecuado de la orina evita muchas veces exploraciones invasivas innecesarias.

Diagnstico:
Hematurias parnquimatosas, (hematuria alta):
hematuria de toda la miccin y sin cogulos por accin de la uroquinasa, con hemates dismrficos. protena, cilindros granuloso, hemticos. Esta hematuria total y sin cogulos no se acompaa de ningn signo funcional, ni dolor, ni casi nunca molestias urinarias.

Requiere descartar otras causas mediante UIV o ECO, urocultivo y, probablemente, biopsia renal. La UIV suele ser normal.

Diagnstico:
La hematuria de los deportistas tiene normalmente un curso autolimitado y benigno. Riesgo de anemia en los atletas de competicin. La hematuria y proteinuria relacionadas con el ejercicio son relativamente comunes y presentan diagnstico de exclusin. Atletas con hematuria o proteinuria postejercicio no tienen una mayor predisposicin a desarrollar enfermedad renal pero deben seguirse para excluir el desarrollo de un problema subyacente significativo.

Hemoglobinuria:
La hemoglobinuria se asocia generalmente a hemoglobinemia y el suero adquiere un color rosado. La hemoglobinuria de la marcha: est en relacin con microtraumatismos de la planta del pie al correr o caminar sobre superficies duras. La hemoglobina en orina aparece de 1-3h. postejercicio.

Mioglobinuria:
No se acompaa de coloracin del suero y su diagnstico debe ser sugerido por:
traumatismos. ejercicio excesivo, polimiositis, venenos (mordedura de vbora), rabdomiolisis de origen diverso.

Mioglobinuria:
Elevacin en sangre de CPK y de otras enzimas musculares a las 24-48h, apoya la sospecha diagnstica de mioglobinuria. Es ms frecuente en sujetos no entrenados.

Causas de pigmenturia que pueden confundirse con hematuria:

ENDGENAS: Mioglobinuria Hemoglobinuria Bilirrubinuria Porfirinas (porfirias) Melanina (melanomas) cido homogentsico (alcaptonuria)

EXGENAS: Alimentos: remolacha (Betacianina), moras, ruibarbo. Analgsicos: antipirina, fenacetina. Anticoagulantes: warfarina, fenidiona Anticonvulsivantes: difenilhidantoina, fensuximida. Sedantes: sulfonal Antiparkinsoniano: levodopa Relajantes musculares: metocarbamol Venenos

Y su princesaaaaa aaaaaaa!!!!!