PENAS PARA PACIENTES DO SETOR DE: UROLOGIA, DIGESTIVO, MAMA E GINECOLOGIA, SSE MAMA E GINECOLOGIA, © paciente deve preencher a fotha de Requetimento © Autorizag$o de Meal ices Sigitosas AUS.cnviamos como ancay. Colocar na fotha quais doc Liberace de informasbes UMENIOS ird solicitar ( te seri rela I ghin Dn €5.0 pacicnte precisa scr Sspcclfico qual exame atari solicando © 56 enviamos » asso em consulta Sab OS resultados) ¢ 0 motivo do pedide de relatério (INS, ETC.) PRECISA SER i ESPECIFICO. NO. QUE ESTARA SOLICITANDO SE € RELATORIO, RESULTADO De ULTIMOS EXAMES PRINCIPALMENTE QUA RESULTADO DF BIOPSIA ESPECIFICAR TAMBEM(SO ENVIAMO: AINDA NKO TIVER SOLICITADO NENHUMA . SE CRELATONIO L NDO PRECISAK DE 'S UMA UNICA VEZ SE vez, Mandar por e-mail: FOL HA DE REQUERIMENTO + RG + CARTAO. DO HOSPITAL(ER! TE E VERSO Horario de atendimento: 08:00h - 11:00h /13h30min — 16:00h (atendimento com senha Para guiché), Fechado: sdbados, domingos e feriados OBS: OF AT ICITAD! DEEN REGA DE 10 DIAS UTEIS. IRIENTACOES GERAIS: PARA SOLICITACAO PESSOALMENTE NO GUICHE: SOMENTE O PACIENTE QUE PODERA SOLICITAR, CASO FSTEJA DEBILITADO A YA. Vi} [AR DEVERA TRAZER OS DOCUMENTOS DO. PACIENTE E.UMA PROCURACAO COM AUTENTICACAO NO CARTORIO. Espago para etiqueta OUT| 4 2 Requerimento e Autorizagao de Liberagao de Informagées Médicas Sigilosas de amor barretos (A) S81 1g10. a3 Ro SOW GEHL TT cpr boo. Yad, 202-53 Rd + Eu, pacienteacifha qualificado, dectaro Médico poder’o si ‘liberadas Pelo Setor de. ‘que estou ciente de que as informagées do, meutratamento Atestados do Hospital de Amor de Barretos apenas a meu fequerimento, Declaro estar ciente que deverel retirar os documentos ‘or mim solicitados, no prazo estabelecido, de forma I, junto a0 Setor de Atestados da Insttulgdo, munido de documento pessoal original com ‘Declaro estar clente ainda ue, caso no possa comparecer pessoalmente para retirada dos ‘Médicos, poderel enviar representante com procuracao especifica de acesso a documentos icos sigilosos. (Cembrando que tals documentos somente sero valides com assinatura autenticada em - cart6rio-firma reconhecida), Dessa forma, clente das normas institucional para re querimento e liberac&o de relatério e demais doprontudrio, Sollclto ao corpo clinico do Hospital deAmorde Barretosa lIberac&o de Relatério o.com base em dados de prontuario médico, para "Médico completo do meu tratamento, que deverd see 08 seguintes fins: - ____Expligue abaixo para qual finalidade des