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INTERVENO FISIOTERAPUTICA NA MIELITE TRANSVERSA ESTUDO DE CASO Miria Sirlei Kuerten* Carla Regina Moreira Camargo** * Acadmica do 9 perodo

de Fisioterapia ** Docente Supervisora de Estgio em Fisioterapia na rea de Neurologia Faculdade Unio das Amricas - Uniamrica, Foz do Iguau, Paran

RESUMO

A mielite transversa se classifica como uma das enfermidades desmielinizantes da medula espinhal de mais difcil diagnstico e de prognstico extremamente reservado e duvidoso, devido gravidade do dano produzido e suas seqelas funcionais. Este estudo de caso foi realizado com um paciente de 12 anos, sexo masculino com diagnstico clnico de Mielite Transversa e fisioteraputico de Paraplegia. O resultado esperado que o paciente tenha melhoras na capacidade funcional e nas atividades de vida diria, para este vir a ter uma melhor qualidade de vida. Embora a fisioterapia seja somente um dos componentes do programa de tratamento do paciente com mielite transversa, esta considerada imprescindvel para a recuperao das habilidades fsicas e funcionais. O indivduo acometido possui muitas limitaes funcionais e necessita de uma interveno imediata e permanente. Sendo assim, o diagnstico precoce e o tratamento adequado so fundamentais. Palavras-chave: Mielite Transversa; Prognstico; Fisioterapia;

INTRODUO

A medula espinhal est susceptvel a sofrer leses e, conseqentemente, a instalaes de algumas patologias, tal como a Mielite Transversa Aguda, uma sndrome clnica rara caracterizada por um processo inflamatrio que pode afetar diversos segmentos da medula espinhal. A Mielite Transversa se classifica dentro das leucomielopatias agudas, sendo uma das enfermidades desmielinizantes inflamatrias de mais difcil diagnstico e de prognstico reservado, devido gravidade do dano produzido e suas seqelas funcionais. uma sndrome clnica caracterizada pela apario aguda ou subaguda de transtornos motores, sensitivos ou autonmicos, secundrios a uma leso na medula espinhal, os quais podem ser representados por fraqueza muscular bilateral de membros inferiores, perda sensorial e disfuno vesical e intestinal. (DESANTANA, 2005).

Pode ser provocada por doenas infecciosas agudas (sarampo ou pneumonia) ou por leses primrias da medula espinhal (sfilis ou encefalomielite disseminada aguda); pode acompanhar doenas desmielinizantes (esclerose mltipla aguda) e distrbios inflamatrios e necrosantes da medula espinhal (hematomielia). Podem resultar de certos agentes txicos (como monxido de carbono, chumbo, arsnico); outras infeces, como poliovrus, herpes zoster, herpesvrus B; distrbios que provocam inflamao menngea; ou vacinao contra varola ou plio. (SANTOS, 2005) A mielite transversa acompanha s vezes as viroses prprias da infncia, tais como a caxumba, a rubola e algumas vacinaes. (SHEPHERD,1996) Pode afetar apenas a substncia cinzenta da medula, produzindo disfuno motora, ou a substncia branca, produzindo disfuno sensorial. Esses tipos de mielite podem atacar qualquer nvel de medula espinhal, provocando destruio parcial ou leso dispersa. Apresenta incio rpido e a forma mais devastadora de mielite. (SANTOS, 2005) A idade mdia de inicio de 9 anos. Os sintomas progridem rapidamente e o dficit mximo atingido em dois dias. Ocorre disfuno sensorial ou motora, dependendo do local da leso na medula espinhal; disfunes rpidas, motoras e sensoriais, abaixo do nvel da leso na medula espinhal surgindo em 1 a 2 dias; paralisia flcida das pernas com perda das funes sensoriais e esfinctricas; os reflexos tendinosos podem estar aumentados ou desaparecem, mas podem ressurgir posteriormente; a extenso do dano depende do nvel afetado da medula espinhal; se o dano da medula espinhal for grave, pode ocorrer choque (hipotenso e hipotermia). (SANTOS, 2005) O diagnstico feito atravs da Ressonncia Magntica da coluna para excluir compresso medular aguda, e algumas vezes mostram edema ao nvel da mielite. Uma RM craniana indicada para excluir o espalhamento da doena. A viso deve ser verificada todos os dias pela possibilidade da doena de Devic. Achados clnicos e puno lombar tambm so importantes. (FENICHEL, 1995) Alguns pacientes com Mielite Transversa podem apresentar melhora na funo neurolgica mesmo se eles no fizerem nenhuma terapia especfica. Se o paciente se recuperar, a recuperao deve comear dentro de 6 meses, e a maioria dos pacientes apresentam alguma forma de restaurao da funo neurolgica dentro de 8 semanas. A recuperao pode ser rpida entre o terceiro e o sexto ms depois do incio dos sintomas, e pode continuar embora seja mais devagar, at dois anos. Estudos de srie de casos longitudinais da MT revelam que aproximadamente 1/3 dos pacientes se recuperam sem ou

com poucas seqelas, 1/3 tm um grau moderado de desabilidade permanente, e 1/3 tm desabilidades graves. ( KRISHNAN, 2004) O tratamento medicamentoso realizado com a prednisona (corticoesterides), onde geralmente usada, apesar da ausncia de estudos controlados. O esteride intravenoso normalmente receitado para pacientes com MT aguda. Apesar de no ter nenhum estudo randomizado e placebo-controlado que suporte este mtodo, evidncia de doenas similares e experincia clnica suportam este tipo de tratamento. Adicionalmente, existem vrios estudos pequenos que suportam a administrao em pacientes com MT. Um estudo de cinco crianas com MT grave e que tomaram Solumedrol por 3 ou 5 dias consecutivos, seguido de prednisona oral por 14 dias, relataram efeitos benficos. (KRISHNAN, 2004) O tratamento fisioteraputico depende dos problemas que o pequeno paciente apresenta. Ateno especial deve ser dispensada estimulao do crescimento e do desenvolvimento; isso significa que preciso prevenir as contraturas dos tecidos moles, preservar a mobilidade e evitar o isolamento social e educacional da criana. (SHEPHERD, 1996) Este trabalho tem por objetivo informar a importncia da interveno fisioteraputica imediata nesta patologia rara, que aparece de forma sbita e evolui para complicaes graves.

APRESENTAO DO CASO CLNICO

Paciente M.P., 12 anos, com diagnstico clnico de Mielite Transversa e diagnstico fisioteraputico de Paraplegia. O tratamento fisioteraputico foi realizado na Clnica de Fisioterapia da Uniamrica, trs vezes por semana com sesso de 50 minutos, no perodo da manh entre os dias 14/03/2007 02/04/2007, sendo que at o presente momento no foi realizada nenhuma sesso, pois o paciente no compareceu. Paciente apresenta como queixa principal dor nos pulmes e nas costas e sua expectativa com relao fisioterapia de que suas pernas fiquem mais moles. Na histria da molstia atual, relata que aos 9 anos de idade, foi jogar bola e de repente comeou a amortecer a perna direita. Foi para casa e sua me mandou que tomasse banho. Durante o banho, ele caiu e no conseguiu se levantar. Sua me o levou para o hospital, onde foi examinado, fez exames e foi diagnosticada a mielite transversa e bronquite aguda. Ficou internado 21 dias na UTI. Voltou para sua casa sem

movimentos de membros inferiores. Logo aps comeou a realizar tratamento fisioteraputico. Com relao histria da molstia pregressa, relata ter bronquite. O paciente necessita de auxlio para realizao de suas AVDS e AVDP, sendo que consegue tomar banho, se vestir, escovar os dentes e comer. Paciente no deambula e no senta sem auxlio. No faz uso de rteses. Realizou tratamento cirrgico (enxerto) em regio dos squios e alongamento de isquios em membro inferior direito e realizou fisioterapia por 1 ano. No apresenta controle de esfncteres; Ao exame fsico, apresentou os sinais vitais de PA 110/60 mm/Hg e Temp 36,6; tipo respiratrio apical/torcico. Apresenta hiperexpansibilidade torcica, trax tipo peito de pombo. Na ausculta apresentou murmrio vesicular simtrico sem rudos adventcios. Paciente apresentou-se sendo carregado, colaborativo, com pele hidratada, corado, nutrido. Presena de cicatrizes em membros superiores (brao, antebrao e mo) e membros inferiores (em regio de squios lado direito, joelho esquerdo), lcera de presso em squios em membro inferior direito e joelho direito. No apresentou edemas. Em relao aos problemas associados como a fala, cognio, audio e viso esto todas preservadas. Apresenta movimentos involuntrios: fasciculaes em regio de peitoral lado direito e tremor em membros superiores bilateral quando realiza o movimento. No padro postural o paciente foi avaliado somente em decbito lateral esquerdo e decbito dorsal, pois no pode ficar sentado e no mantm ortostatismo. Apresentou-se na vista anterior com cabea inclinada esquerda, ombros protusos, semi-flexo de cotovelo e punho, extenso de dedos. Aduo de quadril e flexo, flexo de joelho, plantiflexo de tornozelo e p em inverso (direito). Na vista posterior apresentou cabea inclinada esquerda, ombros protusos, escpula alada e abduzida onde a esquerda mais elevada, escoliose convexa direita, quadril mais elevado lado esquerdo, flexo de quadril e joelhos e plantiflexo de tornozelo. Apresenta tronco rgido. Na palpao o paciente apresentou hipotrofia de membros superiores e inferiores bilateral, e hipertonia com espasticidade grau 3 conforme

ASHWORD de membros inferiores bilateral. A sensibilidade superficial: ttil, trmica e dolorosa presente, sem alterao em membros superiores bilateral e pouco abaixo da linha mamilar. Ausente abaixo da linha mamilar e em membros inferiores. Sensibilidade profunda: cinestesia e esterognesia sem alterao, preservadas. A barognesia e a topognesia preservadas em membros superiores e acima da linha mamilar. Abaixo da linha mamilar e em membros inferiores ausente.

Nvel sensitivo: T5 e nvel motor T6. Os reflexos osteotendinosos como o biccipital, apresentou hiperreflexia em membro superior direito e hiporreflexia no esquerdo. Triccipital e estilo-radial apresentou normorreflexia. Patelar apresentou hiperreflexia em membro inferior direito e hiporreflexia no direito. E o reflexo aquileo ausente em membro inferior esquerdo e direito. Com relao transferncia de peso, o paciente consegue passar de decbito dorsal para decbito lateral com dificuldade, o faz com mais facilidade para a esquerda e apia membro superior e o faz em bloco; no passa de decbito lateral para decbito ventral, no rola, no passa da cama para a cadeira; no consegue ficar na postura de 4 apoios. No mantm ortostatismo e no consegue sentar por estar com ulcera de presso. Paciente possui ADM ativa normal nos movimentos de flexo, extenso, abduo e aduo de ombro bilateral, flexo e extenso de cotovelo e punho bilateral. Em relao aos membros inferiores, ativamente no possui nenhum grau de ADM. Passivamente possui ADM bem diminuda em extenso de quadril e joelho e dorsiflexo e plantiflexo de tornozelo. Com relao fora muscular, segundo Kendall, o paciente apresentou grau 4 em flexo, extenso, aduo e abduo de ombro bilateral, flexo e extenso de cotovelo bilateral. E grau 3 na flexo e extenso de punho direito e no esquerdo grau 4. Alteraes musculoesquelticas, o paciente apresenta contraturas de tronco, quadril, joelhos e tornozelo bilateral. Tronco rgido. E como deformidade trax peito de pombo e escoliose convexa direita. Nas manobras deficitrias, como a de Barre, prova da queda de membros inferiores e Mingazzini no conseguiu realizar. E na de Ramiste sem alterao. Com relao coordenao motora, na diadococinesia preservada. Na de calcanhar-joelho no conseguiu realizar e a destreza, preservada em membro superior esquerdo e com dficit no direito. A anlise da marcha no pode ser verificada pelo fato do paciente no manter ortostatismo. Os objetivos e condutas propostos so: - Melhorar e manter a ADM com alongamentos passivos e ativos, priorizando os msculos dos membros inferiores ( squios tibiais, trceps sural, tibial anterior, adutores e abdutores de quadril ) prevenindo contraturas e deformidades, com auxilio da bola sua e o feijo; - Manter e melhorar a fora muscular com fortalecimento isomtrico e isotnico de membros superiores e tronco, utilizando halteres, basto, bola sua; - Promover mobilidade da cintura plvica, escapular e de tronco com mobilizaes com uso da bola sua, basto;

- Prevenir atrofia muscular por desuso de membros superiores com fortalecimentos utilizando as diagonais de Kabat e bola sua; - Promover descarga de peso e transferncia de peso, de membros superiores e inferiores se possvel; - Minimizar e prevenir que a escoliose aumente seu grau com exerccios de alongamento do lado cncavo e fortalecimento do lado convexo, utilizando bola sua, basto e manobras passivas; - Favorecer as reaes de endireitamento e equilbrio, provocando o desequilbrio, e realizando tomada de peso em membros superiores; - Facilitar as mudanas de posturas; - Promover alinhamento biomecnico buscando normalizar o tnus, para a melhora da postura; - Ganhar mobilidade da caixa torcica, melhorando a mecnica respiratria com Temp (terapia expiratria manual passiva), estimulao diafragmtica e cinesioterapia respiratria;

RESULTADO

Com os exerccios propostos no plano de tratamento, esperamos uma melhora tanto na amplitude de movimento de membros inferiores, conforme a expectativa do paciente, bem como a funcionalidade de membros superiores e tronco, e na preveno de complicaes respiratrias para que tenha uma melhor qualidade de vida e venha adquirir uma maior independncia.

DISCUSSO

Os programas teraputicos aplicados consistem em processos pelos quais se ministra, orienta, guia e ensina a demanda funcional adequada, a fim de estimular que os mecanismos de reorganizao neural desenvolvam-se de forma ideal, na tentativa de recuperar ao mximo as funes sensrio-motoras dos pacientes com leso neurolgica. Embora a fisioterapia seja somente um dos componentes do programa de tratamento do paciente com leso medular, incluindo a mielopatia transversa, considerada imprescindvel para a recuperao das habilidades fsicas e funcionais (DESANTANA, 2005).

O desenvolvimento de uma contratura pode resultar no mau alinhamento postural e/ou impedir a funo potencial. Exerccios dirios de ADM e posicionamento adequado ajudam a evitar contraturas. Os pacientes que apresentam espasticidade podem precisar de tratamentos mais freqentes. A preveno de contratura inclui mobilizaes para o alinhamento adequado da articulao, tcnicas como sustentao de peso e exerccios funcionais. (UMPHRED, 2004). Com relao ao paciente do caso clnico, observa-se uma grande contratura de membros inferiores devido ao tempo que ficou sem realizar tratamento fisioteraputico. A espasticidade na leso medular pode causar uma diminuio na amplitude articular que pode por fim levar a um estado de contratura muscular e articular; uma diminuio no movimento voluntrio articular isolado que substitudo pelo surgimento de padres de movimento muscular em massa; feedback sensorial anormal que pode comprometer o reaprendizado de habilidades motoras; e a perda da inibio recproca, que uma forte base por trs do movimento coordenado (UMPHRED, 1994). O paciente M.P. apresenta espasticidade em membros inferiores onde h diminuio na amplitude articular e contraturas. Visto que a falta de exerccios dirios o levou a esta condio. O tratamento mais efetivo um programa com exerccios passivos e auto-assistidos na amplitude de movimento. Aps a ocorrncia de contratura, o manejo depende da durao e gravidade da contratura e varia de alongamento leve at intervenes cirrgicas para procedimento de liberao capsular e alongamento de tendes. O alongamento mais efetivo leve e mantido por um perodo prolongado, permitindo que as fibras colgenas se alonguem progressivamente. Exerccios ativos ou resistidos podem ser feitos manualmente ou com pesos (UMPHRED, 1994). O paciente com seqelas de leso medular precisa, inicialmente, alcanar as habilidades de se mover no leito. O ensino de tcnicas de transferncia incorpora uma ampla variedade de estratgias, adaptaes e tcnicas necessrias na reabilitao da leso medular (UMPHRED, 1994). As aes de rolar a partir da posio supina para a posio prona e levantar a partir da posio supina para ficar de p so elementos importantes nas habilidades funcionais da vida diria, e os fisioterapeutas rotineiramente ensinam estas tarefas a indivduos cujos prejuzos funcionais interferem com a capacidade de realiz-las. Alm de sua importncia prtica em

garantir independncia fsica, estas aes tambm tm importncia nas teorias do desenvolvimento e do controle motor (DESANTANA, 2005). A sensibilidade, particularmente a propriocepo, muito importante para o paciente com uma leso incompleta para aquisio de uma deambulao funcional, e deve ser enfatizada para recuperao funcional aps uma leso ao nvel medular (UMPHRED, 1994). As reaes posturais de endireitamento favorecem o correto posicionamento dos segmentos imveis do corpo, condicionam a passagem da posio deitada para a posio em p; de sustentao, permite a manuteno da postura, por ao combinada de agonistas e antagonistas; de estabilizao, reorganizam a repartio das atividades tnicas e das reaes de equilbrio que intervm quando h desequilbrios. A sensao de equilbrio essencial para a coordenao das respostas motoras e ajustes posturais. (DESANTANA, 2005). importante a preveno das lceras por presso, onde deve ser feito mudanas de decbito a cada duas horas e evitar a presso na lcera, por exemplo, em uma lcera trocantrica, virar o paciente para o lado no afetado. Usar um colcho especial ou cama projetada para aliviar a presso. A fisioterapia pode incluir exerccios para fortalecimento muscular, para possibilitar que o paciente se eleve sozinho na cama ou cadeira para aliviar a presso; exerccios ativos para encorajar a mobilidade no leito e a deambulao assistida, se necessrio, assim que possvel; massagem com gelo sobre a rea avermelhada por alguns minutos, vrias vezes por dia, o que aumenta a circulao e reduz o edema, evitando assim o colapso do tecido; e movimentos passivos relaxados para os membros paralisados auxiliam a circulao e impedem contraturas que poderiam produzir lceras por presso. (THOMSOM, 1994) O paciente M.P. apresenta lcera por presso em joelho direito e squios lado direito, onde so realizados curativos. No faz troca de posturas e no realizar exerccios ativos no leito. um paciente propenso a ter escaras pela condio que apresenta. Sempre fica no leito, em decbito dorsal, com os membros inferiores em flexo bilateral e aduo do membro inferior direito. CONSIDERAES FINAIS

Atravs deste estudo foi verificado a importncia da reabilitao fisioteraputica em pacientes com Mielite Transversa, onde o indivduo acometido possui muitas limitaes

funcionais e necessita de uma interveno imediata e permanente. Sendo assim, o diagnstico precoce e o tratamento adequado so fundamentais. So poucas as bibliografias com relao a esta patologia, onde deveria haver estudos e pesquisas mais aprofundados sobre o assunto.

REFERNCIAS

UMPHRED, D.A. Fisioterapia Neurolgica. 2. ed. SP: Manole, 1994. UMPHRED, D.A. Reabilitao Neurolgica. 4.ed. SP:Manole,2004 DESANTANA, J.M; Caetano, P.V. Atuao Fisioteraputica no Tratamento Neuromuscular de Mielite Transversa: Estudo de Caso. SP:dezembro de 2005.Acessado em 22/03/2007: http://www.fafibe.br/revistaonline/arquivos/josimari_mielitetransversa.pdf KRISHNAN,C.,et al. Mielite Transversa: patogenia, diagnstico e tratamento. Frontiers in Bioscience 9, 1483-1499, 1 de maio de 2004. Acessado em 22/03/2007: http://www.myelitis.org/Mielite%20Transversa%20-%20Patogenia.pdf SANTOS,J.L.Guia Profissional para Fisiologia. Guanabara Koogan.RJ:2205 FENICHEL,G.M.Neurologia Peditrica:sinais e sintomas.2.ed.Ed.Artes Mdicas.RS:1995 SHEPHERD,R.B.Fisioterapia em Pediatria.3.ed.Ed.Santos.SP:1996 THOMSOM,A.;SKINNER,A.;PIERCY,J.Fisioterapia de Tidy.12.ed.Ed.Santos. SP:1994

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