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  • Voz O Livro Do Especialista I - Capitulo 1

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    Anatomia da Laringe e Fisiologia da Producéo Vocal Mara Behlau, Renata Azevedo & Glaucya Madazio OBJETIVOS nacior rao iste enquanto unidade anatémica, mas deve se comportar func 10 do texto em questéo é a anatomia macroscépica da inseca e intrinseca; os aspectos neuroldgicos; drenagens gia Jaringea; e as bases da respiracao para a producao | da voz sao também apresentadas. O conhecimento “a vocal e a descrigéo de seus componentes celu- las implicacées da arquitetura histologica na clinica Fisiologia laringeas permite compreender 0 processo da fona- ica, reconhecer 0 impacto de lesdes especificas na producdo vocal, irae do paciente, definir o planejamento terapéutico e reconhe- aco fonoaudiolésica. 2 DESENVOLVIMENTO EMBRIONARIO DA LARINGE Alaringe situa-se no pescoco, sendo conectada inferior _ mente 3 traquéia ¢ superiormente abre-se na faringe. A estrutura da laringe € extremamente complena, 0 que & espelliado em seu desenvolvimento embrionatio. Existem vétias teorias sobre o desenvolvimento da laringe humana e literatura disponivel ¢ geralmente complexa e controversa. os a nesic divide 0 desen- volvimento embrionario em 23 estigios. 0 desenvolvimen- to principal da laringe concentra.se entre 0 9" ¢ 0 23° esta ‘gio, no periodo entre 20 ¢ 51 dias de gestacio (Henick & Sa- taloff, 1997) (Fig. 1-1). primérdio das vias aéreas inferiores aparece no em- brigo de 20 dias, no 9 estagio, sob a forma de evaginagso ‘mediana da parede ventral do intestino anterior. Num em- brigo de quatro semanas pode-se observar, pela primeira ver, um ofificio laringeo primitivo, entre o IV e 0 VI arco brancuial. Na quinta e sexta semanas coptintia 0 crescimen- to da lasinge, observando-se rudimentos das cart i tendideas da epiglote, com uma configuracio l forma de“T";entre a 7° e a 10°,a estrutura tubular é fecha- da, mas Na 10° semana ocorre a recanalizagao dos tecides, abrindo-se novamente o adito a laringe, com o desenvolvi mento de dois recessos laterais, 05 ventriculos da leringe, que serao delimitados por pregas que se constituirao nas pregas vocais e vestibulares (Aronson, 1990). Ao redor da 10® e 11° semanas de vida embrionéria, a configuracdo to- pografica principal dalaringe esta tormada, ¢ as cartilagens, em fase de endurecimento, Assim, a laringe forma-se entrea "ea 10° semanado de senvohimento, e é nesse periodo que podem ocorrer malfor macées nesta estrutura. ‘As estruturas da laringe so derivadas do 1, Ve VL arcos branquiais (Iucker, 1993: Henick & Sataloll, 1997). Cada arco branquial é composto pelos trés folhetos embrio: narios: endoderma, mesoderma e ectoderm: 0 epitélia da laringe, traquéia, brnguios e pulmdes € de otigem endodésmica. Entretanto os elementos esquelét cos da cabeca € do pescogo, incluindo as cartilagens ¢ os, miisculos, os sistemas vascular elinfitico e, aincla, osnervos laringeos, derivam do mesoderma. 0 0330 hidide deriva em parte do Il arco branquial, coahecido camo arco hidideo, ¢ {que origina a parte superior do corpo da osso ¢ seus cornos ‘menores; ja o Ill arco branquial da origem & parte inferior do corpo do 0sso hidide ¢ & porcao posterior da lingua (Zem- lim, 2000). 0 IV dé origem & cartilagem tiredidea: o IV eV arcos branquiais d20 origem as cartilagens crieéidea ¢ arite- niéideas, além dos anéis traqueais. AS dilatagoes aritendt deas dliferenciem-se nas cartilagens aritendideas e comicu ladas, e as pregas que as unem a epiglote passim @ ser as pregas ariepigloticas. As cartilagens amneifarmes desenvol- vetnrse come derivados da cpigiote. A musculeturs intrinse ca da laringe ¢ @ musculatura faringea derivam do IV € VL arcs branquiais: o nervo laringeo superior vem do IV arco e VOZ: 0 LVRO DO FSPECIAUSTA ‘© nervo laringeo inferior desenvalve-se a partir do Vi arco (Aronson, 1990). Amusculatura da laringe deriva do mesoderma do IV e VI arcos branguiais. Ao redor do 23° estagio de desenvolvimen- {0 (51 dias) a maior parte dos misculos da laringe ¢ identifi- civel,o palato duro esta se formando. ovéu palatino esta ain- da aberto c o yestibulo laringeo conecta-se com 3 infiaglote, quando se desenvolve entao o vertriculo éa laringe. [As principais caracteristicas anatbmicas da laringe es. tao desenvolvidas ao redor do terceiro més de vida embrio- niria, entrotanto esse desenvolvimento continua mesmo pos © nascimento. ‘Ao nascimento, a laringe apresenta uma posicao elevada ro pescogo, a0 Fedor da terceira e quarta vértebras cervicais, (C3 e C4), coma carilagem Giredidea encaixads no 0350 hidi- de. As estruturas do esqueleta laringea comecam, entio, a s¢ separer, o que ocorre paralelamente & ossificagio das cartils- gens, que sao do tipo hialino, ocorrendo um processo poste rior de endurecimento total ao redor dos 65 anos, 3 excecdio las cartilagens corniculadas e cunciformes. 0 hidide comega a ser ossificado aos dois anos de idade, as cartilagens tire6- deae cricdidea sio ossificadas no inicio datterceira década de vida (ao redor de 23 a 25 anos), enquanto que as arizendidess so ossificadas no final da quarta década (ao redor dos 38 ‘anos de idade). A epiglote, em forma de mega, apresenta a onfiguragio dita infantil, com suas metades aproximedas quase fechadas. até a puberdade, cuando a leringe desce ¢ atinge o nivel da sexta e sétima vértebras cecvicais (C6 ¢ C7), ‘continuando esse descenso gradual e lento pos toda a vida. A cartilegem epighote, as cartilagens cuneiformes € 05 apices das cartilagens aritendideas sao fibrocartilagens amareladas, ‘com pequena tendencia a ossificagao.As cartilagens cornicu- ladas sia fibrocartilagens brancas que se ossificam 20 redor os 70 anos de dade. ANATOMIA MACROSCOPICA — OS COMPONENTES DA LARINGE 0 esqueleto da laringe € formado por cartilagens, mis- culos, membranas e mucosa (Fig. 1-2). A laringe como um todo divide-se emués esjaagos: supraglote, glote ¢ infragla: te. A cavidade supraglética é fommada pelas estruturas que esto acima da glote, incluindo ventriculo laringeo (cavi dades pares localizadas lateralmente e logo acima des pre- gas vocais),¢ tendo como limite superior 0 &dito laringeo.A Cavidade infiagl6tica inicia-se logo abaixo da glate, tendo ‘como limite inferior o primeiro anel traqueal. Atime glotica, ‘ou simplesmente glote, 6 0 espaco entre as pregas vocais, com altura de cerca de | cmnp-adukio, 0 som davoz é pro- durido na glote, sendo imediatamente acrescido de resso- nancia na prépria supraglote. Cartilagens Laringeas ‘As cartilagens laringeas so em mimero de nove, sendo és impares, uma par principal e duas outras psres, consi- deradas acessorias. As cartilagens impares Su0 @ Prega escfagotraaueal insti Divertoulo respite ntumgeimento ‘Otc laringes cas artenoiges ‘semanas (Gm) 6 serranas (Gm) Caritager (12mm) ‘pigiote Cartlagen Cattiagens semanas 10semanas (16mm) \4omm) fig, 1-1, tstogios embxiologicos do desenvolvimento da laringe. ig. il leg Devenhoesquematico da laringee da raqucia no pescoco. criedideae a epiglote: a cartilagem par principal éaaritendie dea; ¢ as duas cartilagens acessérias, também pares, so as comiculadas ¢ as cuneiformes (Fig. 1-3), Ha ainda outras Lamina prépria 3 Miscule vocal Mécua flava posterior Carilagem artendidea Fig, 1-18. Desenhns esquem: das maculas tlavas anteriores ¢ posteriores. Um ligament ‘vocal imaturo aparece entre I ¢ 4 anos de idade, no haven- do, ainda, fibras de interligagio entre este eo miisculo vocal. Adiferenciacao entre as camadas intermediaria ¢ pro- funda da lamina prépria comega entre 06 12 anos de ida de, sendo que somente ap5s 05 15 anos pode-se observar a estrutura completa de trés camadas da Kimina propria. Os ‘motivos que justificam um processo de maturagie tao lento € longo, mais demorado que a propria maturagao dos Gr gos sexuais para a reprocucao, ngo sao ainda claros. ‘Com o passar dos anos, praticamente nao se observam ‘mudangis no epitélio, porém a comada superficial da lamina propria oespago de Reinke-tende aficar mais edematosae espessa, Observa'se também atrofia das fibras elisticas da camada intermedisria, mais acentuada nas mulheres, deixan- do esta camada mais fina, 0 que pode deteriorar © contorno da prega vocal, procuzindo areas atroficas na mucosa, seme- Thantes as imagens de sulco vocal do tipo estria. A camada profuunda, por sua ver, torna-se mais larga, pelas fibres de co lageno ficarem mais espessas.e dlensas. Em alguns casos ocor- re aumento localizado das fibras de coligeno, que passam a comer em diferentes diregdes, produzindo fibrose. Ap fibras do misculo vocal tambem diminuem e atrofiamse com 0 passar da idade. Di-se o nome de presbilaringe ao envelhed- mento laringeo inerente a idade, o que gera o envelhecimen- to voral, chamado de presbifonia, cartlagem trecidea. Carilogem treédea, ‘os da arquitetura histoldgica da prega vocal da crianga, em seccdo horizontal ¢ coronal. Zona da Membrana Basal — ZMB- Investigacies tecentes sobre a composicdo histoquimi- ceaddas pregas vocais identificaramuma drea de transigSo en- tre 0 epitélio ¢ a camada superficial da lamina propria. Essa regiao, conhecida coma zona da membrana basal (Fig. 1-19), foi observada através da microscopia eletronica com ‘uso de tecnicas especiais de coloracao. Desta forma, além das cinco camadas descritas na anatomia microscépica da prega vocal, no inicio dos anos 90, Gray (1991) apresentou a descricao dessa regiao complexa, muitilaminada, com uma rica estrutura quimica, situada logo abaixo do epitélio. Emboraa ZMB seja uma drea muito reduzida, a impor- tancia de sua funcdo é extrema ¢ ndo totalmente conhect da, Gray, Hirano & Sato (1993) revisaram os aspectos espe- cificos dessa estrutura. A ZMB & composta por fibras mem- branosas ¢ proteinas, A ZMB apresenta uma lamina hicida ¢ tuma lémina densa. Na lamina densa encontramos dias pro- teinas essenciais para dar resisténcia & ZMB, o coligeno ti po IV eo antigeno KF-1, Para compreendermos a importan- cia dessas proteinas, vale lembrar que o KF-1 é a proteina que faz a ligasao do epitélio na derme, antigeno da epider molise bolhosa adquirida (EBA), Na EBA ocorre a formacao incompleta ou a auséncia total da ZMB, portanto o epitélio ngo fica aderido a LP, o que, em grau severo, leva a morte, pois a pele nao fica aderida a0 corpo. duplicagdo da ZMB 18 cain ES mos ee Ze A Membrane plasmatica Lina | Lamina denea ‘eoa de mombrana Se VOZ: 0 LIVRO DO ESPECIALISTA Fig. 1-19. Desenhos ecqusemitices da zona da membrana basal. A. Beserhe da relayae da membrana basal como epitélie €a lamina prd- pia; B, Desenho do arranjo das células basais da epiderme &.Camada superticial da lamina propria (bazeado em Gray, 1991). Lv ANAIOMIA DA LARINGE E HISIOLOGIA DA PRODUCAQ VOCAL 19 nos nédulos vocais @ 2 nao duplicacio nos pélipos sugere uma forte relacao entre alteragbes viatagma Fig. 1-25. Reproseniago exquemiticada caiva tordcica, (om indi caQde de sua movimentacao vertical etransvorsal laringe. A e io do ombro. As costelas sao pares de ossos que formam a caixa tora ‘ica, protegendo os pulmdcs. Geralmente sio em nimero cle 12, embora possa haver costelas extras. Existe um enttre- Jagamento muscular que conecta as costelas entre si e com outras estruturas do como, como, por exemplo, com 9 0550. estemo e as vértebras, AS costelas terminam nas cartilagens, costais, que atuam como apoio do mecanismo elistico, que 6 responsivel pela flexibilidade natural da caixa tordcica © estemne é um osso impar, ocalizado na linha mediana lo t6rax, ¢ auxiliana fixacao da terminagzo ventral das carti- lagens costais, protegendo o contedido da caixa tordcica. 0 ‘sso esterno & composto por tres regides anatémicas: 0 mantibrio (seu terminal superior). 0 corpo e 0 processo xifdide (sua ponta inferior). pula une-se a clavicule para formar a aticula- Musculatura Respiratéria A respitacao € 0 resultado de uma acao propalsora. Os miisculos envolvidos neste processo sio v2, dependen do de demande respiratériz. Durante 0 (7: 1480, poucos musculos sao requisitados, ¢ a respitacao ¥ ciiamada silen- te, passiva ot de repouso. Quanto maior a necessidade de obter oxigénio, ou quanto maior a quantidade de ar neces- saria para a atividade fonatéria, maior 0 mimero de mtiscu- los em atividade. Quando a respiragao é forgada, a agio muscular aumenta 0 volume ¢ diminui a pressao dentro do torax, promoverdo a entrada de ar nos pulmdes. Durante a expiragio, ha uma compressio desta bomba propulsora ¢, conseqiientemente, uma diminuiigdo no volume ¢ aumento na pressao dos pulmdes, suliciente para expulsaro ar Os misculos da respirago podem ser didaticamente divididos em torécicus e abdominais, Os miisculos respiratérios toracicos sao: o diafragma, ‘08 intercostais internos, 05 intercostais extemes, o escale- no, 0 corscico transverso, © quadrado lombat, @ peitoral maior ¢ 0 peitoral menor. Os principais dados quanto & ori= gem, insercdo, agiio ¢ inervagaio de cada um desses muscu los respiretorins toracicos esto no Quadro 1-6, ce Tendoes centais CCircunieréncia interna de trae: processo xitdide; 6 72 eostolne: Virtobea lemisar costela caw — it — nh ae LMR Face interna do osso eterno Carilagem costal e terminacsoDeprime as coxtelas das costelas de 2a 6 Gee Clavicula; estemo; cats. cosiais de 2.26 RRR Osmiisculos respiratérios abdominais sdo: inal, 0 obliquo externo, 0 obliquo interno e 0 abdominal transverso. Os principais dados quanto a origem, insercao, agéo e inervacdo de cada um desses miisculos respiratérios abdominals estao no Quadro 1-7. 0 diafragma é 9 maior ¢ mais importante misculo da respirayao, e sua ago determina o nivel de profundidade respiratoria cue 0 individuo realiza, O diatragma € formado por dois tenddes centrais, que suportam o coragio e os pul- des, conectando-se com a borda inferior da caina torécica. Em repouso, os tendées do diaftagma formam dois semicit- culos nas bases dos puliées, © que di uma imagem de guar

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