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TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO NA DISFUNO DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR (ATM) -UM ESTUDO DE CASO Aline Spillere1 Ralph Fernando Rosas2 RESUMO

A presente pesquisa trata-se de um estudo de caso experimental, realizado no perodo de outubro a novembro de 2002, na Clnica-Escola de Fisioterapia da UNISUL, em Tubaro, SC. Foi realizada com um paciente com disfuno da articulao temporomandibular (ATM), gnero feminino, 56 anos, do lar, submetido avaliao fisioteraputica da ATM. Objetivou verificar e analisar a eficcia da fisioterapia no tratamento da dor, da mobilidade articular, ausculta, ADM e fora muscular da regio cervical e alteraes posturais relacionadas com a disfuno da articulao temporomandibular (ATM). Para Maciel (1998), as DTMs so um termo usado para descrever inmeras disfunes que afetam as articulaes temporomandibular, os msculos mastigatrios e as estruturas associadas, que tem sintomas comuns tais como a dor e diminuio da abertura bucal. Realizaram-se 10 sesses com aplicao de pompagem cervical, manipulao intra-oral e cinesioterapia. Aps a reavaliao fisioteraputica observou-se diminuio do quadro lgico, aumento da mobilidade articular, ganho de ADM e fora muscular da regio cervical. No pode-se constatar alteraes na ausculta da ATM e da postura. Palavras-chaves: Disfuno Temporomandibular (DTM); Fisioterapia.

ABSTRACT The present research is a case study, carried out from October to November 2002, at the Physiotherapy Clinic-School of UNISUL, in Tubaro, SC. It was done on a patient with dysfunction of the temporomandibular joint (TMJ), female, 56 years old, housewife, submitted to physiotherapeutic evaluation of the TMJ. The research object was to check the physiotherapy efficacy in the treatment of pain, joint mobility, auscultation ROM and muscular strength of the cervical region and postural changes related to the dysfunction of the temporomandibular joint (TMJ). As Maciel (1998) puts it, the dysfunctions of TMJ, is an expression used to describe various dysfunctions which affect the temporomandibular joint, the masticatory muscles and the associated structures, which bear common symptoms such as pain and diminishing buccal opening. 10 (ten) sessions were conducted with the application of cervical pompagem, intra-oral manipulation and kinesiotherapy. After physiotherapeutic reevaluation one could observe a diminishing ot the algic, an increase of the joint mobility, ROM gain and muscular strength of the cervical region. Changes could not be detected at TMJ and posture auscultation. Key Words: Temporomandibular Dysfunction (TMD); Physiotherapy.

Acadmica do curso de fisioterapia da UNISUL, Tubaro, SC. Trabalho apresentado como requisito obteno do ttulo Bacharel em Fisioterapia. 2 Professor e orientador da pesquisa.

INTRODUO Atualmente a fisioterapia dispe de vrias especialidades. Includos a essas especialidades podemos citar os recursos fisioterapticos no tratamento das disfuno da articulao temporomandibular (ATM). De acordo com Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), a ATM constitui um rgo dinmico formado por um grande nmero de estruturas internas e externas, sendo uma das mais especializadas e diferenciadas do organismo porque capaz de realizar movimentos complexos e estar relacionado com praticamente todas as funes do aparelho mastigatrio. De acordo com Maciel (1998), aproximadamente 60- 70% da populao mundial em geral tm ao menos um sinal de disfuno, contudo somente um quarto das pessoas esto realmente cientes ou relatam algum sintoma, e somente 5% das pessoas procuram tratamento. A fisioterapia representa um grupo de aes de suporte, importante para o sucesso do tratamento do pacientes com disfuno da ATM. Para isso podemos contar com vrias tcnicas de tratamento, dentre elas podemos contar com a massoterapia, cinesioterapia, termoterapia e eletroterapia, proporcionando, no s um alvio das condies

sintomatolgicas do paciente, mais tambm com o restabelecimento da funo normal do aparelho mastigatrio e da postura do mesmo. Contudo essa pesquisa foi realizada com um paciente com disfuno da articulao temporomandibular (DTM), gnero feminino, 56 anos, do lar, submetido avaliao fisioteraputica da ATM. Objetivou-se verificar e analisar as alteraes ocorridas presentes na DTM aps tratamento fisioterpico, em uma paciente com esta disfuno. Bem como elaborar uma reviso de literatura sobre anatomia da ATM e sua disfuno, analisar o tratamento aplicado para a amostra com disfuno da ATM, traar o perfil da amostra portador de disfuno ATM e Descrever as principais alteraes ocorridas aps o TTO fisioterpico. O tratamento baseava-se inicialmente com pompagens cervicais, que de acordo com Bienfait (1999), as tcnicas de pompagens podem ter diferentes objetivos. Dentre esses objetivos podemos citar o aumento da circulao dos fluidos, liberando os bloqueios e as estases, o relaxamento muscular que pode ser eficaz para no tratamento das contraturas, encurtamentos e das retraes dos tecidos moles. Pode ser tambm utilizados nas articulaes para combater as degeneraes cartilaginosas. Aps isso eram realizadas as manipulaes intra- orais, fazendo-se massoterapia na regio dos msculos masseter, pterigido medial e lateral. Essas manipulaes que de acordo com Chaitow (2001), possuem efeitos fisiolgicos como: calmantes, estimulantes, relaxantes,

neurtonicos, na circulao sangunea no sistema nervoso, no metabolismo e nos tecidos moles. Para finalizar eram realizados inicialmente cinesioterapia ativo-assistido na ATM, e medida que o quadro lgico diminua foram realizados cinesioterapia ativa. De acordo com Kisner e Cobby (1998), a cinesioterapia importante no tratamento das disfunes da ATM para o desenvolvimento e manuteno do conforto articular e muscular, desenvolvimento da artrocintica (diminuio dos estalos articulares), aumento da resistncia muscular e estabilizao das ATMs.

MTODOS E TCNICAS A pesquisa realizada experimenmtal, do tipo estudo de caso (GIL, 1995). A amostra, composta pelo sujeito T.S.E.C, sexo feminino, 56 anos, casada, tendo como profisso dona de casa. Apresenta como diagnstico de DTM. Queixa principal: dores na face. Os sintomas haviam comeado h um ms, com evoluo das mesmas. Refere dor na cervical que irradia para o brao esquerdo, ouvidos, e ATM, cabea e refere tonturas e cefalias constantes. A amostra refere dores em agulhadas, intensas e freqentes na ATM, que aumentam com a mastigao e aliviam com a medicao, a articulao do lado esquerdo apresenta algia acentuada em relao ao lado direito. Sente dificuldade para dormir, relata sentir dor pela manh na ATM principalmente na regio dos msculos mastigatrios como o masseter. Apresenta sintomas otolgicos tais como zumbido, dor em agulhada e surdez em ambos os ouvidos com mais predominncia de lado esquerdo. Outros sintomas de DTM que o sujeito apresenta so estalidos em ambas articulaes quando abre a boca, e dor nos msculos da face aps mastigao. A paciente faz uso de prtese dentria total superior e inferior h 10 anos, sabendo-se que a mesma apresenta-se frouxa (SIC). A paciente referiu que depressiva, faz uso de medicao Celebra (antibitico) e Dorflex (analgsico), e no realizou tratamento fisioteraputico anteriores. No dia 08/10/2002 foi realizada a avaliao da paciente onde a mesma assinou o termo de consentimento, nessa mesma data iniciou-se o tratamento at o dia 07/11/2002. O mesmo era realizado todas as teras e quintas feiras das 14:50 s 15:40 horas, no perodo vespertino completando 10 sesses. Para a reavaliao da amostra foi reaplicada a ficha de avaliao, e os instrumentos para coleta de dados anexados ao pronturio, onde pode-se observar a evoluo do caso.

Como instrumentos para a avaliao e para os procedimentos fisioteraputicos, foram utilizados: ficha de avaliao fisioteraputica j existente na clnica escola de fisioterapia, disponvel para os estagirios da disciplina de Ortopedia da 7 fase do curso de Fisioterapia. Um paqumetro, onde a marca no est disponvel, foi utilizada para mensurar o grau de mobilidade articular, tendo como base a distncia entre os dentes incisivos inferiores e superiores no momento da abertura mxima da boca, protruso e retruso. A presso de ocluso dentria foi observada, atravs de um esfigmomanometr adaptado da marca B.D, modificado por Eduardo Brognoli no ano de 2003. Para goniometria da regio cervical, foi utilizado um gonimetro da marca CARCI. As provas de funo muscular da regio cervical foram baseadas segundo Kendal e Mc Crearry (1987). Um estetoscpio da marca Littman, foi utilizado para auscultar a ATM, na sua abertura mxima da boca, protruso e retruso. A avaliao postural foi realizada com o auxlio de simetrgrafo.

ANLISE E DISCUSSO DOS DADOS Mediante os objetivos da pesquisa em questo, pde-se observar, quanto a dor na palpao muscular (Quadro 1), observou-se uma grande melhora no que diz respeito dor muscular. Na avaliao pr tratamento, observou-se a dor na regio dos msculos masseter, temporal, pterigideo lateral e medial bilateralmente. Na coluna cervical a dor era referida com maior acentuao do lado esquerdo.

Quadro 1- Comparao da dor a palpao na avaliao e reavaliao. AV. PR TTO Msculos Masseter Temporal Esternocleidomastideo Trapzio Coluna cervical (paravertebrais) X X Dir. X X Esq. X X AV. PS TTO Dir. Esq.

Pterigideo lateral (palpao intraoral) Pterigideo medial (palpao intraoral) Escalenos Suboccipitais

Fonte: pesquisa realizada pela autora, 2003. Aps o tratamento, pode-se constatar que o quadro lgico da paciente havia melhorado, relatando a mesma no sentir mais dores nos msculos citados na avaliao. O exame de mobilidade articular (Quadro 2) pode-se observar uma melhora significativa em todos os parmetros principalmente na abertura bucal que iniciou com 3.5 cm e ao trmino do tratamento com 4 cm. Com relao a protruso obteve-se um ganho de 0.3 cm, portanto passando de 0.5 cm 0.8 cm. J a retruso teve um ganho pouco significativo de 0.1 cm, passando de 0.3 cm 0.4 cm.

Quadro 2- Comparao da mobilidade articular na avaliao e reavaliao. AV. PR TTO Abertura mxima da boca Protruso Retruso 3.5 cm 0.5 cm 0.3 cm AV. PS TTO 4.0 cm 0.8 cm 0.4 cm

Fonte: pesquisa realizada pela autora, 2003. A medida de ocluso (Quadro 3), pode-se constatar atravs do esfigmomanmetro adaptado, onde a amostra dobrou sua presso, passando de 10mmHg para 20mmHg. Esse dado exclusivo pois esse instrumento foi adaptado, portanto no pode ser referenciado. Mais esse aumento da ocluso que pode estar relacionado com a diminuio da dor.

Quadro 3- Comparao da presso de ocluso na avaliao e reavaliao. AV. PR TTO Abertura e fechamento bucal 10mmHg AV PS TTO 20mmHg

Fonte: pesquisa realizada pela autora, 2003.

A amostra apresentou estalidos (Quadro 4), tanto na abertura e fechamento bucal esquerda na avaliao e permaneceu com os mesmos aps o tratamento.

Quadro 4- Comparao da ausculta da ATM na avaliao e reavaliao. AV. PR TTO Ausculta Abertura Fechamento Fonte: pesquisa realizada pela autora, 2003. A ADM da cervical (Quadro 5), foi testada com o auxlio de um gonimetro, e baseado de acordo com Marques (1997). A amostra apresentou os graus ADM nos Dir. Esq. X X Dir. AV. PS TTO Esq. X X

movimentos de flexo com 45, extenso com 30, inclinao lateral para esquerda com 25. Em relao a inclinao lateral para esquerda os valores esto dentro da normalidade com 40.

Quadro 5- Comparao da ADM da cervical na avaliao e reavaliao. AV. PR TTO Flexo Extenso Inclinao lateral para esquerda Inclinao lateral para direita Fonte: pesquisa realizada pela autora, 2003. Aps o tratamento os valores aumentaram, passando havendo um ganho de 15 na flexo, de 10 na extenso e na inclinao lateral para esquerda o ganho foi de 10, observando-se que todos os parmetros esto de acordo com Marques (1997). Os testes de fora muscular (Quadro 6), foram testados de acordo com Kendal e Mc Crearry (1997). Analisando o quadro podemos observar que a amostra apresentou grau 5 de classificao, aos testes de flexo, extenso e inclinao lateral para direita.Na inclinao lateral para esquerda apresentou grau 4 de fora muscular. 25 35 45 30 40 AV. PS TTO 60 45 40

Quadro 6- Comparao da fora muscular da cervical na avaliao e reavaliao. AV. PR TTO Flexo Extenso Inclinao lateral para direita Inclinao lateral para esquerda Fonte: pesquisa realizada pela autora, 2003. Ao trmino do tratamento observou-se apenas um ganho de fora muscular na inclinao lateral para esquerda que obteve grau 5, levando em conta que os outros parmetros apresentam-se normais sem alteraes. Isso pode estar relacionado com o aumento da ADM na cervical. A avaliao postural foi realizada com o auxlio de um simetrgrafo. Nesta avaliao pode-se constatar uma protruso e inclinao da cabea para o lado direito, ombro direito mais elevado que o esquerdo. Aps o tratamento as alteraes posturais tornaram-se inalteradas, isso pode ser explicado porque no foi includo no tratamento uma reeducao postural global. Em relao aos sintomas referido pela paciente na avaliao, a mesma relata que obteve 100% de satisfao aps o tratamento fisioteraputico. J os sinais presentes na avaliao pode-se constatar uma melhora na dor a palpao, na mobilidade articular na ADM da cervical e na fora muscular. No houve melhora na ausculta da ATM e nas alteraes posturais. 5 5 5 4 AV. PS TTO 5 5 5 5

CONSIDERAES FINAIS O presente estudo foi realizado na Clnica-Escola de Fisioterapia da UNISUL, em Tubaro, SC, no perodo de outubro novembro de 2002, atravs de uma pesquisa experimental do tipo estudo de caso, com um paciente com DTM, gnero feminino, 56 anos, do lar. Entre os objetivos da pesquisa estavam, verificar e analisar as alteraes ocorridas presentes na DTM aps tratamento fisioterpico, elaborar uma reviso de literatura sobre anatomia da ATM e sua disfuno, analisar o tratamento aplicado para a amostra com disfuno da ATM, traar o perfil da amostra portador de disfuno ATM e descrever as principais alteraes ocorridas aps o TTO fisioterpico.

Aps 10 sesses de tratamento, foi possvel avaliar que: apresentou-se eficaz na reduo do quadro lgico do paciente, visto ter reduzido sua dor nos msculos avaliados. mostrou-se eficaz para restabelecer uma ADM fisiolgica dos movimentos de abertura, protuso e retruso da ATM, pois os mesmos sofreram alteraes quando comparados com a avaliao. Pode-se verificar um aumento da ADM e fora muscular da cervical, quando comparados com a avaliao. No houve alteraes na ausculta da ATM, bem como nas alteraes posturais presentes na avaliao. Sugere-se, portanto, que novas pesquisas sejam realizadas para abordar o tema, explorando outras abordagens teraputicas, como eletroterapia associados a terapia manual ou cinesioterapia, como incentivo a pesquisas com uma populao maior. Com isso pode-se constatar que a fisioterapia possui um papel fundamental no tratamento das DTMs. Sabendo-se que um trabalho interdisciplinar seria mais eficaz no tratamento da DTM, sugere-se tambm que cada vez mais promovam-se pesquisa em equipe, mais especificamente entre a fisioterapia e a odontologia. Com isso podemos proporcionar para o paciente um tratamento de qualidade, visando um todo no apenas o problema, pois no tratamos apenas uma ATM mais sim um ser humano por completo.

REFERNCIAS BIENFAITT, M. As bases da fisiologia da terapia manual. So Paulo: summus, 2000, p. 92-104. CHAITOW, L. Teoria e prtica da manipulao craniana: abordagens em tecidos ossos e mole. So Paulo: Manole, 2001. GIL, A C. Como elaborar projetos de pesquisa. 3 ed. So Paulo: Atlas, 1995. KENDALL, F. P.; MC CREARRY, E. K. Msculos: provas e funes, 3 ed. So Paulo: Manole, 1987, p. 205-208. KISNER, C.; COLBBY, L. Exerccio teraputicos: Fundamentos e tcnicas. 3. ed. So Paulo: Manole, 1998. MACIEL, R. N. Parafunes-Disfunes. In:______. Ocluso e ATM. Procedimentos Clnicos. So Paulo: Santos, 1998, cap. 1, p. 195-202.

MARQUES, A P. Manual de goniometria. So Paulo: Manole, 1997. SMITH, L. K.; WEISS, E. L.; LEHMKUHL, L. D. Cinesiologia Clnica de Brunnstrom. 5. ed. So Paulo: Manole, 1997, cap. 11, p.417-459.