PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS ‘SECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS. DEPARTAMENTO DE PROMOGAO A SAUDE DO SERVIDOR SOLICITAGAO DE INFORMAGOES AO MEDICO ASSISTENTE eu Avdus Qo do’ matrculan® 105 5 39-9 assinatura: autrzo meu médico assistentea postr a nformagées soladas. Prezado(a) D(a): Solctamos sua claborego para nos fornecer os dadosabalo relacionados, que sero para subside 9 concusdo do exame médicopetcil 0 fomecimentodeslasiformagbes, sjlosas ede ulizag excusiva para auxliar a andlice 4 benefco pleteado, conta com aularizagto do raqurente inleessado ou seu responsivel legal. FundomentagBo Legal ein? 8.21391 © RPS reguamentado pelo Decroto nt 3048/9; Loin 7.713186; Lei 9.25005; Len 8742/63 regulamentada pelo Dect #6 218/07; Lein® 11907108; Lein® 3268/57; Decrat 44.0458 e Resolugso do Conselho Federal de Medicina 15 124686, 148497 © 1.85108, Lo diagnéstico (com CID e data do inicio da doonce); 1. os resultados dos oxames complementares; ML a conduta terapeuticae evohigao; IN. eo prognéstca: V. a8 consequéncias a saide do paciente (itagdes a vida cliiana; ‘Vi oprovével tempo de repouso estimado necessério para 8 recuperagdo, que complementaré © parecer fundamentado do ‘édico pert, a quem cabe legalmente a decisdo do beneficio previdencivio; ne informagées tem que estar deforma legive 1 ct an S 42.0 = BV IQS 0 : mm. %. ve ewite ofS ronal (Onan et __ wno!o! wu DwsA nh mary Commended) a ned row SRST RERNTRTOROTY os 49 71-04, 2 j.