CASO CLNICO # 2

Eloisa Arelys Rincn Martnez

A su consulta se presenta un paciente que se queja de debilidad y fatiga. Los sntomas comenzaron unos das despus de haber iniciado tratamiento con diurticos debido a hipertensin arterial. Al examen fsico, el paciente tiene reflejos disminuidos y se encuentra flcido. Electrolitos sricos: Na+ (138 mEq/L), K+ (3 mEq/L), Cl- (98mEq/L). En base a lo anterior conteste: A. Calcule el EK+ de las clulas nerviosas y musculares de este paciente.

B. En base a los resultados encontrados en el EK+ de las clulas nerviosas y musculares de este paciente, cmo cree usted que se encontrarn los valores de ES, EU y umbral de excitabilidad?

C. A qu se deben los signos y sntomas del paciente? Tanto los diurticos de asa como las tiazidas favorecen la prdida importante de K+ y la aparicin de hipokalemia. La adminstracin de 50 mg de hidroclorotiazida, produce un descenso en los niveles de K+srico de 0.4 a 0.6 mEq/L, y slo un 15% de este grupo de pacientes llega a niveles sricos por debajo de 3.5 mEq/L. Con 50 mg de clortalidona, la cada del K+ srico es an mayor, de 0.8 a 0.9 mEq/L. La causa de la kaliuresis en estos ejemplos, se debe a la gran llegada de Na+ a las porciones distales del nefrn, provenientes de segmentos ms proximales, unido al aldosteronismo resultante de la prdida de volumen. Los diurticos de asa, aun cuando ms potentes que las tiazidas, producen menos prdida de K+. La razn parece ser la manera como estos diurticos manejan el calcio. Los diurticos de asa producen gran calciuria, al reducir la reabsorcin pasiva de calcio en la rama ascendente del asa de Henle; de ah su empleo en el manejo de los cuadros de hipercalcemia. La llegada de calcio a las zonas ms distales, cierra los canales de Na de la cara luminal en forma semejante a lo que hace el amiloride y esto disminuye la secrecin de K+.

La hipokalemia ocasionada por el empleo de diurticos de asa o tiazidas, con frecuencia se acompaa de alcalosis metablica. Drogas que producen hipokalemia: 1. Por intercambio de Potasio. agonistas b2 adrenrgicos (epinefrina), descongestivos, broncodilatadores, agentes tocolticos, teofilina, cafena, intoxicacin con verapamilo, intoxicacin con cloroquina, sobredosis de insulina. 2. Por incremento de la eliminacin renal de potasio: Diurticos (acetazolamida, tiazidas, clortalidona, furosemida), mineralocorticoides (fludrocortisona), sustancias con efectos mineralocorticoideo, altas dosis de glucocorticoides, altas dosis de antibiticos (penicilina, nafcilina), drogas asociadas con deplecin de magnesio (aminoglucsidos, cisplatino, foscarnet, amfotericina B) 3. Prdida excesiva de potasio por la materia fecal: Fenoftalena, poliestireno sdico

Mecanismos de hipokalemia por va urinaria 1. Causada por frmacos a. Salurticos potentes b. Diurticos osmticos c. Inhibidores de la anhidrasa carbnica d. Carbenicilina 2. Actividad mineralcorticoide a. Sndrome de Cushing b. Sndrome de Bartter c. Esteroides por va exgena 3. Trastornos cido-bsicos a. a.Sobrecarga alcalina b. b.Acidosis tubular renal
MANIFESTACIONES CLINICAS Cardiovasculares La hipokalemia aumenta el riesgo de arritmias ventriculares en pacientes con enfermedad coronaria o en pacientes que toman digoxina. Puede producir alteraciones electrocardiogrficas incluyendo aplanamiento de la onda T y de la onda U. Msculo esquelticas La hipokalemia severa se asocia con grados variables de debilidad muscular, llegando en casos extremos a la parlisis. Gastrointestinal Puede provocar leo por la disminucin de la motilidad del msculo liso del intestino

Nefrolgicas La hipokalemia severa puede interferir con el mecanismo de concentracin urinaria en el nefrn distal, provocando una diabetes inspida nefrognica y baja la velocidad de filtracin glomerular por vasoconstriccin

D. Cul sera el tratamiento ms adecuado para este paciente? El tratamiento, que se orienta a corregir la causa de la hipokalemia, depende del origen y la gravedad de las manifestaciones.

Si el paciente tiene niveles de potasio superiores a 3.0 mEq/l sin cambios importantes en el electrocardiograma, es preferible el tratamiento oral, si la situacin clnica lo permite. Se incluyen modificaciones diabticas con alimentos ricos en potasio (frutas y vegetales) y suplementos orales (fosfatos y cloruro de potasio), aunque estos ltimos suelen producir irritacin gstrica. Una alternativa son los diurticos ahorradores de potasio (espirinolactona o amilorida). Estos frmacos no deben usarse en pacientes con insuficiencia renal o diabticos, quienes generalmente tienen alterados los mecanismos homeostsicos del potasio. Si el nivel srico del potasio es superior de 2.5 mEq/l sin cambios en el electrocardiograma, se emplea el cloruro potsico por va intravenosa a una tasa de 10 mEq/hora y en concentraciones de 40 mEq/litro. Si el potasio es menor de 2 mEq/l y se acompaa de anormalidades en el electrocardiograma o complicaciones neuromusculares graves, es necesario instaurar tratamiento de emergencia. Se administra cloruro potsico por va intravenosa hasta 40 mEq/hora y en concentraciones hasta de 60 mEq/l. Esto requiere vigilancia electrocardogrfica contnua y medicin de los niveles sricos de potasio cada 4 horas para evitar la aparicin de una hiperkalemia transitoria con sus posibles efectos cardiotxicos. Una vez superada la situacin de emergencia, debe continuarse una reposicin ms lenta. Los pacientes con cetoacidosis diabtica constituyen un grupo especial, cuyos niveles sricos de potasio se han de vigilar con mucho cuidado. La cetoacidosis diabtica se acompaa de una enorme prdida de potasio causada por la diuresis osmtica y, a veces, por el vmito. El nivel de potasio inicial en suero puede ser normal o incluso algo elevado, pero a medida que se corrige la acidosis la cifra de potasio disminuye. Adems, la insulina produce un desplazamiento del potasio hacia el espacio intracelular. Todo esto causa una cada brusca del nivel del potasio que se debe controlar por lo que estn indicadas dosis de potasio IV en el tratamiento de este cuadro clnico. En algunas ocasiones, la hipokalemia se asocia a un descenso de los niveles de magnesio, especialmente si existen antecedentes del uso de diurticos. Por lo tanto es aconsejable aadir magnesio al potasio (sulfato de magnesio, 2-5 ml cada 6 horas).