HIPERTENSO INTRACRANIANA

A hipertenso intracraniana (HIC) uma emergncia mdica e deve ser reconhecida e tratada o mais rapidamente possvel. A elevao da presso intracraniana (PIC) uma complicao potencialmente devastadora da injria neurolgica primria. Ela pode estar associada a vrias etiologias diferentes e freqentemente complica o trauma cranienceflico, tumores do sistema nervoso central, hidrocefalia, encefalopatia heptica, hemorragia ou infarto cerebral. O sucesso na abordagem da HIC requer o seu rpido reconhecimento, o uso correto da monitorao invasiva, o tratamento de reduo da presso intracraniana e a correo da causa subjacente. O aumento da presso intracraniana pode causar injria no parnquima cerebral atravs de dois mecanismos principais: diminuio da presso de perfuso cerebral (PPC) e do fluxo sangneo cerebral (FSC), causando isquemia e necrose tecidual; e herniao do tecido cerebral, acarretando injria mecnica direta e isquemia ou hemorragia por distoro vascular.

FISIOLOGIA A presso intracraniana (PIC) normalmente menor que 10-15 mmHg em adultos e hipertenso intracraniana com potencial efeito deletrio est presente quando a presso for 20 mmHg. Elevaes ocasionais e transitrias da PIC, acompanhadas de tosse, espirro ou manobras de Valsalva, so normalmente estabilizadas por mecanismos homeostticos. Em adultos, o compartimento intracraniano protegido pelo crnio, uma estrutura rgida com um volume interno fixo de 1400 a 1700 ml. Sob condies normais, o contedo intracraniano inclui (em volume):

Parnquima cerebral 80-85% Lquido cerebroespinhal (lqor) 5 a 10% Sangue 8 a 12 %

Entretanto, volumes patolgicos, como leses com efeito de massa, por exemplo, abscessos ou hematomas, podem estar presentes dentro do compartimento intracraniano. Desde que o volume total do compartimento intracraniano no pode mudar, o aumento no volume de um dos componentes ou a presena de um componente patolgico, necessita ser compensado pelo deslocamento de outra estrutura ou a PIC aumentar. Ento, a PIC uma funo do volume e da complacncia de cada um dos componentes intracranianos. Esta relao foi reconhecida h mais de 150 anos e denominada de doutrina de Monro-Kellie. O volume do parnquima cerebral relativamente constante em adultos, embora ele possa ser alterado por leses com efeito de massa ou por edema cerebral. O lqor produzido pelo plexo coride numa taxa de 20 ml/h (cerca de 500 ml/dia). Ele normalmente reabsorvido nas granulaes aracnides pelo sistema venoso. Alteraes na regulao do contedo de lqor podem ocorrer nas obstrues ventriculares ou nas congestes venosas (por exemplo, trombose de seio sagital). Um aumento na produo de lqor um evento raro, mas pode ocorre nos casos de papilomas do plexo coride. O fluxo sangneo cerebral (FSC) determina o volume de sangue no espao intracraniano. O FSC

aumenta com a hipxia e a hipercapnia. A autoregulao do FSC pode estar perdida nas injrias cerebrais e pode resultar em grave inchao cerebral, principalmente em crianas. A inter-relao entre mudanas no volume dos contedos intracranianos e as variaes na PIC definem a complacncia do compartimento intracraniano. A complacncia intracraniana pode ser modelada matematicamente como uma relao entre alteraes de volume pelas alteraes de presso (figura 1). Figura 1. Curva de Langfitt: relao volume x presso intracraniana

A relao de complacncia no linear, e a complacncia diminui medida que o volume dos contedos intracranianos aumenta. Inicialmente, mecanismos compensatrios permitem que o volume cresa com pequenas elevaes de presso. Estes mecanismos incluem o deslocamento do lqor para o saco tecal e a diminuio no volume de sangue por vasoconstrio e drenagem extracraniana. Entretanto, quando estes mecanismos de compensao se esgotam, aumentos significativos na presso ocorrem mesmo com pequenos aumentos no volume, levando a uma PIC anormalmente elevada. Alm disso, a velocidade de mudana no volume do contedo intracraniano determina seu efeito na PIC. Mudanas que ocorrem lentamente produzem muito menos efeito na PIC que aquelas que ocorrem rapidamente. Isso ocorre clinicamente em pacientes com grandes tumores no SNC e que tm PIC normal ou pouco elevada e outros pacientes com pequenos hematomas e elevaes sintomticas na PIC. Fluxo sangneo cerebral Com o aumento significativo da PIC, uma injria cerebral adicional pode resultar da compresso do tronco cerebral ou pela reduo do fluxo sangneo cerebral (FSC). O FSC uma funo da diferena de presso atravs da circulao cerebral dividida pela resistncia cerebrovascular, de acordo com a lei de Ohm: FSC = (PAC PVJ) / RVC

onde, PAC presso arterial carotdea, PVJ presso venosa jugular e RVC resistncia vascular cerebral. A presso de perfuso cerebral (PPC) pode ser usada como uma informao clnica da perfuso cerebral. A PPC definida como a presso arterial mdia (PAM) menos a presso intracraniana (PIC): PPC = PAM - PIC Auto-regulao: o FSC normalmente mantido num nvel relativamente constante pela auto-regulao da RVC dentro de uma faixa da PAM (60 a 150 mmHg). Elevaes da PAM so acompanhadas de vasoconstrio e diminuies da presso arterial so compensadas com vasodilatao. Ento, a RVC mantm o FSC estvel, dentro dos seus limites de compensao, protegendo a perfuso cerebral das pequenas e moderadas variaes fisiolgicas da PAM. Entretanto, a auto-regulao da RVC pode se tornar disfuncionante em certos estados patolgicos, principalmente no trauma e na doena cerebrovascular. Nestas situaes, o crebro pode se tornar muito sensvel mesmo a pequenas variaes da PAM e da PPC. Uma outra considerao importante que os limites da auto-regulao podem mudar consideravelmente em pacientes com hipertenso arterial crnica, deslocando-se para a direita. Isto protege o crebro de hiperperfuso nas situaes com aumento sustentado da presso arterial. Entretanto, torna o crebro vulnervel hipoperfuso com quedas agudas da presso arterial, mesmo dentro dos nveis normais. Presso de perfuso cerebral (PPC): condies associadas com PIC elevada podem estar associadas reduo da PPC. Isto pode resultar em isquemia cerebral focal ou global. Por outro lado, elevao excessiva da PPC pode levar a encefalopatia hipertensiva e edema cerebral, devido quebra da auto-regulao cerebral, principalmente se a PPC se elevar acima de 120-140 mmHg. Nveis maiores de PPC podem ser tolerados nos pacientes com hipertenso crnica. As redues focais ou globais do FSC so responsveis por muitas das manifestaes clnicas de PIC elevada.

MANIFESTAES CLNICAS As manifestaes clnicas da HIC podem ser divididas em gerais, focais e as sndromes de herniao. Sintomas gerais de HIC incluem cefalia, provavelmente mediada por fibras dolorosas do trigmio na dura-mter e nos vasos sangneos, vmitos e diminuio global do nvel de conscincia, por presso na substncia reticular mesenceflica. Sinais de HIC incluem papiledema (por diminuio no transporte axonal do nervo ptico e congesto venosa), paralisia de nervos cranianos (principalmente do VI par), e a trade de Cushing (hipertenso arterial, bradicardia e depresso respiratria). A presena dessa trade exige uma interveno urgente, porque geralmente significa compresso grave do tronco cerebral. Os sinais focais (ou de localizao) da HIC podem ser causados pelos efeitos locais de leses com efeito massa ou pelas sndromes de herniao (tabela 1). As herniaes ocorrem quando um gradiente de presso se desenvolve entre duas regies intracranianas. As localizaes anatmicas mais comumente afetadas pelas hrnias enceflicas incluem as regies subfalcina, transtentorial uncal, transtentorial central e tonsilar. O no controle imediato de uma HIC pode acarretar herniaes progressivas e deteriorao rostro-caudal, com seqela neurolgica grave ou morte do paciente (tabela 2).

Tabela 1. Principais sndromes de herniao cerebral

SNDROMES DE HERNIAO
Hipertenso intracraniana Cefalia (se consciente) Diminuio do nvel de conscincia Trade de Cushing (hipertenso arterial, bradicardia e irregularidade respiratria) Piora progressiva do nvel de conscincia Midrase ipsilateral Hemiplegia e Babinski contralateral Piora maior do nvel de conscincia (coma profundo) Perda progressiva dos reflexos de tronco Atitude de decorticao seguida de descerebrao Coma profundo Tetraplegia flcida Parada respiratria

Hrnia uncal Hrnia transtentorial central Hrnia tonsilar

Tabela 2. HIC descontrolada com deteriorao rostro-caudal

Deteriorao rostro-caudal
Cefalia Diminuio do nvel de conscincia Hipertenso arterial e bradicardia Dilatao pupilar ipsilateral Hemiparesia contralateral Postura de decorticao Hiperventilao neurognica Postura de descerebrao Tetraparesia, dilatao pupilar bilateral Irregularidade respiratria Parada cardiorrespiratria Desde que a acurcia diagnstica das manifestaes clnicas de HIC limitada e no se correlacionam diretamente com o nvel de presso, os achados descritos acima podem ser inconstantes e imprevisveis. O uso de tcnicas radiolgicas pode suportar o diagnstico, mas o melhor mtodo de diagnstico da PIC elevada a sua aferio direta.

MONITORAO DA PIC O tratamento emprico de uma PIC presumidamente elevada insatisfatrio porque a PPC no pode ser monitorada confiavelmente sem a medida da PIC. Alm disso, a maioria das terapias para diminuir a PIC efetiva por perodos limitados e variveis de tempo, alm de terem potenciais efeitos deletrios. Portanto, embora os passos iniciais para controle da PIC elevada possam ser iniciados, numa emergncia, sem a sua monitorao, um importante objetivo no tratamento otimizado do paciente com presumida HIC a instalao de um dispositivo de monitorao da PIC. O objetivo da monitorao da PIC melhorar a capacidade do mdico em manter uma PIC controlada e uma PPC e oxigenao cerebral adequadas. A nica maneira de determinar confiavelmente a PIC e a PPC (determinada pela diferena entre a PAM e a PIC) monitor-las continuamente. Em geral, estes pacientes necessitam de um monitor de PIC

e de uma linha arterial. O controle da HIC, da PIC e a adequao da PPC ao longo do tempo podem melhorar o prognstico de pacientes com doena neurolgica grave, principalmente no traumatismo cranienceflico (TCE). O PIC deve ser mantida abaixo de 20 mmHg e a PPC acima de 50 mmHg ou, idealmente, acima de 60 mmHg em pacientes com HIC para evitar hipoperfuso e isquemia cerebral. O FSC no parece se elevar acima de nveis perigosos at uma PPC de aproximadamente 120 mmHg. Indicaes: o diagnstico de PIC elevada geralmente baseado nos achados clnicos e suportado por estudos radiogrficos e pela histria clnica do paciente. O TCE uma das mais freqentes e melhor estudadas indicaes de monitorao da PIC. A prtica atual da monitorao da PIC grandemente derivada da experincia clnica com TCE. Outras indicaes potenciais incluem doena cerebrovascular aguda, hidrocefalia, hemorragia subaracnodea, sndrome de Reye, encefalopatia heptica e trombose venosa. A monitorao da PIC no TCE est indicada em pacientes com escala de Glasgow de 8 ou menos e uma tomografia de crnio (TC) alterada. Pacientes comatosos, com uma TC normal tm uma menor incidncia de HIC, a menos que tenham dois ou mais dos seguintes critrios: Idade > 40 anos Resposta motora alterada unilateral ou bilateral Presso arterial sistlica abaixo de 90 mmHg Piora de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow

A monitorao da PIC no est regularmente indicada em pacientes acordados e capazes de seguir comando verbal. Uma exceo pode ser o paciente com risco de HIC e que ser submetido anestesia geral ou sedao profunda prolongada, tornando impossvel a monitorao clnica durante algumas horas. Tomografia computadorizada (TC): embora a TC possa sugerir uma PIC elevada baseada numa leso com efeito de massa, desvio da linha mdia ou apagamento dos sulcos, cisuras e cisternas basais. Pacientes sem esses achados tambm podem ter HIC ou desenvolv-la durante a internao em 10 a 15%. Outros estudos demonstram que at um tero dos pacientes com TC normal inicial desenvolvem alteraes nas TC subseqentes nos primeiros dias aps um TCE fechado. Estes dados demonstram a importncia da monitorao da PIC em pacientes de alto risco e o papel da TC seqencial em pacientes que desenvolvem PIC elevada durante a hospitalizao. Desde que a monitorao da PIC est associada a pequeno risco de complicaes, incluindo infeco e hemorragia intracraniana, razovel tentar limitar seu uso aos pacientes com maior risco de HIC.

TRATAMENTO DA HIPERTENSO INTRACRANIANA O tratamento da HIC pode ser dividido sistematicamente em 3 fases: abordagem geral, tratamento de 1 linha e tratamento de 2 linha. A abordagem geral composta de uma srie de condutas que devem ser institudas em todos os pacientes com injria neurolgica e risco de HIC. Nos pacientes com HIC estabelecida, as condutas da abordagem geral devem ser otimizadas ao mximo e servem de base ao acrscimo de

qualquer outra forma de tratamento. As formas de tratamento de 1 linha devem ser rapidamente institudas quando as condutas gerais no forem suficientes para controlar a HIC. Estes tratamentos geralmente no necessitam de monitorao especial adicional, alm da monitorao da PIC. Quando estes tratamentos tambm no forem suficientes, estes pacientes podem ser considerados refratrios ao tratamento geral da HIC e algumas das formas de tratamento de 2 linha devem ser institudas. Nestes casos, a escolha de qual ou quais tratamentos utilizar, deve ser individualizada e pode ser guiada por alguma forma de monitorao adicional, como por exemplo, a monitorao da SjO2.

ABORDAGEM GERAL O melhor tratamento para a HIC a resoluo imediata da causa da elevao da PIC. Exemplos incluem: drenagem de um hematoma, resseco de um tumor, derivao liqrica nas hidrocefalias e tratamento das alteraes metablicas subjacentes. Qualquer outra forma de tratamento da HIC secundria quando existir uma causa cirurgicamente tratvel. Por isso, a abordagem de uma paciente com suspeita de HIC ou com HIC confirmada sempre tem uma TC no incio. Independente da causa, a HIC uma emergncia mdica e seu tratamento deve ser iniciado o mais rpido possvel. Alm do tratamento especfico da causa bsica existem manobras que devem ser aplicadas a todos os pacientes e outras que devem ser reservadas para algumas situaes especficas. Ressuscitao clnica: a avaliao e o suporte da ventilao, oxigenao, presso arterial e perfuso tecidual so fundamentais e aplicveis a todos os pacientes indistintamente. Hipoventilao, hipoxemia e hipotenso arterial devem ser imediatamente corrigidas (ABCs). Se uma PIC elevada for suspeitada, cuidado deve ser tomado para minimizar maior elevao durante a intubao, com posicionamento correto do paciente e sedao adequada. Hipotenso arterial e hipoxemia podem induzir a vasodilatao cerebral reativa, hipertenso intracraniana e hipoperfuso cerebral. Abordagem de emergncia: alguns pacientes com herniao cerebral podem se apresentar com manifestaes clnicas evidentes de HIC e herniao (Tabela1). Nestes casos, aps ressuscitao clnica adequada (ABCs), medidas imediatas podem ser institudas at que um detalhamento maior possa estar disponvel, atravs dos estudos radiolgicos e da monitorao da PIC. A abordagem de emergncia, indicada para todos os pacientes com sinais clnicos de herniao, inclui:

Elevao da cabeceira do leito at 30 e posio neutra da cabea Manitol intravenoso (1 a 2,0 g/Kg) Hiperventilao otimizada para manter PaCO2 em 25 a 30 mmHg

Concomitantemente, uma avaliao clnica mais detalhada deve ser implementada, incluindo histria clnica, exame neurolgico detalhado e neuroradiologia. Pacientes com sinais clnicos de deteriorao devem ser tratados e rapidamente levados para um diagnstico tomogrfico e para um tratamento cirrgico, se indicado. Hiperventilao pode ter efeitos deletrios por isquemia cerebral e somente deve ser usada na fase inicial do tratamento da HIC, nos pacientes que esto rapidamente descompensando, apesar das outras medidas institudas. Do contrrio, a PaCO2 inicial deve ser mantida entre 35 e 40 mmHg.

Monitorao da PIC e a deciso de tratar: se um diagnstico de PIC elevada for suspeitado e uma causa imediata no identificada, ento a PIC deve ser monitorada. A escolha do tipo de monitor de PIC empregado deve ser baseada nas vantagens e desvantagens discutidas na aula de monitorao da PIC. O objetivo da monitorao da PIC e do tratamento da HIC a manuteno da PIC abaixo de 20 mmHg e da PPC acima de 60 mmHg. Qualquer interveno somente deve ser instituda aps a PIC manter-se acima de 20 mmHg por mais de 5 a 10 minutos, desde que elevaes transitrias da PIC podem ocorrer com a tosse, movimento, perodos de aspirao e assincronia com o ventilador. A identificao de ondas patolgicas, com rpidas e repetitivas elevaes da PIC tambm indica necessidade de interveno. Administrao de lquidos e controle metablico: em geral, pacientes com PIC elevada no necessitam de restrio de lquidos. Eles devem ser mantidos euvolmicos e com a osmolaridade plasmtica de normo a hiperosmolar. Rotineiramente, eles devem receber soluo salina normal e restrio de gua livre. Hipovolemia acarreta diminuio do FSC e leso neurolgica secundria e deve ser evitada a todo custo. O valor maior da ressuscitao com colide ou cristalide inconclusvel neste momento. Uma ateno especial deve ser dirigida para evitar hiperglicemia nos pacientes com doena neurolgica grave. Uma glicemia abaixo de 150 mg/dl deve ser perseguida. A osmolalidade srica deveria ser mantida acima de 280 mOsm/l e o melhor mant-la entre 295 e 305 ou at 320 mOsm/l. Hiponatremia comum nos pacientes com HIC, principalmente nos pacientes com hemorragia subaracnodea, e deve ser evitada ou prontamente tratada. Sedao e analgesia: a manuteno de uma sedao e analgesia apropriadas podem diminuir a PIC por reduo da demanda metablica, da assincronia com o ventilador, da congesto venosa e da resposta simptica de hipertenso e taquicardia. Propofol utilizado com bons efeitos e pode ser titulado rapidamente para permitir um nvel de sedao desejado e permitir reavaliao neurolgica freqente, devido a sua meia-vida curta. Outras drogas como midazolam, geralmente associado a fentanil contnuo ou morfina intermitente tambm tem bons efeitos. A dexmedetomedina pode ser uma droga promissora. Os bloqueadores neuro-musculares s devem ser usados por curtos perodos, e se possvel, evitados completamente. Controle da presso arterial (PA): em geral, a PA deve ser suficiente para manter uma PPC maior que 60 mmHg. Adequada ressuscitao de volume e uso de drogas vasopressoras parecem seguras e no acarretam maior elevao da PIC. O controle da PA particularmente relevante nos pacientes sedados, onde hipotenso iatrognica pode ocorrer. Hipertenso arterial deve ser tratada somente se a PPC exceder 120 mmHg. Muito cuidado deve ser tomado para evitar uma PPC abaixo de 60 mmHg ou, como j discutido, uma normalizao da presso arterial em pacientes previamente hipertensos. Qualquer dessas duas situaes pode se acompanhar de diminuio crtica do FSC e injria isqumica adicional. Posicionamento: pacientes com risco de PIC elevada ou com PIC certamente alta devem ser posicionados para maximizar o retorno venoso cerebral, sem causar queda significativa na PPC. Em geral, nos pacientes hemodinamicamente estveis, uma elevao da cabeceira a 30 satisfaz estas duas exigncias e tem-se demonstrado que a PIC apresenta uma queda nesta posio. Alm disso, a cabea deve ser mantida numa posio neutra, evitando flexo ou rotao excessiva do pescoo (para no bloquear o fluxo jugular) e minimizando

qualquer manobra que acarrete uma resposta de Valsalva (para no aumentar a presso intratorcica). Demanda metablica: uma demanda metablica cerebral aumentada resulta em aumento do FSC e pode elevar a PIC por aumento no volume de sangue intracraniano. Alm disso, uma demanda metablica aumentada, sem um FSC que a satisfaa, pode acarretar isquemia e injria regional. Contrariamente, uma diminuio na demanda metablica pode reduzir a PIC pela reduo no FSC e prevenir injria. Se necessrio, aps sedao adequada, alguns pacientes podem necessitar de bloqueio neuromuscular (BNM), mas s por curtos perodos. O uso de BNM pode aumentar o risco de infeco, miopatia e escaras. Febre aumenta o metabolismo cerebral e injria cerebral adicional em modelos animais foi demonstrada. Portanto, o tratamento da febre deve ser agressivo, incluindo antitrmicos e esfriamento fsico, em pacientes com HIC. Convulses podem complicar um quadro de HIC ou contribuir para elev-la ainda mais. Tratamento anticonvulsivante deve ser rapidamente institudo se crises convulsivas so identificadas ou suspeitadas. Tratamento profiltico pode ser necessrio em casos onde a incidncia de crise alta ou quando seu aparecimento pode levar injria cerebral secundria significativa. Todos os pacientes com HIC devem receber tratamento profiltico.

TRATAMENTO ESPECFICO Como mencionado acima, o melhor tratamento da PIC elevada o tratamento da causa imediata subjacente. Se isso no for possvel ou no foi suficiente, uma srie de passos deve ser iniciada para reduzir a PIC e minimizar leso cerebral adicional. Em todos os casos, o mdico deve ter em mente os itens de ressuscitao, reduo do volume intracraniano e reavaliao freqente. Tratamento de 1 linha Remoo de leso com efeito massa ou de lquor: leso com efeito massa associada a uma elevao da PIC deve ser removida sempre que possvel e rapidamente. Da mesma forma, quando hidrocefalia for identificada, uma derivao ventricular deve ser empregada. Drenagem liqrica pode auxiliar no controle da PIC, sendo relativamente fcil e disponvel quando presente uma derivao ventricular externa. O lqor deve ser removido lentamente, principalmente em pacientes com hidrocefalia sintomtica por hemorragia subaracnodea, para evitar sangramento recorrente. Idealmente, o lqor removido em alquotas de 1-2 ml de cada vez, permitindo que a PIC diminua gradualmente. Osmoterapia: as substncias hiperosmticas aumentam a osmolaridade srica e tm duas aes complementares: 1) uma expanso quase imediata do volume plasmtico, elevando o FSC, diminuindo o hematcrito e a viscosidade sangnea, com conseqente melhora da perfuso e oxigenao cerebral; e 2) um efeito osmtico aps 15 a 30 minutos, com reduo do volume cerebral por drenar a gua livre do tecido cerebral para a circulao, desidratando o parnquima cerebral normal e aumentando a complacncia intracraniana. Esta ao das substncias hiperosmticas requer uma barreira hematoliqrica intacta para exercer sua ao. A eliminao urinria dos diurticos osmticos pode acarretar desidratao e perda de eletrlitos. O agente mais comumente utilizado o manitol, numa soluo a 20% e dado

em bolus de 0,5 a 2,0 g/Kg no ataque. Doses subseqentes podem ser utilizadas na dose de 0,25 a 0,75 g/Kg em bolus, a cada 15 ou 30 minutos, para manter PIC abaixo de 20 e evitando a elevao da osmolalidade acima de 320 mOsm/l. O uso do manitol em pacientes com insuficincia renal relativamente contra-indicado. O efeito de queda na PIC geralmente evidente aps alguns minutos, tem seu pico em 30-45 minutos e dura 2 a 12 horas. Algumas descries mostram o potencial de um efeito rebote, provavelmente porque, aps o uso repetido do manitol, ele entra no tecido cerebral atravs de uma barreira hematoenceflica lesada e reverte o gradiente osmtico. A hipovolemia induzida pelo manitol tambm pode elevar a PIC. Parmetros teis na monitorao da ao do manitol so o controle do sdio srico, da osmolalidade srica e da funo renal. Complicaes freqentes so hipernatremia, osmolalidade srica anormalmente elevada (acima de 320mOsm/l), hipovolemia e necrose tubular aguda. Alm disso, o manitol pode diminuir a presso arterial e, nessas ocasies, se necessita otimizar a PPC com volume ou vasopressores. Furosemida pode exacerbar as aes do manitol, mas tambm acarreta maior hipovolemia e hipocalemia. A soluo salina hipertnica (SSH), em solues a 3%, 7,5% ou 23,4%, administrada rapidamente, nos volumes de 100 a 250 ml, usada tambm com efeitos similares ao manitol, mas em geral mais potente. Sua ao como expansor plasmtico e rpida correo da hipoperfuso cerebral, torna sua indicao ideal na ressuscitao aguda do paciente com politrauma e trauma cranienceflico associados. Muitos pacientes com HIC refratria administrao de manitol podem responder SSH. A elevao da natremia (freqentemente acima de 160 mEq/l) no relacionada a qualquer problema clnico ou neurolgico significativo. Se hiponatremia significativa no estava presente antes da administrao da SSH, mielinlise pontina central no descrita como uma complicao. Corticosterides: os corticosterides no so teis no tratamento da PIC elevada por infarto, hemorragia e TCE. Eles podem ter um efeito benfico na HIC por tumor ou infeco cerebral. Nesses casos, o uso de dexametasona (geralmente bolus de 10 mg EV, seguido por 4 a 10 mg cada 6 horas) est associado a uma diminuio na PIC. Tratamentos de 2 linha Hiperventilao: o uso da ventilao mecnica para diminuir a PaCO 2 a 26-30 mmHg demonstra reduzir rapidamente a PIC atravs de vasoconstrio e diminuio no volume de sangue intracraniano. Se insuficiente para controlar a HIC, e se no acarretou isquemia cerebral, valores menores de PaCO2 (20-25 mmHg), com o uso de hiperventilao otimizada (monitorao concomitante da SjO2) podem ser tentados aps 15 minutos. Uma mudana de 1 mmHg na PaCO2 est associada a uma alterao de 3% no FSC. O efeito da hiperventilao na PIC inicia-se quase imediatamente, mas de curta durao (uma a doze horas). A alcalose respiratria induzida pela hiperventilao o que determina seu efeito e este se perde medida que a alcalose revertida pela eliminao renal de bicarbonato. Aps a hiperventilao teraputica, a freqncia respiratria deve ser normalizada lentamente nas prximas horas para evitar um aumento rebote da PIC. A hiperventilao teraputica deve ser considerada uma interveno de emergncia em pacientes com HIC e que esto em evidente descompensao (sndromes de herniao). Outro possvel uso da hiperventilao em pacientes com PIC elevada e no responsiva s manobras de ressuscitao, sedao, manitol, etc. Neste caso, como a hiperventilao tem o potencial de diminuir a PIC, mas tambm causar isquemia cerebral deletria, a hiperventilao otimizada pode ser utilizada. Desta forma, uma monitorao concomitante da SjO2 pode ser til na deciso de quando iniciar a hiperventilao e at

quando mant-la. A hiperventilao uma boa indicao quando a SjO2 estiver normal ou alta e, aps iniciada, cuidar para que ela no caia abaixo de 55%. Barbitricos: o uso de barbitricos na HIC est relacionado sua capacidade de reduzir o metabolismo cerebral e o FSC nas reas onde o acoplamento metablico est preservado, diminuindo a PIC. Tionembutal geralmente usado, com uma dose de ataque de 3 a 10 mg/Kg, em bolus, seguido de 1 a 4 mg/Kg/h. O tratamento deve ser monitorado pela resposta na PIC, na PPC e ateno aos efeitos adversos, principalmente hipotenso arterial e predisposio infeco. O EEG mostrando surto-supresso indica efeito mximo do barbitrico. O barbitrico deve ser mantido por pelo menos at 24 horas aps o controle da PIC e retirado lentamente nas prximas 24 horas. O valor do uso dos barbitricos controverso. Embora os estudos claramente demonstrem um controle da HIC em propores significativas de pacientes com elevao da PIC anteriormente refratria, esta forma de tratamento no parece diminuir a mortalidade nem melhorar o prognstico neurolgico dos pacientes no longo prazo. A hipotenso pode ser controlada com uso de reposio volmica e vasopressores. Outro problema gerado com o uso de barbitricos a perda do exame neurolgico como monitor de evoluo, requerendo monitorao da PIC, da PPC e eletroencefalogrfica contnua ou freqente. Hipotermia: a hipotermia tambm diminui o metabolismo cerebral, o FSC e a PIC, alm de poder exercer um efeito cerebral protetor potencial. A hipotermia pode diminuir a PIC quando outras teraputicas no forem efetivas e alguns trabalhos demonstram melhora prognstica no longo prazo. Os principais efeitos colaterais so arritmias cardacas, coagulopatia e predisposio infeco. Hipotermia pode ser conseguida com o esfriamento do corpo, incluindo cobertas frias, para diminuir a temperatura central at 32 a 34C. A melhor forma de induo da hipotermia no est definida, nem qual a melhor temperatura central a ser atingida ou por quanto tempo. Craniectomia descompressiva: a craniectomia descompressiva remove parte dos limites rgidos do crnio, permitindo que maior volume intracraniano exera menor presso. H um aumento da complacncia cerebral e diminuio da PIC pelo desvio para a esquerda da curva de Langfitt. A craniectomia sozinha pode diminuir em at 15% o valor da PIC e, quando associado abertura da dura-mter, a PIC pode cair at 70% do seu valor inicial. Ela est indicada em pacientes com HIC refratria e quando o prognstico ainda pode ser bom com o controle da PIC e a otimizao da PPC. Em casos selecionados, ela pode ser usada em pacientes com TCE e doena cerebrovascular aguda. Monitorao da SjO2: o tratamento da HIC deve comear sempre com as medidas gerais, seguidas pela administrao de bolus de manitol. Se a PIC permanecer alta, est indicada a monitorizao da SjO2 para auxiliar na escolha da melhor teraputica a partir de ento (figura 2).

Figura 2. Utilidade da SjO2 na escolha do tratamento da HIC refratria

PIC > 20 mmHg refratria ao tratamento inicial

ECO2 = SaO2 SjO2 SjO2 = 55 a 75%

ECO2 > 42% SjO2 < 55%

Afastar: hipoxemia, hipotenso arterial, anemia, hipocarbia, hipertermia, convulso, vasoespasmo Tratamento sugerido: sugerido: Manitol Soluo salina hipertnica Otimizao hemodinmica

ECO2 entre 24 e 42% SjO2 entre 55 e 75%

ECO2 < 24% SjO2 > 75%

Tratamento sugerido: sugerido: Manitol Soluo salina hipertnica Hiperventilao otimizada Sedao otimizada Hipotermia

Afastar: deslocamento do cateter, aspirao rpida, hipercarbia, shunt AV, destruio cerebral grave Tratamento sugerido: sugerido: Hiperventilao otimizada Sedao otimizada

A monitorizao da SjO2, como j demonstrada no captulo de monitorao neurolgica, deve ser rotineiramente utilizada para auxiliar nas medidas teraputicas de 2a linha. Como qualquer destas medidas pode ser usada em qualquer circunstncia de HIC refratria e todas tm um potencial para causar dano ou complicaes, uma medida auxiliar de perfuso/oxigenao cerebral como a SjO2 pode ajudar a escolher qual alternativa usar e em que extenso. A figura 2 mostra como usar a SjO2 para guiar o uso das intervenes para o controle da HIC refratria s teraputicas de 1 linha. RESUMO FINAL: a melhor forma de controle da hipertenso intracraniana a resoluo da causa imediata da PIC elevada. Independente da causa, o tratamento deve ser iniciado o mais rpido possvel e baseia-se nos princpios de ressuscitao, controle rpido e intensivo da hipoxemia, hipoventilao e hipotenso arterial, reduo do contedo intracraniano e reavaliao constante. Se o paciente estiver com sinais de descompensao e herniao, trate rpido com manitol e, se necessrio, hiperventilao; estabelea um diagnstico radiolgico e trate a causa imediata intensivamente. Do contrrio, posicione o paciente corretamente, evite hipertermia e convulso e administre analgsicos e sedao bsica inicial. Decida as formas de monitorao e inicie a monitorao da PIC e da PPC nos casos indicados. Procure manter a PIC abaixo de 20 e a PPC acima de 60 mmHg. Se a PIC subir e as manobras bsicas de posicionamento, analgesia e sedao e controle da hipertermia j estejam tomadas, otimize-as e tente retirar uma pequena quantidade de lqor se o paciente estiver com cateter de drenagem ventricular. Se isso no for possvel ou insuficiente, a administrao de manitol pode ser o prximo passo. Ele pode ser repetido outras vezes, se necessrio. Quando a elevao da PIC se mantiver alta aps todas estas manobras, ela dita refratria teraputica inicial e a monitorao da SjO2 pode auxiliar a decidir a prxima estratgia teraputica e guiar algumas delas. A melhor alternativa, a partir de ento, deve ser individualizada para cada paciente.

Figura 3. Abordagem teraputica geral da HIC

PIC > 20 mmHg

Rever abordagem geral: Sedao, ventilao, oxigenao e eletrlitos

PPC > 60 mmHg

sim no

Otimizar PPC

Tratamento de 1 linha Drenagem ventricular

Se PIC > 20 mmHg

Tratamentos de 2a Linha
Hiperventilao Otimizada

Considerar repetir TC crnio

TC crnio

Soluo salina hipertnica Hipotermia Craniectomia descompressiva Terapia hipertensiva

Manitol e/ou SSH

Se PIC > 20 mmHg

Monitorizao metablica: SjvO2 ou ECO2

Coma barbitrico

Bibliografia: 1. Cruz J: The first decade of continuous monitoring of jugular bulb oxyhemoglobinsaturation: management strategies and clinical outcome. Crit Care Med 1998;26(2):210-2. 2. Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury. A joint project of Brain Trauma Foundation and American Association of Neurological Surgeons, 2000. www.braintrauma.org 3. Marion DW: Pathophysiology and Treatment of Intracranial Hypertension. In Andrews BT Intensive Care in Neurosurgery, ed. Thieme, New York, 2003, 47-54. 4. Miller ME and Suarez JI: Cerebral Edema and Intracranial Dynamics: Monitoring and Management of Intracranial Pressure. In Suarez SI Critical Care Neurology and Neurosurgery, ed. Humana Press, New Jersey, 2004, 47-100. 5. Prough DS and Rogers AT: Physiology and Pharmacology of Cerebral Blood Flow and Metabolism. Crit Care Clinics 1989; 5:713-728. 6. Unterberg AW, et al: Multimodal monitoring in patients with head injury: evaluation of the effects of treatment on cerebral oxygenation. J Trauma, 1998; 15:509-519.