GUAS DIAGNSTICAS DE GASTROENTEROLOGA

1.- CIRROSIS HEPTICA DEFINICIN: Se trata de una alteracin crnica e irreversible que representa la etapa final de diversos procesos agudos o crnicos que afectan al hgado, si bien el concepto es fundamentalmente morfolgico donde se define como una alteracin difusa de la arquitectura del hgado por fibrosis y ndulos de regeneracin, clnicamente se puede sospechar por los antecedentes y los diversos datos clnicos que se pueden documentar. Se sabe que los cambios histolgicos condicionan una alteracin vascular intraheptica y una reduccin de la masa funcional heptica y como consecuencia se desarrolla hipertensin portal e insuficiencia heptica, dando como resultado final sus complicaciones mayores: ascitis, hemorragia digestiva, ictericia y encefalopata heptica. ETIOLOGA: Consumo excesivo de alcohol. Infeccin crnica por los virus de la hepatitis B y C. Hemocromatosis hereditaria Enfermedad de Wilson Hepatitis autoinmune Esteatohepatitis no alcohlica. Colestasis obstructivas crnicas Obstruccin crnica del drenaje venoso Toxicidad por frmacos (Metotrexato, metildopa, vitamina A, etc.). En los nios la causa ms frecuente es la anormalidad congnita de la va biliar (atresia de va biliar, enfermedad de Alagille, enfermedad de Byler). Cuando no es posible determinar el factor etiolgico (5%) se denomina cirrosis criptogentica. CLNICA: La cirrosis compensada puede ser clnicamente latente, asintomtica y ser descubierta fortuitamente en un examen clnico efectuado por otro motivo. Otros pacientes se diagnostican cuando son explorados por sntomas inespecficos, o en el seguimiento de una hepatitis crnica viral, en algunos otros casos los datos son muy floridos aunados a los antecedentes de relevancia (ingesta intensa de alcohol). Los signos y sntomas que pueden acompaar a la cirrosis son mltiples y muy variados, si bien no todos se presentan en todos los casos ni tiene un carcter patognomnico se pueden observar en la gran mayora de estos enfermos; los podemos clasificar por aparatos y sistemas: SIGNOS Y SNTOMAS DE LA CIRROSIS HEPTICA Sntomas generales: Astenia Adinamia Signos cutneos-ungueales Araas vasculares Telangiectasias Eritema palmar Hipertrofia parotdea Contractura de Dupuytren Acropaquia Uas en vidrio de reloj Desaparicin de la lnula (leuconiquia) Exploracin abdominal Hepatomegalia Esplenomegalia

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Alteraciones endocrinas Atrofia testicular Disminucin de la libido Impotencia coeundi Ginecomastia Trastorno del ciclo menstrual Amenorrea Anormalidad de la distribucin del vello (axilas y pubis) Manifestaciones hemorrgicas Equimosis Gingivorragias Epistaxis Hemorragia de tubo digestivo alto y/o bajo Exmenes de Laboratorio Las alteraciones relacionadas con el funcionamiento heptico se ponen en evidencia mediante la determinacin de una serie de parmetros analticos de fcil obtencin que permiten valorar si existe algn dficit en las funciones de sntesis y depuracin en las que interviene el hgado.

Disminucin de la sntesis Hipoalbuminemia Hipocolesterolemia Descenso de la tasa de pro trombina Anormalidad de la depuracin Hipergammaglobuliemia Otras alteraciones Hiperbilirrubinemia Hipertransaminasemia Aumento de la gammaglutamil transpeptidasa. DIAGNSTICO: El diagnstico de certeza se efecta mediante el examen histolgico del hgado. La ecografa abdominal puede revelar cambios de valor diagnstico que ahorren la prctica de una biopsia heptica, estos cambios son una estructura heterognea del hgado, asociada a veces con un contorno nodular, junto con signos de hipertensin portal, como aumento del calibre de la vena porta (>12 mm de dimetro), presencia de circulacin colateral y esplenomegalia. La realizacin de una puncin biopsia heptica deber ser planteada solo en aquellos casos en los cuales las pruebas indirectas (como son las pruebas convencionales de funcin heptica y la ecografa abdominal) no permitan asegurar razonablemente la existencia de una cirrosis establecida. En el diagnstico diferencial de la cirrosis deben tenerse en cuenta enfermedades como la pericarditis, constrictiva, la insuficiencia cardiaca, la infiltracin neoplsica masiva del hgado y el sndrome de BuddChiari, entre otras. Para la valoracin integral del enfermo y sobre todo para evaluar las complicaciones se sugiere que en forma individual se solicite tambin: tele de trax, USG doppler de hgado, esplenoportografa, paracentesis diagnostica, paneneoscopia, etc.

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Clasificacin: Child-Turcotte-Pugh 1 punto <2 <4 >3.5 >70% <1.7 No Ausente 2 puntos 2-3 4-10 2.8-3.5 40-70% 1.8-2.3 De fcil control I-II 3 puntos >3 >10 <2.8 <40% >2.3 Difcil de controlar o refractaria III-IV

Bilirrubina (mg/dl) Bilirrubina en pacientes con CBP Albmina (g/dl) ndice de Quick INR Ascitis Encefalopata

Puntuacin:

A 5-6 puntos B 7-9 puntos C 10-15 puntos

TRATAMIENTO: Estar encaminado a evitar el facto etiolgico, si es posible y posteriormente al manejo integral. Evitar bebidas alcohlicas Reposo Dieta para hepatopata con 0.5 grs. de protenas de origen animal por Kg. de peso y restriccin de sodio de acuerdo a los electrolitos urinarios, restriccin de lquidos a 1200 ml en 24 hrs. Diurtico (en caso de ascitis) con doble esquema (espironolactona y furosemida) 100 mgs-40 mgs en dosis nica por las maanas ajustando de acuerdo a respuesta. Betabloquadores (propanolol, nadolol) ajustando la dosis de acuerdo a la disminucin basal de la frecuencia cardiaca (menor a 25%), evitando bradicardia sintomtica (<55x`) o la hipotensin diastolica menor a 60 torr. Polivitaminicos y suplementos alimenticios Tratamiento endoscopico de varices esofgicas y gstricas (escleroterapia o ligadura).

BIBLIOGRAFA: 1.-Gines P. Quintero E. Arroyo V. Compensated cirrhosis: Natural history and prognostic factors. Hepatology 1987; 7: 122-128. 2.-Erlinger S. Benhamou JP: Cirrohosis: clinical aspect. McIntyre N. Oxford Textbook of clinical hepatology. 1991:380-390. 3.-Pratt DS, Kaplan MM: Evaluation of the liver. Laboratory test. En: Schiff ER Siorrell MF Maddrey WC eds. Schiffs Diseases of the liver 1998; 205-245 4.-Orrego H. wet al Assessment of prognostic factor in alcoholic liver disease. Hepatology 3:896, 1999. 5.-Schiff Leon and Schiff Eugene R. Diseases of the liver, seventh edition tomo 2 1995. 6.-Joaqun Berenguer, Marina Berenguer. Gastroenterologa y hepatologa. Tercera edicin. 2003 645657.

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ALGORRITMO DE MANEJO DE LA CIRROSIS HEPTICA

CIRROSIS

ASPECTOS CLINICOS

LABORATORIO

IMAGENOLOGIA

ENDOSCOPIA

BIOPSIA HEPATICA

Historia clnica Factores de riesgo Examen fsico Estado nutricional

Determinar etiologa

Funcin heptica Clasificacin de Child-Pugh

Complicaciones

Radiografa de trax Ultrasonido heptico

Tracto digestivo superior

Percutnea Transyugular Laparoscpica

Bacteriana, vrica, hierro, alteraciones hereditarias del metabolismo, autoinmunidad, frmacos

Albmina, bilirrubinas, tiempo de protrombina, TGO, TGP, fosfatasa alcalina

Examen lq. ascitis Amoniaco Plaquetas y Hemoglobina Alfafetoprotena

Vrices esofgicas

FA > Bilirrubina Considerar:

Bilirrubina > FA Considerar:

TGO,TGP elevadas Considerar:

No

Cirrosis biliar primaria, sarcoidosis colangitis esclerosante, hepatitis granulomatosa, toxicidad por drogas enf. heptica infiltrativa, cirrosis

Cirrosis Hepatitis en resolucin hepatonecrosis en resolucin

Hepatitis viral crnica Hepatitis autoinmune Cncer

TRATAMIENTO

SINTOMATICO

ANTIINFLAMATORIO

ANTIFIBROTICO

INMUNOMODULADOR