Artigo indito

Reteno prolongada de molares decduos: Diagnstico, etiologia e tratamento*

Flvia Santos Teixeira**, Vera Campos***, Constance Mitchell****, Laura Maria Barbosa de Carvalho*****

Resumo

Este estudo apresenta uma reviso de literatura e um relato de dois casos clnicos sobre reteno prolongada de molares decduos, com o objetivo de descrever os meios de diagnstico, a etiologia, as implicaes clnicas e o tratamento desta condio. Fatores etiolgicos locais, ambientais ou genticos podem levar reteno de molares decduos, interferindo na seqncia normal de erupo dos pr-molares. Nos dois casos clnicos apresentados, os pacientes apresentaram um quadro de erupo dentria incompatvel com a idade cronolgica. A conduta teraputica baseou-se na realizao de exodontias dos elementos retidos, seguida da manuteno de espao e controle clnico e radiogrfico at a erupo dos sucessores. O diagnstico e a interveno precoces so de fundamental importncia para evitar danos ocluso.
Palavras-chave: Reteno prolongada. Molares decduos. Tratamento.

INTRODUO Erupo dentria o processo no qual o dente migra de sua localizao intra-ssea at sua posio funcional na cavidade oral12,20. A erupo normal, tanto do ponto de vista do tempo, como da posio de cada dente um dos processos decisivos no desenvolvimento de uma dentadura bem formada e equilibrada2. Os fatores etiolgicos, sejam de origem local, ambiental ou gentica, podem influenciar o processo de erupo dos dentes permanentes. A reteno prolongada dos molares decduos exige ateno por parte do clnico geral, do odontopediatra e do ortodontista, pois ao impedir a erupo normal dos sucessores pode causar danos ocluso do paciente.

Especial ateno deve ser dada na substituio dos caninos e molares decduos pelos sucessores correspondentes10. importante que a erupo deste grupo de dentes obedea a uma seqncia que favorea a ocluso. Na mandbula, desejvel que a erupo dos caninos seja seguida da dos primeiros e segundos pr-molares. Na maxila a seqncia ideal de erupo primeiro pr-molar, segundo pr-molar e canino. Por ltimo, a erupo dos segundos e terceiros molares permanentes, tanto na mandbula quanto na maxila16. A reabsoro normal ou rizlise dos caninos e molares decduos um pr-requisito para a erupo normal de caninos e pr-molares15. A reabsoro dos molares decduos inicia-se na superfcie inter-radicular, na extremidade apical, j que os

*Resumo de Monografia de concluso do Curso de Especializao em Odontopediatria pela FO-UERJ. ** *** **** ***** Especialista em Odontopediatria pela FO-UERJ. Mestre em Odontopediatria. Professora Assistente da Disciplina de Odontopediatria da FO-UERJ. Mestre em Odontopediatria pela FO-UERJ. Especialista em Ortodontia pela UFF-RJ. Especialista em Odontopediatria pela FO-UERJ.

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dentes sucessores encontram-se entre ou abaixo de suas razes5. O processo de reabsoro, uma vez iniciado, no procede de forma contnua, ou seja, interrompido por perodos de deposio ssea na superfcie reabsorvida11,15. Durante a erupo do dente permanente, o osso alveolar e as razes dos dentes decduos so reabsorvidos em extenso maior que a necessria para o movimento eruptivo do mesmo. Este excesso de reabsoro reparado por nova formao de osso e cemento no perodo de repouso11. Apesar de os perodos de repouso serem mais longos, a reabsoro predomina e o resultado final a esfoliao do dente decduo. Os dentes permanentes s erupcionam quando as razes dos decduos forem adequadamente reabsorvidas15. Isto acontece porque a reabsoro radicular normal orienta a erupo do sucessor7. Caso a reabsoro radicular dos molares decduos no acontea de maneira uniforme e adequada, poder ocorrer a reteno prolongada destes elementos, com conseqente atraso na erupo8. Para entender as causas que determinam a reteno prolongada dos molares decduos, imprescindvel conhecer os fatores que influenciam o processo de reabsoro radicular4. O conhecimento sobre o processo fisiolgico que resulta na reabsoro radicular dos molares decduos ainda no bem compreendido15,23. So vrios os fatores que influenciam o processo de rizlise tais como: a intensidade da atividade colagenoltica da dentina, cemento e ligamento periodontal; o grau de vascularizao, a influncia do sistema nervoso; a presso exercida pelo germe do pr-molar durante o movimento eruptivo; a atividade das glndulas endcrinas e o desenvolvimento geral do paciente4,9,15,23. A intensificao da presso funcional pelo aumento da fora e crescimento dos msculos da mastigao sobre os dentes decduos tambm ir resultar na reabsoro radicular fisiolgica23. Qualquer alterao destes fatores poder levar reabsoro radicular anormal, tendo como conseqncia a reteno prolongada dos molares decduos19. A etiologia da reteno prolongada dos mola-

res decduos est relacionada a fatores hereditrios, ambientais e locais5,9,14. As alteraes de origem gentica podem aparecer pr-natalmente ou no serem vistas por muitos anos aps o nascimento, como por exemplo os padres de erupo e esfoliao dentria. O padro hereditrio no crescimento craniofacial e na etiologia da m ocluso tem sido objeto de pesquisas e estudos, todavia, pouco se sabe a respeito16. Entre os fatores ambientais, as deficincias nutricionais e alteraes metablicas, como os processos febris agudos, podem diminuir o ritmo do crescimento e desenvolvimento da criana, acarretando atraso na reabsoro radicular dos molares decduos8,9. Distrbios endcrinos tambm podem causar transtornos no desenvolvimento dentrio com conseqente atraso na esfoliao dos molares decduos8,9. O hipotireoidismo uma das alteraes endcrinas mais comumente associadas reteno prolongada de tais elementos13,23. O tipo congnito conhecido como cretinismo resultante da ausncia ou desenvolvimento deficiente da glndula tireide e de produo insuficiente de seu hormnio. O tipo juvenil ou adquirido resulta de uma disfuno da tireide entre os 6 e 12 anos. Nos casos no tratados, pode ocorrer esfoliao tardia dos dentes decduos e erupo retardada dos permanentes. A deficincia na secreo do hormnio de crescimento por hipofuno da glndula pituitria uma condio congnita chamada de hipopituitarismo. Em casos graves, os dentes decduos podem ficar retidos por toda a vida13. Outras condies congnitas de origem no hormonal tambm tm sido associadas reteno prolongada dos referidos elementos dentrios. A trissomia do cromossomo 21 uma das anomalias congnitas em que ocorre seqncia anormal de erupo, e alguns dentes decduos podem ficar retidos at os 14 ou 15 anos de idade. Outra sndrome congnita rara, a displasia cleidocraniana, tambm influencia o processo de erupo, sendo comum a dentadura permanente completar-se aos 15 anos de idade devido reabsoro tardia dos

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dentes decduos13. Os fatores locais ou intrnsecos que levam reteno prolongada dos molares decduos so aqueles inerentes cavidade bucal8. A infeco dos molares decduos com polpa necrtica torna a reabsoro lenta, estendendo o tempo de permanncia dos mesmos no arco dentrio11,15. O mesmo acontece quando o germe permanente encontra-se em posio ectpica, podendo levar a uma reabsoro irregular e no gradativa dos antecessores4. A rigidez do periodonto e a falta de sincronia entre o processo de rizlise e rizognese podem propiciar a reteno prolongada do dente decduo7. Uma condio comumente associada reteno dos molares decduos a anquilose dentria6,8,13,23. Embora alguns molares decduos anquilosados esfoliem normalmente, no interferindo no desenvolvimento do sucessor, a maioria permanece retida aps a poca normal de permanncia no arco dentrio6. H poucas dvidas de que o crescimento e a erupo do sucessor permanente criam um estmulo para a reabsoro do decduo, isto , a presso exercida pelo dente permanente desempenha papel significativo. A primeira descrio cientfica de reabsoro de dentes decduos foi dada por Linderer (apud KrONFELD, CHICAGO11), na metade do sculo XIX, que definiu que as razes dos dentes decduos so reabsorvidas pelo folculo do dente permanente11. preciso haver um contato direto entre o dente decduo e o germe do permanente, durante o movimento eruptivo19. Esse processo retardado quando o germe do permanente est ausente15 Entretanto, na maioria dos casos, a reabsoro radicular dos dentes decduos ir ocorrer mesmo na ausncia do sucessor permanente, sendo, porm lenta, o que determinar a permanncia dos elementos decduos no arco dentrio por um perodo de tempo maior que o normal15,23. A erupo ectpica de um pr-molar significa uma mudana no seu curso normal de erupo, podendo este erupcionar fora de sua posio habitual, em qualquer posio no osso alveolar ou

basal7,16. O posicionamento incorreto dos pr-molares poder acarretar danos para a ocluso com problemas clnicos evidentes como deficincia no comprimento do arco, apinhamentos, mordida cruzada, alm de propiciar o desenvolvimento de doenas periodontais ou de crie4. Para um diagnstico correto da reteno prolongada dos molares decduos, o clnico deve utilizar recursos como exames clnico e radiogrfico, anamnese detalhada, modelos de estudo e fotografias1. O exame clnico a etapa do diagnstico onde se deve estar atento a sinais que podero indicar alteraes no desenvolvimento dentrio. de fundamental importncia contar o nmero de dentes no arco e verificar a seqncia de erupo, alm de correlacionar a idade dentria com a idade cronolgica da criana8. De acordo com Kronfeld e Bur (apud MCDONALD, AvEry13), os primeiros pr-molares superiores erupcionam por volta dos 10 ou 11 anos de idade e os inferiores aos 10 ou 12 anos. Os segundos pr-molares superiores erupcionam por volta dos 10 ou12 anos de idade, e os inferiores aos 11 ou 12 anos. Entretanto, os limites normais de esfoliao dos dentes decduos so muito amplos e o profissional deve ter em mente a cronologia individual de erupo de cada paciente8,13,16. A cronologia de esfoliao e erupo deve ser avaliada nos quatro hemiarcos8. A infncia um perodo dinmico e um exame radiogrfico pode ser de grande valia no diagnstico precoce de problemas de desenvolvimento e crescimento21. A radiografia periapical rica em detalhes e oferece melhor definio21. Esta radiografia a primeira a ser utilizada quando se suspeita de possvel atraso na reabsoro radicular de um dente decduo. Entretanto, em se tratando de alteraes na cronologia de erupo, a radiografia panormica a ideal, pois permite comparar a cronologia de erupo entre os arcos superior e inferior e entre os quadrantes direito e esquerdo. Uma das grandes vantagens da radiografia panormica a sua abrangncia3,21. Em um nico fil-

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me e com uma dose de radiao baixa possvel registrar toda a regio dos maxilares, projetando estruturas anatmicas e suas relaes normais com a face21.Tambm permite verificar o grau de reabsoro radicular dos dentes decduos, assim como o estgio de calcificao dos dentes permanentes16. Na anamnese possvel colher dados que confirmem ou no as suspeitas encontradas durante o exame clnico. Diante da possibilidade de atraso na esfoliao dos molares decduos, deve ser levada em considerao a idade em que os dentes decduos erupcionaram e a idade em que os incisivos decduos foram substitudos8. O padro hereditrio tambm um fator importante, devendo ser questionado se houve atraso no padro de desenvolvimento dentrio dos pais e irmos8,9. Alteraes endcrinas so muito comuns, sendo importante investigar a presena de hipotireoidismo e hipopituitarismo8,9,13,23. Os modelos de estudos tm um papel relevante no diagnstico de tais alteraes, mostrando o alinhamento dos dentes e os processos alveolares. A vista oclusal permite analisar a forma e simetria do arco dentrio, o alinhamento dos dentes, a forma do palato, tamanho e forma dos dentes, as rotaes dentrias, a insero de freios, a curvatura oclusal, assim como as inclinaes axiais dos dentes. Ao articular os modelos superior e inferior, possvel observar as relaes oclusais e a coincidncia das linhas mdias16. As fotografias intrabucais padronizadas so tambm dados complementares do diagnstico. Os pais e os pacientes podem interpretar melhor as condies e as mudanas no decorrer do tratamento16. O pronturio odontolgico do paciente munido de toda documentao citada, permite acompanhamento adequado das mudanas do crescimento inerentes s fases de dentadura mista e permanente. O planejamento fundamental na execuo do tratamento e as anlises cefalomtrica e de discrepncia podem complementar o diagnstico7,10,16. O traado cefalomtrico til no diagns-

tico de deformidades craniofaciais, pois revelam as relaes entre as diversas partes da face e suas contribuies para a deformidade16. A anlise de discrepncia permite avaliar o espao disponvel para caninos e pr-molares10,16. Ainda persistem dvidas se o padro de reabsoro anormal dos molares decduos a causa ou a conseqncia de uma via de erupo anormal dos pr-molares7. Quando um padro anormal de reabsoro radicular de um dente decduo detectado, no importando ser a causa ou a conseqncia, a conduta deve ser a exodontia deste elemento e a confeco e colocao de um aparelho mantenedor de espao7,8,13,22,23. Este aparelho dever ser colocado, quando houver perda de dentes decduos, desde que sejam verificadas as seguintes condies16: se o sucessor permanente estiver presente e desenvolvendo-se normalmente; se o comprimento do arco no diminuiu; se o espao do dente que foi perdido no diminuiu; se a intercuspidao do molar ou do canino no foi alterada pela perda; se houver uma predileo favorvel da anlise de discrepncia. A manuteno do permetro do arco em crianas envolve no somente aparelhos mecnicos, mas, tambm, um bom conhecimento sobre os processos biolgicos das mudanas na dentadura. O planejamento para a manuteno do espao deve ser feito antes de o dente ser extrado para que no ocorra reduo do espao7. Na maioria das vezes, os arcos lingual e palatino so os aparelhos mantenedores de espao indicados aps perda mltipla de molares decduos, porm, duas consideraes importantes devem ser enfatizadas: deve ser completamente passivo, a fim de evitar movimentos indesejveis dos dentes bases e os anis ortodnticos devem ser cuidadosamente adaptados e cimentados13. Aps a realizao das exodontias e da adaptao do mantenedor, imprescindvel o controle clnico e radiogrfico peridicos, at a erupo dos sucessores no arco dentrio.

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O objetivo deste estudo foi descrever os meios de diagnsticos e ilustrar as causas, implicaes clnicas e tratamento da reteno prolongada de molares decduos. RELATO DE CASOS Caso clnico 1 A paciente r. r. r. S., 12 anos de idade, gnero feminino, apresentou-se clnica de Odontopediatria da FO-UErJ com queixa de dor dentria generalizada, que se manifestava principalmente no perodo da manh, diminuindo no decorrer do dia. No exame clnico, constatou-se um quadro de erupo dentria incompatvel com a idade cronolgica, estando presentes os elementos dentrios 11, 12, 53, 54, 55, 16, 21, 22, 63, 64, 65, 26, 31, 32, 73, 74, 75, 36, 41, 42, 83, 84, 85 e 46. A paciente apresentava relao molar Classe I de Angle e arcos parablicos (Fig.1 e 2). No houve relato de comprometimento sistmico de relevncia, deficincias nutricionais ou anomalias congnitas. Foi solicitado um parecer ao endocrinologista sobre a funo tireoidiana, no sendo encontrada qualquer alterao digna de nota. Segundo relato da me, houve atraso na erupo dos dentes permanentes do pai e da irm da paciente. Foram solicitados exames radiogrficos intra e extrabucais. O exame radiogrfico panormi-

co revelou a reteno prolongada dos elementos 73 e 83, no havendo nenhuma evidncia de reabsoro radicular dos mesmos, assim como dos elementos 74, 75, 84 e 85, estando os sucessores nos estgios 8 e 9 de Nolla. No arco superior, os elementos 14 e 24 se encontravam no estgio 9 de Nolla e seus antecessores sem nenhuma reabsoro radicular. Os elementos 13 e 23 encontravam-se no estgio 9 de Nolla e em posio desfavorvel no que diz respeito ao trajeto de erupo (Fig. 3). A anlise cefalomtrica revelou um ANB de 5 (Steiner), um ngulo Facial de 89 e um ngulo de Convexidade de 11 (Downs).Os incisivos inferiores estavam ligeiramente projetados, com um ngulo IMPA = 94 (Tweed) e 1: NB = 34 (Steiner). Os incisivos superiores estavam bem posicionados com o ngulo 1: NA = 26. Tendncia de crescimento proporcional: Eixo y = 63 (Downs); FMA = 29 (Tweed); Gogn-SN = 38 (Fig. 4, 5). Aps a confeco dos modelos foi realizada a anlise de discrepncia dos arcos (tabela de Moyers), tendo como resultado discrepncias negativas nos arcos inferior (-2,8 mm) e superior (- 3,5 mm). Como tratamento, foi indicado um aparelho mantenedor de espao fixo do tipo arco transpalatino, seguido das exodontias dos elementos

FiGURa 1 - aspecto clnico inicial - arco superior.

FiGURa 2 - aspecto clnico inicial - arco inferior.

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FiGURa 3 - atraso na reabsoro radicular dos elementos 73, 74, 75, 83, 84, 85, 54, 55, 64 e 65.

FiGURa 4 - Telerradiografia cefalomtrica de perfil.

FiGURa 5 - Traado cefalomtrico incluindo anlises de Downs, Steiner e Tweed.

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FiGURa 6 - arco transpalatino em posio.

FiGURa 7 - arco lingual em posio.

FiGURa 8 - Controle radiogrfico durante o tratamento.

53, 63, 64 e 54. No arco inferior, foi cimentado um arco lingual, seguido das exodontias programadas dos elementos 83, 73, 74, 84, 75 e 85 (Fig. 6, 7). Aps dezesseis meses de tratamento e erupo dos elementos 13, 14, 15, 24 e 25, o arco transpalatino foi removido. O aparelho inferior foi removido aps erupo dos elementos 33, 34, 35, 43, 44 e 45, totalizando doze meses de uso. Devido a uma possvel falta de espao para a erupo do elemento 23, a paciente foi encaminhada para tratamento ortodntico corretivo (Fig. 8, 9, 10).

FiGURa 9 - aspecto clnico final aps 12 meses de tratamento.

FiGURa 10 - aspecto clnico final aps 12 meses de tratamento.

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Caso clnico 2 O paciente G. A. B., 12 anos de idade, gnero masculino, apresentou-se Clnica de Odontopediatria da FO-UErJ com um quadro de erupo no arco inferior incompatvel com a idade cronolgica. Atravs do exame clnico, suspeitou-se da reteno prolongada dos elementos dentrios 72, 73 e 83, devido total ausncia de mobilidade dos mesmos. O elemento 32 apresentava-se em linguo-verso devido falta de espao provocada pela permanncia do elemento 72. No arco superior, encontrouse uma situao compatvel com a normalidade, estando presentes os elementos decduos 53, 63 e 65. O paciente possua relao molar de Classe I de Angle, com overjet de 4 mm, arco superior parablico e o arco inferior elptico, sem desvio da linha mdia. Apresentava restos radiculares dos elementos 55 e 64 (Fig. 11, 12). Durante a anamnese, a me relatou no haver qualquer alterao sistmica de relevncia, deficincias nutricionais ou anomalias congnitas. Foi investigada a possibilidade de disfuno tireoidiana, mas os exames clnico e laboratorial no confirmaram essa hiptese. De acordo com relatos, a me e a av materna do paciente tambm apresentaram atraso na erupo dos dentes permanentes. A radiografia panormica revelou que os elementos 33, 34, 35, 43, 44 e 45 possuam pra-

ticamente 2/3 de raiz formada, no havendo reabsoro das razes dos elementos predecessores (Fig.13). A anlise cefalomtrica registrou um ANB = 0 (Steiner), ngulo Facial = 84 e ngulo de Convexidade = 0 (Downs). Os incisivos superiores apresentavam-se levemente projetados, com o ngulo 1: NA = 32 (Steiner), porm no padro de normalidade, uma vez que o paciente se encontrava na Fase do Patinho Feio. Os incisivos inferiores apresentavam-se bem posicionados 1- NB = 6 mm (Steiner). A tendncia de crescimento era proporcional: Eixo y = 63 (Downs), GoGn-SN = 37(Steiner), FMA = 30 (Tweed) (Fig. 14, 15). No estudo dos modelos de gesso dos arcos dentrios, a anlise de discrepncia, segundo Tanaka e Jonhson, revelou-se positiva nos arcos inferior e superior, +3,0 mm e +4,0 mm respectivamente. Foi indicada a colocao de um arco lingual, seguida das exodontias programadas dos elementos 72, 73, 74, 74, 75 e 85. No arco superior, foi indicada a colocao de um arco de Nance para manter a relao molar de Classe I j existente. Os elementos 63 e 65 esfoliaram naturalmente, sendo necessria apenas a exodontia do 53 (Fig. 16, 17). Dezoito meses aps o incio do tratamento no arco inferior os elementos 34, 35, 44 e 45

FiGURa 11 - aspecto clnico inicial - arco inferior.

FiGURa 12 - aspecto clnico inicial - arco superior.

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FiGURa 13 - atraso na reabsoro radicular dos elementos 73, 74, 75, 83, 84 e 85. Fonte: acervo Disciplina de Odontopediatria da FO/UeRJ

FiGURa 14 - Telerradiografia cefalomtrica de perfil.

FiGURa 15 - Traado cefalomtrico - anlises de Downs, Steiner e Tweed.

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FiGURa 16 - arco lingual em posio.

FiGURa 17 - arco transpalatino em posio.

FiGURa 18 - aspecto radiogrfico final.

j se encontravam erupcionados, e o arco lingual pde, ento, ser removido. O arco transpalatino foi removido aps 10 meses de uso do aparelho, permanecendo o paciente sob controle at a erupo dos caninos, sendo posteriormente, encaminhado para tratamento ortodntico corretivo (Fig. 18). DISCUSSO Durante a fase da dentadura mista, os dentes decduos so substitudos pelos dentes per-

manentes. Este um perodo dinmico, cujas transformaes exibem remodelaes como o aparecimento das curvas de Spee e de Wilson e modificaes na Articulao Tmporo Mandibular (ATM)10. A esfoliao de um dente decduo, a erupo do permanente e o estabelecimento da ocluso ocorrem de forma seqenciada, sendo acompanhados pelo crescimento e maturao das estruturas craniofaciais adjacentes e do sistema neuromuscular7. A seqncia normal de

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erupo dos dentes permanentes proporciona a porcentagem mais alta de ocluses normais. Porm uma alterao nessa seqncia pode permitir deslocamentos de dentes, resultando em diminuio de espao7, 16. A reabsoro radicular e esfoliao dos dentes decduos so influenciadas por fatores locais, ambientais e hereditrios5,9,14. Existe pouco conhecimento sobre a forma de como a herana gentica influi no desenvolvimento da ocluso. Entretanto, consenso geral que a hereditariedade tem uma funo principal na etiologia das anomalias dentofacias16. Uma alterao nestes fatores pode levar reabsoro radicular anormal, o que resultar na reteno prolongada dos mesmos17. O reconhecimento de condies predisponentes m ocluso em crianas responsabilidade do clnico geral e do odontopediatra, que devem estar atentos na poca da troca dos caninos e molares decduos por caninos permanentes e pr-molares10. A reteno prolongada dos molares decduos altera a via normal de erupo dos pr-molares, resultando na impactao, erupo ectpica7, reabsoro radicular de dentes adjacentes, formao cstica, desenvolvimento de crie e doena periodontal4,16. Tal condio pode ser diagnosticada precocemente, desde que a seqncia de erupo dos sucessores seja acompanhada periodicamente, atravs de exames clnico e radiogrfico1,7. Nos casos clnicos relatados, constatou-se clinicamente nos dois pacientes um quadro de erupo dentria no condizente com a idade cronolgica dos mesmos. A paciente do caso 1, aos 12 anos de idade apresentava os elementos 73, 74, 83, 84, 54 e 64 sem qualquer sinal de mobilidade. O paciente do caso 2 tambm apresentava os elementos 72, 73, 74, 83 e 84 bastante firmes no arco. A anamnese possibilitou a suspeita da existncia de um fator etiolgico que justificasse a reteno prolongada dos molares decduos. No foram relatados pelos responsveis dos pacientes quaisquer comprome-

timentos sistmicos de relevncia, deficincias nutricionais ou mesmo a presena de anomalias congnitas. Foi solicitado aos pacientes um parecer ao endocrinologista a fim de averiguar a existncia de alteraes como o hipotireoidismo e hipopituitarismo, porm a suspeita de tais alteraes no foi confirmada. Tal procedimento est de acordo com a afirmativa de Graber8, ao sugerir que diante de atraso na cronologia de erupo, o profissional deve apurar a ocorrncia de uma possvel alterao endcrina. No caso clnico 1, a me relatou atraso na cronologia de erupo do pai e irm da paciente. No segundo caso clnico, foi detectado um atraso na cronologia de erupo da me e av materna. Os dados levam concluso de que nos dois casos, a hereditariedade seja o fator etiolgico responsvel pela reteno prolongada de tais elementos dentrios. Esta hiptese baseia-se nas declaraes de Moyers16 sobre a influncia da hereditariedade nos padres de erupo e esfoliao dentrias. O diagnstico de reteno prolongada foi confirmado atravs do exame radiogrfico panormico, cuja abrangncia possibilita descobrir alteraes de erupo ou de desenvolvimento3,21. A radiografia revelou estgio avanado de desenvolvimento dos sucessores, de acordo com a classificao de Nolla18, com um atraso significativo na reabsoro radicular dos antecessores. Anlises cefalomtrica e de discrepncia foram utilizadas no planejamento dos casos clnicos descritos. O paciente do caso 1 apresentava discrepncia superior e inferior negativas, porm menores que 4,0 mm e o paciente do caso 2 apresentava discrepncia positiva, no havendo, portanto, problemas de espao para a erupo dos pr-molares. Estas anlises foram realizadas seguindo as recomendaes de Moyers16 para um planejamento adequado. Como conduta teraputica desta condio, indica-se a exodontia dos elementos retidos, favorecendo o processo de erupo dos sucessores, seguida da colocao de um aparelho mantenedor de espao7,8,13,23. O tratamento s deve ser iniciado aps cuidadoso estudo e planejamento do caso, lembran-

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do que o aparelho deve ser colocado antes da realizao das exodontias para que no ocorra reduo do espao no arco dentrio. Com base nos relatos de Silling, Keller e Feingold24, foram realizadas exodontias programadas. A escolha dos aparelhos mantenedores de espao baseou-se nas indicaes de McDonald e Avery13 ao afirmarem ser os arcos lingual e transpalatino os preferidos nos casos de perda bilateral de dentes decduos. Aps a adaptao dos aparelhos mantenedores de espao e a realizao das exodontias, os pacientes foram monitorados clnica e radiograficamente at a erupo dos dentes sucessores e, posteriormente, encaminhados para tratamento ortodntico corretivo. CONCLUSES Com base na literatura consultada e nos casos

clnicos relatados, pde-se concluir que: 1) O diagnstico e a interveno precoce em casos de reteno prolongada dos molares decduos so de fundamental importncia para minimizar ou at mesmo evitar danos ocluso. 2) A reteno prolongada dos molares decduos causada por fatores locais, ambientais e hereditrios, podendo levar ao desenvolvimento de ms ocluses, medida em que altera a seqncia normal de erupo dos dentes permanentes. 3) O tratamento adequado exige a exodontia dos elementos retidos, seguida da manuteno do espao, alm de controle peridico at a erupo dos pr-molares.

Enviado em: Novembro de 2003 Revisado e aceito: Dezembro de 2003

Prolonged retention of deciduous molars: Diagnosis, aetiology and treatment

Abstract

This paper consist of a literature review about the prolonged retention of the primary molars and two clinical case reports with the purpose of describing the the diagnosis, etiology, the clinical implication and the recommend treatment for this condition. Local, environmental or genetic etiological factors may lead to over-retention of primary molars, interfering in the normal sequence of the eruption of the premolars. In the two case reports presented the patientsdental eruption showed not to be compatible to their chronological age. The recommended treatment was based on the extraction of the retained elements followed by the space maintenance and by clinical and radiographic control until the eruption of the succedaneous teeth. The early diagnosis and intervention are very important to prevent damages to the occlusion.
Key words: Retention. Deciduous molars. Treatment.

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Maring, v. 10, n. 3, p. 125-137, maio/jun. 2005

TeixeiRa, F.S.; CaMPOS, V.; MiTChell, C.; CaRValhO l. M. B.

REFERNCIAS
ABY-AZAR, R.; QUEIRS, R. R. Etiologia das malocluses. Fatores intrnsecos. Rev Paul Odont, So Paulo, v. 18, n. 34, p. 3435, jul./ago. 1996. 2. BAUME, L. J.; BECKS, H.; EVANS, H. M. The effect of thyroidectomy on the upper rat incisor and the response to growth hormone, thyroxin, or the combination of both. J Dent Res, Chicago, v. 33, no. 80, p. 8090, Feb. 1954. 3. BEAN, L. R.; AKERMAN, W. Y. JR. Radiografia intrabucal ou panormica? Rev Dent Clin North Am, Philadelphia, v. 28, no. 1, p. 5564, Jan. 1987. 4. BENGTSON, A. L.; BENGTSON, N. G. Os dentes decduos e o desvio na erupo. A influncia de abcessos associados a molares decduos e o desvio na erupo dos seus sucessores. Rev Assoc Paul Cirurg Dent, So Paulo, v. 44, n. 5, p. 287- 290, set./out. 1990. 5. BRAUER, J. C.; BAHADOR, M. A. Variations in calcification and eruption of the deciduous and the permanent teeth. J Am Dent Assoc, Chicago, v. 29, no. 11, p. 1373-1387, Aug. 1942. 6. CAMPOS, V.; BOMFIM, A. L.; MELLO, H. S. A.: Infra-ocluso de segundos molares decduos anquilosados: solues clnicas. R Dental Press Ortodont Ortop Facial, Maring, v. 7, no. 1, p. 65-71 , nov./dez. 2001. 7. FREITAS, M. Etiologia das malocluses: fatores intrnsecos. 2000. 93 f. Trabalho de Concluso de Curso (Especializao em Odontopediatria) Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2000. 8. GRABER, T. M. Orthodontics: principles and practice. 3 rd Philadelphia: Sauders, 1972. 9. HARALABAKIS, N. B.; YIAGTZIS, S. C.; TOUTOUNTZAKIS, N. M. Premature or delayed exfoliation of deciduous teeth and root resorption and formation. Angle Orthod, Appleton, v. 64, n. 1, p. 151156, Jan. 1994. 10. ISSO, M.; GUEDES-PINTO, A. C. Manual de Odontopediatria. 9 ed. So Paulo: Pancast, 1994. 11. KRONFELD, R.; CHICAGO, M. D. The resorption of the roots of deciduous teeth. Dent Cosmos, Chicago, v. 74, no. 2, p. 103120, Feb. 1932. 1. 12. MASSLER, M.; SCHOUR, I. Studies in tooth development: theories of eruption. Am J Orthod & Oral Surg, St. Louis, v. 27, no. 2, p. 552576, Feb. 1941. 13. McDONALD, R. E.; AVERY, D. R. Odontopediatria. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. 14. MILLER, B. G. Investigatons of the influence of vascularity and innervation on tooth resorption and eruption. J Dent Res, Chicago, v. 36, no. 5, p. 669 676, Oct. 1957. 15. MJOR, I. A.; FEJERSKOV, O. Embriologia e histologia oral humana. So Paulo: Panamericana, 1990. 16. MOYERS, R. E. Ortodontia. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1987. 17. NANDA, R. S. Root resorption of deciduous teeth in indian children. Arch Oral Biol, New York, v. 14, no. 1, p. 1021 1030, Jan. 1969. 18. NOLLA, C. M. The development of the permanent teeth. J Dent Child, Baltmore, v. 27, no. 2, p. 254-266, 1960. 19. OBERSZTYN, A. Experimental investigation of factors causing resorption of deciduous teeth. J Dent Res, Chicago, v. 42, no. 2, p. 660674, Mar./Apr. 1963. 20. OSBORN, J. W.; CATE, A. R. T. Histologia dental avanada. 4. ed. So Paulo: Quintessence, 1988. 21. PAGNOCELLI, S. D.; OLIVEIRA, F. A. M. A utilizao da radiografia panormica como uma opo de diagnstico radiogrfico inicial em Odontopediatria. J Bras Odontopediatr Odontol Bebe, Curitiba, v. 2, n. 7, p. 186200, mar./abr. 1999. 23. SANTOS,V. L. C. Mantenedor de espao fixo: avaliao de uma tcnica simplificada utilizando fio ortodntico e colagem direta. 1992. 95f. Dissertao (Mestrado em Odontopediatria)Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1992. 24. SILLING, G.; KELLER, J. G.; FEINGOLD, M. Retained primary teeth: their effect on developing occlusions. J Dent Child, Baltmore v. 46, no. 4, p. 296299, July/Aug. 1979.

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