HIGIENIZAO DAS MOS

1. Rene o material adequado execuo da tcnica 2. Princpios gerais: unhas limpas, curtas e sem verniz, sem adornos, mangas arregaadas acima do cotovelo. 3. Enquadra/ justifica o uso das diferentes tcnicas: Lavagem social; desinfeco higinica e lavagem assptica (usada para procedimentos invasivos e asspticos); lavagem cirrgica. 4. Identifica o tipo de flora a eliminar em cada tipo de higienizao: - Lavagem Social remover microrganismos transitrios - Desinfeco Higinica e Lavagem Assptica eliminar os microrganismos transitrios e reduzir os microrganismos residentes 5. Executa a tcnica respeitando: tipo de lavagem; tempo de lavagem; reas a abranger; seca bem as mos atendendo ao princpio da no recontaminao.

CALAR LUVAS ESTERILIZADAS

1. Define e justifica o porqu da sua utilizao - Risco de exposio das mos a sangue, outros fluidos orgnicos: zonas hmidas do corpo; contacto directo com mucosas; material potencialmente infeccioso; cortes/ escoriaes nas mo dos profissionais. - Proteco do doente uso de luvas esterilizadas; - Proteco do pessoal uso de luvas no esterilizadas (precaues padro) 2. Prepara adequadamente o material: seleco do tamanho das luvas 3. Certifica-se que a superfcie onde coloca o campo estril se encontra limpa 4. Higienizao das mos: demonstra conhecer os princpios gerais; justifica o tipo de tcnica a utilizar. 5. Executa correctamente a tcnica de calar luvas: - abertura correcta da embalagem; - cala primeiro a mo dominante e em seguida a outra; - depois de caladas mantm as mos juntas e afastadas do corpo. 6. Remove correctamente as luvas (fazer triagem dos resduos) 7. Higienizao das mos 8. Arruma o material

SINAIS VITAIS
1. 2. 3. 4. 5. Consulta o processo e avalia as situaes de dependncia Prepara adequadamente o material Higienizao das mos Informa/ explica e posiciona adequadamente o paciente Avalia correctamente os sinais vitais - Locais de avaliao - Caractersticas - Unidade de medida

6. Refere os factores que interferem/ influenciam com os SV (biolgicos, psicolgicos, sociolgicos/ ambientais.) 7. Refere os valores padro e compara com os resultados obtidos 8. Interage/ valoriza a comunicao com o doente 9. Arruma o material adequadamente 10. Higienizao das mos 11. Efectuar os registos: Frequncia Cardaca (pulso), Frequncia Respiratria, Tenso Arterial; Temperatura, Dor. => no esquecer da data/hora

TEMPERATURA - Unidade medio - C Apirtico sem febre Hipertermia exposio a temperaturas elevadas (o hipotlamo deixa de funcionar) Febre resposta do organismo (o hipotlamo regula a temperatura) Locais de medio Tmpano Boca Recto Axila Fmur RESPIRAO - Frequncia respiratria - c.p.m - Ritmo: rtmico/ arrtmico regular/ irregular - Profundidade: superficial/ normal / profunda Eupneia: respirao normal, silenciosa e sem esforo; 12 a 20 ciclos por minuto Apneia: suspenso da frequncia respiratria 0 c.p.m. Taquipneia: freq respiratria acima 20 c.p.m. Bradipneia: freq respiratria abaixo 10 c.p.m. Hiperpneia: aumento da profundidade dos ciclos Hiperventilao: aumento da profundidade mais aumento da frequncia Hipoventilao: diminuio da profundidade mais diminuio da frequncia

PULSO - Frequncia Cardaca b.p.m. - Ritmo: rtmico/ arrtmico regular/ irregular - Volume: forte/ fraco cheio/ filiforme Taquicardia ou Esfigmia: acima de 100 b.p.m. Normal ou Normocardia: [60 100] b.p.m. Bradicardico: abaixo de 60 b.p.m. Locais de medio: Apical PIM (ponto de impulso mximo) Temporal Carotdea Braquial Radial Cubital Tibial Poplitea Pediosa

TENSO ARTERIAL - Unidade de medio: mmHg - Mtodos de Avaliao Auscultao Oscilao - Esfignomanometro Mercrio Aneroides simples ou oscilmetros Digitais -Auscultao 1. Inicio do som Mx ou Sitlica 2. Som fica cada vez mais forte 3. Som estabiliza 4. Som diminuir 5. Som desaparece Mn ou Distlica

Valores Tenso Arterial : mmHg Hipotenso Normal Normal Alto H.T.A. Estdio 1 H.T.A. Estdio 2 Sistole 119 120 - 129 130 - 139 140 - 159 160 ou e ou ou ou Diastole 79 80 - 84 85 - 89 90 - 99 100

Jovens Normotenso [120 - 70] Braditenso < 110 Taquitenso 140 Adulto Normotenso [130 - 80] Idosos Normotenso [140 - 90]

DOR - Escala de 0 a 10 (0 = ausncia de dor; 10 = dor mais forte que se teve) - Referente experiencia de dor que o paciente j teve

POSTURAS ERGONMICAS/ POSICIONAMENTOS NO LEITO

1. Consulta o processo e avalia as situaes de dependncia 2. Demonstra conhecimento dos princpios ergonmicos: coluna direita, ps em rotao externa e pernas afastadas, joelhos flectidos, pesos prximos da coluna, cama ao nivel da cintura 3. Higienizao das mos 4. Informao do procedimento: pede colaborao e incentiva o autocuidado 5. Providencia os recursos para junto do doente e prepara a unidade: temperatura, ventilao e iluminao. 6. Executa adequadamente os diferentes posicionamentos (decbitos) e mobilizao (ex: puxar um doente para cima ou para o lado) 7. Sabe e justifica o porqu da importncia dos posicionamentos e consequncias das ms prticas: conforto; preveno de lceras de presso; prevenir contracturas e espasticidade; avaliar o estado fsico; melhorar a respirao; mudar o campo visual. Tempo mximo no mesmo decbito 2 horas. 8. Efectua ensinos necessrios 9. Interage/ valoriza a comunicao com o doente 10. Arrumar o material 11. Higienizao das mos

12. Efectuar os registos: Data/hora; decbito efectuado; tempo de permanncia; decbito no indicado; indcios de lcera; evoluo da dependncia; o que se observou; ensinos feitos; colaborao do doente.

- Zonas de maior presso (Dorsal) Escapodorsal Sacrococigea Cotovelos Calcaneos Occipital - Zonas de maior presso (Semi-dorsal) Trocanter Maleolo Pavilho auricular Cotovelo Escapo-umeral Face externa do joelho - Decbito lateral esquerdo (mais presso) A almofada no peito serve para evitar a contraco da caixa torcica. - Semi-ventral A cabea no deve estar em hiper-extenso e Lateralizar a cabea se o doente no conseguir

POSTURAS ERGONMICAS/ LEVANTE E TRANSFERNCIAS

1. Consulta o processo e avalia as situaes de dependncia 2. Demonstra conhecimento dos princpios ergonmicos: coluna direita, ps em rotao externa e pernas afastadas, joelhos flectidos, pesos prximos da coluna, cama ao nivel da cintura 3. Verificar a cadeira de rodas 4. Higienizao das mos 5. Informao do procedimento: pede autorizao/colaborao e incentiva o autocuidado 6. Coloca a cama a uma altura de forma a facilitar os procedimentos 7. Avaliar os sinais vitais 8. Levantar o paciente 9. Avaliar novamente os sinais vitais e procurar sinais de hipotenso ortoesttica 10. Transferir o paciente 11. Arrumar o material 12. Lavar as mos 13. Fazer o registo: data/hora; registo dos sinais vitais; colaborao; como se sentiu na cadeira (o tempo que aguentou); o objectivo da transferncia

- Porqu transferir para a cadeira Mudar campo visual Promover a verticalidade Prevenir lceras Convvio Sair do ambiente do quarto Ajuda no sistema respiratrio e circulatrio Melhora a reabilitao e auto-estima do doente - Cadeira altura da cama Ligeiramente inclinada na direco da cama (25graus) Trancar a cadeira Retirar o apoio dos braos e afastar o apoio dos ps - Cama Altura conveniente para o enfermeiro - Doente Avaliar os sinais vitais (risco de hipotenso) ainda deitado Sentar e esperar e se necessrio avaliar outra vez os sinais vitais Explicar o procedimento Deve-se levantar pelo lado bom - Levantar Levantar as pernas e lateralizar Manter a coluna direita (eu), apoiar uma perna na cama e outra ligeiramente afastado Avaliar os sinais vitais Transferncia maca 1. Cama ao nvel da maca 2. Cama e maca em L 3. 3 pessoas: lombar dorso lombar coxa e perna

PENSOS
1. Sabe e justifica o porqu da realizao do penso: induzir a cicatrizao, proteger a pele e tecidos subjacentes, prevenir a infeco, drenar contedo da ferida, manter o conforto e bem-estar 2. Consultar o registo 3. Falar/ explicar o procedimento ao doente e pede colaborao 4. Preparar o ambiente, luminosidade, temperatura, privaciade 5. Prepara o material: Kit de pensos, soro fisiolgico, luvas, adesivo, betadine, saco do lixo, resguardo, taa riniforme, produto para ajudar a remover o penso anterior. 6. Lavagem assptica das mos 7. Calar as luvas 8. Retirar o penso anterior (paralelamente ferida, no sentido do crescimento do pelo, fazer contraco dos tecidos, 9. Verificar a ferida e o penso (cheiro, sangue...) 10. Tirar as luvas 11. Lavagem assptica das mos 12. Abrir o kit pensos 13. Organizar o material do kit de pensos 14. Limpar a ferida: ao limpar a ferida sempre do centro para a periferia e de cima para baixo 15. Arrumar material 16. Lavar as mos 17. Fazer registos: data/hora; colaborao; evoluo da cicatrizao; tipo de lquido (cheiro, cor, quantidade exsudato/ exsudado)

- Processo de cicatrizao (3 etapas) 1 fase inflamatria dura at 3 dias 2 fase proliferativa reconstruo do tecido (3 a 21 dias) 3 fase maturao pode durar meses (elasticidade da pele) - Kit pensos 2 pinas de disseco com e sem garras 1 pina de Kocher 1 tesoura Compressas Uma taa redonda