Los granulomas son formaciones nodulillares de carcter inflamatorio productivo, por lo comn de 1 a 2 mm.

de dimetro, constituidas esencialmente por macrfagos. Ellas se explican por la presencia local de un agente causal insoluble. En los granulomas puede haber fenmenos alterativos, como necrosis, adems, otras clulas de carcter inflamatorio, como polinucleares, linfocitos y plasmocitos; puede haber vasitos de neoformacin, fibroblastos y fibrillas colgenas. En la evolucin de algunos granulomas se observa un reemplazo de los macrfagos por fibroblastos y un progresivo aumento de fibras colgenas hasta la formacin de una especie de cicatriz. Los macrfagos pueden desencadenar una proliferacin local de fibroblastos y adems estimular la formacin fibrillas de colgeno (fibroblastos facultativos). Los macrfagos tpicamente son clulas de tamao mediano a grande, de citoplasma relativamente abundante, levemente eosinfilo, de bordes difuminados, de ncleo circular, ovalado o reniforme, de escaso contenido en cromatina y membrana nuclear neta (figura 4.15). El citoplasma puede presentar vacuolas, gotitas de grasa, hemosiderina, partculas o clulas fagocitadas (eritrofagia, linfofagia). En algunos granulomas predominan las clulas epiteloideas, que son macrfagos transformados en clulas principalmente secretoras y con menor capacidad macrofgica (figura 4.15). La disposicin a manera de epitelio se reconoce mejor en cortes por congelacin, en que la retraccin celular es menor que la que ocurre en cortes por inclusin en parafina, en que dicha disposicin suele no ser notoria. Figura 4.15. A la izquierda, granuloma hecho de macrfagos jvenes; a la derecha, granuloma de clulas epiteloideas. (Modificado de Adams DO. The granulomatous inflammatory response. A review. Am J Pathol 1976; 84:164-183) En varios granulomas se presentan clulas gigantes histiocitarias multinucleadas. El citoplasma y los ncleos presentan en general caracteres similares a los de los macrfagos. Las clulas gigantes se forman -segn la concepcin clsica, que prevalece- por divisin sucesiva de ncleos sin divisin del citoplasma (plasmodio). Algunos creen que se producen por fusin de macrfagos (y representaran por tanto un sincicio). Las dos clulas gigantes ms frecuentes son las de Langhans y las de reaccin a cuerpo extrao (figura 4.16).

Figura 4.16. A la izquierda, clula gigante de Langhans: ncleos dispuestos en forma de herradura; a la derecha, clulas gigantes de reaccin a cuerpo extrao: ncleos algo vesiculosos, dispuestos irregularmente con nuclolos prominentes. Pueden medir hasta unos 250 micrones (tericamente en el lmite de la visin macroscpica). Las primeras tienen dos caractersticas principales: los ncleos se disponen en la periferia y en forma de una herradura. En las de reaccin a cuerpo extrao los ncleos se disponen irregularmente, suelen ser vesiculosos y presentar un nuclolo notorio, el citoplasma con frecuencia es ligeramente basfilo. Estas clulas suelen verse en relacin con partculas extraas y signos evidentes de fagocitosis. Los granulomas, vistos en conjunto, son muy polimorfos, y pueden presentarse en muchas enfermedades; pero el aspecto histiolgico vara poco dentro de una determinada enfermedad, por lo cual el reconocimiento de un tipo de granuloma puede orientar en el diagnstico nosolgico.

Granuloma de la tifoidea (tifoma) y de la listeriosis (listerioma)

Estos granulomas pueden caracterizarse por la presencia de macrfagos jvenes, ausencia de clulas epiteliodeas y clulas gigantes, infiltracin de otras clulas inflamatorias, particularmente polinucleares y linfocitos, necrosis frecuente. Lo particular del tifoma est dado por la presencia de clulas de Rindfleisch: grandes macrfagos, de abundante citoplasma eosinfilo, frecuentemente con eritrofagia (figura 4.17).

Figura 4.17. Clulas de Rindfleisch: macrfagos grandes con abundante citoplasma eosinfilo y eritrofgia (corpsculos negros) (Modificado de Hamperl, 1966)

Ndulo de Aschoff, ndulos reumticos y reumatoideo, granuloma anular

En estos granulomas tambin predominan los macrfagos jvenes, pero en los ndulos reumtico y reumatoideo puede haber clulas epiteloideas, no as clulas gigantes. En todos ellos se encuentra degeneracin fibrinoide del colgeno. El ndulo de Aschoff, en su fase del nodulillo celular, es especfico de la enfermedad reumtica y se presenta en el corazn: en el endocardio y ms frecuentemente en el miocardio, aqu, entre los fascculos musculares o en el tejido conectivo perivascular. El ndulo de Aschoff presenta tres fases evolutivas: el infiltrado precoz, el nodulillo celular, el cicatrizal. El infiltrado precoz consiste en imbibicin serosa y degeneracin fibrinoide del tejido conectivo con escasa infiltracin celular, no caracterstica. Se forma en las primeras 4 semanas del brote reumtico. La lesin no es especfica y puede encontrarse en otras enfermedades del colgeno. La lesin especfica es el nodulillo celular, formado principalmente por histiocitos y material fibrinoide, que pueden disponerse de varias maneras, siendo ms frecuentes dos: el material fibrinoide en el centro y las clulas en la periferia (tipo coronal), alternancia de clulas y material fibrinoide (tipo mosaico). Las clulas histiocitarias, entre las cuales puede haber algunos linfocitos dispersos, ocurren bajo dos formas: las clulas de Aschoff y las de Anitschkow (figura 4.18).

Figura 4.18. Ndulo de Aschoff con clulas de Aschoff (ncleos vesiculosos, nucleolos prominentes y citoplasma abundante) y clulas de Anitschkoff (cromatina nuclear en forma de peineta)

Las primeras son caractersticas del ndulo de Aschoff: grandes clulas de citoplasma basfilo, ncleo vesiculoso con nuclolo prominente; el ncleo suele ser lobulado, a veces hay ms de un ncleo. Las clulas de Anitschkow -o histiocitos cardacos, que existen normalmente en el miocardio- son aqu numerosas; tienen escaso citoplasma, el ncleo es caracterstico: elongado con cromatina central dispuesta a manera de peine. El nodulillo celular se forma entre la 4 y 13 semana de enfermedad. El ndulo cicatrizal tpico es fusiforme perivascular, consiste principalmente en fibras colgenas, entre las que pueden encontrarse escasas clulas dispersas: fibroblastos e histiocitos. Se forma entre la 9 y la 16 semana del brote reumtico. Los ndulos reumticos y reumatoideo y el granuloma anular tienen una estructura similar: foco central de material fibrinoide y corona de histiocitos; en la periferia de sta suele haber infiltracin celular variada. El ndulo reumtico es subcutneo, es mayor que un granuloma corriente, habitualmente se lo palpa. El granuloma anular generalmente es drmico, ms pequeo y se acompaa siempre de mucinosis en el centro del granuloma. El ndulo reumatoideo es similar al reumtico, pero puede producirse en vsceras.

Granuloma silictico
Por lo comn es un granuloma de tamao corriente, pero puede presentarse en forma de un ndulo por confluencia de varios nodulillos. Es un granuloma con marcada tendencia a la fibrosis y hialinizacin (figura 4.19). En su fase inicial est hecho de macrfagos jvenes en los que pueden demostrarse las partculas de slice. La reaccin de la clula macrofgica frente a este material tiene dos efectos: formacin de fibrillas reticulares y colgenas por una parte, y necrosis, por otra. Las fibrillas tienden a la hialinizacin, mientras las partculas liberadas en la necrosis son fagocitas por otros macrfagos en la periferia. As, la parte ms antigua es la central. Junto a los macrfagos se encuentran tambin clulas de tipo fibroblstico. Casi siempre los macrfagos contienen tambin partculas de carbn.

Figura 4.19. Nudillo silictico en pulmn. Granulom con centro fibrosohialino y antracosis. (Modificado de Hamperl, 1966)

El tubrculo y el granuloma sarcoidtico

El tubrculo representa la forma productiva de la tuberculosis. Es del tamao y forma de un grano de mijo, blanquecino grisceo, vtreo, por transparencia suele verse un centro amarillento. Histolgicamente, en la forma ms caracterstica, se distinguen tres partes: foco central caseoso, corona de clulas epiteloideas y en la periferia, infiltracin linfoplasmocitaria (figura 4.20). Lo esencial en el tubrculo son las clulas epiteloideas, que se disponen radialmente, como empalizada, alrededor del centro caseoso. Entre ellas frecuentemente se hallan clulas gigantes de Langhans. El granuloma de la sarcoidosis es similar al tubrculo, pero carece de centro caseoso. Figura 4.20. Estructura en la periferia del tubrculo. A la izquierda, zona caseosa; al centro, clulas epitelioideas en empalizada y clulas de Langhans; a la derecha, capa de linfocitos y plasmocitos. (Modificado de Hueck, 1937)

Granuloma tuberculoideo con centro supurado

En diversas enfermedades infecciosas se encuentran granulomas formados por una corona de macrfagos o clulas epiteloideas alrededor de un foco central supurado (figura 4.21). Es el caso de la enfermedad por rasguo de gato y de la infeccin por Yersinia. El granuloma se produce en los ganglios linfticos. Un granuloma supurativo parecido se puede producir en los ganglios regionales del sitio de vacunacin por BCG. Un granuloma similar se presenta en la enfermedad de Nicolas-Favre o linfogranuloma venreo. Figura 4.21. Granuloma supurativo. Macrfagos en la periferia y clula multinucleada y foco central supurado. (Modificado de Hamperl, 1966)

Granuloma de reaccin a cuerpo extrao

El granuloma por reaccin a cuerpo extrao est constituido por macrfagos, clulas epiteloideas y, caractersticamente, por clulas gigantes de reaccin a cuerpo extrao. Son ms irregulares en forma y tamao que los tubrculos. A veces es posible identificar la naturaleza del material extrao por sus caracteres microscpicos, dentro del citoplasma de las clulas gigantes.