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Manejo del nio vomitador

Juan Jos Daz, Carlos Bousoo Garca, Eduardo Ramos Polo
Hospital Central de Asturias. Oviedo.

INTRODUCCIN El vmito se define como la expulsin forzada del contenido gstrico por la boca. Se trata de un hecho prominente de muchas enfermedades de la infancia y con frecuencia es el sntoma principal (p. ej., estenosis pilrica), aunque tambin pueda formar parte de un contexto semiolgico ms amplio (p. ej., septicemia). Su presencia debe alertar al pediatra para dilucidar si forma parte de un proceso benigno autolimitado o si es la forma de presentacin de una enfermedad grave o por lo menos relevante. El vmito debe distinguirse de la regurgitacin, que se refiere al desplazamiento sin esfuerzo del contenido gstrico hacia el esfago y la cavidad oral, como ocurre con el reflujo gastroesofgico fisiolgico. Tambin debe diferenciarse de la rumiacin o merecismo, que es un trastorno psicoafectivo y disfuncional por el cual el nio se complace en degustar y deglutir el alimento retornado desde el estmago voluntariamente. Como sucede con otros trastornos, la edad de presentacin del vmito constituye una pista esencial a la hora de plantear un diagnstico diferencial (Tabla I). Los vmitos son especialmente frecuentes en los recin nacidos y lactantes en relacin con la inmadurez (centros nerviosos, peristaltismo, escasa capacidad gstrica, inmadurez de la barrera antirreflujo, etc.), frecuentes errores dietticos, malformaciones e infecciones, alimentacin lquida, postura horizontal y aerofagia fisiolgica. Las anomalas congnitas, genticas y metablicas son comnmente diagnosticadas en el perodo neonatal, mientras que las alteraciones ppticas, infecciosas y psicognicas son ms prominentes a medida que aumenta la edad. La intolerancia alimenticia y el rechazo de las tomas con/sin vmitos constituyen un sntoma comn de cardiopatas, nefropatas, metabo-

lopatas y trastornos genticos y neuromusculares, pero tambin del abuso infantil y sndrome de Mnchausen por poderes. El pediatra debe estar alerta para establecer el complejo diagnstico diferencial y no debe asumir simplemente que todos los lactantes que vomitan tienen reflujo gastroesofgico. ABORDAJE DIAGNSTICO Es muy importante realizar una valoracin clnica apropiada, cualquiera que sea la edad del nio, porque no pocas veces las consecuencias del vmito requieren una accin mdica inmediata. En la historia clnica deben destacarse los siguientes aspectos: Historia alimenticia Cantidad/frecuencia (sobrealimentacin). Tcnica (errores en la preparacin). Posicin/comportamiento durante la alimentacin. los vmitos Atragantamiento, tos, arqueamiento, rechazo de la toma, disconfort. Patrn del vmito Aspecto. Alimenticios (blancos), mucosos o glerosos (verdes), biliosos (amarilloverdosos), fecaloideos (marrones) o hemticos (rojos: sangre fresca; en posos de caf: sangre digerida). Relacin con la ingesta. Concomitantes (atresia de esfago), inmediatos (reflujo gastroesofgico), tardos (mucofagia) y de estasis (obstrucciones digestivas, leo funcional). Frecuencia/cantidad. Leves, continuos, cclicos. Fuerza. Babeante y continuo pero escaso (reflujo), con cierta fuerza (obstruccin digestiva), nu-

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TABLA I. Etiologa de los vmitos. Recin nacidos Lactobezoar Atresia intestinal* Estenosis intestinal Malrotacin Vlvulo leo meconial Tapn meconial Hirschprung Ano imperforado Hernia incarcerada Enterocolitis Necrotizante RGE leo paraltico Peritonitis Alergia a la leche Sepsis Meningitis Lactantes Cuerpos extraos Estenosis pilrica* Malrotacin (vlvulo) Duplicacin Invaginacin Divertculo de Meckel Hirschprung Hernia incarcerada Nios mayores Cuerpos extraos Hematoma duodenal Malrotacin (Vlvulo) Duplicacin Invaginacin* Divertculo de Hirschprung Hernia incarcerada Adherencias GEA* lcus pptico

Obstruccin

Trastornos gastrointestinales infecciosos/ inflamatorios

Infecciones extradigestivas

Trastornos neurolgicos

Hidrocefalia Quernctero Hematoma subdural Edema cerebral

GEA* RGE Pancreatitis Apendicitis Celaca leo paraltico Peritonitis Sepsis Meningitis Otitis media Neumona Tos ferina Hepatitis. ITU Hidrocefalia Hematoma subdural Hemorragia intracraneal Masas: absceso tumor, etc.

Trastornos metablicos y endocrinos

Trastornos renales

EIM Ciclo urea Antic. orgnicos Hiper. suprarrenal Tetania neonatal Uropata obstructiva Insuf. renal

EIM Galactosemia Int. fructosa Insuf. suprarrenal Acidosis metablica Uropata obstructiva Insuf. renal Aspirina Teofilina Digoxina Hierro Rumiacin

Meningitis Otitis media Faringitis Neumona Hepatitis ITU Hematoma subdural Hemorragia intracraneal Tumor cerebral Otras masas Migraa Cinetosis Encef. hipertensiva Insuf. suprarrenal, Cetoacidosis diabtica S. Reye

Uropata obstructiva Insuf. renal Idem + plomo; alimentos ipecacuana, etc. Vmitos cclicos Anorexia nerviosa Bulimia Embarazo

Intoxicaciones

Psicognicos

*Indica la causa ms comn dentro del subgrupo. RGE: reflujo gastroesofgico; ITU: infeccin urinaria; EIM: error innato del metabolismo; GEA: gastroenteritis.

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seas previas (infecciones), a chorro (hipertensin intracraneal). Carcter. Mantenido y estable (reflujo), progresivo (estenosis pilrica, leo), irregulares, recidivante (vmito cclico, procesos ORL). Asociacin. Fiebre, dolor, letargia, diarrea, melenas, sntomas respiratorios. Secuencias lgicas. El vmito matutino temprano es sugerente de reflujo gastroesofgico, pero tambin aparece en la hipertensin intracraneal. El vmito que empeora con la ingesta es ms comn en las alteraciones del tracto digestivo superior. El vmito de alimentos no digeridos puede ser debido a una acalasia. El vmito proyectivo puede ser una seal de una obstruccin a nivel del estmago (estenosis hipertrfica de ploro, bandas antrales) o del duodeno (pncreas anular, duplicaciones) o ms distal (malrotacin). La presencia de ictericia ira a favor de una hepatitis o de una enfermedad de la vescula biliar. Tener siempre presente que a cualquier edad los vmitos biliosos van a favor de una obstruccin intestinal, aunque en recin nacidos y lactantes puedan deberse tambin a infeccin sistmica. Signos de alarma. Vmito bilioso; hemorragia gastointestinal; vmito violento; comienzo del vmito despus de los 6 meses de vida; fallo de medro; diarrea/estreimiento; letargia; hepatospleno-megalia; fontanela abombada; macro/ microcefalia; crisis cerebrales; dolor abdominal/ distensin; fiebre en agujas.

Examen fsico El examen fsico es de vital importancia ya que nos ayuda a descubrir posibles etiologas y a constatar que el desarrollo del nio se est realizando de forma adecuada, con lo cual la valoracin del estado nutritivo ocupa un lugar importante. Asimismo debe valorarse el estado de hidratacin y la presencia de signos de afectacin general como fiebre, postracin, etc. Estudios complementarios Contamos con medios exploratorios que nos ayudarn en nuestras tareas diagnsticas pero que debemos utilizar de forma racional y juiciosa, orientados por los datos obtenidos en la historia clnica y el examen fsico. En cuanto a la analtica, deben realizarse hemograma, electrlitos, bicarbonato, urea, creatinina y glucemia en sangre (en ciertos casos, adems, aminotransferasas, amilasa, amoniemia y galactitiol). Elemental y sedimento, glucosuria y cuerpos cetnicos en orina (ocasionalmente despistaje de txicos, catecolaminas, substancias reductoras, cidos orgnicos y porfirinas). Pruebas alrgicas y EEG en algunos casos, dirigidos por la anamnesis y la exploracin. Los estudios de imagen son de gran utilidad, y debemos destacar por su eficacia la ecografa abdominal, cuya aportacin en el diagnstico de la estenosis hipertrfica de piloro es relevante por su eficacia. Las radiografas simples de abdomen en decbito supino y en bipedestacin o en decbito lateral izquierdo son de utilidad para diagnosticar malformaciones anatmicas congnitas o lesiones obstructivas. El estudio del trnsito gastrointestinal intestinal con papilla baritada es de utilidad cuando se sospechan anomalas anatmicas altas o procesos que obstruyen el tracto de salida del estomago. El enema de bario es de ayuda en caso de sospechar una obstruccin intestinal. Otros estudios de imgenes ms sofisticados, como la gammagrafa con istopos marcados, escner y RNM abdominal, manometra digestiva y urografa intravenosa, se deben emplear en casos seleccionados. Las endoscopias digestivas alta y baja tienen su papel en caso de sospecha de una esofagitis, lcera gastroduodenal, enfermedad inflamatoria intestinal o anomalas anatmicas.

Historia mdica anterior Prematuridad. Alteracin del crecimiento y desarrollo. Ciruga u hospitalizacin previa. Despistaje metablico. Enfermedades recurrentes. Cromosomopatas. SIDA. Historia psicosocial Estrs. Depresin. Simulacin. Mnchausen por poderes. Deformacin de la imagen corporal. Escasa autoestima. Embarazo. Historia familiar Enfermedad significativa gastrointestinal. Otras (metablicas, alrgicas, etc.).

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TRATAMIENTO No es aconsejable el empleo de frmacos antiemticos sin antes haber indagado la etiologa de los vmitos en el nio. Muchas veces el vmito supone una ventaja que permite incluso la supervivencia, promoviendo la expulsin rpida de un txico. Los antiemticos estn en general contraindicados en las anomalas intestinales estructurales del tracto gastrointestinal o emergencias quirrgicas tales como la estenosis pilrica, apendicitis aguda, litiasis renal, obstruccin intestinal o lesiones expansivas intracraneales. Su empleo, por el contrario, puede estar indicado en caso de cinetosis, postoperatorios, quimioterapia del cncer, sndrome de vmitos cclicos y trastornos de la motilidad intestinal, como enfermedad por reflujo gastroesofgico y gastroparesia. Un reciente metaanlisis indica que el uso de ondansetrn en nios con vmitos secundarios a gastroenteritis aguda, disminuye el riesgo de vmitos persistentes, el uso de fluidos intravenosos y el ingreso hospitalario en estos nios. A pesar de estar ampliamente generalizado su uso, la eficacia de los procinticos (domperidona, metoclopramida, eritromicina) en el tratamiento de los vmitos por RGE es bastante relativa. En el tratamiento de la enfermedad por mareo o cinetosis puede ser til emplear antihistamnicos como difenhidramina o prometazina, mientras que la hiosciamina se usa como profilaxis. Para pacientes vomitadores en periodo postoperatorio o tratados con quimioterapia son tiles la metoclopramida, los antagonistas 5HT3 (ondansetron y granisetron) y las benzodiacepinas (loracepan, midazolam). En caso de vmitos cclicos pueden resultar tiles el propanolol, ciproheptadina o amitriptilina como profilaxis y los triptanes y sedantes (lorazepam, difenhidramina, clorpromacina) en las crisis.

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