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AVALIAÇÃO DA MATURIDADE DE UM SISTEMA DE GESTÃO: PROPOSTA DE


UM INSTRUMENTO

Giovanni Moraes de Araújo


Mestre em Sistema de Gestão pela UFF
giomor@terra.com.br

RESUMO
Este trabalho tem por objetivo destacar a importância dos valores de segurança, meio
ambiente e saúde ocupacional dentro da cultura organizacional e propor uma metodologia de
avaliação do nível de maturidade dos mesmos, baseado nos principais fatores críticos de
sucesso a implementação e avaliação da maturidade de um sistema de gestão de segurança,
meio ambiente e saúde ocupacional.
Palavras-Chave: Cultura de Segurança; Meio Ambiente e Saúde Ocupacional; Gestão de
SMS; Metodologia de Avaliação.
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1 INTRODUÇÃO

Este trabalho visa destacar a importância dos valores de SMS dentro da cultura
organizacional como um dos fatores crítico de sucesso para a implementação dos sistemas de
gestão. A implementação de sistemas de gestão de segurança, meio ambiente, saúde
ocupacional, meio ambiente e qualidade baseada nas Normas Internacional ISO 14.001 e ISO
9.001 além da Especificação OHSAS 18.001 têm exigido dos gestores uma revisão dos
valores dentro do pensamento organizacional.
As organizações estão em constante mudança, neste processo de aprendizado, as
organizações têm identificado uma expectativa maior dos clientes em consumir idéias e
produtos associados a uma mensagem de desenvolvimento sustentável, tornando necessário
incorporar estes valores ao conceito de negócio.
O processo de investigação e análise dos acidentes tem demonstrado que estes eventos
indesejáveis resultam de uma combinação complexa de disfunções, desvios, que vão
ocorrendo no decorrer do tempo, normalmente resultado de um sistema de gestão de
segurança, meio ambiente, saúde ocupacional ineficaz normalmente associado a um baixo
valor de segurança, meio ambiente e saúde ocupacional - SMS associado ao conceito de
negócio resultando num conjunto de decisões equivocadas em diversos níveis da organização,
A experiência tem mostrado que a ineficácia do sistema de gestão de SMS muitas
vezes está relacionada às dificuldades dos gestores em se antecipar aos problemas, planejar,
organizar e implementar ações consistentes normalmente estruturadas num programa de SMS.
Ao contrário do que muitos imaginam o acidente não começa no projeto e sim no
pensamento, isto é, na tomada de decisões equivocadas pelos gestores, nem sempre associadas
aos valores de SMS. Todos dentro da organização estão tomando decisões em todos os
momentos (grupo gestor, presidente, diretoria, gerentes, supervisores e operadores). O projeto
na verdade é a materialização do pensamento após a escolha do caminho tecnológico a ser
seguido.
Os processos são dependentes do ser humano, por isso a necessidade de criar um
ambiente organizacional suscetível a mudanças de hábitos e atitudes comportamentais. Os
valores de SMS são partes da cultura organizacional, desta forma o que se pretende é
fortalecer estes valores para que as organizações implementem um sistema de gestão que
incorpore os conceitos do desenvolvimento sustentável.
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Este trabalho propõe uma metodologia de avaliação da maturidade do sistema de


gestão de SMS baseado nos princípios do professor Geller (1990), publicados no artigo
Cultura de Segurança Total, na revista American Safety Society.
Os resultados do processo de avaliação poderão ser usados para avaliar eficácia dos
programas de qualificação, treinamento e conscientização dos trabalhadores bem como o
nível de sedimentação dos valores de SMS ao negócio da organização e diretrizes
organizacionais.
A experiência mostra que as pessoas estarão mais envolvidas e abertas às mudanças
quanto mais conhecimento elas tiverem sobre os problemas organizacionais, por isso a
garantia da segurança depende de um processo contínuo de qualificação e conscientização do
elemento humano.
Existem muitos questionamentos e pouca pesquisa aplicada na busca das razões que
levam os programas de SMS a não alcançar resultados satisfatórios na redução dos acidentes.
Esta questão, que tem incomodado os gestores das grandes organizações, não terá
possibilidade de resposta se não houver uma análise crítica profunda do modelo de gestão
associado ao nível de cultura organizacional.
Este trabalho poderá contribuir para reforçar a necessidade de incluir na Teoria do
Queijo de Suíço de Reason (1994) a importância da cultura de SMS como fator crítico de
sucesso para a implementação de um sistema de gestão adequado aos riscos inerentes ao
processo, devido ao fato de ser este um aspecto de grande relevância para a tomada de
decisão, uma vez que a ausência dos valores de SMS agregados ao negócio, poderá impactar
de forma negativa o desempenho do sistema de gestão, sendo o fato iniciador das falhas
latentes e desvios organizacionais que poderão, mediante uma combinação de eventos
coincidentes, materializar a ocorrência do acidente.
A figura 1 abaixo representando a teoria das vulnerabilidades de Reason (1990) sugere
que a maturidade do sistema de gestão inicia pela avaliação do pensamento organizacional de
forma a evitar decisões gerenciais falíveis dando início a uma sucessão de falhas latentes que
potencializarão a ocorrência de acidentes.
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Teoria do Queijo Suíço de Reason (1990) Modificado por Moraes, Giovanni (2006)
2. AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE MATURIDADE DO SISTEMA DE
GESTÃO DE SMS
2.1 IDENTIFICAÇÃO DOS ELEMENTOS SIGNIFICATIVOS
A metodologia está baseada na avaliação de ferramentas e programas de SMS que
possam evidenciar a sedimentação dos princípios éticos e valores organizacionais desejáveis e
necessários á complexidade e riscos do processo. A metodologia propõe o uso de indicadores
para medir, monitorar e avaliar o nível de maturidade do sistema de gestão de SMS.
Para se obter sucesso com o programa é preciso, além da vontade política é preciso
mostrar capacidade gerencial para estabelecer objetivos e metas, de modo que os
colaboradores percebam o resultado da implementação das ações e o ambiente de mudança.
Um diagnóstico inicial dos valores, crenças e práticas poderá ser avaliado a partir da análise
das seguintes questões:
• Os valores de SMS fazem parte do princípio do negócio envolvendo a produção, vendas,
distribuição, recursos humanos, fornecedores e contratados?;
• O comportamento da alta administração, gerentes e supervisores contribuem e influencia os
colaboradores para trabalhar em cima dos valores de SMS?;
• Os gerentes e supervisores conhecem os elementos de gestão de SMS e estão conscientes de
suas responsabilidades para com a política e programas?;
• Existe uma política e um programa de SMS, bem como metas e objetivos a serem
alcançados?;
• Existe um plano de ação para cada área de responsabilidade dos gerentes e supervisores?;
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• Os colaboradores, ao agregar valores do sistema de gestão de SMS, estão conscientes dos


benefícios para o negócio?;
• Existem recursos humanos, materiais e financeiros disponíveis para se obter sucesso com o
programa de SMS?;
• Existem avaliação e cruzamento de eficiência dos insumos e recursos alocados com a
eficácia dos resultados esperados e obtidos?;
• A alta administração e os gerentes participam de atividades práticas, como inspeções e
auditorias do sistema de gestão de SMS?;
• A organização investe em qualificação e treinamento, bem como programas de melhoria da
qualidade de vida e de trabalho dos colaboradores?;
• l) Existe um programa para identificar, analisar e divulgar os riscos, medidas preventivas e
procedimentos de emergência?;
• m) Existem mecanismos de identificação e controle que permitam manter os colaboradores
em nível de atenção capaz de tomar ações e corrigir desvios em caso de emergência?;
• n) Existem regras claras de como a organização reagirá em caso de violação aos
procedimentos?;
• o) Existe reconhecimento para o comportamento pró-ativo dos colaboradores?;
• p) Existem mecanismos de registro, controle, avaliação e análise dos acidentes, incidentes e
não-conformidades, de modo que todos estejam conscientes de que estes desvios são
considerados evitáveis?;
• q) Há garantia de que o trabalho seja realizado de acordo com a legislação, normas técnicas
e procedimentos internos aplicáveis?.
Uma das formas que gerentes e supervisores têm para demonstrar o interesse para com
os valores de SMS é estar disponível para ouvir os trabalhadores. Outro aspecto importante é
estar disponível para ouvir com atenção as sugestões. Os gerentes e supervisores devem
fornecer informações e incentivar a pesquisa sem fazer um pré-julgamento de uma idéia. Por
mais simples que possa parecer uma sugestão, ela pode despertar aspectos interessantes que
passaram desapercebidos. Caso realmente existam razões técnicas para acreditar que algo não
dará certo, deve ser explicado imediatamente de forma clara e objetiva.
Uma forma de compartilhar idéias e sugestões é realizar reuniões mensais com os
colaboradores. Essas reuniões não precisam ser longas e exaustivas, mas com tempo
suficiente para que todos façam um balanço das atividades, coloquem problemas, idéias e
sugestões. Deve-se criar um ambiente em que se possa ter um diálogo franco e aberto com os
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colaboradores no momento que for necessário, isso ajuda a quebrar o gelo da hierarquia. A
seguir, são relacionados outros aspectos relevantes no comportamento dos líderes:
a) Estar disponível para realizar reuniões informativas de SMS (Diálogos de SMS ou
Cinco Minutos de SMS);
b) Participar da comissão de investigação de acidentes, incidentes e não-conformidades,
motivando a apresentação de alternativas seguras de trabalho;
c) Acompanhar a implementação das ações sugeridas pela equipe de investigação sobre
resultados e atendimento aos prazos estabelecidos;

d) Retornar aos colaboradores a posição gerencial mostrando porque determinadas ações


não podem ser implementadas.
2.2 CORRELAÇÃO ENTRE O NÍVEL DE CULTURA DE SMS COM OS
INDICADORES REATIVOS.
Embora não seja a forma mais consistente para avaliar o desempenho de um sistema
de gestão, acompanhar a redução da taxa de freqüência de acidentes e doenças ocupacionais
vem sendo praticado pelas organizações no Brasil e no mundo seguindo a metodologia da
OIT.
Por mais que os prevencionistas não concordem com este processo de avaliação do
desempenho do sistema de gestão a expectativa é que ele continuará sendo feito desta forma
pelas empresas, pois esta é a forma escolhida pelo governo e pela OIT para acompanhar a
eficácia dos programas preventivos.
No Brasil o Ministério o Trabalho e Emprego (NR 4) e da Previdência Social (INSS)
cobram das empresas o registro dos acidentes e elaboração das estatísticas para que seja
possível repassar estas informações para a OIT elaborar seu anuário de acidentes. Entretanto,
deve-se alertar que estes indicadores não devem ser utilizados isoladamente avaliar o
desempenho, sob o risco de se chegar conclusões equivocadas que podem mascarar os desvios
existentes no sistema de gestão.
O problema de usar apenas indicadores reativos existe porque a redução das taxas de
freqüência dos acidentes e doenças ocupacionais nem sempre está associado com a eficácia do
sistema de gestão. Em termos práticos esta redução pode ocorrer em função da sub-
notificação resultado baixa qualidade dos controles das empresas ou até mesmo intencional.
Avaliações dos Ministérios do Trabalho Emprego e da Previdência Social sugerem que os
indicadores de acidentes podem estar sub-avaliados em até 50%.
Mais importante do que lutar contra o uso destes indicadores, o desafio dos
prevencionistas é tentar trabalhar de forma pró-ativa estes indicadores. Uma sugestão seria
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tentar verificar se existir uma correlação entre a redução da freqüência dos acidentes com a
evolução da maturidade do sistema de gestão utilizando a metodologia desenvolvida neste
trabalho.
O gráfico a seguir mostra a evolução da Taxa de Freqüência de Acidentes com Lesão
com Perda de Tempo – TFCA, também denominado de (CPT), de uma indústria de gás no
Brasil em comparação com outras organizações do mesmo grupo e concorrentes na Europa.
Em termos estatísticos é possível verificar uma queda dos indicadores de acidentes com lesão
com afastamento, porém seria precipitado afirmar que existe uma correlação entre a redução
da TFCA (CPT) com o aumento do nível de maturidade do sistema de gestão ou da eficácia
do programa de SMS.

Gráfico 1:Evolução da Taxa de Freqüência de Acidentados com Perda de Tempo (TFCA ou


CPT). Fonte: ARAÚJO, 2003.
Outro erro é acompanhar somente a freqüência dos acidentes com lesão com perda de
tempo (TFCA ou CPT) sem considerar os acidentes com lesão sem perda de tempo (TFSA ou
SPT) e os registros de ocorrências ambulatoriais usados por muitas empresas para
descaracterizar os acidentes TFSA (SPT) e assim não emitir a Comunicação de Acidente do
Trabalho – CAT. Estes fatores também contribuem para acreditar na sub-notificação dos
acidentes e que estatísticas apresentadas pelas empresas podem não representar a realidade.

Uma alternativa para usar de forma mais adequada os indicadores reativos e dar maior
credibilidade para as estatísticas seria criar um Índice Geral de Acidentes (TFA) assim
definido:
TFA =(Acidentes com Lesão com Perda de Tempo + Acidentes com Lesão
sem Perda de Tempo + Ocorrências Ambulatoriais) X 1.000.000
Homens Hora de Exposição ao Risco
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É possível concluir que as organizações estão associando de forma inadequada a


redução dos indicadores reativos de acidentes com lesão com perda de tempo (TFCA ou CPT)
com o desempenho do sistema de gestão, por isso, a necessidade de se propor uma
metodologia para avaliar o nível de maturidade do sistema de gestão.
Para sugerir uma correlação entre a redução dos indicadores de acidentes com o nível
e maturidade do sistema de gestão, seria necessário estabelecer um indicador de conformidade
(IC), a ser calculado através da aplicação de um método que pudesse levantar dados e
evidências da implementação de um programa de SMS.
No Gráfico 2 foi criado para ilustrar como seria possível usar a metodologia de
avaliação do nível de maturidade do sistema de gestão para fazer uma correlação da TFA -
Taxa de Freqüência Geral de Acidentes (incluindo todos os tipos de acidentes).

Grafico2: Correlação hipotético entre o nível de cultura de SMS com Taxa de Freqüência de Acidente (TFA)*.
*Inclue todos os tipos de acidentes não apenas os acidentados.
Concluindo, mesmo que a TFA fosse zero, isto não significaria que o nível de
maturidade de SMS estaria num patamar aceitável, destaca-se que o acidente é um evento
probabilístico, muitas vezes a materialização do acidente proveniente de falhas latentes é uma
questão de momento e oportunidade.
Entende-se que não é possível para organização usar de forma consistente os
indicadores reativos para avaliação de desempenho sem tentar correlacionar estes valores com
um índice que possa demonstrar a evolução do nível de maturidade do sistema de gestão de
SMS. Por isso a necessidade de propor uma metodologia de avaliação que possa evidenciar a
sedimentação dos valores de SMS nas práticas e ações preventivas da organização.
Embora a redução das taxas de freqüência de acidentes e doenças ocupacionais seja
indicador importante para avaliar a eficácia do sistema de gestão de SMS, eles não são
suficientes para avaliar a maturidade do sistema de gestão, nem tão pouco a sedimentação dos
valores de SMS na cultura organizacional.
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Para a elaboração deste trabalho, não evidenciado a existência de trabalhos dentro de


empresas visando identificar o nível de maturidade do sistema de gestão ou do nível de
sedimentação dos valores de SMS na cultura organizacional que poderiam servir de base para
o direcionamento dos programas de SMS.
2.3 CORRELAÇÃO ENTRE O NÍVEL DE CULTURA DE SMS COM
INDICADORES PRÓ-ATIVOS
Normalmente, os auditores fazem à avaliação do nível de sedimentação dos valores de
SMS na cultura organizacional de forma intuitiva através dos processos clássicos de auditoria
dos sistemas de gestão de SMS. Nestas ocasiões é possível fazer entrevista com pessoas em
todos os níveis hierárquicos e ter uma noção do nível de conhecimento das diretrizes da
política, metas, objetivos, significado dos indicadores, disciplina no atendimento aos
procedimentos, postura gerencial, percepção dos riscos e valores de SMS.
Embora a abordagem qualitativa feita durante as auditorias possa dar uma idéia do
nível de conhecimento individual dos colaboradores em relação ao programa de SMS e do
nível de comprometimento de gerentes e supervisores, carece de uma metodologia capaz de
direcionar abordagens consistentes e sistemáticas do nível de maturidade do sistema de gestão
e nível de sedimentação dos valores de SMS na cultura organizacional. Estas abordagens
intuitivas não são capazes de garantir a constância das avaliações.
Vale ressaltar que no processo de auditoria as pessoas estão pressionadas por
resultados e querem causar boa impressão envolvendo sua forma de pensar e seu
comprometimento com a política e diretrizes de SMS. Ao realizar um trabalho de avaliação
do nível de maturidade do sistema de gestão e nível de sedimentação dos valores de SMS na
cultura organizacional, os avaliadores podem ser envolvidos com a política das boas intenções
da alta administração, gerentes e supervisores.
O primeiro questionamento diz respeito à quantidade de pessoas entrevistadas, que
pode não representar uma amostra significativa do universo de pessoas que exercem as
diferentes funções na organização. Outro aspecto, é que nestas entrevistas, o auditor,
normalmente, não possui uma lista de perguntas que deveria ser repetida para os demais
entrevistados. De uma forma geral, as perguntas são formuladas aleatoriamente para
diferentes pessoas e nem sempre direcionadas para todos os níveis hierárquicos.
Avaliar o nível de maturidade do sistema de gestão não é uma tarefa fácil. Algumas
empresas têm utilizado pesquisas internas muito parecidas com pesquisa de clima
organizacional, entretanto, a experiência mostra que estas avaliações carecem de uma
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identificação de evidências objetivas e verificação da consistência na implementação das


ferramentas e programas de SMS.
Esta forma de abordagem não é uma tarefa fácil, com exceção da área nuclear não
existem muitas tentativas de se implementar esta forma de avaliação. O objetivo da existência
de uma metodologia é avaliar com maior consistência o nível de comprometimento da alta
administração, gerentes, supervisores e colaboradores em relação aos valores de SMS
evidenciados por atitudes pró-ativas envolvendo:
a) Atendimento a política;
b) Elaboração e acompanhamento dos objetivos e metas;
d) Participação na identificação dos riscos e perigos das tarefas;
e) Envolvimento nas campanhas preventivas;
f)Registro, investigação e análise dos acidentes, incidentes e não-conformidades;
g) Nível de conhecimento e responsabilidade no plano de emergência;
h) Acompanhamento do nível de qualificação (quantidade, horas e número de pessoas
treinadas).

3 DESCRIÇÃO DO MÉTODO AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE


MATURIDADE DO SISTEMA DE GESTÃO DE SMS
O método sugerido para avaliação do nível de maturidade do sistema de gestão de
SMS é uma tentativa de identificar os elementos para uma análise sistemática que possa
avaliar identificar o nível de sedimentação dos valores de SMS na cultura organizacional
baseado nos elementos do sistema de gestão proposto pela ISO 14.001 e OHSAS 18.001.
Os elementos propostos neste trabalho foram identificados a partir das práticas de
auditoria associado ao senso comum dos especialistas, pesquisas acadêmicas sobre a
implementação de sistemas de gestão e cultura de segurança dentro da cultura organizacional.
A metodologia proposta parte dos princípios apresentados no artigo Cultura de
Segurança Total, publicado pelo professor E. Scott Geller, na American Safety Society
(1990), destaca que os fatores comportamentais e pessoais são capazes de impactar o
desempenho do sistema de gestão, ressaltando que eles são mais fáceis de serem corrigidos,
enquanto que os fatores pessoais, relacionados à natureza do indivíduo, são mais difíceis de
serem trabalhados. Trata também da importância de se implementar ferramentas que
permitam observar, identificar, registrar e corrigir os fatores comportamentais, no sentido de
adequá-los aos princípios desejados pela organização. Vale ressaltar que os princípios
identificados por Ele, foram de grande relevância para a quebra do paradigma do erro
humano.
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Os princípios de Geller (1990), embora de grande relevância, estão voltados para


avaliação do desempenho do sistema de gestão de segurança e não apresenta os elementos
para avaliar o nível de maturidade da Cultura de Segurança Total dentro da cultura
organizacional.
O método proposto nesse trabalho é uma tentativa de estabelecer critérios para uma
avaliação do nível de maturidade do sistema de gestão de SMS tendo como base os seus
elementos significativos, podendo contribuir para a verificação da sedimentação dos valores
de SMS na cultura organizacional.
O método de avaliação do nível de maturidade do sistema de gestão de SMS prioriza
os critérios que possibilitem evidenciar uma postura pró-ativa dos gestores, não se atendo,
portanto, à verificação de atendimento aos requisitos legais que serão alvo de verificação nas
auditorias do sistema de gestão de SMS. Este método consiste em oito elementos, divididos
em vários critérios de avaliação para serem pontuados. Este processo é dinâmico, pois os
critérios propostos para cada um dos elementos podem ser alterados durante a vida da
organização, resultado da evolução do pensamento organizacional dominante.
Cada organização tem a liberdade de inserir ou retirar qualquer um dos itens
sugeridos, bem como alterar a pontuação, pois os valores de SMS estão relacionados à ética,
valores e conceito de negócio de cada organização. Os elementos para quantificar o nível de
Maturidade do Sistema de Gestão de SMS serão apresentados na tabela a seguir.

Tabela 2: Método Ampliado para Quantificação de Cultura de SMS


Resumo dos Princípios de Verificação do Nível de Cultura de SMS
Pontuação
Princípios
Máxima
1. Implementação de Ações pró-Ativas de SMS 120
2. Avaliação e Correção dos Fatores
100
Comportamentais
3. Compromisso com o Desempenho e a Melhoria
180
Contínua de SMS
4. Postura Gerencial – Valorização de Hábitos e
70
Atitudes pró-ativas
5. Identificação e Acompanhamento de Objetivos e
60
Metas
6. Gestão da Informação 180
7. Gestão Responsável 80
8. Avaliação da Ética, Valores e Conceito de
110
Negócio Organizacional
Total de Pontos Possíveis 900

4 CONCLUSÃO
De uma forma geral, existe uma série de barreiras ao sucesso de um sistema de gestão.
Muitas destas barreiras estão relacionadas ás limitações humanas e tecnológicas que permitem
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entender que os sistemas complexos se caracterizam por incertezas que geram


vulnerabilidades.
Os gestores são pressionados por resultados e aspectos legais, por isso associam a
maturidade e a eficácia do sistema de gestão através dos indicadores reativos de acidentes. De
uma forma geral existe uma tendência dos gestores a acreditar que a ocorrência dos acidentes
é resultado de um programa de SMS inconsistente e/ou ineficaz.
A seguir estão relacionados alguns aspectos a serem considerados para entender a
dificuldade na implementação e evolução do nível de maturidade dos sistemas de gestão, são
eles:
a) O acidente é resultado da materialização de falhas latentes e desvios organizacionais,
normalmente resultado de uma gestão ruim resultado de um baixo nível de valores de SMS
agregado ao negócio da organização;
b) As incertezas de processo estão relacionadas ao fato de que as falhas envolvendo
equipamentos e pessoas devem ser esperadas de ocorrer. As pessoas possuem limitações e os
equipamentos também;
c) De uma forma geral, as pessoas possuem dificuldades de antecipação de problemas,
organização, planejamento e implementação;
d) No mundo tecnológico não se conhece tudo que se faz e não se controla tudo que se
executa. Não existe risco calculado e sim risco aceitável baseado nas limitações dos requisitos
técnicos, legais e humanos;
e) O acidente começa no pensamento, na tomada de decisão equivocada sobre o caminho
tecnológico ou na forma de realizar as atividades laborais. Em todos os níveis da organização
as pessoas estão tomando decisões, por isso a qualificação do indivíduo e a padronização das
tarefas através da elaboração dos procedimentos irão minimizar a possibilidade de insucesso.
A difícil questão para o grupo gestor é saber qual o nível de maturidade do sistema de
gestão de SMS desejado, por isso usar os indicadores irá contribuir para que a alta
administração possa avaliar se os recursos disponibilizados (insumos) estão sendo utilizados
de forma adequada (eficiência) para alcançar os resultados desejados (eficácia).
Os resultados da avaliação da maturidade do sistema de gestão poderão ser usados
para identificar o nível de sedimentação dos valores de SMS na cultura organizacional,
resultado da implementação do programa de SMS e da mudança de comportamento dos
gestores, supervisores e operadores.
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A experiência mostra que a evolução da maturidade do sistema de gestão de SMS vai


depender da capacidade de agregar os valores ao negócio associado que poderão influenciar
positivamente gerentes, supervisores e operadores a mudar hábitos e atitudes.

REFERÊNCIAS
ARAÚJO, Giovanni Moraes. Elementos do Sistema de Gestão de Segurança, Meio
Ambiente e Saúde Ocupacional. Rio de Janeiro: Gerenciamento Verde Editora e Livraria
Virtual, 2003.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 12.250: cadastro de
acidente. Rio de Janeiro, 1999.
GELLER, Scout E. Cultura de Segurança Total. American Safety Society Magazín, New
York, 5. p.1-16, 1990.
OHSAS 18001. Sistema de Gestão de Segurança e Saúde Ocupacional –
Especificação.1996.
REASON, James. Human error. 3.ed. New York: Cambridge University Press, 1994.