LPEZ-PREZ R Y COL.

PREVALENCIA

DE CARIES DENTAL ,

GINGIVITIS Y ENFERMEDAD PERIODONTAL EN LA PACIENTE GESTANTE DIABTICA

R UBN L PEZ-PREZ, C.D.,(1) ROSA M ARA DAZ-ROMERO, C.D., (2) ANTONIO BARRANCO-JAUBERT, M.C.,(3) ADA BORGES -YEZ, C.D., M.P.H., (4) HCTOR AVILA-ROSAS , M.C., M.M.S.(5)
Lpez-Prez R, Daz-Romero RM, Barranco-Jaubert A, Borges-Yez A, Avila-Rosas H. Prevalencia de caries dental, gingivitis y enfermedad periodontal en la paciente gestante diabtica. Salud Publica Mex 1996;38:101-109. Lpez-Prez R, Daz-Romero RM, Barranco-Jaubert A, Borges-Yez A, Avila-Rosas H. Prevalence of dental caries, gingivitis, and periodontal disease in the diabetic pregnant woman. Salud Publica Mex 1996;38:101-109.

RESUMEN Objetivo. Determinar si existe diferencia en la prevalencia de caries dental, gingivitis y enfermedad periodontal entre gestantes: no diabticas, diabticas tipo II y diabticas gestacionales. Material y mtodos. Se realiz un estudio transversal de junio de 1993 a enero de 1994 en el Instituto Nacional de Perinatologa en la Ciudad de Mxico. Se examinaron 160 pacientes gestantes; 80 no diabticas conformaron el grupo control, mientras que el grupo de estudio estuvo constituido por dos subgrupos: 40 diabticas tipo II y 40 diabticas gestacionales. Las variables consideradas fueron: edad cronolgica; semana de gestacin; ndice de higiene oral simplificado; ndice de dientes cariados, perdidos y obturados; ndice gingival; e ndice de severidad y extensin. El anlisis estadstico se realiz mediante la aplicacin del anlisis de varianza y el de rangos de Tukey a un nivel de confianza del 95%. Resultados. Los

ABSTRACT Objective. To determine the difference in the prevalence of dental caries, gingivitis, and periodontal disease among non-diabetic, type-II diabetic and pregnant diabetic women. Material and methods. In the period from June 1993 to January 1994, a cross-sectional study was carried out at the Instituto Nacional de Perinatologa among 160 pregnant women; eighty non-diabetic women were included in the control group, while 40 type-II diabetic and 40 gestational diabetic women conformed the study group. In each patient the following variables were recorded: age, week of pregnancy, the Simplified Oral Hygiene Index, the Decayed, Missing and Filled Teeth Index, the Gingival Index, and the Extent and Severity Index. Statistical analysis was carried out using Analysis of Variance and the Multiple Range Test, with a 95% confidence internal. Results. All of the groups had similar prevalences of dental caries

(1) Residente de la Especialidad en Salud Pblica Bucal, Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin, Facultad de Odontologa, Universidad Nacional Autnoma de Mxico (FO, UNAM). (2) Coordinadora de Enseanza del Servicio de Estomatologa, Instituto Nacional de Perinatologa (INPer), Mxico. (3) Servicio de Endocrinologa, INPer, Mxico. (4) Coordinadora de la Especialidad en Salud Pblica Bucal, Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin, FO, UNAM. (5) Jefe de la Divisin de Investigacin Sociomdica, INPer, Mxico. Fecha de recibido: 28 de noviembre de 1994 Fecha de aprobado: 22 de marzo de 1996

MARZO-ABRIL DE 1996, VOL. 38, No. 2

101

PREVALENCIA DE CARIES DENTAL EN GESTANTES DIABTICAS

tres grupos presentaron una prevalencia de caries dental de 100%. Las diabticas tipo II manifestaron mayor prevalencia de gingivitis (42.5%) que las no diabticas (36.25%) y que las diabticas gestacionales (10%), aunque las diferencias no fueron estadsticamente significativas entre las no diabticas y las diabticas tipo II. En cuanto a enfermedad periodontal, las diabticas tipo II tuvieron la mayor prevalencia (12.5%) con diferencias significativas en relacin con las no diabticas (3.75%) y las diabticas gestacionales (0%). Conclusiones. Es importante establecer en las pacientes diabticas gestantes un buen control metablico, as como mantener una higiene oral adecuada, debido a que la enfermedad periodontal se present con una prevalencia mayor en las diabticas tipo II. Por otra parte, las diabticas gestacionales probablemente deberan ser consideradas como un grupo de alto riesgo para desarrollar la misma alteracin, en caso de no observarse las medidas antes mencionadas.
Palabras clave: caries dental; enfermedades periodontales; prevalencia; diabetes mellitus; embarazo; Mxico

(100%). Type-II diabetic women showed a higher prevalence of gingivitis (42.5%) than non-diabetic (36.25%) and gestational diabetic (10%) women, but the differences were not statistically significant between the non-diabetic and type-II diabetic women. Type-II diabetic women had a statistically significant higher prevalence of periodontal disease (12.5%) than the women in the other groups. Conclusions. It is very important to establish proper metabolic control and a fitting oral hygiene in pregnant diabetic women, since type-II diabetes was shown to be associated with a higher prevalence of periodontal disease. Besides, gestational diabetes is likely to pose a high risk of periodontal disease in the absence of preventive measures.

Key words: dental caries; periodontal diseases; prevalence; diabetes mellitus; pregnancy; Mexico

Solicitud de sobretiros: C.D. Rubn Lpez Prez / Dra. Ada Borges Yez. Apartado postal 70-421, Ciudad Universitaria, 04510 Mxico, D.F.

la diabetes mellitus (DM) es una enfermedad sistmica de origen gentico, en cuyo desarrollo intervienen tambin factores ambientales y una respuesta inmunitaria anormal.1-5 En 1979, el National Diabetes Data Group (NDDG) desarroll una clasificacin de DM y otras enfermedades con alteracin de la tolerancia a la glucosa,6 la cual considera las siguientes clases: diabetes mellitus insulino dependiente (DMID) o tipo I; diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID) o tipo II; otros tipos, incluyendo DM asociada a ciertas condiciones y sndromes; alteracin de la tolerancia a la glucosa (ATG); diabetes mellitus gestacional (DMG); alteracin previa de tolerancia a la glucosa (APrevTG) y alteracin potencial de tolerancia a la glucosa (APotTG). La DMID es la forma ms frecuente en pacientes jvenes y es responsable de aproximadamente un 20% del total de la poblacin diabtica.3 La DMNID es la de

E CONSIDERA QUE

mayor prevalencia en todo el mundo,4 con una frecuencia tres a cinco veces mayor que la DMID.3 La DMG se presenta aproximadamente en un 2% de las mujeres gestantes.3,4,7 Las alteraciones de la glucosa frecuentemente desaparecen despus del parto; sin embargo, transcurridos de 10 a 15 aos, casi un 50% de las pacientes con DMG desarrollan DM, generalmente del tipo II.3,4 Las complicaciones crnicas producidas por la DM pueden ser vasculares, neurolgicas, renales, oculares y mucocutneas.3,5,8,9 Entre las alteraciones orales encontradas en el paciente diabtico, estn las siguientes: 1. Alteraciones periodontales. Un estado periodontal deteriorado se acepta en el diabtico no controlado;10-12 por el contrario, en el paciente metablicamente controlado esto es controvertido.4,9,13-15 Diversos autores9,13,16-22 han observado que en los diabticos no

102

SALUD PBLICA DE MXICO

LPEZ-PREZ R Y COL.

controlados se muestra una combinacin de cambios inflamatorios y degenerativos que van desde una ligera gingivitis hasta una dolorosa periodontitis con ensanchamiento del ligamento periodontal, exudados purulentos de las bolsas periodontales y/o mltiples abscesos periodontales laterales y destruccin del hueso alveolar acompaada de movilidad dental. Hasta la fecha, no ha sido posible inducir la enfermedad periodontal en el individuo diabtico sin la presencia de factores irritantes locales como son la placa y el clculo, lo cual sugiere que la diabetes acta como un factor predisponente que puede acelerar la destruccin periodontal originada por agentes microbianos.9,13,15,17,23,24 En la cavidad oral de los pacientes diabticos se han visto cuentas de Candida albicans ms altas que en las de controles no diabticos.25 Daz y colaboradores1 informan no haber encontrado diferencias gingivales entre mujeres gestantes con diabetes tipos I, II o gestacional. Algunos estudios26,27 han informado que con un mayor descontrol metablico se incrementa la severidad de la enfermedad periodontal. Por otra parte, se ha demostrado que puede ocurrir una reduccin significativa en los requerimientos de insulina en los diabticos que reciben tratamiento periodontal.9 2. Alteraciones dentales. No se ha demostrado un aumento en la incidencia de caries en el diabtico adulto; 12,28-35 aunque algunas investigaciones36-38 han informado una mayor incidencia en diabticos que en no diabticos. Varios autores 29,33,38,39 han atribuido este incremento a la disminucin en el flujo salival y al aumento de glucosa en saliva y fluido gingival. Albrecht y colaboradores34 encontraron una incidencia mayor de caries en pacientes embarazadas diabticas que en no diabticas. Son escasos los estudios realizados con el propsito de conocer el estado bucal en la mujer embarazada que desarrolla DMG, ya que prcticamente todos los investigadores han enfocado su atencin al estudio de las complicaciones orales en los diabticos tipo I o II. Ante esta situacin, el objetivo de este estudio fue determinar si las prevalencias de caries dental, gingivitis y enfermedad periodontal son diferentes en las pacientes gestantes no diabticas, diabticas tipo II y diabticas gestacionales. No se consideraron para este trabajo, no obstante que se han informado, otras manifestaciones orales en el diabtico tales como alteraciones en las

glndulas salivales, 4,17,39-42 retardo en la cicatrizacin17 y presencia de neuropata oral.17 MATERIAL Y MTODOS Se dise un estudio transversal y analtico, cuya muestra estuvo compuesta por 160 pacientes gestantes del Instituto Nacional de Perinatologa (INPer) en la Ciudad de Mxico. A partir de junio de 1993, las primeras 80 pacientes gestantes no diabticas con embarazo sin riesgo obsttrico que fueron atendidas en el Servicio de Estomatologa y que no presentaran alguno de los criterios de exclusin, se integraron al grupo 1 (grupo control); las primeras 40 pacientes gestantes diabticas tipo II y las primeras 40 diabticas gestacionales atendidas por el Servicio de Endocrinologa, que a su vez no presentaran alguno de los criterios de exclusin, fueron integradas a los grupos 2 y 3 respectivamente. Los criterios de inclusin consistieron en ser paciente gestante del INPer: a) sin alteracin hormonal ni infeccin sistmica, cuya fecha de ltima menstruacin (FUM) fuera exacta; b) con DMNID confirmada antes del embarazo, sin alteracin hormonal diferente a la de produccin de insulina ni infeccin sistmica diferente a las concomitantes de la diabetes como las de tipo ocular, renal y/o vaginal, con FUM exacta; y, c) con diagnstico de DMG en el transcurso del embarazo actual, sin alteracin hormonal diferente a la de produccin de insulina, ni infeccin sistmica diferente a las de tipo ocular, renal y/o vaginal, con FUM exacta. Los criterios de exclusin fueron: a) diabticas con cualquier alteracin hormonal diferente a la de produccin de insulina y con infeccin sistmica diferente a las de tipo ocular, renal y/o vaginal; b) no diabticas con cualquier alteracin hormonal y tipo de infeccin sistmica; c) inmunodeprimidas; d) presentar severa alteracin emocional; e) FUM no exacta; f) edntulas; g) estar bajo tratamiento ortodncico. Un mdico endocrinlogo estableci el diagnstico y la clasificacin de la DM, de acuerdo con los criterios empleados por el NDDG. La interpretacin de la curva de tolerancia a la glucosa oral se realiz con base en los valores de OSullivan y Mahan, que son de 105-190-165 y 145 mg de glucosa/dl en plasma venoso (en ayunas, a la hora, a las dos horas y a las tres horas posteriores a la ingesta de 100 g de glucosa); dos parmetros iguales o mayores permitieron establecer el diagnstico de DMG.6

MARZO-ABRIL DE 1996, VOL. 38, No. 2

103

PREVALENCIA DE CARIES DENTAL EN GESTANTES DIABTICAS

Para conocer si la paciente cursaba con cualquier otra patologa se consult el expediente general. Un cirujano dentista realiz el examen bucal en las 160 pacientes. El instrumental empleado const de espejo bucal plano y explorador del nmero 5, sonda parodontal con dimetro en la punta de 0.5 mm con calibracin tipo Williams y pinzas de curacin. Todas las pacientes fueron examinadas bajo las mismas condiciones de visibilidad y accesibilidad y de cada una de ellas se obtuvo la siguiente informacin: 1. Edad cronolgica. Se consider el nmero de aos cumplidos. 2. Semana de gestacin. Se consign la semana de embarazo en que se encontraba la paciente en el momento de realizar el examen bucal. Esta fue obtenida de acuerdo con la FUM informada por la misma paciente. 3. Indice de higiene oral simplificado (IHOS). Se examinaron las superficies de los seis dientes que establece el ndice, recurriendo a los sustitutos correspondientes en caso necesario. Se utilizaron los cdigos y criterios que indican los autores, tanto para placa como para clculo.43 De esta manera, los criterios para medir la presencia de placa fueron: 0= no hay residuos ni manchas; 1= los residuos blandos no cubren ms de un tercio de la superficie dentaria; 2= presencia de residuos blandos que cubren ms de un tercio pero no ms de dos tercios de la superficie dentaria expuesta; 3= residuos blandos que cubren ms de dos tercios de la superficie dentaria expuesta. Para medir la presencia de clculo se consideraron los siguientes criterios: 0= no hay clculos; 1= presencia de clculos supragingivales que cubren ms de un tercio de la superficie dentaria expuesta; 2= presencia de clculos supragingivales que cubren ms de un tercio pero no ms de dos tercios de la superficie dentaria expuesta o reas aisladas de clculos subgingivales alrededor de la porcin cervical del diente, o ambos; 3= clculos supragingivales que cubren ms de dos tercios de la superficie dentaria expuesta o una banda ancha continua de clculos subgingivales alrededor de la porcin cervical del diente, o ambos. Para obtener la puntuacin por persona, tanto para placa como para clculo, se sumaron los valores por superficie dentaria y se dividi por el nmero de superficies examinadas. Los grados clnicos de higiene bucal, de acuerdo con la puntuacin obtenida para

placa y clculo, fueron los siguientes: de 0.0 a 1.2, bueno; de 1.3 a 3.0, regular; de 1.9 a 6.0, malo. 4. Indice de dientes cariados, perdidos, y obturados (CPOD). Este ndice fue aplicado empleando los cdigos y criterios establecidos por la Organizacin Mundial de la Salud. Los terceros molares fueron excluidos.44 Para calcular el porcentaje de pacientes afectadas, se consider que la presencia de uno o ms dientes cariados, obturados, o perdidos por causa de esta enfermedad determinaba el diagnstico de la misma. 5. Indice gingival (IG). Este ndice se emple con la finalidad de conocer la severidad de la gingivitis, sin modificacin de los cdigos y criterios indicados por Le y Silness,43 los cuales son: 0= enca normal; 1= inflamacin leve: ligero cambio de color, ligero edema, no hay hemorragia al sondeo; 2= inflamacin moderada: enrojecimiento, edema y brillo, hemorragia al sondeo; 3= inflamacin grave: intenso enrojecimiento y edema, ulceraciones, tendencia a hemorragia espontnea. Se emple la sonda parodontal para valorar el potencial hemorrgico de los tejidos de la papila distovestibular, el margen vestibular, la papila mesiovestibular y el margen gingival lingual, registrndose slo el valor ms alto. Para obtener la puntuacin IG por persona, se procedi a sumar la de cada diente y se dividi por el nmero de stos. La valoracin numrica se asoci con el grado de gingivitis clnica como se indica a continuacin: de 0.1 a 1.0, leve; de 1.1 a 2.0, moderada; de 2.1 a 3.0, severa. Para calcular el porcentaje de pacientes afectadas, se consider que la presencia de tres o ms sitios con inflamacin moderada estableca el diagnstico de gingivitis. 6. Indice de severidad y extensin (ISE). Se aplic para determinar tales caractersticas de la enfermedad periodontal. Este ndice basa su criterio en el grado de insercin y considera como sitio afectado a aquel que tiene prdida de insercin mayor a 1 mm.45 Se efectuaron modificaciones en los sitios examinados de acuerdo con lo que Carlos, Wolfe y Kingman originalmente indican. Ellos proponen medir dos sitios especficos de un diente; asimismo, consideran que se deben examinar los presentes en una hemiarcada superior elegida al azar y los de la hemiarcada contralateral inferior. En esta investigacin se determin examinar a todos los dientes presentes en las cuatro hemiarcadas, slo se excluyeron a los terce-

104

SALUD PBLICA DE MXICO

LPEZ-PREZ R Y COL.

ros molares. Clnica y cuantitativamente la prdida de insercin es la distancia en milmetros de la unin cemento-esmalte al fondo de la bolsa; para calcularla se midi la distancia del margen gingival al fondo de la bolsa y la del margen gingival a la unin cementoesmalte; la resta algebraica de estas dos mediciones da como resultado el grado de prdida de insercin; si el margen gingival se encontraba sobre la superficie radicular, la medida correspondiente se registr con un valor negativo y si se encontraba sobre la superficie coronal, con un valor positivo. Para el sondeo de la bolsa periodontal se emple una fuerza que no excediera los 25 g; las fracciones de hasta 0.5 mm se redondearon al milmetro inmediato inferior. Se midieron seis sitios especficos en cada diente y se registr nicamente el dato que indicaba la mayor prdida de insercin. Los seis sitios medidos fueron: los ngulos mesio-bucal, disto-bucal, disto-lingual, mesiolingual, parte media de la cara bucal y parte media de la cara lingual. La severidad se calcul como el promedio de prdida de insercin mayor a 1 mm, para lo cual se sumaron las prdidas de insercin mayores a 1 mm y se dividieron entre el total de sitios enfermos; mientras que la extensin de enfermedad periodontal (que se expresa como el porcentaje de sitios enfermos) se obtuvo sumando el nmero de sitios afectados por 100 entre el total de sitios examinados. Para establecer el porcentaje de pacientes afectadas, se consider el criterio de que la presencia de tres o ms sitios con una prdida de insercin de 4 mm o ms determinaba el diagnstico de enfermedad periodontal. La severidad de la enfermedad periodontal se consider de acuerdo con la siguiente clasificacin: prdida de insercin de 0 a 1 mm, sano; de 2 a 3 mm, leve; de 4 a 5 mm, moderada; de 6 o ms mm, severa. Para determinar el porcentaje de pacientes afectadas slo se consider la presencia de enfermedad periodontal moderada o severa. El periodo de recoleccin de datos tuvo una duracin de ocho meses, por lo que finaliz en enero de 1994. Previamente se realiz una prueba piloto en la que se efectu la intracalibracin del examinador. La confiabilidad de los datos se obtuvo examinando al 10% de los pacientes (16 pacientes) dos veces; en el 87% de ellas (14 pacientes) los resultados obtenidos en todos los ndices aplicados fueron iguales en ambas ocasiones.

La captura de datos se realiz con el programa DBase IV. Para el anlisis estadstico se emple el paquete estadstico SPSS-PC. Se obtuvieron los promedios individuales y grupales de la edad cronolgica, la semana de gestacin y los cuatro ndices empleados, adems de los porcentajes de pacientes afectadas por caries dental, gingivitis y enfermedad periodontal. El anlisis de varianza y el anlisis de rangos de Tukey fueron aplicados para determinar si existan diferencias estadsticamente significativas entre los grupos. RESULTADOS Se presentan los resultados obtenidos para cada una de las variables, todos ellos con un nivel de confianza de 95% (p= 0.05). 1. Edad cronolgica. El grupo de las diabticas gestacionales present el mayor promedio de edad cronolgica (X= 34, DE= 4.6, IC 95% 32.8-35.7) seguido de las diabticas tipo II (X= 30, DE= 5.5, IC 95% 28.8-32.3); el grupo de las no diabticas fue el que tuvo el menor promedio (X= 28, DE= 6.5, IC 95% 26.8-29.7). Se observ una diferencia estadsticamente significativa entre el grupo de las diabticas gestacionales y los dos grupos restantes (F= 14.1457). 2. Semana de gestacin. El grupo de las diabticas gestacionales mostr el mayor promedio de semanas de gestacin (X= 29, DE= 8.0, IC 95% 26.9-32.1), seguido del grupo control (X= 27, DE= 7.7, IC 95% 25.2-28.6), en tanto que el menor promedio fue para el grupo de las diabticas tipo II (X= 20, DE= 9.1, IC 95% 17.6-23.4). Las diferencias estadsticamente significativas se presentaron entre este ltimo grupo y los dos primeros (F= 13.2988). 3. IHOS-placa. En general, el grado de higiene bucal fue bueno en los tres grupos, aunque las diabticas tipo II se manifestaron con un promedio de placa ligeramente mayor que los grupos restantes (cuadro I); no se presentaron diferencias estadsticamente significativas entre ellos (F= 2.6370). 4. IHOS-clculo. El grupo de las diabticas tipo II present la mayor cantidad de clculo; sin embargo, se observ un buen grado de higiene bucal en los tres grupos (cuadro I). Las diferencias estadsticamente significativas se observaron entre las diabticas tipo II y los otros dos grupos (F= 5.3090).

MARZO-ABRIL DE 1996, VOL. 38, No. 2

105

PREVALENCIA DE CARIES DENTAL EN GESTANTES DIABTICAS

CUADRO I Promedios de los diferentes ndices aplicados a gestantes no diabticas, diabticas tipo II y diabticas gestacionales del Instituto Nacional de Perinatologa, Mxico 1993

Grupo 1-control Gestantes no diabticas X DE (IC) Indice de higiene oral simplificado placa Indice de higiene oral simplificado clculo Indice gingival 0.19 0.27 (0.13-0.25) Buena higiene bucal 0.14 0.2 (0.08-0.20) Buena higiene bucal 0.80 0.91 (0.65-1.06) Gingivitis leve 12.3 4.7 (11.3-13.4) 0.28 0.60 (0.15-0.42) 10.6 17.9 (6.6-14.6)

Grupo 2 Gestantes diabticas tipo II X DE (IC) 0.35 0.48 (0.19-0.50) Buena higiene bucal 0.34 0.46 (0.19-0.49) Buena higiene bucal 1.10 1.01 (0.77-1.42) Gingivitis moderada 11.2 6.1 (9.2-13.1) 0.71 0.97 (0.40-1.02) 25.3 31.8 (15.1-35.4)

Grupo 3 Gestantes diabticas gestacionales X DE (IC) 0.25 0.35 (0.14-0.36) Buena higiene bucal 0.17 0.25 (0.09-0.25) Buena higiene bucal 0.40 0.52 (0.25-0.61) Gingivitis leve 12.8 4.7 (11.3-14.3) 0.25 0.41 (0.12-0.38) 10.4 15.7 (5.4-15.4)

Indice de dientes cariados, perdidos, y obturados Indice de severidad y extensin promedio de severidad Indice de severidad y extensin porcentaje de extensin

X= Promedio DE= Desviacin estndar IC= Intervalo de confianza al 95%

5. Indice CPOD. Los resultados mostraron promedios similares para los tres grupos (F= 1.0653) (cuadro I). La prevalencia de caries dental fue de 100% en todos (figura 1). 6. IG. Las diabticas tipo II presentaron gingivitis moderada mientras que las no diabticas y las diabticas gestacionales mostraron gingivitis leve (cuadro I), aunque se observ una diferencia estadsticamente significativa en el grupo de las diabticas gestacionales en relacin con los otros dos grupos (F= 5.9988). La prevalencia de gingivitis se presenta en la figura 1, donde se observa que fue mayor en las gestantes diabticas tipo II. 7. ISE-promedio de severidad. El grupo de diabticas tipo II present un promedio de severidad de enfermedad periodontal superior a los observados en el grupo control y en el de las diabticas gestacionales
106

(cuadro I). Se observaron diferencias estadsticamente significativas entre el grupo 2 y los otros grupos (F= 6.3977). 8. ISE-porcentaje de extensin. Las diabticas tipo II tuvieron el mayor porcentaje de extensin, mientras que los dos grupos restantes presentaron un porcentaje similar entre ellos (cuadro I), lo que tambin marc una diferencia estadsticamente significativa (F= 6.8860). Las no diabticas y las diabticas gestacionales presentaron en promedio un 10% de dientes afectados por enfermedad periodontal, aunque la severidad fue similar en ambos grupos (0.28 y 0.25 mm de prdida de insercin respectivamente). Las diabticas tipo II tuvieron en promedio un 25% de dientes afectados por enfermedad periodontal, mientras que su promedio de severidad fue de 0.71 mm de prdida de insercin. La prevalencia de enfermedad periodontal fue de
SALUD PBLICA DE MXICO

LPEZ-PREZ R Y COL.

100 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

100

100

42.5 36.25

10 3.75 Caries Gingivitis

12.5 0

Enfermedad periodontal (moderada y severa) n

G1 -Gestantes no diabticas G2 -Gestantes diabticas tipo II G3 -Gestantes diabticas gestacionales Total

80 40 40 160

FIGURA 1. Porcentaje de gestantes no diabticas, diabticas tipo I I y d i a b t i c a s gestacionales del INPer afectadas por caries dental, gingivitis y enfermedad periodontal

3.75% para las gestantes no diabticas, 12.5% para las gestantes diabticas tipo II y 0% para las gestantes diabticas gestacionales (figura 1). DISCUSIN De acuerdo con la metodologa empleada y los resultados obtenidos cabe aclarar lo siguiente. Las gestantes diabticas tipo I no fueron consideradas en el estudio, debido a la baja prevalencia con que se presenta este tipo de diabetes en el mundo. Por otra parte, no se estableci un rango para la edad cronolgica ni para la semana de gestacin en las pacientes que integraron la muestra por el hecho de que la DMNID generalmente tiende a desarrollarse a una edad ms temprana que la DMG; adems, al saberse embarazadas, las mujeres diabticas tipo II o bien ya estn bajo control mdico o solicitarn la atencin mdica inmediatamente puesto que, por lo general, ya conocen los riesgos inherentes a la enfermedad que padecen; aunado a lo anterior hay que considerar el tiempo que el mdico requiere para establecer el diagnstico de DMG, por lo que las pacientes con esta alteracin son atendidas a mayor edad gestacional que las diabticas tipo II. Se observa que al aplicar el anlisis de varianza para

edad existieron diferencias estadsticamente significativas entre el grupo de las diabticas gestacionales y los dos grupos restantes; asimismo, cuando este anlisis se aplic a la variable semana de gestacin, aparecieron de nueva cuenta diferencias estadsticamente significativas, en esta ocasin del grupo de las diabticas tipo II con los otros dos grupos. Si bien es cierto que el IHOS-placa no present diferencias estadsticamente significativas entre los tres grupos, el IHOS- clculo s mostr diferencia entre el grupo de las no diabticas (X= 0.14) y el grupo de las diabticas tipo II (X= 0.34), lo que est de acuerdo con lo encontrado por los investigadores9,13,15,17,24 que afirman que no es posible inducir la enfermedad periodontal en el individuo diabtico sin la presencia de factores irritantes locales. En cuanto a los criterios empleados para establecer los puntos de corte y considerar los diagnsticos de gingivitis y enfermedad periodontal, stos se determinaron de manera arbitraria, debido a que no existe para ello uniformidad de criterios. No obstante que los ndices IHOS e IG basan sus registros en criterios cualitativos, los resultados fueron analizados empleando pruebas estadsticas con base en la obtencin de promedios, tal y como lo han realizado los diferentes investigadores que han empleado estos ndices hasta la fecha, con lo cual se pretende en este aspecto mantener la unificacin de criterios. Tambin cabe mencionar que en este estudio no se tom en cuenta el grado de descontrol metablico que cada una de las pacientes diabticas presentaba a su llegada al INPer debido a que ingresaban a diferentes horas del da, lo que acarrea cambios en la cantidad de glucosa en sangre debido a la ingestin de alimentos, as como a la administracin de insulina en el transcurso del da; adems, las pacientes gestantes diabticas con frecuencia presentan infecciones de tipo ocular, renal y/o vaginal que conducen a la elevacin de glucosa en sangre, variables que no fueron controladas en este trabajo. No obstante, sera importante considerarlas en investigaciones posteriores, para determinar si se encuentra alguna asociacin entre el grado de descontrol metablico y la enfermedad periodontal. CONCLUSIONES No obstante que se observ una prevalencia de gingivitis ligeramente mayor en las gestantes diabticas tipo II que en las gestantes no diabticas, esta diferencia no fue significativa.

MARZO-ABRIL DE 1996, VOL. 38, No. 2

107

PREVALENCIA DE CARIES DENTAL EN GESTANTES DIABTICAS

Se present una prevalencia de enfermedad periodontal tres veces mayor en las gestantes diabticas tipo II en relacin con las gestantes no diabticas, mientras que no se observ una diferencia significativa entre estas ltimas y las diabticas gestacionales, lo que podra estar indicando que a mayor duracin de la diabetes, aumenta la probabilidad de desarrollar enfermedad periodontal. Si bien es cierto que las diabticas gestacionales no mostraron una mayor prevalencia de enfermedad pe-

riodontal que las no diabticas, es importante recordar que aproximadamente un 50% de las primeras tender a desarrollar DMNID posterior al parto; por ello, quiz deberan ser consideradas como un grupo de alto riesgo para desarrollar enfermedad periodontal en caso de no establecerse en ellas control metablico y mantenimiento de una higiene oral adecuada por parte del mdico endocrinlogo, el odontlogo y la participacin directa de las propias pacientes.

REFERENCIAS

1.

2.

3. 4.

5.

6.

7.

8. 9. 10.

Daz R, Barranco J, Chavira B. Un enfoque perinatal de la prctica estomatolgica en las mujeres diabticas. Rev ADM 1990;XLVIII:67-70. Manouhehr-Pour M. Periodontal disease in juvenile and adult diabetic patients: A review of the literature. J Am Dent Assoc 1983;107:766-770. Rose L, Kaye D. Medicina interna en odontologa. 2a. edicin. Barcelona: Salvat, 1992;vol.II:1375-1398. Rifkin H, Porte D. Diabetes mellitus. Theory and practice. 4a. edicin. Nueva York: Elsevier, 1990:357-377, 634-650,850-855. Braunwald E, Isselbacher K, Petersdorf R. Principios de medicina interna de Harrison. 11a. edicin. Mxico, D.F.: Interamericana, 1987;II:2167-2188. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes m. and other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979;28:1039-1057. Instituto Nacional de Perinatologa. Normas y procedimientos de obstetricia y ginecologa. Mxico, D.F.: INPer 1990;10:1-6. Latap L. La diabetes mellitus y la prctica odontolgica. Pract Odontol 1987;8:40. Murrah V. Diabetes mellitus and associated oral manifestations. J Oral Pathol 1985;14:271-281. Bustillos C, Escalante A, Silva R. Infecciones en el rea cervicofacial en pacientes diabticas: reporte de un caso. Rev ADM 1989;46:10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17. 18.

19.

Ainamo J, Lahtinen A, Vittio V. Rapid periodontal destruction in adult humans with poorly controlled diabetes: A report of two cases. J Clin Periodontol 1990;17: 22-28. Pohjamo L, Knuuttila M, Nurkkala H. Increment of caries in diabetic adults. A two year longitudinal study. Community Dent Health 1991;8:343-348. Ervasti T, Knuuttila M, Pohajamo L. Relation between control of diabetes and gingival bleeding. J Periodontol 1985;56:154-157. Emrich L, Shlossman M, Genco R. Periodontal disease in noninsulin-dependent diabetes mellitus. J Periodontol 1991;62:123-131. Sznajder N, Carraro J, Rugna S. Periodontal findings in diabetic and nondiabetic patients. J Periodontol 1978; 49:445-448. Shlossman M, Knowler W, Pettitt D. Type 2 diabetes mellitus and periodontal disease. J Am Dent Assoc 1990;121:532-536. Holdren R, Patton L. Oral conditions associated with diabetes mellitus. Diabetes Spectrum 1993;6:11-17. Belting C, Hiniker J, Dummett C. Influence of diabetes mellitus on the severity of periodontal disease. J Periodontol 1964;35:476. Tervonen T, Knuuttila M. Relation of diabetes control to periodontal pocketing and alveolar bone level. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61:346.

108

SALUD PBLICA DE MXICO

LPEZ-PREZ R Y COL.

20.

21.

22.

23.

24.

25. 26. 27. 28. 29.

30.

31.

32.

33.

Gislen G, Nilsson K, Matsson L. Gingival inflammation in diabetic children related to degree of metabolic control. Acta Odontol Scand 1980;38:201. Cohen D, Friedman L, Shapiro J. Diabetes mellitus and periodontal disease. Two year longitudinal observationsPart 1. J Periodontol 1970;41:709. Cianciola L, Park B, Bruck E. Prevalence of periodontal disease in insulin dependent diabetes mellitus (juvenile diabetes). J Am Dent Assoc 1982;104:653. Daz R, Pineda M. Enfermedad periodontal en la paciente gestante diabtica. Perinatol Reprod Hum 1992; 6:189-192. Daz R, Avila R, Fragoso R. Gingivitis gestacional, un problema de perspectivas. Rev ADM 1986;XLIII: 200-203. Hill L, Tan M, Pereira L. Association of oral candidiasis with diabetic control. J Clin Pathol 1989;42:502-505. Finestone A, Boorujy S. Diabetes mellitus and periodontal disease. Diabetes 1967;16:336. Campbell M. Epidemiology of periodontal disease in the diabetic and the nondiabetic. Aust Dent J 1972;17:274. Hove K, Stallard R. Diabetes and the periodontal patient. J Periodontol 1970;41:713. Kjellman O. Hyaluronidase activity of dental plaque material from diabetic and nondiabetic subjects. Odontol Rev 1970;21:251-260. Harrison R, Bowen W. Periodontal health, dental caries and metabolic control in insulin dependent diabetic children and adolescents. Pediatr Dent 1987;9:283-286. Sarnat H, Elias R, Feiman G. Carbohydrate consumption and oral status of diabetic and nondiabetic young adolescents. Clin Prevent Dent 1985;7:20-23. Galea H, Aganovic I, Aganovic M. The dental caries and periodontal disease experience of patients with early onset insulin dependent diabetes. Int Dent J 1986;36:219-224. Tenevuo J, Alanen P, Larjava H. Oral health of patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Scand J Dent Res 1986;94:338-346.

34.

35.

36.

37.

38. 39.

40. 41.

42. 43.

44.

45.

Albrecht M, Bnczy J, Baranyi E. Studies of dental and oral changes of pregnant diabetic women. Acta Diabetol Latina 1987;24:1-7. Baci M, Ciglar I, Granic M. Dental status in a group of adult diabetic patients. Community Dent Oral Epidemiol 1989;17:313-316. Jones R, Mc Callumm R, Kay E. Oral health and oral health behavior in a population of diabetic outpatient clinic attenders. Community Dent Oral Epidemiol 1992; 20:204-207. Thorstensson H, Falk H, Hogoson A. Dental care habits and knowledge of oral health in insulin-dependent diabetics. Scand J Den Res 1989;97:207-215. Reiner A. Oral implications of diabetes. Ann Dent 1977; 36:46-54. Ficara A, Levin M, Grower M, Kramer G. Comparison of the glucose and protein content of gingival fluid from diabetics and non-diabetics. J Periodontol Res 1975;10: 171-175. Russoto S. Asymptomatic parotid gland enlargement in diabetes mellitus. Oral Surg 1981;52:594-598. Conner S, Iranpour B, Mills J. Alteration in parotid salivary flow in diabetes mellitus. Oral Surg 1970;30: 55-59. Sreebny L. Xerostomia in diabetes mellitus. Diabetes Care 1992;15:900-904. Carranza FA. Periodontologa clnica de Glickman. 4a. edicin. Mxico, D.F.: Interamericana, 1986:330-331, 335-337. World Health Organization. Investigacin de salud oral. Mtodos bsicos. Mxico, D.F.: Trillas, 1990:42-43, 50-58. Carlos J, Wolfe M, Kingman A. The extent and severity index: A simple method for use in epidemiologic studies of periodontal disease. J Clin Periodontol 1986;13: 500-505.

MARZO-ABRIL DE 1996, VOL. 38, No. 2

109