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Isquemia Crnica

Aterosclerose Obliterante Perifrica


Isquemia crnica dos membros inferiores ou dos membros superiores conhecida nos livros como aterosclerose obliterante perifrica uma doena bastante prevalente na populao em geral, qualquer que seja a especialidade nos vamos encontrar um pacientes desse, ai o que nos temos que fazer diagnostico mais precoce possvel e encaminha-lo para o tratamento. Sintomas clnicos: - 2% da populao entre 40 e 60 anos - 6% dos indivduos acima dos 70 anos Critrios arteriogrficos: - 50 a 58% da populao apresenta ao menos uma leso ndice tornozelo brao: - 17% de exames (+) Maior incidncia entre os pacientes da 6 e 7 dcadas de vida Acomete preferencialmente o sexo masculino (2:1)

Se observarmos 2 % em uma populao em geral muita gente. Quando a gente ao invs de sintomas avalia a imagem sendo ela qual for, a angiotomografia, a arteriografia, a ressonncia, em fim, quando a analise s diagnostico topogrfico, s imagem de leso arterial, at 60 % da populao geral pode ter pelo menos uma leso vascular em pelo menos uma artria importante. Por que existe essa discrepncia entre 2% de sintomas e 60% de imagem? Porque a leso crnica ela evolui de forma muito lenta, em quanto a via principal vai fechando, outras vias colaterais vo se a abrindo. Ento em geral a maioria dos casos os pacientes ficam assintomticos. Os que apresentam sintomas sero os que trataremos. O ndice tornozelo brao eu coloquei aqui s para vocs poderem entender como funciona o nosso diagnostico, existe um aparelhinho, um sonar para ver batimento fetal, que um US de onda continua e colocado no dorso do feto e ali nos conseguimos ver o batimento do feto. Nos usamos o mesmo tipo de equipamento s com uma diferena fsica que vai ficar prxima a um vaso, uma artria ou veia, que capaz de nos dar o som do fluxo passando por ali atravs do efeito doppler muito uso na medicina. Ento o que acontece, coloca-se um manguito de presso no brao e faz a insuflao do manguito, vai parar a pulsao assim com se faz quando se esta aferindo a presso, ai coloca-se o US, por exemplo, em uma artria radial e vai soltando devagar aquela presso, ai quando comear na ausculta a fazer aquele som, que ainda no o som de Korsktof, voc pega aquela medida, ai vai na perna, por exemplo a tibial anterior ou a posterior e faz a mesma coisa, podendo ser na perna ou na coxa, mas de preferncia na coxa, fazendo a mesma manobra e medindo, por exemplo infla o manguito ate 300 mmhg, coloca o US e vai soltando devagarzinho e vai ate uma medida tal, por exemplo a presso sistlica escutada no doppler foi de 120 mmhg no brao e 120mmhg na perna, ai voc vai dividir o resultado do brao pela perna, ai resultado vai dar 1 e esse resultado normal, isso s uma curiosidade por que a gente usa isso bastante. A maior incidncia das doenas arteriais ateroscleroticas crnicas da populao idosa. Eventualmente pacientes mais jovens podem apresentar a sintomatologia e, por exemplo, um paciente de 40 anos um paciente mais difcil de tratar por que a doena crnica, e o resultado tanto clnico como cirrgico no bom. Acomete preferencialmente o sexo masculino 2:1 mas tem uma tendncia de se igualar, podendo ser devido a mulher que trabalha mais, estressa mais e no devido a alguma causa orgnica. Fatores de risco: Tabagismo Sedentarismo Histria Familiar DM Dislipidemias

Fatores de risco da doena aterosclerotica obliterante crnica so os mesmo da doena coronariana, ele fala que trata das mesmas doenas de um cardiologista s que em topografias diferente, sendo o tabagismo o maior vilo da historia. DM uma doena crnica e atual bastante no sistema arteriolar, como por exemplo insuficincia visual, insuficincia renal, sempre relacionado a DM e a microvasculatura, a microangiopatia uma coisa complicada, de difcil tratamento. Houve uma baixa na taxa de fumantes nos ltimos anos mas os que restaram no querem parar de fumar de forma alguma. Quando um paciente chega a um consultrio pode ser que ele comente em uma dor, a exemplo, na perna; ai voc vai examinar e muitos sistemas ou muitas doenas podem dar sintoma de dor na perna, artrose, hrnia de disco, disteno muscular, varizes, ai dentro de vrios diagnsticos diferenciais tem uma coisa muito importante que saber palpar os pulsos distais, pulso tibial anterior ou pulso tibial posterior ou artria pediosa isso pode salvar uma vida. Quando o paciente tem pulso tibial posterior, voc pode quase que jurar que ela no tem insuficincia arterial, sendo importante e podendo verificar que o paciente ta bem do ponto de vista angiologico ou se ele tem voc ter substrato para poder encaminh-lo para um especialista. Ento primeira coisa, pulso, tibial posterior, malolo medial, polegar da face lateral da perna e os quatro dedos da regio retro maleolar, ai verifica-se o pulso, ai no tendo pulso pode ser que ele tenha alguma doena. Sintomas: - Dor: - Ao movimento: claudicao intermitente - Repouso: paciente crtico - Ausncia de pulsos - Frialdade - Hipotrofia muscular - Rarefao de plos - Hipertrofia ungueal - Leso trfica (gangrena) maior ou menor O sintoma mais importante da insuficincia arterial a dor, sendo o sintoma mais comumente encontrado na pratica clinica. (no entendi direito). A dor pode se dividir didaticamente em duas formas: aquela dor que o paciente se refere aps a deambulao, que a claudicao intermitente, e a dor em repouso, que uma dor que quando associada ausncia de pulso, quase 100% esta relacionado a insuficincia arterial sendo grave. Ausncia de pulsos o exame mais importante no exame fsico. A frialdade acontece na grande maioria dos casos, mas ela no to importante quanto na ocluso arterial aguda, que tem um comportamento totalmente diferente do que nos vamos discutir aqui. Hipotrofia muscular, quase que 100 % da vez ela reconhecida a ectoscopia, voc para uma perna,olha para outra voc consegue ver a diferena. Se o paciente tem uma insuficincia arterial alta, quer dizer antes da bifurcao da aorta, ai vai ter uma hipotrofia das duas pernas. Rarefao dos pelos muito frequentemente encontrado. Hipertrofia do leito ungueal e da prpria unha bastante encontrado. E leso trfica: que uma machucado que abriu espontaneamente que no cicatriza, ou aquele paciente que sofreu trauma, cortou a unha e cortou um pouquinho da pele, coou e criou um machucado, so leses que no se cicatrizam. Podendo ser maior ou menor, ai vai ser como a gente vai encarar a leso. O Oraldo faz uma pergunta que no deu pra entender muito bem sobre a dificuldade de palpar pulso, e o professor responde que palpao de qualquer pulso uma evoluo e com tempo vai sendo aprimorado, em um paciente com diabetes vai ter uma alterao da camada media da artria chamada calcinose de Monteberg (no sei se escreve assim) faz com que a artria no tenha mais elasticidade fazendo com que essa artria perca a capacidade de extenso que vem a partir dos movimentos cardacos e que dificulta a palpao. Pode haver tambm uma estenose anterior proximal, por exemplo, a artria ilaca esquerda e que houve uma estenose ou mesmo uma ocluso total dela, lembrando que tem muitas artrias colaterais que perfundem aquela rea, ai pode existir o pulso, mas no se tem presso, ai isso se torna de difcil palpao. Ento as duas coisas que podem dificultar a palpao poder ser uma leso proximal, uma estenose, uma ocluso e ... (no deu pra entender, mas deve ser uma leso na camada media da artria como o que ocorre na diabetes).\ comum em pacientes que vo ser submetidos a cirurgia vascular de ter um estereotipo as 5 horas da manha sentado com a perna para baixo, ai pelo forca da

gravidade j ajuda na perfuso do membro, e que no suporta colocar a perna para cima e passa noites e noites sem dormir, e que encabula os estudantes ou mdicos recm formados que quando o paciente entra na cirurgia ou para revascularizacao ou para amputao que tambm uma forma de tratamento o paciente apaga e nem precisa de sedao direito. - Diagnstico - Clnico: - exame fsico - ndice tornozelo brao (ITB) - Topogrfico: - Angiografia - Ecografia vascular colorida - AngioTC (multi detector) - Angiorressonncia O diagnostico da isquemia crnica ou da aterosclerose clinico e ponto, sem conversa. Voc tem uma paciente que tem dor, que piora com a caminhada (claudicao intermitente). A anamnese para o diagnostico de fundamental importncia. Ento paciente com dor, andou doeu, andou doeu de novo, o paciente no tem pulso, esse uma paciente com insuficincia arterial que precisa de tratamento. O exame fsico faz diagnostico e o ndice tornozelo brao (ITB) fecha o diagnostico que voc suspeita clinicamente. E isso eu no to falando de diagnostico de leso eu to falando de diagnostico clinico, esse paciente tem insufuciencia arterial crnica. Agora aonde? No sei, e nem interessa eu tenho que encaminha-lo para uma cirurgio vascular. Depois que for encaminhado para o especialista nos vamos no preocupar com o diagnostico topogrfico. S a titulo de curiosidade, pois isso NO VAI SER COBRADO a nvel de prova de vocs, mas na nossa pratica diria o exame de imagem s feito nos casos que tem interesse de se tratar cirurgicamente. Aquele paciente que anda 1000 m. para sentir dor, claudicante leve, esse paciente no precisa fazer o diagnostico topogrfico, pois para tratar clinicamente eu no preciso saber qual artria esta lesada; por que no interfere no tratamento e por que um exame agressivo e que a maioria dos pacientes de idade e possuem doenas cardacas, pulmonares, renais e que se tiver que fazer uma arteriografia vai se ter que usar contraste e no vai ser bom para o paciente. Ento s para paciente que vai ser encaminhado para cirurgia que se faz diagnostico topogrfico. Dos exames para o diagnostico topogrfico o que mais se usa angiografia, e no o melhor exame ultimamente. Pois existe outros exames que possuem uma acuracea bem parecida com a angiografia e no tem os malefcios dela, que seriam as reaes adversas da arteriografia, basicamente da puno arterial que feita e mais ainda pela a injeo ai de 150 ml de contraste, que apesar da evoluo dos contrastes ainda muito nefrotoxico. Ai s vai fazer angiografia quem no tiver mais jeito, pois se puder faremos uma angio tomografia com multi slise com aqueles multi detectores, mas aqui no Tocantins nos no temos ai quase que s se usa a angiografia. A ecografia bastante usada mas no traz todas as informaes necessria do paciente, ela considerada mais um suporte mesmo do que um exame para diagnostico topogrfico. Tratamento Clnico x Cirrgico Classificao de Fontaine: -1 Ausncia de sintomas -2 Claudicao intermitente -3 Dor em repouso -4 lcera isqumica ou gangrena O tratamento da aterosclerose ou da isquemia crnica , basicamente nos precisamos estratificar esse paciente, ento estamos em frente um paciente com suspeita de aterosclerose ai nos temos que estratificar, ai temos a estratificao que quase todos os cirurgies usam e essa aqui que didtica mas que ta faltando alguns detalhes, mas essa que se usa. Fontaine 1 : paciente que no tem sintoma, no tem nenhuma queixa relacionada a insuficincia arterial

Fontaine 2 : aquele paciente que tem claudicao intermitente. Professor orienta tratar clinicamente, antes de ir e operar. Fontaine 3 : Dor em repouso. Fontaine 4 : Ulcera isqumica ou gangrena. (Pode ser uma leso de qualquer tamanho, pode ser uma feridinha que no fecha, ate uma leso trfica). A grande maioria dos pacientes j chegam no estdio 3 por que no tem orientao. Pacientes que chegam com leso fontaine 4 normalmente no tem bom resultado mesmo com a cirurgia por ser uma regio quase que no vascularizada, que ai no tem como cicratizar a ferida. Essa tabela (1) o que eu uso, mas eu no vou cobrar assim de vocs. (Pelo o que eu entendi ele vai cobrar a classificao simples do fontaine). Com relao ao tratamento vai ser, Pacientes 1 e 2 (Fontaine 1 e 2) - tratamento conservador (clnico) Pacientes 3 e 4 (Fontaine 3 e 4) - tratamento cirrgico Lembrar que esses critrios tambm so da pratica clinica, que as vezes chega uma paciente fontaine 3 mas que apresenta fatores emocionais, uma mulher, que no esta com essa dor to exacerbada que conseguimos ainda tentar um tratamento clinico com ela e ter uma boa resposta. Do mesmo modo que tem pacientes fontaine 2 que fazemos tudo do tratamento conservado e mesmo assim precisa ter um tratamento cirrgico. Tabela (1)

Tratamento aberto x Tratamento endovascular No vai falar sobre isso agora ai qualquer coisa no final da aula a gente discuti um pouco sobre isso. Objetivos do tratamento clnico: Conter ou minimizar os fatores de risco: - Dislipidemias - Controlar DM - HAS - Abolir o tabagismo (tentar fazer o paciente parar de fumar, que ainda difcil) - Incentivar atividade fsica (a maioria dos medicamentos que so usados na angiologia precisam do acido ltico e acido obitruso a nvel celular para que eles possam fazer a ao desejada que a de neovascularizao e dilatao arteriolar). - Combater o Stress

Medidas gerais: (Orientao do clinico) - Higiene cuidadosa dos ps e secar entre os dedos - Usar sapatos adequados - Aparar unhas com cuidado - No usar aquecimento direto nos ps (no colocar os ps na bacia de gua quente pois pode ter uma melhora momentnea mas depois pode piorar o quadro). - No usar substncias irritantes - Evitar cortar as calosidades - Procurar assistncia mdica imediata caso leso tissular Tratamento medicamentoso: - Vasodilatadores perifricos (Flunarazina e PGE1) Flunarazina e as prostaglandinas (PGE1) so usadas atualmente, sendo a PGE1 a mais utilizada e um tratamento caro e recente, pois esta a uns 2 a 3 anos no Brasil, o valprostagil ou prostavazin e o SUS disponibiliza em 100% dos pacientes. - Hemorreolgicos (pentoxifilina e cilostazol) So drogas que conseguem modificar a configurao das hemcias para que ela passe pelo capilar, e com o tempo a hemcia perde a capacidade de se deformar para passar pelo capilar e essa a funo dos hemorrelgicos. E tambm so usados como vasodilatadores e o mais usado a cilostazol, que tambm muito usada pelos dermatologistas tambm. - Antiplaquetrios (AAS, dipiridamol, clopidogrel, etc) A grande maioria dos antiplaquetrios ajuda no ciclo da cicloxigenase e o AAS o mais conhecido, o mais prescrito e o mais barato, e ele muda a historia da doena do paciente arterial. O clopidogrel uma exceo pois ele no age no ciclo da cicloxigenase mas que tambm uma medicao extremamente potente e torno de 150 vezes, s que caro. - Anticoagulantes ( Warfarina ) Tambm podem ser prescritos dependendo do caso e tambm so prescritos para outras doenas como trombose venosa, que mais pra gente nos vamos ver. - Vitamina E E a vitamina E utilizada por estimular a neovascularizao junto com a atividade fsica. Sintomticos derivados da morfina Para dor em geral Dipirona, Lisador e dessas classes no se usa no, em pacientes mais graves se usa mesmo so os derivados da morfina. E quando a dor em muito grande e o paciente no tem indicao cirrgica nos fazemos a neurotripsia, desseca os nervos da perna e nos lesamos os nervos sensitivos com a pina para que o paciente tenha menos dor, tendo melhora de alguns sintomas e piora de outros sintomas .... (que no deu pra entender). A doena arterial ela pode acometer qualquer artria, a aterosclerose no tem predilees especificas, mas claro que existe maior deposito de aterosclerticos nas bifurcaes, pois naquela zona existe um cisalhamento hemodinmico, uma perturbao do fluxo, mas em geral ocorre na bifurcao da aorta, na bifurcao ilaca, na bifurcao da femoral, no canal de Hunter que aquele canal da musculatura adutora da perna que no bem uma bifurcao mais uma regio onde a artria mais fixa. Isso questo de prova de residncia, nos membros inferiores qual a artria que acontece mais o processo aterosclertico? na femoral, e em qual posio? No canal dos adutores ou no canal de Hunter. Existe uma classificao para a doena arterioesclerotica ou isquemia crnica que atinge a aorta, quando acometer antes da bifurcao os pacientes vo ter a sintomatologia nas duas pernas e claudicao de glteo, dor no glteo, vocs no precisam saber, mas conhecida com sndrome de Lerriche (no sei como escreve), que s ocorre pela hipoperfuso das artrias hipogastricas ou artrias ilacas internas. Mas no territrio aorto-ilaco existem 3 tipos de classificao, (desenha no quadro) aquela doena que pega a aorta e vai ate no mximo a ilaca comum, antes da bifurcao, pode ocorre uma estenose ou ocluso parcial do artria, mas o que mais comum esmagadoramente a ocluso total da artria. Quando ocorre a ocluso dessa artria quem irriga a perna a mesentrica inferior. Territrio aorto-ilaco

Tipo I: Aquela doena que pega a aorta e vai ate no mximo a ilaca comum, antes da bifurcao, pode ocorre uma estenose ou ocluso parcial do artria, mas o que mais comum esmagadoramente a ocluso total da artria. Quando ocorre a ocluso dessa artria quem irriga a perna a mesentrica inferior, a titulo de curiosidade. Ai quando a obstruo da aorta ate no mximo a ilaca comum uma doena atreosclerotica aorto-ilaca tipo I. Tipo II: Se as estenoses ou ocluses uni ou bilateral vo ate as ilacas externas ou seja ate o ligamento inguinal, contida a pelve uma doena aterosclerotica aortoiliaca tipo II. Tipo III: E aquelas doenas que pegam daqui de cima ate aqui em baixo, seja onde for no membro considerada tipo III, isso s a nvel cirrgico. (No sei onde realmente ele quis dizer, mas parece que das ilacas externas para baixo, nas pernas). Quando a tem um paciente com o grau III o bicho pega e pega muito, por que isso aqui fica tudo entupido. O tratamento aqui o mesmo: Tratamento clnico - Fontaine 1 e 2 Tratamento cirrgico - Fontaine 3 e 4 Tratamento Cirrgico Isso vocs no precisam saber eu vou passar batido. So derivaes anatmicas cirrgicas usando prtese ou usando veia, veia do prprio paciente. Explica algumas tcnicas de cirurgia, mas fala que no precisamos saber. Derivao aorto-bifemoral Derivao ilaco-femoral Endarterectomia aorto-ilaca Derivao femoro-femoral cruzada Derivao subclvio-femoral Tratamento endovascular A opo que hoje esta crescendo muito com relao a estudos e uso de dispositivos de tratamento no cirrgica, ou seja, angioplastia com monitorizao. (Essa hora ele vai mostrar a tcnica e desenha na divisria! kkkkkk) fala que s curiosidade. Angioplastia com balo Angioplastia com stent Territrio infra-inguinal As doenas do territrio infra-inguinal so mais ou menos iguais com os mesmos parmetros diagnsticos, sintomticos, tratamento medicamentoso e tratamento cirrgico. Tratamento clnico O tratamento clinico aquele que a gente j discutiu. Tratamento cirrgico - Fontaine 3 e 4 Tratamento Cirrgico No existe na doena aterosclertica desentupir a artria, a gente consegue ate dilatar ou mesmo desentupir com o endovascular, mas desentupir mesmo no, refazer luz daquela artria que estava fechada. Mas na cirurgia aberta o que a gente consegue fazer na verdade fazer uma ponte aorto-fermoral, pega uma veia e faz uma ponte. Sempre tirando o fluxo antes da ocluso e inserindo o fluxo depois da incluso, que so as revascularizaes por pontes. Lembrando que a veia quando ela substitui uma artria ela passa a ser uma artria, sendo a safena a mais usada, e lembrando que a camada media da veia se torna mais espessa e se torna praticamente impossvel diferenciar de uma artria. Tem o uso de prteses tambm hoje em dia, s que essas prteses no aceitam ser passadas em reas de articulao, e nenhum material sinttico tem maior resistncia que os matrias autlogos.

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