Deficincia de ferro e desenvolvimento cognitivo Rev Bras Crescimento Desenvolvimento Hum.

2011; 21(2): 368-373 REVISO Rev Bras Crescimento Desenvolvimento Hum. 2011; 21(2): 368-373 REVIEW

DEFICINCIA DE FERRO E DESENVOLVIMENTO COGNITIVO IRON DEFICIENCY AND COGNITIVE DEVELOPMENT

Edna Helena da Silva Machado Claudio Leone Sophia Cornbluth Szarfarc
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Machado EHS; Leone C; Szarfarc SC. Deficincia de ferro e desenvolvimento cognitivo. Rev Bras Cresc e Desenv Hum 2011; 21(2): 368-373. RESUMO aceito que a deficincia de ferro acarreta conseqncias deletrias para o desenvolvimento cognitivo, no entanto, difcil quantificar esse papel uma vez que ele determinado conjuntamente com fatores scio-econmico-ambientais. Mesmo assim, o controle da anemia diminui uma frao do risco do subdesenvolvimento cognitivo e isso significa um avano positivo na qualidade de vida. Tendo em mente a ampliao do conceito de sade para o de preservao da vida com qualidade, as aes dirigidas ateno sade devem ser incorporadas s aes governamentais programticas mais abrangentes e intersetoriais. Este trabalho tem como objetivo fazer uma reflexo sobre o papel da escola no desenvolvimento global da criana destacando o atendimento das necessidades nutricionais de ferro tendo em vista evitar que a deficincia marcial seja um limitante para a capacitao social do indivduo. Palavras-chave: desenvolvimento cognitivo, anemia ferropriva, necessidade nutricional de ferro

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ABSTRACT It is universally accepted that anemia determined by iron deficiency leads to deleterious consequences for the cognitive development. However, it is difficult to quantify the role of anemia determined in conjunction with socio-economic-environmental factors. Even so, the control of anemia reduces a fraction of risk for cognitive underdevelopment and it means a positive advance in life quality. Considering the extended concept of health for the preservation of life with quality, the actions directed to health care should be incorporated into more comprehensive and intersectorial government program actions. This work aims to discuss the role of school in the overall development of the child, pointing out the compliance with iron nutritional requirements, aiming to prevent martial deficiency from being a limiting factor for the individuals social capacity. Key words: cognitive development, iron deficiency anemia, iron requirement

INTRODUO A importncia social da educao formal, com a escola assumindo o papel de propiciar, estimular e orientar o desenvolvimento global da criana faz o desempenho escolar sobressair como uma rea em que fundamental estabelecer a influncia de quaisquer condies que possam levar a uma ruptura do estado dinmico de equilbrio do indivduo, ultrapassando os limites frgeis e imprecisos do binmio: sade doena, dentre os quais a deficincia de ferro ocupa um espao importante. A emergncia de controlar agravos que no encontram resposta no mbito do setor sade isoladamente provocou a ampliao do conceito de sade para o de preservao da vida com qualidade. Portanto, a noo de sade deve ser abordada como processo dinmico e continuo e conseqente das aes do indivduo e da sociedade1. Esta forma de entender a sade exige uma nova prtica de ateno mesma como uma forma de resposta social organizada aos problemas, considerando o ser humano como um ser inserido num contexto scio-cultural. Sendo assim, o modelo de ateno sade deve ter como objetivo de evoluir de forma a manter um sistema de vigilncia qualidade de vida1.

Para alcanar este objetivo, as aes dirigidas ateno sade devem ser incorporadas s aes governamentais programticas mais abrangentes e intersetoriais. A Escola um espao adequado para a implantao de poltica pblica que visa a promoo da sade, e, desenvolver a vigilncia dos distrbios nutricionais deve fazer parte das atividades escolares. Dentre as principais deficincias nutricionais, a anemia ocupa lugar de destaque. Em escolares particularmente deletria, pois crianas anmicas apresentam sonolncia durante as atividades e com isso a sua ateno fica prejudicada levando ao baixo rendimento escolar. A deficincia de ferro tem sido destacada como o problema nutricional de maior impacto quer em relao ao crescimento, em relao ao desenvolvimento psicossocial como, tambm, em relao ao desenvolvimento motor e cognitivo. Crianas anmicas tm sido consideradas as mais sensveis a agravos no desenvolvimento cognitivo e neuro-psicomotor em funo dos comprometimentos de processos fisiolgicos relacionados produo de hemoglobina e conseqente transporte de oxignio ao crebro, alterando a neuro transmisso e mielinizao2.

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Devido s dificuldades decorrentes dos inmeros fatores sociais, ambientais e econmicos que concorrem para o desenvolvimento de uma criana, poucos so os estudos que avaliam a inter-relao entre deficincia de ferro e desenvolvimento cognitivo. No entanto, como refere Grantham-McGregor3, a possibilidade que a deficincia de ferro afete o desenvolvimento infantil um srio problema de sade pblica e traz implicaes no somente para o desenvolvimento pessoal, mas tambm para as naes em desenvolvimento onde a prevalncia da anemia sempre elevada4. Comprovar a associao entre anemia e desenvolvimento cognitivo e motor ainda mais dificultado por ser a deficincia de ferro determinada por muitos fatores scios econmicos como escolaridade, renda e qualificao profissional. Sendo assim, os resultados descritos em estudos que visam identificar as relaes de anemia com o desenvolvimento cognitivo devem ser vistos com cautela uma vez que se torna muito difcil controlar todas as variveis de confuso. A maior parte desses estudos foi desenvolvida entre lactentes e, com todas as dificuldades inerentes aos estudos longitudinais. Alguns deles permitiram tecer consideraes sobre os efeitos a longo prazo decorrente da anemia nos primeiros dois anos de vida sobre as funes mental, motor, social/emocional e neurofisiolgicas5. Uma alimentao deficiente em ferro pode alterar significativamente o desenvolvimento do sistema nervoso central como um resultado de alteraes na morfologia, neuroqumica e bioenergtica. Dependendo do estagio em que a carncia do mineral ocorre, ou quanto mais precocemente essa deficincia nutricional corrigida, maiores so as oportunidades de reverter os efeitos adversos decorrentes dessa alimentao6. Dentre os poucos estudos nacionais que tratam conjuntamente do desenvolvimento cognitivo e da anemia destaca-se o de Santos et al7 que avaliaram o desenvolvimento de lin-

guagem de crianas distribudas segundo a presena ou no de anemia, com idades entre dois e seis anos de idade, freqentadoras de creche assistencial de Belo Horizonte, Minas Gerais. Os autores verificaram que crianas anmicas apresentaram pior desenvolvimento na linguagem com diferenas estatisticamente significantes em relao aos aspectos comunicativos (recepo e emisso de informaes) assim como a aspectos cognitivos da linguagem. Como referem os autores, esse resultado no pode ser aceito como sendo de uma relao causa efeito entre anemia e desenvolvimento de linguagem uma vez que as alteraes neurocognitivas esto sujeitas a inmeras variveis decorrentes da historia pregressa e atual das crianas. Esse limite para os estudos que pretendem avaliar a influncia da deficincia de ferro e desenvolvimento cognitivo j havia sido descrito por Moiss 8, em 1979, em estudo que avaliava a relao entre esses dois parmetros. Com uma amostra de 300 estudantes de 1 a 7 srie, a pesquisadora avaliou trs reas do desenvolvimento cognitivo consideradas pr-requisitos para a aprendizagem: memria visual, atravs de Teste de Reteno Visual de Benton, coordenao visomotora, avaliada pelo teste Gestltico Visomotor de Bender e o vocabulrio utilizando o Peabody Picture Vocabulary Test, adaptado para o Brasil. O rendimento escolar foi avaliado atravs das notas conferidas aos alunos amostrados pelos professores de portugus e de matemtica. O teste de memria visual foi aparentemente, o nico indicador que revelou desempenho mais precrio entre o grupo de anmicos quando comparado ao grupo controle. A deficincia de ferro se apresenta como um dos fatores limitantes do desenvolvimento cognitivo havendo melhora significante de memria visual aps a suplementao com o mineral. Aps o controle da deficincia marcial, o grupo de (ex) anmicos passou a ter uma memria visual similar ao do grupo controle

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no anmico. As outras reas avaliadas e o rendimento escolar no mostraram diferenas significativas entre os grupos com e sem deficincia de ferro. Como destaca Moiss8 discutindo os resultados encontrados no seu estudo, o homem sofre a influncia de variveis que interferem no desenvolvimento global e o que avaliado como desempenho cognitivo resultado de uma interao bastante complexa entre sua capacidade de desenvolvimento potencial e fatores ambientais. Em relao ao desenvolvimento cognitivo, a influncia do ferro dificilmente perceptvel frente a fatores, especialmente sociais, que determinam este desenvolvimento. Moiss8 chama a ateno tambm para o fato da memria visual ser muito mais independente de fatores ambientais que a coordenao visomotora e o vocabulrio. Para este ltimo o desenvolvimento est intimamente relacionado ao estmulo produzido pelo ambiente social que ser imitado e eternizado. Com relao avaliao escolar, ela aponta para a relatividade da avaliao pelos professores dada a interao relao-aluno, as diferenas entre os professores, e pela subjetividade do processo. Kleiner9 destaca que a capacidade da linguagem est presente de modo crucial em todos os aspectos da vida, do pensamento e da interao humanos.. Apesar da criana no precisar do pensamento consciente para desenvolver a linguagem, com a formao de frases corretamente elaboradas, os ndices de fracasso escolar atingem cerca de 20% das crianas escolarizadas em ensino normal. Mesmo com todos esses multifatores influindo no desenvolvimento cognitivo, certamente a deficincia do ferro um importante fator limitante desse desenvolvimento por ser elemento fundamental para que os processos oxidativos do metabolismo se processem, e que, se deficiente pode provocar alterao de todo o metabolismo celular com repercus-

ses em todos os rgos e sistemas, inclusive no sistema nervoso central. O modelo atual das escolas, que no impede o avano escolar de crianas no preparadas para a progresso formal esperada para cada idade/contedo programtico, no permite conhecer as relaes entre deficincia de ferro e desempenho escolar. Estudos da dcada de 90, no entanto, mostravam claramente a maior proporo de crianas anmicas entre repetentes de uma srie escolar10. Tambm foi verificado que medida que a progresso escolar ocorria, diminua a prevalncia da anemia e a idade mdia tendia a se aproximar da esperada para o ano escolar. Essa ocorrncia certamente decorrente quer da reprovao, deixando alunos em atraso e/ou abandono da escola o que, por sua vez, permite supor que o abandono era mais freqente entre os ferro deficientes. Por sua vez, os professores, em geral, possuem um conhecimento superficial a respeito dos transtornos de aprendizagem e possuem uma viso limitada quanto atuao desses transtornos para o desenvolvimento global da criana11. Em um levantamento da prevalncia de anemia entre escolares da rede pblica de ensino de Santos, Stefanini relatou ter encontrado 27,9% de anmicos entre crianas ingressantes, 11,3% entre as da 5 srie e 5,6% entre aquelas que estavam completando o ensino fundamental (8 srie). A proporo de classes escolares entre a 1 e a 8 sries era de 20:1 sendo que em vrias escolas as classes eram restritas as primeiras 4 sries12. H relao entre deficincia de ferro e atraso no desenvolvimento cognitivo e psicomotor de lactentes, pois em crianas desta faixa etria ocorre a maior prevalncia de anemia13,14. A possibilidade de a anemia afetar o desenvolvimento infantil indiscutivelmente, um problema de sade pblica dos mais srios visto ter implicaes que se estendem por toda a vida e afetam no somente os indivduos mas se

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reflete no desenvolvimento nacional de comunidades onde a prevalncia da deficincia de ferro elevada. Estudos desenvolvidos por Lozoff et al14 ressaltam que crianas anmicas apresentam escores menores em relao ao desenvolvimento motor e mental. Mesmo aps o controle da deficincia marcial as diferenas de desempenho nessas reas, quando comparadas a crianas que nunca apresentaram ferro deficincia se mantiveram. Igualmente foi observada que a reprovao escolar ocorria entre elas com maior freqncia. Familiares concordavam com os professores a respeito do comportamento ansioso/ depressivo das crianas que tambm apresentavam dficits de ateno15. Assim sendo, o controle da anemia deve ser alvo da preocupao da sade visando evitar que as crianas sejam vitimas dessa deficincia nutricional e se transformem em indivduos com baixa escolaridade e produtividade quando adultos causando perdas de recursos humanos com conseqncias econmicas e sociais para o desenvolvimento da nao. Horton e Ross16 mostram que no pode ser desprezado o custo indireto da deficincia de ferro na infncia, a qual tem conseqncias irreversveis sobre o desenvolvimento cognitivo e sobre a produtividade durante a vida adulta. Eles enfatizam a importncia da interveno para o controle dessa morbidade e concluram que, tanto a fortificao de alimentos habituais na alimentao da populao alvo, como a suplementao medicamentosa, se efe-

tivamente implantadas, constituem um investimento pequeno (inferior a 0,3% do PIB de pases em desenvolvimento). Tem sido grande o nmero de pesquisadores ligados sade atrados pelas possveis conseqncias de distrbios nutricionais sobre o desenvolvimento mental e comportamental do ser humano. A maioria desses estudos que trata os efeitos somticos da deficincia de ferro, tanto sobre a unidade celular como sobre o organismo como um todo, so precariamente compreendidos. Ainda mais difcil a anlise da influncia do ferro sobre aspectos funcionais do sistema nervoso central. Esta dificuldade decorre, basicamente, da impossibilidade de isolar os efeitos da deficincia do mineral de outros fatores ambientais: econmicos, sociais e culturais que constantemente influem sobre o indivduo e ainda mais sobre o desenvolvimento principalmente na criana. No se pode, pois considerar que a deficincia nutricional do ferro, seja a nica responsvel pelos agravos observados no desenvolvimento neuropsicomotor. Se, por um lado, mudanas sociais so dificilmente conseguidas a curto/mdio prazo, o controle da deficincia nutricional do ferro pode ser alcanado entre crianas que so beneficiadas por programas educacionais, seja em creches e escolas com a oferta de alimentos fortificados com o mineral. Embora os problemas sociais no se resolvam na sua integra, esse um caminho para a introduo da criana na sociedade.

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Recebido em: 26/out./2010 Modificado em 06/fev./2011 Aceito em 25/mar./2011

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