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GUSTAVO NUNES DE OLIVEIRA

O PROJETO TERAPUTICO COMO CONTRIBUIO PARA A MUDANA DAS PRTICAS DE SADE

CAMPINAS 2007
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GUSTAVO NUNES DE OLIVEIRA

O PROJETO TERAPUTICO COMO CONTRIBUIO PARA A MUDANA DAS PRTICAS DE SADE

Dissertao de Mestrado apresentada Ps-Graduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas para obteno do ttulo de Mestre em Sade Coletiva, rea de concentrao Sade Coletiva Planejamento, Gesto e Subjetividade

ORIENTADOR: PROF. DR. SERGIO RESENDE CARVALHO

CAMPINAS 2007
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FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA UNICAMP


Bibliotecrio: Sandra Lcia Pereira CRB-8 / 6044

OL4p

Oliveira, Gustavo Nunes de O Projeto teraputico como contribuio para a mudana das prticas de sade / Gustavo Nunes de Oliveira. Campinas, SP: [s.n.], 2007.

Orientador: Sergio Resende Carvalho Dissertao (Mestrado) Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas.

1. Gesto em sade. 2. Vulnerabilidade em sade. 3. Fatores de risco. 4. Educao em sade. I. Carvalho, Sergio Resende. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas. III. Ttulo.

Ttulo em ingls: The therapeutic project as contribution to change health services practices Keywords: Health management Vulnerability in health Risk factors Health in education

Titulao: Mestre em Sade Coletiva rea de concentrao: Sade Coletiva Banca examinadora: Prof Dr Srgio Resende Carvalho Prof Dr Jos Ricardo de Carvalho Mesquita Prof Dr Gasto Wagner de Sousa Campos

Data da defesa: 23 - 02 - 2007

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Banca examinadora da Dissertao de Mestrado

Orientador: Prof. Or. Srgio Resende Carvalho

Membros:
Prof. Or. Srgio Resende Carvalho

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Prof. Or. Jos Ricardo C. de Mesquita Ayres

Prof. Or. Gasto Wagner de Sousa Campos

Curso de Ps.,.Graduaoem Sade Coletiva da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas.
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Oata: 23/0212007

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s minhas filhas Helena e Sofia e minha amada companheira Patrcia.

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AGRADECIMENTOS

Ao pessoal de Pinda, Agradeo aos profissionais de sade de Pindamonhangaba, todos os que participaram das atividades desenvolvidas naquela cidade. secretria de sade e promoo social Dra. Ana Emlia. Dra. Ana Figueiredo. E em especial Dra. Eny, grande parceira de trabalho e me do David. Mariana, grande aliada. Aos Companheiros do Centro de Sade DIC III que lutam bravamente no cotidiano do SUS nas "periferias" complexas metropolitanas da "Sudoeste". Em especial Rosana pela militncia sem fronteiras e, s vezes, sem medidas. Mas sempre empolgante. Ao Eduardo e Egle, de Taubat, pela acolhida, pela confiana, pelas boas risadas e por todo o apoio que me deram. Aos amigos de Amparo, em especial ao povo da USF Pinheirinho, Elisa e a Dra. Aparecida Linhares Pimenta. Ao meu muito querido amigo-pai Carlo (Prof. Dr. Carlos Roberto Soares Freire de Rivordo). Companheiro de luta, de choro e riso, de estrada e de imensido... que voc consiga se ver e me ver nesse trabalho, muito alm do que eu. Obrigado por sua generosidade. Janete que me acolheu to bem em sua casa em Jacare. Aos meus irmos Aline e Rafael.
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minha querida me, que sempre amei, to intensamente, que tive que crescer para perceber isso. Ao meu pai. Graas a ele descobri a Vida e perdi o medo. Ao meu orientador que tentou me ensinar a "fazer recortes", ir em frente, valorizando cada passo. Que os nossos finais de semana tragam muitos frutos. Ao Prof. Gasto que sempre me inspira e a quem considero um Mestre. Ao Prof. Emerson Merhy que me instiga a ter curiosidade por outras formas de pensar. Ao Prof. Heleno pela confiana e pelo apoio. Aos residentes de Medicina Preventiva e Social da UNICAMP, em especial Larissa pelo companheirismo. Aos que no pensam e que no agem como eu. Helena, minha filha. Pela pacincia e compreenso. Por ter reclamado da minha ausncia. Por me dar fora e afeto. Por ser Helena. E por ser linda e doce. Sofia, que nasceu em plena tese, para me lembrar de quem sou e do que sou capaz. Patrcia, minha companheira. Pela sua pacincia. Pelo seu carinho. Por ser a mulher que . Por ter essa coragem doce e generosa. Muito Obrigado.

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O desejo diz: Eu no queria ter de entrar nesta ordem arriscada do discurso; no queria ter de me haver com o que tem de categrico e decisivo; gostaria que fosse ao meu redor como uma transparncia calma, profunda, indefinidamente aberta, em que os outros respondessem minha expectativa, e de onde as verdades se elevassem, uma a uma; eu no teria seno de me deixar levar, nela e por ela, como um destroo feliz. E a instituio responde: Voc no tem por que temer comear; estamos todos a para lhe mostrar que o discurso est na ordem das leis; que h muito tempo se cuida de sua apario; que lhe foi preparado um lugar que o honra mas o desarma; e que, se lhe ocorre ter algum poder, de ns, s de ns, que ele lhe advm. MICHEL FOUCAULT A Ordem do Discurso

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SUMRIO

Pg. RESUMO............................................................................................................... ABSTRACT........................................................................................................... APRESENTAO................................................................................................ INTRODUO..................................................................................................... Captulo 1- O marco Terico-Conceitual............................................................ Captulo 2- Repensando o Projeto Teraputico Singular: caminhos da
construo de uma proposta...................................................................

xxi xxv 29 37 41

67 69 73

Parte A- A prtica profissional do pesquisador como dispositivo............... Parte B- Conceitos incorporados ao longo do trajeto.................................... Captulo 3- Uma Proposta de Operacionalizao do Projeto Teraputico Singular: a produo intersubjetiva na gesto e no planejamento da
clnica..............................................................................................

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Captulo 4- Aspectos da Metodologia de Investigao....................................... 111 Captulo 5- Resultados e Discusso...................................................................... 125 Captulo 6- Consideraes Finais......................................................................... 181 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS................................................................ 187 APNDICES.......................................................................................................... 197

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LISTA DE ABREVIATURAS

ACS CAISM CRAS CS DMPS EPS ER ESF FCM OPS PTS PUC SAD SAMU SANASA SMSPS SUAS SUS UBS UMS

Agente Comunitrio de Sade Centro de Referencia e Assistncia Integral em Sade da Mulher Centro de Referncia em Assistncia Social Centro de Sade Departamento de Medicina Preventiva e Social Educao Permanente em Sade Equipes de Referncia Equipe de Sade da Famlia Faculdade de Cincias Mdica Organizao Pan-americana de Sade Projeto Teraputico Singular Pontifcia Universidade Catlica Servio de Atendimento Domiciliar Servio de Atendimento Mvel de Urgncia Sociedade de Abastecimento de gua e Saneamento S/A (Campinas/SP) Secretaria Municipal de Sade e Promoo Social Sistema nico de Assistncia Social Sistema nico de Sade Unidade Bsica de Sade Unidade Mista de Sade

UNICAMP Universidade Estadual de Campinas USF Unidade de Sade da Famlia


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LISTA DE FIGURAS

Pg. Figura 1 Quadro de anlise do planejamento...................................................... Figura 2 Roteiro para discusso de PTSI (indivduos em contexto).................... Figura 3 Roteiro para discusso de PTSC (reas, grupos, comunidades em situao de risco/vulnerabilidade).......................................................... Figura 4 Exemplos de representao grficas de arranjos familiares................... Figura 5 Vetores de influncia determinantes de vulnerabilidade nos sujeitos.... Figura 6 Avaliao de vulnerabilidade em sujeitos singulares (balana de vulnerabilidade)...................................................................................... 99 92 95 98 83 91

Figura 7 Avaliao de vulnerabilidade de MF (iniciais de nome prprio)........... 101

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Resumo

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Este trabalho investiga a contribuio do Projeto Teraputico Singular (PTS) para a gesto da ateno individual e coletiva sade. O marco terico parte de concepes da sade coletiva e discusses sobre cincia e senso comum na ps-modernidade.

Aborda possibilidades de mudanas nas prticas de sade, enquanto prticas sociais, a partir do encontro entre sujeitos, na implementao de processos de singularizao da ateno, tendo o PTS como modelo. Faz releitura dos processos de normalizao da ateno, tendo como modelo a aplicao do conceito de risco probabilstico epidemiolgico. Prope a incorporao do conceito de vulnerabilidade s prticas de sade. Avalia uma proposta de operacionalizao do PTS tomando como material de anlise dados coletados em atividades de educao permanente com trabalhadores da rede bsica e no desenvolvimento de projetos teraputicos em unidades de sade. Os dados foram classificados e analisados com base nas categorias Sujeito, Singularidade e Autonomia. Os resultados permitem reflexes sobre teoria/prticas de sade. Assinala limitaes de projetos sanitrios que privilegiam aes programticas sustentadas unicamente na noo de risco, alm de elaborar alternativas s prticas prescritivas objetivantes. Aponta a pertinncia da incorporao do conceito de vulnerabilidade nas prticas e constata o valor de uso do arranjo/dispositivo PTS proposto na qualificao do trabalho em sade voltado para co-produo de sade e de sujeitos autnomos. Conclui apontando possibilidades, limites e dificuldades do PTS enquanto estratgia de reforma das prticas de gesto/ateno em sade e questes que julgamos devedoras de novos estudos.

Resumo

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Abstract

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This study investigates the contribution of the Singular Therapeutic Project (PTS) for the management of the individual and collective attention to health. The adopted theoretical landmark departs from concepts of the Collective Health field and contentious positions about science and common sense in post-modernity. It addresses possibilities of changes in the social praxis on health issues, starting from citizens group meetings to finally overlook the singular aspects of delivering individual processes of providing health care under the PTS model. It reviews the processes of standardization of health services, also using the probabilistic concept of risk from epidemiology. It proposes to encompass the concept of vulnerability to the health practices. It evaluates an application trial of the PTS model based on data collected from continuous education projects of the health workers and some case-analysis on therapeutic projects that they adopt to develop their own services at the primary health centers of the Brazilian Unified Health Services (SUS) network. The data was classified and analyzed based on categories as: Subject, Singularity and Autonomy. The results allow reflections about health theory/praxis and also point out to limitations of sanitary projects that are uniquely supported by the notion of risk, besides suggesting alternative practices. They also state the relevance of the adoption of the concept of vulnerability into the health services and bring about evidences of the PTS model value to promote capacity building for the health teams along with developing health promotion and autonomic concepts among citizens and health workers altogether. The conclusion points out possibilities, limits and difficulties of the PTS model, taken as a strategy to reform of health praxis components specially those directed to health policy and management of health services. These limits are taken as a framework that deserves additional studies.

Abstract

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Apresentao

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Esse trabalho foi desenvolvido a partir das reflexes e das prticas surgidas ao longo de cinco anos de experincia profissional e dez anos de militncia no Sistema nico de Sade (SUS). Trajetria iniciada no segundo ano de graduao em medicina na Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, em 1996, quando implementei meu primeiro projeto de investigao estudando as atividades de educao em sade e participao social realizadas, na poca, pelos 41 centros de sade do municpio de Campinas. Nesse caminho conheci toda a rede de servios de ateno bsica municipal e entrevistei todos os coordenadores dessas unidades. Esse foi o incio de uma relao que, de uma forma ou de outra, tem continuidade at os dias atuais. No mesmo ano, ingressei no movimento nacional de estudantes de medicina (DENEM - Direo Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina) e vivi a efervescncia da discusso da reforma e avaliao do ensino mdico no Projeto CINAEM (Comisso Nacional e Interinstitucional de Avaliao do Ensino Mdico). Nessa poca, j me alinhava s crticas ao modelo de formao das escolas mdicas, fragmentado e focado no corpo biolgico. A convivncia com os servios de sade se deu paralelamente formao acadmica e de forma predominantemente extracurricular. Participei e coordenei alguns projetos de vivncia no SUS ambientados em centros de sade. Entre eles o Projeto Universidade Viva Comunidade (1998), apoiado e financiado pela Pr-Reitoria de Extenso da UNICAMP que tinha o objetivo de inserir alunos de graduao em medicina atravs de parcerias com profissionais de centros de sade de Campinas na formulao e na implementao de projetos de ao comunitria tendo como foco a educao em sade, a participao social e a cidadania. Na Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP, como representante discente, vivenciei os primeiros movimentos internos de avaliao do ensino de graduao em medicina, inicialmente inseridos no projeto CINAEM e depois nos primrdios da Reforma Curricular, atualmente em curso adiantado de implementao. Na DENEM, participei da gesto nacional do movimento estudantil de medicina como Coordenador da Regional Sul II (estados de So Paulo e Paran). Trouxemos o Congresso Brasileiro dos Estudantes de Medicina (COBREM) de 1998 para Campinas, numa parceria indita entre os estudantes de medicina da UNICAMP e da PUC-Campinas. Para isso, contamos com
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apoio do Sindicato dos Mdicos de Campinas e Regio (SINDIMED). Nessa poca, foram muitos os fruns promovidos para discusso da formao mdica com participao interinstitucional, inclusive com participao de gestores do SUS. As vivncias dessa militncia influram de forma decisiva na minha vida profissional, ampliando horizontes em mltiplos sentidos, fazendo perceber e procurar meu lugar de luta. Talvez por uma compreenso muito intuitiva do cenrio conjuntural da sade no Pas, ao final da dcada de 90, as perguntas que me passaram a ocupar os pensamentos eram: Como se faz acontecer Universalidade, Eqidade e Integralidade no cotidiano dos servios de sade? Como seria organizado um servio de sade no qual acontecesse a co-produo de sade e de sujeitos autnomos? Como seriam esses profissionais de sade e esses usurios que co-produziriam sade e autonomia? Essas questes me levaram a priorizar a militncia profissional no cotidiano dos servios. Em 2000 terminei a graduao. Na residncia mdica, optei pela especializao em Sade da Famlia e Comunidade, programa novo na FCM - UNICAMP, do qual fui aluno da primeira turma de residentes. Esse curso trazia uma proposta de formao de profissional mdico generalista avanada para a poca, muito embora no sul do pas e no Rio de Janeiro j houvesse tradio de mais de 20 anos, na Medicina Geral e Comunitria. O meu interesse era aprofundar a formao clnica mantendo espaos de reflexo e contato com servios de sade que pudessem proporcionar, ao mesmo tempo, espaos de experincia em Sade Coletiva e gesto. Aps a residncia (2002-2003), trabalhei no Programa Paidia de Sade da Famlia em Campinas. J tinha contato com essa estratgia e com o Mtodo Paidia desde 2001, em razo da residncia mdica na UNICAMP e pela minha proximidade com o Departamento de Medicina Preventiva e Social (DMPS) da FCM - UNICAMP, desde 1996. Em agosto de 2003 regressei para o municpio de Amparo, onde j havia estagiado como residente. Trabalhei como mdico de famlia at maro de 2005, quando iniciei o mestrado em Sade Coletiva. Nesse perodo fui gestor da unidade de sade da famlia Pinheirinho/Centro, que abrigava duas equipes de sade da famlia (eu era mdico de uma delas), e abrangia um territrio de 2.200 famlias e aproximadamente 8.000 pessoas j cadastradas, com estimativa de populao total de 12.000 pessoas.
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Nessa experincia tive contato constante com o nvel central da Secretaria Municipal de Sade e fui responsvel por vrios processos de capacitao de trabalhadores de sade, em especial de agentes comunitrios de sade e um processo de educao em sade para funcionrios de pr-escolas do municpio. Paralelamente ao trabalho na ateno bsica, fui mdico plantonista do pronto socorro do Hospital Beneficncia Portuguesa de Amparo, conveniado ao SUS, durante trs anos. Neste perodo entrei para o corpo clnico desse hospital e me tornei coordenador da Clnica Mdica e do Pronto Socorro por um ano e meio. No final de 2003, em funo das experincias de treinamento de agentes comunitrios em Amparo, fui convidado pelo municpio de Jacare (SP) para prestar servio de consultoria no Programa de Educao Permanente para Profissionais de Sade com nfase na Estratgia de Sade da Famlia. Nesse Programa, minha tarefa era desenvolver um treinamento introdutrio para todas as equipes multiprofissionais de sade da famlia. A idia era inserir os trabalhadores de sade no contexto do modelo e da estratgia de ateno sade proposta de forma singular para o municpio. Alm disso, pretendia-se inaugurar o processo de educao permanente que contava com outros mecanismos, alm de capacitaes, tais como a constituio de uma equipe de apoio/superviso e mudanas no modelo de gesto na sade. No perodo de 2005 e 2006 desenvolvi trabalho semelhante no municpio de Pindamonhangaba, tambm na regio do Vale do Paraba (SP), com participao de aproximadamente 260 trabalhadores de sade e promoo social (da ateno bsica e de alguns centros de referncia), atividade que apresento em parte nesta investigao. O conjunto das experincias profissionais e de militncia foram abrindo novas possibilidades de insero e de vivncia e, junto, outras necessidades se impuseram e me levaram a buscar, cada vez mais, conceitos e referenciais tericos que pudessem sustentar esse crescimento. nesse contexto que surge o desejo e o interesse pelo Mestrado em Sade Coletiva. Portanto, esse trabalho o resultado de reflexes e experincias surgidas da minha prtica profissional e militante. Um pesquisador intensamente implicado com seu objeto de investigao.
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O leitor notar que no busquei uma abordagem especfica das prticas mdicas ou das prticas de enfermagem ou de qualquer outro ncleo profissional especfico. A escolha por essa abordagem seguiu a mesma estratgia desde a concepo do projeto, passando pelas atividades de campo e pela sua concluso: abordar a prtica de profissionais de sade inseridos em equipes nos servios de sade e no a prtica desse ou daquele profissional. No se pretende, com isso, algum tipo de totalizao ou de generalizao das concluses sobre o trabalho dos profissionais de sade. Procedi a uma discusso sobre as prticas de sade de um grupo de profissionais que participaram deste estudo. De qualquer modo, esses trabalhadores esto contextualizados em territrios que apresentam regularidades de condies e situaes presentes em outros contextos dos servios de sade pblicos no Brasil, mas tambm vivem processos singulares segundo alguns aspectos. Caber ao leitor achar-se mais ou menos inscrito nesses territrios, segundo seus prprios processos de anlise, conforme o que encontrar descrito nestas pginas.

O meu compromisso foi o de detalhar, o melhor possvel, os caminhos de produo e de reproduo das prticas de sade, com o objetivo de contextualizar os processos vividos, possibilitando o acesso do leitor a esses territrios. No trabalho so considerados profissionais de sade: os mdicos, todo o profissional de enfermagem, os profissionais que atuam na sade bucal, os que atuam na sade mental, os agentes comunitrios de sade, mesmo no tendo formao especfica, os trabalhadores que atuam na recepo em servios de sade, mesmo que funcionrios originariamente lotados em outro setor que no a sade (administrao, por exemplo), e todos os trabalhadores que atuam no papel de profissionais de sade, desde que inseridos no contexto dos servios. Pretendo discutir a contribuio do projeto teraputico singular (PTS) na organizao de servios e do processo de trabalho de equipes de trabalhadores de sade. As questes aqui discutidas esto ambientadas na ateno bsica, em especial nas modalidades que incorporam o arranjo das Equipes de Referncia (Carvalho e Campos, 2000), por serem teis ao intento e traduzirem a minha experincia nos ltimos cinco anos. Com esse intuito, no Captulo 1 explicito o marco terico que parte de concepes da Sade Coletiva e discusses sobre cincia e senso comum na ps-modernidade. Tambm discuto questes cruciais no debate dos modelos de ateno e
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de gesto em sade, tais como os Arranjos e Dispositivos de Gesto e As Equipes de Referncia. As questes discutidas convergem para um percurso que procura recompor o caminho seguido para a compreenso do conceito de Projeto Teraputico Singular, discutido ao final deste captulo. No Captulo 2 reconstru o caminho das prticas e das reflexes tericas que me levaram a formulao de uma Proposta de Operacionalizao do PTS, a qual apresentada em detalhes no Captulo 3. Ainda no Captulo 2 os conceitos de Vulnerabilidade, de Risco e de Territrio so discutidos mais a fundo. O Captulo 3 explicita uma proposta de operacionalizao do PTS construda em atividades de educao permanente com trabalhadores da rede bsica e no desenvolvimento de projetos teraputicos em unidades de sade. No Captulo 4 abordo as questes metodolgicas, tais como desenho investigativo, atividades de campo e tcnica de anlise dos dados empricos. Esse movimento pretende explicitar os caminhos de construo tomados para definir o projeto investigativo. Os Resultados e a Discusso compem do Captulo 5. Os trechos transcritos de oficinas e outras atividades de campo servem de provocao tanto ao pesquisador quanto ao leitor para as reflexes que se seguem, sempre procurando relacion-las com os objetivos propostos no projeto de pesquisa. E, finalmente, o Captulo 6 encerra com as Consideraes Finais que destacam questes importantes a serem aprofundadas, surgidas no processo investigativo, e perguntas que demandam novos estudos.

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Introduo

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No caminho da construo do SUS O contexto poltico dos ltimos dezesseis anos afetou o processo de construo do SUS, marcando seu percurso por adversidades. A ideologia predominante do Estado Mnimo contribuiu para o crnico sub-financiamento, para a precarizao da remunerao e das relaes de trabalho e para as solues propostas pela via da privatizao, marcas do perodo. Apesar disso, aconteceram avanos incontestveis: A incluso social por meio do acesso aos bens e servios de sade ampliou-se e as vrias experincias locais e regionais de sucesso que eclodem por todo o pas vm dando sinais do SUS que deu certo (Santos, 2007). Todavia, o aumento das coberturas de acesso, principalmente na ateno bsica efetivada pela implementao da estratgia de sade da famlia nos municpios, no significou, na mesma medida, aumento de resolutividade dos problemas de sade em todos os nveis de ateno. Com a nfase dada ao princpio da Universalidade sem a garantia de Eqidade e de Integralidade, atualmente vivemos o paradoxo de reas ao mesmo tempo cobertas pela presena de uma unidade de sade, mas desassistidas pela absoluta insuficincia de recursos e de capacidade resolutiva. As periferias das grandes cidades so provas vivas desse paradoxo. H um descompasso entre a crescente demanda e a velocidade de implementao de ofertas de bens e servios de sade, os quais ainda so de qualidade abaixo da necessria. A regionalizao entre os municpios ainda incipiente. Os servios especializados e hospitalares, salvo algumas experincias focais, no se articulam com o restante da rede de servios, persistindo os modelos de gesto e de ateno que no coadunam com os princpios e diretrizes do SUS. Alm disso, as demais polticas sociais sofrem a mesma desconstruo aprofundando as insuficincias no setor sade. Nos servios de ateno bsica as equipes de profissionais enfrentam dificuldades em organizar seu trabalho. Compor-se e manejar-se enquanto equipe, estabelecer equilbrio entre atividades de acolhimento e atividades planejadas, discutir casos e implementar projetos teraputicos que ampliem a clnica com centralidade no sujeito (usurio) so atividades que tm sido deixadas de lado em funo do cumprimento de tarefas, de uma forma mecnica, como dar conta da demanda espontnea que procura as Unidades Bsicas de Sade e do atendimento ambulatorial tradicional por programas, condenando os servios ao funcionamento burocratizado e mdico-centrado.
Introduo

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Mesmo nos contextos em que essas questes so superadas, a durabilidade dessas mudanas geralmente se torna refm do cenrio poltico loco-regional, sofrendo com suas flutuaes. Nessa perspectiva comum encontrarmos uma situao de mediocrizao da prtica clnica (Merhy, 1998), na qual os sujeitos so objetivados em sua dimenso de corpo doente, em que sua importncia se encerra no olhar tcnico e normativo dos experts da sade. Decorrente de todos essa problemtica surge um desencantamento com o SUS, na forma de descrdito quanto capacidade do movimento sanitrio, dos polticos, dos gestores, dos profissionais, entre outros, para transformar em realidade uma poltica to generosa (Campos, 2007). No esforo de transformar esse contexto, vrios arranjos e dispositivos organizacionais tm sido discutidos como meios de reformular o processo de trabalho dessas equipes, tendo como objetivo o resgate da funo teleolgica dos servios de sade (Campos, 2005). Neste intuito, essa compreenso de finalidade pode ser relativa sua capacidade de resposta s necessidades de sade da populao e de seus direitos (Paim et al., 1998; Teixeira, 1999; Ceclio, 2001; Starfield, 2002; Lampert, 2003; Ceccim & Feuerwerker, 2004; Santos, 2007) ou, por outro caminho, pode ser explicitada na idia do objetivo-fim na co-produo de sade e de autonomia (Campos, 2005). Isso ter conseqncias nos modos de formulao das prticas de sade,

conforme abordaremos mais adiante neste trabalho. Entretanto, tal esforo no pode se restringir ao incrementalismo (Santos, 2007), furtando-se de compor linhas de ao em contraposio/resistncia manuteno do statu quo descrito aqui em linhas gerais. Assim, a reformulao do processo de trabalho em sade deve produzir novos acontecimentos na sade, provocar mudanas nos sujeitos e nos contextos que, por mais que se operem no espao micropoltico, abriguem no seu interior dispositivos capazes de gerar mudanas no institudo. Nesse sentido que procuro explorar as potencialidades do Projeto Teraputico Singular (PTS) utilizado ora como dispositivo, ora como arranjo e, outras vezes, como estratgia na reorganizao do processo de trabalho de equipes de sade na ateno bsica. O PTS compreendido como modelo de prticas de sade singularizantes, ou Processos de Singularizao da Ateno Sade, traz novas perspectivas e possibilidades de co-produo de sujeitos e seus contextos.
Introduo

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Captulo 1
O Marco Terico-Conceitual

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As Prticas de Sade: prticas sociais Para circunscrever a idia de prticas e funes sociais das prticas de sade inicio o percurso com o modelo de pensamento que Donnangelo (1979) utilizou em seu trabalho de livre-docncia 1 publicado no livro Sade e Sociedade, no qual parte da medicina comunitria para discutir a prtica mdica como prtica social. Donnangelo referiu-se a medicina comunitria como projeto de organizao da prtica mdica, em termos da constituio de uma forma de articulao entre as organizaes encarregadas das prticas de sade e os grupos sociais a que se destinavam. Naquele texto, a autora definiu medicina como conjunto de recursos tcnico-cientficos voltados para a realizao de nveis progressivamente elevados de bem-estar social. O conceito de social ali inscrito estava centrado nas concepes de necessidades de sade, pobreza, carncia, sade e bem-estar como direito; questes relativas aos modos de articulao entre medicina e sociedade. Essa definio da medicina, que foi sinalizada pela prpria autora como uma simplificao, permitiu visualizar as prticas mdicas como processo histrico de transformaes que se processam nos meios de trabalho mdico, predominantemente, na perspectiva da diversificao tecnolgica progressiva calcada em bases cientficas. Muito embora tenha dito que a historicidade dos meios de trabalho no se esgota na idia de desenvolvimento cientfico-tecnolgico, a qual afirma no ser a mais importante (p.16). Sobre a aproximao prticas de sade e desenvolvimento tecnolgico, em especial o desenvolvimento cientfico-tecnolgico, Gonalves (1994) chamou ateno para a vinculao da questo tecnolgica como incorporao do novo viabilizado pelo progresso cientfico. Salientou que a noo de cincia a empregada possibilita consider-la como motor exclusivo da qualidade de vida humana. Nesse sentido, ocorre uma generalizao tendencial do consumo dos produtos obtidos atravs do uso das novas tcnicas. Esse processo geraria possibilidade de satisfao de expectativas de consumo e a incorporao de meios de produo que, se sempre interessam do ponto de vista do
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Medicina e Estrutura Social (O Campo da Emergncia da Medicina Comunitria), tese de livre-docncia defendida em agosto de 1976 e publicada, na ntegra, no livro: Sade e Sociedade, de Maria Ceclia Ferro Donnangelo e Luiz Pereira, Ed. Livraria Duas Cidades, So Paulo, 1979.
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capital, nem sempre correspondem a necessidades unvocas de todos os setores da sociedade (p. 17). O discurso das noes de progresso tcnico ou de desenvolvimento tecnolgico, segundo esse autor, tem cunho ideolgico e permite afirmar que o termo tecnologia, assim tomado sumariamente como conjunto de meios tcnicos da produo, procede ao mesmo tempo a uma representao pragmtica e fetichizada da realidade, que conseqncia da considerao das formas empricas imediatas assumidas pelo real (as aparncias fenomnicas) como ncleo essencial e equivalente ao seu conhecimento. O uso do termo ideolgico pretendeu destacar que essa concepo ilusria, quando referida s concepes globais e particularizadas que se elaboram a respeito da totalidade social, marca posio dos interesses particulares definidos por situaes de classe (p.20). Essas concepes sobre os modos de articulao entre Sade e Sociedade esto inseridas num contexto histrico que, ao mesmo tempo em que as torna possvel, as restringe, marca seus limites, suas proximidades e suas identidades com outras concepes afins ou antagnicas. Cria-se, desse modo, o discurso da medicina que articula dentro de si modos de operar sentidos e posicionamentos polticos, ideolgicos e tcnicos, passveis de entendimento naquele cenrio. Visto assim, as prticas de sade so prticas sociais que explicitam a operacionalizao de concepes mais amplas sobre as coisas, o mundo e os homens que, ao mesmo tempo em que as orientam, as subjugam num certo contexto de possibilidades limitadas, num determinado territrio. Para Donnangelo (1979), a medicina, numa primeira aproximao, pode ser vista como prtica tcnica que manipula instrumentos tcnicos e cientficos para produzir uma ao transformadora sobre o corpo e o meio fsico, que responde a exigncias que se definem margem da prpria tcnica, no contexto da organizao das prticas sociais, econmicas, polticas e ideolgicas nas quais se inclui. Essas exigncias definem a presena e o dimensionamento do objeto ao qual se aplica, dos meios de trabalho que ela opera e da forma de destinao dos seus produtos. A partir desse referencial possvel afirmar que as prticas de sade so prticas sociais operadas por profissionais de sade. desse lugar, no qual as prticas de sade se articulam com as demais prticas sociais submetendo-se as exigncias do
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todo organizado das prticas sociais, que so reguladas suas possibilidades de produo e de reproduo do institudo. Este o ponto estratgico do qual melhor se pode apreender o seu carter histrico (Idem, p.15). Dessa forma, torna-se possvel conceber prticas de sade que representam determinadas concepes de sade, de cidadania, de Estado, de poltica e de direito, na forma de operacionalizao de um modelo de ateno e de gesto em sade. Nesse sentido, a emergncia de uma prtica de sade coincide com uma determinada forma de articulao das questes da Sade na Sociedade. Esse referencial tambm toma em considerao a determinao social dos objetos das prticas mdicas, ultrapassando a perspectiva do biolgico. Cogita, portanto, a construo histrica da prtica mdica como prtica social que pode ser explicada, pelo menos de forma parcial, a partir da compreenso do modo pelo qual a sociedade toma seus corpos, os quantifica e lhes atribui significado cultural, poltico e econmico (Donnangelo, 1979, p.28-29). A noo de objeto passa tambm pela considerao dos segmentos sociais, em termos de estrutura de classes, a qual se destinam as prticas mdicas (p.31). No percurso da pesquisa tornou-se importante um esforo pela busca de rotas alternativas ao pensamento de cunho estruturalista. A armadilha criada nesse modo de pensar que todo o processo de mudana passa por intervenes no modo de produo e na estrutura da sociedade de classes, considerando apenas os mecanismos de dominao estveis, contnuos e no sentido do geral para o particular. Essa abordagem considera secundrios os elementos conscientes e inconscientes dos sujeitos individuais e coletivos, como portadores de desejos e de interesses, os quais podem ter capacidade de reforo ou de resistncia com relao aos mecanismos de poder advindos do contexto geral. Um projeto de pesquisa que pretende propor mudanas na organizao dos servios a partir de determinadas prticas de sade, como prticas sociais, nos contextos locais, nos micro-espaos dos servios de sade, teria dificuldades de situar-se estritamente sob esse referencial estruturalista. Um caminho auspicioso de aprofundamento dessa temtica, reconhecendo e procurando superar os caminhos abertos por autores como Donnangelo e Gonalves, est na temtica do poder em Foucault (2005a [1979]).

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Este autor ultrapassa a concepo de poder associada noo de soberania estatal, tradicionalmente localizado nos aparelhos de Estado e a servio dos interesses das classes dominantes. Segundo esse autor, poder no uma instituio ou uma estrutura, mas um lugar estratgico onde se encontram todas as relaes de foras poder/saber. Essas relaes podem ser entre um homem e uma mulher, entre aquele que sabe e aquele que no sabe, entre os pais e as crianas, na famlia. Na sociedade o poder estaria nos milhares de pequenos enfrentamentos, micro-lutas, as quais, ao mesmo tempo em que so freqentemente comandadas ou induzidas pelos grandes poderes de Estado, ou pelas grandes dominaes de classe, no sentido contrrio, uma dominao de classe ou uma estrutura de Estado s possvel se houver essas pequenas relaes de poder. Nesse sentido, a estrutura do Estado se enraza nas pequenas tticas locais e individuais que encerram cada um entre ns. Foucault trata das relaes de poder como relaes de fora, enfrentamentos, sempre reversveis. Haveria, dessa forma, em todas as relaes de poder, possibilidades de resistncia, a qual incita uma resposta no sentido da manuteno da relao de poder de intensidade estabelecida conforme a fora da resistncia oferecida. Assim, no haveria apenas uma dominao geral e contnua, mas uma luta perptua e multiforme, repleta de possibilidades de resistncia (2006b, p. 231- 232).
Geralmente, pode-se dizer que h trs tipos de lutas: contra as formas de dominao (tnicas, sociais e religiosas); contra as formas de explorao que separam os indivduos daquilo que eles produzem; ou contra aquilo que prende o indivduo a si mesmo e, desta forma, o submete aos outros (lutas contra a sujeio, contra as formas de subjetivao e submisso). Acredito que na histria podemos encontrar muitos exemplos destes trs tipos de lutas sociais, isoladas umas das outras ou misturadas entre si (Foucault, 1995, p.235).

Esse entendimento permite ampliar as concepes sobre a determinao social do processo sade doena e pensar novos arranjos em termos de prticas de sade que representem acontecimentos (dispositivos), inicialmente na forma de processos singulares, com potncia para mudar ou reforar o institudo. Esses acontecimentos poderiam significar rearranjos de poder, seja no sentido da opresso, da resistncia e/ou da mudana.
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No sentido foucaltiano de poder, que est em todos os nveis de relaes humanas - no necessariamente na macro ou na microestrutura parece-me possvel dizer que no se pode prever de onde parte a emergncia de uma nova prtica de sade, se de uma nova operao micropoltica ou tcnica, ou se na dimenso dos determinantes sociais universais da superestrutura. Parto desse enunciado para afirmar que a emergncia de novas prticas de sade ou de novos modos de articulao Sade-Sociedade pode surgir como acontecimento em qualquer ponto entre o micro e o macro. Estes representando plos de observao; de determinao/estrutura social, cultural, econmica; de poder/poltica; de saber; de cincia; de modos de explicar o mundo; de desejos e de interesses. Esse entendimento permite ampliar a compreenso das prticas de sade, enquanto prticas sociais, abrindo perspectivas para se pensar novas prticas e novas formas de organizao destas, em termos da gesto das relaes de trabalho.

As Necessidades de Sade, a Problemtica Demanda-Oferta e Articulaes entre Saber e Prticas de Sade No cotidiano dos servios de sade h um tensionamento constante entre as demandas feitas pelos usurios e a capacidade de resposta dos profissionais, os quais esto inseridos nas portas do sistema de sade. H um entendimento de que os usurios representam tradues de necessidades de sade mais complexas que so travestidas num pedido especfico a demanda (Ceclio, 2001). Todavia, se considerarmos que costumeiramente as ofertas de servios realizadas pelos profissionais de sade (vnculo, acolhimento, atendimentos, procedimentos, etc.) so apresentados como produtos desses servios de sade, quantificveis (inclusive por parmetros de produtividade), ocorre que esses produtos freqentemente so confundidos com as prprias necessidades de sade. Campos (2005) discute essa questo em termos do conceito de Valor de Uso das prticas de sade. Na sociedade capitalista o conceito marxista de valor de uso expressa a utilidade do produto e permite seu consumo. Essa utilidade proporcional suposio de que o produto em questo pode responder a necessidades. Valor de uso, portanto,
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no equivale a necessidade social. Os produtos (bens e servios/prticas) so meios com capacidade potencial de atender necessidades sociais. Entretanto acontece que na sociedade capitalista, freqentemente, os produtos so ofertados como se fossem equivalentes s necessidades, manobra ideolgica que parte dos interesses do capital, transformando meios em fins. Esse caminho poderia explicar de que forma o consumo de consultas mdicas, a realizao de exames e o consumo de medicamentos passam a ser vistos como sinnimos de Sade em si mesmos. Assim sendo, h um desafio a ser enfrentado: promover o descolamento do valor de uso dos bens e servios da idia direta de atendimento a necessidades sociais. Esse descolamento desvincularia a idia de atendimento das necessidades de sade dos parmetros de produtividade de procedimentos. A oferta de servios no sinnimo de produo de sade. Entretanto, o desafio no pequeno, nem tampouco simples de ser compreendido e enfrentado. preciso levar em considerao a complexidade das questes em disputa pelos atores sociais implicados: as experincias de sofrimentos corporais e subjetivos; a ontologia das doenas conhecidas e legitimadas pela cincia biomdica; o arcabouo jurdico acerca dos direitos e deveres dos indivduos com problemas de sade e dos profissionais de sade (Camargo Jr., 2005); as representaes scio-culturais do processo sade-doena-interveno adjacentes a uma multiplicidade de agenciamentos sociais, a uma multiplicidade de processos de produo de subjetividade

(Guatarri e Rolnik, 2005). Todo esse emaranhado de inter-relaes complexas convergem no momento em que um sujeito portador de necessidades demanda aes, intervenes, bens, prticas de um profissional de sade que est em um servio, supostamente, para atender a essas necessidades. Outro obstculo a essa empreitada o predomnio de uma viso que imprime um grau de exterioridade das necessidades sociais em relao aos sujeitos concretos, como se fossem resultados de uma dinmica histrico-social que no inclui os desejos e os interesses de sujeitos. Estes mais sofrem suas conseqncias do que as comandam em cada situao especfica. Sob esse prisma, as instituies o mercado, o Estado, a medicina, etc. aparecem ao Sujeito com o peso de um determinante Universal, transcendente a ele mesmo (Campos, 2005, p.76).
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Decorre do que foi dito anteriormente que, se h freqentemente uma equivalncia entre o valor de uso das prticas e as necessidades de sade s quais essas prticas tm potencial para responder tambm existe, no momento da demanda, uma equivalncia entre consumo de determinadas prticas consideradas pelo sujeito demandante como portadoras de maior valor de uso e a satisfao de suas necessidades. Misturam-se, nesse sentido de satisfao, questes particulares, subjetivas, projetivas e gerais do contexto social. Tudo isso me leva a afirmar que preciso superar o discurso demasiado otimista e superficial que coloca no usurio sempre o papel demandante de prticas mais humanizadas para solucionar ou aliviar seus sofrimentos,

o que freqentemente dito por autores da Sade Coletiva. Se o usurio ocupa efetivamente o lugar de sujeito-usurio, parece-me necessrio considerar que possvel e freqente que, por mltiplos fatores, incluindo a o desejo de consumo, haja demanda por prticas desumanizadas, iatrognicas, potencialmente danosas. Pode-se opinar que esse aspecto no lgico, baseado em algum argumento de autopreservao, mas certamente humano e freqente no cotidiano dos servios de sade. Frente a uma situao como essa, o profissional de sade no deve e no pode omitir-se. Ocorrem, no encontro das demandas com os servios de sade,

mltiplos processos de dissociao entre demanda, prticas de sade e satisfao de necessidades de sade. Esses processos so produzidos pela reproduo da equivalncia valor de uso/necessidade social. A demanda declarada do sujeito-usurio busca o consumo de bens e servios de sade portadores de valor de uso. Os profissionais de sade quando respondem apenas e superficialmente a demanda pelo consumo reforam a voracidade desta, seja por razes internas ou externas ao contexto imediato dos servios e deles mesmos e podem passar, progressivamente, a organizar o seu processo de trabalho em funo da produo de ofertas que procuram aplacar o insacivel desejo de consumo dos usurios. Nesse processo, o volume da demanda crescente e a resoluo das necessidades de sade, sob qualquer anlise que se faa, cada vez menor. Exemplos desse processo so os servios de pronto atendimento (PA) que reproduzem predominantemente o atendimento do tipo queixa-conduta (Gonalves, 1994).

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Conseqncia desse caminho de pensamento: para retornar no processo de dissociao descrito e fazer com que as prticas de sade atendam a necessidades sociais preciso responder a duas questes: (1) De quem o papel de decodificar demanda em termos de necessidade de sade? (2) Quem determina quais so as necessidades? Responder a essas perguntas tambm se mostra tarefa complexa envolvendo inmeras armadilhas. Falar de reais necessidades de sade um jargo que configura uma dessas armadilhas que freqentemente capturam pensadores do campo da sade. A qualificao de real para necessidade de sade, que tem mais o sentido de verdadeira, s possvel quando se parte do princpio de que existe algum ou algum processo (tcnico) com capacidade de discernimento entre real/verdadeiro e ilusrio/falso. Do ponto de vista foucaltiano,
[...] A verdade deste mundo; ela produzida nele e graas a mltiplas coeres e nele produz efeitos regulamentados de poder. Cada sociedade tem seu regime de verdade, sua poltica geral de verdade; isto , os tipos de discurso que ela acolhe e faz funcionar como verdadeiros; os mecanismos e as instancias que permitem distinguir os enunciados verdadeiros dos falsos, a maneira como se sanciona uns e outros; as tcnicas e os procedimentos que so valorizados para a obteno da verdade; o estatuto daqueles que tm o encargo de dizer o que funciona como verdadeiro (Foucault, 2005a [1979], p. 12).

Na sociedade ocidental a tradio positivista toma a cincia como caminho para a verdade, a qual deve ser obtida por mtodos de neutralidade. Essa concepo declara a cincia como aparelho privilegiado da representao do mundo, o que Boaventura de Souza Santos (1989) chamou de dogmatizao da cincia. Nessa cincia dogmatizada, o conhecimento cientfico ope-se ao do senso comum (Bachelard apud Souza Santos, 1989) o que configura a primeira ruptura epistemolgica. Essa ruptura interpreta o modelo de racionalidade que subjaz ao paradigma da cincia moderna. Supera, nessa interpretao, as epistemologias idealistas e empiristas que durante muito tempo mediram
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foras no campo epistemolgico. Entretanto, essa ruptura s compreensvel dentro deste paradigma, o qual se constitui em oposio ao senso comum recusando os saberes da vida e da convivncia. Nesse paradigma, a relao eu/tu convertida em relao sujeito/objeto, uma relao feita de distncia, estranhamento mtuo e de subordinao total do objeto ao sujeito. O conhecimento cientfico passa a ser o nico conhecimento vlido e baseia-se nas idias de objetividade/neutralidade, nas dicotomias teoria-prtica e cincia-tica, nas verdades alm das aparncias, a verdade nas costas dos objetos. H clara distino entre o relevante e o irrelevante e este ltimo a cincia teria o direito de negligenciar.
[...] Um paradigma que avana pela especializao e pela profissionalizao do conhecimento, com o que gera uma nova simbiose entre saber e poder, onde no cabem os leigos, que assim se vem expropriados de competncias cognitivas e desarmados dos poderes que elas conferem; um paradigma que se orienta pelos princpios da racionalidade formal ou instrumental,

irresponsabilizando-se da eventual irracionalidade substantiva ou final das orientaes ou das aplicaes tcnicas do conhecimento que produz (Souza Santos, 1989, p.35).

Nesse paradigma o profissional de sade especialista (portador do conhecimento cientfico) deve assumir a funo de fazer a leitura das demandas e traduz-las em termos de reais necessidades de sade. O usurio, nesse contexto, no passa de demandante e como leigo no detentor de saberes vlidos. Em funo disso, o expert (Lupton & Petersen, 1996) detm o poder de eleger as necessidades de sade relevantes, definir/priorizar/planejar/implementar aes/intervenes, definir os

estilos de vida saudveis e enquadrar as demandas em conjuntos de prticas de sade pretensamente formuladas a partir do conhecimento cientfico. So exemplos dessa formulao o planejamento normativo em sade (mtodo CENDES/OPS da dcada de 60) alicerado pelo conhecimento cientfico epidemiolgico. Esse referencial no s possibilita, como tambm estimula, todo o tipo de prticas prescritivas 2 , tais como a educao em
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O termo prescrio como em Paulo Freire (1987[1970]), significa a imposio da opo de uma conscincia a outra. A conscincia recebedora da prescrio se torna hospedeira da conscincia opressora. Dessa forma, o comportamento dos oprimidos tem origem em pautas estranhas a eles a pauta dos opressores; o que transforma o comportamento dos oprimidos um comportamento prescrito (Freire, 1987, p. 34).
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sade de cunho bancrio (Freire, 1987) e a funo apostlica na prtica mdica descrita por Balint (1988).
Era como se cada mdico possusse o conhecimento revelado do que os pacientes deviam e no deviam esperar e suportar e, alm disso, como se tivesse o sagrado dever de converter sua f todos os incrdulos e ignorantes entre os pacientes (Balint, 1988, p.186).

Campos (2005) sugere como sada uma reflexo crtica nos coletivos sobre as polticas, os projetos, os programas, os modelos e as prticas, como meios para o atendimento de necessidades sociais e como valores de uso produzidos. A partir dessas anlises, dever-se-ia autorizar os coletivos a reconstruir as organizaes e os processos produtivos. Pr em discusso, nos coletivos organizados para a produo, os sentidos e os significados do trabalho e as implicaes dos sujeitos nesses processos. Essa sugesto implica em reformulao, em novos arranjos de gesto, em processos de co-gesto efetivos, envolvendo a criao de settings apropriados, e o uso de dispositivos potentes capazes de gerar reflexo/ao para desconstruir as prticas prescritivas/objetivantes no seio dos processos de interao entre os profissionais de sade, os gestores e os usurios. Todavia, esses processos podem no acontecer de forma espontnea, necessitando de metodologias de apoio externo realizadas, sempre, sob os riscos da captura autoritria e da gerao de dependncia. Camargo Jr. (2005) prope que a demanda seja vista como resultante de um processo de negociao, culturalmente mediado, entre atores representantes de diversos saberes e experincias. Essa concepo parte do princpio de que no h distino entre demanda real e falsa colocada a priori. Esta qualificao de real ou falsa se daria ao longo do processo de negociao sociotcnica com capacidade de traduzir-se em um tipo de evento redutvel ao repertrio de intervenes tidas como eficazes no processo de ateno sade ou demandando intervenes de outras ordens (como as intervenes intersetoriais) (p.99). Coloco-me partidrio dos que defendem que no deve haver distino, a priori, da demanda entre real e falsa, mas esse um avano que considero insuficiente.
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No h superao do a priori positivista se as intervenes tidas como eficazes se organizam na forma de repertrio. A sujeio das possibilidades de interveno no campo da sade noo de Eficcia pode se configurar em vis positivista, caso dependa de um julgamento baseado em evidncias cientficas quantificveis, o que s pode ser possvel por parmetros antecipveis. Se a proposta fazer uma ateno sade para sujeitos, sem objetiv-los, a complexidade e a singularidade desses sujeitos inviabiliza qualquer tentativa de validar, antecipadamente, como eficaz determinada interveno. Isso no significa uma proposta de banir das prticas de sade qualquer possibilidade de planejamento ou de formulao de um cardpio de ofertas de forma antecipada. Apenas quer dizer que todo procedimento, tcnico ou no tcnico, de encaixar uma certa demanda em uma dada oferta pr-concebida (formulada antes do contato com a demanda ou em funo de uma srie histrica de demandas estudadas) consiste em um processo de enquadramento, que sempre , em algum grau, uma prtica prescritiva e,

conseqentemente, autoritria. Lidar com essas questes possibilita a crtica reflexiva sobre as prticas de sade e a identificao dos processos de captura autoritria, muito freqentes. Alm disso, possibilita que todo o conhecimento e a experincia anterior dos sujeitos (seja trabalhador de sade, gestor ou usurio) possam ser colocados em suspenso temporria, permitindo a formulao de novas ofertas que levem em considerao as singularidades dos sujeitos envolvidos. Todo esse percurso realizado at agora nos leva a afirmar que a noo de necessidades de sade como necessidades sociais demasiado distante dos sujeitos concretos que interagem nos servios de sade. Desse modo, as problemticas acima discutidas so amplificadas quando se elege a resoluo das necessidades de sade da populao como objetivo-fim das prticas de sade.

O Objetivo-Fim das Prticas de Sade Um dos modos de definir o objetivo-fim das organizaes entend-lo como Misso. A racionalidade gerencial hegemnica mistura os conceitos de Misso e Objetivo Organizacional e com isso, o sujeito-trabalhador acaba submetido ao mercado, pelo imprio do Valor de Uso e no somente do Valor de Troca. As organizaes da
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sade quando assumem como Misso o atendimento de necessidades sociais apagam os sujeitos em funo dessas necessidades ou da produo de Valores de Uso. Este seria um tipo de dominao, a do imprio transcendente do outro, uma vez que as necessidades sociais so produzidas atravs de processos com grande grau de exterioridade ao Sujeito trabalhador (Campos, 2005, p. 136). Pinheiro et. al. (2005) defendem a tese de que a demanda e o direito sade devem ser vistos como concepes renovadoras de sentidos, significados e vozes de sujeitos, socialmente e historicamente constitudos. Com essa posio pretendem dar visibilidade aos conflitos e as contradies existentes nos encontros da atividade do trabalho em sade, no embate das muitas vozes sociais que se colocam como enunciadoras de demandas. Essas demandas poderiam ser compreendidas como solicitaes de direito dirigidas aos servios de sade, tambm socialmente construdas e, muitas vezes, configuradas num processo histrico de medicalizao. Seria preciso, desse modo, desnaturalizar o modo de conceber as necessidades sociais no campo da sade e afirm-la como construo compartilhada a partir da efetividade desse dilogo (p. 2026). Tomando o entendimento de que as prticas de sade deveriam ter como objetivo-fim a resposta a necessidades de sade, Ceclio (2001) adota uma taxonomia que j se tornou clssica no campo da Sade Coletiva. Haveria quatro grandes grupos de necessidades de sade: as necessidades relacionadas s boas condies de vida; as necessidades de acesso e se poder consumir toda tecnologia de sade capaz de melhorar e prolongar a vida; a necessidade de criao de vnculos (a)efetivos entre cada usurio e uma equipe e/ou um profissional de referncia e a necessidade de cada pessoa ter graus crescentes de autonomia no seu modo de andar a vida (p.114-115). Merhy (1998) entende os graus de autonomia no modo de o usurio andar na sua vida como Sade em ltima instncia. Na discusso sobre a dimenso cuidadora do trabalho em sade, coloca esses graus de autonomia como medida de eficcia das aes de sade (p.105). Para Campos (2005) o desafio est em possibilitar aos sujeitos-trabalhadores a ampliao de sua capacidade de interferir, de negociar, de co-produzir necessidades sociais e influenciar nos modos de atend-las (produo de valores de uso). Um dos caminhos sugeridos pelo autor a construo coletiva de Objetos de Investimento do prprio
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coletivo que de algum modo se relacionem com os meios de trabalho, os produtos ou com os objetivos de cada organizao (p. 136138). Entretanto, essa construo coletiva no prescinde de objetivos-fins que norteiem o processo de ateno sade. A eleio destes cumpre o papel de desenhar uma situao-objetivo clara, geral e ao mesmo tempo concreta. Esse desenho permite o planejamento e a avaliao das intervenes desenhadas, permite calibrar o sentido geral das intervenes criando um vetor, no qual a direo dada pelo objetivo em si e o sentido depende de valores, estes sim definidores da Misso. Nesse sentido, Campos contribui propondo que seja tomado como objetivos-fins a co-produo de sade e de sujeitos autnomos.
A noo de "responsabilizar-se" pelo paciente ou pela comunidade, por exemplo. Que implicaes, que desdobramentos, haveria se se adotasse o critrio de produo de autonomia entre os clientes como avaliador de qualidade?. Discutir o modo alienado e fragmentado com que se faz ateno sade, a centralidade dos procedimentos, em geral, desligados da discusso mais ampliada de projeto teraputico (1997, p. 265).

Como forma de compatibilizao dos objetos de investimento dos sujeitos com os objetivos-fins do processo de ateno sade, o autor sugere a utilizao do conceito de Obra como forma de aproximar os sujeitos dos resultados dos seus processos produtivos, contrapondo o sentido da alienao e permitindo o reconhecimento, a valorizao e a avaliao dos resultados obtidos. Neste trabalho tomo como objetivos-fins do processo de ateno sade a co-produo de sade e de sujeitos autnomos. As concepes de Sujeito e de Autonomia sero discutidas mais adiante. Os valores que configuram o sentido de Misso so a Universalidade, a Integralidade e a Eqidade, conforme as concepes incorporadas pelo SUS. Isso quer dizer que esses so os parmetros que norteiam o desenho de situao-objetivo das prticas de sade, embora signifique processos diferentes em termos concretos quando se levam em considerao as singularidades dos sujeitos envolvidos.

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Para tornar possveis essas co-produes ser preciso conceber que tanto sujeitos-usurios como sujeitos-trabalhadores demandam e ofertam constantemente, modulam as atuaes uns dos outros e necessariamente dever haver um momento de negociao entre essas ofertas e demandas, com ateno s singularidades dos sujeitos envolvidos, seus desejos e seus interesses projetados na forma de objetos de investimento, os quais devero ser explicitados, o quanto for possvel, e tambm negociados tendo como objetivos-fins do processo de ateno a co-produo de sade e de sujeitos autnomos.

Sujeito, Singularidade e Autonomia: alguns posicionamentos estratgicos Parto do entendimento de que esses so conceitos que apresentam grande transversalidade, com elevada importncia na formulao e modelos de ateno e de gesto em sade. So moduladores das prticas sociais tendo capacidade de fazer aparecer qual processo de pensamento e de ideologia as norteia. O conceito de Sujeito est aqui colocado como algo que constitudo, produzido enquanto Ser complexo, portador de uma subjetividade complexa, mergulhado em um conjunto de relaes sociais que alteram seus desejos, seus interesses. Ao mesmo tempo em que est imerso na histria e na sociedade, contextualizado, apresenta alguma capacidade de autonomia e possibilidades de reao, uma potncia e uma resistncia (Campos, 2005, p. 68). Sobre o conceito de Singularidade trata-se a partir dos Planos de Co-Produo do Sujeito e do Coletivo como em Campos (2005). O singular como sntese ou como uma composio distinta e realmente verificvel na existncia cotidiana dos Seres entre a influncia dos determinantes de carter Universal e o contexto Particular e os interesses exclusivos do Sujeito (p.71). Singularidade tambm pode significar [...] propriedade daquilo que nico (Japiass e Marcondes, 2001, p. 249). Sendo nico, tambm pode constituir-se no inesperado, no acontecimento. No olhar da anlise institucional, uma das formas de atuar no institudo gerando foras de reviso e de alterao deste est na atuao no singular (Baremblitt, 1992, p. 196).
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idia

de

autonomia

como

autodeterminao

muito

difundida.

Entretanto, caso se pense autonomia somente nesta perspectiva pode-se cair na armadilha de crer num indivduo autnomo, auto-suficiente, a-histrico, reduzindo o conceito de autonomia a idia de livre-arbtrio, conforme j sinalizado por Petersen (1996). Segundo Chau (1996), Autnomo, do grego autos (eu mesmo, si mesmo) e nomos (lei, norma, regra) refere-se quele que tem o poder para dar a si mesmo a regra, a norma, a lei; autonomia significa autodeterminao. Implica conscincia, vontade, atividade, liberdade e responsabilidade. Neste trabalho o conceito de autonomia ser abordado como conceito complexo, relativo e construdo sobre processos de interdependncia, ou seja, sempre em co-construo. Acreditamos que essa abordagem torna mais inteligvel como possvel co-construir autonomia na relao sujeito-profissional de sade/sujeito-usurio.
A noo de autonomia s pode ser concebida em relao idia de dependncia [...] Toda a vida humana autnoma uma trama de incrveis dependncias [...] Isso significa tambm que o conceito de autonomia no substancial, mas relativo e relacional. No digo que quanto mais dependente mais autnomo; no h reciprocidade entre esses termos. Digo que no se pode conceber autonomia sem dependncia (Morin, 2005, p. 282).

Consideraes sobre o Tema da Clnica Parto do posicionamento de que todos os trabalhadores de Sade, de uma forma ou de outra, fazem clnica (Merhy, 1998). Considerando sua viso sobre as tecnologias em sade, Merhy, situa a clnica como o campo principal no qual operam as tecnologias leves, como articuladoras de outras configuraes tecnolgicas.

As tecnologias leves so aquelas ligadas ao campo das relaes e do vnculo, espao onde opera o trabalho vivo em ato, ainda no capturado, no cristalizado em tecnologias mais estruturadas (Merhy, 1997). Neste espao, todos os trabalhadores de sade operam e, portanto, agem clinicamente. A clnica comporta a produo de espaos de acolhimento,
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responsabilizao e vnculo e estes perdem sentido se no houver um trabalho clinicamente implicado (Merhy, 1998, p.107). No mesmo sentido, Campos (2003) aponta o vnculo como recurso teraputico. Sendo a teraputica parte essencial da clnica que estuda e pe em prtica meios adequados para curar, reabilitar, aliviar o sofrimento e prevenir danos futuros. Defende a idia de que o vnculo, assim como a responsabilizao e o acolhimento fazem parte do arsenal tecnolgico da teraputica e, por conseqncia, da clnica (p.68). Sendo assim, se o acolhimento, a responsabilizao e o vnculo, nessa perspectiva, podem ter funo teraputica e fazem parte da clnica. Este trabalho incorpora a idia de que todos podem produzir aes teraputicas. Esse entendimento da clnica essencial para a discusso de projetos teraputicos, pois so fundantes da possibilidade de produo coletiva de uma equipe de profissionais de sade que tem em sua constituio trabalhadores de nvel de escolaridade formal e formao variados. Nesse intuito essencial a superao de uma idia equivocada de que a clnica e a teraputica so atribuies apenas dos mdicos e/ou de outros profissionais graduados no saber acadmico-cientfico, ou que, de outro modo, as dimenses da clnica e da teraputica residem exclusivamente no mbito das tecnologias duras e leve-duras (Merhy, 1997). Esse discurso consiste numa tentativa de esvaziar as possibilidades de formulao/engajamento na clnica e na teraputica desses atores no graduados. Frente ao que foi dito, todos os profissionais das equipes de sade podem participar ativamente e produtivamente (e sem subalternizao de seus papis e proposies) na formulao, na implementao e na avaliao de projetos teraputicos. A noo de Clnica Ampliada (Campos, 2003) adequa-se a este trabalho investigativo como clnica que busca a centralidade no sujeito em seu contexto, sem desconsiderar a doena ou os agravos orgnicos, mas incluindo no olhar clnico as diversas dimenses do sujeito. Utilizo tambm as noes de Clnica Degradada e Clnica Tradicional ou Clnica-Clnica como formas de diferenciao da Clnica. A centralidade no sujeito, buscada na idia de Clnica Ampliada impe um desafio fundamental: De que modo possvel transitar entre o conhecimento ontolgico dos problemas de sade, de suas solues e a singularidade dos casos? Ou de outro modo, se no possvel
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(e nem desejvel) abandonar todo o saber acumulado sobre as generalidades e as regularidades do complexo sade-doena-interveno, como garantir o espao das singularidades dos sujeitos nos processos de ateno sade? Essas questes emergem da certeza de que o conhecimento ontolgico no suficiente para garantir sucesso nas intervenes se o profissional de sade no for capaz e disposto a reconstruir esse conhecimento em funo da singularidade do sujeito-usurio (Campos, 2006). No desenvolvimento da pesquisa no pretendo questionar mais a fundo a pertinncia do termo Clnica Ampliada. Todavia o desafio mencionado tem relao direta com o objeto de investigao deste trabalho. Desse modo, mesmo que no pretendendo respostas definitivas, h uma aposta de que esse trabalho pode trazer avanos para a discusso dessa temtica.

Arranjos, Dispositivos de Gesto e Processo de Trabalho em Sade A necessidade da criao e implementao de novos arranjos e dispositivos de gesto capazes de viabilizar/disparar processos de mudanas nos modelos de ateno e de gesto uma constante neste trabalho, j que se prope o estudo do Projeto Teraputico Singular, enquanto dispositivo de gesto capaz de provocar processos de reflexo/ao nos trabalhadores de sade abrindo possibilidades destes repensarem seu processo de trabalho, suas prticas e a instituio na qual esto inscritos. Faz-se necessrio, portanto, um entendimento mais preciso do que so arranjos e dispositivos de gesto, alm do conceito de processo de trabalho considerados nesta investigao. Arranjos so formas de organizao da gesto e do processo de trabalho. A experimentao de processos de mudanas nos modelos de ateno e de gesto na sade est relacionada institucionalizao de arranjos de gesto como propostas tcnicas de uma outra forma de organizao da gesto e do trabalho em sade. Os arranjos tm certa estruturao e permanncia, formas de organizao que pretendem ser institucionalizadas (Onocko Campos, 2003a, p.125).

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J os dispositivos so dinmicos. Buscam subverter as linhas de poder institudas (p.125-129). Um dispositivo um artifcio que pretende, quando acionado, disparar um movimento, uma produo/ao, uma reao, uma reflexo, uma mobilizao no outro ou, no caso de um dispositivo de gesto, nos sujeitos individuais ou coletivos inseridos em uma organizao. Baremblitt (1996) explicita melhor a noo de dispositivo colocando-o como artifcio produtor de inovaes que gera acontecimento, inventa o Novo Radical. A finalidade de um dispositivo e o processo que ele instaura esto inter-relacionados e implicados. Tm potencial de criar realidades alternativas e revolucionrias que transformam o horizonte considerado Real (p.151). Alguns arranjos podem se comportar como dispositivos ou abrigar um em seu interior. Por exemplo, o arranjo das Equipes de Referncia, que ser discutido mais adiante, pode ser um dispositivo para a construo de vnculo entre trabalhadores e usurios, para o desenvolvimento do trabalho em equipe e para a incorporao da idia de responsabilizao por esses profissionais. Por outro lado, os dispositivos podem apresentar pontos de contato com o institudo, o que pode, inclusive, facilitar sua implementao. Um exemplo desse tipo de dispositivo o Projeto Teraputico Singular (PTS). Considerando que entre os profissionais de sade desejada e valorizada a oportunidade de participar de discusses de caso, o PTS utiliza esse setting, a discusso de caso, para implementar uma certa forma de planejar e compartilhar a clnica e o processo teraputico. Sendo assim, o ponto de contato com o institudo no dispositivo PTS a discusso de caso, que justamente o que facilita sua implementao. Os arranjos e dispositivos de gesto muitas vezes so formas de organizao do processo de trabalho em sade. Como base geral adequa-se aos objetivos da pesquisa o referencial marxista do processo de trabalho em sade, que considera o trabalho como uma prxis que expe a relao homem/mundo em um processo de mtua produo. Nesse sentido, o homem trabalha a partir de um recorte interessado do mundo, projetando-o para as atividades que iro compor o processo de trabalho

(Merhy, 1997, p. 81).

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Para complementar essa referncia inicial pertinente o ponto de vista da esquizoanlise que entende a produo do trabalho como articulao intrnseca de produo e desejo no campo social (Matumoto, 2003).
Essa articulao engendra mquinas produtivas desejantes, que em funcionamento libera e corta fluxos, concretizando aes, efetivando a realizao do homem como ser inventivo, criador do novo (BAREMBLITT, 1998). importante assinalar tambm que a produo desejante no se faz sempre numa perspectiva positiva. Podemos ter produes de subjugao e reproduo, e tambm at produes fascistas de opresso e represso (DELEUZE, 1992 apud Matumoto, 2003, p. 33].

As Equipes de Referncia e o Trabalho Interdisciplinar A pesquisa foi ambientada em servios que utilizam o arranjo das Equipes de Referncia (ER). A ER consiste em uma equipe de profissionais que se responsabiliza pela integralidade do atendimento a um certo nmero de usurios, devendo monitorar, acompanhar e ofertar servios, co-responsabilizando-se pela sade dos mesmos. Nessa situao, os usurios encontram-se adscritos a um determinado conjunto de referncia. No caso, por exemplo, de uma enfermaria hospitalar uma ER se responsabiliza pelos usurios de um conjunto de leitos. Naquela situao de uma ER que responsvel por todos os usurios residentes em um territrio delimitado diz-se que a ER est territorializada. Em geral, as ER da ateno bsica so equipes territorializadas. Nesse sentido, o exemplo mais freqente, mas no nico, so as equipes dos Programas de Sade da Famlia (Carvalho e Campos, 2000, p.511). Segundo Campos (1999), a constituio das ER tambm funciona como dispositivo para aumentar o poder do usurio no cotidiano, quando h padres de vinculo mais qualificados e duradouros entre profissionais e usurios, isso expe os graus de compromisso e de competncia de cada trabalhador, favorecendo uma forma de controle social mais capilarizada no cotidiano dos servios de sade (p.398).

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As ER tambm se destinam a incorporar formas de trabalho em equipe mais participativas e integradas como na concepo de Equipe Interdisciplinar. Utilizo como referncias a discusso dos Campos e Ncleos de Saberes e Prticas em Sade (Campos, 2000) e a definio de interdisciplinaridade de Japiass (2001). A concepo de Ncleo diz respeito s caractersticas relativas identidade de cada Sujeito. A experincia pessoal, os saberes especficos de cada profisso, habilidades, vocao, constituiriam o ncleo de cada sujeito que interage com o mundo. O Campo seria o espao de intersesso, um espao coletivo de luta e composio, em que ocorre a produo de sentido para o coletivo (Campos, 2000, p.141). O conceito de Ncleo tem utilidade na formulao de crtica simplificao das noes de transdisciplinaridade que tencionam o fim das diferenas entre especialidades, profisses e o senso comum. Ressalta que h especificidades entre as diferentes reas do saber, mesmo sendo todas interdisciplinares em algum grau. Prope que a diferena entre as reas seja denominada Ncleo. O Campo representaria as reas de confluncia, onde os saberes se fundem e se confundem e por onde a mudana se insinua criando novos Ncleos (p. 235). Japiass denomina interdisciplinaridade como etapa do desenvolvimento do conhecimento cientfico e de sua diviso epistemolgica, na qual as disciplinas cientficas, em seu processo de interpenetrao, enriquecem-se reciprocamente. Seria o que torna possvel a complementaridade dos mtodos, dos conceitos [...] e dos axiomas sobre os quais se fundam as diversas prticas cientficas. A interdisciplinaridade se diferencia da multi ou pluridisciplinaridade, pois nestas h justaposio das disciplinas, sem relao entre si, sem uma coordenao num nvel superior (Japiass & Marcondes, 2001, p.145). Na interdisciplinaridade a integrao entre as disciplinas permitida, facilitada e orientada pela existncia de uma temtica comum a todas as disciplinas, com a qual elas devero observar o objeto (Silva, 1999, p.7). A discusso da interdisciplinaridade a partir da temtica dos campos e ncleos de saberes me leva a defender a idia de que h conhecimentos/saberes diferentes e no necessariamente maiores e menores, superiores ou inferiores, mais ou menos importantes, apenas diferentes. Sob esse prisma, mais plausvel a troca de saberes, de experincias e tambm a formulao de novos saberes na interao dialgica entre profissionais de sade e usurios.
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O Projeto Teraputico Singular: do que se fala e como chegamos O conceito de projeto teraputico pode assumir vrios aspectos,

segundo diferentes autores. Para produzir uma contextualizao da sua definio faz-se necessrio percorrer os vrios olhares sobre o tema. O percurso que fiz no segue as cronologias das produes dos autores, o intuito no historiar a origem do Projeto Teraputico Singular e sim mostrar ao leitor o caminho que percorri para a construo de um entendimento sobre esse conceito. Iniciaremos por uma perspectiva mais ampla do projeto teraputico como expresso operacional dos modelos de ateno e nas prticas de sade em Merhy (2000). Segundo este autor o projeto teraputico traduz o modo como um modelo de ateno sade equaciona a capacidade de produzir certas prticas de sade com o mundo das necessidades de sade, enquanto ao tecnolgica em funo de um objetivo. Dessa forma, modelos de ateno que seguem a lgica acumulativa do capital no buscariam a defesa da vida individual e coletiva como finalidade. Esses modelos objetivariam a operacionalizao de projetos teraputicos que permitam o controle de tecnologia de alto custo, nem que isso custe a prpria vida do usurio (p.112-116). Ainda Merhy desenvolve a discusso sobre o ato de cuidar no chamado Projeto Teraputico Individual (PTI), no qual todo o profissional de sade pode ser, ao mesmo tempo, operador do cuidado e gestor do cuidado. Dessa forma, a equipe de profissionais de sade ao formular e executar um PTI em um determinado servio de sade para um determinado usurio ou grupo, articula entre si e com o usurio ao mesmo tempo a operao e a gesto do cuidado. Haveria uma possibilidade de se explorar a cooperao entre os diferentes saberes e o compartilhamento decisrio, a partir de um espao semelhante e equivalente de trabalho em equipe: o ncleo cuidador (1998, p.117). A partir da, a incorporao de novos objetivos usurios-centrados, atravs da ampliao das percepes do que sejam as necessidades de sade legtimas, podem transformar o projeto teraputico em dispositivo para reformular a formao e as prticas dos profissionais de sade com centralidade no usurio e no mais no lucro.

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Outras percepes a respeito da importncia do projeto teraputico como dispositivo de integrao e organizao de equipes de profissionais da sade esto no campo da sade mental. O planejamento dos processos teraputicos em alguns servios de ateno psicossocial no se limita ao momento de crise, mas na continuidade da vida do usurio, significando a busca da reabilitao psicossocial. A noo de reabilitar aqui passa pela reconstruo de sentidos e do direito de cidadania. O projeto teraputico, desenvolvido pela equipe de assistncia com a participao do usurio, tambm tem como objetivo ajudar o indivduo a restabelecer relaes afetivas e sociais, reconquistar direitos e poder social, buscar a autonomia afetiva-material-social e o incremento da incorporao desse na vida de relao social e poltica (Zerbetto, 2005, p.116). A concepo de projeto teraputico em muitas experincias no campo da sade mental est vinculada a noo de profissional de referncia. Aquele que assume a gesto da clnica (e do cuidado) em um projeto teraputico em andamento. Na equipe, cada profissional se torna referncia para um certo nmero de usurios inseridos em projetos teraputicos. Funcionando como dispositivo de responsabilizao e de reforo do vnculo (Silva, 2005). Essa responsabilizao operada pela noo de profissional de referncia, quando trazida para o mbito das equipes de referncia na ateno bsica incrementa as possibilidades de superao da simples adscrio de clientela, pelo vnculo com responsabilizao. A emergncia do termo Projeto Teraputico Singular (PTS) apia-se na idia de que o projeto teraputico pode ser utilizado no s para indivduos, mas tambm para coletivos (Cunha, 2005, p.185). O termo singular tambm remete diferena, contexto singular, no passvel de reprodutibilidade e, portanto, menos sujeitado a processos de captura pelo planejamento normativo. Para Cunha o PTS produzido em uma variao da discusso de caso clnico. Configura-se em formato de reunio de equipe em que os profissionais de sade trocam percepes e constituem uma compreenso coletiva do sujeito doente, a qual subsidia o desenho de intervenes sobre o caso. Segundo esse autor, o PTS conteria quatro momentos: o diagnstico, com olhar sobre as dimenses orgnica, psicolgica, social e o contexto singular em estudo; a definio de metas, dispostas em uma linha de

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tempo de gesto da clnica, incluindo a negociao das propostas de interveno com o sujeito doente; a diviso de responsabilidades e tarefas entre os membros da equipe e a reavaliao, na qual se concretiza a gesto do PTS, atravs de avaliao e correo de trajetrias (p.186). Tambm chama ateno que a atuao pela via do PTS pressupe o reconhecimento de uma capacidade/poder das pessoas interferirem na sua prpria relao com a vida e com a doena. equipe caberia exercitar uma abertura para o imprevisvel e para o novo, e lidar com a possvel ansiedade que a proposta traz (p.88-89). A configurao mais prxima do que considero o conceito de PTS neste trabalho, surge no Brasil, no incio da dcada de 90, em plena efervescncia instituinte do movimento antimanicomial e de reforma psiquitrica em Santos. Trazendo referncias do movimento italiano, os atores envolvidos nesse contexto buscavam no s alternativas ao lcus de interveno do manicmio, representadas pela criao dos servios substitutivos como os Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS), mas, sobretudo
[..] formas de cuidado e de tratamento que sejam conjuntamente espaos de vida, de estmulo, de confronto, de oportunidades, de relaes interpessoais e coletivas diferentes, que vislumbrem a mudana de cultura e de poltica mais social que sanitria (BASAGLIA, F.O. apud Niccio, 2003).

O desafio de produzir respostas frente complexidade dos problemas dos sujeitos que antes estavam depositados nas profundezas dos manicmios foi enfrentado com a problematizao e o redimensionamento das concepes e prticas do trabalho teraputico e do prprio sentido do processo. Novos arranjos e dispositivos foram formulados e testados nesse sentido de problematizao das prticas na intencionalidade de provocar deslocamentos. O objetivo assumido pelas intervenes deslocou-se da cura como norma ideal para a emancipao, a reproduo social das pessoas, outros diriam, o processo de singularizao e ressingularizao. A inovao dessa forma de pensar est em superar as concepes abstratas de sade como bem-estar fsico-psquico-social ou como reparao do dano, delineando uma nova projetualidade: a produo de vida, a inveno de sade (ROTELLI, 1990a, p. 93 Apud Niccio, 2003).
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singularizao

dos

projetos

teraputicos

da

relao

equipe-usurio-familiares com uma dupla de referncia formada por um trabalhador universitrio e um auxiliar de enfermagem era produzida na relao, no dilogo com as exigncias, as necessidades, os afetos e os conflitos que emergiam no processo teraputico. Houve um esforo, nesse sentido, de superar as formas de pensar e de agir que dificultassem as possibilidades de contratualidade nas relaes com o louco, anulando sua singularidade e, tambm, um empenho de vigilncia sobre os diversos modos de isolar os familiares, invalidando seus saberes e recursos. Nesse intuito, os dispositivos utilizados eram o contrato de projetos com os usurios e familiares e as discusses freqentes sobre a produo das relaes e dos projetos teraputicos nas reunies dirias de equipe. Os projetos teraputicos implementados na experincia de Santos procuravam incorporar a prtica da liberdade e da singularizao dos processos teraputicos. Diferenciavam-se de um elenco de procedimentos, buscavam operar com a noo de processo: construdo, reconstrudo, repensado, redimensionado, em relao com os usurios e com os familiares e em equipe. Um processo que implicava proximidade, intensidade de redes de afetos e de relaes.
A transformao do olhar para as pessoas com a experincia do sofrimento psquico e a projetualidade de produo de autonomia colocaram o desafio de buscar produzir uma prtica teraputica centrada no usurio e orientada para o enriquecimento de sua existncia global, complexa e concreta (ROTELLI et al., 1990, p. 36 Apud Niccio, 2003).

A singularidade a razo de ser do projeto teraputico, o lcus onde, em funo de um ser humano singular ou coletivo singular, determinada a ao de sade oferecida para alcanar o objetivo de produzir Sade (Aranha e Silva, 2005, p.442). O PTS demanda da equipe a operao com menor possibilidade de certezas e maior abertura para a negociao, algumas vezes inclusive, de seus prprios modos de ver o mundo e os processos de adoecimento e de produo de sade.

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Captulo 2
Repensando o Projeto Teraputico Singular:
caminhos da construo de uma proposta

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Parte A A prtica profissional do pesquisador como dispositivo Na vivncia em servios de sade de ateno bsica durante a residncia mdica, no municpio de Amparo (SP), percebi que, apesar da minha boa formao em termos de capacidade produtiva de procedimentos e do ponto de vista da prtica clnica tradicional voltada para a dimenso biolgica, havia insuficincias, principalmente em termos de instrumentos para compreender e formular aes frente complexidade das situaes-problema a serem enfrentadas. Esta insuficincia se refletia em baixa capacidade resolutiva apesar do enorme esforo e compromisso empreendidos. Em repetidas situaes a maior dificuldade estava na escassez de instrumentos para compreender e agir sobre os determinantes que interferem no processo sade-doena, pois freqentemente pareciam externos ao setor sade, no limbo da intersetorialidade. A conseqncia geral dessas dificuldades era o processo inexorvel de reduo da complexidade dos problemas das pessoas dimenso biolgica, territrio no qual eu e os meus colegas de trabalho nos sentamos mais potentes em termos de possibilidades de interveno. Processo esse, no s observado em mim e nos companheiros de residncia, mas em muitos dos profissionais mdicos dos servios em que estvamos inseridos. Os trabalhadores inseridos nessa lgica de reduo s intervenes individuais voltadas para a dimenso orgnica transformam os servios em grandes ambulatrios de consultas mdicas, nos quais so necessrios contingentes progressivamente maiores de mdicos e de outros trabalhadores que acabam assumindo papis subsidirios. Nesse contexto, a consulta mdica passa a ter centralidade no processo de trabalho de todos os profissionais. O auxiliar de enfermagem deve preparar os pacientes, executar procedimentos indicados, dispensar medicamentos prescritos e marcar retornos. O agente comunitrio de sade deve convocar para a consulta, marcar e levar encaminhamentos para exames e outros atendimentos em especialistas e conferir se a prescrio feita pelo mdico est sendo seguida pelo paciente no domiclio. A(o) enfermeira(o) deve consultar quem no teve acesso consulta mdica por falta de vagas, controlar a adeso aos tratamentos prescritos pelo mdico e coordenar o trabalho dos demais profissionais. Esse processo se torna to automatizado que o simples
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cumprimento das tarefas acima descritas passa a ser parmetro de resolutividade desses profissionais, desfocando ainda mais do objetivo-fim da produo de sade e da co-produo de sujeitos autnomos. Todo esse processo, em ciclo vicioso, tem produzido o valor de uso da consulta mdica como preciosidade para as populaes de usurios da sade tanto no setor pblico, como no setor privado. Coloco nesses termos, pois acho que pensar desse modo e tentar construir crtica a esse processo constituiu importante motivao para a minha trajetria profissional e mais recentemente a minha entrada no mestrado e a escolha desse objeto de pesquisa. Para mim se tornou essencial e estratgico a readequao da formao dos profissionais de sade com base em concepes de processo sade-doena-ateno, de sade e de cidadania mais amplas, assim como a implementao de processos que se contraponham positivamente centralidade do mdico atravs de dispositivos que promovam experincias de trabalho interdisciplinar. No passa por essa estratgia a idia do incrementalismo (Santos, 2007) j que no considero como possibilidade uma proposta de mudana desse quadro descrito que no contemple mudanas mais amplas nos modelos de gesto e de ateno e contraposies s presses neoliberais no mbito das polticas de sade. Durante o perodo em que fui mdico do Pronto Socorro e da Enfermaria de Clnica Mdica do Hospital Beneficncia Portuguesa de Amparo, tive a oportunidade de internar os usurios que eu mesmo acompanhava na ateno bsica e outros usurios do Programa de Sade da Famlia (PSF) de Amparo, acompanh-los durante a internao e depois no seguimento de volta ao servio de ateno bsica. Construmos, eu e outros colegas, uma rede entre alguns servios de PSF e a enfermaria de clnica mdica do hospital que garantia uma certa continuidade e qualidade no acompanhamento clnico de pacientes graves do SUS municipal, de certo modo, operacionalizando o conceito de projeto teraputico, a constituio de redes de cuidado e a articulao entre diferentes nveis do sistema de sade municipal. No auge dessa experincia sofri muitas ameaas e presses da corporao mdica em funo do conflito de interesses com o setor privado do hospital. Todas essas tenses vividas no cotidiano dos servios em diferentes nveis do sistema de sade trouxeram bagagem e suficiente legitimidade que me levaram a um convite da secretria municipal de Amparo, Dra. Aparecida Linhares Pimenta, ainda na
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poca da residncia mdica, para realizar uma capacitao para os 50 agentes comunitrios de sade do municpio. Junto com os residentes realizamos a capacitao que se efetuou em encontros semanais ao longo de quatro meses. Essa minha primeira experincia foi bem avaliada pela secretaria, pelos agentes, pelas equipes e pelos meus colegas residentes. Eu, ao contrrio, fiquei muito insatisfeito com o processo do curso, predominantemente expositivo. O material produzido em forma de apostila comeou a ter peso de protocolo, o que me decepcionou ainda mais. Ouvi muito dos agentes comunitrios: Mas no assim que est na apostila dos residentes.... Minha insatisfao foi tanta que procurei saber mais a fundo o porqu da boa avaliao. Descobri atravs de relatos dos prprios agentes que o que tinha valido mais foram os momentos (muito pequenos) de discusso de situaes cotidianas trazidas pelos agentes no curso. A acendeu uma luz! O curso foi bem avaliado no propriamente porque foi bem organizado e estruturado, mas porque contemplou a necessidade de criao de um espao de discusso dos problemas enfrentados no cotidiano dos servios. De qualquer modo essa capacitao dos agentes de Amparo, em 2001, inaugurou uma nova linha de atuao profissional e de preocupaes na minha vida. Passei a ser convidado para essas capacitaes freqentemente. As experincias acumuladas dessa atividade foram abrindo novas perspectivas e novos problemas para reflexo. Entretanto, o grande salto da capacitao para a Educao Permanente em Sade (EPS) deu-se em 2003, quando fui convidado pelo Prof. Carlos Rivordo 3 , que tinha acompanhado de longe aquele curso de capacitao dos agentes de Amparo, quando era preceptor da residncia mdica em Sade da Famlia e Comunidade. Eu, que j vinha me interessando muito pela discusso da EPS, tive a oportunidade de formular em parceria com o Prof. Rivordo um projeto de EPS abrangente no municpio de Jacare, SP. Nessa experincia participaram cerca de 200 trabalhadores de sade de todas as categorias profissionais. Fomos obrigados a adaptar instrumentos, inventar e foi desenvolvido um certo modo de fazer, agregando metodologias de ensino-aprendizagem, misturando aportes tericos da Sade Coletiva, da educao e das cincias sociais com
3

Professor Doutor Carlos Roberto Soares Freire de Rivordo, atualmente professor da rea de Pediatria Social do Departamento de Pediatria da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas.
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algum grau de inconformismo e ousadia. O resultado foi uma experincia de educao permanente que envolve momentos terico-prticos, converso dos modelos de gesto e de ateno da secretaria de sade e desenvolvimento de metodologias de acompanhamento, apoio tcnico, superviso e avaliao. Entretanto, o grande desafio foi a necessidade de formulao de uma proposta conceitual e ao mesmo tempo operacional que pudesse dar conta da articulao entre prticas individuais e coletivas, ao mesmo tempo em que tivesse grande capacidade propositiva no que diz respeito a como deveriam se pautar as prticas de sade no novo modelo de ateno/gesto proposto. Esse novo modelo se caracterizava por uma composio de aspectos interessantes de outros modelos, como o Em Defesa da Vida (vnculo, acolhimento, responsabilizao, equipe de referncia, clnica ampliada, etc) e como a Promoo/Vigilncia Sade (territorializao, aes de vigilncia sade, planejamento local, uso de sistemas de informao da ateno bsica de forma sistemtica, articulao intersetorial, etc.). Esses aspectos foram ao mesmo tempo incorporados e repensados em sua operao. Naqueles tempos to intensos, vrias foram as invenes criadas para fazer frente s circunstncias. O processo de reflexo e avaliao no fazer e s vezes tempos depois que redirecionavam as trajetrias e permitiam teorizaes. As equipes multiprofissionais contratadas para as unidades contavam com agentes comunitrios, mdico generalista, enfermeiro, auxiliares de enfermagem. Como apoio matricial no prprio servio havia psiclogo, assistente social, fisioterapeuta, pediatra, ginecologista e mdico clnico. Havia a necessidade de criar dispositivos e arranjos estratgicos que fossem potentes o bastante para imprimir mudanas nas prticas de sade desses profissionais no sentido proposto da co-produo de sade e de sujeitos autnomos. Nesse contexto que surge a primeira verso da Proposta de Operacionalizao do PTS descrita e atualizada nas prximas pginas. Nesse sentido as experincias aqui narradas resumidamente deram sentido e compuseram a minha caixa de ferramentas. As experincias que se seguem representam de certa forma o campo de atualizao da proposta, que j teve muitas verses e ainda no est (talvez nunca esteja) totalmente acabada.

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Parte B Conceitos incorporados ao longo do trajeto Os Processos de Normalizao da Ateno Sade O conceito de risco como probabilidade de ocorrncia de um resultado desfavorvel, de um dano ou de um fenmeno indesejado (Rouquayrol e Almeida Filho, 2003, p. 679) provocou transformaes no saber cientfico sobre a dimenso coletiva da sade. Em pleno processo de consolidao do capitalismo industrial e financeiro e a influncia da racionalidade tecnocrtica do ps-guerra, ocorre no campo da epidemiologia uma reduo instrumental na apreenso objetiva do espao pblico da sade (Ayres, 2002).
epidemiologia bastar conhecer, atravs de sinalizaes

probabilsticas, o sentido de interdio ou facilitao do agravo nas associaes interno-externo que investiga. O possvel identificado ao provvel, o amostral ao populacional e este ao individual, numa manobra conceitual para a construo de inferncias de modo algum isenta de dificuldades lgicas e contradies prticas (p.29).

O paradigma do risco abriu novas possibilidades para o conhecimento epidemiolgico e suas relaes com a medicina e ao faz-lo restringiu o sentido de sua leitura sobre o espao pblico da sade, pois no h inferncia epidemiolgica que possa aspirar legitimidade fora da consistncia com os critrios de validao estabelecidos para as cincias que apreendem a sade no plano da individualidade orgnica (Ayres, 2002, p. 29.) Neste referencial, pensar em termos de risco significa pensar em probabilidades de eventos. Sendo assim, formular intervenes no campo da sade com o olhar do risco significa deter-se apenas ao que so mdias e regularidades no territrio, um reducionismo. O enfoque de risco tem o seu valor no macro direcionamento dos esforos e dos recursos tecnolgicos da sade, mas no confere discernimento suficiente dos contextos singulares presentes no territrio.
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H histrico consistente de modelos tecno-assistencias que privilegiam o conceito de risco como norteador das aes de sade e organizao dos servios de sade sobre os territrios. Essa concepo no recente, remonta, por exemplo, dcada de 60 com o conceito de dano, do CENDES/OPS (Uribe Rivera, 1989; Merhy, 1995), que serviu de base para a poltica das aes programticas e vem sobrevivendo dentro das polticas de sade at hoje. Um conceito que trouxe grandes contribuies para se pensar organizao de servios de sade, que no intuito deste estudo desqualificar. Todavia, o referencial do risco probabilstico epidemiolgico tem cada vez mais determinando aes programadas e direcionadas a indivduos e grupos portadores/expostos. A idia de probabilidade de eventos, medidos enquanto freqncias, por isso mdias e regularidades, produz possibilidade de reproduo a priori de aes, apenas com base nas caractersticas regulares medidas pelo risco e no por processos de anlise de singularidades. Portanto passvel de automatizao. A vigilncia da sade est relacionada estreitamente a idia de controle de agravos como modo de produzir sade. Embora a concepo de agravo tenha sido ampliada, a definio das preocupaes prioritrias e de suas correlatas estratgias de interveno ainda muito pautada pela lgica do monitoramento e do controle dos riscos. Contudo, h nas estratgias de promoo da sade a noo de que a sade no se define apenas pelo monitoramento e controle daquilo que a pode ameaar (Ayres, 2002, p.29). Segundo esse autor, na tica da promoo uma definio negativa de sade est limitada.
A ampliao que esta postula aspira intervir no apenas naquilo que se deve evitar que acontea para que se possa viver de forma saudvel, mas quer estabelecer patamares que devem ser alcanados, em termos de aquisies positivas do ponto de vista fsico, mental, emocional, cultural, ambiental, etc., para caracterizar uma boa qualidade de vida (Ayres, 2002, p.29).

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Nessa linha de pensamento coloca em questo a necessidade de se formular uma referncia objetiva sobre quais atributos e condies devem receber a qualificao de saudveis, para que possam ser perseguidos pelas prticas de sade, o que se constituiria num corolrio da proposio tcnica da promoo da sade Neste mesmo estudo Ayres discute a tese de que a idia de risco coloca a epidemiologia em uma situao paradoxal na medida em que, ao mesmo tempo em que apresenta grande liberdade metodolgica para tomar a sade como objeto positivo, possui restritas possibilidades epistemolgicas de validar esse conhecimento. A epidemiologia teria passado por um processo de rarefao terica, uma vez que se tornou dependente do apoio de outras cincias biomdicas que fornecem condies de validao de suas especulaes causais. Esse processo autoriza o evidente predomnio, especialmente entre as variveis de efeito, dos agravos ou disfunes, tornando a epidemiologia refm da doena ou de eventos relacionados.
No h qualquer referncia autnoma positiva que permita epidemiologia validar conhecimentos acerca de uma configurao scio-sanitria favorvel ou desfavorvel qualidade de vida, para alm da indicao das probabilidades de ocorrncia ou preveno de agravos. Isto posto, a proposta de articular a epidemiologia com as propostas recentes rumo conceituao positiva de sade impor profundas reflexes, que se estendem desde a identificao de impasses metodolgicos bastante concretos at questionamentos de ordem mais propriamente filosfica (Ayres, 2002, p.37).

Para aprofundar essa discusso trazemos ao debate o conceito de biopoder em Foucault (2003). O biopoder se caracteriza, em oposio/superao ao poder soberano, por afirmar-se sobre a vida. Segundo Foucault, desenvolveu-se a partir do sculo XVII, em duas formas principais como plos de desenvolvimento interligados por relaes: a antomo-poltica do corpo humano e a biopoltica da populao (p.131).

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A partir dessa perspectiva crtica, o conceito de risco objeto de reflexo de distintos autores. Castiel (2003) afirma que o risco se constitui em uma forma presente de descrever o futuro sob o pressuposto de que se pode decidir qual o futuro desejvel (p.83). Desse modo, o risco do risco est nas diferentes implicaes histrico-polticoeconmico-sociais de quem decide ou de como se decide quais so os riscos importantes ou mais legtimos (Carvalho, 2004). De acordo com Lupton (1999, p.18) os riscos so socioculturalmente construdos e so sempre polticos em seus contedos, uso e efeitos; o que inclui inevitveis julgamentos morais de culpa. Esta crtica com base na construo social do risco no pretende discutir se h ou no perigos e ameaas reais, as quais os seres humanos esto expostos, mas sim considerar que sua determinao est implicada em processos sociais, culturais e polticos. Nesse ponto desenvolveremos duas linhas de anlise do referencial do risco e suas conseqncias. Primeiro na perspectiva de estilo de vida, que acaba por desembocar na idia de empowerment psicolgico (Carvalho, 2005). Segundo, na possibilidade do risco promover priorizaes de alguns problemas de sade (e no outros) segundo os preceitos da biopoltica/biopoder. Na primeira abordagem o conceito de risco se torna veculo potente da antomo-poltica, no adestramento dos corpos e na definio dos parmetros comportamentais adequados ou inadequados em relao a uma idia de sade composta por uma srie de preceitos definidos por experts. Segundo Lupton (1996) o benefcio geral da sociedade o argumento que justifica as proposies da sade pblica. Esta idia de sade pblica para o bem comum esconde implicaes morais, polticas e sociais profundas. A Nova Sade Pblica pode ser vista como a mais recente tentativa de regulamentao e controle de corpos individuais e do corpo social como um todo. Seus discursos procuram transformar a conscincia dos indivduos para torn-los mais auto-regulveis e produtivos para perseguirem seus prprios interesses e conformar-se voluntariamente aos objetivos do estado e de outras foras. O que se configura como estratgia fundamental do tele-controle do neoliberalismo, constituindo os mecanismos de autonomia e liberdade reguladas (p. 11-12).
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Entretanto, o argumento do bem-estar social no foi o nico que possibilitou ao paradigma do risco operar a antomo-poltica. Os experts da Nova Sade Pblica alinharam-se aos preceitos cientficos positivistas configurando o risco como saber cientfico, que nessa tradio ganha roupagem de neutralidade. E esta suposta neutralidade possibilita aos experts um espao de exerccio de poder privilegiado. Na relao com as populaes de pessoas comuns, o poder de definir os padres de normal de patolgico e quais os comportamentos saudveis. Na relao com o Estado e com o Capital, passa a ter influncia nos fluxos de recursos, na priorizao e legitimao dos problemas de sade (p. 13). Torna-se possvel, dessa forma, prescrever quais os estilos de vida saudveis e quais os condenveis. Condenveis na idia da culpabilizao da vtima. Assim o biopoder mostra toda a sua amplitude de aes ao mesmo tempo totalizante e individualizante. Nesse sentido encontra eco em vrias frentes: nas cincias, na mdia, na poltica, nos desejos e interesses das pessoas em geral. Dissemina-se uma concepo de sujeito enquanto ego autnomo e racional que utiliza os sistemas especializados reflexivamente para regular seu cotidiano. Haveria um evolucionismo do eu. Esses sujeitos se modernizariam na medida que incorporem as prescries dos experts e isso os tornaria menos constrangidos pela estrutura. Todavia, num mundo onde as pessoas esto o tempo todo descobrindo novos riscos em quase todos os aspectos da vida pessoal e pblica, este eu seria confrontado com enorme diversidade de escolhas em relao ao estilo de vida. Por isso, necessariamente, para avanar, e tomar as rdeas do destino, deveria ter confiana nos outros e no ambiente social, principalmente nos especialistas (experts). O efeito dessa conduta seria a produo do empowerment de um indivduo que se tornaria capaz de determinar sua prpria biografia, atravs da tomada de decises a partir do aproveitamento das oportunidades e da leitura de riscos calculados. (Giddens e Beck apud Petersen, 1996, p.192). A outra abordagem dos desdobramentos do conceito de risco epidemiolgico esta na sua face de operacionalizao da biopoltica, enquanto instrumento que legitima as priorizaes de problemas de sade e define, por esse caminho as polticas de sade. Segundo Carvalho (2004), o conceito de risco trazido no discurso do estilo de vida
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estruturante da Promoo Sade desde a dcada de 70. A partir do Relatrio Lalonde (1974) h um fortalecimento de correntes de pensamento que legitimam o saber dos expertos na definio das polticas de sade calcadas no modelo epidemiolgico para anlise da poltica de sade. Nesse novo movimento as aes propostas nos termos das Cidades e das Polticas Saudveis se prope a superar a noo restrita de risco probabilstico. Entretanto, autores como Castel (1991), Lupton (1996), Petersen (1996) e Carvalho (2002) chamam ateno de que, no iderio da Nova Promoo da Sade, a culpabilizao individual substituda por uma culpabilizao de todos, significando um aprofundamento do exerccio da biopoltica. Com o advento dos levantamentos de risco epidemiolgico a necessidade para a interveno deduzida da definio geral dos perigos que se deseja impedir e no primordialmente de sua observao na experincia. Este deslocamento do perigo para o risco resultou na subordinao dos profissionais de sade aos objetivos da poltica de gerncia dos administradores (Castel 1991, p. 287-291). Considerando um plano geral, onde so produzidas as polticas de sade, no qual atuam questes macro que determinam as tenses constitutivas do SUS, enquanto sistema nacional de sade, e que determinam o modelo de ateno - ou melhor, os vrios modelos de ateno sobrepostos e sobreviventes que operam o SUS - nesse plano geral so produzidas linhas estruturadas de intervenes sobre a realidade sanitria do Brasil. Essas linhas permeiam a formulao de parte dos programas nacionais de sade. A necessidade desses programas sustentada, em parte, pelo argumento cientfico do risco epidemiolgico probabilstico. Baseado nessa noo de risco, sries de regras e de intervenes so protocoladas como mnimas, determinando referncias para a estruturao desses programas nos vrios nveis em que so aplicados. Assim, os gestores passam a ter parmetros objetivos, referncias para um padro de qualidade uniforme na aplicao dos Programas. Atualmente no mais aceitvel um programa de pr-natal que no inclua, como rotina, a coleta do exame de Anti-HIV. Esto preconizados nacionalmente as diretrizes para a ateno ao paciente hipertenso, esto protocolados quais exames pedir, quais modalidades de servios (consultas mdica e de enfermagem, atendimento em grupos, etc.) devem ser ofertadas a todo o paciente hipertenso que aporta o servio de sade.
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Todavia, se por um lado, as diretrizes determinadas no plano geral, produzem um padro geral em termos de prticas de sade para todo o sistema, por outro impem aos servios descentralizados uma agenda pouco criativa e potencialmente capturadora da autonomia das equipes. Nessa perspectiva, a formulao de ofertas para um determinado indivduo ou grupo no dependeria de caractersticas singulares destes, mas sim da presena de variveis regulares. Desse modo, no importaria o sujeito que sofre o agravo ou o risco, o que mereceria ateno seria apenas o prprio agravo ou os fatores de risco identificados. Se analisarmos os parmetros definidos pelo recente documento Avaliao para Melhoria da Qualidade Qualificao da Estratgia Sade da Famlia (MS, 2005), por qualquer olhar que se faa, toda a atividade programtica est, em algum grau, formatada com parmetros gerais para todo o pas, do nvel considerado E (elementar) ao A (avanado). Toda a pr-formatao da organizao do trabalho proposta foi intensamente detalhada nas questes de procedimentos mnimos (consultas, grupos, visitas, etc.) para cada grupo prioritrio (definido por critrios clssicos da sade pblica: magnitude, transcendncia e suscetibilidade s tecnologias da sade, com base em informaes de risco epidemiolgico probabilstico) que, se for levada a cabo, captura a energia produtiva das equipes. Ou seja, para o cumprimento dos padres de qualidade pr-determinados, no h possibilidade das equipes inovarem ou produzirem ofertas criativas populao. Afirma-se, desse modo, que o enfoque de risco (do risco epidemiolgico probabilstico) subsidiou, de modo externo ao contexto dos servios de sade, a formulao de uma agenda de trabalho alienante e montona, a programao. As conseqncias desse processo podem chegar a um contexto tal que se poderia afirmar que os prprios trabalhadores de sade so objetivados, deixam de ser sujeitos na medida em que so normalizados.

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O Conceito de Vulnerabilidade como Forma de Superao no Excludente do Referencial do Risco Epidemiolgico Probabilstico: os processos de singularizao da ateno sade So vrios os conceitos vulnerabilidade. No dicionrio encontramos: diz-se do lado fraco de um assunto ou questo, e do ponto por onde algum pode ser atacado ou ofendido (Michaelis, 2005). Em sade pblica vulnerabilidade pode ser utilizada para qualificar um agravo ou problema de sade como suscetvel s tecnologias de interveno dos servios de sade (Uribe Rivera, 1989; Merhy, 1995). O conceito que ser utilizado ao longo deste trabalho o de vulnerabilidade como resultado da interao de conjunto de variveis que determina a maior ou menor capacidade dos sujeitos se protegerem de um agravo, constrangimento, adoecimento ou situao de risco. Esse conceito foi bastante desenvolvido na luta contra a AIDS substituindo a noo de grupo e (ou) comportamento de risco (Ayres, 2003). No contexto do combate epidemia da AIDS a noo de vulnerabilidade amplia a idia de suscetibilidade, pois considera que a ocorrncia de agravos (no caso se fala de doenas transmissveis) no depende exclusivamente das caractersticas individuais. H tambm componentes sociais e polticos interferindo e modulando essa ocorrncia, o que torna as abordagens comportamentalistas insuficientes para explicar os processos de infeco e adoecimento, assim como para promover estratgias de preveno. Mann et al. (1993), organizadores da publicao AIDS in the World (Harvard College, 1992), traduzido no Brasil em 1993 por Parker et al.

(Ed. ABIA:IMS/UERJ. 1993), como documento da Coalizo Global de Polticas Contra a Aids, trouxeram para esse contexto o conceito de vulnerabilidade. No sentido abordado por esses autores o comportamento individual no contexto da pandemia da AIDS o determinante final da vulnerabilidade infeco pelo HIV (p.276). Entretanto, o componente individual no nico e se mostra insuficiente para explicar o fenmeno da pandemia. Esse posicionamento, como j dito, supera o olhar dos chamados grupos de risco e comportamentos de risco at ento adotados, geradores de discriminao aos portadores de HIV e doentes de AIDS. Denominam trs planos interdependentes de determinao de Vulnerabilidade: Individual, Programtico (ou Poltico) e Social.
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No plano individual estariam os elementos internos do sujeito que o protegem e o tornam vulnervel. No componente poltico/programtico esto as questes que protegem ou aumentam a vulnerabilidade na relao entre sujeitos individuais/coletivos e os servios de sade. No plano social esto todos os elementos da dimenso social do agravo. Fatores como acesso s polticas pblicas em todos os setores. Questes culturais, econmicas e polticas que geram situaes de risco ou de proteo no territrio. A concepo de vulnerabilidade social varia conforme o referencial. Em Castel (1995) a vulnerabilidade tem sido produzida na conjuno da precariedade do trabalho e da fragilidade do vnculo social. Cunha (2004) prope ampliar o conceito de vulnerabilidade para vulnerabilidade sociodemogrfica, pretendendo, com isso, avanar no entendimento dos condicionantes outros - alm da pobreza - das condies desiguais de vida das pessoas ou famlias nos contextos urbanos. Dessa forma, as vulnerabilidades de pessoas e no dos recursos naturais que sero o centro de ateno (p.343-344). O conceito de vulnerabilidade possibilita essa incluso do sujeito/contexto no objetivo-fim das aes de sade. Entretanto, tambm h possibilidade do seu uso sofrer captura por outras concepes. Nesse caminho Ayres adverte:
[...] Um dos problemas mais apontados nesse sentido continuar promovendo uma discriminao negativa dos grupos mais afetados, agora no mais pelo estigma, mas pela sua vitimizao e correlativa tutela, preocupao totalmente fundada. Quantos de ns j no ouvimos coisas do tipo: as mulheres, to vulnerveis, coitadas; ou os jovens, ou os negros, ou os pobres, etc., etc. Assumir uma tal atitude negar o mais essencialmente positivo no interesse do uso do conceito; de novo perder de vista o carter eminentemente relacional e, nesse sentido, universalmente impactante das situaes

determinantes de vulnerabilidade (idem, 2003, p.131).

Pode-se dizer que o conceito de vulnerabilidade tem sentido quando analisada a sntese singular no qual ocorre. Utilizando-se da idia, j citada, de Campos (2005) dos planos de co-produo do sujeito e do coletivo, a vulnerabilidade s pode ser entendida em contextos singulares de sujeitos, coletivos ou organizaes. Assim, a conjuno/interao entre determinaes do universal e do particular pode explicar o contexto de
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vulnerabilidades de um sujeito ou de um grupo. Nessa perspectiva, a incorporao do conceito de vulnerabilidade, conforme abordado aqui, na operacionalizao do PTS se constitui de forma no substitutiva, mas complementar, em instrumento de singularizao da agenda de trabalho de equipes de sade, possibilitando maior qualificao da programao, permitindo maior autonomia dos servios com ganhos significativos em termos de eficcia e eficincia com efeito desalienante para os trabalhadores de sade. No referencial do projeto teraputico singular e da incorporao do conceito de vulnerabilidade, o modo como cada sujeito se constitui tende a determinar as aes, as demandas e as ofertas realizadas de lado a lado. Constitui-se num encontro de projetos, de ideologias, de desejos e interesses, de vises de mundo, de subjetividades. Nesse encontro h processos de identificao, de resistncias, de afirmao e de resoluo de conflitos. So espaos ao mesmo tempo de produo e de reproduo. nesse contexto que operam todas a foras capazes de mudar ou de reafirmar os modos de produzir sade. Sendo assim, utilizamos esses referenciais, de certa forma, organizados nessa matriz, com objetivo de incorporar e promover de forma crtica esse contexto de produo de ofertas e resoluo de demandas para dentro da discusso do PTS.

Consideraes Sobre a Constituio de Projetos e Sobre o Planejamento no Campo da Sade No pano de fundo deste trabalho est uma concepo sobre planejamento em sade, que privilegia os momentos de compartilhamento da compreenso do problema e a pactuao de objetivos no coletivo, tensionando a capacidade de leitura e anlise estratgica de cenrios e das implicaes envolvidas, como forma de preservar a complexidade da problemtica em discusso (evitando reducionismos) e como passo subsidirio e essencial para a discusso e planejamento das aes. Para isso, apresento um quadro simples e geral do planejamento na figura 1, conforme tenho discutido em vrios espaos acadmicos e profissionais. O objetivo desse esquema no formatar passos, mas sim evitar a tendncia ao surgimento de aes estereotipadas que surjam de uma padronizao externalizada geral que dita os modos de compreender e legitimar os problemas de sade, tornando redundante e desnecessria a discusso de problemas singulares e objetivos singularizados.
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Compreenso Situao-Problema

Pactuao Situao-Objetivo

Pactuao Das Aes

Avaliao

Figura 1- Quadro de Anlise do Planejamento em Sade

As setas recprocas entre situao-problema, situao-objetivo e aes representam a circularidade do processo, no sentido de que, em cada etapa, possvel rever e reformular a outra. No objetivo deste trabalho implementar uma discusso extensa sobre as vertentes do planejamento em sade. Restrinjo-me a situar que h uma intencionalidade de agregar esse certo modo de planejar/constituir projetos aos processos de formulao do que chamarei mais adiante de Processos de Singularizao da Ateno Sade. A eleio da situao-problema tambm dever ser pactuada entre os sujeitos envolvidos e depender sempre das possibilidades de reconhecimento/legitimao da situao-problema enquanto tal. O compartilhamento aumenta as possibilidades de identificao dos problemas e diminui as possibilidades das prticas prescritivas, o que ocorre na medida direta em que os sujeitos envolvidos se fortalecem enquanto sujeitos e conquistam gradientes ascendentes de autonomia. Outra questo relevante reconhecer que em todo o projeto h um investimento, uma aposta, o qual justifica que os sujeitos envolvidos se auto-infrinjam situaes de restrio, gradientes de sofrimento justificados em nome dos objetivos dos projetos. Por isso, torna-se estratgico na organizao dos servios, que os projetos contem com alto grau de participao e identificao dos sujeitos envolvidos e sejam de algum modo providenciados meios mnimos de sua viabilizao. Nas organizaes nas quais os projetos em andamento so definidos de forma externa aos sujeitos envolvidos e/ou quando os projetos implementados jamais conseguem ser viabilizados, os resultados sero ou a desresponsabilizao ou o adoecimento dos sujeitos envolvidos.
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Todos esses elementos expostos at o momento ajudam a compreender o contexto no qual foi concebido e implementado este trabalho constitui o seu Territrio.

A Concepo de Territrio e os Processos de Territorializao, Desterritorializao e Reterritorializao Milton Santos (2002a) reflete sobre a idia de racionalizao do espao geogrfico, como etapa atual do movimento da sociedade que marcou o incio da revoluo industrial. Atribui como causa desse novo patamar ao acontecimento de um meio tcnico-cientfico-informacional, que procura substituir o meio natural e o prprio meio tcnico, produzir espaos da racionalidade, o que constitui suporte das principais aes globalizadas (p.331). Segundo esse autor, o espao geogrfico remodelado constantemente. Sendo considerado como um conjunto indissocivel de sistemas de objetos e de sistemas de aes, movidos por necessidades humanas (p.332). tambm o conceito de necessidade que serve de base para a discusso da categoria diviso do trabalho que, segundo Santos, pode ser vista como um processo pelo qual os recursos disponveis se distribuem social e geograficamente (p.132). Para Santos o processo histrico uma sucesso de novas divises de trabalho, sobrepostas. As mudanas se do sempre de forma heterognea buscando reas mais susceptveis. O resultado um territrio composto de restos de divises de trabalho anteriores e de novas divises de trabalho em implantao. O modo especfico como tudo isso se organiza que caracteriza e que diferencia um territrio dos demais. Um dos elementos que o tornaria singular.
neste sentido que podemos dizer que cada diviso de trabalho cria um tempo prprio, diferente do tempo anterior. Isso, tambm, muito geral, pois esse tempo acaba por ser abstrato, apenas ganhando concretude com a sua interpretao, na vida ativa, pelos diversos agentes sociais. assim que, a partir de cada agente, de cada classe ou grupo social, se estabelecem as temporalidades (interpretaes, isto , formas particulares de utilizao daquele tempo geral,

temporalizaes prticas no dizer de J.P. Sartre) que so a matriz das espacialidades vividas em cada lugar (p.136).
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Nessa perspectiva existe uma tenso constante entre mecanismos de determinao gerais e locais. O mundo dita uma ordem global, as escalas superiores ou externas escala do cotidiano. O territrio funda uma ordem local, a escala do cotidiano, a contigidade. Os espaos locais tornam-se singulares conforme as possibilidades vividas determinadas por esse jogo (p.339). Santos denominou domnio das horizontalidades esse do cotidiano,

da contigidade territorial, estabelecidos por racionalidade prpria, local ou espao banal. Denominou domnio das verticalidades aquele das determinaes que a ordem global tenta impor aos espaos locais, externos a eles, mas ao mesmo tempo presentes em seu interior atravs de redes, o espao das redes. O territrio seria formado de lugares contguos e de lugares em rede. Muito embora sejam os mesmos lugares esses das redes e do espao das contigidades (Santos, 2002b, p.16). Desse modo, a ordem global & a ordem local, as horizontalidades & as verticalidades, o espao das redes & o espao banal, convivem dialeticamente, configurando presses de mudana e de resistncia, moldando as espacialidades e as temporalidades dos lugares. E dessa perspectiva que Santos discute os fenmenos ligados ao processo de globalizao e o que ele denomina como a fora do lugar, o retorno do territrio (p.18). A partir de Santos temos um territrio-processo, como um campo de batalha de determinaes gerais e particulares que dialeticamente moldam os lugares e configuram subespaos de tempo. E no qual esto inseridos sujeitos. Atravs das definies de horizontalidades e verticalidades, espao banal e espao das redes conseguimos subsdios necessrios para entender os processos sociais de determinao do adoecimento e todo um novo universo de intervenes passam a ser possveis. Buscamos aprofundamento dessas questes impulsionados pela necessidade de uma concepo de territrio mais dinmica e mais prxima dos sujeitos. Encontramos em Flix Guattari (2005) um outro modo de olhar o territrio. Segundo ele:

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O territrio pode ser relativo tanto ao espao vivido, quanto a um sistema percebido no seio do qual um sujeito se sente em casa. O territrio sinnimo de apropriao, de subjetivao fechada sobre si mesma. Ele o conjunto dos projetos e das representaes nos quais vai desembocar, pragmaticamente, toda uma srie de comportamentos, de investimentos, nos tempos e nos espaos sociais, culturais, estticos, cognitivos (Guattari e Rolnik, 2005, p.388).

Guattari traz a idia de mquina desejante, conceito criado em sua parceria com Gilles Deleuze. No faz separao entre o campo do trabalho e o campo do desejo. Refere-se a essa teoria do desejo como um sistema que produz subjetividades de forma altamente diferenciada e elaborada. Faz contraposio ao pensamento que considera o campo do desejo como algo indiferenciado, atribuvel a um instinto, ou a uma pulso, ou a uma fora bruta e radicalmente separado do campo do trabalho, o qual deve ser disciplinado, tomado por estruturas de controle, por estruturas hierrquicas (p.288). Nessa abordagem, h tambm relaes dialticas entre macro & micro, indivduo & contexto e particular & geral. O territrio apreendido como aquilo que nos familiar est tambm determinado e moldado conforme as nossas possibilidades (internas e externas) de nos interessarmos por algo, construindo escalas de prioridades aos nossos investimentos de todas as formas, determinando vivncias possveis e arranjos espaciais diferentes. Esse processo de entender-se num territrio vivido se constitui no processo de Territorializao. Partindo da, os processos que tem fora de abalar os referenciais prprios de territorializao causam fenmenos de Desterritorializao, seguidos por novo movimento de (Re)territorializao.
O territrio pode se desterritorializar, isto , abrir-se, engajar-se em linhas de fuga e at sair de seu curso e se destruir. A espcie humana est mergulhada num imenso movimento de desterritorializao, no sentido de que seus territrios originais se desfazem

ininterruptamente com a diviso social do trabalho, com a ao dos deuses universais que ultrapassam os quadros da tribo e da etnia, com os sistemas maqunicos que levam a atravessar, cada vez mais

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rapidamente,

as

estratificaes

materiais

mentais.

[...]

A reterritorializao constituir numa tentativa de recomposio de um territrio engajado num processo desterritorializante (Guattari e Rolnik, 2005, p.388).

Essas concepes acerca do conceito de territrio (ou dos vrios conceitos de territrio) ampliam as possibilidades de compreenso dos potenciais e das limitaes em torno da idia de territorializao, entendida como processo de apropriao do espao geogrfico (Unglert, 1995), muito difundida a partir das concepes de distritos sanitrios (Mendes, 1998) e pelo programa de sade da famlia (Brasil, 1994). Para entender os processos sade-doena presentes no territrio no suficiente estud-lo de forma ecolgica por parmetros gerais. Do mesmo modo que no conseguimos apreender o territrio apenas colecionando as histrias singulares trazidas por cada uma das pessoas que procuram satisfao de suas demandas nos servios de sade. preciso um exerccio dialgico de penetrar na singularidade de cada caso, a ponto de perceber o que faz aquele indivduo ou grupo sentir-se em casa (territrio prprio dele) ao mesmo tempo que nos afastamos progressivamente, procuramos nexos daquela vivncia com outras vivncias vizinhas, contguas (territrio local) e tambm com externalidades

(desterritorializadas e desterritorializantes), que aparecem focalmente vivenciadas, mas com freqncia e com distribuio heterognea no territrio (espaos verticais, redes). Esse ir e vir, focar e desfocar, evitando um modelo naturalizado, pode fornecer subsdios capazes de potencializar, ampliar o modo como problematizamos os casos nas prticas de sade e pode fornecer os subsdios necessrios para superarmos o reducionismo biolgico-funcional das intervenes sobre os agravos a sade.

O Referencial da Educao Permanente em Sade Para o entendimento da Proposta de Operacionalizao do PTS se faz importante sinalizar que no a concebo como estratgia isolada no contexto do desenvolvimento ou transformao de um modelo de ateno proposto. essencial entender que o PTS deve estar concatenado com outros arranjos e dispositivos de gesto
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que favoream a desejada mudana do modelo de ateno com fins na co-produo de sade e na co-produo de sujeitos autnomos. Um certo efeito de onda que tire as equipes do imobilismo, da cegueira situacional e da alienao. Nesse sentido, o referencial da Educao Permanente em Sade tem muito a contribuir na produo desse processo. A Educao Permanente envolve mecanismos de aprendizagem significativa, em trabalho, como forma construtiva de reflexo permanente das prticas cotidianas dos profissionais de sade. Envolve aprendizado compartilhado, considerando os

conhecimentos anteriores e as experincias vividas pelos profissionais em processo de educao. Pressupondo que esse repensar a prtica possibilita mudanas nos trabalhadores e no seu modo de produzir na sade. A proposta da EPS se coloca como desafio de ampliao da formao de profissionais de sade para alm dos aspectos tcnico-cientficos, abarcando as dimenses relacionais, da gesto no setor sade, das prticas de sade e da permeabilidade a todas as formas de controle social, com objetivo na qualidade da ateno sade (Ceccim e Feuerwerker, 2004; Ceccim 2005). Parte de crticas ao modelo conservador das instituies formadoras que resultam profissionais de sade distantes das necessidades de sade da populao e de organizao do sistema, da necessidade de uma poltica de formao que considere os princpios constitutivos do SUS e da necessidade de humanizao dos servios de sade com ganhos para os usurios e para os profissionais de sade (MS, 2004). Para os fins dessa investigao o referencial da EPS toma papel estratgico na forma de entrada do pesquisador nas atividades de campo, servindo ao mesmo tempo de proposta e de processo, criando condies para as trocas dialgicas entre os sujeitos envolvidos.

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Captulo 3
Uma Proposta de Operacionalizao do Projeto Teraputico Singular:
a produo intersubjetiva na gesto e no planejamento da clnica

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O Projeto Teraputico Singular que Propomos O Projeto Teraputico Singular um movimento de co-produo e de co-gesto do processo teraputico de um Sujeito Singular, individual ou coletivo, em situao de vulnerabilidade. Para operacionalizao do PTS, principalmente no contexto de equipes em treinamento, tenho utilizado roteiros estruturados que servem como guias.

Como existe freqentemente uma tenso para que os roteiros se transformem em normatizaes, o que iria no sentido contrrio da singularizao, faz-se necessrio uma advertncia no sentido de que esses roteiros no podem ser pensados como protocolos de operacionalizao do PTS. Apresentamos aqui um roteiro para PTSs individuais e um roteiro para PTSs coletivos (reas, grupos, comunidades em situao de

risco/vulnerabilidade). A utilizao desses roteiros pretende facilitar o entendimento e diminuir a possibilidade de uma equipe, durante a formulao do PTS, se perca no processo, diminuindo as possibilidades que esse dispositivo proporciona.

Identificao completa; Localizao territorial e elementos do territrio relevantes; Arranjo Familiar Representao Grfica; Queixa/Situao/Demanda com histrico relevante resumido; Aes clnicas j realizadas; Avaliao das Vulnerabilidades; Pactuao dos Objetivos no caso (negociao das necessidades de sade, entre equipe e entre equipe e usurio); Propostas de Interveno com cronograma e responsveis; Definio do Profissional de referncia do caso; Definio de periodicidade de reavaliaes do caso.

Figura 2- Roteiro para Discusso de Projeto Teraputico Singular para Indivduos - PTSI (indivduos em contexto).

Captulo 3 - Uma Proposta de Operacionalizao do Projeto Teraputico Singular

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importante ressaltar que quando se focaliza um indivduo no PTS, no se deve fazer disto um recorte que descontextualize o sujeito de sua realidade. No h sentido em discutir o caso de um indivduo em situao de sofrimento sem consider-lo inserido em um contexto social, familiar, em um certo territrio. Apenas diferencio os processos de formulao dos PTS segundo o contexto no qual se opera, levando em considerao que h peculiaridades em se trabalhar com grupos maiores (comunidades, grupos populacionais singulares), entendidos aqui como sujeito coletivo. Entretanto, o instrumental e o marco terico que embasa o processo so semelhantes.

Justificar a escolha da rea de risco/vulnerabilidade; Identificar e discutir o Problema e/ou Situao e/ou Demanda da rea escolhida; Aprofundar o entendimento do processo histrico-social da rea de risco/vulnerabilidade escolhida; Definir e discutir os Objetivos da Equipe com relao a esta rea escolhida; Definir e discutir as aes possveis para implementar o projeto de interveno na rea escolhida, definindo responsveis e profissional de referncia; Identificar os sujeitos e as organizaes (redes) potencialmente implicados com o projeto: usurios interessados, rede social e grupos com interesses contrariados; Criar um ou mais espaos coletivos de discusso em que a equipe abra possibilidades de conversa e pactuao (combinados) com os outros sujeitos e organizaes interessados para discutir: o problema, os objetivos e as aes do projeto de interveno proposto para a rea escolhida; Rediscutir entre a equipe: o problema, os objetivos e as aes do projeto de interveno na rea de risco escolhida aps a discusso e pactuao com os outros sujeitos potencialmente implicados no projeto e traar estratgias para implementao das aes propostas. Criar momentos de avaliao da implementao do projeto entre a equipe e entre a equipe e os outros sujeitos implicados no projeto.

Figura 3- Roteiro para Discusso de Projeto Teraputico Singular para Coletivos - PTSC (reas, grupos, comunidades em situao de risco/vulnerabilidade).

Captulo 3 - Uma Proposta de Operacionalizao do Projeto Teraputico Singular

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Seguindo o Roteiro: as idias e conceitos inseridos em cada etapa do PTS Vamos utilizar como modelo o roteiro do PTSI, direcionado para discusso de casos de indivduos em contexto de vulnerabilidade. Mais adiante comentaremos as adaptaes para discusso de projetos direcionados a coletivos (PTSC).

1- Identificao Completa A identificao pretende relacionar os itens de identificao de forma precisa, incluindo: Nomes; Idades; Endereos; Microrea; rea; Ns de cadastros: n famlia, matriculas individuais, ns de cartes, etc. O importante que se possa localizar facilmente as fichas e pronturios e territorializar as informaes relevantes. Neste ponto preciso lembrar dos compromissos ticos que a equipe de assistncia deve manter, protegendo, de todos os modos pertinentes, a identidade e a privacidade dos sujeitos e dos documentos sob seu cuidado.

2- Localizao territorial e elementos do territrio relevantes Neste item o importante no apenas as caractersticas de localizao no sentido espacial e fsico. As informaes sobre o territrio, enquanto espao geogrfico, so relevantes, mas as considero insuficientes. No se trata somente de enumerar as caractersticas da moradia e da vizinhana. Freqentemente vemos notaes estereotipadas do tipo:
Condies precrias de moradia (fragmentos de relatos de casos). Pssimas condies de higiene (fragmentos de relatos de casos).
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Levando em considerao a noo de territrio que mencionei anteriormente, seria mais relevante para o entendimento do contexto em que vive um sujeito, perguntar o qu, ou como, ele prprio percebe da sua prpria casa. Isso no invalida a utilidade de uma descrio objetiva da situao de moradia, como por exemplo:
Casa de alvenaria, com 5 cmodos pequenos; o banheiro externo, do tipo caipira, ao lado do qual se encontra um poo tambm caipira, que serve a famlia com gua de beber (fragmentos de relatos de casos).

A tradio do que representa risco ou do que seria visto como um problema de sade produz uma tendncia a reduo das situaes objetivas em si mesmas. Frente ao relato acima, percebe-se um problema muito comum de saneamento, que representa risco de aparecimento de vrios tipos de agravos sade. A questo aqui, no se cabe ou no a ateno a essa condio descrita. Obviamente que sim. Entretanto, existem outras dimenses desse territrio que so relevantes e que fazem parte das problemticas vividas. Essas questes representam diferentes gradientes de sofrimento a esta famlia e interferem vivamente no processo sade-doena. Enriqueceria muito a percepo da equipe sobre o territrio desses sujeitos uma preocupao com elementos do territrio vivido por essa famlia. Seguindo essa idia, o relato acima foi complementado ficando assim:
Casa de alvenaria, com 5 cmodos pequenos; o banheiro externo, do tipo caipira, ao lado do qual se encontra um poo tambm caipira, que serve a famlia com gua de beber. Dona L. mora nessa casa h 5 anos. Diz com orgulho que prpria, conquistada depois de muitos anos de penrias e lutas. Ainda no est pronta, mas ela diz que isso assim mesmo, como obra de catedral ou de castelo, que demora muito para acabar. Ela se incomoda um pouco com a dificuldade de limpar a casa, que fica sempre muito empoeirada. Diz sempre que aquele o seu castelo (fragmentos de relatos de casos).
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Nesse relato, criou-se outro cenrio. Mais completo e mais complexo. Nesse contexto, a equipe tem mais elementos, inclusive, para negociar com essa famlia a mudana das questes problemticas do saneamento. Entretanto, esse aporte de complexidade pode, ao contrrio, representar maiores dificuldades e maiores entraves as aes da equipe, dependendo de como os trabalhadores de sade compreendem seus papis e suas responsabilidades nesse contexto. Nesse sentido, apenas a ampliao da compreenso do problema a ser enfrentado pela equipe no em si suficiente para modificar as prticas de sade. Portanto, avancemos...

3- Arranjo Familiar/Representao Grfica O objetivo aqui esclarecer de forma esquemtica quem so, quantos so e como se relacionam os componentes de uma famlia em estudo. No pretendo aprofundar o conceito de famlia neste trabalho. Nos referimos como famlias, todo o grupamento de pessoas que convivem em uma unidade domiciliar 4 , mesmo que no haja relaes de parentesco entre elas.

Figura 4- Exemplos de representaes grficas de Arranjos Familiares

Essa definio de famlia totalmente arbitrria e cumpre papel meramente operacional, sendo, nesse sentido, a definio mais freqentemente utilizada no mbito dos servios que participaram do estudo.
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O esquema facilita a apresentao e a consulta rpida composio/arranjo familiar sempre que necessrio ao entendimento do caso em discusso. No h inteno de padronizar a forma grfica de representao, apenas deve ser uma representao visual, esquemtica e de fcil consulta. O modelo mais utilizado o do genograma transformado em familiograma. H codificaes internacionais para esse registro, mas no pretendemos reproduz-las aqui. Na figura 4 esto dois exemplos de representaes grficas de arranjos familiares.

4- Queixa/Situao/Demanda com histrico relevante resumido Neste item fica registrado como foi o processo de deteco, de percepo da situao-problema. De que forma o caso apareceu para a equipe? Quanto tempo e quais processos so relevantes para ajudar a construir uma certa compreenso da problemtica em torno do caso? Esse momento tem paralelo com a queixa principal da anamnese clnica clssica, mas no se resume a isto. Ultrapassa. O objetivo principal no procurar um foco ou a entrada, como tentativa de enquadrar o processo na ontologia das doenas/agravos. Alm disso, o que se pretende desenvolver um olhar para si. Sendo esse para si, a equipe (enquanto grupo) e o prprio trabalhador de sade. Colocar em pauta a prpria compreenso de problema. Analisar, na medida do possvel, as implicaes do grupo (equipe) no contexto. Responder ou tentar responder as perguntas: Essa situao problema para quem? Essa situao problema de quem? Por que vejo essa situao como problema? Por que discutir esse problema e no outro? importante perceber que o quo longe ou profundo se possa levar esses questionamentos depende do contexto de trabalho da prpria equipe e de caractersticas do grupo de profissionais. Depende do quanto seja possvel, neste espao, tornar dito o no dito.
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5- Aes clnicas j realizadas Nessa etapa pretende-se um resgate sumrio das aes da equipe e dos efeitos resultantes dessas aes na problemtica em discusso. Entende-se por aes clnicas todo o tipo de ofertas realizadas pela equipe no contexto de acompanhamento clnico no processo teraputico. Todas as aes podem ter resultados positivos e negativos. Podem produzir benefcios e ao, mesmo tempo, danos. Por isso, esse momento tem efeito de avaliao do projeto teraputico que est sendo executado at ento. Olhar retrospectivamente, perceber que caminhos a equipe tomou, que outras possibilidades seriam possveis. Avaliar o processo e propor, quando conveniente, desvios ou correes de trajetrias para ampliar as possibilidades de sucesso deste ponto em diante.

6- Avaliao das Vulnerabilidades Neste trabalho procuro incorporar o conceito vulnerabilidade conforme discutido anteriormente (ver Cap. 2, Parte B), na gesto e nas prticas de sade individual e coletiva. O grande interesse est no modo como essa concepo de vulnerabilidade coloca no centro da ateno o sujeito e a relao sujeito-situao. No mais o olhar reducionista e objetivante do enfoque de risco probabilstico epidemiolgico. O conceito de vulnerabilidade preocupa-se mais com os modos como os sujeitos se protegem ou se arriscam quando vivem suas vidas, convivem com os riscos. No proponho, de modo algum, abandonar a idia de risco. O que busco relativiz-lo, considerando a singularidade dos sujeitos individuais e coletivos, suas capacidades (ou falta delas) para proteger-se, negociar, comprometer-se e superar ou no situaes desfavorveis. Os referenciais citados no corpo deste trabalho tm pensado em vulnerabilidade em trs planos de determinao no absolutos, no estanques, sempre entrecruzados: vulnerabilidade individual, vulnerabilidade social e vulnerabilidade programtica ou
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poltica. Adoto esse pensamento, considerando a vulnerabilidade programtica sempre como vulnerabilidade poltico/programtica. A inteno no perdermos de vista que as relaes entre os sujeitos-usurios e os sujeitos-trabalhadores se do num cenrio, ao mesmo tempo, de micro e de macropolticas. Sugiro um modo de operacionalizao do conceito de vulnerabilidade, que foi desenvolvido ao longo das j citadas experincias de educao permanente com profissionais de sade (Cap. 2, Parte A). O objetivo de facilitar o entendimento de como se pode utilizar a idia de vulnerabilidade na discusso de situaes singulares reais.

Proteo

vulnerabilidade

Risco

Figura 5- Vetores de Influncia sobre Vulnerabilidades

Tendo em vista a noo de vulnerabilidade como resultante de uma interao singular entre mecanismos de risco e de proteo (risco em termos de manifestao ou chance de manifestao de agravos), inicialmente propus a utilizao de um esquema visual de vetores para representar a noo de vulnerabilidade (ver Figura 5). Entretanto, o esquema de vetores no se mostrou muito prtico e tampouco didtico. Dessa forma, parti para um outro modo de representao grfica da idia de vulnerabilidade, a balana representada na Figura 6.
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Com esse esquema foi possvel tornar mais palpvel o entendimento dos mecanismos que interferem na vulnerabilidade em cada situao estudada. Obviamente que no pretende encerrar em si mesmo toda a complexidade dessa noo. Entretanto, a torna menos abstrata e tensiona para a capilarizao desse modo de ver na prtica clnica, o que no acontece quando se utiliza esta idia de vulnerabilidade apenas para explicar que h mecanismos sociais, polticos e individuais de determinao no processo sade-doena.

Fatores de Risco

Fatores de Proteo

O que influencia, tensiona, ou determina negativamente a situao (no sentido da produo de sofrimentos ou de agravos).

O que protege, influencia, tensiona, ou determina positivamente a situao (no sentido da diminuio ou superao de sofrimentos ou de agravos).

Vulnerabilidade
aumenta vulnerabilidade diminui vulnerabilidade

Figura 6- Avaliao de Vulnerabilidade em Sujeitos Singulares (balana de vulnerabilidade)

Para melhorar o entendimento da utilizao prtica desse esquema vamos utilizar um exemplo. Tomemos o caso da senhora MF, o qual foi discutido durante atividades docente-assistencias no mbito de disciplina de graduao para alunos do 5 ano mdico, com participao da equipe de referncia do caso, no Centro de Sade DIC III, em Campinas, SP.
Sra. MF, 89 anos, inscrita no CS em 12/01/92. Queixa desde 21/09/04 de um ndulo mamrio (lembro que esta data tinha a maioria dos mdicos afastados no CS). A primeira procura ao servio foi feita pela
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filha D em 20/09/04, contando da situao da me. Foi feita visita domiciliar (paciente com problema auditivo no ouvia ou no queria atender?). 21/12/04, nova visita domiciliar avaliada por uma auxiliar de enfermagem L. e enfermeira E. que observaram ndulo mamrio e secreo leitosa no mamilo. A paciente tinha uma consulta no CAISM e no quis ir. Foram colhidos exames domiciliares e passado o caso para a Ginecologista. 7/01/05, a ACS S. visitou a paciente para entregar pedido de Mastologia (encaminhamento para consulta com especialista em mama) mas a paciente no quis receber. Nova visita domiciliar em 13/01/05 para saber se a filha levou a me consulta marcada em 11/01 (no foi). Em 19/01/05 contato da filha D. com o centro de sade, pois no levou a me novamente a consulta de Mastologia. Nesta data, a unidade estava novamente sem mdico e a paciente queria visita domiciliar mdica (sem possibilidade). Em 19/01/05 a paciente foi includa no SAD - Servio de Atendimento Domiciliar. O SAD fez a visita e no conseguiu entrar para ver a paciente em 23/06/06. Nesta data, a enfermeira E. novamente realizou visita domiciliar e a paciente MF estava suja, com diurese espalhada, caiu da cama noite, e estava com MIE edemaciado. Estava h dois dias sem gua e sem luz na residncia. A enfermeira chamou o SAMU. Em 24/06/05 a filha D. veio ao centro de sade e solicitou a enfermeira E. um atestado do estado da me para levar a SANASA. Referiu que o SAMU tentou levar a paciente ao PS, mas a mesma se recusou. Dr C. (ginecologista) faz a visita domiciliar em 20/07/05 juntamente com enfermeira E. Em 25/10/05, a Dra D. agenda consulta mdica para a paciente e informa a filha que diz que no seria possvel naquela data. Re-agenda para dia 8/11/05 . Em 17/01/06 Dra D. faz a visita domiciliar acompanhada da ACS S. (Garcia, 2006).

A partir desse relato do caso poderamos, aplicando os conceitos discutidos, produzir uma avaliao das vulnerabilidades da Sra. MF. Na Figura 7, mostramos uma possibilidade de representar essa avaliao, utilizando-se o modelo da balana de vulnerabilidades.

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Fatores de Risco
Idade 89 anos; MF impe vontade prpria, mesmo que represente risco de morrer; Portadora de tumor de mama avanado; Filha: dificuldade de mediar relao entre equipe e MF; Filha: problemas na funo de cuidadora; Dificuldade da equipe e da famlia em entender como seria, de fato, a conduo do caso em termos de tratamento do tumor de mama; Dificuldade da equipe em lidar com pacientes que no aderem s orientaes; Situao de maus tratos; Ambiente domiciliar desfavorvel (falta de iluminao, barreiras para locomoo, etc.), aumentando possibilidades de acidentes; Descontinuidades freqentes no acompanhamento por parte da equipe de sade e por parte da famlia (datas); Carncia de recursos no servio de sade de referncia (falta de mdicos, excesso de demanda, etc.); O caso no se enquadra nos programas tradicionais do servio de sade local.

Fatores de Proteo
MF no tem outros problemas crnicos de sade apesar da idade; MF impem sua vontade apesar de ser muito idosa e sofrer doena grave; Filha: mantm continncia familiar e se faz presente; Filha: procura o servio de sade quando situao de alarme; Filha provoca na equipe demanda por continuidade do acompanhamento; Filha articula redes diante de dificuldades (SANASA); Famlia tem residncia prpria; Presena e possibilidade de acesso vrios tipos de servios de sade com potencial de apoiar no caso; Embora enfrentando problemas a equipe no desiste e procura inventar novas estratgias de abordagem; Situao de resistncia que pode representar, apenas, s possibilidades de maiores danos e sofrimentos que possam ser infringidos pelo prprio tratamento e at mesmo considerados desnecessrios (interpretao da equipe); Estatuto do Idoso: a existncia da lei pode servir como argumento poderoso para mobilizar famlia e equipe nos cuidados MF.

Vulnerabilidade

Figura 7- Avaliao de Vulnerabilidade de MF

Neste exemplo procurei mostrar uma possibilidade de avaliao de vulnerabilidades tendo como centro da ateno a Sra. MF. essencial perceber que os elementos de vulnerabilidade inseridos na avaliao sejam risco ou proteo, so interpretaes singulares da problemtica discutida. Isso significa dizer que se a equipe fosse outra a avaliao seria diferente. O modo como a equipe compreende as questes do caso e vivencia a situao, colocando-se no contexto, determina como as variveis em jogo
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se comportam. s vezes podem passar, inclusive, de risco proteo ou o contrrio. O importante que, no momento da anlise, no se tome risco ou proteo priori. O processo deve ser relativizado, singularizado. Vamos a um exemplo mais didtico... Vejamos um senhor de 40 anos, trabalhador de um pequeno comrcio, que no sabe que diabtico, pois no apresenta nenhum sintoma desta doena. Pensemos em todos os riscos que ele corre estando nessa situao. H possibilidades dele desenvolver leses orgnicas, eventos crebro-vasculares, etc. O fato de ser portador de diabetes representa risco de acordo com tudo que se conhece atualmente sobre o assunto. Imaginemos agora duas situaes. Na primeira o tal senhor tambm hipertenso. Como sua hipertenso leve, ele faz avaliaes semestrais, toma a medicao regularmente e mede a presso seguidamente. Na segunda situao o tal senhor no tem outras doenas e raramente vai ao servio de sade, justamente porque no sente nada. Situao muito comum. Poderamos dizer que, do ponto de vista do risco epidemiolgico, somar a hipertenso aumentaria muito o risco para os eventos crebro-vasculares. Entretanto, poderamos tambm dizer, no olhar da vulnerabilidade, que o tal senhor na segunda situao (apenas diabtico) est mais vulnervel, pois suas possibilidades de descobrir e lidar com o diabetes, cuidando-se ou procurando ajuda, esto limitadas pela ausncia de sintomas, pelo seu modo de lidar com as questes da prpria sade, pelas possibilidades, em todos os sentidos, de sua vida de trabalhador de um pequeno comrcio. Tambm est mais vulnervel porque as tcnicas de triagens populacionais do diabetes, principalmente em assintomticos, so dispendiosas e de difcil acesso populao em geral. Porque os servios de sade tm dificuldade de fazer busca ativa de casos assintomticos. Alm disso, h escassez de recursos financeiros e deficincias de formao de gestores e de profissionais da sade... E poderamos continuar ampliando cada vez mais as situaes. Os elementos que surgem nessas avaliaes de vulnerabilidade podem se constituir em objeto de anlise do trabalho da equipe. Para subsidiar essa anlise e criar alguns parmetros que tornem mais viveis a qualificao dessas avaliaes utilizo a idia dos planos de determinao da vulnerabilidade e as variveis indicadores (Sarraceno et al., 2001).

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As variveis indicadores, trazidas para este estudo a partir de trabalhos no campo da sade mental, representam um modo didtico para aumentar a capacidade de anlise sobre variveis objetivas (Fortes) e subjetivas (Sombra) nas situaes de vulnerabilidade em estudo. Segundo esses autores, as variveis fortes seriam aquelas tradicionalmente consideradas, as quais determinam por si s o raciocnio sobre o caso: diagnstico, idade, agudeza ou cronicidade do quadro e histria natural da doena. As variveis sombra, assim chamadas porque so geralmente deixadas sombra, so aquelas que singularizam o caso: os recursos individuais do paciente (capacidade intelectual, status social, questes ligadas ao gnero, etc.); os recursos do contexto do paciente (nvel de patologia relacional dos familiares, solidariedade do contexto social, status social da famlia no territrio, etc.); os recursos do servio de ateno (recursos materiais, organizao, estilo de trabalho da equipe, etc.); os recursos do contexto do servio de ateno (solidariedade de outros servios de sade; qualidade e eficincia do sistema de sade do pas). Assim, numa avaliao de vulnerabilidade sobre um dado contexto, procura-se elencar elementos agrupados em vulnerabilidade individual, programtica e social, enriquecidos de variveis fortes e sombra (Sarraceno et all, 2001). Essas idias tm utilidade para discutir a qualificao das avaliaes de vulnerabilidade. A partir disso, pode ser considerada satisfatria, completa ou qualificada, uma avaliao de vulnerabilidade que apresente variveis de risco e de proteo nos trs planos: individual, poltico/programtico e social. Alm disso, em cada um desses planos, presena de variveis fortes e sombra. Voltando a avaliao da Sra. MF esto alguns exemplos dessas variveis:
1- Elementos predominantemente de Vulnerabilidade Individual: a- Variveis de Risco: i- Fortes: Idade 89 anos; Portadora de tumor de mama avanado; ii- Sombra: MF impem vontade prpria, mesmo que represente risco de morrer;

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b- Variveis de Proteo: i- Fortes: MF no tem outros problemas crnicos de sade apesar da idade; ii- Sombra: MF impem sua vontade apesar de ser muito idosa e sofrer doena grave; 2- Elementos de Vulnerabilidade Social e Poltico/Programtica: a- Variveis de Risco: i- Forte: Ambiente domiciliar desfavorvel (falta de iluminao, barreiras para locomoo, etc.), aumentando possibilidades de acidentes; ii- Sombra: Filha: dificuldade de mediar relao entre equipe e MF; Filha: problemas na funo de cuidadora; Dificuldade da equipe e da famlia em entender como seria, de fato, a conduo do caso em termos de tratamento do tumor de mama; Dificuldade da equipe em lidar com pacientes que no aderem s orientaes; Carncia de recursos no servio de sade de referncia (falta de mdicos, excesso de demanda, etc.); O caso no se enquadra nos programas tradicionais do servio de sade local; b- Variveis de Proteo: i- Fortes: Famlia tem residncia prpria; ii- Sombra: Presena e possibilidade de acesso a vrios tipos de servios de sade com potencial de apoiar no caso; Embora enfrentando problemas a equipe no desiste e procura inventar novas estratgias de abordagem; Estatuto do Idoso: a existncia da lei pode servir como argumento poderoso para mobilizar famlia e equipe nos cuidados M; Filha: mantm continncia familiar e se faz presente; Filha: procura o servio de sade quando situao de alarme; Filha provoca na equipe demanda por continuidade do acompanhamento; Filha articula redes diante de dificuldades (SANASA).

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Muito provavelmente quem se deteve na classificao que fiz acima das citadas variveis no concordou comigo em todos os pontos. H variveis que enquadr-las seria muito difcil, s vezes at sem sentido, como por exemplo:
Situao de resistncia que pode representar, apenas,

s possibilidades de maiores danos e sofrimentos que possam ser infringidos pelo prprio tratamento e at mesmo considerados desnecessrios (interpretao da equipe); Descontinuidades freqentes no acompanhamento por parte da equipe de sade e por parte da famlia (datas); Situao de maus tratos.

preciso reconhecer a arbitrariedade dessa classificao. Entretanto, no propriamente a classificao que interessa e sim produzir na equipe aumento da sua capacidade de anlise, ampliao das dimenses pesquisadas e levadas em considerao ao se discutir o projeto teraputico singular. Calibrar as lentes, os alarmes, a capacidade crtica dos atores envolvidos nesse processo. possvel dizer que, do incio do roteiro at este ponto, discutiu-se e ampliou-se a compreenso da situao-problema do caso em estudo. Est concluda, momentaneamente, essa grande operao do planejamento, na formulao do PTS. Importante ressaltar que, a essa altura, a equipe j pode fazer emergir vrias hipteses explicativas sobre a situao-problema. essencial que, na medida do possvel, a equipe consiga explicitar, pelo menos, algumas dessas hipteses que circulam no grupo. A discusso em torno dessas teorias explicativas a verdadeira discusso do caso. Supera a simplificao existente na mera troca de conhecimentos de fatos ligados a histria objetiva da situao em anlise. Quando a equipe apenas troca informaes a respeito desses fatos, estes aparecem organizados de forma predominantemente inconsciente, determinados pelo modo como cada um que fala os interpreta, segundo uma certa hiptese em organizao. A histria do caso sempre contada aos fragmentos, omitindo-se alguns.
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Estes fragmentos ditos vo montando um cenrio que serve para corroborar as hipteses. At aqui, so processos comuns, realizados de forma naturalizada, a partir de preconceitos, vivncias anteriores e por processos de ontologia. A explicitao e a discusso dessas hipteses no tm o intuito de provocar uma escolha, gerar um consenso em torno de uma dessas teorias. Ao contrrio, o que se pretende deix-las em suspenso, presentes, flutuantes, servindo como guias e ao mesmo tempo como alertas. Essas hipteses representam os atravessamentos (Baremblitt, 1992) e as implicaes (mecanismos de transferncia e de resistncia) da equipe no processo teraputico do sujeito em questo (Cunha, 2005). Portanto, sempre que possvel (sendo suportvel e estratgico explicitar), as hipteses explicativas no devem ser apagadas ou escondidas. Devem ser mantidas at o momento da ao, do ato, da operacionalizao da oferta formulada. Nesse momento, ela ou interfere no processo ou deixada de lado momentaneamente, mas nem por isso deixa de existir e de ter histria. Sigamos ento para a prxima operao: pactuar a situao-objetivo.

7- Pactuao dos Objetivos no caso (negociao das necessidades de sade, entre equipe e entre equipe e usurio) Pactuar a situao-objetivo significa discutir a finalidade do PTS. Trazer tona como cada ator imagina o cenrio supondo que a problemtica estivesse resolvida. Ou, quando isso improvvel, como seriam os cenrios nos diferentes gradientes intermedirios de sucesso. Isso ajuda a definir rumos, linhas de ao e prioridades. Favorece que a equipe organize seus processos privilegiando algumas daquelas hipteses explicativas, deixando outras mais secundarizadas. O debate em torno dos objetivos de certa forma faz um novo retorno discusso do problema, j que, neste momento, a equipe deve pactuar os objetivos gerais e especficos e, para isso, necessrio que retome as hipteses explicativas.
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Os

objetivos

gerais

norteiam

discusso:

produzir

sade,

co-produzir autonomia, prevenir agravos futuros, melhorar qualidade de vida... Entretanto, se estes no atingirem situaes concretas particularizadas, acabam por perder o sentido pragmtico. preciso responder o que significam bem-estar, qualidade de vida, preveno de agravos, autonomia, etc., neste caso singular em discusso. Outra questo importante que a discusso dos objetivos tambm diz respeito ao reconhecimento da legitimidade de necessidades de sade no caso. Indiretamente sero discutidas quais as necessidades mais importantes, quais podero ser respondidas, quais sero adiadas (ver Captulo 1). Desse modo, faz-se crucial a participao do sujeito-usurio nessa pactuao. Tal participao dever ser possibilitada a partir de um espao de negociao onde se reconhea o usurio, de fato, como sujeito de sua prpria vida.

8- Propostas de Interveno com cronograma e responsveis Aqui se faz necessrio rigor e implicao dos atores interessados. No se deve dispersar cada ao em vrios responsveis e nem to pouco concentrar vrias aes em um responsvel que se sobrecarrega. A idia de responsvel aqui significa aquele que vai se comprometer com a execuo da ao proposta. Os cuidados gerais dos planejamentos servem bem neste momento. Assim sendo, no aprofundarei este ponto da discusso.

9- Definio do Profissional de Referncia do caso Profissional de referncia no o mesmo que responsvel, e sim aquele que articula e vigia o processo. Procura estar informado do andamento de todas as aes planejadas no PTS. aquele profissional que a famlia procura quando sente necessidade. O que aciona a equipe caso acontea um evento muito importante. Articula rodas menores para a resoluo de questes pontuais surgidas no andamento da implementao do PTS.
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A concepo de projeto teraputico em muitas experincias no campo da sade mental est vinculada a noo de profissional de referncia. Aquele que assume a gesto da clnica (e do cuidado) em um projeto teraputico em andamento. Na equipe, cada profissional se torna referncia para um certo nmero de usurios inseridos em projetos teraputicos. Funcionando como dispositivo de responsabilizao e de reforo do vnculo (Silva, 2005). O profissional de referncia pode ser qualquer componente da equipe, independente de formao. Geralmente se escolhe aquele mais estratgico no caso em discusso.

10- Definio de periodicidade de reavaliaes do caso O tempo de reavaliao do caso deve ser o mnimo possvel para que as aes planejadas produzam o efeito esperado e o mximo possvel de tolerncia que no signifique riscos ou danos ao sujeito ou que permita que a equipe perca a familiaridade com a problemtica em questo. A idia que as equipes organizem uma rotina de discusses de casos, no servio. Seja criada uma agenda de formulao e de reviso dos PTS. Questo importante que no se faz necessrio reunir toda a equipe para reavaliao de PTS de forma muito repetitiva. Isso burocratizaria a conduo dos casos, a partir de um entendimento equivocado de que, para cada deciso a ser tomada, a equipe toda deve reunir-se para discutir. Frente a problemas especficos, muito focais, que interferem pouco na problemtica como um todo, frente a entraves que surgem durante o processo, possvel reunir um subgrupo composto por pessoas diretamente ligadas ao problema em questo, discutir e tomar resolues. Tudo isso precisa ser acompanhado pelo profissional de referncia, o qual deve procurar manter uma viso de conjunto.

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O Projeto Teraputico Singular para Coletivos - PTSC: consideraes gerais O roteiro proposto (figura 3) tem utilidade para organizar a discusso de projetos de ao em contextos coletivos como reas no territrio ou grupos populacionais singulares em situao de risco/vulnerabilidade. Reproduzem-se aqui, basicamente, os mesmos processos do PTS individual. Destacamos alguns itens importantes. Do primeiro - Justificar a escolha da rea de risco/vulnerabilidade - ao quinto itens Definir e discutir as aes possveis para implementar o projeto... - a tarefa de formulao do projeto da equipe, como uma preparao, um ante-projeto, o qual ser apresentado e negociado estrategicamente com os outros atores interessados do contexto. Para isso, surge a finalidade do mapeamento dos sujeitos e das organizaes (redes) potencialmente implicados com o projeto (usurios interessados, rede social e grupos com interesses contrariados). A pactuao do projeto no coletivo se faz condio indispensvel na co-produo de autonomia. A busca pela instaurao de uma cooperao entre os interessados, uma relao de parceria. Significa a superao das relaes totalmente prescritivas, geradoras de dependncia e ao mesmo tempo dependentes de relaes de subservincia entre os sujeitos do contexto. Nesse sentido, os momentos de avaliao tambm devem ser compartilhados, inclusive nos critrios utilizados para esse fim. No Captulo 5 encontra-se uma narrativa detalhada de um PTS Coletivo formulado como experincia de campo da pesquisa.

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Captulo 4
Aspectos da Metodologia da Investigao

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Pressupostos Tericos: Cincia, Senso Comum na Segunda Ruptura Epistemolgica e a Delimitao do Objeto da Investigao
[...] ele tinha sido um dos apostadores na construo de uma nova modalidade de trabalho em sade, cuja centralidade seria as necessidades dos usurios. Acontece que o estudo mostrou, em um certo momento, que os resultados no eram to interessantes assim como esperava, havia encontrado falhas neste processo que imputava a si mesmo. E, isso era to pesado que no conseguia tratar desta questo de modo mais claro. A pesquisa sangrava parte de si mesmo, parte do prprio pesquisador (Merhy, 2004, p.2).

Conforme j referi (Cap. 1), Boaventura de Souza Santos (1989) chama de primeira ruptura epistemolgica a oposio da cincia positivista ao senso comum. Nesse paradigma, a cincia aproxima-se da luz (verdade) e o senso comum s trevas (iluso, engano, erro). A superao desse paradigma passaria por uma segunda ruptura, a ruptura com a ruptura epistemolgica o que, segundo o autor, consistiria no ato epistemolgico mais importante (p. 36). Para engendrar essa tarefa se faz necessrio a construo de uma nova relao entre cincia e senso comum. Souza Santos prope que essa relao seja de tal modo construda que qualquer um deles feito do outro e ambos fazem algo novo (p. 40). Nesse sentido desenvolve uma outra caracterizao de senso comum:
O senso comum faz coincidir causa e inteno; subjaz-lhe uma viso do mundo assente na ao e no princpio da criatividade e das responsabilidades individuais. [...] prtico e pragmtico; reproduz-se colado s trajetrias a s experincias de vida de um dado grupo social e nessa correspondncia se afirma de confiana e d segurana. [...] transparente e evidente; desconfia da opacidade dos objetos tecnolgicos e do esoterismo do conhecimento em nome do princpio da igualdade do acesso ao discurso, competncia cognitiva e competncia lingstica. [...] superficial porque desdenha das estruturas que esto para alm da conscincia, mas, por isso mesmo, exmio em captar a profundidade horizontal das relaes conscientes entre as pessoas e entre as pessoas e as coisas. [...] indisciplinar e
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imetdico; no resulta de uma prtica especificamente orientada para produzir; reproduz-se espontaneamente no suceder quotidiano da vida. [...] retrico e metafrico; no ensina, persuade (Souza Santos, 1989, p. 40).

Essa conceituao de senso comum nega a viso fixista e possibilita o desenvolvimento de uma positividade numa configurao na qual tanto ele como a cincia moderna se superam a si mesmos para dar lugar a uma outra forma de conhecimento. Compreende-se, desse modo, que a chamada segunda ruptura epistemolgica no pretende um retorno naturalizado ao senso comum, mas sim uma nova configurao de cincia produzida na sua relao com o senso comum transformando-o e transformando-se. Paulo Freire (1987 [1970]) aproxima-se dessas idias ao propor uma teoria da ao dialgica na educao, na qual os sujeitos se encontram para a transformao do mundo em co-laborao. Nesta concepo, o eu dialgico sabe que o tu que o constitui. O tu um no-eu que o constitui se constitui, por sua vez, como eu, ao ter no seu eu um tu. assim que o eu e o tu seriam co-produzidos enquanto sujeitos. Nessa teoria, esses sujeitos co-produzidos se encontram para a pronncia do mundo, para a sua transformao. No haveria, dessa forma, um sujeito que domina pela conquista e um objeto a ser dominado. O dilogo sempre comunicao e funda a co-laborao. Desse modo, uma co-laborao s pode se dar entre sujeitos, mesmo que tenham nveis distintos de funo e, portanto, de responsabilidades (p. 165166). Observa-se que no bojo dessa teoria considera-se o Homem como ser inconcluso, consciente de sua inconcluso e, como tal, em permanente movimento de busca do ser mais. Ope-se ao fixismo, permanncia enfatizada na concepo bancria de educao, propondo a concepo de educao problematizadora, na qual a educao se re-faz constantemente na prxis, futuridade revolucionria (p. 7273). no contexto dessas concepes sobre cincia e senso comum que situo nosso processo de investigao. O qual pressupe a prtica dialgica entre o sujeito-pesquisador e os sujeitos-profissionais de sade tendo como territrio o cotidiano dos servios de sade envolvidos em um mesmo projeto.
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A centralidade do objeto dessa pesquisa est na observao das aes/reflexes que a operacionalizao do Projeto Teraputico Singular provoca. Apostamos que essas aes/reflexes tm potencial de disparar movimentos de reorganizao do processo de trabalho de equipes em servios de sade, podendo modificar as suas prticas para favorecer a ampliao da clnica, a co-produo de sade e a co-produo de sujeitos autnomos. O enfoque dado s reflexes geradas a partir da prtica de equipes de trabalhadores de sade durante a formulao, implementao e avaliao de projetos teraputicos reais norteou o rumo das discusses tericas que brotaram como desdobramentos do processo de investigao. O que moveu esta investigao foi a percepo/aposta no PTS como potencial operador de uma srie de conceitos fundamentais na discusso de modelos de ateno, de gesto e das prticas de sade, entre os quais risco e vulnerabilidade. Na experincia profissional do pesquisador a sua aplicao j vinha anteriormente mostrando, tambm, o enriquecimento trazido pela criao de settings de interdisciplinaridade ao processo de incorporao/democratizao de saberes e instrumentos no campo das prticas de sade individual e coletiva. Permitiu, ainda, a visualizao das interaes entre os recursos/caractersticas de proteo e os fatores de risco e da articulao desses com elementos do territrio e da vida desses sujeitos, individuais e coletivos, no processo sade-doena. O cotidiano da construo do SUS revela grandes desafios a serem enfrentados em diversos nveis, tanto na ateno como na gesto. A desejada mudana dos modelos passa pelo desenvolvimento de novos instrumentos, tecnologias que incorporem a operacionalizao de novas concepes sobre o processo sade-doena e de uma noo ampliada da sade e da cidadania. Para isso, tornou-se imprescindvel a incorporao de saberes de diversas reas do conhecimento. O projeto teraputico um facilitador dessa incorporao. Alm disso, a mudana no modelo de ateno passa, tambm, pela necessidade de inveno de novas formas de gesto, para superar a racionalidade gerencial hegemnica (Campos, 2005). Este modo de imbricar gesto e ateno, marca da produo do Movimento em Defesa da Vida, que permeou profundamente esse trabalho.
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As vivncias do pesquisador o aproximam da problemtica cotidiana do SUS. Das apostas e frustraes de trabalhadores de sade, usurios e movimentos sociais que lutam por um sistema de sade pblico, universal, integral e equnime.

Representa o esforo contnuo de superar as histricas dicotomias entre teoria & prtica, academia & servios. Portanto, este trabalho representa um esforo reflexivo do pesquisador sobre suas prprias prticas e apostas no campo da sade coletiva e na construo do SUS. Um modo de incluir-se no debate atual, nas problemticas histricas desse campo complexo, inovador e interessantemente marcado por disputas em mltiplos nveis, que tm como pano de fundo diferentes concepes sobre cidadania, desenvolvimento, tecnologia, cincia e sobre o prprio Homem.

Os Objetivos da Pesquisa e a Escolha do Desenho Investigativo Objetivo Geral Discutir a contribuio do Projeto Teraputico Singular (PTS) para a gesto da ateno individual e coletiva em sade.

Objetivos Especficos 1- Aprofundar a reflexo sobre o PTS a partir do dilogo com a literatura sobre risco, vulnerabilidade, territrio. 2- Evidenciar a articulao entre os conceitos envolvidos no PTS e sua operacionalizao levando-se em conta temas atuais da sade coletiva. 3- Tensionar aproximaes e distanciamentos entre a teoria/prtica da clnica e da sade pblica, detectar diferentes enfoques sobre os conceitos em questo.

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4- Apontar para a pertinncia da difuso do conceito de vulnerabilidade junto s prticas de sade. 5- Apontar possibilidades, limites e dificuldades do PTS enquanto estratgia de reforma das prticas de gesto e ateno em sade formulando questes que julgarmos devedoras de novos estudos. 6- Constatar o valor de uso do arranjo/dispositivo PTS (Ampliado) para a qualificao do processo de trabalho em sade e de uma prtica clnica que tenha compromisso com a defesa da vida e com a co-produo de sujeitos.

Todas essas idias levaram-me a propor um processo investigativo no qual o pesquisador no s est implicado (Baremblitt, 1992), mas se declara sujeito militante implicado. Desse modo, pretendi submeter a processos investigativos meu prprio agir, trazendo, para a anlise meu prprio modo de dar sentido ao que problema a ser investigado, no qual tambm significa a mim mesmo e aos outros (Merhy, 2004, p.5).
Ou seja, traz antes de qualquer situao epistmica a sua implicao, criando uma situao no tpica como as investigaes a que estamos mais envolvidos; pois, agora, o sujeito que ambiciona ser epistmico est explicitamente subsumido na sua implicao, na sua forma desejante de apostar no agir no mundo de modo militante, no se reduzindo ao sujeito subsumido ao poder e lgica ideolgica, como o sujeito epistmico imaginado pelos procedimentos cientficos contemporneos. Aqui, nestas novas situaes, a conformao do trabalhador como sujeito epistmico est marcada pressupostamente pelo seu lugar como sujeito militante implicado (Idem, p. 6).

Objeto e Objetivos estavam desenhados, dessa forma, a partir da minha implicao militante de pesquisador. Decorre da a primeira grande dificuldade constatada no desenho investigativo desse trabalho: No me propus a estudar os servios de sade e as prticas sociais dos profissionais de sade inseridos nesse servio. Desenvolver esse tipo
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de estudo exigiria uma externalidade do investigador considerada inapropriada aos objetivos militantes. O que busquei se alinha ao que Merhy props em termos de: produzir conhecimentos e sistematiz-los para si e para outros, implicado com o seu lugar na ao sob foco (p.6). Para cumprir esses objetivos procurei um desenho metodolgico adequado. Essa tarefa foi rdua e frustrante, uma vez que os desenhos mais clssicos de investigao consideram o sujeito que produz conhecimento s o far se for objetivado como sujeito epistmico, portador de uma maneira precisa de investigar e de um conjunto de conceitos, os quais dirigem sua ao sobre o campo emprico e na anlise explicativa. Desse modo, estaria garantida a objetividade do conhecimento produzido, paradigmaticamente imaginado, como aquele que pode fazer sentido e significar verdades para os outros. Esse seria o conhecimento certificado como vlido e cientfico (p.1). Sair dessa cilada no foi fcil e continuo no tendo certeza de que a superei. Certamente muitos diro que no. Procurei, incansavelmente, um desenho de pesquisa que se adaptasse aos objetivos propostos. A concluso foi de que o desenho mais adequado seria o da pesquisa-ao (Andaloussi, 2004) em funo de sua concepo exigir uma redefinio das relaes entre pesquisador e ator, teoria e prtica, saber e ao; lugar que desejava assumir. Entretanto, a constituio de um projeto em comum e com a participao ativa de sujeitos-profissionais de sade, desde sua formulao, no tarefa simples para o perodo autorizado de pesquisa para o Mestrado, ainda mais se for levado em considerao s intempries normalmente vividas no cotidiano dos servios pblicos de sade. Por fim, o desenho dessa investigao seguiu alguns dos pressupostos, mas no pode ser considerado uma pesquisa-ao. Trabalhou-se com ofertas direcionadas aos trabalhadores de sade na forma de projetos que envolveram trs componentes principais. O primeiro deles foi definido como a busca da resoluo de uma situao-problema geral reconhecida pelos trabalhadores e que apontasse, necessariamente para os objetivos-fins de co-produo de sade e de sujeitos autnomos:

a operacionalizao de um modelo de ateno sade Integral, Universal e Equnime no cotidiano do processo de trabalho dos profissionais implicados. O segundo componente se refere a uma proposta de trabalho que inclui, em forma de dispositivo de gesto da ateno
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sade, a proposta de operacionalizao do Projeto Teraputico Singular, desenvolvida pelo prprio pesquisador e que configurava oferta concreta aos trabalhadores. O terceiro componente refere-se metodologia de trabalho empregada que tem como referencial a Educao Permanente em Sade (Ceccim e Feuerwerker, 2004). O desenvolvimento desses projetos em campo, junto aos profissionais dos servios de sade envolvidos, deveria disparar processos de reflexo/ao que teriam potencial de alterar a configurao das posturas e das prticas dos sujeitos-profissionais implicados e a organizao do processo de trabalho no sentido da co-produo de sade e de sujeitos autnomos. Para o pesquisador alm de participar dessas reflexes/aes esse processo colocaria em teste a sua prpria caixa-de-ferramentas, possibilitando uma auto-anlise e autocrtica dos prprios modos de pensar e agir (Merhy, 2004, p. 18).

Caracterizao e Desenvolvimento do Trabalho de Campo O trabalho de campo foi desenvolvido ao mesmo tempo em dois processos paralelos. Um deles se deu no municpio de Pindamonhangaba e o outro no municpio de Campinas, ambos no estado de So Paulo.

O Trabalho Desenvolvido no Municpio de Pindamonhangaba Pindamonhangaba um municpio da regio do Vale do Rio Paraba, SP, com populao de aproximadamente 130.000 habitantes, que faz limite com cidades como Taubat e Campos do Jordo. Desenvolvi atividades de consultoria para a Secretaria Municipal de Sade e Promoo Social deste 2005, sempre ligadas a processos de educao permanente em sade. Em 2006 iniciou-se um grande programa municipal de educao permanente envolvendo todos os profissionais da ateno bsica que na poca trabalhavam em Unidades de Sade da Famlia e Unidades Bsicas em momento de transio para o Programa de Sade da Famlia municipal. Alm desses, participaram todos
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os profissionais do departamento de Promoo Social e alguns gestores de servios de sade municipais indiretamente envolvidos, incluindo profissionais de sade do municpio de Trememb, conforme acordo firmado pela gestora municipal. Ao todo, participaram do projeto 218 profissionais de Pindamonhangaba; 24 Profissionais da Sade da Famlia de Trememb (SP) e 13 Profissionais da Promoo Social dos Centros de Referncia e Assistncia Social (CRAS), totalizando 255 profissionais. Os coordenadores do programa foram o Prof. Dr. Carlos Roberto Soares Freire de Rivordo 5 e o prprio pesquisador. Este programa municipal de educao permanente teve como objetivo geral a converso das prticas e do processo de trabalho dos trabalhadores de sade visando a co-produo de sade e de sujeitos autnomos. Foi desenvolvido institucionalmente e, portanto, no pde restringir-se aos objetivos deste processo de investigao. Os eixos de conformao desse programa foram: 1- A reformulao dos grandes programas prioritrios de ateno sade, para resgatar e reafirmar a co-produo de sade e de autonomia, com aportes nas reas de gesto da informao, da avaliao de prticas e programas de sade, da gesto participativa e co-gesto, para reafirmar o objetivo-fim na Sade e nos Princpios do SUS. 2- A singularizao das linhas de cuidado, incluindo os sujeitos-usurios na clnica, com aportes do trabalho interdisciplinar e da gesto da clnica a partir da implementao de Projetos Teraputicos Singulares voltados para indivduos e famlias em contexto de vulnerabilidade. 3- A implementao de propostas participativas de aes em reas e comunidades a partir de processos de singularizao e de territorializao e de Projetos Teraputicos Singulares voltados para coletivos em situao vulnervel. 4- A reformulao das prticas participativas de gesto, planejamento e controle social, a partir do estmulo formao dos Conselhos Gestores de Unidades de Sade da Famlia, da implementao de projetos comunitrios e do Planejamento Local Participativo em Sade.
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Professor da rea de Pediatria Social do Departamento de Pediatria da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP.
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A metodologia de ensino foi essencialmente problematizadora, utilizando momentos de concentrao (aulas expositivas, discusso de casos, oficinas de trabalho) e disperso (uso de metodologias de apoio no acompanhamento do desenvolvimento das prticas), alternados segundo cronograma proposto, acompanhando as mudanas ocorridas ao longo do perodo e segundo as vivncias cotidianas dos trabalhadores-educandos.

O Trabalho Desenvolvido no Municpio de Campinas Foi graas a minha insero, durante o curso de mestrado, nas atividades docente-assistencias do Departamento de Medicina Preventiva e Social (DMPS) da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP e pelas caractersticas do projeto assistencial de Campinas, em especial deste servio, que elegi o Centro de Sade (CS) DIC III como segundo campo de trabalho. O CS DIC III possui uma rea de abrangncia delimitada pela Rodovia dos Bandeirantes, Rodovia Santos Dumont, rea de abrangncia do CS So Cristvo, rea de abrangncia do CS DIC I e rea de abrangncia do CS Aeroporto. Pertence regio administrativa do Distrito de Sade SUDOESTE de Campinas, regio das mais pobres do municpio, com os piores ndices de Condies de Vida. Abrange uma populao de aproximadamente 28.000 pessoas. Possui quatro equipes de referncia em atividade. Alm das prticas rotineiras de assistncia campo de atividade docente-assistencial, desenvolvendo atividades de pesquisa, residncia em medicina preventiva e social e graduao em medicina. A gestora do CS DIC III, enfermeira de formao, est no servio h um ano, tendo larga experincia em gesto de servios de ateno bsica em sade, tendo sido parceira essencial no desenvolvimento desse trabalho. Com a participao estratgica do orientador, que tambm exerce atividade como docente nas vrias frentes da graduao e da residncia no Centro de Sade DIC III, firmei parceria com a gestora e com os trabalhadores da uma das equipes de referncia
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deste servio. Essa parceria consistiu em acompanhar, discutir e contribuir, na formulao, implementao/execuo e avaliao de projetos teraputicos singulares (PTS), de acordo com a necessidade constatada em processo pelos profissionais de sade envolvidos, pelo gestor do servio e por mim. A estratgia principal consistiu na minha atuao em atuar junto a uma equipe de referncia utilizando dispositivos que promovessem reflexo nos profissionais de sade envolvidos (inclusive o pesquisador) sobre a compreenso do processo sade-doena, os objetivos das intervenes em sade e as prprias prticas/intervenes.

Esses dispositivos, alm das discusses de caso e dos desafios enfrentados no dia-a-dia dessas equipes, foram: dinmicas de grupo, discusso de textos, vivncias prticas em outros servios, etc. Tambm consistiu em auxiliar a equipe e o gestor do servio, a constituir, acompanhar e avaliar projetos de interveno, formulao ou readequao do processo de trabalho e na organizao do servio que derivassem das prprias reflexes desses sujeitos. Sempre que possvel buscou-se fazer coincidir essas atividades com aquelas docente-assistencias em andamento na unidade, em especial o estgio do 5 ano mdico da FCM/UNICAMP em gesto e planejamento. A via de provocao dessas reflexes foi do PTS utilizado como dispositivo de gesto da clnica. O processo de escolha de casos, formulao do PTS, negociao dos objetivos na equipe e entre equipe e usurio, execuo das aes planejadas e avaliao, foi acompanhado por mim. A ordem de grandeza e a complexidade dos trabalhos de campo variaram conforme o contexto. O intuito foi balizar melhor o trabalho e permitir anlises e concluses mais responsveis e consistentes.

Aspectos ticos da Pesquisa Trata-se de projeto de pesquisa na rea de gesto, mais especificamente, sobre o processo de trabalho de equipes de profissionais de sade, que envolve tanto trabalhadores como usurios de servios de sade.
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Os trabalhadores de sade participaram de atividades de discusso e vivncias prticas na dinmica de projetos teraputicos, que inclui atendimentos e visitas domiciliares, em conjunto com o pesquisador ou no, aos pacientes envolvidos, seus cuidadores e seus familiares. Desse modo, o primeiro compromisso tico foi com o sigilo, para proteger identidades e informaes confidenciais dos pacientes envolvidos e de suas famlias. O segundo compromisso tico foi com o respeito s manifestaes e opinies tanto dos usurios envolvidos direta ou indiretamente, como dos trabalhadores de sade. Ressalta-se que o uso de transcries literais ou no dessas manifestaes, seja por quaisquer meios (escrito, udio ou vdeo), respeitaram os critrios de autorizao (vide Apndice 1 Termos de Consentimento Livre e Esclarecido) de seu uso para fins acadmicos de forma que no se traduza, salvo nas situaes previstas na legislao brasileira, em quaisquer tipos de sanses ou prejuzos de qualquer espcie. A dinmica do trabalho de pesquisa nesse projeto envolveu anlise de documentos, tais como: pronturios mdicos, registros tcnicos, dirios de campo, relatrios de atividades de disperso de alunos, material produzido por equipes em treinamento, transcrio de gravaes em udio de reunies de projetos teraputicos e outras formas de discusses de caso, textos tcnicos ou informativos produzidos durante o desenvolvimento das atividades. Em todos os casos as informaes pessoais sigilosas de todos os envolvidos, sejam pacientes, pessoas da comunidade em geral ou trabalhadores de sade foram preservados. Para isso, foram alteradas iniciais de nomes prprios em alguns casos. Do mesmo modo as adjetivaes foram suprimidas em vrios trechos de transcrio no intuito de impossibilitar identificao dos interlocutores. Nas discusses de caso, base da dinmica constitutiva do projeto teraputico, a circulao de informaes pertinentes sobre a vida dos sujeitos envolvidos em suas mltiplas dimenses essencial para a compreenso dos mecanismos de vulnerabilidade e adoecimento em seus diferentes planos de determinao individual, poltica e social. Entretanto, a pertinncia dessas informaes no pode ser avaliada priori, pois dependem do contexto singular do prprio caso e da compreenso alcanada pela equipe que o acompanha. Entende-se que o caminho para definir quais informaes sobre os casos so
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relevantes, quem deve conhec-las e como devem ser utilizadas na elaborao de projetos teraputicos passa, necessariamente, pela participao ativa dos prprios sujeitos envolvidos, em especial do sujeito-usurio do servio de sade e quem se dirigem as aes.

O Material Emprico Como Exemplo Todas as reunies foram gravadas em udio, junto dos documentos produzidos pelos sujeitos implicados, o dirio de campo e as observaes do pesquisador constituram o material de anlise para essa investigao. Todavia, apreender na totalidade a vivncia dessa investigao muito improvvel, em contexto de tal complexidade, sob pena de se perder todo o brilho e o significado da experincia, incorrendo em reducionismos. Apesar de ter produzido no prprio texto da dissertao, desde o comeo at este ponto, uma narrativa de todo o processo de investigao nos seus aspectos principais, considerei interessante, a ttulo de exemplo, compor um captulo expondo casos e trechos de registros relevantes que contriburam intensamente com a formulao das consideraes finais deste trabalho. Deste modo, o Captulo 5 apresenta o relato, acompanhado de algumas anlises, de parte das experincias vividas no trabalho de campo.

Captulo 4 - Aspectos da Metodologia da Investigao

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Captulo 5
Resultados e Discusso

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Consideraes sobre a experincia de Pindamonhangaba A proposta de operacionalizao do PTS descrita neste trabalho foi incorporada ao projeto de Pindamonhangaba, mas, embora de importncia fundamental, no consistiu no nico eixo de ao, pelas razes j apontadas (ver Cap. 4). Assim, os resultados descritos dessa atividade de campo representa um recorte, a partir das experincias produzidas, relacionado com a operacionalizao do PTS. O cenrio em Pindamonhangaba foi muito distinto daquele descrito no Centro de Sade DIC III (Campinas-SP). Tratava-se de uma atividade profissional de educao permanente de amplitude municipal, abrangendo a totalidade dos funcionrios diretamente ligados ateno bsica na estratgia de Sade da Famlia. A relao construda com as equipes locais iniciou e permaneceu com forte caracterstica de externalidade, configurando-se mais a uma tecnologia de apoio institucional do que uma ao-reflexo conjunta, prxima do processo de pesquisa-ao, como no DIC III. No primeiro momento, em que foi feito um ciclo de discusses em ambiente de sala de aula, que denominamos momento de concentrao, e mesmo utilizando muito os trabalhos e as dinmicas em grupo e, constantemente, um esforo de referenciar as questes discutidas aos aspectos do cotidiano do servio, essa externalidade gerou alguma reatividade no conjunto dos profissionais, o que daremos exemplos mais adiante. Um agravante foi o grande nmero de profissionais de sade envolvidos, os quais foram divididos em turmas de aproximadamente 70 trabalhadores. No foi possvel a constituio de turmas menores por dificuldades de cobrir o funcionamento dos servios e pela disponibilidade de carga horria dos envolvidos. Mesmo com espao fsico razovel, foi muito difcil a interao e a operao dos trabalhos de grupo. Frente a essas dificuldades optou-se por reduzir a carga horria do momento de concentrao e iniciar antes do previsto o momento de disperso, de forma descentralizada na rede de Ateno Bsica, na forma de oficinas realizadas junto s equipes, nos servios locais. Essa deciso foi tomada em conjunto com os gestores da Secretaria Municipal de Sade e Promoo Social, consultando os trabalhadores em momentos intermedirios de avaliao.

Captulo 5 - Resultado e Discusso

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A partir das oficinas locais o projeto deu um salto de qualidade e passou vivamente a fazer parte da agenda de trabalho da rede, gerando novas pautas de discusso de forma cada vez mais intensa e dinmica na medida em que o processo caminhava. Para marcar os eixos principais do projeto foram formatadas as primeiras trs oficinas, com agenda de discusso definida, roteiro definido, embora deixasse grandes possibilidades de variaes que foram intensamente aproveitadas ao modo de cada servio, de cada equipe envolvida. Em abril de 2006 iniciou-se o processo de oficinas de trabalho e de acompanhamento das aes e atividades nas Unidades de Sade, incluindo os trabalhadores das Equipes de Sade da Famlia com sade bucal e as equipes dos Centros de Referncia em Assistncia Social (CRAS). Todas as 19 equipes participaram de pelo menos quatro oficinas com carga horria de quatro horas cada, com intervalos variveis de 30 a 45 dias. Dez equipes participaram de cinco oficinas. Todas participaram das primeiras trs oficinas que abordaram as seguintes discusses: 1- Reconhecimento da rea e Apoio a Territorializao; 2- Levantamento de Perfis de Vulnerabilidade e Risco; 3- Implementao, Acompanhamento e Aprimoramento de Projetos Teraputicos Singulares.

A partir da terceira oficina, o processo foi personalizado para adaptar-se ao ritmo de cada equipe. De acordo com os problemas e as demandas identificadas em conjunto pelos gestores, pelos trabalhadores e pelo pesquisador cada uma das equipes participou de discusses que abordaram um ou dois temas dos listados a seguir: Reformulao e Avaliao de Aes Programticas; Processo de Trabalho e Relao Equipe & Comunidade; Fluxograma Analisador do Processo de Trabalho.
Captulo 5 - Resultado e Discusso

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As oficinas foram realizadas junto cada uma das equipes no espao das Unidades de Sade da Famlia. As equipes receberam previamente um roteiro de preparao da oficina, que se destinou a facilitar os trabalhos e melhorar a funo pedaggica das oficinas propostas.

CONSIDERAES SOBRE A EXPERINCIA NO DIC III O trabalho de campo no Centro de Sade DIC III, na regio SUDOESTE no Municpio de Campinas, cumpriu papel estratgico no desenvolvimento desta investigao. Campinas tem tradio na sade coletiva brasileira, representando importante contribuio ao pensamento do campo da sade, pelo menos em vrios perodos da histria recente da sade pblica brasileira. Na sua rede existe nmero expressivo de militantes da reforma sanitria. Alm disso, conta com um cenrio assistencial que, embora possua uma das maiores estruturas de ateno bsica do pas, sofre dos enormes problemas que qualquer grande metrpole enfrenta. A rea escolhida para o trabalho de campo se configura numa das mais pobres da cidade, embora intensamente urbanizada, e vizinha a tantas outras grandes periferias, to ou mais pobres e problemticas do que ela. A complexidade e a quantidade dos problemas enorme. Se h lugares onde um processo de mudanas das prticas de sade prioritrio, o DIC III um deles. Entretanto, no havia possibilidade de implementar um projeto com a amplitude do que foi realizado em Pindamonhangaba e no foi essa a tentativa. Preferimos uma experincia restrita a uma equipe, com discusso de apenas um caso, um microprocesso, mas estudado a fundo, tentando explorar ao mximo os desdobramentos possveis. Com isso construiu-se uma experincia rica e de certa forma complementar de Pindamonhangaba. Por outro lado, essa experincia funcionou como piloto para uma provvel ampliao de atividades de campo no DIC III e no distrito SUDOESTE. Nos termos de uma parceria a proposta de operacionalizao do PTS serviu como forma de explicitar as possibilidades de contribuio dessa atividade de educao permanente desenhada para os trabalhadores do servio. Essa oferta no tratou de contrapor modelos de operacionalizao de PTS, mas sim compor, flexibilizar e singularizar os seus modos de fazer, pois se tratava de uma equipe de trabalhadores que j utilizada esse termo e
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os operava mesmo que de forma no sistemtica. Nesse sentido, a maneira como foi construda a minha relao com os demais sujeitos no campo foi de fundamental importncia para os resultados da investigao. A entrada no campo foi realizada de forma gradual e pactuada com a gestora da unidade e com os trabalhadores. Inicialmente participei das atividades docente-assistenciais como colaborador na disciplina MD-945: Planejamento e Gesto para o 5 ano da graduao em medicina do DMPS -FCM/UNICAMP desde o incio do ano de 2006, no CS DIC III. J vinha acompanhando o modo de trabalhar dos profissionais deste servio experimentando, atravs de participaes em reunies de discusses de caso e reunies de equipe, o modo de realizar PTS que vinham utilizando. Do mesmo modo, os trabalhadores foram me conhecendo, percebendo meu modo de ser. Em nenhum momento houve qualquer tipo de estranhamento nessa relao. At o momento da proposta de trabalho de campo eu era o ps-graduando da UNICAMP que atuava como professor colaborador no 5 ano. Mesmo assim, a relao construda foi muito respeitosa e produtiva, formal, muito embora no burocrtica. A construo desse patamar de relacionamento favoreceu o processo dialgico na prtica de educao permanente.
Eu j participei de muitos projetos, de mestrado, de doutorado, de iniciao cientfica e incentivo muito que esse tipo de atividade acontea nos servios. [...] A equipe nunca enxergou voc como um ser pesquisador de longe que vem na unidade pegar dados. Voc o mdico, companheiro, que se precisar de ajuda voc vai dar. Que est ali para ajudar no que precisar. Acho que essa questo te fez to prximo das equipes que o meu conforto, enquanto gestora, que estava ausente s quartas-feiras porque eu tinha reunio de coordenao, que nunca tive a preocupao de pensar se estava mesmo dando certo. Porque voc foi aceito pela unidade. Voc faz parte da equipe. Voc anda nos corredores e voc conhecido ou como professor do 5 ano ou como pesquisador do mestrado, mas voc j da casa. Acho que isso importante porque eu senti a tua implicao nesse trabalho muito forte. Alm do carinho que as pessoas tem por voc. Voc no um anmalo pesquisando. Voc um deles e se precisarem de ajuda eles vo te pedir. Essa a fala deles (Trecho transcrito de entrevista com coordenadora do CS DIC III, Janeiro 2007, Campinas).
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Durante esses oito primeiros meses de interao no DIC III, observei algumas caractersticas relevantes do processo de formulao e gesto dos projetos teraputicos no servio: no havia uma agenda de discusses de PTS; na maioria das vezes os casos discutidos no eram retomados ou reavaliados em tempo adequado s necessidades e s estratgias pensadas para a resoluo da situao-problema; o registro era muito incompleto e no definia claramente quais as responsabilidades de cada profissional envolvido no PTS; a formulao das aes a serem implementadas no passava em momento algum por uma negociao direta com o usurio envolvido. De certa forma, esses problemas encontrados chamaram ateno, pois, mesmo que se tratando de um conjunto de trabalhadores que vinham vivenciando um modelo de gesto que privilegia momentos de planejamento e sistematizao de informaes, parece que o saber-fazer do planejamento ainda pouco foi incorporado quando se trata das prticas clnicas desses trabalhadores. Um dos exemplos disso foi a constante crtica levantada pelos alunos do 5 ano mdico, de diversas turmas, com relao qualidade dos pronturios, os quais, em sua maioria no continham as informaes relevantes dos usurios, nem mesmo do ponto de vista estritamente biomdico. Essa observao pode sinalizar a hiptese de que os momentos de planejamento, que so freqentes naquele servio, esto sendo encarados com algum grau de externalidade, no sentido de uma excessiva formalidade, pelos trabalhadores. Essa externalidade, que no equivale a um problema de valores morais do trabalhador, pode tornar o planejamento um processo normativo, burocrtico, que encontra razo de ser apenas nos momentos em que se torna necessrio sistematizar informaes ou fazer aparecer um texto coletivo que justifique/legitime uma tomada de deciso do gestor. Nesse ponto, a gerao de demandas induzidas pelo gestor, que de fundamental importncia para dar rumo ao processo produtivo e corrigir freqentes distores, pode ter efeito indesejado, caso essa induo de agendas de discusso seja excessivamente marcadas pela leitura do coordenador do servio, impedindo a manifestao dos desejos e dos interesses dos trabalhadores. Da a externalidade, do ponto de vista do trabalhador. Nesse cenrio, qualquer predisposio negativa a determinado profissional especfico ou categoria, pode amplificar o sentimento de externalidade e provocar seu descolamento do processo produtivo proposto. No DIC III, o planejamento local tem sido movimentado cada
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vez mais por projetos efetivamente implementados, em espao coletivo, com diviso de tarefas e implicao dos trabalhadores, muitos dos quais se empenham verdadeiramente nas tarefas sob sua responsabilidade. Entretanto, esse processo se d com maior dificuldade na categoria mdica. As razes para isso so inegavelmente, em parte, decorrentes dos problemas estruturais do modelo de gesto municipal de sade que provoca altssima rotatividade de mdicos na rede, insatisfao crnica da categoria e sobrecarga intensa de trabalho em funo do excesso de demanda. De qualquer modo, a baixa participao dos mdicos tem conseqncias na baixa qualidade dos pronturios e na dificuldade de continuidade efetiva dos PTSs. Essa dificuldade de sistematizao fez notar que mesmo questes importantssimas e at bvias que poderiam gerar processo de reflexo foram negligenciadas. Entre a anlise dos casos numa primeira formulao de um PTS e uma reavaliao, aps alguns meses, havia significativa redundncia nas propostas de aes, o que vem a corroborar a hiptese de que a falta de sistematizao deixava os casos no esquecimento aps um perodo curto de investimentos provocados de imediato no incio da operao dos PTS. Por outro lado, as dificuldades estruturais e de recursos das mais variadas formas levaram a uma desacelerao e uma relativa desresponsabilizao dos profissionais em relao continuidade dos PTSs. O ciclo de reproduo

DEMANDA BAIXA RESOLUTIVIDADE - DEMANDA certamente persiste em vrios setores do DIC III, conforme podemos perceber na transcrio que se segue.
Mdico 1: eu acho que algumas coisas com referncia demanda...por exemplo...no que so problemticas...a demanda mais ou menos o seguinte...na medida em que voc d conta de uma demanda, que voc resolve uma situao, surge outra necessidade. [...] Por exemplo, na questo da medicao... Se voc resolver a questo da medicao, vai vir outra questo dessa pessoa que aquela medicao nunca vai ter resultado... Porque, na realidade, existem algumas situaes que so outros os problemas que esto por detrs... E aqui a gente acaba lidando com isso. Ento no s aquela necessidade da sade... Vamos falar... No s aquela coisa direta. [...] O que a gente v quando chega aqui... [...] A doena...Vamos colocar assim: a falta de sade. S que se voc for se embasar no prprio conceito que a OMS tem de sade...
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A gente no tem sade aqui... Porque seria aquela questo do bem-estar, da sade, do lazer... Ento aquela coisa... (vrias manifestaes de concordncia entre os outros colegas) O que a gente v aqui... que assim... Chega o tomate... Voc tenta resolver o tomate... S que depois desse tomate aparece outro... E assim vai indo... Porque na realidade voc no resolve o que est por trs. Entendeu? Pesquisador: Ento, poderamos dizer, a partir da sua fala, que sempre haver problema de demanda? (vrios repetem: sempre!) Porque na medida em que a gente vai resolvendo, as demandas vo mudando e que as necessidades vo se transformando... Auxiliar de Enfermagem 1: E a gente continua parado... Porque vai aumentando (a demanda)... Vai aumentando a populao...O mundo vai caminhando... E a sade continua no mesmo lugar!... Quer dizer...Vai sempre criando demanda...Porque...O paciente chega e voc atende o paciente naquilo... S que ele j tem outra necessidade e a sade no est acompanhando. No est sendo... Pelo menos assim... Pelo SUS aqui da rede pblica... No ta acompanhando... (vrios falam ao mesmo tempo sobre aumento da populao, sade tambm cultura, falta cultura na populao). (Trecho Transcrito da Primeira Oficina DIC III, 09/08/2006, Campinas).

Houve um esforo intenso de procurar relacionar as concepes discutidas nas oficinas aos desafios enfrentados pelos trabalhadores do DIC III. Nesse esforo tentou-se conjugar questes que foram surgindo durante as discusses, problemas detectados por mim no processo de trabalho e questes apontadas pela coordenadora do servio. As problemticas atualizadas do servio povoaram efetivamente as discusses das oficinas, conforme exemplificaremos em vrios momentos mais adiante.

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AS REFLEXES DOS SUJEITOS E OS PROCESSOS DE MUDANA A pertinncia da difuso do conceito de vulnerabilidade para a articulao das prticas de sade individuais e coletivas Situamos aqui uma contribuio da incorporao do conceito de

vulnerabilidade conforme o temos considerado neste trabalho, para abrir possibilidades incluso dos sujeitos no processo clnico-teraputico como alternativa ao processo de objetivao das prticas normalizadoras e como elemento articulador entre as prticas individuais e da sade coletiva. A seguir detalhamos a vivncia de uma experincia efetiva de construo de um PTS, utilizando o referencial proposto por esse trabalho. Trata-se de um projeto teraputico que teve como foco do olhar um sujeito coletivo: os moradores das runas de um prdio, onde antes ficava a sede de um supermercado local chamado Espina que faliu h aproximadamente seis anos.

Uma Experincia de PTS para Coletivo construda no DIC III Aps trs oficinas em que foi introduzida a uma das Equipes de Referncia do centro de sade DIC III e discutida a proposta de operacionalizao do PTS descrita neste trabalho, foi sugerida aos trabalhadores uma experincia real de operao de um PTS acompanhada pelo autor, passo a passo, em construo coletiva. Como cenrio, um caso escolhido pela equipe, que fosse considerado prioritrio e que a discusso contasse com a participao dos alunos do 5 ano mdico da UNICAMP. Adiante transcrevemos o momento da escolha do caso, ao final da terceira oficina.
Pesquisador: Bom pessoal. Vocs tm o material escrito fornecido para vocs. Fizemos essas trs oficinas em que aprofundamos razoavelmente o PTS; Vocs podem contar comigo e com a residente. Na prxima semana inicia uma nova turma do 5 ano aqui no DIC III. Minha proposta que vocs escolham um caso de vocs para discutirmos com os alunos do 5 ano e utilizemos essa

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oportunidade para exercitarmos essa proposta de PTS; Proponho que ns, em conjunto com os alunos formulemos um cronograma que considere as duas semanas de atividade do 5 ano para construirmos o PTS em conjunto. Pode ser um caso de um indivduo, com a sua famlia, ou um grupo de pessoas que vivem uma situao problema. Por exemplo, a residente L tem comentado muito comigo a situao das famlias que vivem num supermercado em runas...Poderamos compor um PTS coletivo, analisando o conjunto das pessoas que vivem no tal supermercado como um coletivo. O que vocs acham? Seria interessante? Profissional de Nvel Superior No Mdico 1: O pessoal do Espina n! Seria legal... Medico 2: Aquela situao l bem complicada hein! Muito difcil! Auxiliar de Enfermagem 1: Vai bater com uma realidade muito complicada. Vai ter discusso de tudo. Coitados! Pesquisador: Olha s pessoal...Nesta relao com os alunos do 5 ano no temos necessariamente que apresentar para eles um caso em que foi conseguido sucesso. A discusso com o 5 ano no demonstrar como se resolve um caso com PTS. Mesmo que o caso seja muito difcil e que no consigamos avanar um s passo. O tentar, o refletir, o avaliar que no deu certo traz amadurecimento, traz ampliao da nossa capacidade de anlise, permite correes de trajetrias e aprimoramentos. Eles vo se beneficiar dessa discusso mesmo que o caso no ande um s milmetro na direo planejada. Por isso, relaxem! No h nenhuma obrigao da equipe em demonstrar um caso de sucesso para o 5 ano. O caso serve para discutir o modelo de ateno, o modelo de gesto, as dificuldades e possibilidades do dia a dia...E dar alguma contribuio...Bom...Estando escolhido o caso, estou pensando em fazer a discusso desse modelo de PTS com eles, passar material para leitura, etc. Para facilitar e agilizar o processo. Mas antes vocs tm que escolher o caso. E a, ser o Espina ou tem um outro?

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Auxiliar de Enfermagem 2: Temos um outro caso de uma criana que tem retardo mental e os pais so alcoolistas que muito pesado, bem difcil, n... Profissional de Nvel Superior No Mdico 1: , pode ser interessante... Auxiliar de Enfermagem 2: Mas o Espina o nosso maior problema n. Mdico 2: E um problema bem grande...Ns vamos ter que focar n?! muito complicado para eles (os alunos). Pesquisador: Estava pensando de lidarmos inicialmente com o conjunto, uma rea ou grupo vulnervel na idia de sujeito coletivo. Depois, se a discusso for para esse lado, nada impede que se eleja um ou alguns indivduos ou famlias ou subgrupos dentro do Espina para trabalhar com os alunos. Profissional de Nvel Superior No Mdico 1: um caso interessante que d para discutir vrias coisas: habitao, conselho tutelar...Abre bem para exercitar... Pesquisador: Os meninos do 5 ano vo ficar loucos! Mdico 2: Eles vo ver que ns tentamos um monte de coisa e que at agora no deu em nada. Profissional de Nvel Superior No Mdico: E eles vo ter que lidar com isso! Vai ser bem interessante. Mdico 2: Mas um monte de famlias...Cheio de problemas... Ns j discutimos e pergunta se alguma coisa...No deu em nada... Pesquisador: Quantas famlias so? Profissional de Nvel Superior No Mdico 1: So nove. Mas eles vivem mudando e chegando gente l... Auxiliar de Enfermagem 1: Ns fizemos at reunio com a habitao e no deu em nada.
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Profissional de Nvel Superior No Mdico 1: Com a habitao, com o conselho tutelar e pergunta se ns tivemos retorno de alguma coisa... Auxiliar de Enfermagem 1: Todo mundo tentou alguma coisa mas acho que ningum conseguiu nada...Mas legal porque entrando os alunos do 5 ano...Vo pegar... Profissional de Nvel Superior No Mdico 1: No que eles vo resolver o caso... Auxiliar de Enfermagem 2: No, mas de repente eles vo levantar mais informaes que a gente no est tendo. De repente para ns eles no abrem, mas para a UNICAMP...N!? Profissional de Nvel Superior No Mdico 1: Ou fecha n...s vezes complica mais ainda... Pesquisador: Mas isso est totalmente em aberto para discutir com eles...Como se entra nesse lugar para entrevistar,

para dialogar...Ento pessoal, para mim ao gosto de vocs...Querem fechar nesse? Profissional de Nvel Superior No Mdico 2: Acho legal. Pesquisador: Poderamos tirar duas pessoas da equipe para fazer um breve relato do caso e passar para a residente. O que tiverem de informao...A j agendamos um momento para uma primeira discusso conjunta com vocs sobre o caso, aps entrar em contato e discutir preliminarmente essa proposta de PTS e aps eles fazerem uma primeira visita ao Espina. Ento fechado? Todos: Fechado.

A escolha do caso Espina veio ao encontro s vrias expectativas minhas, da residente e dos trabalhadores da equipe. fcil notar nos relatos que houve certa relutncia de membros da equipe de referncia em escolher o Espina, muito em funo da baixa perspectiva de sucesso das intervenes que viriam a ser propostas. At aquele momento,
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o que tnhamos de informao a respeito do caso estava impregnado de um sentimento de impotncia por parte da equipe. A equipe vinha acompanhando os moradores do Espina h um bom tempo. Alguns meses antes do perodo que aqui descrevemos houve uma tentativa de se compor uma discusso coletiva, com a presena de representantes da Secretaria de Habitao do municpio, do Conselho Tutelar e do Distrito Sudoeste. A equipe relatou que a reunio foi desestimulante, pois cada um dos atores presentes parecia plenamente convicto de que no havia nada a se fazer para o Espina que pudesse resolver a situao. O argumento principal, nesse sentido, foi do representante da habitao que disse no ser possvel interferir no local j que se trata de propriedade particular. A postura do conselho tutelar no foi diferente, com o agravante de que, freqentemente, havia denncias de violncia e as aes estavam restritas s ameaas de perda da guarda das crianas, a visitas da assistente social e a intimaes para que os pais tratassem da dependncia de lcool. Todas as informaes sobre essa reunio convergem para a hiptese de que a equipe ficou convencida de que estava sozinha no caso e com muito poucas chances de conseguir provocar alguma mudana. Houve tambm, por parte de alguns profissionais, um certo impulso de colocar os alunos em prova ou de mostrar a eles como a realidade. Durante o perodo de oficinas que antecedeu o incio da discusso do caso Espina em vrios momentos surgiu essa questo. Como exemplo, transcrevemos parte de um dilogo, que surgiu na primeira oficina do grupo.
Mdico 1: Minha opo pela sade... Acho que por que a sade pode englobar muitas coisas, muitos conhecimentos, possvel fazer de tudo um pouco. Sade pblica porque trabalho tambm em consultrio e percebo que o profissional que s fica no consultrio fica desatualizado, fica fora da realidade do que sade do nosso pas. Geralmente o profissional que consegue fazer essa ponte entre o pblico e o privado ele consegue ser um profissional mais completo. Ele consegue manter o p no cho preciso para saber o que realmente indicao dentro da disciplina que ele faz e o que no . Eu acho isso importante. [...]

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Mdico 1: Eu acho que no s uma questo de envolvimento com o trabalho. Eu acho que uma questo de envolvimento com o contexto em si. Voc tem que estar preparado como ser humano para entrar em contato com tudo isso tambm n...Quer queira ou no voc se depara com algumas dificuldades que no so s do outro, so suas tambm... Profissional de Nvel Superior No Mdico: E por isso que a gente tem que cuidar da gente, no s cuidar do outro n. Medico Residente 1: Eu estava pensando no que voc falou... Eu me envolvi com movimento estudantil... E na faculdade a gente discutiu muito a questo da reforma curricular da medicina. A minha turma foi a ltima no currculo antigo. A reforma vem muito nesse sentido de formar um profissional para um outro modelo... Que no centrado nessa coisa s do atendimento individual. E os mdicos so todos formados desse jeito... E tem todo um movimento de reforma para mudar isso... Os alunos do 5 ano que vm aqui a cada 2 meses esto nesse currculo novo... Pesquisador: E esse um processo lento no ? Mdico Residente 1: Muito devagar... um desafio... Os professores continuam falando as mesmas coisas... No porque mudou o currculo que os professores vo falar diferente... Medico 1: Eu acho que independente dessa coisa do currculo, de um modo geral a universidade est muito distante da realidade do que o campo de trabalho... Algumas reas esto tentando aproximar... A residncia da sade da famlia em campo... So novidades... Mas a gente na universidade trabalha muito longe da realidade... Na faculdade tem muito recurso... Voc tem tudo que condio ideal para sade. Todo o recurso de ambiente de trabalho, de exames, acesso a todas as disciplinas que voc precisar, assistente social da faculdade que cuida dos pacientes... Ento assim... um modelo assistencial que a gente consideraria ideal... E a gente precisa ter uma condio ideal na nossa formao... Essa coisa agora do professor ter de trabalhar em esquema de exclusividade na universidade... No sei o quanto isso
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legal, porque tira ele do contexto da realidade e quando a gente sai e se depara com toda essa situao, apesar de estar sendo mudado o currculo... O currculo mudado para a gente tentar ver a coisa de uma outra forma. S que est muito longe ainda do que a realidade porque no papel no existe dificuldade real de voc lidar com a falta de recurso econmico... Voc trabalha hipoteticamente com as dificuldades que o paciente pode ter... Mas voc manda uma cartinha e cada um interpreta aquilo de uma forma diferente e essa interpretao voc s fica conhecendo a hora que voc v o paciente na tua frente... Ento eu acho que tem muita dificuldade... Profissional de Nvel Superior No Mdico: Acho que tambm depende muito do curso e da faculdade que voc faz... A minha formao foi toda voltada... Desde o primeiro ano a gente j ia para unidade bsica. Atendia em unidade bsica. Em ocupao. Acho que cada rea evoluiu diferente...

Interpretei essa questo da dicotomia REALIDADE DO SERVIO x ACADEMIA como equivalente dicotomia TEORIA X PRTICA. Ambas falsas no nosso entendimento. Nesse contexto a reproduo dessas falas no s se faz possvel pela tradio como tambm pela necessidade de afirmao do poder de quem est do lado da realidade em contraposio ao poder do ator que representa a academia, ambos disputando o direito ao discurso sobre a verdade (Foucault, 2005a). Todavia, quando um profissional de sade ope teoria e prtica, colocando-se no plo da prtica, ao mesmo tempo em que questiona a legitimidade da teoria produzida na academia, abdica de ser ele mesmo um formulador de teorias, j que se coloca de modo dicotmico no plo da prtica. Essa estratgia alm de falha na perspectiva do ator que tem o projeto de legitimar sua produo de conhecimento na prtica cotidiana dos servios, refora o papel social mais tradicional da academia como lcus de produo de saberes legtimos. Para sair da armadilha propusemos, como dispositivo de reflexo, uma discusso suficientemente aprofundada sobre as diferentes concepes do saber, da produo de verdade e de vrios modelos de cientificidade possveis. Essa discusso,
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no s se mostrou potente para reafirmar o papel dos profissionais de sade e usurios na produo de saberes como favoreceu que os prprios profissionais de sade revissem suas concepes a respeito do valor de uso das cincias e dos modos de produz-la. Todas essas reflexes tornaram possvel a produo de um deslocamento dos saberes ontolgicos da sade e da doena para um lugar suspenso, embora acessvel, o que favorece a ao dialgica entre sujeitos usurios e profissionais de sade. A idia basagliana (Torre e Amarante, 2001) de colocar a doena entre parnteses no nos parece suficiente, se faz necessrio colocar todo o conhecimento a priori entre parnteses para que seja possvel que os sujeitos se libertem eles mesmos dos parnteses em que foram colocados pela prtica objetivante. No olhar foucaultiano, toda a ontologia prescinde das singularidades dos sujeitos. Todavia, esse um movimento difcil, que demanda esforo permanente e vigilncia. Um exemplo disso est descrito na minha prpria fala, que demonstra um momento de reproduo da dicotomia descrita, o que fica patente no modo como comunico a minha expectativa em relao aos alunos discutirem esse caso: Os meninos do 5 ano vo ficar loucos!. Ao mesmo tempo, outros profissionais parecem resistir a expor os fracassos da equipe nas suas tentativas de resolver o problema. No problematizei esta ltima questo de forma aberta no espao coletivo. Mas em vrios outros momentos os trabalhadores trouxeram a tona essa resistncia que foi aos poucos diminuindo ao longo dos trabalhos. Esses estranhamentos eu relacionei persistncia de posturas dicotmicas entre academia e servio, nas quais a academia representa algo distante da realidade, a qual s pode ser vivenciada no cotidiano dos servios de sade. Essa persistncia demonstra que h fragilidades no processo implementado, as quais merecem ateno e esforo de aprimoramento. Desde o comeo do trabalho estive empenhado em no favorecer que um profissional, ao final de uma atividade se sentisse impelido a dizer: Bom, agora que acabou, vamos voltar para a realidade. A mdica residente em medicina preventiva e social da UNICAMP, que cumpria estgio no DIC III, j vinha sugerindo o caso Espina j h alguns meses. Mostrou-se muito interessada na oportunidade para discutir com a equipe e com os alunos os processos histricos, polticos e sociais que explicam o surgimento e a manuteno de
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lugares como o Espina. Entendi e me identifiquei em parte com esse interesse. Alm disso, vindo de uma escola que tem um olhar crtico para o discurso da intersetorialidade da Promoo da Sade, seria muito interessante colocar em teste nossas prprias posies. Alm disso, seria uma excelente oportunidade de exercitar um PTS coletivo num contexto considerado pela equipe como o maior problema. Desse modo, em alguma medida tambm me impliquei com a deciso da equipe. Outra questo que considero relevante a dificuldade, expressa nesse caso, pelo Mdico 2, mas certamente presente em outros profissionais, de apreender o Espina pelo conjunto. Houve um tensionamento, em vrios momentos, para que fosse adotada uma focalizao que tornasse possvel (ou mais palatvel) uma compreenso da realidade daquele local pela via das suas partes. Meu posicionamento foi de tentar impedir essa focalizao quando esta tendia a se adequar na linha de um processo de enquadramento s ofertas normalizadas do servio. Outra preocupao foi a de que a deciso por focalizar ou no deveria, ao meu entender, vir aps um esforo de compreenso da complexidade do Espina enquanto Espina, no numa tentativa de totalizao, mas numa tentativa de diminuir os efeitos negativos da excessiva simplificao. O caso difcil porque complexo. Procurar entend-lo em partes s o torna mais complicado, mas no compreendido. possvel relacionar essa questo com uma dificuldade de pensar a clnica para coletivos, para o que propomos como forma de facilitar essa operao a idia de sujeito coletivo. Mas aprofundaremos essa discusso logo adiante. Ponto interessante foi a percepo de que aquelas pessoas que residem no Espina poderiam ser mais responsivas s incurses da UNICAMP do que da prpria equipe de referncia. O que foi contestado por outro profissional prontamente. Quando presenciei esta discusso relacionei quase imediatamente com a recomendao do MS, que persiste at hoje, dos ACS residirem na rea pela qual so responsveis, sob o pressuposto de que nessa posio poderia dialogar em melhores condies do que algum que no mora naquela regio. Considero essa recomendao no mnimo questionvel. Os alunos do 5 ano e o professor procederam a primeira visita ao Espina, acompanhados por mim, pela ACS responsvel, por uma das Auxiliares de Enfermagem da Equipe e pela Mdica Residente.
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Na primeira visita, tivemos a oportunidade de realizar um olhar global sobre a rea e habitaes (avaliando as principais situaes de risco) e conversar brevemente com alguns de seus habitantes acerca dos servios de sade oferecidos, acolhimento, vnculo com o Centro de Sade DIC III, dificuldades. [...] No local vivem no momento sete famlias (de at sete integrantes) em pequenos cmodos separados por tbuas de madeira e/ou pedaos de lona. Os cmodos so pequenos, midos, escuros e algumas das habitaes encontram-se em pssimas condies de higiene. Em todas as habitaes h energia eltrica, fogo, geladeira, televiso e rdio (em algumas h inclusive forno de microondas e videogame). [...] Uma das maiores queixas levantadas refere-se aos banheiros. Algumas famlias possuem banheiro em suas habitaes e outras se utilizam de comunitrios (havendo problemas com higiene, uso compartilhado por homens e mulheres etc), sendo que o esgoto , aparentemente, despejado em fossa (os moradores entrevistados no souberam informar com preciso o destino do mesmo). [...] Outro ponto importante o fato de no haver gua encanada (essa pega pelos moradores em torneiras de um bosque existente na regio). [...] Do lado de fora das moradias, no ptio comum, existe grande quantidade de lixo reciclvel (uma quantidade ensacada e outra espalhada, inclusive bem prximo s moradias), pois alguns dos moradores trabalham em reciclagem de lixo (separando-o e em seguida enviando-o para empresas de reciclagem). Surgem da riscos de doenas como o dengue, devido a existncia de potenciais reservatrios para as larvas do mosquito (situao essa revisada periodicamente por funcionrios do Centro de Zoonoses) (trecho de relatrio produzidos pelos alunos do 5 ano aps primeira visita ao Espina, setembro de 2006).

Percebe-se aqui um relato simples das condies fsico-organizacionais do Espina. At esse momento no foi questionado, nem tampouco dirigido, o modo de registrar as impresses sobre o territrio, que aspectos so relevantes ou no e que informaes faltaram no relato. De fato, esse registro no foi entregue por escrito equipe. Criou-se um momento de uma primeira discusso do caso logo aps a primeira visita dos alunos, com participao dos trabalhadores da equipe, da residente, do pesquisador e do
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orientador, o qual, naquele contexto, era o professor dos graduandos do 5 ano. Antes de aprofundarmos as questes relevantes transcrevemos trecho do relatrio dos mesmos alunos feito aps essa reunio.
Logo no incio da reunio, pudemos perceber que muitos dos relatos, experincias e preocupaes (trazidas sobretudo por uma das agentes e pela auxiliar de Enfermagem, pessoas mais prximas da comunidade do Espina) no eram de conhecimento e da vivncia dos demais membros da equipe. Apreendemos algumas falas que evidenciavam tal fato como: Sei que o local ruim, mas no sei direito como l; As pessoas no procuram muito o C.S., s em casos de urgncia; Quando passo em frente ao local tento olhar l para dentro para ver como . [...] Ficou claro, j no incio da discusso, que era muito fraco, ou at inexistente, o vnculo entre a Unidade e a comunidade do Espina. De acordo com os prprios mdicos, no havia

acompanhamento da maior parte dos moradores, pois os mesmos s procuravam a Unidade em casos de urgncia. [...] Durante a visita ao local, tivemos a oportunidade de questionar alguns moradores acerca dos servios de sade oferecidos, sendo que a grande maioria dos entrevistados nesse primeiro momento respondeu ser de boa qualidade e disse no ter reclamaes a fazer.[...] Dessa forma, percebemos que, por detrs da aparente satisfao de tal comunidade do Espina com o servio de sade oferecido havia a inexistncia de vnculo com a equipe e com a Unidade de Sade. [...] Ao questionarmos alguns integrantes da equipe acerca do que esperavam da nossa atuao, recebemos a resposta de que eles desejavam que ns os auxilissemos a tirar as pessoas daquele local, pois as mesmas permaneceriam ali no intuito de ganhar casas cedidas pelo governo do Estado e que tal fato no ocorreria em breve (de acordo com reunio que realizaram com representantes da Habitao). [...] Com isso, surgiu um sentimento de impotncia nos envolvidos no projeto, pois aparentemente a questo fugia das nossas possibilidades enquanto alunos de medicina e profissionais da rea de sade. Tratava-se, a uma primeira vista desarmada, de um problema eminentemente social, no qual em pouco poderamos contribuir. [...] No entanto, com o aprofundamento da discusso e considerando-se o conceito de intersetorialidade, alm das questes sociais como condies das moradias, aglomerado de

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pessoas e a falta de higiene foram levantadas situaes e demandas da rea escolhida nas quais seria possvel estabelecer aes para implementar projetos de interveno. [...] A primeira questo levantada foi a do alcoolismo/drogadio, havendo no local uma habitao em que viviam no momento quatro homens com problemas relacionados ao alcoolismo. Foi dito que atualmente, com a existncia recente de profissional de Sade Mental integrado equipe e com a existncia de um projeto de instituio, em breve, de um grupo para alcoolistas na Unidade, acredita-se na possibilidade de maior sucesso no manejo e acompanhamento desses casos. [...] A segunda preocupao, em parte relacionada primeira, foi a da violncia domstica - j tendo havido casos de espancamentos de mulheres e crianas - inclusive com 3 famlias sofrendo denncias no Conselho Tutelar (2 delas no diretamente por violncia, mas por crianas permanecerem sozinhas em casa, em meio a situaes de perigo, como o exemplo de uma das crianas que foi pega colocando fogo em um sof). [...] Foi levantada ainda mais uma preocupao em relao ao grupo de crianas e adolescentes, sobretudo acerca da no realizao de outras atividades alm da escola (fazendo com que permaneam no local por muito tempo e estejam sujeitos a riscos como violncia domstica, drogadio, etc) e da no existncia de vnculo com o Centro de Sade (muitas crianas no so regularmente acompanhadas por pediatras) (trecho transcrito de relatrio de atividades de campo dos alunos do 5 ano mdico, disciplina MD-945, Campinas, setembro de 2006).

Note-se de imediato que o relato inicial do territrio Espina fica tremendamente empobrecido se comparado ao que est registrado no relato da reunio de discusso do caso. Aparece, com toda a clareza as implicaes de cada um na relao com o Espina. Parte da equipe compreende o territrio Espina apenas levando em considerao o que imagina do lugar. claro que quando levantamos detalhadamente as caractersticas do Espina, vrias dessas pr-noes encontraram projeo na realidade. Todavia, o Espina mostrou no ser somente o que as pr-noes do conta, com base em caractersticas gerais comparveis a outros territrios semelhantes ou a outras experincias. Nessa reunio,
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o contexto sobre o qual se deveria construir este PTS comea a se tornar visvel. Os conflitos internos da equipe vm tona diante da impotncia, da perspectiva de um possvel fracasso. Os alunos no fogem de sua externalidade e neste momento se comportam como avaliadores externos. Entretanto, houve pequena necessidade de contenes por parte do pesquisador ou do professor. A equipe j acostumada a passar por situaes como essa conseguiu contornar a situao, embora tenha se mobilizado, j que ficou evidente que praticamente ningum da equipe conhecia a fundo a questo Espina. A situao-objetivo desenhada pela equipe (retirar os moradores do Espina) ficou evidente, por mais que alguns membros da equipe tentassem negar. Isso, por sua vez, desarmou o grupo de alunos. Esses alunos vieram para este estgio logo aps cursar o internato da Pediatria, e vinham vidos para vivenciar processos programticos (fazer puericultura das crianas, por exemplo). Quando a equipe demandou deles que os ajudassem a retirar as famlias daquele lugar, ficou evidente que, mesmo sendo quase mdicos no tinham apreendido nenhum instrumental para discutir esse pedido. Nem mesmo para se contrapor e negociar uma sada. Ficaram completamente atnitos. Nos parece um exemplo vivo do fenmeno descrito por Ayres (2003) como ampliao paralizante. Entreolhavam-se e por gestos nos pediam uma sada. Foi ento que o professor props recortes de anlise e interveno para adequar o processo aos objetivos do curso dos alunos. Foi desse modo que surgiram as possibilidades de aprofundamento nas questes da dependncia de lcool que acometia todos os homens adultos do local e da ateno ao grande nmero de crianas moradoras do Espina, que passava pela discusso do problema de casos de violncia domstica envolvendo crianas. Essa proposta que a princpio foi aceita pelo grupo todo, o qual escolheu discutir a questo da situao das crianas do Espina foi trabalhada de modo a no representar uma reduo de anlise da problemtica local, mas servir de entrada, de oferta da equipe aos moradores do Espina. Uma forma de acesso da equipe ao territrio Espina, provocando ela mesma um deslocamento no seu prprio territrio, abrindo novas possibilidades de compreenso da complexidade da situao-problema a ser enfrentada. Assim, garantiu-se que a interveno dos alunos tinha possibilidades de ultrapassar em muito a oferta de um tradicional grupo de puericultura.

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Ao final da primeira reunio com a equipe os alunos estavam pouco satisfeitos com os resultados. Segundo eles a proposta de produzir uma entrada no territrio do Espina atravs de uma oferta voltada para as crianas no diminuiu o incmodo causado pela demanda da equipe de referncia por ajuda para retirar as famlias daquele local. Aps uma discusso mais aprofundada sobre o referencial de territrio que temos trabalhado nesta investigao e utilizando alguns textos como leitura complementar, os alunos decidiram investigar o processo histrico que fundou e constituiu o territrio Espina. A aposta foi de que alguma descoberta nesse caminho poderia clarear para ns como lidar com essa demanda da equipe. Procederam mais uma visita ao local para entrevistar os moradores. Segue adiante um relato dessa nova incurso.
Ao entrarmos no Espina, logo nos deparamos com um pequeno cartaz fixado em uma parede em que estavam dispostos os mandamentos do local. Tratava-se de orientaes para melhor convvio entre os moradores e preceitos bsicos de boa conduta, tais como: manter a higiene do local, no xingar, no brigar, dentre outros, com a seguinte assinatura: a coordenao. Ao questionarmos alguns moradores sobre a existncia de algum tipo de organizao interna percebemos que existe, como parte fundamental do processo de criao e manuteno dessa comunidade, a figura de um pastor, no habitante do local, apontado por alguns moradores e por integrantes da Equipe de Sade como o condutor das pessoas para tal local e como responsvel pelo estabelecimento da ordem. Soubemos, atravs de conversa com a coordenadora da Unidade, que o pastor conselheiro de sade 6 , tendo sido bastante ativo nas questes de sade nos ltimos tempos. Ao serem questionadas, algumas mulheres do local relataram que existe muito desentendimento entre os moradores, sobretudo em relao limpeza das reas comuns, sendo que s h acordo nos momentos em que o pastor est presente. Durante os dias que tivemos disponveis para a realizao do projeto, tentamos encontrar o pastor (atualmente candidato a Deputado Estadual), o que no foi possvel, em um primeiro momento,

O pastor membro do Conselho Local de Sade do DIC III.


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devido aos compromissos de campanha do mesmo. Em seguida foi agendado um encontro na Unidade, ao qual o mesmo no compareceu. As tentativas de realizao desse encontro ocorreram por julgarmos de grande importncia a fala do pastor para que haja entendimento ainda maior acerca do desenvolvimento e manuteno de tal comunidade no local e do papel do mesmo nesses processos. Dessa forma, ser interessante e importante para a Unidade, dentro do desenvolvimento do PTS, estabelecer contato com o pastor, o que, de certa forma, pode ser facilitado pelo fato de o mesmo ser um Conselheiro de Sade e j ter estado em bastante contato com membros da Unidade. Pelo que pudemos apreender nesse pequeno perodo em contato com a comunidade do Espina existe por parte de alguns moradores (seno da maioria) um desejo de conseguirem casas cedidas pelo Governo Estadual. A maioria deles dirige-se para tal local por impossibilidade de pagamento de aluguel, desemprego, dentre outros, e ali permanecem, a despeito das condies sociais existentes, com a esperana descrita acima (pois houve um caso de uma ex-moradora que conseguiu alcanar tal objetivo). Acreditamos que, para o desenvolvimento um PTS realmente eficaz, que traga benefcios reais a tal comunidade e sua relao com a Unidade, ser de grande prejuzo a discusso e a pr-noo de que a permanncia daquelas pessoas no local no legtima e que se d por acomodao dos moradores (pois esses teriam meios mais dignos de conseguirem suas casas, por meio de maior esforo individual). A prpria permanncia dessas famlias em um local de condies to adversas pode ser considerada, por si s, como uma verdadeira luta, um verdadeiro esforo na busca do objetivo da casa prpria. Assim, faz-se necessrio uma mudana dos olhares lanados ao Espina para que seja desenvolvido um PTS livre de pr-conceitos e que consiga, por meio da intersetorialidade, promover a resoluo das situaes de maior preocupao (trecho transcrito de relatrio de atividades de campo dos alunos do 5 ano mdico, disciplina MD-945, Campinas, setembro de 2006)

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O enriquecimento do processo de territorializao se mostrou crescente e subsidiou a formulao de uma tomada de posio e de um discurso que fez emergir o grupo de alunos como sujeito no processo de formulao do PTS Espina. Desse ponto em diante eles passaram a defender um posicionamento, conhecer cada vez mais o territrio e se armar de argumentos que confirmassem suas hipteses explicativas e suas opinies. Manifestavam-se preparados para dialogar e negociar com a equipe. O interessante que, nesse ponto, os alunos ainda no tinham clareza de uma proposta de projeto, mas no estavam mais imobilizados pelo sentimento de impotncia. De algum modo o sentimento de impotncia transitou para o de desafio. Partiram para a construo de uma proposta de trabalho que deveria ser negociada com a equipe de referncia. Houve um momento muito estratgico no desenrolar do processo em que os alunos entrevistaram a teraputa ocupacional que a profissional da equipe de sade mental do servio e tem papel de apoio matricial para a equipe de referncia em questo. Essa profissional estava responsvel por acompanhar trs famlias moradoras do Espina que foram denunciadas ao conselho tutelar por questes de negligncia e violncia contra crianas. Os alunos discutiram os casos das crianas e foram correlacionando as novas informaes com o que j tinham levantado at ento e perceberam que havia um grupo de pessoas no Espina que eram responsveis pela sobrevivncia das famlias daquele lugar, no s no sentido material dos recursos, como e principalmente enquanto sujeitos que lutam bravamente para sobreviver apesar das condies extremamente desfavorveis vida humana tida como digna por muitos de ns. Esse coletivo era constitudo pelas mes do Espina. As mulheres, na sua grande maioria no eram usurias de lcool ou drogas; mantinham s duras penas qualquer atividade remunerada; perseguiam todas as possibilidades de conseguir algum benefcio ou ajuda; organizavam ao modo delas o cotidiano dos filhos; estavam na fila da casa popular; tinham preocupaes em no terem problemas legais para no perderem o direito casa; cuidavam da segurana das filhas adolescentes; preocupavam-se com os perodos livres/ociosos dos prprios filhos. Aps essa entrevista os alunos aumentaram sua certeza de que no havia acomodao das pessoas do Espina. L, havia mulheres que lutavam pelos seus projetos e sonhos.

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Ainda no contato com a teraputa ocupacional descobriram que na regio havia uma srie de equipamentos que ofereciam atividades profissionalizantes.

Construiu-se ento, em conjunto com a teraputa ocupacional, um projeto de grupo que seria realizado no espao do Espina ou nas proximidades para discusso com as mes do Espina na tentativa de se criar um projeto emancipatrio construdo coletivamente com os moradores. A primeira oferta da equipe seria a divulgao das atividades

profissionalizantes disponveis na regio e nos casos necessrios o acompanhamento e at a negociao de vagas junto s entidades mantenedoras dos projetos para tentar garantir a incluso de todos os moradores do Espina que se interessarem por essas atividades. Com objetivo de embasar melhor essa proposta os alunos entrevistaram novamente alguns moradores do Espina, em especial, os adolescentes.
Conforme alguns entrevistados, atualmente o lazer das crianas baseia-se em fins de tarde no bosque, o que traz preocupaes s mes por haver conhecido consumo de drogas por jovens que freqentam o local. Ao questionarmos sobre os gostos das crianas e adolescentes reconhecemos que muitos deles desejam desenvolver atividades esportivas e culturais, mas que no tm a informao de onde buscar tais recursos. Um dos adolescentes que tem 17 anos presta servio nas redondezas sendo reconhecido como o melhor em fazer ligaes eltricas clandestinas (os populares gatos). Em entrevista ele se manifestou interessado, se houver possibilidade, em fazer um curso tcnico de eletricista (trecho transcrito de relatrio de atividades de campo dos alunos do 5 ano mdico, disciplina MD-945, Campinas, setembro de 2006).

A equipe, como j foi referido, mobilizou-se. Atribuiu as problemticas vividas desde o incio da discusso do caso Espina ao desconhecimento da maioria dos profissionais sobre o territrio. Fizeram uma severa autocrtica sobre as falas surgidas na primeira reunio e resolveram recompor-se e rever posicionamentos. Decidiram ir todos
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visitar o Espina. Agendaram a data, mobilizaram-se com os prprios carros, alguns foram a p e numa manh ensolarada de setembro estavam l todos eles prontos para conhecer o Espina. Fizeram uma srie de entrevistas. O pesquisador acompanhou os trabalhadores sem a presena dos alunos. Essa visita da equipe se deu muito prximo da data final do estgio do 5 ano que tem apenas 10 dias teis em meio perodo. Assim, a equipe teve oportunidade de rediscutir o caso no coletivo no momento da apresentao final dos alunos. O cenrio estava montado. Os alunos construram um olhar sobre a situao-problema. A equipe, a seu modo, tambm. Restava ento criar um espao coletivo de negociao em que os projetos fossem discutidos. Esse espao se concretizou no momento em que o grupo de alunos fez seu relato final equipe e apresentou suas propostas.
Durante nossa permanncia na UBS DICIII participamos de uma reunio do Ncleo de Sade Coletiva 7 na qual props-se um cronograma para discusso dos diferentes assuntos demandados e ofertados s equipes de sade. Nessa reunio ficou estabelecido que o desenvolvimento do PTS do ex-mercado Espina ficaria sob responsabilidade do Ncleo, tendo a equipe de referncia como responsvel pela organizao e instituio das aes. Assim foi agendado, nessa reunio, encontro para rediscusso dos problemas, objetivos e aes do Espina com o intuito de traar objetivamente as estratgias para implementao das aes propostas: Elaborao das Fichas Clnicas Ampliadas, conforme o modelo de questionrio apresentado, e sua incorporao aos pronturios. Organizao dos pronturios familiares, reviso dos nmeros (FF) e dos componentes de cada famlia, eliminando-se fichas da mesma pessoa em pastas diferentes. Discusso com os membros da Equipe, sobretudo mdicos (para essa interveno: pediatra de referncia) acerca do esforo para estabelecimento de vnculo, tentando-se eliminar, na medida do possvel, a lgica do Pronto-Atendimento.

O Ncleo de Sade Coletiva uma instncia colegiada de cada Centro de Sade ou de outros servios da rede pblica municipal de sade que tem atribuies relacionadas s aes de vigilncia em sade e a constituio de projetos, com enfoque em aes de sade coletiva que atuem sobre problemas prioritrios do territrio de abrangncia (SMS-Campinas, 2001).
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Mapeamento e visita ao aparato social existente na regio e sua acessibilidade. Construo do grupo de discusso Mes do Espina, com a responsabilizao de integrantes da Equipe nessa tarefa. Agendamento de encontro com o pastor para melhor entendimento do contexto histrico-social do local. Criao de momentos de avaliao da implementao do projeto entre a Equipe e entre a Equipe e os outros sujeitos implicados no projeto (trecho transcrito de relatrio de atividades de campo dos alunos do 5 ano mdico, disciplina MD-945, Campinas, setembro de 2006).

Os alunos utilizaram essa oportunidade de discusso com maestria. Utilizaram imagens, depoimentos dos dramas pessoais de algumas pessoas do Espina para corroborar suas hipteses. A partir dessas propostas procedemos a vrias discusses no grupo para promover reflexo sobre o processo vivido por todos que participaram. Essas discusses acabaram por fornecer material rico de avaliao do processo que comentamos a seguir.
Profissional de Nvel Superior No Mdico: Acho que o maior ganho para vocs foi ampliar o olhar sobre o lugar para possibilitar outras abordagens e no ficar preso num diagnstico muito mdico... Para ns vocs conseguiram fazer isso, o que nos possibilita repensar nossas aes, porque o caso do Espina tava meio empacado. Mdico Residente: Acho que o Espina um caso extremo. Mas um caso extremo assim favorece uma discusso mais aprofundada do territrio, para alm dessa coisa da casa com janelinhas, fossa, tantos cmodos... Isso ajudou a perceber as questes l do Espina, o que faz aquele lugar daquele jeito. Qual o modo das pessoas de l lutar pelo que necessitam.

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Coordenadora do DIC III: Quando foi falado para vocs discutirem o projeto Espina eu me perguntei: ser que no assusta um grupo de alunos que fica 10 dias? Aluno do 5 ano I: E ns ento? (risos). Coordenadora do DIC III: Ser que no necessrio um tempo maior? At que dava pra levar... Mas 10 dias? Ai meu Deus! Achei que s dava para levar os alunos para dar um passeio no territrio! Fiquei lembrando de quando eu estava em outro Centro de Sade do problema do ferro velho. Um lugar que s tinha entulho e era um foco de leptospirose e dengue. Ns fomos levar os alunos do primeiro ano para dar uma olhada. Aquilo pra ns era uma realidade to distante... Como bom sonhar e acreditar n! Era distante, porque a quantidade de toneladas de lixo, de ratos... Naquela poca ns tnhamos naquele Centro de Sade em torno de 350 casos positivos de dengue por ano. E ns fomos chamados para dar um jeito naquele territrio. O ministrio pblico estava envolvido e sempre multando... Mas isso no adiantava, a questo era a interdio. A a gente foi nas associaes, nas igrejas, num outro movimento que levou um tempo... E a a questo dos objetivos de curto, mdio e longo prazos... Cinco anos! Ns levamos cinco anos! Fomos nas comunidades dizer que o problema ali era bem maior que a questo de pratinhos com gua. A questo era bem maior... Todo esse movimento ajudou a tensionar que o poder pblico fosse junto... No fim foi envolvido o exrcito, a polcia, ns no amos sozinhos por a cara l n?... Foi o distrito, algumas pessoas da comunidade. As agentes ficaram meio na retaguarda para evitarmos algum tipo de retaliao. A gente no deu a cara para bater de frente. Da o ferro-velho foi lacrado. Hoje ele est completamente limpo. Ento temos uma situao para resolver que precisa de uma intersetorialidade para que a coisa acontea. S que a gente tem que ver qual a nossa parte em tudo isso, porque essa coisa da intersetorialidade demora e patina muito. E o que eu acho interessante nesse trabalho que vocs trazem coisas mais concretas... O que vamos ofertar agora para essas pessoas. Para aquele que est bebendo. Para o adolescente dependente qumico. Para quem est vivendo no lixo... Fazer uma clnica que
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no baseada no pronto-atendimento, fazer um PTS para essas pessoas, concretizar esse atendimento. Vamos fazer o grupo de mes porque elas so o sustentculo da casa, elas que bancam tudo isso. muito importante que elas contem com os equipamentos. Mas ns temos que chamar esses equipamentos e dizer: Esse grupo est no Espina... Vamos chegar para a escola e perguntar o quanto eles vo participar do PTS dessas crianas. Eles tm que priorizar! Tem que priorizar! Porque seno, a gente vai ter que responder publicamente por essa criana que no est estudando, por essa criana que est jogada, que est sem creche... E a gente comea com isso j na sexta-feira, que temos reunio com eles. Ento vocs comeam a trazer para a gente, em termos de sade coletiva, uma possibilidade de sonhar com o p no cho. Mdico 2: Pensamos em dar um caso bem cabeludo pra vocs! (tom de brincadeira; risos). Mdico 2: A gente v que a clnica muito ampliada e muito diferente do que a gente v na universidade. A gente aprende a ver exame, aprende a examinar a passar medicamento... A chega aqui com isso e no vai fazer nada! Todo o conhecimento da gente s serve dentro do consultrio n. A, em algum momento... A no ser que voc v se formar cirurgio plstico e vai trabalhar com o seu pai, e a gente sabe que a maioria de vocs no pode fazer isso... A vai ter que dar um jeito de aprender a lidar com os problemas daqui. Mdico 1: Acho que, com relao ao Espina, ns estvamos numa situao que a gente no conseguia mais ver como agir. Lembro at que quando discutamos qual caso seria escolhido, algum falou de quem sabe um grupo vindo de fora pode trazer um olhar diferente e consegue dar um andamento, coisa que a gente que est inserido no dia-a-dia no consegue enxergar. Acho que foi isso que aconteceu. Ns no tnhamos essa viso do grupo das mes... Profissional de Nvel Superior No Mdico: , estava

desorganizado.

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Essa mudana na capacidade de anlise dos alunos descrita com tal clareza pela equipe que nos revela que tambm esta comea a ampliar sua percepo. Nesse sentido, a presena da coordenadora nessa reunio provoca movimentos, seja para afirmao de tomadas de posio com relao ao desenrolar do caso, ou para provocar a movimentao da equipe. A referncia experincia do ferro velho na rea de outro Centro de Sade ajuda a equipe a lidar com a morosidade dos resultados nesse projeto.
Coordenadora do DIC III: Gostaria de colocar que eu tentei convidar os conselheiros de sade para esta reunio. Inclusive o pastor [...] Acho importante que eles acompanhem como est essa questo do Espina e nos ajudem a propor sadas. Mas infelizmente nenhum deles pode comparecer. Acho essencial conversarmos com o pastor para entender a posio dele nisso. Quando eu vi o carro de campanha eleitoral no Espina fiquei surpresa. Mas no vamos fazer juzos de valor apressados. Eu como gestora tenho a obrigao de ouv-lo em suas razes sobre isso, antes de tomar alguma resoluo. Quero dizer tambm que vamos trazer essa questo do Espina para a discusso que faremos na prxima sextafeira com os diretores de escolas da regio. Vamos ver se h possibilidade das escolas contriburem com alguma coisa. Algum tipo de priorizao, por exemplo. E ver que projeto eles possam ter para esse lugar. Ver que negcio esse da classe separada...Achei muito legal o trabalho de vocs. Aluna do 5 Ano I: Achei muito interessante essa proposta de trabalho com as mes do Espina, porque abre uma possibilidade de dilogo entre a unidade e aquelas pessoas l. Porque a gente no vai conseguir conversar logo de cara assim com o pai que agride as crianas. Quando a gente foi l quem nos recebeu e estava sempre ali para conversar foram elas. o grupo mais coeso, mais organizado, so elas que se preocupam com os filhos... Ns percebemos que j uma luta grande a vida delas. Elas lutam por um objetivo que s vezes nunca vo alcanar, que esse negcio da casa. A comeamos a investigar e acho que d para ajudar em bastante coisa.

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Aluna do 5 Ano II: Uma das mes falou para a gente que s vezes as crianas brigam na escola. Segundo ela brigam porque so discriminadas. Ela contou que dizem que o pessoal que mora no Espina tudo lixeiro. Todo mundo pensa assim. Ento as outras crianas chamam os filhos dela de lixeiro e a elas brigam. A eu fiquei pensando at que ponto as pessoas vo aceitar os lixeiros do Espina e at que ponto isso vai abalar as outras crianas que esto l... Aluna do 5 ano III: Outra me deixou de catar lixo. Ela disse que prefere parar de catar lixo para no sentir vergonha. Mdica Residente: Lembra coisas que eu vi com relao ao Movimento dos Sem-Terra... As pessoas chamando os filhos dos sem-terra de sem-terrinha. Pesquisador: V como importante refletir sobre essas falas porque seno, corremos o risco de reproduzir esses discursos. Quando a gente pensa em articular com outros atores sociais temos que fazer essa discusso... Aluno do 5 ano II: Pra no virar o discurso da caridade! Do tipo: Vamos l levar mais uma cesta bsica para os coitadinhos... Pesquisador: Acho que seria interessante, por exemplo, discutir com os professores e com o diretor da escola que tipo de contra-discurso aquela instituio faz, ou no faz, ou est interessada em fazer para se contrapor a essa questo do preconceito e da segregao. A professora da escola no percebe o motivo das brigas das crianas? Ser que ela trata isso como mera indisciplina? Lembram aquela histria que a escola ali do lado do Espina separou as crianas com problemas, os indisciplinados, aqueles que geralmente eles encaminham ao posto de sade para avaliao psicolgica e colocou todos juntos numa mesma sala? Ser que foi isso mesmo? Que leitura e que aes tirar disso? Tudo isso poderia ser problematizado. Na escola da minha filha a questo da reciclagem muito valorizada. Toda a semana ela chega em casa com um brinquedo que ela mesma fez de material de reciclagem. E vai dizer que aquilo lixo!
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Coordenadora do DIC III: Precisamos refletir em termos de projeto... Uma questo que precisaremos discutir a fundo e com os conselheiros essa questo da representao. No uma coisa qualquer! Eles so eleitos! E um choque perceber a implicao do pastor nessa questo. Ele sempre foi muito ativo, participante, desde que eu estou aqui. Sempre foi um parceiro. E agora? Ele no s uma liderana na regio n. Nossas reunies do conselho local so abertas o pessoal da pastoral participa. Outras entidades da regio participam. O conselheiro no est em todas as reunies. Ele conhece a regio. Sabe do que enfrentamos aqui no servio e compartilha dos nossos projetos. Sabe como ns trabalhamos, as nossas concepes. Por isso me chocou! Outra questo que eu acho central o que foi dito aqui, que um grupo de fora traz um olhar que consegue ver o que ns que estamos inseridos aqui no enxergamos. Isso essencial e mostra a importncia da insero de vocs neste servio. Que a importncia de vocs na unidade no a de fazer uma visita ao zoolgico, como eu ouvi numa oficina com outros gestores. Ento no caso de vocs o quanto isso foi importante. Foi uma visita rpida, porque no curso de vocs no d para ser diferente. No entanto traz uma contribuio importante para esse olhar da equipe e acho que isso apareceu aqui com muita nfase.

A riqueza da discusso deste PTS vai alm do caso em si. Neste trecho fica evidente a possibilidade de conseqncias que podem ser desencadeadas a partir desse processo. A multiplicidade de temas que vo surgindo podem ser captadas por diferentes olhares e subsidiar outras discusses. Como foi no caso da questo da representao no Conselho Local de Sade. A equipe e a coordenao da unidade, que consideravam o pastor um grande aliado, sente necessidade de repensar essa relao quando percebe o seu envolvimento no problema-chave do Espina, nos mecanismos de manuteno do local. O posicionamento que a equipe assume e a estratgia que pode vir a construir para lidar com as questes do papel da escola, dos relatos referentes qualidade de relao dos moradores do Espina com a vizinhana no territrio pode ter reflexos decisivos na capacidade dessa equipe de articular redes de apoio no territrio que ampliem sua capacidade de resolver problemas. O desenrolar das atividades acompanhado de um
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processo de discusso aprofundada vai descortinando novas possibilidades, em funo da capacidade cada vez mais ampliada de anlise conjuntural da equipe sobre o caso e sobre seu prprio territrio. desse modo que os trabalhadores transitam da impotncia ao desafio e deste ao projeto.
Coordenadora do DIC III: Acho que do modo como est posto pelos alunos e por esse trabalho todo desenvolvido desde a vinda do Gustavo (pesquisador) para c, percebemos que devemos fazer uma autocrtica tambm. O modo como esta funcionando o servio no nos permitiu detectar, ver o que acontecia no Espina. A grande contribuio dos alunos foi nos mostrar o problema de forma organizada, com o nome das pessoas. A chegada dos alunos nos aproxima de uma coisa mais concreta, pessoas concretas com os seus problemas, cada um deles e o conjunto ao mesmo tempo. Minha preocupao como gestora agora que a gente consiga trabalhar com o Espina concreto dos humanos e no como uma coisa abstrata como estvamos fazendo. Tratar o Espina como um coletivo que tem um problema muito geral nos fez paralisar. E esse n difcil de desatar. Agora estamos em outra perspectiva... Vamos acompanhar e lidar com pessoas concretas de um jeito que no desconsidera o problema do coletivo. Gente, faz uns sete meses que eu estou insistindo nessa questo dos nomes das pessoas que moram no Espina. O que eu ouvia foi que a rea no minha, o caderno no est aqui e nada. Mdico 2: Mas antes estava na rea uma agente que no fazia o que tinha que fazer. S depois que a G. (ACS) se apropriou do lugar... Coordenadora do DIC III: teve tudo isso e licena por problema de sade... Mas a equipe que est no caso hoje teve todo esse processo pedaggico de discusso do PTS. Acho que isso tem trazido incorporao de ferramentas importantes. Tenho visto que at a fala da equipe est diferente. E ao ter essa noo do PTS, essas questes trazidas por esse trabalho, essas listas com os nomes dos seres humanos, essas fichas que os alunos comearam, fazem a gente sair do marasmo, daquela coisa que no tinha fim: Est l no caderno! Est com no sei quem! E nada! E a coisa no ia! E tinha momentos que a gente surtava! Cad o nome das pessoas! E os nomes no surgiam de jeito nenhum.
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Agente de Sade: Mas tambm a gente tem que ir vrias vezes l para conseguir o nome e o nmero da ficha na unidade. Voc vai e no encontra. Depois no acha o nmero da ficha. Depois no tem documento nenhum... E o tempo vai passando n. Auxiliar de Enfermagem: E tambm as pessoas tm que vir aqui. No tem como a gente estar visitando a toda a hora. E ningum aqui tem tempo. Pesquisador: Mas acho que vocs poderiam usar uma estratgia que funciona muito bem... Quando algo est difcil... Algum est muito incomodado com alguma coisa. Como essa, por exemplo. Poderia chegar num colega e pedir para que ele te cubra e achar uma brecha qualquer e ir l e resolver o problema. Isso de algum provocar um acontecimento s vezes faz a equipe destravar e ir em frente. s vezes uma equipe fica adiando o enfrentamento de determinadas situaes por muitas razes que ela prpria desconhece. Talvez, se algum tivesse surtado antes, colocado o caderno debaixo do brao e fosse l no Espina e trouxesse a coisa pronta na reunio de equipe, tivesse provocado o processo que estamos vivenciando hoje. E a faz sentido discutir um modo de organizar o processo de trabalho que permita esses acontecimentos de forma construtiva. O no-saber pode adiar a nossa responsabilizao. Depois que sabemos o nome das pessoas e seus problemas muito difcil ignorar. Todos ns somos muito comprometidos com o que fazemos. Investimos muito. Como aqui no tem nenhum bandido o no-saber o nico modo de adiarmos um sofrimento ou um compromisso. Mdico 1: O que acontecia que quando ns discutamos o caso Espina, ns conhecamos algumas pessoas apenas. Um ou outro que ns j tnhamos atendido aqui na unidade. Ns no tnhamos essa noo do Espina como um projeto coletivo. Era uma coisa de um olhar para cada pessoa. Mas eu acho que o que mudou mesmo foi que quando discutamos o caso Espina estvamos discutindo tendo como objetivos o que a gente achava ideal, o que para ns ideal. O ideal era que todo mundo sasse do Espina. Cada um com sua casa. Uma vez que se tentou essa abordagem nesse nvel do macro e se esbarrou com a situao de que no tem como a gente tirar as

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famlias de l a coisa freou. A vm vocs e dizem: T bom, mas isso a nossa perspectiva de equipe. E para aquelas famlias que esto l o que perspectiva de vida, para eles. E o que a gente pode fazer para eles neste momento. Na verdade, quando tentamos resolver a questo da habitao e no conseguimos, ns ficamos impotentes e deixamos de fazer o que era o bsico, as coisas que esto ao nosso alcance. A o que precisamos nos fazer presente l... Acompanhar as crianas, fazer grupo com as mes, avaliar as situaes de risco para quem est morando l e no s com a nossa viso. Mas no aquela coisa de fazermos a nossa parte e deixar tudo como est. No bem por a. Auxiliar de Enfermagem: Mas tambm depois que a TO (teraputa ocupacional) veio para c esto se abrindo novos caminhos. Ela tem contribudo muito. Ela corre atrs, entra em contato com as entidades... Coordenadora do DIC III: Eu ouvi de um conselheiro municipal quando o Projeto Paidia estava sendo implantado aqui em Campinas o seguinte: A banana t l na caixa, se chegar para descascar, vai ter que comer, porque ningum t mexendo, t quieto! Pesquisador: Para construir legitimidade vai ter que comer. Coordenadora DIC III: Exatamente. At agora a equipe estava nesse faz de conta que no fez porque estava num momento... A equipe estava se sentindo sem alternativa, sem possibilidade. E essa possibilidade no s de resolver o dar casa. Primeiro o caminho. Que caminho esse que eu vou seguir, que estratgia eu vou seguir... E quando voc traz a questo da perspectiva nossa e a perspectiva deles... Vocs ampliaram o olhar e passaram a pensar que existe o olhar deles. E quando se pensa em levar essa discusso do Espina para o Ncleo 8 para ampliar de novo o olhar. No mais um caso da equipe. uma questo da unidade como um todo. E no podemos perder esse entusiasmo. Temos uma grande variedade de propostas de aes e precisamos comear e dar continuidade ao que foi iniciado. Estou muito contente. Foi muito legal.
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Ncleo de Sade Coletiva.


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A capacidade de auto-avaliao da equipe neste momento esta se ampliando. A dinmica do processo em si e o tensionamento constante do compromisso com os objetivos-fins desenhados provocam uma maior tolerncia dos trabalhadores aos processos de avaliao direta do seu trabalho. Possibilita a explicitao cada vez mais crua, mas ao mesmo tempo respeitosa, das inconsistncias tcnicas e tericas. Esse um exerccio que, tomando-se os cuidados para evitar uma possvel captura autoritria, pode favorecer um rpido crescimento da equipe em mltiplas dimenses. Essa abertura crtica tambm facilita muito a constituio de processos de apoio e matriciamento, o que pode acelerar ainda mais a qualificao desses trabalhadores envolvidos.

A Continuidade do Projeto Espina Aps a despedida dos alunos a discusso do caso Espina prosseguiu e, conforme estava delineado no primeiro desenho do PTS, a discusso do caso passou a figurar na agenda do Ncleo de Sade Coletiva. Foi marcada uma reunio do ncleo para discusso do Espina. Para participar dessa reunio chamamos o pastor, atravs de um convite direto, via telefone. Ele dessa vez correspondeu e compareceu reunio. Segue abaixo a entrevista realizada pelo ncleo, com a minha participao.
Pesquisador: Sr. J. ns estamos aqui fazendo uma reunio do Ncleo de Sade Coletiva daqui do DIC III para discutir a questo do Espina. Como o senhor sabe os alunos do 5 ano estiveram discutindo o Espina com a equipe do DIC III, estiveram l, fizeram visitas e compuseram um relatrio que entrego para o senhor agora. A discusso com este Ncleo vai no sentido de tentarmos articular algum tipo de projeto conjunto com as vrias pessoas e entidades que atuam no Espina, ou tenham a ver com os problemas de l. Gostaramos de entender melhor como a relao do senhor com o Espina e o que o senhor tem em mente para resolver a situao daquelas famlias. Pastor: Para quem no me conhece eu meu nome J. Sou presidente da Associao de Bairro do A.. Presidente da Associao A.V.F., uma associao que est comeando a engatinhar, no tem estrutura, na verdade s o nome e a minha fora de vontade de

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querer fazer. Eu fico feliz de poder ter um grupo como esse reunido. Eu trabalho para todo mundo ver. Eu tenho minhas vontades e meus desejos de principalmente ajudar as pessoas. A minha idia ajudar o prximo. Desde quando casei, h 26 anos, j tinha o costume de recolher mendigos na rua e levar para casa. Minha esposa desde o comeo teve que ir se acostumando com isso. Dava banho, trocava as roupas... Eles ficavam dois ou trs dias. Depois no queriam ficar mais e iam para a rua de novo ou a gente tentava algum encaminhamento e eles iam para outro lugar. Com alguns tivemos sucesso. Eles saram da rua. Vocs sabem que esses problemas de situao social nem todas as pessoas conseguem se recuperar. um trabalho muito rduo, muito difcil, a percentagem de recuperao mnima, mas meu desejo continuar trabalhando nessa rea. Como eu no tinha local para colocar algumas pessoas, h cinco ou seis anos atrs eu encontrei esse prdio abandonado, cheio de entulho, pessoas fumando droga ali dentro, prostituio... Uma situao muito ruim para o bairro. Foi a que pensei em ocupar aquele prdio. Ocupamos o lugar mesmo sabendo que no estava de acordo com a prefeitura, com o conselho municipal. Mas ocupamos, limpamos tudo e colocamos l as primeira famlias. Ns sabemos que no era um local digno, mas l recuperamos muitas pessoas. Muitas fora de expresso. Mas dentro de vrias pessoas que passaram ali, algumas ns recuperamos. Eu tenho tudo arquivado. Tenho um livro de registro que tem os dados de todas as pessoas que j moraram ali, desde a primeira pessoa. Tenho o cadastro de todos eles. No primeiro ano eu arrecadava alimentos e fornecia para eles. Uma das moradoras cozinhava para os outros e isso funcionou desse jeito por nove meses. A luz clandestina desde o incio mas a gua eu consegui pela SANASA. Tinha uma conta devedora do antigo Espina de trs mil reais. Eu consegui uns descontos, fiz um contrato com a SANASA, paguei uma parte, mas outra no consegui pagar. Por causa do local eu no conseguia doaes, entende? Pessoas que queriam ajudar chegavam ali: H no, isso aqui um prdio abandonado, isso aqui... E no doava. Eu conseguia poucas doaes por causa do prprio local. S que as pessoas me procuravam sem lugar para ficar, sem lugar para morar e eu dizia para eles procurarem arrumar um cantinho l e morar. Algum me fala que est na rua eu digo que pode ficar. Mesmo sem condies a
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gente ia dando um jeito, ia levando. Eu ainda fao isso. s vezes eu acho na rua. As pessoas me ligam em casa. Semana passada mesmo uma pessoa estava dormindo em frente a uma casa. A pessoa da casa me ligou e eu fui buscar, levei para l, coloquei num sof, dei uma coberta e deixei l. Algumas pessoas ficam l dois ou trs dias e vo embora. Outros esto l permanente. o caso dos quatro rapazes que esto l. O problema deles de bebida e no tem como a gente chegar e falar que no d para eles ficarem l. Vou mandar eles para a rua? O lugar no prprio... indigno. Mas eu agradeo vocs estarem aproximando, comeando a trabalhar. Ajudar a tentar arrumar alguma coisa para melhorar a vida dessas pessoas. At mesmo trabalhar com habitao, para arrumar casa para quem tem condies de ter a casa. Tem o caso dos rapazes que tem esse problema, que eu no sei como pode ser resolvido. Eu tenho boas idias e posso coloc-las para vocs. Eu no quero que fique nada escondido. No quero que estas idias fiquem s para mim. Eu gostaria que todos vocs trabalhassem em cima disso. Agente Comunitria de Sade: O senhor tentou entrar em contato com os donos do prdio? Pastor: Sim. Inclusive propus um contrato com a dona, mas ela no quis. Agente Comunitria de Sade: Todos eles pediram permisso para o senhor para ir morar l? Pastor: Sim, todos eles. Pesquisador: E a questo da reciclagem? Como est organizada? Pastor: Agora parou a reciclagem. S tem l um lixo que precisa ser retirado. Desde o incio eu fiz parceria, at agora, com trs pessoas que faziam reciclagem para ajudar as pessoas que estavam ali. Eles no tm vnculo nenhum comigo. Aproveitam o espao e ajudam as pessoas dali. Agora parou. Eu pedi para tirar o lixo dali. Que aquele lixo l no reciclvel e eu dei 30 dias para retirarem de l. Auxiliar de Enfermagem: O senhor sabe se tm crianas dali que esto fora da creche? O senhor consegue vagas para elas? Pastor: As crianas de l esto na creche. Se tiver alguma que no est me passe o nome. Eu posso conseguir vaga sim. Eu posso correr atrs.
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Representante do Distrito Sudoeste: Como o senhor percebe o posicionamento de outros atores, de outras entidades, de outros setores, como no caso nosso da sade, com relao a situao daquelas famlias? Porque ns estamos aqui para discutir um projeto que pensa em resolver as situaes de sade daquelas famlias. Pastor: E eu agradeo que vocs me chamaram aqui para discutir... Representante do Distrito Sudoeste: Quem est junto com o senhor nessa empreitada do Espina? Pastor: Agora, atualmente eu estou sozinho. Eu estou sozinho mesmo. Depois de um ano a diretoria minha abriu mo. Porque eu no consegui uma ajuda do conselho municipal e assistncia social, porque o prdio no estava em condies... Dentro da lei eles no podiam mesmo dar apoio. Pesquisador: Ento a idia era transformar aquele lugar numa espcie de abrigo? isso? Pastor: Isso. A minha inteno seria essa. Seria um abrigo para moradores de rua. Teria atividades e tudo mais. Eu dei cursos ali de artesanato e vrias pessoas ali. O primeiro ano funcionou muito bem. Mas depois de um ano a minha diretoria abandonou o barco porque a prefeitura no quis ajudar. A eu fui ficando sozinho. A eu falei para eles: Oh gente, se vocs quiserem ficar a vo ficando, mas eu no posso mais ajudar com cesta bsica, gua, eu no posso fazer comida... Vocs querem dormir a durmam. Comeou a desorganizar assim. Pesquisador: E o que o senhor pretende para aquele lugar agora. Pastor: Eu pretendo que junto com vocs e com outras pessoas que possam chegar possamos formar um grupo para tentar melhorar aquele lugar. Acho que precisa urgentemente resolver a questo da gua. Se vocs da sade fizerem presso a SANASA vai liberar a gua de graa, porque para eles a gua sade. Seria bom cobrir o barraco... Isso naquele local... Ou tendo um outro local para colocar aquelas pessoas... isso que eu espero para a gente conversar. A inteno que as famlias sejam beneficiadas. Conseguir umas atividades para os jovens fora do horrio da escola...
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Representante do Distrito Sudoeste: O senhor vive um drama pessoal que me faz pensar como sair dessa. Caso seja possvel que as pessoas que esto l hoje consigam uma casa, um outro lugar, o senhor pretende continuar com isso? Colocando mais gente l? Pastor: Eu proponho para vocs at mesmo se tiver condies de recuperar aquele lugar para ficar em condies de moradia mais dignas, com gua, banheiro funcionando... Um local para continuar dando a assistncia necessria a eles, eu gostaria que continuasse ali. Mas no nas condies que est. Eu preciso de estrutura. Pesquisador: E se o senhor tivesse alternativa. Se o senhor fizesse parte de uma rede municipal ou distrital que lida com essa questo do morador de rua? Se quanto ligasse para o senhor o senhor pudesse encaminhar para um abrigo ou um outro equipamento municipal, ou ONG e no precisasse mais colocar as pessoas no Espina? Porque se ligam para o senhor, o senhor acaba se vendo obrigado a responder e acaba levando a pessoa para o Espina. Isso daria vazo ao seu desejo de ajudar? Pastor: . At certo ponto. Pesquisador: Acho que nisso o Ncleo pode ajudar, por exemplo, procurando articular um encontro com os atores mais importantes. Isso seria tentar uma sada institucional na qual o senhor se sinta bem, participante. O que o senhor acha? Pastor: , , mas se houvesse a possibilidade de deixar em aberto a possibilidade de melhorar aquele lugar, mesmo que retirando algumas pessoas. Uma parceria para a gente levantar essa entidade. Auxiliar de Enfermagem: Acho que podemos abrir espao de reunio. Chamar o senhor para participar.

Os trabalhadores do DIC III ficaram simplesmente paralisados frente s manifestaes do pastor. Tanto que ficou evidente a dificuldade da equipe em lidar com a situao. Nesta reunio a coordenadora da unidade no pode estar presente o que impossibilitou uma tomada de posio mais incisiva por parte dos trabalhadores. A representante do distrito se mostrou preocupada e fez algumas intervenes na reunio.
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Mas sua postura foi de externalidade. Em momento algum colocou o posicionamento claro do distrito Sudoeste na questo, muito provavelmente porque no havia nenhum. Ficou claro que o pastor ficou incomodado com a situao, embora tenha defendido sua idia de forma intransigente. Quando o pastor deixou o espao de reunio no havia condies psicoafetivas das pessoas presentes de deliberar aes em termos de um projeto de ao. O que se conseguiu foi deliberar que haveria uma proposta de realizar uma reunio, na qual estivessem presentes todos os atores possveis implicados no caso Espina para discutir um projeto conjunto. Novas reunies foram feitas e a questo ainda est em aberto. Algumas das outras aes foram iniciadas, mas a equipe ainda encontra grande dificuldade de efetivar o projeto desenhado. No houve, ainda, oportunidade de reavaliao do PTS. Recentemente soubemos que a problemtica foi abordada na ltima reunio do ano, uma reunio de avaliao, do Ncleo de Sade Coletiva.
E a uma coisa interessante que surgiu numa reunio do Ncleo de Sade Coletiva que foi o sentimento de impotncia que foi colocado e a fala foi: H! Os alunos vm, fazem toda uma discusso e a no vira nada! E a gente no pode fazer nada! A gente pensava que eles fossem ajudar em alguma coisa. Isso foi na avaliao final do ncleo em dezembro passado. E a a gente problematizou assim: O que a gente esperava dos alunos? Que tipo de contrapartida a gente esperou? E o que a gente tinha que fazer tambm enquanto equipe? A discutimos as questes prticas das tarefas de cada um que no andavam. Discutimos o tempo de maturao desses projetos. Lembrei de novo do caso do ferro velho. Alm disso, a sade no d conta sozinha e temos que pensar estratgias para superar esses problemas (Coordenadora do DIC III, trecho transcrito de entrevista, Janeiro de 2007, Campinas).

Uma discusso a se fazer tentar responder a um possvel questionamento se valeu pena todo esse esforo de discusso de PTS, j que com relao ao problema em si dos moradores do Espina, pouco se progrediu. A resposta remete ao objeto dessa
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investigao e aos objetivos propostos. Do ponto de vista dos processos disparados a partir dessa experincia ou no contexto dessa experincia houve grande impacto. A relao com as escolas da regio, questo que h muito tempo estava por se discutir, de certo modo foi acionada e problematizada tambm a partir desse trabalho. A ampliao da capacidade de anlise, de leitura de cenrios da equipe, sem dvida foi ampliada. O novo posicionamento com relao aos papis dos atores implicados na situao-problema Espina, incluindo a questo do pastor, teve conseqncias e inaugura um novo tipo de relacionamento interinstitucional. Mesmo com relao aos fracassos eles so melhor analisados e utilizados para reflexo.
No conheciam o territrio, mas sabiam que tinha problema para ser resolvido e quem resolvia era o gestor, ou a Secretaria de Sade, ou a Secretaria de Obras, mas no eles, porque eles no faziam gesto de clnica. Acho importante trazer esse movimento... Responsabiliza a equipe. Aproxima de territrio. Vem dentro de uma idia do projeto maior local que essa idia de apropriao do territrio. O caso do Espina foi uma dessas apropriaes com responsabilizao. [...] Senti que por parte da equipe que participou das oficinas que cada vez que tinha encontro eles vinham com uma empolgao: Nossa, ganhamos uma apostila! Precisa ver a discusso que o professor faz, nunca imaginei que projeto teraputico fosse isso! Porque eles sabiam que era uma das diretrizes do Paidia, mas a sensao que me d nessa equipe, que eles no sabiam nem como fazer. Ou, se faziam, no sabiam organizar isso, os retornos, as reavaliaes. Foi interessante que numa das reunies do Ncleo que a gente discutia que tinham casos de tuberculose com resistncia ao tratamento, uso de drogas e a pediatra discutia os limites desse atendimento para algumas crianas e uma pessoa dessa equipe levantou e disse que aquele era um caso para projeto teraputico singular. A eu j senti uma diferena. J se consegue perceber que alguns casos, os mais graves, aqueles que no cabem no protocolo, so casos que demandam o PTS. Quando ela falou senti que o processo j deu resultado. Eles tambm tinham dificuldade para sentar e sistematizar um projeto, at pela questo da demanda do servio. Acho que, pelos retornos, eles acharam interessante, porque

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pessoas das demais equipes perguntam quando vai chegar a vez deles. Que era um cime bastante pedaggico, interessante para mim. Se a oficina estivesse ruim o fardo da oficina seria muito pesado. Aquela coisa: Que saco! De novo? Fazer o qu n! E eles nunca falaram isso. Pelo menos nunca ouvi rudo algum. Mesmo que eles no tivessem coragem de falar para o coordenador o rudo chegaria de algum modo. E nunca chegou. A minha opo de no participar porque eu queria deixar a equipe muito tranqila para esse momento. Deix-los vontade de dizer no sei. Mas houve momentos de controle meu muito forte. De cobrar deles a lista dos nomes que no chegava. De cobrar da agente comunitria que pediu um trabalho nessa rea no tinha uma apropriao e que no chegou concretamente. A eu tive que sentar no paralelo s oficinas e falar: Qual que de vocs? Porque eu preciso disparar... E para disparar a clnica, o atendimento dos problemas... De fato eu no consegui via agente comunitria, que inclusive no est mais na unidade. Mas consegui via aluno, atravs do que eles trouxeram para a gente. Bom, ento so duas coisas... No teve rudo negativo no sentido do trabalho. Teve um rudo positivo quando chega nos demais profissionais. Para os profissionais da equipe era uma aula que eles estavam tento no servio, ao mesmo tempo que o professor faz um trabalho de ps-graduao a gente est fazendo um trabalho de educao permanente com o trabalhador. E ele acha que no aquela aula expositiva. E uma aula que tem a ver com o cotidiano deles, com a prtica deles. Eu acho que em vrias equipes j h um esforo de tentar olhar um objeto pelos seus vrios ngulos e no s o do paciente que faltou na consulta porque folgado ou o que faltou na UNICAMP, eu marquei ento eu j fiz minha parte... Ainda tem essa abordagem. Aquela concepo de que eu prescrevo para voc, voc segue minha prescrio, porque esse o projeto que eu desenhei para voc e ponto final. No vou dizer para voc que esse movimento no existe. Ele existe. Mas a gente j consegue pessoas tensionadoras para dizer na equipe: Vamos ouvir o outro lado? A equipe est mais solta. Mais vontade para dialogar (Coordenadora do DIC III, trecho transcrito de entrevista, Janeiro de 2007, Campinas).

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O Acontecimento da Co-Produo dos Sujeitos: a reafirmao dos Objetivos-Fins e da necessidade de implementao dos processos de singularizao da ateno sade
Acontecimento: Ato, processo e resultado da atividade afirmativa do Acaso. o momento de apario do Novo Absoluto, da Diferena e da Singularidade. Estes atos, processos e resultados, conseqncias de conexes inslitas que escapam das constries do Institudo Organizado, Estabelecido, so o substrato de transformaes de pequeno ou grande porte que transformam a Histria em todos os seus nveis e mbitos. O Acontecimento atualiza as virtualidades, cuja essncia no coincide com as possibilidades. O virtual no existe, mas faz parte do Real (Baremblitt, 1996, p. 151).

Os momentos de negociao /pactuao incorporados no PTS, tem o objetivo de provocar uma inflexo no sentido da co-produo e da co-gesto. A partir da o sujeito-trabalhador e o sujeito-usurio passam a efetivamente existir e a se co-produzir nessa relao. Neste territrio as normalizaes, enquanto ontologia sobrevivem, mas no preponderam. H espao para singularizaes enquanto houver ao dialgica.

O conceito de Vulnerabilidade como analisador do modelo de acolhimento e de processos geradores de equidade


Pesquisador: Vulnerabilidade Poltico Programtica: nesse plano de vulnerabilidade pensamos as questes que esto na relao com os servios de sade, com as polticas de sade, com o modelo de ateno, com o modo de organizao do servio de sade e o estilo de trabalho da equipe de sade. Dado isso, vamos pensar em um exemplo... Em funo dos problemas de demanda, que j discutimos um pouco, cada vez mais se tm procurado implementar o acolhimento, procurando-se estabelecer critrios de acesso que se pretendem igualitrios. Muitos servios organizam sua porta de entrada, principalmente na questo do acesso a consultas mdicas, com vagas limitadas, por ordem de chegada dos usurios. A ordem de chegada pode ser entendida como critrio igualitrio?

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Mdico 1: Pensando na ordem de chegada, um critrio igual para todos. Mas se for pensando no direito de todos de terem acesso ao atendimento, isso no. Pesquisador: Mas se o problema de se restringir o atendimento da populao a um certo nmero de vagas, j indica que no possvel atender a todos? Esse no seria um critrio igual para todos? E esse critrio pode gerar algum tipo de concorrncia entre os usurios? Profissional de Nvel Superior No Mdico: Mas, por exemplo, uma me com seu nenm no chega na fila na mesma hora que eu que poderia ter passado a noite na fila. Um idoso a mesma coisa. Pesquisador: Ento se tiver algum que mora na rea de abrangncia, mas numa rea rural que no tem nibus, ele ter a mesma facilidade de chegar na fila do que algum que mora ao lado da unidade? Mdico 2: As pessoas no tm as mesmas oportunidades... Pesquisador: Mas o critrio da ordem de chegada no igual para todos? Auxiliar de Enfermagem 1: Para ns da unidade sim e os pacientes entendem isso e aceitam... Pesquisador: E se tiver algum na fila... Pensando agora s naqueles que j chegaram... Se pensarmos em termos de chances, probabilidades, ser que no pode estar no ltimo lugar da fila justamente aquele idoso, com insuficincia cardaca, que costuma sofrer quietinho e nesse momento est com a presso super alta e dor no peito... Mas o ltimo da fila? E o primeiro pode ser aquele que no momento o que menos precisa? Auxiliar de Enfermagem 2: O que est no primeiro lugar da fila tem capacidade maior de chegar na fila. Pesquisador: Foi estabelecida uma concorrncia que considera as capacidades ou oportunidades iguais para todos e vocs j sabem que no assim. Aquele senhor que est no ltimo lugar da fila mais ou menos vulnervel do que um jovem que est resfriado no primeiro lugar da fila? Vrios: mais vulnervel.
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Pesquisador: E mais vulnervel apenas pelo problema orgnico? Auxiliar de Enfermagem 2: porque est no ltimo lugar da fila. Pesquisador: Isso. vulnervel porque tem problemas orgnicos graves e porque o modo de organizao do acolhimento nesse servio dificulta o acesso desse senhor, em funo do critrio de ordem de chegada. Se acontecesse algum tipo de avaliao de risco nessa fila, provavelmente o tal senhor seria passado frente dos outros e atendido prioritariamente. Isso poderia diminuir a vulnerabilidade desse senhor. Quero chamar ateno para essa idia de que o modo de organizar o processo de trabalho, o modo como a equipe se maneja enquanto equipe, pode determinar e determina vulnerabilidade dos sujeitos-usurios. Profissional de Nvel Superior No Mdico: Mas isso quando o acolhimento acontece no momento que o usurio chega ao servio. No caso do DIC III, a no ser que seja um caso de urgncia que atendido na hora, o acolhimento marcado, n... Pesquisador: Como assim? Profissional de Nvel Superior No Mdico: Quando o usurio chega procurando consulta mdica ele marcado com enfermeira para depois ver... Pesquisador: marcado outro horrio? Profissional de Nvel Superior No Mdico: marcado um outro horrio, um outro dia, uma outra semana... Mdico 2: Geralmente, demora 2 ou 3 dias s! No mximo uma semana! Pesquisador: Ento deixa ver se eu entendi...H um primeiro critrio que por ordem de chegada para essa demanda que procura o atendimento direto. Tem possibilidade de um agente comunitrio trazer uma demanda por atendimento mdico, por exemplo, a partir de uma visita domiciliar? Auxiliar de Enfermagem 1: Tem sim, dependendo do caso. s vezes o agente chega com a demanda, discute com a gente e eu, s vezes, marco direto com a doutora.

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Pesquisador: Ento o usurio que procura atendimento direto na unidade passa por um primeiro critrio de fila que a ordem de chegada mesmo. Depois ele passa por uma avaliao de risco... Mdio 2: Mas essa avaliao de risco meio relativa. Se chega um paciente com uma queixa objetiva de dor passando mal ele vai direto para a sala de urgncia. Nessa situao o pronturio j visto e o paciente j atendido. Pesquisador: E o que no for considerado urgncia passa por outro processo... Auxiliar de Enfermagem 1: Nesse caso ele agendado com a enfermeira, na maioria das vezes no mesmo dia! Pesquisador: Sim. Eu no estou criticando, s quero entender... Estamos discutindo vulnerabilidade programtica... Lembram do caso da Dona MF? Que tinha um tumor de mama avanado? Quando discutimos esse caso no 5 ano, chegamos a concluso de que ele nos mostrava que o acolhimento de sade da mulher, que acabara de ser implementado no DIC III, no dava conta de casos como o da Sra. MF, o que demandava novas discusses e mudanas, pois para ela, o modo de organizar o acolhimento piorava sua situao de vulnerabilidade, j que no considerava ou no abria possibilidades outras de acesso aos sujeitos que no procuravam a unidade. Todos concordam (trecho transcrito da Oficina n 2 no DIC III, 16/08/2006, Campinas).

Vrias questes surgiram neste momento. Essas idias de Manejar-se enquanto equipe e Lidar com nossas implicaes, surgiram tambm em vrios momentos na experincia de Pindamonhangaba a partir da discusso de vulnerabilidade

poltico/programtica. Parece-me que esse conceito provoca um re-ligamento do trabalhador com o seu prprio coletivo. Discutir vulnerabilidade poltico/programtica parece transferir carga de uma noo individualizante de responsabilidade com a sade dos usurios para um coletivo do qual ele mesmo faz parte. Um efeito secundrio seria um grande alvio relacionado ao compartilhamento dessa responsabilidade to pesada.
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Outro efeito produzir tensionamento no grupo/equipe no sentido de que fica mais claro que no adianta responsabilizar-se individualmente se no houver co-responsabilizao no grupo/equipe, o que se configura em terreno frtil para a discusso do trabalho em equipe. Alm disso, h um ganho instrumental para compreenso do prprio territrio do servio e da equipe e de como este se articula com o territrio dos usurios sob o tensionamento dos objetivos-fins bem delimitados (co-produo de sade e de sujeitos autnomos). Neste sentido, h forte aumento da capacidade de anlise dos trabalhadores. Neste ponto, uma questo extremamente relevante a discusso das prticas de sade como mecanismo de opresso e controle social, no que enquadramos a funo apostlica do profissional de sade. Questo que abordaremos a seguir.

A Prtica Libertadora e a Co-Produo de Sujeitos Autnomos Conforme j abordamos no Captulo 1 o conceito de autonomia pode ser pensado a partir de variados referenciais. A clareza das descontinuidades entre as diferenas que embasam os diversos olhares sob o nome autonomia no foi e no total para o pesquisador, mesmo aps todo o trabalho realizado no contexto da investigao e mesmo antes ou depois dela. O que se mostrou possvel foi produzir aproximaes entre esses referenciais e as prticas atravs dos enunciados que foram surgindo e se reproduzindo ao longo do trabalho.

A operao do conceito de vulnerabilidade e as prticas singularizantes como dispositivos anti-opresso Em variados contextos surgiu com regularidade a figura do usurio que, por algum motivo, no seguiu as orientaes dadas a ele por parte do profissional de sade. Este tipo de usurio freqentemente recebeu denominaes muito comuns encontradas corriqueiramente nos servios de sade tais como: resistente, rebelde, problemtico, o que no adere, teimoso. Destacaram-se algumas falas:
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J. (ACS) diz que tenta ajuda-lo da melhor forma possvel, mas o Sr. O. recusa ajuda na maioria das vezes, uma pessoa de difcil convivncia. Sempre que tem sobra do leite do Projeto Viva Leite levo para ele [...] A enfermeira A.C. confirmou o que a agente disse e acrescentou: no incio tambm tive problemas com o Sr. O. devido sua rebeldia (trecho relatrio de equipe de PSF referente a oficina em USF, Programa de educao Permanente, Pindamonhangaba, 2006). [...] Durante a discusso do caso concluiu-se que o tratamento no est tendo o resultado esperado. H 15 anos em acompanhamento pela Unidade, as aferies de PA e glicemia ainda continuam descompensadas, como tambm a lcera que permanece aberta. Tudo isso, provavelmente, devido resistncia (teimosia) da paciente ao tratamento, informao esta que pode ser constatada segundo os relatos da ACS que acompanha o caso. A resistncia da paciente em deixar um tcnico realizar os curativos em sua lcera; a ingesto de medicamentos conforme sua vontade prpria, sem seguir a orientao mdica; o descaso para com a preveno de problemas ginecolgicos so alguns exemplos da teimosia de D. M. citada acima (trecho relatrio de equipe de PSF referente a oficina em USF, Programa de educao Permanente,Pindamonhangaba, 2006). Situao (problema): Vem com freqncia unidade para resolver o problema imediato, no dando continuidade ao tratamento e at mesmo a contracepo feita por convocao da equipe. [...] Avaliao de vulnerabilidades/Risco (variveis que aumentam vulnerabilidade): Viva e sem penso alimentcia; Sem qualificao profissional; Baixa condio scio-econmica; Nmero elevado de cesarianas (cinco) sem laqueadura; No aderncia aos tratamentos; Vida sexual ativa sem proteo (trecho relatrio de equipe de PSF referente a oficina em USF, Programa de educao

Permanente,Pindamonhangaba, 2006, grifos nossos). [...] A agente, enfermeira e mdica j orientaram inmeras vezes sobre as condies das crianas com percentil abaixo de zero, sobre a alimentao, uso da multimistura fornecida pela pastoral da criana, mas a me no d nada alm do leite e do arroz para as crianas comerem. [...] O Conselho tutelar j foi comunicado sobre o caso, mas at o momento no tomou nenhuma providncia. [...] A agente

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encontra dificuldades em acompanhar essa famlia e no conseguiu realizar um bom trabalho com as crianas, devido ao desleixo e irresponsabilidade dos pais, principalmente o da me (trecho de atividade de disperso redigido por trabalhador de sade (enfermeira), Pindamonhangaba, 2006). [...] Paciente, masculino, branco, produtor rural, 56 anos, solteiro, com leses avermelhadas pelo corpo com diagnstico fechado de hansenase, h 3 anos, forma virchoviana. Com reas de dormncia no tronco. Rebelde ao tratamento, recusa a medicao, cospe a mesma. No tem rebaixamento intelectual, no tem seqela de acidente vascular. A famlia no comprometida com o mesmo. Irm e sobrinha moram no mesmo lote que o paciente. Mesmo com medicao assistida pela agente e auxiliar, (levando medicao para o mesmo) esse ainda cuspia fora os comprimidos fornecidos. Procuramos auxlio da psicloga, que tentou vrias vezes

conscientiz-lo da doena juntamente com a equipe de sade da famlia, mas sem sucesso. H trs meses, e com a possibilidade de perder o seu auxlio doena, devido a sua no adeso ao tratamento, ele aceitou, com uma certa recusa, a medicao assistida pela agente comunitria. Ele pensa que a sua doena no grave porque no doe, no tem prurido, portanto no precisa usar medicao (Trecho de atividade de disperso redigido por trabalhador de sade (mdico), Pindamonhangaba, 2006).

Consideramos que essa questo tem mltiplas explicaes. Uma delas, sem dvida passa pela idia de funo apostlica j mencionada neste trabalho. Outra, que consideramos de fundamental importncia, guarda relao com o prprio processo histrico de construo da sade pblica sobre um princpio de cunho fortemente higienista e controlista que permanece em vrios aspectos das prticas de sade atualmente e que tem sua caracterstica autoritria potencializada pela via da supervalorizao do saber tcnico-cientfico trazido pelo paradigma do risco epidemiolgico. Outra questo o forte contedo moralizante que os profissionais de sade invocam nos seus discursos para legitimar suas opinies ou consubstanciar suas prescries aos usurios. Esse fenmeno muito forte na regio do Vale do Paraba, no qual se localiza Pindamonhangaba, e j havia
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se manifestado em outras experincias em outras cidades daquela regio, embora achemos que no um fenmeno restrito. Todas esses questes se misturam e ajudam a entender como pode se dar o controle social atravs das prticas de sade. A conjugao entre a legitimidade cientfica, o moralismo de cunho religioso e a plena certeza de saber o que melhor para o paciente (Balint, 1988), transformam o profissional de sade normalizado em instrumento potente de controle social, de opresso. A proposta do PTS discutida nessa investigao procura implementar dispositivos que provoquem deslocamentos nessa situao e processos de reflexo que permitam a superao, pelo menos parcial, desse mecanismo. Um destes dispositivos a Avaliao de Vulnerabilidades. Atravs do exerccio proposto de organizar e visualizar um diagrama que contemple a complexidade da situao-problema inscrita em um caso possvel que os trabalhadores se vejam e percebam a si prprios enquanto sujeitos. No vamos nos deter nas explicaes psicanalticas desse processo. Utilizaremos um exemplo para tornar mais clara a idia. Durante a fase de concentrao da experincia de Pindamonhangaba, surgiu num exerccio de grupo um caso de um senhor que tinha uma lcera numa das pernas que no cicatrizava h 10 anos. Todos ficaram curiosos com a situao e o caso foi apresentado por uma agente comunitria e a enfermeira da equipe de referncia responsvel. O senhor de 65 anos tinha uma grande lcera numa das pernas e procurava o servio de sade para fazer o curativo diariamente, h 10 anos. Segundo a equipe, toda a vez que a lcera ameaava cicatrizar ele sumia, no comparecia aos curativos e voltava algumas semanas depois com a ferida aberta de novo. Foi grande a comoo de todos os presentes na sala ao ouvir esse breve relato. As profissionais se mostraram indignadas com a situao e arrancavam manifestaes de indignao dos outros colegas. Que ignorante! Como possvel isso? Ele deve achar que ganha alguma coisa com isso!. Quando perguntadas sobre quais eram as suas hipteses para explicar a problemtica do tal senhor responderam que a equipe tinha certeza de que ele fazia isso para no perder o benefcio do INSS. As manifestaes aumentaram e agora atribuindo ao tal senhor um papel prximo ao de criminoso, de mau carter. Fizemos uma votao: pedi para que quem
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concordasse com essa hiptese levantasse a mo. Dos quase 70 trabalhadores que estavam na sala apenas uma no levantou. Perguntei ento porque ela no concordava com a hiptese e ela disse que poderia ser o caso do tal senhor ter realmente medo de perder o benefcio, mas essa conduta dele poderia seria por medo e no por sem-vergonhice, talvez ele no saiba que, na idade dele, muito provvel que, mesmo que se cure completamente da perna, ele no perca o benefcio. Ele devia ter outros problemas de sade e ningum ia tirar o benefcio dele. De imediato essa fala minou as convices de vrios dos seus colegas. Transcrevemos abaixo o esquema da avaliao de vulnerabilidade feita para analisar a situao-problema desse senhor, no olhar de equipe de referncia. Essa avaliao foi apresentada em cartaz pela equipe aos colegas durante as atividades.

Tabela- Avaliao de Vulnerabilidade: Exerccio realizado em atividade de concentrao no Programa de educao Permanente para Trabalhadores de Sade de Pindamonhangaba, Fevereiro de 2006
Vulnerabilidade Fatores de Risco Obesidade Fatores de Proteo Visita com orientao por parte dos agentes comunitrios, mdicos e enfermagem M alimentao Falta de higiene corporal e domiciliar Curativos realizados todos os dias Manuteno com faixas para evitar insetos e roedores Presena de roedores e insetos na casa Falta de ventilao no ambiente Ignorncia No faz uso da medicao correta Entrega de medicao Orientao quanto importncia da higiene

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Problematizamos que a descrio dos mecanismos de proteo s inclui questes positivas de aes do servio para o caso. No h nenhuma questo de proteo que advenha do prprio sujeito-usurio, e nem mesmo que no dependa do servio de sade. Por outro lado, as variveis de risco dizem respeito a uma viso demasiado ecolgica, quando se trata de um ambiente, o qual a equipe tenta de toda forma relacionar suas caractersticas com o problema da lcera e restringe-se a essa anlise. Na dimenso individual do risco, reproduz-se a culpabilizao da vtima (Crawford, 1977; Labonte, 1993). Com exceo da m alimentao que se poderia fazer uma leitura mais ampliada, todas as outras questes, inclusive as que se referem ao territrio, podem ser atribudas a uma espcie de incompetncia do sujeito-usurio. Frente a essa anlise, os trabalhadores tiveram definido um tempo de 20 minutos para repensar as hipteses explicativas do caso e propor uma srie de propostas de ao. Os grupos trabalharam por mais de 30 minutos at que consegui fazer com que apresentassem os resultados. Apenas um dos seis grupos de trabalho manteve a primeira hiptese explicativa. Todos os outros formularam hipteses que levavam em considerao a nica fala contrria do momento anterior. A proposta de ao mais freqente foi a que sugeria que a equipe fizesse uma consulta a uma assistente social e, caso fosse confirmado que no havia risco do usurio perder seu benefcio, num segundo momento, inform-lo claramente disso. Discutiu-se que nenhuma das hipteses deveria ser abandonadas.

Tratando-se de um problema complexo, no h hipteses nicas ou totalmente verdadeiras. Podem ser ao mesmo tempo vrias e nenhuma das que conseguimos formular. A idia que essas hipteses sejam, o mais possvel, discutidas e consideradas como o olhar da equipe at aquele momento. Uma forma da equipe ir se apropriando do seu prprio territrio. Aps seis semanas de trabalho, a equipe que acompanhava o caso solicitou espao para falar para o grupo e nos contou que eles realizaram a tarefa proposta conforme o grupo havia colocado. E anunciaram que a lcera daquele senhor havia fechado e em pouco tempo provavelmente estaria completamente cicatrizada. Atribu esse sucesso a uma percepo de que a avaliao de vulnerabilidades, embora um exerccio realizado no incio das atividades, logo que apresentamos o conceito, possibilitou equipe de trabalhadores perceber-se no caso e colocar em segundo plano seus
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julgamentos de culpa a agir, apostando que haveria resposta do outro lado, do sujeito-usurio, agora, mesmo que de relance neste momento, entendido como portador de vida, desejos, interesses, subjetividade. Ao longo da atividade em Pindamonhangaba firmou-se a percepo que a superao desses mecanismos de controle social e opresso era o caminho possvel para descortinar o mundo do sujeito-usurio, e ao mesmo tempo do sujeito-trabalhador de sade, nas suas singularidades. Nesse caminho foi possvel tornar perceptvel as potencialidades desses sujeitos. A partir da tornou-se possvel falar em co-produo de autonomia.

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Captulo 6
Consideraes Finais

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O PTS configura instrumento potente para disparar processos de mudana nas prticas de sade, contribuindo para a diversificao das ofertas nos servios de sade. Apresentou-se como forma eficaz de incorporar o conceito de vulnerabilidade na clnica de sujeitos em contexto. Foi til para exemplificar a implementao de prticas de sade que levem em considerao as singularidades dos sujeitos envolvidos no processo de ateno sade. Todavia, faz-se necessrio dizer que, ao mesmo modo de outros arranjos e dispositivos de gesto (Acolhimento, Equipe de Referncia, etc.), o PTS proposto nesse trabalho no representa soluo para todas as questes. Uma abordagem fetichizada dessa proposta aumenta as chances de captura pelas prticas hegemnicas no exerccio do biopoder. No se esgotam aqui as possibilidades de releituras crticas do que foi apresentado. Uma primeira constatao diz respeito dinmica de trabalho empregada, a qual provocou incmodo nos profissionais, na medida em que ficava explcito que, apesar dos discursos sobre uma ateno voltada aos interesses usurio-centrados, a prtica deles prprios continha muitos elementos prescritivos que tornavam os sujeitos em objetos, com baixa eficcia na produo de sade e baixa gerao de autonomia. De outro modo, a operao do PTS como arranjo, mais consolidado nos servios no se estabeleceu. Todavia, mesmo que de forma descontnua a cada novo PTS formulado, novas questes a respeito da organizao geral do servio, da formulao das ofertas ou das relaes intersubjetivas vinha tona e provocava algum desvio de trajetria. Nesse sentido, ficou evidente, em todas as vivncias, a novidade da discusso das vrias hipteses explicativas na compreenso das situaes-problema e na fase de definio dos objetivos e das aes do PTS (vide tens 6 e 7 do captulo 3). Considero esse um dos momentos que geraram grandes impactos nos processos de trabalho das diversas equipes. Emergiu nos grupos a constatao de que, na perspectiva do que se prope nesta formulao do PTS, no havia propriamente a considerao e a discusso das diferentes hipteses explicativas de cada caso e sim uma discusso superficial e factual (algumas vezes tendendo banalizao do sofrimento dos usurios) que se detinha em
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informaes objetivas e subjetivas, as quais eram processadas pelos profissionais de forma isolada. Em outras palavras, a discusso do caso se restringia, muitas vezes, a trocas de informaes. Depois, cada profissional interpretava isoladamente as informaes colhidas e formulava intervenes segundo seu ncleo ou sua situao hierrquica na equipe. Detectei essa emergncia, inicialmente espontnea, nas primeiras oficinas de discusso de projetos teraputicos singulares, em Pindamonhangaba, atravs das manifestaes de descontentamento de alguns trabalhadores que tinham em mente outras hipteses explicativas e, conseqentemente, no acreditavam na possibilidade de sucesso das intervenes desenhadas pelo restante da equipe. Outra forma de deteco foi a constatao de mecanismos de sabotagem operados por esses trabalhadores. Quando percebi essa problemtica passei a provocar nos grupos essa reflexo e a constatao foi a mesma em quase a totalidade deles. Essa discusso, em si mesma, funcionou como dispositivo para a reflexo dos campos e ncleos de saberes e prticas e do trabalho interdisciplinar, gerando maior emancipao dos trabalhadores e mais possibilidades de espaos de fala e de troca dialgica entre eles. Esse processo foi muito intenso entre os agentes comunitrios e na construo de uma relao de no subservincia destes com os demais trabalhadores da equipe, gerando inclusive conflitos. Desta questo derivam outras que seriam dignas de desdobramentos e aprofundamentos. A produo de saberes a partir das vivncias implicadas no cotidiano dos servios, por exemplo, uma delas. O quanto h de influncia do senso comum, manifestada pelas diferentes hipteses explicativas que foram surgindo ao longo das discusses e o quanto estas foram determinadas por saberes cientficos cristalizados se coloca como interessante discusso na proposta de uma produo de saberes intersubjetiva, a partir da ao dialgica. A co-produo de autonomia foi medida a partir do ganho dos sujeitos, em termos de gradientes, de capacidade de lidar com os prprios problemas e com seu contexto social, com relao a uma situao anterior. Esse processo s ficou mais claro a partir do momento em que os trabalhadores passaram a entender melhor o conceito de vulnerabilidade.
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Em outra linha de preocupaes, o desenvolvimento de atividades com efetiva participao da comunidade foi muito pequeno. O que nos leva a pensar que isso deve ser aprimorado em projetos futuros. Penso que o modo como o trabalho de campo foi desenhado deu nfase relao pesquisador-trabalhadores, ficando secundarizadas as relaes com os usurios. Em um eventual novo estudo, a nfase poderia ser dada nessas relaes com os usurios. No foi possvel desenhar uma situao epidemiolgica inicial e uma ao final das atividades para que servisse de argumento de eficcia/resolutividade dos processos de educao permanente implementados. Questo essa que merecedora de investigao especfica. O desenvolvimento desse trabalho ampliou sem dvida a capacidade de anlise dos trabalhadores, contribuiu para a consolidao de uma caixa-de-ferramentas que acreditamos, por todas as razes j defendidas nesse texto, ser portadora de indicaes sobre como poderiam ser as prticas e os processos de produo nos servios de sade que se propem a co-produzir sade e sujeitos autnomos. Entretanto, no h respostas fechadas, apenas circunstanciais e novas questes se impem ao final deste trabalho. Que metodologias avaliativas seriam capazes de abarcar a complexidade dos processos de singularizao da ateno sade de modo a medir seus impactos? Acredito que os processos de avaliao em sade consagrados, principalmente de cunho quantitativo, tm baixa potncia para produzir avaliaes consistentes desses processos. H tenses que demandam aprofundamento sobre a articulao ateno individual e da sade coletiva. No esto claros os caminhos para a superao da condio de externalidade genrica e imprecisa das aes de articulao intersetorial. Anunciar que determinados problemas de sade demandam aes articuladas de forma intersetorial no suficiente. Em tempos de Estado mnimo, de sub-financiamento das polticas sociais e de infra-estrutura, quais so as possibilidades concretas das aes intersetoriais? A discusso do caso Espina, que neste trabalho exemplificou a potncia e a novidade do PTSC (Projeto Teraputico Singular para Coletivos), abre caminhos para o entendimento do papel dos profissionais dos servios enquanto setor sade, demandando e propondo discusses com os demais atores presentes no contexto, mesmo que agentes de outros setores. Mas isso insuficiente.
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A incorporao do conceito de vulnerabilidade na prtica clnica ajuda a aprofundar a discusso da incluso dos sujeitos envolvidos, muito embora ainda no se possa dizer que o sujeito passou centralidade. O que se pode dizer que a considerao do complexo sujeito-contexto e suas mltiplas variveis representa uma estratgia, um caminho de incluso do sujeito, ainda em construo. Nesse sentido tambm pertinente o questionamento da persistncia de uma concepo essencial do sujeito-individuado neste trabalho. Minhas incurses tericas mais recentes instigam a necessidade superao dessa perspectiva de sujeito. O estudo indica que no se pode prescindir, ainda, das tecnologias desenvolvidas no paradigma do risco. Isso pode significar tanto que mesmo uma impossibilidade quanto mostra uma carncia de aprofundamento e de novas formulaes. A discusso mais ampliada dos processos de singularizao da ateno sade podem indicar essa possibilidade. Finalizo o percurso com sentimento de que aproveitei bem as oportunidades de reflexo e crescimento pessoal e profissional. Essas experincias trouxeram novo flego para a minha militncia na defesa do SUS e na construo de mim mesmo.

Captulo 6 - Consideraes Finais

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Referncias Bibliogrficas

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Apndice

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (usurio)

Instituio: UNICAMP/Faculdade de Cincias Mdicas/Departamento de Medicina Preventiva e Social Projeto: O Projeto Teraputico como Contribuio para Mudana das Prticas de Sade Pesquisador: Gustavo Nunes de Oliveira - Mestrando em Sade Coletiva Orientador: Prof. Dr. Srgio Resende Carvalho Telefones: (19) 3788- 8039- Depto. de Medicina Preventiva e Social; (19)3287-7265- Gustavo Nunes de Oliveira; (19)3788-8936- Comit de tica em Pesquisa.

O propsito desta pesquisa cientfica investigar a possibilidades de melhora no processo de trabalho e das prticas das equipes de trabalhadores de sade a partir das discusses de casos de sujeitos individuais e coletivos para o planejamento de aes de sade (projetos teraputicos singulares). Os registros feitos no sero divulgados aos demais profissionais que trabalham nesta Instituio, mas o relatrio final, contendo citaes annimas, estar disponvel para os interessados, inclusive para apresentao em encontros cientficos e publicao em revistas especializadas. Este TERMO DE CONSENTIMENTO para certificar que

_________________________________________________________________________ concorda em participar voluntariamente do projeto cientfico acima mencionado. Por meio deste, permite ser entrevistado e que estas entrevistas e outras atividades que venha a participar durante essa pesquisa serem gravadas em udio digital ou vdeo.
Apndice 1

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INFORMO que: Ao trmino da pesquisa, as fitas sero apagadas e que os resultados sero divulgados, porm sem que o nome do entrevistado aparea associado pesquisa. Um tcnico far a transcrio da fala gravada para um texto em computador e que alguns colegas pesquisadores podero conhecer o contedo, tal como foi dito pelo entrevistado, para discutirem os resultados, mas estas pessoas estaro sempre submetidas s normas do sigilo profissional. No h riscos para a sade resultantes da participao na pesquisa. A participao no representa condio, de modo algum, para que o entrevistado continue a ter acesso a qualquer servio de sade. O entrevistado ter a oportunidade de perguntar sobre qualquer questo que desejar, e que todas as dvidas devero ser respondidas a contento depois de encerrada a entrevista ou outra atividade que venha a participar durante a pesquisa. A participao na pesquisa no est condicionada a qualquer tipo de remunerao financeira ou a quaisquer outros benefcios.

ESTOU CIENTE de que sou livre para recusar a dar resposta a determinadas questes durante as entrevistas, bem como para retirar meu consentimento e terminar minha participao a qualquer tempo, sem penalidades e sem prejuzo aos atendimentos e tratamentos que recebo. Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP, em Campinas, no dia 28 de junho de 2006.

ASSINATURAS: PARTICIPANTE DA PESQUISA:_____________________________________________ PESQUISADOR: __________________________________________________________ DATA: __/__/_____ LOCAL:_________________________________


Apndice 1

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (trabalhador de sade)

Instituio: UNICAMP/Faculdade de Cincias Mdicas/Departamento de Medicina Preventiva e Social Projeto: O Projeto Teraputico como Contribuio para Mudana das Prticas de Sade Pesquisador: Gustavo Nunes de Oliveira - Mestrando em Sade Coletiva Orientador: Prof. Dr. Srgio Resende Carvalho Telefones: (19) 3788- 8039- Depto. de Medicina Preventiva e Social; (19)3287-7265- Gustavo Nunes de Oliveira; (19)3788-8936- Comit de tica em Pesquisa.

O propsito desta pesquisa cientfica investigar a possibilidades de melhora no processo de trabalho e das prticas das equipes de trabalhadores de sade a partir das discusses de casos de sujeitos individuais e coletivos para o planejamento de aes de sade (projetos teraputicos singulares). Os registros feitos no sero divulgados aos demais profissionais que trabalham nesta Instituio, mas o relatrio final, contendo citaes annimas, estar disponvel para os interessados, inclusive para apresentao em encontros cientficos e publicao em revistas especializadas. Este TERMO DE CONSENTIMENTO para certificar que

_________________________________________________________________________ concorda em participar voluntariamente do projeto cientfico acima mencionado. Por meio deste, permite ser entrevistado e que estas entrevistas e outras atividades que venha a participar durante essa pesquisa serem gravadas em udio digital ou vdeo.
Apndice 1

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INFORMO que: Ao trmino da pesquisa, as fitas sero apagadas e que os resultados sero divulgados, porm sem que o nome do entrevistado aparea associado pesquisa. Um tcnico far a transcrio da fala gravada para um texto em computador e que alguns colegas pesquisadores podero conhecer o contedo, tal como foi dito pelo entrevistado, para discutirem os resultados, mas estas pessoas estaro sempre submetidas s normas do sigilo profissional. No h riscos para a sade resultantes da participao na pesquisa. A participao no representa condio, de modo algum, para que o entrevistado continue ou deixe de ter acesso a quaisquer benefcios ou privilgios. O entrevistado ter a oportunidade de perguntar sobre qualquer questo que desejar, e que todas as dvidas devero ser respondidas a contento depois de encerrada a entrevista ou outra atividade que venha a participar durante a pesquisa. A participao na pesquisa no est condicionada a qualquer tipo de remunerao financeira ou a quaisquer outros benefcios.

ESTOU CIENTE de que sou livre para recusar a dar resposta a determinadas questes durante as entrevistas, bem como para retirar meu consentimento e terminar minha participao a qualquer tempo, sem penalidades e sem prejuzo de qualquer ordem. Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP, em Campinas, no dia 28 de junho de 2006.

ASSINATURAS: PARTICIPANTE DA PESQUISA:_____________________________________________ PESQUISADOR: __________________________________________________________ DATA: __/__/_____ LOCAL:_________________________________


Apndice 1

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