CONSULTA DE VIABILIDADE PARA

ABASTECIMENTO DE ÁGUA E
ESGOTAMENTO SANITÁRIO

DADOS DO PROPRIETÁRIO
PROPRIETÁRIO CPF/CNPJ

EMAIL PARA CONTATO E RESPOSTA TELEFONE PARA CONTATO

ENDEREÇO DO PROPRIETÁRIO MUNICÍPIO

DADOS DO EMPREENDIMENTO
ENDEREÇO DA OBRA

BAIRRO MUNICÍPIO

NOME DO EMPREENDIMENTO

COORDENDAS DO EMPREENDIMENTO (opcional)

PARA PEDIDO DE DECLARAÇÃO

Finalidade da solicitação
( ) Licenciamento ambiental ( ) Aprovação de projetos em prefeituras
( ) Ligação nova ( ) outros (descrever)
_____________________________________________________________________________

MATRÍCULA DO REGISTRO DO IMÓVEL: Nº __________________

Para qualquer finalidade da DECLARAÇÃO, deverá ser fornecida a cópia simples da matrícula do
imóvel que gerou a solicitação caso exista matrícula, se não existir preencher inexistente .

CROQUI DE SITUAÇÃO E PLANTA URBANÍSTICA

O SOLICITANTE DEVERÁ COLAR IMAGEM DO GOOGLE EARTH. HACHURAR OU CONTORNAR A ÁREA DA EDIFICAÇÃO, CONDOMÍNIO OU LOTEAMENTO,
ONDE DEVERÁ FICAR CLARO E VISÍVEL A SITUAÇÃO EM RELAÇÃO ÀS RUAS DE ACESSO E DESTACAR REFERÊNCIAS.

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ABASTECIMENTO DE ÁGUA E
ESGOTAMENTO SANITÁRIO

PARA EDIFICAÇÕES - EDIFÍCIOS / RESIDÊNCIAS / COMÉRCIOS / INDÚSTRIAS

Tipo de empreendimento
( ) Galpão industrial ou edificação com características industriais
( ) Edificação residencial unifamiliar ou multifamiliar, com mais de 2 pavimentos
( ) Edificação para fins comerciais ou prestação de serviços
( ) Edificação de uso misto (residencial e comercial)
Outros (descrever): ______________________________________________________________

Área construída total: _____________m² Consumo Estimado* (m³/dia) ________________

*PREENCHIMENTO OPCIONAL

EDIFICAÇÕES: Número de: blocos _______, andares _______

unid. residenciais _____ quartos (total)_________ unid. não residenciais _________

COMERCIAL: Tipo de Comércio: _____________________________________.

Descrição das atividades:__________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Área total ocupada por salas: ___________.

INDUSTRIAL: Descrição das atividades informando se usará água no processo produtivo:

______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
Nº estimado (máximo) de empregados: _____________.

PARA LOTEAMENTOS E CONDOMÍNIOS FECHADOS

Tipo de empreendimento
( ) Loteamento residencial ( ) Loteamento industrial ou empresarial
( ) Condomínio fechado de casas ( ) Desmembramento
Outros (descrever):_______________________________________________________________

Número de lotes: unifamiliares ________, multifamiliares _______, não residenciais _________.

Nº unid. residenciais em lotes multifamiliares _____________.

Descrição Número de Lotes Área (m²)

Lotes residenciais
Área Verde (AV)

Área de Equip. Comunitários (AEC)

Área Remanescente

TOTAL

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ESGOTAMENTO SANITÁRIO

TAXAS:
Cód. 5934 – Taxa de consulta de viabilidade referente ao SAA.
Cód. 6934 – Taxa de consulta de viabilidade referente ao SES.
Obs.: Empreendimentos localizados em municípios que estão com SES em fase de implantação terão
de emitir taxa de consulta 6934 mesmo que não estejam na zona de abrangência da primeira etapa da
obra.

__________________________________ __________________________________
Local e Data Assinatura – Solicitante

TIPO DE VIABILIDADE SOLICITADA

( ) ÁGUA - Prot. nº: _______________ ( ) ESGOTO - Prot. nº: _______________

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