Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

Guia de Vigilncia

Epidemiolgica

6 edio Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia - DF 2005

 2005. Ministrio da Sade

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

1. ed. 1985; 2. ed. 1986; 3. ed. 1992; 4. ed. 1998; 5. ed. 2002 6 edio ampliada 2005 Tiragem: 2.000 exemplares

Edio e distribuio MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Produo: Ncleo de Comunicao Endereo Esplanada dos Ministrios, Bloco G Edifcio Sede do Ministrio da Sade, 1 andar CEP: 70.058-900, Braslia/DF E-mail: svs@saude.gov.br Endereo eletrnico: www.saude.gov.br/svs Produo editorial Copidesque/reviso: Napoleo Marcos de Aquino Projeto grfico: Fabiano Camilo, Sabrina Lopes Diagramao: Edite Damsio da Silva, Sabrina Lopes (reviso)

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrca
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. 6. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2005. 816 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-1047-6 1. Vigilncia epidemiolgica. 2.Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WA 105 Catalogao na fonte Editora MS OS 2005/1082

Ttulos para indexao Em ingls: Guide to Epidemiological Surveillance Em espanhol: Gua de Vigilancia Epidemiolgica

Leptospirose

LEPTOSPIROSE
CID 10: A27

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas

Descrio
uma doena infecciosa febril de incio abrupto, cujo espectro pode variar desde um processo inaparente at formas graves. Trata-se de zoonose de grande importncia social e econmica por apresentar elevada incidncia em determinadas reas, alto custo hospitalar e perdas de dias de trabalho, bem como por sua letalidade, que pode chegar a at 40% dos casos mais graves. Sua ocorrncia est relacionada s precrias condies de infra-estrutura sanitria e alta infestao de roedores infectados. As inundaes propiciam a disseminao e a persistncia do agente causal no ambiente, facilitando a ecloso de surtos.

Sinonmia
Doena de Weil, sndrome de Weil, febre dos pntanos, febre dos arrozais, febre outonal, doena dos porqueiros, tifo canino e outras. Atualmente, evita-se a utilizao desses termos, pois so potencialmente passveis de confuso.

Agente etiolgico
Bactria helicoidal (espiroqueta) aerbica obrigatria do gnero Leptospira, do qual se conhecem atualmente sete espcies patognicas, sendo a mais importante a L. interrogans. A unidade taxonmica bsica o sorovar (sorotipo). Mais de 200 sorovares j foram identificados e cada um tem o(s) seu(s) hospedeiro(s) preferencial(ais), ainda que uma espcie animal possa albergar um ou mais sorovares. Qualquer sorovar pode determinar as diversas formas de apresentao clnica no homem; em nosso meio, os sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenhagen freqentemente esto relacionados aos casos mais graves. Dentre os fatores ligados ao agente etiolgico, favorecendo a persistncia dos focos de leptospirose, especial destaque deve ser dado ao elevado grau de variao antignica, capacidade de sobrevivncia no meio ambiente (at 180 dias) e ampla variedade de animais susceptveis que podem hospedar o microrganismo.

Reservatrios
Os animais sinantrpicos, domsticos e selvagens so os reservatrios essenciais para a persistncia dos focos da infeco. Os seres humanos so apenas hospedeiros acidentais e terminais dentro da cadeia de transmisso. O principal reservatrio constitudo pelos roedores sinantrpicos (domsticos) das espcies Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou rato preto) e Mus musculus (camundongo ou catita). Ao se infectarem, no desenvolvem a doena e tornam-se portadores, albergando a leptospira nos rins e eliminando-a viva no

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meio ambiente, contaminando, desta forma, gua, solo e alimentos. O Rattus norvegicus o principal portador da Leptospira icterohaemorraghiae, uma das mais patognicas para o homem. Outros reservatrios de importncia so caninos, sunos, bovinos, eqinos, ovinos e caprinos.

Modo de transmisso
A infeco humana resulta da exposio direta ou indireta urina de animais infectados. A penetrao do microrganismo d-se atravs da pele lesada ou das mucosas da boca, narinas e olhos. Pode tambm ocorrer atravs da pele ntegra quando imersa em gua por longo tempo. O contato com gua e lama contaminadas demonstra a importncia do elo hdrico na transmisso da doena ao homem. Outras modalidades de transmisso relatadas, porm com pouca freqncia: contato com sangue, tecidos e rgos de animais infectados, transmisso acidental em laboratrios e ingesto de gua ou alimentos contaminados.
6

Perodo de incubao
Varia de 1 a 30 dias (mdia entre 7 e 14 dias).

Perodo de transmissibilidade
Os animais infectados podem eliminar a leptospira atravs da urina durante meses, anos ou por toda a vida, segundo a espcie animal e o sorovar envolvido. A transmisso inter-humana muito rara, podendo ocorrer pelo contato com urina, sangue, secrees e tecidos de pessoas infectadas.

Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade no homem geral. A imunidade adquirida ps-infeco sorovarespecfica, podendo um mesmo indivduo apresentar a doena mais de uma vez, sendo que o agente causal de cada episdio pertencer a um sorovar diferente do(s) anterior(es).
L

Aspectos clnicos e laboratoriais

Manifestaes clnicas
A leptospirose humana apresenta manifestaes clnicas muito variveis, com diferentes graus de severidade. A infeco pode ser assintomtica, subclnica ou ocasionar quadros clnicos leves, moderados ou graves com alta letalidade. Clinicamente, a leptospirose apresenta-se sob duas formas: Forma anictrica (leve, moderada ou grave) Responsvel por 90% a 95% dos casos, mas devido s dificuldades inerentes suspeita e confirmao, no ultrapassam 45% nos registros oficiais. A doena pode ser discreta, de incio sbito com febre, cefalia, dores musculares, anorexia, nuseas e vmitos. Tende a ser autolimitada e cura em poucos dias sem deixar

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seqelas. freqentemente rotulada como sndrome gripal, virose ou outras doenas que ocorrem na mesma poca, como dengue ou influenza. Uma histria de exposio direta ou indireta a colees hdricas (includas gua ou lama de enchentes) ou a outros materiais passveis de contaminao por leptospiras pode servir como alerta para o mdico suspeitar desse diagnstico. Infeco mais grave pode ocorrer, apresentando-se classicamente como uma doena febril bifsica. A primeira fase, septicmica ou leptospirmica, inicia-se abruptamente com febre alta, calafrios, cefalia intensa, dores musculares e prostrao. As mialgias envolvem caracteristicamente os msculos das panturrilhas, mas podem afetar tambm coxas, regies paravertebrais e abdome, podendo at mesmo simular um abdome agudo cirrgico. Podem ocorrer anorexia, nuseas, vmitos, obstipao ou diarria, artralgias, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia e dor ocular, bem como hepatomegalia e, mais raramente, hemorragia digestiva (melena, enterorragia), esplenomegalia e pancreatite. Podem ser tambm observados: epistaxe, dor torcica, tosse seca ou com expectorao hemoptica, dispnia e cianose. A hemoptise franca denota extrema gravidade e pode ocorrer de forma sbita, levando ao bito por asfixia. Distrbios neurolgicos como confuso, delrio e alucinaes, sinais de irritao menngea e outros podem estar presentes. A fase septicmica dura de 4 a 7 dias, aps a qual o paciente pode curar-se ou evoluir com recrudescimento da febre e sintomas gerais, com ou sem agravamento. As manifestaes clnicas da fase imune iniciam-se geralmente na segunda semana da doena e desaparecem em 1 a 3 semanas. Nesta fase, as manifestaes neurolgicas freqentemente apresentam um quadro de meningite, com cefalia intensa, vmitos e sinais de irritao menngea. Menos freqentemente ocorrem encefalite, paralisias focais, espasticidade, nistagmo, convulses, distrbios visuais de origem central, neurite perifrica, paralisia de nervos cranianos, radiculite, sndrome de Guillain-Barr e mielite. Podem ocorrer acidentes vasculares cerebrais hemorrgicos ou menngeos, com quadros graves de hipertenso intracraniana e coma. As manifestaes mais comuns do envolvimento cardaco (miocardite) so alteraes eletrocardiogrficas e arritmias. Pode ocorrer comprometimento ocular com hiperemia ou hemorragia das conjuntivas, hemorragia intra-ocular e, mais tardiamente, uvete. Alguns pacientes apresentam alteraes do volume e do sedimento urinrio, porm a insuficincia renal aguda rara na leptospirose anictrica. As leses cutneas so pouco freqentes, ainda que bastante variadas: exantemas maculares, maculopapulares, eritematosos, urticariformes, petequiais ou hemorrgicos. Forma ictrica (moderada ou grave) Em alguns pacientes a fase septicmica evolui como uma doena ictrica grave com disfuno renal, fenmenos hemorrgicos, alteraes hemodinmicas, cardacas, pulmonares e de conscincia (doena de Weil), com taxas de letalidade entre 10% e 40%. O curso bifsico raro e os sintomas e sinais que precedem a ictercia so mais intensos, destacando-se as mialgias, sobretudo nas panturrilhas. A ictercia, de tonalidade alaranjada (icter-

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cia rubnica), bastante intensa e caracterstica, tem incio entre o 3 e 7 dia da doena. A disfuno heptica associada a maior incidncia de complicaes e a maior mortalidade, embora a insuficincia heptica no constitua importante causa de morte, diferentemente do que ocorre com a febre amarela. A insuficincia renal aguda (IRA) e a desidratao acometem na maioria dos pacientes. A forma oligrica menos freqente que a forma no-oligrica, mas est associada a pior prognstico. Diferentemente de outras formas de IRA, os nveis de potssio plasmtico esto normais ou diminudos, raramente elevados. Os fenmenos hemorrgicos so freqentes, podendo ocorrer na pele, nas mucosas ou nos rgos internos, sob a forma de petquias, equimoses e sangramento nos locais de venopuno, e tambm em qualquer estrutura orgnica, inclusive no sistema nervoso central. As hemorragias gastrointestinais e pulmonares so os principais mecanismos implicados com o bito dos pacientes. O envolvimento cardaco mais comum a miocardite, com alteraes eletrocardiogrficas, arritmias e insuficincia cardaca ou choque cardiognico. Ao exame do abdome, com freqncia h dor palpao; constata-se hepatomegalia em aproximadamente 70% dos casos. A esplenomegalia rara. Nos ltimos anos, tm sido descritos casos da forma pulmonar grave da leptospirose, com quadros respiratrios evoluindo para insuficincia respiratria aguda, com hemorragia pulmonar macia ou sndrome de angstia respiratria do adulto. Muitas vezes precede o quadro de ictercia e insuficincia renal. O bito pode ocorrer nas primeiras 24 horas de internao.

Convalescena e seqelas
Atrofia muscular e anemia so freqentemente observadas por ocasio da alta do paciente. A convalescena dura de 1 a 2 meses, perodo no qual podem persistir a febre, a cefalia, as mialgias e mal-estar geral por alguns dias. A leptospirria pode continuar por uma semana ou eventualmente at vrios meses aps o desaparecimento dos sintomas. Os nveis de anticorpos, detectados pelos testes sorolgicos, diminuem progressivamente mas em alguns casos podem permanecer elevados por vrios meses, fato que no deve ser interpretado como uma infeco prolongada, situao no descrita para a leptospirose humana.

Diagnstico diferencial
Forma anictrica virose, dengue, influenza, hantavirose, arboviroses, apendicite aguda, sepse, febre tifide, pneumonias da comunidade, malria, pielonefrite aguda, riquetsioses, toxoplasmose, meningites e outras. Forma ictrica sepse com ictercia, hepatites virais agudas, febre tifide com ictercia, febre amarela, malria grave (principalmente por P. falciparum), riquetsioses, colangite, colecistite aguda, coledocolitase, sndrome hemoltico-urmico grave com ictercia, sndrome hepatorrenal, esteatose aguda da gravidez e outras.

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Diagnstico laboratorial
Exames especcos O mtodo laboratorial de escolha depende da fase evolutiva em que se encontra o paciente. Na fase aguda ou septicmica, durante o perodo febril, as leptospiras podem ser visualizadas no sangue atravs de exame direto, de cultura em meios apropriados ou a partir de inoculao em animais de laboratrio. A cultura somente se finaliza (positiva ou negativa) aps algumas semanas, o que garante apenas um diagnstico retrospectivo. Na fase imune, as leptospiras podem ser encontradas na urina, cultivadas ou inoculadas. Pelas dificuldades inerentes realizao dos exames anteriormente citados, os mtodos sorolgicos so consagradamente eleitos para o diagnstico da leptospirose. Os mais utilizados em nosso meio so o teste Elisa-IgM, a macroaglutinao e a microaglutinao. Vide normas de coleta e interpretao dos resultados no Anexo I. Exames inespeccos So relevantes para o diagnstico e acompanhamento clnico da leptospirose: hemograma, coagulograma, transaminases, bilirrubinas, uria, creatinina e eletrlitos, gasometria, elementos anormais e sedimentos no exame sumrio de urina, raios X de trax e eletrocardiograma. As alteraes mais comuns so: leucocitose, neutrofilia e desvio para a esquerda; anemia hipocrmica; aumento da velocidade de hemossedimentao (VHS); plaquetopenia; elevao das bilirrubinas, principalmente da frao direta que pode atingir com freqncia nveis elevados acima de 15mg/dl; transaminases normais ou com aumentos de 3 a 5 vezes o valor da referncia (geralmente no ultrapassam 500 UI/dl), estando a TGO (AST) usualmente mais elevada que a TGP (ALT); fosfatase alcalina e gama glutamiltransferase (Gama GT) elevadas; atividade de protrombina diminuda ou tempo de protrombina aumentado; potssio srico normal ou abaixo do normal, mesmo na vigncia de insuficincia renal aguda; uria e creatinina elevadas; baixa densidade urinria, proteinria, hematria microscpica e leucocitria so achados freqentes no exame sumrio de urina; lquor com xantocromia (nos casos ictricos), pleocitose moderada (abaixo de 1 mil clulas/mm3) linfomonocitria ou neutroflica, comum na segunda semana da doena, mesmo na ausncia clnica da evidncia de envolvimento menngeo. Pode haver predomnio de neutrfilos, gerando confuso com meningite bacteriana inespecfica; CK (creatinoquinase) e frao MB (CK-MB) podero estar elevadas; gasometria arterial mostrando acidose metablica e hipoxemia.

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Tratamento
Antibioticoterapia Publicaes anteriores tm enfatizado seu efeito benfico quando iniciada at o 5 dia do incio dos sintomas; porm, estudos mais recentes sugerem sua eficcia, mesmo quando iniciada mais tarde, no curso dos casos graves. A droga de escolha a penicilina G cristalina (adultos: de 6 a 12 milhes de unidades/dia, divididas em 4 a 6 tomadas dirias, durante 7 a 10 dias; crianas: 50 mil a 100 mil unidades/kg/dia pelo mesmo perodo). Como alternativas podem ser utilizadas a ampicilina (4 g/dia para adultos e 50 a 100 mg/kg/dia para crianas), a tetraciclina (2 g/dia) ou a doxiciclina (100mg de 12/12horas) por igual perodo. Para os pacientes alrgicos penicilina ou que apresentem leso renal e ictercia, sugerese o uso do cloranfenicol (2g/dia para adultos e 50 a 100 mg/kg/dia para crianas). Observao: a tetraciclina e a doxiciclina so contra-indicadas em gestantes, menores de 9 anos e pacientes com insuficincia renal aguda ou insuficincia heptica. Medidas teraputicas de suporte Constituem aspectos da maior relevncia no atendimento de casos moderados e graves e devem ser iniciadas precocemente na tentativa de evitar complicaes da doena, principalmente as renais: reposio hidreletroltica, assistncia cardiorrespiratria, transfuses de sangue e derivados, nutrio enteral ou parenteral, proteo gstrica, etc. O acompanhamento do volume urinrio e da funo renal so fundamentais para se indicar a instalao de dilise peritoneal precoce, o que reduz o dano renal e a letalidade da doena.

Aspectos epidemiolgicos
A leptospirose apresenta distribuio universal. No Brasil, uma doena endmica, tornando-se epidmica em perodos chuvosos, principalmente nas capitais e reas metropolitanas, devido s enchentes associadas aglomerao populacional de baixa renda em condies inadequadas de saneamento e alta infestao de roedores infectados. Algumas profisses facilitam o contato com as leptospiras, como trabalhadores em limpeza e desentupimento de esgotos, garis, catadores de lixo, agricultores, veterinrios, tratadores de animais, pescadores, magarefes, laboratoristas, militares e bombeiros, dentre outras. Contudo, em nosso meio, a maior parte dos casos ainda ocorre entre pessoas que habitam ou trabalham em locais com ms condies de saneamento e expostos urina de roedores. Em anlise realizada para o perodo 2001 a 2003, no Brasil, o local provvel de infeco (LPI) de 55% dos casos era o domiclio; de 32%, o ambiente de trabalho e de 13%, as situaes de lazer. Ao se observar apenas o meio rural/silvestre como LPI, observou-se que 54% dos casos ocorreram no ambiente de trabalho, 28% no domiclio e 17% em situaes de lazer.

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No perodo de 1999 a 2003, foram confirmados 14.334 casos de leptospirose, com uma mdia anual de 2.866 casos, variando entre 2.415 (2003) e 3.532 casos (2001). Nesse mesmo perodo foram informados 1.683 bitos, numa mdia de 336 bitos/ano. A taxa de letalidade foi de 12% e o coeficiente mdio de incidncia de 1,7/100 mil hab. Entre os casos notificados, as maiores freqncias tm sido encontradas entre indivduos do sexo masculino (81%) e na faixa etria de 20 a 49 anos, ainda que no exista uma predisposio de gnero ou idade para contrair a infeco. Do total de casos confirmados, 77% foram hospitalizados, o que claramente demonstra que o sistema de vigilncia sofre um importante grau de subnotificao, captando principalmente os casos moderados e graves. A mdia de permanncia no hospital foi de 7,5 dias.
Casos conrmados e coecientes de incidncia de leptospirose. Brasil, 1991-2003
6.000 4 3,5 5.000

4.000

2,5 2 1,5

3.000

2.000 1 1.000 0 1991 Casos C.I. 3.014 2 1992 2.094 1,4 1993 1.728 1,1 1994 2.893 1,8 1995 4.293 2,7 1996 5.579 3,5 1997 3.298 2 1998 3.449 2,1 1999 2.436 2 2000 3.493 2 2001 3.532 2 2002 2.455 1,4 2003 2.415 1,4 0,5 0

Fonte: SVS/MS

Os sintomas mais freqentemente relatados foram febre (92%), mialgia (87%), cefalia (82%), ictercia (73%), nusea ou vmitos (70%), alteraes respiratrias (37%), diarria (34%), conjuntivite (26%), insuficincia renal (27%), hemorragia (17%), alteraes cardacas (11%) e meningismo (8,5%). As situaes mais freqentes de exposio foram aquelas relacionadas ocorrncia de enchentes, seguidas por contato com crregos ou cursos dgua, lavoura, lixo, esgoto e, em menor escala, com limpeza de caixas dgua e outras situaes.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Monitorar a ocorrncia de casos e surtos e determinar a sua distribuio espacial e temporal.

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CI p / 100 mil hab.

Nmero de casos

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Reduzir a letalidade da doena, mediante a garantia de diagnstico e tratamento precoce e adequado. Identificar os sorovares circulantes em cada rea. Direcionar as medidas preventivas e de controle destinadas populao, ao meio ambiente e aos reservatrios animais.

Denio de caso
Suspeito Indivduo com febre de incio sbito, mialgias, cefalia, mal-estar e/ou prostrao, associados a um ou mais dos seguintes sinais e/ou sintomas: sufuso conjuntival ou conjuntivite, nuseas e/ou vmitos, calafrios, alteraes do volume urinrio, ictercia, fenmeno hemorrgico e/ou alteraes hepticas, renais e vasculares compatveis com leptospirose ictrica (sndrome de Weil) ou anictrica grave. Indivduo que apresente sinais e sintomas de processo infeccioso inespecfico com antecedentes epidemiolgicos sugestivos nos ltimos 30 dias anteriores data de incio dos primeiros sintomas. So considerados como antecedentes epidemiolgicos sugestivos: exposio a enchentes, lama ou colees hdricas potencialmente contaminadas; exposio a esgoto e fossas; atividades que envolvam risco ocupacional, como coleta de lixo, limpeza de crregos, trabalho em gua ou esgoto, manejo de animais e agricultura em reas alagadas, dentre outras; presena de animais infectados (roedores, ces, bovinos, etc.) nos locais freqentados pelo paciente. Conrmado Critrio clnico-laboratorial presena de sinais e sintomas clnicos compatveis, associados a um ou mais dos seguintes resultados de exames laboratoriais: teste Elisa-IgM reagente (ou reao de macroaglutinao reagente, se disponvel); soroconverso na reao de microaglutinao, entendida como uma primeira amostra (fase aguda) no-reagente e uma segunda amostra (14-21 dias aps, mximo at 60 dias) com ttulo maior ou igual a 1:200; aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos de microaglutinao entre duas amostras sangneas coletadas com um intervalo de 14 a 21 dias (mximo de 60 dias); quando no houver disponibilidade de duas ou mais amostras, um ttulo maior ou igual a 1:800 na microaglutinao confirma o diagnstico; isolamento da Leptospira (em sangue, lquor, urina ou tecidos) ou deteco de DNA de leptospira patognica por PCR; imunohistoqumica positiva para leptospirose em pacientes suspeitos que evoluram para bito.

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Critrio clnico-epidemiolgico todo caso suspeito que apresente sinais e/ou sintomas inespecficos associados com alteraes nas funes hepticas e/ou renais e/ou vasculares e antecedentes epidemiolgicos (descritos nos critrios de definio de caso suspeito) que, por algum motivo, no tenha colhido material para exames laboratoriais especficos ou estes tenham resultado no-reagente com amostra nica coletada antes do 7 dia de doena. O resultado negativo (no-reagente) de qualquer exame sorolgico especfico para a leptospirose (macroaglutinao, microaglutinao, Elisa-IgM, ou outros), com amostra sangnea coletada antes do 7 dia do incio dos sintomas, no descarta o caso suspeito. Outra amostra sangnea dever ser coletada a partir do 7 dia do incio dos sintomas, para auxiliar na interpretao do diagnstico, conforme referido anteriormente (lembrar que o pico de produo de anticorpos ocorre a partir do 14 dia do incio dos sintomas). Todo caso suspeito com o mesmo vnculo epidemiolgico (mesmos fatores de risco) de um caso j confirmado por critrio clnico-laboratorial que, por algum motivo, no tenha colhido material para exames laboratoriais especficos ou estes tenham resultado noreagente com amostra nica coletada antes do 7 dia de doena. Descartado Teste Elisa-IgM no-reagente, em amostra sangnea coletada a partir do 7 dia de incio dos sintomas. Reao de macroaglutinao no-reagente, em amostra sangnea coletada a partir do 7 dia de incio dos sintomas. Duas reaes de microaglutinao no-reagentes (ou reagentes sem apresentar soroconverso nem aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos), com amostras sangneas coletadas a partir do primeiro atendimento do paciente e com intervalo de 2 a 3 semanas entre elas.

Noticao
A leptospirose uma doena de notificao compulsria no Brasil. Tanto a ocorrncia de casos suspeitos isolados como a de surtos devem ser notificadas, o mais rapidamente possvel, para o desencadeamento das aes de vigilncia epidemiolgica e controle.

Primeiras medidas a serem adotadas

Assistncia mdica ao paciente Hospitalizao imediata dos casos graves, visando evitar complicaes e diminuir a letalidade. Nos casos leves, o atendimento ambulatorial. Qualidade da assistncia Os casos devero ser atendidos em unidade de sade com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno. Aqueles que apresentarem complicaes, principal-

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mente metablicas, renais, respiratrias e hemorrgicas, devero ser encaminhados para internao em hospitais de maior complexidade, que disponham de capacidade para realizar procedimentos de dilise e cuidados de terapia intensiva, se necessrios. Proteo individual A transmisso pessoa a pessoa rara e sem importncia epidemiolgica. Em geral, adotam-se medidas de precauo universal no manejo dos casos suspeitos e confirmados. O destino adequado das excretas evitar o contato da urina de doentes com pessoas susceptveis. Conrmao diagnstica Coletar material para diagnstico laboratorial especfico de todos os casos suspeitos, sempre que possvel, de acordo com as orientaes do Anexo 1. Acompanhar os resultados dos exames inespecficos que auxiliam no esclarecimento do diagnstico.
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Proteo da populao Orientar e adotar as medidas de preveno da doena, particularmente antes e durante o perodo das grandes chuvas. Alertar a populao para que realize as medidas de desinfeco de domiclios aps as enchentes e evite entrar ou permanecer desnecessariamente em reas alagadas ou enlameadas sem a devida proteo individual. Descartar os alimentos que entraram em contato com guas contaminadas, bem como verificar se o tratamento da gua de uso domstico est adequado. Medidas de anti-ratizao so indicadas, principalmente em reas endmicas sujeitas a inundaes. Aes continuadas de informao, comunicao e educao em sade devero ser empreendidas no sentido de repassar populao informaes relativas s formas de transmisso, reservatrios animais envolvidos e situaes de risco. Investigao A investigao epidemiolgica de cada caso suspeito e/ou confirmado dever ser realizada com base no preenchimento da ficha especfica de investigao, visando determinar a forma e local provvel de infeco (LPI), o que ir orientar a adoo de medidas adequadas de controle.

Roteiro da investigao epidemiolgica

Identicao do paciente Preencher todos os campos da ficha de investigao epidemiolgica do Sinan relativos aos dados gerais, dados do caso e de residncia do paciente. Coleta de dados epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais Coletar dados referentes aos antecedentes epidemiolgicos, com especial ateno para a ocupao e situao de risco ocorrida nos 30 dias que antecederam os primeiros sintomas

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do paciente, registrando a data e endereo do local provvel de infeco (LPI) e a ocorrncia de casos anteriores de leptospirose humana ou animal no mesmo. Registrar a data do atendimento e os sinais e sintomas apresentados pelo paciente desde o incio do quadro clnico, a ocorrncia de hospitalizao, datas de internao e alta e o endereo do hospital. Levantar dados referentes coleta e encaminhamento de amostra(s) para diagnstico laboratorial, tcnicas utilizadas (Elisa, microaglutinao, etc.), datas de coleta e respectivos resultados. Os exames inespecficos (nveis de uria, creatinina, bilirrubinas, transaminases, plaquetas e potssio) podero ser sugestivos para confirmao ou descarte do caso, na dependncia da evoluo clnica e dos exames sorolgicos especficos. Para confirmar a suspeita diagnstica seguir os critrios de definio e de confirmao de casos. Para identificao da rea de risco determinar forma e local provvel de infeco (LPI), sendo importante pesquisar: contato com gua, solo ou alimentos que possam estar contaminados pela urina de roedores infectados; contato direto com roedores ou outros reservatrios animais; condies propcias proliferao ou presena de roedores nos locais de trabalho ou moradia; ocorrncia de enchentes, nveis de precipitaes pluviomtricas, atividades de lazer em reas potencialmente contaminadas, dentre outras. O mapeamento de todos os casos dever ser feito para se conhecer a distribuio espacial da doena, possibilitando a identificao de reas de aglomerao de casos humanos. Para determinao da extenso da rea de risco as reas de risco so definidas aps o mapeamento dos locais provveis de infeco de cada caso, associando-as: s reas com antecedentes de ocorrncia da doena em humanos e/ou animais; aos fatores ambientais predisponentes: topografia, hidrografia, temperatura, umidade, precipitaes pluviomtricas, pontos crticos de enchente, pH do solo, condies de saneamento bsico, disposio, coleta e destino do lixo; aos fatores socioeconmicos e culturais: classes sociais predominantes, nveis de renda, aglomeraes populacionais, condies de higiene e habitao, hbitos e costumes da populao, proteo aos trabalhadores sob risco; aos nveis de infestao de roedores na rea em questo. Coleta e remessa de material para exames Verificar se a equipe de assistncia adotou as providncias para realizar o exame especfico, cujo material deve ser coletado e conservado de acordo com as orientaes do Anexo 1. Por tratar-se de patologia freqentemente confundida com outras doenas febris, ictricas ou no, e em algumas situaes ocorrerem surtos concomitantes de hepatite, dengue e outras doenas, deve-se atentar para o fato de que os exames inespecficos so valiosos para

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Roteiro de investigao epidemiolgica da leptospirose

Caso suspeito

Investigao epidemiolgica

Caso

Ambiental

Ateno mdica/ dados clnicos

Coleta de dados clnicos/ epidemiolgicos do paciente

Identicao do local provvel de infeco (LPI) e reas de transmisso

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Acionar medidas de controle e manejo integrado de roedores

Exame laboratorial Coleta e remessa de material Anti-ratizao No Sim

Desratizao

Educao em sade

Diagnstico descartado

Diagnstico conrmado

Avaliar critrios clnicoepidemiolgicos Cura Descarte Conrmao

Acompanhar evoluo

bito

Acionar medidas de controle Manejo integrado de roedores

fortalecer ou afastar a suspeita diagnstica. A unidade de atendimento dever estar orientada para solicitar os exames inespecficos de rotina para os casos suspeitos, bem como exames especficos para outras doenas caso o diagnstico diferencial assim o exija. Anlise dos dados A distribuio dos casos notificados e confirmados deve ser apresentada em grficos e tabelas agregados segundo faixa etria, sexo, ocupao, data dos primeiros sintomas, fre-

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qncia e distribuio dos sinais ou sintomas, rea geogrfica de ocorrncia, etc. Tambm devem ser considerados os dados referentes a hospitalizaes, estimativas de incidncia e de mortalidade, taxa de letalidade, etc. Percentuais e critrios de confirmao de casos devem ser explicitados. Quando possvel, relacionar os sorovares infectantes de acordo com os sinais e/ou sintomas dos pacientes (gravidade) e a respectiva distribuio geogrfica. A forma de contgio da doena e a evoluo do evento sero teis na determinao do perfil epidemiolgico dos indivduos afetados. A construo do diagrama de controle permite a comparao da incidncia atual da doena com a de anos anteriores, evidencia mais claramente o comportamento da doena em cada rea endmico ou epidmico e permite melhor direcionar as medidas de controle, bem como avaliar sua efetividade. Encerramento de casos Seguir os critrios de confirmao e descarte de casos, descritos no tpico Definio de caso. Relatrios Por tratar-se de doena endmica, a elaborao e a divulgao de relatrios peridicos ser de essencial importncia para se obter um perfil epidemiolgico da doena no tempo e no espao, de modo a direcionar as medidas de preveno e controle a mdio e longo prazos. Nas situaes de surtos e/ou epidemias, devero ser elaborados relatrios parciais e finais, visando orientar as medidas imediatas e mediatas para a reduo da transmisso e da morbimortalidade.

Instrumentos disponveis para controle

Vrios fatores interagem na ocorrncia de um caso de leptospirose; portanto, as medidas de preveno e/ou controle devero ser direcionadas no-somente aos reservatrios como tambm melhoria das condies de proteo dos trabalhadores expostos, das condies higinico-sanitrias da populao e s medidas corretivas no meio ambiente.

Imunizao
No Brasil, no existe uma vacina disponvel para uso humano contra a leptospirose. A vacinao de animais domsticos (ces, bovinos e sunos) evita que adoeam mas no impede que se infectem. Neste caso, podem apresentar leptospirria, tornando-se fontes de infeco, ainda que em grau mais leve e por um perodo menor do que ocorre com a infeco em animais no-vacinados.

Controle de reservatrios
A efetividade das aes de preveno e controle voltadas aos animais (sinantrpicos, domsticos ou de criao) e a conseqente diminuio do nvel de contaminao ambiental

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levaro reduo do nmero de casos humanos de leptospirose. As principais medidas voltadas aos reservatrios so: controle da populao de roedores anti-ratizao visa modificar as caractersticas ambientais que favorecem a penetrao, instalao e livre proliferao de roedores, por meio da eliminao dos fatores que propiciem o acesso desses animais a alimento, gua e abrigo; desratizao visa a eliminao direta dos roedores atravs de mtodos mecnicos (ratoeiras) e qumicos (raticidas). Estas atividades devem ser planejadas e executadas por equipes devidamente capacitadas. Os mtodos biolgicos (predadores) no so aplicveis na prtica; segregao e tratamento de animais domsticos infectados e/ou doentes e proteo das reas humanas de moradia, trabalho e lazer contra a contaminao pela urina destes animais; imunizao de animais domsticos e de produo (caninos, bovinos e sunos) atravs do uso de vacinas preparadas com os sorovares prevalentes na regio; cuidados com a higiene, remoo e destino adequado de excretas de animais e desinfeco permanente dos canis ou locais de criao.

Aes de educao em sade

Alertar a populao sobre a distribuio da doena, formas de transmisso, manifestaes clnicas e medidas de preveno. Esclarecer sobre o problema, visando a busca conjunta de solues, as medidas que os rgos de sade esto desenvolvendo, os locais para encaminhamento dos casos suspeitos, etc. Definir formas de participao da populao nas aes de controle da doena, considerando as estratgias propostas a seguir.

Estratgias de preveno
Dentre as principais medidas de preveno e/ou controle da leptospirose, destacam-se: Relativas s fontes de infeco Controle da populao de roedores (anti-ratizao e desratizao); Segregao e tratamento de animais de produo e companhia; Vigilncia epidemiolgica dos doadores de smen animal e dos comunicantes, controle sanitrio da inseminao artificial; Cuidados com a higiene animal: remoo e destino adequado de resduos alimentares, excretas, cadveres e restos de animais; limpeza e desinfeco permanente dos canis ou locais de criao; Armazenamento apropriado dos alimentos em locais inacessveis a roedores; Coleta, condicionamento e destino adequado do lixo, principal fonte de alimento para roedores; Manuteno de terrenos baldios, pblicos ou privados, murados e livres de mato e

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entulhos, evitando condies instalao de roedores. Eliminar entulho, materiais de construo ou objetos em desuso que possam oferecer abrigo a roedores. Observao: para a viabilizao das medidas de anti-ratizao faz-se necessrio agilizar e conscientizar a populao e os rgos competentes sobre a importncia dos servios integrados de coleta de lixo, aprimoramento do uso de aterros sanitrios e limpeza pblica, aperfeioamento da legislao sanitria e promoo do envolvimento e participao da comunidade. Relativas s vias de transmisso Cuidados com a gua para consumo humano direto Deve-se garantir a utilizao de gua potvel, filtrada, fervida ou clorada para consumo humano. Se o domiclio for abastecido por sistema pblico e, no ponto de consumo (torneira, jarra, pote, etc.), no for verificada a presena de cloro na quantidade recomendada (maior que 0,5 mg/l) ou se a gua utilizada for proveniente de poo, cacimba, fonte, rio, riacho, aude, barreira, etc., deve-se proceder clorao no local utilizado para armazenamento (reservatrio, tanque, tonel, jarra, etc.). Indica-se o uso de hipoclorito de sdio a 2,5% ou gua sanitria, numa das seguintes diluies:
Volume de gua 1 mil litros 200 litros 20 litros 1 litro Hipoclorito de sdio a 2,5% (ou gua sanitria) Dosagem 100ml 15ml 2ml 0,0045ml Medida prtica 2 copinhos de caf (descartveis) 1 colher de sopa 30 minutos 1 colher de ch 2 gotas Tempo de contato

Obs.: aguardar 30 minutos para consumir

Limpeza da lama residual das enchentes A lama das enchentes tem alto poder infectante e nestas ocasies fica aderida a mveis, paredes e cho. Recomenda-se retirar essa lama (sempre se protegendo com luvas e botas de borracha) e lavar o local, desinfetando-o a seguir com soluo de gua sanitria (hipoclorito de sdio a 2,5%) na seguinte proporo: Para um balde de 20 litros de gua: adicionar 1 copo (200 ml) de gua sanitria. Limpeza de reservatrios domsticos de gua (caixa dgua) Nas enchentes, o sistema domstico de armazenamento de gua pode ser contaminado, mesmo quando no diretamente atingido pela gua da enchente, pois a rede de distribuio pode apresentar vazamentos que permitem a entrada de gua poluda. Para limpar e desinfetar o reservatrio (caixa dgua), recomenda-se:

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esvaziar a caixa dgua completamente e lav-la esfregando bem as paredes e o fundo, retirando toda a sujeira utilizando p, balde e panos. No esquecer de usar botas e luvas de borracha; aps concluda a limpeza, colocar 1 litro de gua sanitria (hipoclorito de sdio a 2,5%) para cada 1 mil litros de gua do reservatrio; abrir a entrada (registro ou torneira) para encher a caixa com gua limpa; aps 30 minutos, abrir as torneiras da casa por alguns segundos, com vistas entrada da gua clorada na tubulao domstica; aguardar 1 hora e 30 minutos para que ocorra a desinfeco do reservatrio e das canalizaes; abrir as torneiras, podendo aproveitar a gua para limpeza em geral de cho e paredes. Cuidados com os alimentos fundamental que as aes de vigilncia sanitria relativas produo, armazenamento, transporte e conservao dos alimentos sejam continuadas. Os alimentos que entraram em contato com as guas de enchentes devero ser descartados, pois perigosa qualquer tentativa de reaproveitamento. O ideal, como preveno, armazen-los em locais elevados, acima do nvel das guas. Alimentos enlatados Latas amassadas, enferrujadas ou semi-abertas devero ser inutilizadas, porm as que permanecerem em bom estado e nas quais se tenha certeza de que no houve contato das guas com os alimentos nela contidos podero ser lavadas com soluo de gua sanitria na proporo de 1/100, preparada do seguinte modo: 1 litro de gua sanitria para 100 litros de gua; ou 1/2 litro de gua sanitria para 50 litros de gua; ou 1/4 litro de gua sanitria para 25 litros de gua. guas superficiais e esgotos desassoreamento, limpeza e canalizao de crregos; emprego de tcnicas de drenagem de guas livres supostamente contaminadas; construo e manuteno permanente das galerias de guas pluviais e esgoto em reas urbanas. Relativas ao susceptvel Medidas de proteo individual para trabalhadores ou indivduos expostos ao risco, atravs do uso de equipamentos de proteo individual como luvas e botas. Reduo do risco de exposio de ferimentos s guas/lama de enchentes ou outra situao de risco. Imunizao de animais domsticos (ces, bovinos e sunos) com vacinas preparadas com sorovares prevalentes na regio.
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Anexo 1
Normas para procedimentos laboratoriais
Coleta e conservao de material para diagnstico de leptospirose
Tipo de diagnstico Tipo de material Quantidade 1, 2 e 3 gotas por tubo* (total=3 tubos por paciente) N de amostras Perodo da coleta Fase aguda, preferencialmente antes de tratamento antibitico. Ideal at o 7 dia do incio dos sintomas Amostras pareadas nas fases aguda e convalescente: a primeira, no primeiro atendimento; a segunda, aps um intervalo de 14 a 21 dias (mx. 60) Fase aguda (no primeiro atendimento); se for negativo, coletar uma segunda amostra em 5-7 dias Recipiente Transporte Estocagem longo prazo

Cultura

Sangue

Meio de cultura EMJH ou Fletcher

Temperatura ambiente

No se aplica

Microaglutinao

Soro (sem hemlise)

3,0ml

Frasco adequado para congelamento (tubo de ensaio) sem anticoagulante Frasco adequado para congelamento (tubo de ensaio) sem anticoagulante Frasco adequado para congelamento (tubo de ensaio) sem anticoagulante

No gelo (4oC)

Congelado (-20C a -70C)

Elisa-IgM

Soro (sem hemlise)

3,0ml

1 ou 2

No gelo (4oC)

Congelado (-20C a -70C)

Macroaglutinao

Soro (sem hemlise)

3,0ml

1 ou 2

Fase aguda (no primeiro atendimento); se for negativo, repetir em 5-7 dias

No gelo (4oC)

Congelado (-20C a -70C)

*O sangue para o isolamento das leptospiras dever ser semeado em trs tubos contendo o meio de cultura especfico. No primeiro tubo, dever ser colocada uma gota de sangue; no segundo, duas e no terceiro, trs gotas. Volumes de sangue maiores que os recomendados podem acarretar o insucesso diagnstico.

Teste de Elisa-IgM O teste imunoenzimtico Elisa-IgM um mtodo sensvel e especfico, implantado desde 2003 em todos os laboratrios centrais das unidades federadas, que permite a deteco de anticorpos a partir da primeira semana da doena at 1 ou 2 meses aps. Para facilidade operacional, a coleta deve ser feita a partir do 7 dia do incio dos sintomas: o resultado reagente confirma o caso e o resultado no-reagente descarta o caso. No entanto, em muitas ocasies, este teste solicitado no primeiro atendimento ao paciente, antes de decorrido o perodo referido; apresentar conseqentemente, resultado no-reagente. Por isso, aconselha-se a coleta de uma segunda amostra, apenas nestes casos, uma semana depois (ver fluxograma em seguida).

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Fluxograma para Elisa ou macroaglutinao

Caso suspeito

Elisa ou macro

Amostra de sangue antes do 7 dia de sintomas

Amostra de sangue aps o 7 dia de sintomas

No-reagente

Reagente

Reagente

No-reagente

Repetir com outra amostra colhida aps o 7 dia

Conrma o caso

Descarta o caso

Reao de macroaglutinao Trata-se de um exame acessvel e de fcil execuo, podendo ser realizado at por pequenos laboratrios em hospitais gerais e/ou unidades de sade. Por detectar, principalmente, anticorpos antileptospira da classe IgM, um exame bastante til na fase aguda da doena. O perodo ideal de coleta de amostra sangnea a partir do 7 dia de incio dos sintomas. No entanto, em muitas ocasies este teste solicitado no primeiro atendimento ao paciente, antes de decorrido este perodo, apresentando conseqentemente resultado no-reagente. Por isso, aconselha-se a coleta de uma segunda amostra, apenas nestes casos, uma semana depois (ver fluxograma anterior). Reao de microaglutinao A prova de aglutinao microscpica (microaglutinao) realizada a partir de antgenos vivos considerada como o exame laboratorial padro-ouro para a confirmao do diagnstico da leptospirose. Alm de detectar anticorpos especficos, usada na identificao e classificao dos sorovares isolados e deve ser realizada em laboratrios especializados ou de referncia. Geralmente, os anticorpos comeam a surgir na primeira semana da doena e alcanam ttulos mximos em torno da terceira e quarta semanas. Os ttulos decaem progressivamente e persistem baixos durante meses e at anos. Este fato dificulta a avaliao, no sentido de se concluir, diante de um exame reagente, se estamos diante de uma infeco em atividade ou de uma infeco passada (cicatriz sorolgica). Por esta razo, recomenda-se comparar duas amostras de soro, a primeira colhida na fase aguda da doena e a segunda, duas a trs semanas aps. O aumento de 4 vezes ou mais (2 ou mais diluies) no ttulo de anticorpos da 1 para a 2 amostra confirma o diagnstico de infeco aguda. Se houver um resultado no-reagente

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na primeira amostra e um resultado reagente com ttulo maior ou igual a 1:200 na segunda amostra, teremos o que se conhece como soroconverso, o que tambm confirma o caso. Deve-se ressaltar que o uso precoce de antibiticos pode interferir na resposta imunolgica, alterando os ttulos de anticorpos. Por esta razo, muitos pacientes no chegam a apresentar soroconverso ou o aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos entre a primeira e a segunda amostra, o que impediria a sua confirmao se no fossem realizados outros exames laboratoriais confirmatrios (isolamento, PCR e outros). Excepcionalmente, quando se conta apenas com uma amostra sangnea com teste de microaglutinao reagente, com ttulo igual ou maior que 1:800, confirma-se o caso. Exames laboratoriais em caso de bito por sndrome febril Em caso de bito de pacientes com sndrome febril, febril-ictrica ou febril-hemorrgica, sem diagnstico nosolgico definitivo, recomenda-se colher imediatamente aps o bito uma amostra de 10ml de sangue para sorologia de leptospirose (pesquisa de anticorpos IgM), mesmo que tenham sido colhidas amostras anteriormente. A amostra de soro deve ser identificada, mantida refrigerada e enviada ao Lacen juntamente com a ficha de notificao devidamente preenchida. A coleta para sorologia servir para diagnstico laboratorial de leptospirose e outras patologias que cursem com um quadro semelhante, como hepatite viral, febre amarela, dengue, hantavirose. Para meningococcemia e septicemia, sugere-se tambm colher sangue para hemocultura. Estes procedimentos so particularmente importantes em casos de bito de pacientes internados (UTI ou enfermaria) cuja etiologia ainda no foi esclarecida. Recomenda-se tambm a coleta de tecidos, conforme descrito a seguir. Amostras de tecidos para histopatologia e imunohistoqumica aps o bito importante coletar amostras de tecidos (fragmentos de aproximadamente 1 cm) de diversos rgos, incluindo o crebro, pulmo, rim, fgado, pncreas, corao e msculo esqueltico (panturrilha). As amostras devem ser coletadas o mais rpido possvel, no mximo at 8 horas aps a morte. Devem ser identificadas e conservadas em soluo de formalina tamponada ou embebidas em parafina e transportadas em temperatura ambiente. A ficha de notificao e um resumo dos achados macroscpicos devem ser encaminhados juntamente com as amostras. Cada Lacen dever orientar os servios de vigilncia e assistncia de sua unidade federada acerca da melhor maneira de proceder a coleta e encaminhamento de amostras nestes casos, bem como estabelecer os fluxos com os laboratrios de referncia para a realizao dos exames, se necessrios. Outros exames, como o PCR, cultura e isolamento de leptospiras, podem ser realizados por laboratrios de referncia (amostras criopreservadas).

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