La atencin psiquitrica en las medidas de seguridad: Recursos y gestin clnica.

Dr. Enric Vicens Pons

Director rea de Psiquiatra Penitenciaria Sant Joan de Du Serveis de Salut Mental
Ponencia presentada en el Congreso de Psiquiatra Legal (Almagro, octubre 2003)

Recursos psiquitricos en las medidas de seguridad

Los ltimos aos se han destacado por un avance en el desarrollo de recursos para atender a las personas que sufren una enfermedad mental. La transformacin de unidades asilares en asistenciales en los hospitales monogrficos, la extensin de los centros de salud mental y el desarrollo de una red de estructuras intermedias y de rehabilitacin hace ver con ms optimismo el tratamiento de la enfermedad mental. Pero todo esto que se est produciendo en la psiquiatra civil no ha ido en paralelo a la psiquiatra penal pues la gestin clnica de las llamadas medidas de seguridad privativas de libertad se ha centrado en unidades asilares con poco o nulo margen de maniobra. En Catalunya (donde contamos con la transferencia de las competencias penitenciarias) se ha iniciado recientemente un modelo de asistencia para atender a las personas que privadas de libertad necesiten asistencia psiquitrica. Las distintas unidades psiquitricas penitenciarias ofrecen niveles asistenciales diferenciados e integrados dentro de la red psiquitrica general. Los recursos de la red psiquitrica de Catalunya donde pueden tratar las personas sujetas a medidas de seguridad son: 1. Medidas privativas de libertad: a. Unidades de Internamiento Penitenciario: 1. Enfermeras psiquitricas 2. Unidad Polivalente Quatre Camins (Hospital de Da, Centro de Da) 3. Unidad Hospitalaria Psiquitrica Penitenciaria de Catalunya (UHPP) 4. Hospital Penitenciario de Terrassa. b. Unidades de Internamiento Civil (Subagudos, Alta Dependencia Psiquitrica) 2. Medidas sustitutivas, no privativas de libertad: Red psiquitrica ambulatoria (CSM, Hospital de Da)

Red de rehabilitacin comunitaria (Centro de da, Unidades polivalentes, Programas TMS.....) Aunque sea brevemente explicar algn detalle de estas unidades:

Unidad Polivalente Psiquitrica Penitenciaria Aadido a la deteccin de patologa mental de la poblacin reclusa es interesante la oferta de servicios especializados que se dan como el programa de hospital de da y de centro de da. Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica Penitenciaria de Catalunya (UHPP) Est Unidad est dividida en cuatro clnicas, cuales son: 1. 2. 3. 4. Agudos: 10 plazas Subagudos: 15 plazas Media-Larga Estancia: 27 plazas Transito a la Comunidad: 15 plazas

A la Unidad de Hospitalizacin pueden ingresar aquellos personas que padezcan enfermedad mental independientemente de su situacin judicial (medidas de seguridad, preventivos, penados....) Adems se da asistencia de urgencias de 24 horas por mdico psiquiatra Los recursos psiquitricos penales deben de trabajar siguiendo los patrones de la psiquiatra clnica ya que el paciente slo esta privado de libertad. Es clave el que los recursos psiquitricos penales estn integrados completamente en el sistema sanitario general y forme red con los recursos psiquitricos civiles. Slo as ser posible que el paciente sea atendido en el lugar y por las profesionales que pueden favorecer su evolucin y su tratamiento.

Las medidas de seguridad

El Codigo Penal en su Art 95 seala: Las medidas de seguridad se aplicarn por el Juez o Tribunal, previos los informes que estime convenientes, siempre que concurran estas circunstancias: 1. Que el sujeto haya cometido un hecho previsto como delito. 2. Que del hecho y de las circunstancias personales del sujeto pueda deducirse un pronstico de comportamiento futuro que revele probabilidad de comisin de nuevos delitos (peligrosidad criminal). El mbito de aplicacin de la medida de seguridad (Art. 20 del CP) son los sujetos inimputables o semiimputables relacionados con:

1. Anomala o alteracin psquica: 2. Txicos: Intoxicacin plena por ingestin de bebidas alcohlicas, drogas, estupefacientes... 3. Alteraciones en la percepcin De lo dicho hasta ahora es importante retener que las medidas de seguridad: Son definidas en la sentencia Para que se produzcan tiene que objetivarse una anomala o alteracin mental. Es necesario establecer relacin directa entre la enfermedad y el hecho delictivo evaluado: el que ha tiempo de cometer la infraccin penal, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensin La peligrosidad y la reincidencia trminos no mdicos son la base de la medida de seguridad. La primera cuestin que se plantea es que el Cdigo Penal lgicamente no especifica cual es el recurso ms adecuado para proceder al internamiento. Veamos antes las distintas posibilidades de recursos por lo que aqu aparece el primer dilema con el que se enfrenta el Juez: En tanto medida penal Centro psiquitrico penitenciario (centro penitenciario psiquitrico)???? Centro psiquitrico civil ??

En tanto tratamiento

Se desprende que la naturaleza de una medida de seguridad es eminentemente asistencial y desempea una finalidad esencialmente preventiva: se orienta a la evitacin de futuros delitos, lo cual se pretende conseguir mediante la aplicacin de un tratamiento asistencial adecuado a la persona que ha cometido un hecho delictivo. Si la filosofa de la medida es asistencial sin ninguna duda los clnicos son los que estn en mejores condiciones basndose en la clnica de opinar que recurso es el ms adecuado para el paciente

Gestin clnica en enfermo mental en el mbito penal

La gestin clnica empieza desde el momento en que la persona entra en el sistema penal. El circuito que sigue es: 1. Durante la instruccin 2. En la fase sumarial 3. Una vez dictada la sentencia: a. Medida de seguridad b. No medida de seguridad Durante la instruccin (preventivo)

Es la puerta de entrada al sistema penal y podramos denominarlo como el primer filtro. El Juez Instructor se basa en informes clnicos, asesoramiento mdico forense para tomar la primera decisin: 1. Mdulo penitenciario. 2. Enfermera psiquitrica penitenciaria. 3. Unidad de Agudos hospital psiquitrico civil. La orden de internamiento es para observacin y/o tratamiento con unos objetivos: Diagnstico psiquitrico Estabilidad psicopatolgica

En esta fase del proceso se va a decidir la relacin futura entre el imputado y la psiquiatra por lo que es imprescindible el dilogo entre el equipo de Psiquiatra forense (En Catalunya Institut de Mdic-Legal i Forense), el equipo de psiquiatra clnico y el equipo Tcnico de Asesoramiento Judicial. El equipo clnico (enfermera psiquitrica, unidad de Agudos.....) ha de gestionar el caso en todo momento desde el abordaje clnico colaborando en todo momento para que los forenses puedan peritar con la mxima rigurosidad el caso. De la pericia saldr la relacin entre el hecho delictivo y la situacin clnica del sujeto por lo que ha habra que valorar unidades periciales especficas y diferenciadas de las unidades clnicas. El equipo Tcnico de Asesoramiento Judicial orienta y define el tipo de recurso que puede ser el ms adecuado.

O r d e n d e in te r n a m ie n to e n e n f e rm e r a p s iq u i tr ic a JU E Z

I . M d ic o L egal E v a lu a c i n c ln ic a p s iq u i tr ic a

M d u lo

E n f e r m e ra p s iq u i tr ic a

E q u ip o T c n ic o D e A s e s o r a m ie n to J u d ic ia l

UHPP

JU E Z

Este primer proceso finaliza en el momento en que se emite la sentencia. La sentencia se emite tras la celebracin de un juicio que no se puede celebrar si la persona imputada no est en condiciones mentales de comprender el mismo.

O r d e n J u d ic ia l

N o o r d e n J u d ic ia l

M e d id a d e S e g u rid a d

Penado

El enfermo mental en la medida de seguridad Queda recogida la filosofa asistencial de la medida de seguridad por lo que implica una gestin clnica que va desde el internamiento al tratamiento ambulatorio. Establece un itinerario que debe de consignarse siguiendo criterios clnicos que englobe: El estado psicopatolgico La necesidad de cuidados Los diferentes riesgos del paciente (no cumplimiento del tratamiento, consumo de sustancias, mal control de impulsos.....) Variables de entorno social: apoyo familiar, social... As pues la gestin debe de atender una serie de variables amplias que permitan definir el tipo de intervencin y de seguimiento en cada uno de los recursos que puedan intervenir. La variabilidad de los trastornos mentales y de su evolucin hace que la necesidad del recurso tambin vaya cambiando. Es claro en el caso de las llamadas psicosis txicas o en el trastorno afectivo uni y bipolar. La necesidad de un recurso de mayor intensidad podr cambiar a uno de menor intensidad: Clnica de Agudos (UHPP) Enfermera psiquitrica penitenciaria Seguimiento en programas de hospital de da penitenciarios Programas de drogodependencias penitenciarios. Programas ambulatorios red civil. Aunque eso mismo puede ocurrir con ciertos trastornos mentales considerados severos o graves la necesidad de rehabilitacin se har ms patente. En este sentido el diseo de programas de rehabilitacin en la psiquiatra penal se hace imprescindible. Programas encaminados a trabajar la autonoma responsable: programa individualizado de tratamiento marcando objetivos y temporalidad (PIR), psicoeducativos..... Es necesario incluir en todo programa de rehabilitacin, entre otros:

Evaluacin continuada de competencia mental y de riesgo El trabajo con las familias. La socializacin: permisos, salidas teraputicas...... El trabajo con profesionales del entorno social: servicios sociales comunitarios, equipos de integracin social Es el clnico quien debe de informar al Juez de Vigilancia Penitenciaria cada 6 meses de la evaluacin psicopatolgica y funcional del sujeto con medida de seguridad. Debe de proponer: El cese de la M.S. Sustitucin de M.S. Dejar en suspenso la medida Sin duda la necesidad de garantizar la continuidad asistencial es el elemento esencial en la eficacia de la aplicacin de la medida de seguridad. Para garantizarlo la integracin y la coordinacin entre los recursos psiquitricos en su conjunto (penales y civiles) es esencial para planificar una estrategia compartida entre el recurso actual y el futuro: Unidad psiquitrica penitenciaria a unidad psiquitrica civil, a centro de salud mental, unidad polivalente..... Dada la complejidad de mucho de los casos la gestin la consideramos tan importante que debera pasar por un referente tipo case-management. En Catalunya la existencia de los llamados PSI (Plan de Seguimiento Individualizado) podran ser un buen referente ciertos casos.

Clnico

Juez Vigilancia Penitenciaria

Juez o Tribunal sentenciador

Equipo de medidas alternativas Comisin de casos judiciales

Considero muy til el trabajo del equipo de medidas penales alternativas con la presencia de sus delegados que facilitan la relacin entre el equipo clnico y el sistema judicial. As mismo la constitucin de la comisin de casos judiciales con la presencia de miembros del equipo de psiquiatra penitenciaria, del equipo de psiquiatra civil y del propio equipo de medidas alternativas permite la discusin de casos de especial

complejidad, consensuar planes de tratamiento, e ir definiendo progresivamente cul es el perfil de pacientes que son ms tributarios de un recurso psiquitrico civil o penal.
M e d id a d e s e g u r id a d d e in te r n a m ie n to R e c u rs o s p s iq u i tr ic o s p e n ite n c ia r io s e n r g im e n d e in te r n a m ie n to C o m is i n casos ju d ic ia le s

R e c u rs o s p s iq u i tr ic o s r e d c o n v e n c io n a l e n r g im e n d e in te r n a m ie n to

P ro g ra m a s p s iq u i tr ic o s p e n ite n c ia r io s a m b u la to r io s

P ro g ra m a s p s iq u i tr ic o s a m b u la to r io s

Si bien es evidente el avance que supone contar con los recursos sealados entiendo que se debera seguir avanzando en la lnea del modelo anglosajn donde la asistencia psiquitrica queda definida en funcin del riesgo del paciente en niveles de mayor a menor seguridad del recurso y fuera del mbito penitenciario. Dicho de otra manera nuestro modelo est limitado a dentro o fuera: Dentro seguridad mxima Fuera riesgo elevado.

El enfermo mental no considerado medida de seguridad En este caso el enfermo mental es considerado penado y con una gestin penitenciaria. Si la persona presenta una enfermedad mental la gestin a nuestro entender no debera de diferir para nada de la anterior ms en casos donde la enfermedad mental sea grave y persistente. La finalidad de asistencia en aras de perseguir la rehabilitacin del paciente es esencial. En estos casos hay que considerar la enfermedad sobrevenida definida en el art 60 del Cdigo Penal: Cuando, despus de pronunciada sentencia firme, se aprecie en el penado una situacin duradera de trastorno mental grave que le impida conocer el sentido de la pena, se suspender la ejecucin de la pena privativa de libertad que se le haya impuesto garantizando el Juez o Tribunal que aqul reciba la asistencia mdica precisa.

El clnico no puede perder de vista el objetivo teraputico ya que el artculo no es la solucin al caso; slo es un instrumento dentro de su gestin.

Caso especial de las enfermeras psiquitricas Las enfermeras psiquitricas (con poca definicin) ubicadas en pleno centro penitenciario nadan entre las aguas sanitarias de los profesionales sanitarios y las regimentalistas del medio penitenciario donde habitan. A modo de ejemplo quisiera plasmar los criterios de inclusin existentes: 1. Sospecha de enfermedad mental identificada por el sistema judicial o mdico del centro penitenciario. 2. Internamiento judicial en aplicacin a orden judicial o medida de seguridad de internamiento psiquitrico. 3. Necesidad de una mayor monitorizacin de determinadas conductas relacionadas con patologa mental. 4. Trabajar determinados objetivos de rehabilitacin siguiendo el plan de tratamiento o de rehabilitacin del paciente Criterios de exclusin: 1. Trastornos por consumo de sustancias sin otra clnica que la derivada de la toxicomana (no son unidades de desintoxicacin ni deshabituacin) 2. Trastornos de personalidad sin descompensacin psiquitrica clara 3. Retraso mental sin patologa psiquitrica aadida 4. Trastornos comportamentales sin relacin con patologa psiquitrica 5. Patologa psiquitrica con descompensacin aguda que requiera monitorizacin y que suponga elevado riesgo para la propia persona o a terceros

Conclusiones
1. Es necesario que exista una diversidad de recursos psiquitricos (de mayor a menor grado de seguridad) que d respuesta a las personas enfermas mentales que cometan delito. 2. Estos recursos deben de estar integrados a la red psiquitrica general. 3. La gestin de la medida de seguridad debe de iniciarse antes de que se confirme la medida. 4. La comisin de casos judiciales es un instrumento a considerar para la adjudicacin y evaluacin de los casos ms complejos. 5. La evaluacin continuada de la medida de seguridad por parte del clnico debe de permitir que la persona enferma reciba el tratamiento ms adecuado en cada momento. 6. La relacin entre el equipo clnico y el judicial debe de ser fluida y de colaboracin.

7. La gestin de la medida de seguridad debe de prolongarse ms all de la medida para garantizar una adecuada continuidad asistencial: aunque finalice la medida no finaliza la necesidad de tratamiento. 8. Debe considerarse que el enfermo mental encarcelado y sin medida de seguridad tiene las mismas necesidades de gestin clnica.