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Abreviaturas utilizadas
A: Absorcin. B: biodisponibilidad. BH: biometra hemtica CC: Crisis convulsivas. CCTCG: Crisis convulsiva tnico-clnica generalizada. CP: Concentracin en plasma. D: Dosis. DAE: Drogas antiepilepticas DEM: Disociacin electro mecnica DFH: Difenilhidantoina GA: gasometra arterial
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Abreviaturas utilizadas
EE. Estatus epilptico. ECG: electrocardiograma EEG: Electro encefalograma ES: Electrolitos sricos (Na, K, Mg, Ca) QS: Qumica sangunea. RMN: Resonancia Magntica Nuclear. Tx: Tratamiento. TC: Tomografa Computarizada. UPP: Unin a protenas plasmticas. UTI: Unidad de terapia intensiva. VE: Va de eliminacin. VM: vida media.
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Un pobre con ilusiones, tiene futuro, un pobre con esperanza, es muy rico, un pobre sin esperanza es un miserable.
Annimo popular.
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OBJETIVOS
CRISIS CONVULSIVAS. 1. Conocer conceptos bsicos de CC. 2. Identificar pautas de Diagnostico y Tx. 3. Farmacodinamia de medicamentos. 4. Determinar los lineamientos en urgencias. ESTATUS EPILEPTICO. 6. Idem. 1 Y 2. 7. Cambio de actitud.
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CONCEPTOS BASICOS
CRISIS : Es la manifestacin clnica de una actividad anormal de las neuronas de la corteza cerebral, que es excesiva, catica y/ hipersincrnica, que cede habitualmente espontneamente.
CONCEPTOS BASICOS
CC GENERALIZADA: Origen en ambos hemisferios cerebrales, es simtrica, cuando hay manifestaciones motoras se denomina (CCTCG), de haber slo breves lapsos de perdida del conocimiento (Ausencias), se acompaan de perdida del estado. de alerta, trastornos vegetativos y/ fenmenos motores breves. CC PARCIAL: Es una crisis asimtrica, de inicio local, se divide en simple (sin perdida del estado. de alerta) y complejas (con perdida del estado de alerta), los dos tipos presentan signos focales motores, sensoriales, psquicos, y vegetativos adems las dos pueden evolucionar a CC generalizada, Clnicas de urgencia de Nort. 1993, 943.
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CONCEPTOS BASICOS
PERIODO ICTAL ICTUS: Es la crisis epilptica propiamente. PERIODO POSTICTAL: Es el tiempo que transcurre entre la CC y la recuperacin del paciente . PERIODO INTERICTAL: Es el tiempo que transcurre entre una crisis y la siguiente. CRISIS SUB INTRANTES: Se denomina as a las CC, que son muy frecuentes, con periodo interictal corto, puede llegar a estado epilptico.
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EPIDEMIOLOGIA CRISIS
Afecta al 0.5% de la poblacin Estimaciones E. U. 5% de la poblacin CC. 5% nios crisis secundarias a fiebre. 60 70% de las epilepsias inician en la infancia. Pacientes con CC 30% enfermedad neurolgica, 70% epilepsia.
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CRISIS REACTIVAS
Son crisis que no tienen una lesin estructural previa, pero que se presentan como respuesta a diversos agentes nocivos, generales o ambientales. Estos pacientes no tienen epilepsia y solo se presenta la crisis, con una posibilidad de al menos una crisis epilptica durante su vida y es de uno a diez.
CRISIS PARCIALES (de inicio local benignas) CRISIS PARCIALES SIMPLES (Sin alt. edo. de conciencia) a) Sntomas motores b) Sntomas somatosensoriales o de sensacin especial c) Sntomas autonmicos d) con sntomas psicolgicos CRISIS PARCIALES COMPLEJAS (Alteracin del estado de conciencia) a) Inicio parcial simple seguida de alteracin del estado conciencia. b) Desde el inicio con alteracin del estado conciencia. PARCIALES QUE SE ENGLOBAN EN SECUNDARIAMENTE GENERALIZADAS CRISIS CONVULSIVAS GENERALIZADAS (Convulsivas no convulsivas) CRISIS DE AUSENCIA a) Tpicas b) Atpicas CRISIS MIOCLONICAS CRISIS CLONICAS CRISIS TONICAS CRISIS TONICO-CLONICAS CRISIS ATONICAS EPILEPSIA 1981; 22 489-81. CRISIS NO CLASIFICADAS www.reeme.arizona.edu
DIAGNOSTICO
TAC anormales en 50% de los pacientes con EF nl. 87% EFN o EEG son anormales. Crisis convulsivas de primera vez TC crneo rutinaria, Epilepsia, no repetir el estudio,a menos que... Cambio en patrn CC.
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Adams. Principles of neurology 2000: 311- 43. Markovchick Secrets Emergency Medicine. 2001, 13.
MIDAZOLAM
Benzodiacepina, hidrosoluble de vida media Muy corta. se utiliza como inductor de anestesia y sedacin moderada. 1. A: RAPIDA. B: alta 2. UPP: 96% 3. VM: inicio 5 - 15 min.; distribucin 25 - 30 min. duracin 1 - 6 hrs. (variable). 4. renal, se une a protenas . 5. D: Impregnacin: 50 - 100 mg/Kg. Infusin 150 - 300 mg/Kg.
Drugs 1994; 48 (2):153-171.
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DIFENILHIDANTOINA
Es otro medicamento de eleccin en las crisis parciales y en las CCTCG, adems del Estatus epilptico. 1. A: LENTA; B: 85 - 95 %. 2. UPP: 90 - 93 %. 3. VM: 9 - 40 hrs. 4. VE: Heptica, saturable, induce enzimas para su metabolismo, dependientes de concentracin. 5. D: Nios: 5 mg/Kg./da; mant. 5-15 mg/da. Adultos: 100 - 700; promedio: 300 mg/da. (1 - 3 dosis). 6. CP: 10 - 20 g/ml.
Drugs 1994; 48 (2):153-171.
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CARBAMAZEPINA
Medicamento de eleccin para las crisis convulsivas parciales y tnico-clnicas en nios y adultos. 1. A: LENTA; B: 75 - 85 %. 2. UPP: 70 - 80 %. 3. V: 8 - 24 hrs. 4. VE: Heptica, Induce enzimas para su metabolismo. 5. Dosis (D): Nios: 5 mg/Kg/da; mant. 10-25 mg/da. Adultos: 400 - 2000; promedio: 600 mg/da. (2 - 4 dosis). 6. CP: 6 -12 g/ml.
FENOBARBITAL
Ampliamente utilizado en pediatra menos frecuente en adultos, crisis parciales, CCTCG mioclonicas, clonicas, tnicas y EE. 1. A: LENTA; B: 95 - 100 %. 2. UPP: 48 - 54 %. 3. VM: 72 - 144 hrs. 4. VE: Principalmente heptica (25 % excretado), inductor de enzimas, efecto sedante, desarrolla tolerancia. 5. D: Nios: 4 mg/Kg./da; mant. 4 - 8 mg/da. Adultos: 60 - 240; promedio: 120 mg/da. (1 - 2 dosis). 6. CP: 10 - 40 mg/dl.
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ACIDO VALPROICO
Valido en el arsenal teraputico, til en crisis parciales y epilepsia generalizada, utilizado en crisis de ausencia. 1. 2. 3. 4. A: RAPIDA; B: 100 %. UPP: 88 - 92 %. VM: 7 - 17 hrs. VE: Metabolismo es heptico (con metabolitos activos), causa inhibicin de enzimas, concentracin dependiente de UPP. 5. D: Nios: 10 mg/Kg./da. Mant. 15 - 40 mg/da. Adultos: 500 - 3,000; promedio: 1,000 mg/da. (1 - 3 dosis). 6. CP: 50 - 100 g/ml.
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ESTATUS EPILEPTICO
Presencia de crisis convulsivas > 20 a 30 minutos, de actividad convulsiva continua > dos crisis sin recuperacin del estado de alerta entre ellas. Se presenta de varias formas: 1. Tnico-Clnicas Generalizadas. 2. Repetidas con depresin neurolgica postictal 3. No convulsivas que causan un estado fluctuante 4. Parciales (motoras o sensoriales), sin alteracin del estado de alerta.
JAMA Aug 18, 1993; 270 (7):854-59. N. Engl. J. Med. 1998: 338 (14):970-6.
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EPIDEMIOLOGIA
Frecuencia: 102,000-152,000/ao. Muertes 55,000/ao. (5-27%). La primera crisis 33%, es EE. 33%
padecen epilepsia, 33% con patologa neurolgica sin epilepsia lo desarrollaran.
COSTOS
Han incrementado rpidamente. En Amrica latina > 50% de los pacientes buscan a la medicina tradicional antes de iniciar Tx. Medico. DAE 20% menos que en los EU. ($ 1600 2400 US). Estatus Epilptico? Da urgencias $1,250 Dlares. ABC CM Da en UT Intermedia $3,500 Dlares. ABC CM Da en UTI $ 6000 Dlares. ABC CM
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Epilepsia. 1999; 40 (Suppl 8):S25-31. Contralora del HG CMR IMSS Jun 2002.
% 16 Aos > 25.2 18.9 10.7 12.2 8.8 8.1 4.6 4.6 4.3 1.8 0.8
7/1000 latinoamerica.
Epilepsia 1992: 33 (Suppl 4):S15-25. Epilepsia 1999: 40 (Suppl 8):S48-54.
FASE II
DEM
EEG. Crisis Recurrentes
Fusin de crisis DEP
0
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30
60
90
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Pruebas de Funcionamiento Heptico. Bsqueda toxicologa (con determinacin alcohol) Puncin Lumbar. EEG. TAC, RMN.
Howell. J. M. Emergency Medicine 1998; 780-9.
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MANIFESTACIONES CLINICAS
Convulsiones tnico-clnicas, HAS e hiperglicemia comn. Actividad clnica de baja o media amplitud muy raro convulsiones Actividad ligera pero frecuente de tipo clnico, confinada a ojos, cara y manos. Episodios raros de actividad clnica con hipotensin e hipoglucemia. Coma sin ninguna manifestacin de actividad convulsiva (disociacin electromecnica).
Descargas ictales continuas con presencia de periodos planos. Descargas epileptiformes peridicas (PEDs)
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TRATAMIENTO.
Objetivos del tratamiento. 1. Mantener funciones vitales. (ABCDE). 2. Inicio de antiepilepticos. 3. Identificar factores desencadenantes. 4. Corregir las complicaciones.
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0-5
1. Valore tipo de ESTATUS (observacin directa de CC y/ adicionales interrogue y obtenga cuadro clnico. A): Mantenga va area, canula oro nasofaringea) considere intubacin. B): ministracin de O2 con mascarilla reservorio 10 litros min. C): Pulso, TA, FC, TAM c/10 min. D): Eexamen fsico y Mini examen neurolgico. E): exposicin y cubrir. 2. Inicie 2 lneas intravenosas y muestras: destrostix, BHC, QS, ES, TP, TTP, Mg, Ca, Niveles sricos, rastreo toxicolgico con niveles OH. PIE. 3. intente determinar la causa del estatus y de ser necesario tome providencias acerca de otros eventos acompaantes. 4. Valore la oxigenacin del paciente mediante oximetria de pulso o la la toma de gasometrias arteriales seriadas, monitoreo cardiaco y concecte a baumanometro automatico.
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10 - 2O
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ACTIVIDADES A REALIZAR
a) Persisten CC inicie DFH dosis de impregnacin 15 mg/kg, lentamente, no ms de 50 mg/min. en adultos y 1 mg/min. en nios IV. Monitorice la TA y ECG mientras dure la infusin. NOTA: El DFH es incompatible en soluciones glucosadas.
61 - 100
a) No ceden ministre 5 mg/kg ms de DFH, dosis mxima de 25 - 30 mg/kg de DFH. b) Prosiguen CC inicie con Fenobarbital a 15 mg/Kg mximo de 100 mg/min. NOTA: produce por si solo bradipnea o apnea y asociado a benzodiacepinas el riesgo aumenta ms. Considere intubar al paciente antes de inicio de FB.
101 120 El paciente sigue con crisis prosiga con fenobarbital a 5 mg/kg. mximo de 30 mg/kg, 60 - 100 mg/min. IV.
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ACTIVIDADES A REALIZAR
> a) No cede el cuadro, y persisten las crisis a pesar de manejo intensivo, debe de iniciar con tiopental (COMA BARBITURICO). Se inicia con impregnacin 0.5 - 30 mg/kg. (100 - 500 mg), No exceder 1 gr. infusin a dosis respuesta 2 - 55 mg/kg/hr. b) Iniciando el coma barbitrico debe ser interconsultada la UTI, para ingreso a la misma. c) Cuando inicie el manejo con barbituricos, deber valorar reposicin de volumen e infusin de aminas para el manejo de la hipotensin secundaria. d) Monitoreo hemodinamico con catter central del tipo Swan-Ganz, adems de TA, TAM, FC, F Ciclado VM, volumenes urinarios, colocar SNG, Foley, Lnea arterial y destrostix con horario, ECG, RX de trax, EEG.
Villatoro www.reeme.arizona.edu M.
Benzodiacepinas
Diacepam 0.3 mg/kg. IV
Canalice y realice HC, EF y N. BHC, QS, ES, pruebas toxicologicas Tiamina 100 mg, destroxa 50ml. DFH 15 mg/kg. Fosfenitoina. 15 mg/kg.
Barbituricos
Fenobarbital 15 mg/kg. IV
Pentobarbital 2-8 mg/kg. IV 0.5-5.0 mg/kg Tiopental 2-4 mg/kg. IV 2-8 mg/kg.
Anestesia general
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Canalice y realice HC, EF y N. BHC, QS, ES, pruebas toxicolgicas Ministrar Diacepam 0.2 mg/Kg Ministrar Diacepam 0.2 mg/Kg Ministrar Diacepam 0.2 mg/Kg
ESTATUS EPILEPTICO
PRIMERA VEZ
PADECE DE EPILEPSIA
Impregne con DFH 20 mg/kg. En salina noms de 50mg/min. Crisis Prosiga DFH 5 - 10 mg/kg. 25 - 30 mg/kg. Dosis total. Crisis Fenobarbital 20 mg/kg. Previa intubacin Crisis
Fenobarbital 5 - 10 mg/kg. 30mg/kg. Dosis total. Si no esta intubado realicelo!
Realice Niveles sericos. Bsqueda de causas que disminuyan umbral de crisis convulsivas
Crisis Tiopental impregnacion1 - 3 mg/kg. Infusin 1 - 55 mg/kg. Requiere monitoreo hemodinamico. Valoracin por Terapia intensiva para ingreso
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PRONOSTICO
1. Mortalidad 3-27%. Es por complicaciones medicas, Hausser por EE de 2%. 2. Hipoxia y ancianos tienen crisis de dificil control, se asocian a alta mortalidad. 3. Dao cerebral inicia 30-45 min. Se excacerba por hipoxia, Hipertermia e hipotensin.
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RESUMEN
1. CC frecuente, requiere conocimiento para Tx. 2. Laboratorios tiles en CC 1 y subsecuentes NS. 3. Causas frecuentes EE cambio Tx y patologa orgnica. 4. Realice secuencia ordenada en Tx. del EE. 5. Si va IV no disponible se puede contar con VR.. 6. Complicaciones colocan en riesgo la vida paciente UTI post a estabilizacin a urgencias.
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Se quien soy, me gusta lo que hago, valoro lo que ofrezco, y por lo tanto lo Amo. Annimo.
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